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10
APARELHO
NA
DOENA
DIGESTIVO
DE CHAGAS-
ASPECTOS
Joffre Marcondes
CLNICOS
de
Rezende
1. Introduo
As alteraes que ocorrem no tracto digestivo na doena de Chagas resultam
principalmente do comprometimento do sistema nervoso entrico, em particular do
plexo mientrico de Auerbach. As clulas nervosas desse plexo sofrem fenmenos
degenerativos em meio ao processo inflamatrio encontrado em suas vizinhanas,
e seu nmero se reduz acentuadamente (Koeberle, 1961; Andrade & Andrade,
1966; Tafuri & Brener, 1967).
O mecanismo de destruio neuronal no bem conhecido, porm admite-se
que esteja ligado imunidade celular (Teixeira et al., 1980; Santos & Hudson, 1981).
A desnervao ocorre de maneira irregular e em intensidade varivel, em funo de
fatores ligados ao parasito e ao hospedeiro, ainda no completamente esclarecidos.
Segundo Koeberle (1968), para que haja manifestaes clnicas necessrio que a
desnervao ultrapasse um nvel crtico, especfico para cada rgo.
Embora a desnervao ocorra ao longo de todo o tubo digestivo, o esfago e o
colo distal so os segmentos mais afetados, aparentemente em razo da fisiologia
motora desses segmentos. Tanto o esfago como o colo distal necessitam de perfeita
coordenao motora para propelir o seu contedo semi-slido e ambos possuem um
esfncter distal que deve abrir-se por mecanismo reflexo. Como resultado da desnervao
intrnseca verifica-se, nesses segmentos, incoordenao motora, acalasia esfincteriana,
reteno de alimentos no esfago e de fezes no reto e colo sigmide, hipertrofia
muscular e, finalmente, dilatao, levando formao do megaesfago e do megacolo,
que caracterizam a forma digestiva da Doena de Chagas (Rezende, 1959).
Outras alteraes so encontradas nos demais segmentos e rgos do aparelho
digestivo, como veremos a seguir, sem, contudo, assumirem a importncia clnica do
megaesfago e megacolo.
A prevalncia da forma digestiva tem sido estimada com base em inquritos
radiolgicos realizados para o diagnstico da esofagopatia em populaes chagsicas
de zonas endmicas. Em 6 inquritos, abrangendo o total de 2.958 pessoas, a
esofagopatia foi diagnosticada em 8,4% dos casos, conforme mostra a Tabela 1.
2. Megaesfago
A desnervao intrnseca do esfago que ocorre na Doena de Chagas ocasiona perda do peristaltismo no corpo do esfago (aperistalse) e falta de relaxamento do
esfncter esofagiano inferior s degluties (acalasia). Tais alteraes so as mesmas
descritas na acalasia idioptica, de ocorrncia universal. Do ponto de vista clnico,
radiolgico e manomtrico, portanto, as duas afeces so indistinguveis. Na acalasia
idioptica encontra-se, igualmente, leses degenerativas do plexo mientrico de
Auerbach, de causa desconhecida.
O diagnstico diferencial entre ambas as afeces nem sempre possvel de
ser feito. A positividade das reaes sorolgicas e a presena concomitante de
cardiopatia ou megacolo apontam para a etiologia chagsica. A negatividade das
reaes sorolgicas, como dado isolado, no entanto, no permite excluir nas reas
endmicas a etiologia chagsica, dada a possibilidade de sorologia negativa em pacientes comprovadamente chagsicos (Luquetti, 1987).
Tanto na acalasia idioptica como no megaesfago chagsico, a desnervao
intrnseca torna a musculatura da parede esofagiana hiper-reativa aos estmulos fsicos e farmacolgicos. A reteno de alimentos na luz do rgo determina o aparecimento de contraes incoordenadas, no propulsivas, chamadas ondas tercirias. O
estmulo farmacolgico por uma substncia colinrgica, como a metacolina ou
betanecol, por sua vez, ocasiona intensas contraes na metade inferior do esfago,
que podem ser observadas radioscopia ou registradas manometricamente.
Com sua progressiva dilatao, o esfago torna-se hipotnico e reduz-se a
atividade motora incoordenada.
O diagnstico do megaesfago principalmente radiolgico, sendo aconselhvel, no entanto, a prtica rotineira do exame endoscpico tanto do esfago como do
estmago e duodeno. A endoscopia permite afastar outros processos patolgicos
localizados na juno esofagogstrica, que podem simular a acalasia, especialmente
as neoplasias da regio cardiotuberositria. Alm disso, possibilita a avaliao do
estado da mucosa esofagiana e a deteco de outras afeces associadas, como cncer do esfago, lcera pptica etc. O cncer do esfago tem sido encontrado sobretudo nos casos de megaesfago de longa evoluo, com prevalncia que varia de 1 a
9 3 % , em diferentes casusticas (Rezende, 1993) (Figura 1).
Alm do exame radiolgico, a manometria tem sido utilizada em servios
especializados para distinguir a acalasia de outras alteraes motoras, assim como
para medir a presso do esfncter esofagiano inferior.
A importncia do exame radiolgico no diagnstico, bem como os diferentes
aspectos morfolgicos e funcionais com que se apresenta a esofagopatia, levou diversos autores a propor classificaes tanto para a acalasia idioptica como para o
megaesfago chagsico com base neste exame.
As classificaes propostas so utilizadas com o objetivo de situar os diferentes
aspectos radiolgicos dentro do espectro evolutivo da afeco, utilizando-se de termos como etapas, fases, estdios, graus ou grupos.
Na maioria das classificaes so adotadas 3 ou 4 gradaes. Como assinala
Carlson (1970), possvel estabelecer um nmero arbitrrio de gradaes, porm, do
ponto de vista prtico, 4 so suficientes. A classificao com 4 gradaes atende ao
critrio seletivo do tratamento a ser institudo em cada caso, permite melhor entendimento entre os autores e possibilita estudos comparativos de resultados teraputicos
obtidos em diferentes Servios.
A classificao que adotamos a descrita por Rezende et al. (1960) e compreende 4 grupos, assim caracterizados:
Grupo 1 - Esfagos de calibre aparentemente normal ao exame radiolgico. Trnsito lento. Pequena reteno de contraste;
=> Grupo 2 - Esfagos com pequeno a moderado aumento de calibre. Aprecivel
reteno de contraste. Observam-se com freqncia ondas tercirias, associadas
ou no hipertonia do esfago inferior;
=> Grupo 3 - Esfagos com grande aumento de calibre. Hipotonia do esfago inferior. Atividade contrtil reduzida ou inaparente. Grande reteno de contraste;
=> Grupo 4 - Dolicomegaesfagos. Esfagos com grande capacidade de reteno,
atnicos, alongados, dobrando-se sobre a cpula diafragmtica.
Para o diagnstico dos casos do grupo I recomenda-se a tcnica padronizada
de exame, anteriormente descrita por Lauar et al. (1959), denominada prova de reteno. Consiste esta prova na tomada de duas radiografias; a primeira, durante a ingesto
da suspenso baritada e a segunda, 1 minuto aps. O esvaziamento incompleto do
esfago, com reteno de parte do contraste, associado presena de ar que mantm
aberto o esfago, caracteriza a esofagopatia deste grupo.
2.1. Sintomatologia
Os sintomas mais importantes so a disfagia, regurgitao e dor esofagiana.
2 . 1 . 1 . Disfagia
, na grande maioria das vezes, o sintoma inicial e o mais constante na
esofagopatia chagsica. Pode estar ausente em casos incipientes ou deixar de ser
referido nos casos muito avanados, em que o esfago se comporta como uma bolsa
intratorcica de depsito dos alimentos.
Nas formas hipercinticas do grupo II, relativamente freqente a obstruo
do segmento justacrdico por alimento slido, quase sempre bolo de carne (Figura 1).
Nesta situao necessria a interveno do mdico. Em alguns casos, consegue-se a desobstruo pela ingesto de bebida efervescente, como sal de fruta. Em
outros, a passagem de uma sonda de mercrio promove a passagem do bolo alimentar para o estmago sem maior dificuldade. Se estas medidas so ineficazes, est
indicada a retirada endoscpica do alimento impactado no esfago.
No recomendvel o uso de papana, como tem sido preconizado na
impactao de carne em casos de presbiesfago, anel de Schatzki ou estenose do
esfago. Trata-se de medida teraputica que demanda algum tempo para produzir
efeito, alm de no ser isenta de risco pela ao da enzima sobre a mucosa esofagiana
(Hosinger et al., 1968).
refeies (dor espontnea). Neste ultimo caso apresenta-se como dor retroesternal, de
carter urente, constritiva, dilacerante ou em clica, de propagao ascendente para a
base do pescoo, mandbula, arcadas dentrias, regio parotdea, irradiando-se para a
regio interescapulovertebral. de aparecimento sbito e tem a caracterstica de atenuar-se ou cessar com a ingesto de gua ou outro lquido. Ocorre em aproximadamente 50% dos casos.
2.1.3. Regurgitao
De regra, a regurgitao surge mais tardiamente em relao disfagia e
dor esofagiana. Manifesta-se de incio ocasionalmente e o material regurgitado
pode no conter alimentos, sendo constitudo apenas de ar deglutido e saliva,
de cor esbranquiada, espumoso, comparado pelos pacientes clara de ovo
batida.
A regurgitao pode ser ativa, precoce, manifestando-se logo aps a ingesto
de alimentos; ou passiva, tardia, ocorrendo quando o paciente se deita, razo pela
qual tambm chamada de clinosttica ou de decbito. Este ltimo tipo encontrado
nas formas ectsicas dos grupos III e IV; perturba o sono do paciente e produz tosse
e surtos de broncopneumonia aspirativa.
2.2. Tratamento
O tratamento do megaesfago pode ser clnico, por dilatao ou cirrgico.
As dilataes so feitas com o paciente sentado em uma cadeira, prescindindo de controle radioscpico. Aps anestesia tpica da faringe com
xilocana, introduz-se lentamente a sonda, que deve estar bem lubrificada.
Percebe-se, por um ressalto, o momento em que a sonda vence o obstculo
e penetra no estmago. A manobra deve ser repetida por duas ou trs
vezes.
Este mtodo proporciona melhora temporria da disfagia em muitos
pacientes e novas sesses devem ser realizadas a intervalos variveis de tempo,
na dependncia do agravamento dos sintomas. Constitui alternativa para o
tratamento sintomtico de enfermos idosos, cardiopatas descompensados e
gestantes. Alguns casos de esofagopatia anectsica (grupo I) tambm se beneficiam com a dilatao por sonda, com o que se consegue adiar um tratamento
mais agressivo.
O uso da sonda tambm indicado como procedimento preliminar,
destinado a facilitar a passagem do balo na dilatao forada, ou como
tratamento prvio, visando a obter melhora do estado nutricional do paciente
antes do tratamento cirrgico.
Dilatao forada
- A dilatao forada feita com a finalidade de
distender e romper as fibras musculares circulares da regio esfincteriana. Pode
ser feita com instrumentos metlicos, hoje em desuso, e com bales. O balo
pode ser pneumtico ou hidrosttico, conforme se utilize ar ou gua para a sua
distenso.
O prottipo do balo pneumtico foi construdo por Hurst (1898), e o
balo hidrosttico, provido de fio condutor, foi introduzido por Plummer (1908).
O tratamento do megaesfago chagsico pela dilatao forada foi introduzido no Brasil, em So Paulo, por Corra Neto (1934), que desenvolveu
modelo prprio de balo hidrosttico, e, na mesma poca, por Magalhes, em
Uberlndia, MG, utilizando o modelo de balo pneumtico de Gottstein. Desde
ento, a dilatao forada foi extensamente utilizada em todo o Pas, especialmente nas regies endmicas da doena de Chagas com elevada prevalncia
do megaesfago, como o Tringulo Mineiro e Gois.
H grande nmero de modelos de balo, conhecidos pelos nomes de
seus idealizadores ou de seus fabricantes. A maioria deles constituda basicamente de tubo de plstico ou borracha, com ou sem haste metlica em seu
interior, tendo pequenas perfuraes no segmento distal, onde se encontra
fixado o balo. Este se compe de 3 capas: uma interna, de ltex (dreno de
Penrose); uma intermdia, de tecido (algodo, seda ou nylon); e uma externa,
tambm de ltex. Em alguns modelos, como o de Tucker e o de BrownMcHardy, o tubo de borracha cheio de mercrio.
O comprimento do balo (parte distensvel) situa-se entre 15 e 20cm e
o seu dimetro em distenso mxima, nos modelos mais usados, varia de 2,8
a 4,0cm, que corresponde a uma circunferncia de 8,8 a 12,5cm. recomendvel ter disponveis bales com diferentes dimetros. O risco de rotura, para
uma mesma presso, aumenta em proporo ao dimetro do balo. Em crianas utilizam-se bales menores, com dimetro entre 1,5 e 2,5cm.
A dilatao sob controle endoscpico apresenta a vantagem de poder avaliarse, imediatamente aps o procedimento, o trauma resultante da dilatao. Habitualmente a distenso forada produz fissuraes radiais na mucosa, com pequeno
sangramento que cessa espontaneamente.
O paciente submetido dilatao forada deve permanecer em observao por
algumas horas pela possibilidade de complicaes.
As principais complicaes so a rotura e a hemorragia. Na experincia da
maioria dos autores, a rotura ocorre em 2 % a 5 % dos casos, apesar de todos os
cuidados. Em caso de rotura, a dor produzida pela dilatao persiste e se intensifica
aps a retirada do balo. Surge defesa abdominal na regio epigstrica e h tendncia
hipotenso arterial e ao choque. Vem, a seguir, febre e leucocitose.
Uma radiografia de trax poder eventualmente mostrar a presena de ar no
mediastino, ou pneumoperitnio. Em caso de dvida poder ser feita radiografia do
esfago com meio de contraste hidrossolvel em lugar do sulfato de brio.
Embora alguns autores recomendem tratamento conservador nos casos de rotura,
por meio de sonda nasogstrica e antibiticos de largo espectro, a melhor conduta, a
nosso ver, a cirrgica, com via de acesso abdominal.
A hemorragia complicao mais rara e, na maioria das vezes, no h necessidade de reposio sangnea.
3. Megacolo
Ao contrrio do megaesfago, no se conhece a prevalncia do megacolo nas
reas endmicas, dado as dificuldades de investigao nesse sentido. Em levantamentos de necropsias, no entanto, o megacolo comparece com prevalncia ligeiramente
superior do megaesfago (Koeberle, 1968; Lopes et al., 1989). O megacolo pode ser
encontrado como visceromegalia isolada ou, o que mais comum, em associao
com o megaesfago.
De modo geral, os pacientes buscam atendimento para o megacolo mais tardiamente do que para o megaesfago em razo da maior tolerncia obstipao intestinal em relao disfagia. Muitos pacientes s procuram tratamento quando surgem
complicaes como fecaloma e volvo.
Do ponto de vista fisiopatolgico os primeiros estudos manomtricos se devem
a Habr-Gama (1967). So descritos no megacolo chagsico alteraes da motilidade
basal, incoordenao motora retossigmoidiana, acalasia do esfncter interno do nus,
hiper-reatividade aos agentes colinrgicos como a metacolina, betanecol ou prostigmina,
e hiporreatividade pentagastrina, colecistocinina e outros peptdios duodenais (Reviso bibliogrfica in Rezende & Moreira, 1991).
A sensibilidade da ampola retal encontra-se diminuda, sendo necessrio maior
estmulo mecnico para despertar o desejo de defecao (Santos Jr., 1977).
3.1. Sintomatologia
Os sintomas mais freqentes no megacolo so a obstipao intestinal, meteorismo
e disquezia. A obstipao de instalao lenta e progressiva, levando o paciente a
fazer uso de laxativos. Rezende e Moreira (1976) encontraram obstipao de mais de
10 dias em 70,8% e acima de 20 dias em 36,6% de 268 casos que procuraram atendimento mdico em funo do megacolo. H relato, na literatura, de reteno de fezes
por perodos prolongados, de at 6 meses. A obstipao prolongada leva formao
de fecaloma.
3.2. Diagnstico
O diagnstico clnico fundamenta-se na anamnese e no exame fsico, devendo
ser confirmado pelo exame radiolgico do colo com o enema opaco. Para o diagnstico diferencial com outras colopatias necessria completa limpeza do colo por meio
de laxativos, soluo de manitol a 10% por via oral e repetidas lavagens intestinais. Quando se procura avaliar apenas o grau e a extenso da dilatao, torna-se dispensvel a
limpeza do colo.
3.4. Tratamento
Os casos de megacolo com ritmo intestinal normal (intervalo mximo entre as
evacuaes de 48 horas) no necessitam, obviamente, de tratamento.
O tratamento pode ser clnico ou cirrgico. O tratamento clnico tem sua indicao restrita aos pacientes oligossintomticos, ou quando h contra-indicao temporria ou definitiva ao tratamento cirrgico. Consiste em dieta, uso de laxativos, se
necessrio e, eventualmente, de lavagens intestinais.
Os casos com obstipao prolongada ou que venham a apresentar qualquer das
complicaes descritas, devem ser tratados cirurgicamente. A operao atualmente mais
empregada, e que oferece melhores resultados ps-operatrios a longo prazo a operao de Duhamel-Haddad (Moreira et al., 1983).
Analisaremos a seguir, sucintamente, as conseqncias da desnervao intrnseca
produzida pela doena de Chagas nos demais segmentos do trato digestivo.
4. Estmago
Em cerca de 20% dos pacientes com a forma digestiva da doena de Chagas
encontram-se alteraes da motilidade e da secreo gstricas.
A gastropatia chagsica foi individualizada por Vieira (1968) e definida em
estudos posteriores por outros pesquisadores. O assunto foi objeto de recente reviso
por Oliveira e Troncon (1991). A musculatura gstrica torna-se hiper-reativa ao estmulo colinrgico; h diminuio do relaxamento receptivo e da capacidade de acomodao ao contedo alimentar; o esvaziamento gstrico acha-se alterado, estando
acelerado para lquidos e retardado para slidos. H hipossecreo cloridro pptica
nos diferentes testes funcionais, como da histamina mxima, histalog, insulina, infuso de clcio e pentagastrina. A associao de uma substncia colinrgica ao estmulo
secretor faz aumentar a produo de cido clordrico e pepsina, o que indica comprometimento da inervao vagal ps-ganglionar. Encontra-se tambm hipergastrinemia de
jejum e aps estmulo.
Paralelamente a esses distrbios funcionais encontra-se uma gastrite crnica, cuja
etiopatogenia no se apresenta bem esclarecida, admitindo-se a participao de vrios
fatores, como hipocloridria, refluxo biliar duodeno-gstrico e infeco por Helicobacter
pylori.
Numa fase mais avanada h hipertrofia do msculo pilrico e o esvaziamento
gstrico acha-se comprometido. Estes casos correspondem ao que se convencionou
chamar de acalasia do piloro, denominao imprpria em face dos conhecimentos
atuais sobre a fisiologia do msculo pilrico. Em tais casos justifica-se a prtica da
piloroplastia c o m o procedimento complementar ao tratamento cirrgico do
megaesfago.
As grandes dilataes do estmago compatveis com a denominao de
megagastria so de ocorrncia rara e tm sido referidas como achado de necropsia ou
em animais experimentalmente infectados (Lopes et al., 1988; Okumura & Corra
Neto, 1961).
5. Duodeno
Fonseca & Toledo (1952) foram os primeiros a descrever alteraes da motilidade
duodenal em estudos radiolgicos de pacientes com megaesfago e megacolo. A
desnervao intrnseca encontrada na duodenopatia chagsica pode ser demonstrada
tanto ao exame histopatolgico (Raia et al., 1961; Costa & Alcntara, 1966), como pelo
teste farmacolgico em registro manomtrico (Rezende, 1972).
Depois do esfago e do colo, o duodeno o segmento que mais vezes se
apresenta dilatado na forma digestiva da doena de Chagas. A dilatao pode restringir-se ao bulbo duodenal (megabulbo), segunda e terceira pores, ou estender-se
a todo o arco duodenal (megaduodeno).
O megaduodeno produz sintomas mal definidos, como desconforto e plenitude ps-prandiais, confundindo-se com a dispepsia de origem gstrica. Muito raramente est indicado tratamento cirrgico do megaduodeno.
6. Intestino delgado
A desnervao intrnseca do intestino delgado tem sido documentada tanto em
casos humanos, como em animais experimentalmente infectado (Alcntara & Costa,
1966; Tafuri et al., 1971).
Estudos radiolgicos do intestino delgado em portadores de megaesfago demonstraram alteraes do tnus, do relevo mucoso e do trnsito intestinal. (Fonseca,
1952).
Foram tambm verificadas anormalidades no complexo motor migratrio
interdigestivo em estudo manomtrico (Oliveira et al., 1983). Tais complexos, embora
mantenham a mesma freqncia dos indivduos normais, apresentam, nos chagsicos,
menor extenso, propagao mais lenta e maior durao no jejuno.
A absoro de monossacardios como a glicose se faz com maior velocidade do
que em normais (Meneghelli et al., 1971), o que explicaria a hiperglicemia precoce,
por vezes observada nas curvas glicmicas realizadas em chagsicos (Reis, 1965).
A flora bacteriana, tanto aerbia, como anaerbia, est aumentada, independentemente do nvel de secreo cida do estmago (Machado et al., 1989).
A dilatao do jejuno ou do leo com a aparncia de megajejuno e megaleo
raramente observada. Koeberle (1968), em 800 necropsia de chagsicos, encontrou
185 casos de megacolo, 158 de megaesfago, 20 de megaduodeno e apenas 4 de
megajejuno. Rezende (1993) refere 4 casos de megajejuno e dois com dilatao
jejunoileal, todos em associao com megaesfago. Um caso de megaleo isolado foi
descrito por Santos et al. (1988).
8. Glndulas salivares
A hipersalivao e a conseqente hipertrofia das glndulas salivares so manifestaes comuns a todas as esofagopatias obstrutivas, sendo atribudas ao reflexo
esfago salivar d e Roger.
Todavia, Vieira & Camelo (1963) demonstraram haver, nos chagsicos c o m a
forma digestiva, a u m e n t o da sensibilidade das glndulas salivares a todos os estmulos secretores, d e s d e a mastigao at o estmulo farmacolgico pela pilocarpina. Esta
hipersensibilidade foi atribuda ao comprometimento da inervao dessas glndulas.
9. Fgado
Hepatomegalia e alteraes funcionais hepticas so encontradas na fase aguda da doena d e Chagas, as quais regridem espontaneamente (Rezende, 1993). As
investigaes at agora realizadas demonstram q u e as anormalidades histolgicas ou
bioqumicas, ligadas a o metabolismo heptico e relatadas e m pacientes chagsicos na
fase crnica, so inespecficas, e p o d e m ocorrer devido a outros fatores, c o m o a
desnutrio e m pacientes c o m megaesfago e a insuficincia ventricular direita na
cardiopatia chagsica crnica.
10. Pancreas
Edema e infiltrado inflamatrio pancreticos tm sido descritos na fase aguda da
doena d e Chagas, tanto e m casos humanos, c o m o e m animais experimentalmente
infectados.
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com doses
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da Doena
esvazide
Cha-
da Sociedade
Brasileira
de
Medicina