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de las enfermedades
neuromusculares
Electrodiagnstico
de las enfermedades
neuromusculares
Ciudad de La Habana
2006
WL102
Autores
NDICE
Introduccin / 9
Electrodiagnstico de deteccin o electromiografa / 10
Captulo 1. Electromiografa con aguja / 13
Tcnica de registro / 13
Actividad espontnea en reposo / 15
Patrn de contraccin voluntaria / 21
Interpretacin de los resultados / 25
Trastornos neuropticos: lesin axonal / 26
Trastornos neuropticos: lesin desmielinizante / 27
Trastornos miopticos / 27
Trastornos de la unin neuromuscular / 28
Trastornos en el sistema nervioso central / 28
Aplicaciones clnicas / 29
Radiculopatas / 29
Plexopata braquial / 31
EMG de fibra aislada / 33
Macroelectromiografa / 34
EMG cuantitativo / 34
Captulo 2. Estudios de conduccin nerviosa / 36
Estudio de conduccin nerviosa motora / 36
Estudio de conduccin nerviosa sensitiva / 38
Estudio de conduccion nerviosa mixta / 40
Interpretacin de los resultados / 41
Captulo 3. Otras tcnicas neurofisiolgicas / 48
Reflejo h y onda F / 48
Reflejo H / 48
Onda F / 51
Reflejo de parpadeo (blink reflex) / 53
Estimulacion nerviosa repetitiva / 56
Captulo 4. Potenciales evocados multimodales / 58
Potenciales evocados visuales / 62
Potenciales evocados auditivos de tallo cerebral / 65
Potenciales evocados somatosensoriales / 67
Potenciales evocados al dolor / 71
Potenciales evocados motores / 72
Introduccin
Puede definirse el electrodiagnstico como el estudio de las enfermedades neuromusculares mediante el empleo de corrientes elctricas, ya sea aplicadas como estmulo, o registradas como resultado de
la activacin muscular o nerviosa. Algunos autores lo clasifican en
electrodiagnstico de estimulacin, tambin llamado electrodiagnstico
clsico o tradicional, y electrodiagnstico de deteccin o
electromiografa. El primero, ampliamente utilizado hace varias dcadas, ha sido superado por el segundo, ms moderno y preciso. Tiene la ventaja de que puede ser fcilmente aplicado por el fisiatra o el
tcnico en fisioterapia, mediante la utilizacin de un equipo de estmulo elctrico convencional, ya que consiste en la simple inspeccin
visual de la contraccin del msculo al ser estimulado elctricamente.
Con esto, brinda una informacin general acerca de la presencia de
denervacin muscular o no.
En comparacin con el anterior, el electrodiagnstico de deteccin
permite hacer un registro elctrico de los potenciales de accin musculares y de nervios perifricos, y realizar una evaluacin cuantitativa de
estos, mucho ms exacta y objetiva, que tambin comprende otras
estructuras del aparato neuromuscular, el cual est constituido por las
motoneuronas del asta anterior de la mdula espinal, las races nerviosas motoras y sensitivas, el ganglio espinal, los plexos, los nervios
perifricos, la unin neuromuscular, los efectores somticos (msculo) y viscerales, las terminaciones nerviosas sensitivas en piel y msculo, as como las estructuras somticas y viscerales de algunos nervios
craneales. Su integridad es indispensable para garantizar funciones
claves para la supervivencia, tales como la movilidad y la sensibilidad,
su afeccin implica generalmente dolor o disfuncin motora en algn
grado.
Los estudios electrofisiolgicos son de inestimable valor como
adjuntos al examen clnico en la evaluacin y la rehabilitacin de
enfermos con estos trastornos, para confirmar o descartar el diagnstico presuntivo inicial, establecer el pronstico, orientar el tratamiento, seguir el curso evolutivo de la enfermedad y evaluar los
resultados de la teraputica aplicada. De ah la motivacin de desarrollar estos temas, que deben ser del conocimiento de aquellos que
deciden la conducta a seguir en esos casos, como elementos auxiliares que les permitan orientar objetivamente la rehabilitacin.
Electrodiagnstico de deteccin
o electromiografa
El trmino electromiografa comenz a utilizarse en 1943, cuando
se realiz el primer examen del msculo con electrodos de aguja.
Desde entonces, esta denominacin ha sido utilizada por los mdicos
y se han considerado incluidas en esta, la exploracin electrofisiolgica
de los nervios perifricos (estudios de conduccin nerviosa motora,
ECNM y sensitiva, ECNS) y de los msculos (electromiografa o
EMG propiamente dicha).
En la medida en que se han desarrollado estas tcnicas, se han
incorporado al arsenal de diagnstico electrofisiolgico otras variantes adicionales de exploracin como son los potenciales evocados
somatosensoriales y motores, las respuestas tardas (reflejo H y onda
F), el test de estimulacin repetitiva o test de miastenia, la macroEMG
y la EMG de fibra aislada, entre otros. Estas pruebas se utilizan en
forma complementaria entre s, con el fin de establecer un diagnstico definitivo de la enfermedad neuromuscular. Aunque el estudio
electrofisiolgico se disea a partir de los datos del interrogatorio y el
examen fsico, tambin debe constituir una evaluacin independiente
y fisiolgicamente objetiva del trastorno en cuestin.
El mdico que solicita un estudio electrofisiolgico debe tener un
conocimiento bsico de la anatoma y de las enfermedades del sistema nervioso perifrico, as como de las caractersticas de la exploracin electromiogrfica. Generalmente es un neurlogo o un fisiatra,
aunque pudiera ser tambin un neurocirujano, ortopdico, internista u
otorrinolaringlogo. La solicitud de investigacin electrofisiolgica incluye un adecuado resumen de la anamnesis fundamental del paciente, los datos positivos bien detallados del examen neurolgico, la
impresin diagnstica preliminar sustentada sobre bases clnicas, as
como un diagnstico diferencial limitado; adems, los resultados de
exmenes complementarios: imagenolgicos (radiografas simples
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y contrastadas, tomografa axial computa-dorizada, resonancia magntica nuclear, etc.) de laboratorio clnico (enzimticos, lquido
cefalorraqudeo), biopsias y otros. Esta informacin es de gran importancia para orientar la estrategia a seguir en el estudio
electrofisiolgico, el cual es dirigido especficamente hacia los aspectos esenciales relacionados con la enfermedad que presente el paciente y a las interrogantes diagnsticas que plantee el mdico que lo
remite.
A diferencia de otros exmenes complementarios, los electro-fisiolgicos no son pruebas que puedan indicarse rutinariamente. Son
estudios molestos para el enfermo, que requieren tiempo para su realizacin y que pueden desorientar potencialmente si no se interpretan
en forma adecuada. Es importante comprender que, generalmente,
en ausencia de hallazgos positivos en el examen fsico neurolgico
(principalmente de la fuerza muscular, la sensibilidad profunda
propioceptiva y de los reflejos osteotendinosos), es poco probable
que estos estudios aadan elementos adicionales, por lo que su indicacin puede ser infructuosa en pacientes con sintomatologa sensitiva o dolorosa sin otros hallazgos al examen fsico.
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Captulo
Tcnica de registro
Este tipo de estudio electrofisiolgico se realiza con un equipo
especializado para EMG, que debe contar, como requerimientos mnimos, con una pantalla similar a la de un osciloscopio, en la que se
muestran uno o varios canales, debe disponer de controles rpidamente ajustables de tiempo de registro, amplificacin y filtros, adems de monitor de audio, pues en la EMG, a diferencia de otros
estudios, la informacin auditiva que es percibida por el examinador
tiene un gran valor semiolgico. Para efectuar el registro se emplean
electrodos de aguja (de tipos concntrico o monopolar), de buena
calidad y en ptimo estado. Debe colocarse siempre un electrodo de
tierra en la extremidad examinada, con el fin de garantizar la seguridad del paciente y la calidad del registro electrofisiolgico.
Aunque estos estudios no requieren preparacin previa, es necesario tomar precauciones en algunos casos. Debe considerarse el
balance costo-beneficio del estudio en pacientes con tendencia a las
hemorragias, por coagulopatas o por medicacin anticoagulante. En
estos casos, un conteo plaquetario superior a 20 000/mm3, permitir
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Actividad postinsercin
Es la rfaga de potenciales de lesin que aparece brevemente cuando el electrodo de aguja se mueve a travs del msculo viable. Esto
ocurre porque la insercin del electrodo de aguja en el msculo genera
salvas muy breves de actividad elctrica, que se originan desde fibras
estimuladas mecnicamente por la aguja. Si las fibras son normales,
la duracin de las salvas ser menor de 300 ms. Por el contrario, si la
presencia de descargas y potenciales se prolonga ms all de 300 ms,
se considera que el msculo est de alguna forma afectado,
presumiblemente denervado, y que debe ser explorado con toda atencin. A este tipo de alteracin se le denomina actividad postinsercin
prolongada.
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Fibrilaciones y PSW
Indican irritabilidad anormal en la membrana de la fibra muscular
y se consideran los marcadores electrofisiolgicos de la denervacin.
Las fibrilaciones aparecen como potenciales muy breves, bifsicos,
con una primera fase positiva, con una duracin entre 1 y 5 ms, y
amplitud entre 20 y 200 V. En las fibras musculares atrficas, disminuye su amplitud (a menos de 10 V), por lo tanto, su tamao puede
ser til para precisar el origen reciente o remoto del proceso en estudio.
Los potenciales positivos de denervacin o PSW (positive sharp
waves), se consideran como el registro artefactual de la descarga
espontnea de una fibra muscular denervada. Se caracterizan por
presentar una fase aguda inicial positiva, seguida de una onda lenta
negativa, ms o menos acusada. Su amplitud oscila entre 50 y 200 V,
aunque pueden llegar a los 3 mV (milivoltios). La presencia de los
PSW sugiere denervacin muscular intensa y de peor pronstico.
Ambas tienen un sonido caracterstico, agudo, breve, seco, similar al
que se produce al arrugar un papel de celofn.
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rencia completo.
Descargas miotnicas
Clnicamente se caracterizan por la imposibilidad del msculo para
relajarse en forma normal. Electrofisiolgicamente consisten en descargas espontneas, en forma de trenes de potenciales de accin de
frecuencias elevadas, entre 20 y 150 Hz. Son generadas por movimientos del electrodo o por percusin o contraccin del msculo, pueden ser aumentadas por el fro. Su frecuencia y amplitud varan a lo
largo de la descarga, por lo que producen un sonido caracterstico,
como de sirena de bomberos o de avin en picada.
Se observan tpicamente en la distrofia miotnica, en la miotona
congnita, as como en algunas miopatas metablicas, inflamatorias
y congnitas, en la parlisis peridica hiperpotasmica y, ms raramente, en cuadros de denervacin de diversas etiologas, en los que
pueden observarse como rfagas breves y aisladas, pero sin ser nunca la actividad predominante.
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Fasciculaciones
Son descargas aisladas, espontneas e involuntarias que se originan en una unidad motora independiente, o sea, son potenciales mayores y ms prolongados que los anteriores. Tienen un aspecto similar
al de los potenciales de unidad motora, en morfologa, amplitud y duracin. Se distinguen de estos por su frecuencia de excitacin lenta e
irregular (entre 0,1 y 10 Hz) y por su sonido caracterstico, ms alto y
sonoro que el de las fibrilaciones, que permite al examinador
diagnosticarlas auditivamente.
Las fasciculaciones se clasifican morfolgicamente en simples y
complejas. Estas a su vez pueden ser polifsicas y de potenciales
mltiples. Se ha descrito que las ms polifsicas pueden tener un
origen espinal, mientras que aquellas con menor nmero de fases son
de origen perifrico. Clnicamente, pueden visualizarse como contracciones musculares pequeas bajo la piel, breves e individuales,
que no dan lugar a movimiento de las articulaciones. Generalmente,
se asocian con enfermedades de la neurona motora, en particular la
esclerosis lateral amiotrfica, aunque tambin pueden observarse en
la mielopata espondiltica y por radiacin, radiculopatas severas, sndrome de Guillain Barr, neuropatas perifricas crnicas y por
atrapamiento, en trastornos metablicos como la espasmofilia y la
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Miokimias
Se originan por la despolarizacin espontnea o por transmisin
efptica a lo largo de segmentos desmielinizados del nervio. Son descargas de un mismo PUM, repetitivas y en salvas de 2 a 5 potenciales.
Su frecuencia de descarga es irregular, de 5 a 60 Hz, y el nmero de
potenciales puede variar de rfaga a rfaga. La frecuencia con que
aparecen estas es mucho ms lenta (menor de 2 Hz) y dan lugar a un
sonido como de marcha. Pueden reconocerse clnicamente por su
aspecto de movimientos involuntarios y continuos, vermiculares, en
forma de estremecimientos u ondulaciones del msculo.
Cuando son observadas en la EMG, el diagnstico diferencial queda limitado a un grupo de trastornos como las plexopatas u otras
lesiones causadas por radiacin; en el sndrome de Guillain Barr, en
la esclerosis mltiple y en tumores pontinos (en estas tres ltimas
aparecen con localizacin facial); en la hipocalcemia y, ocasionalmente, en la polineuropata desmielinizante inflamatoria crnica, en
atrapamientos nerviosos y en radiculopatas.
Tetania
Cuando la hipocalcemia es tan severa que da lugar a tetania, se
observan clnicamente espasmos involuntarios en la musculatura distal,
apreciables en manos y pies, con un aspecto tpico conocido como
espasmo carpopedal.
En las manos se observa una postura caracterstica con aduccin
del pulgar y de los dedos, extensin de las articulaciones interfalngicas
y flexin de las articulaciones metacarpofalngicas y la mueca.
En la EMG se observan dobletes, tripletes y potenciales mltiples,
o sea, PUM espontneos que descargan en grupos de dos, tres o ms
potenciales. Adems de observarse en la tetania tambin, se encuentran asociados a trastornos neuropticos que cursen con
fasciculaciones, ambos tipos de actividad tienen la misma significacin fisiopatolgica; ya que representan la despolarizacin espontnea de una unidad motora o de su axn.
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Calambres
Son contracciones dolorosas e involuntarias del msculo, que suelen ocurrir cuando ste se encuentra acortado y contrado. Consisten,
desde el punto de vista electrofisiolgico, en descargas de alta frecuencia de PUM, por lo que son considerados como un fenmeno
nervioso ms que muscular.
Se aprecian en la EMG como un patrn de interferencia de PUM
con morfologa normal, o bien varios PUM con excitacin repetitiva y
en ocasiones irregular con frecuencias elevadas (entre 40 y 60 Hz).
Pueden ser un fenmeno benigno, como por ejemplo, los que se producen nocturnamente en la pantorrilla o despus de realizar ejercicio
fsico, o asociarse a una amplia gama de trastornos neuropticos,
endocrinos y metablicos. Se diferencian de las contracturas que
aparecen en algunas enfermedades metablicas en que stas son
siempre elctricamente silentes.
Neuromiotona
Es un fenmeno neuroptico, caracterizado por descargas
repetitivas de alta frecuencia (150 a 250 Hz) de un nico PUM, con
una disminucin en amplitud y frecuencia, lo que da lugar a un sonido
peculiar en la EMG. Son infrecuentes y aparecen asociadas a enfermedades crnicas de la neurona motora, como la poliomielitis y la
atrofia muscular espinal del adulto, as como en los sndromes de
actividad continua de la neurona motora (como el llamado sndrome
de Isaac o de hombre rgido), caracterizados por rigidez generalizada,
hiperhidrosis, relajacin muscular retardada, fasciculaciones y
miokimias. Elctricamente pueden distinguirse los sndromes
neuromiotnicos de las miotonas musculares, porque estas ltimas
se asocian a descargas espontneas de las fibras musculares, mientras que los trastornos neuromiotnicos se acompaan de descargas
espontneas involuntarias de las unidades motoras, de fasciculaciones
y miokimias.
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Patrn de reclutamiento
El anlisis detallado de los potenciales de unidad motora se
realiza durante la contraccin muscular mnima, en la cual se solicita al paciente que contraiga ligeramente el msculo, solo lo suficiente para explorar el potencial de una unidad motora aislada.
De este se describe su forma, amplitud, duracin y frecuencia de
disparo, que ser inicialmente semirrtmica, oscilando entre 4 y 5
Hz. A medida que aumenta la fuerza de contraccin, esta primera
unidad motora incrementar su frecuencia de descarga, y ser
seguida por la excitacin o reclutamiento de una segunda neurona
y as sucesivamente; o sea, segn se va incrementando la intensidad de la contraccin, nuevas unidades motoras se incorporan al
proceso contrctil, aumentando el nmero y la frecuencia de descarga de los PUM.
La frecuencia de reclutamiento se define como la frecuencia de
descarga que tiene la primera unidad motora en el momento en que
se recluta la segunda. En estado normal, la relacin entre frecuencia
de descarga y nmero de unidades motoras descargando es de 5 a 1,
es decir, cuando la frecuencia de descarga del primer PUM alcanza
los 10 Hz, entonces comienza la descarga de un segundo PUM, a los
15 Hz un tercero y as sucesivamente, hasta alcanzar la contraccin
mxima, en la cual se produce normalmente superposicin de numerosos potenciales. Si hay 8 10 unidades motoras en las proximidades de la punta de la aguja, descargando a frecuencia mxima, se
llenar completamente la pantalla, dando lugar a la aparicin del llamado patrn de interferencia, en el que es difcil discernir los potenciales de unidad motora individuales (Fig. 3).
En condiciones patolgicas se producen grados variables de reduccin en el patrn de interferencia, dando lugar a patrones de
interferencia incompletos. Esto puede ocurrir por disminucin en la
activacin central (disminucin de la frecuencia de descarga de las
neuronas) o por disminucin del reclutamiento (disminucin del nmero efectivo de unidades motoras descargando). El caso ms extremo de reduccin es la ausencia de actividad contrctil
voluntaria, que se produce cuando no se registra la descarga de
ningn PUM durante el mximo esfuerzo reportado subjetivamente
por el enfermo.
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Cuando se observa una sola unidad motora descargando repetitivamente, se habla de patrn de oscilaciones simples. Cuando se
observa un patrn casi por interferencia con abundantes potenciales,
pero que no alcanzan a fundirse unos con otros, ni con el mximo
esfuerzo, se trata de un patrn intermedio; en este puede disminuir
el nmero de potenciales, degradndose sucesivamente a un mayor
empobrecimiento, en el cual se encuentran solo escasos potenciales,
distantes unos de otros y separados por segmentos de la lnea de
base, desprovistos de actividad contrctil, conformando el llamado
patrn de potenciales aislados.
Puede ocurrir que se pierda una cuarta parte de las unidades motoras, y sin embargo, sea difcil identificar una disminucin apreciable
del nmero de PUM. As, la frecuencia de reclutamiento en la contraccin mnima o moderada puede ser una medida ms precisa y
mejor de una debilidad leve, que los intentos de evaluar los cambios
del patrn durante una contraccin mxima.
Hay enfermedades en las que se produce prdida de las fibras
musculares individuales en una unidad motora (miopatas, enfermedades
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con trastornos de la unin neuromuscular). En estas, la unidad motora disminuye su tamao y su capacidad de generacin de fuerza.
Como cada unidad motora genera una cantidad de fuerza menor, es
necesaria la excitacin de muchas unidades motoras para generar
solo cantidades pequeas de fuerza. Este fenmeno se denomina reclutamiento temprano y cuando se observa constituye un patrn
fuertemente sugestivo de trastorno mioptico.
Fig. 4. Gnesis del potencial de unidad motora fisiolgico (A) y sus diferentes variantes
patolgicas (B y C).
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Trastornos miopticos
Las fibras musculares estriadas pueden afectarse por un sinnmero de causas: hereditarias, metablicas, inflamatorias, tumorales,
txicas, entre otras. En todas se produce una reduccin del nmero
de fibras musculares efectivas en una unidad motora. Esto dar lugar a
PUM de duracin ms corta y de menor amplitud, con aspecto polifsico
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Aplicaciones clnicas
Radiculopatas
Las fibras que constituyen las races nerviosas pueden sufrir los
mismos tipos de lesin que el resto de los nervios perifricos, tales
como isquemia, atrapamiento, compresin, infiltracin tumoral y seccin. De stas, la ms frecuente es la compresin radicular por las
estructuras seas vecinas o por la ruptura de un disco intervertebral.
Estos trastornos provocarn sndromes dolorosos en extremidades
superiores o inferiores, con la localizacin clsica de la radiculopata,
acompaados por signos focalizados y objetivos en el examen
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Plexopata braquial
El plexo braquial, estructura de gran tamao y complejidad anatmica, es una de las ms frecuentemente afectadas en el sistema
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nervioso perifrico. Esta gran vulnerabilidad est dada por su localizacin entre dos regiones mviles como son la cabeza y el cuello, as
como por el riesgo de ser afectado por enfermedades de las mltiples
estructuras vecinas. Puede quedar lesionado por seccin, aplastamiento o elongacin traumtica de sus fibras (como en la parlisis
braquial obsttrica), por compresin sea o muscular (sndrome del
desfiladero torcico), por invasin tumoral desde mama, ganglios
linfticos o vrtice pulmonar, por radioterapia, por procesos
inmunoalrgicos o por posiciones viciosas de la extremidad superior
durante intervenciones quirrgicas.
Ninguna otra regin requiere tanto de la integracin de varias tcnicas electrofisiolgicas, un solo tipo de estudio no basta, como no es
suficiente tampoco limitar el examen a un solo elemento del plexo.
Una adecuada evaluacin electrofisiolgica ayuda a definir la extensin y severidad de la lesin, as como su nivel topogrfico y permite
hacer una diferenciacin entre compromiso de races, de los diferentes troncos y cordones del plexo, as como de nervios perifricos,
considerando el patrn de dao presente en los msculos explorados.
Adems de los estudios de conduccin nerviosa perifrica y la
EMG, los potenciales evocados somatosensoriales de miembro superior han resultado de utilidad en estos pacientes, cuando se realiza la
exploracin sucesiva de nervios mediano, radial y cubital. El grado de
retraso de algunos componentes o la afectacin selectiva de uno u
otro nervio pueden ser de significacin, como elemento adicional a
los estudios electrofisiolgicos anteriormente citados. Cuando la lesin es ligera, la nica anormalidad electrofisiolgica que se observa
es la presencia de fibrilaciones en los msculos comprometidos, con
reduccin del patrn de interferencia y reclutamiento disminuido durante la contraccin voluntaria mxima, aunque no todos los msculos inervados por la estructura daada las presenten. Cuando la lesin
se encuentra ms avanzada, disminuye la amplitud de los potenciales
sensoriales en el estudio de conduccin nerviosa perifrica sensitiva
y, cuando la severidad es an mayor, la amplitud del potencial motor
en los msculos afectados tambin decrece. El examen
electrofisiolgico suele ser normal cuando no existen signos neurolgicos objetivos.
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Macroelectromiografa
La electromiografa convencional no informa acerca de las dimensiones de las unidades motoras, o sea, sobre la cantidad y tamao
de las fibras musculares que las constituyen. La macroelectromiografa
es una tcnica de creacin relativamente reciente que permite suplir
este dficit. Emplea un electrodo modificado para EMG de fibra aislada, con 2 superficies de registro, que posibilita la recogida y la
promediacin posterior de los potenciales obtenidos desde varias fibras musculares aisladas. De esta forma puede evaluarse la contribucin global desde una unidad motora. La forma de estos
macropotenciales de unidad motora vara con el nmero y tamao
de las fibras musculares, con la dispersin de las placas motoras y
con el sitio de registro. Son de baja amplitud en las miopatas primarias, con apariencia algo ms fraccionada que lo normal. Su amplitud
y rea aumentan cuando ha ocurrido reinervacin. Ambos mtodos
han encontrado aplicacin en el estudio de las enfermedades de la
motoneurona y en las del msculo en general, aunque han sido ms
tiles para el diagnstico de los trastornos de la unin neuromuscular.
EMG cuantitativo
Aunque la EMG convencional puede ser satisfactoria para detectar anormalidades obvias, es tambin un mtodo subjetivo y puede
ser insuficiente para definir alteraciones menos evidentes o patrones
mixtos. Es en estos casos ambiguos donde tiene utilidad la evaluacin
cuantitativa de los PUM, la cual permite adems, realizar comparaciones con los resultados obtenidos en diferentes laboratorios. Para
lograr esto, un sistema automatizado evala las caractersticas de un
conjunto de PUM (procedentes idealmente de, al menos, 20 unidades
motoras en cada msculo), considerando los parmetros habituales
de duracin, amplitud, polaridad, nmero de fases y rea bajo la curva.
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Captulo
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Como podemos observar, el estudio de conduccin nerviosa motora (ECNM) evala de manera indirecta el sistema nervioso perifrico, debido a que su objetivo no es el potencial de accin del nervio
motor, sino el potencial de accin muscular compuesto (PAMC). La
ventaja de este enfoque es el efecto de magnificacin, es decir, el
hecho de que la actividad de un nico axn motor da lugar al inicio
casi simultneo de impulsos en muchas fibras musculares individuales (hasta varios cientos), cuyo nmero depende del cociente de
inervacin del msculo estudiado. Las magnitudes de los PAMC resultantes son lo suficientemente grandes como para ser determinadas en milivoltios.
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y la velocidad de conduccin permiten conocer el estado de las vainas de mielina, mientras que la amplitud y el rea bajo la curva, que
dependen del nmero de fibras que conducen el impulso nervioso,
constituyen un indicador sensible del estado de los axones.
A diferencia del ECNM, el estudio de conduccin nerviosa sensitiva (ECNS) realiza una evaluacin directa de los axones sensitivos. Su
objetivo es la determinacin del potencial de accin nervioso sensitivo (PANS). La ventaja de esto resulta obvia: si es posible descartar
los factores tcnicos, la observacin de una alteracin en el ECNS
sugiere la existencia de una lesin en los axones evaluados o en sus
cuerpos neuronales, localizados en los ganglios de las races posteriores. Esta tcnica tiene como inconveniente el hecho de que las amplitudes de los PANS son muy pequeas y se registran en microvoltios.
Por esta razn requieren el uso de amplificaciones mayores, lo cual
se acompaa de diversos problemas fisiolgicos y tcnicos, que dificultan la realizacin del procedimiento. Por ejemplo, los PANS estn
ms influenciados que los potenciales determinados en el ECNM por
factores fsicos como la temperatura; a menudo tienen una amplitud
baja o no son detectables debido a factores fisiolgicos (edad), a razones tcnicas (edema en la extremidad) o a lesiones nerviosas cutneas coincidentes (laceraciones cutneas menores). Finalmente, el
ECNS no evala los segmentos ms distales de los nervios sensitivos, las
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Amplitud
Es la altura de la respuesta evocada expresada en milivoltios o
microvoltios. Se determina desde la lnea de base hasta el valor negativo mximo (Fig. 6). Las amplitudes son mediciones semicuantitativas
del nmero de axones que conducen los impulsos desde el punto de
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Duracin
Es el intervalo de tiempo durante el cual tiene lugar la respuesta
evocada (desde su inicio hasta que finaliza), expresado en
milisegundos. Algunos autores llaman a esta, duracin total y miden
adems, la duracin de la fase negativa solamente, o sea, desde que
se inicia el potencial hasta que atraviesa por primera vez la lnea de
base.
La duracin puede reflejar diferencias existentes entre las velocidades de conduccin de los impulsos que recorren los varios tipos de
axones entre los puntos de estimulacin y de registro. La duracin y
la amplitud son parmetros muy relacionados entre s: a medida que
los impulsos se desincronizan, la duracin se prolonga, la respuesta se
dispersa y disminuye la amplitud.
Es importante determinar si las respuestas son dispersas o no,
sobre todo cuando su amplitud es baja, debido a que respuestas con
amplitudes disminuidas pueden ser provocadas por procesos
fisiopatolgicos diferentes, como se ver ms adelante.
Latencia
Es tambin una medida temporal expresada en milisegundos. Es
el intervalo de tiempo que existe entre el momento de la estimulacin
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nerviosa y el inicio del potencial evocado o potencial de accin resultante. En el caso de los estudios de conduccin nerviosa motora, se
estudian dos latencias: la latencia proximal del potencial obtenido
por la estimulacin aplicada en un sitio relativamente ms cercano al
eje axial del cuerpo, y la latencia distal del potencial, generado por
la estimulacin de regiones ms distantes en las extremidades.
Las latencias se pueden determinar desde el momento de la
estimulacin nerviosa hasta el inicio del potencial (latencia al inicio) o
hasta que ste alcanza su valor mximo (latencia mxima o al pico).
Las latencias motoras reflejan el tiempo necesario no slo para el
paso de los impulsos a lo largo de los nervios motores, sino tambin
para la transmisin neuromuscular y para el inicio de los potenciales
de accin en las fibras musculares. Por el contrario, las latencias
sensitivas reflejan de manera exclusiva el tiempo que necesitan los
impulsos nerviosos para viajar entre los puntos de estimulacin y los
de registro.
Velocidad de conduccin
Al igual que la latencia, la velocidad de conduccin es una medida
de la capacidad de transmisin del impulso nervioso. En el caso del
estudio motor, la velocidad de conduccin nerviosa motora se obtiene
mediante la estimulacin del nervio en dos puntos de su trayecto.
Despus de obtenidos los potenciales motores, se divide la distancia
entre ambos puntos de estimulacin (medida en la superficie), por la
diferencia entre las latencias proximal y distal de los potenciales (Fig.
5). Para el estudio sensitivo, la velocidad de conduccin se obtiene de
forma similar, dividiendo la distancia entre los puntos de estimulacin
y de registro por la latencia del potencial S. As, la velocidad de conduccin se expresa como la distancia recorrida por unidad de tiempo
en milisegundos.
Al igual que la latencia, la velocidad de conduccin nerviosa motora
y sensitiva no aporta informacin acerca del nmero de axones que
conducen los impulsos, excepto por el hecho de que para su determinacin es necesaria la presencia de al menos algunos de estos.
Aunque la velocidad de conduccin constituye el componente del
estudio de conduccin nerviosa en el que es menos frecuente detectar
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rea
Es una variable que est en funcin de la amplitud de la respuesta
evocada y se mide en milivolitios por milisegundos, en los nervios
motores, y en microvoltios por milisegundos, en los nervios sensitivos.
En comparacin con la amplitud, refleja con mayor precisin el nmero de axones que son activados. No obstante, requiere el uso de
un equipo ms sofisticado tcnicamente. Sus alteraciones se pueden
presuponer cuando existen anomalas importantes en la amplitud sin
modificaciones en la duracin.
Aplicaciones clnicas
Los nervios perifricos pueden afectarse por causas muy diversas: fsicas, inmunoalrgicas, metablicas, nutricionales, txicas, hereditarias, etc. En el caso de las lesiones traumticas el nervio puede
resultar elongado, contundido, atrapado o seccionado y los estudios
electrofisiolgicos pueden contribuir a identificar cul o cules son
los nervios lesionados, el nivel topogrfico en el que se ha producido
la lesin, as como sus caractersticas en cuanto al tipo y la intensidad
del dao que ha ocurrido en las diferentes estructuras neurales.
En las lesiones de otras etiologas interesa, adems, el tipo de fibras afectadas, su extensin y nivel topogrfico. Las investigaciones
que responden a estas interrogantes son fundamentalmente los estudios de conduccin nerviosa motora y sensitiva. En los nervios en que
se confirme algn compromiso, los estudios de conduccin nerviosa
deben realizarse a todo lo largo del mismo y por segmentos, para
poder localizar con precisin el sitio exacto de la lesin.
Las lesiones de los nervios perifricos se pueden clasificar segn
la extensin y severidad del dao que producen sobre los axones y
sus vainas de mielina.
Desde el punto de vista patolgico hay 2 procesos fundamentales
que caracterizan cualquier lesin nerviosa: la degeneracin axonal y
la desmielinizacin, cuya presencia combinada y en grados variables
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de intensidad y extensin, constituyen toda la gama de lesiones nerviosas posibles, las que en el caso de las traumticas y compresivas
han sido objeto de diversas clasificaciones, como las de Seddon (1943),
Sunderland (1952), Wyke (1974) y Trueba (1981).
La degeneracin axonal de fibras motoras y sensitivas se caracteriza por una disminucin de la amplitud del potencial de accin obtenido por estimulacin nerviosa. En el caso de las fibras motoras se
registran tambin alteraciones en el electromiograma, descritas en
otro acpite del captulo. Mientras permanezcan fibras nerviosas intactas, la conduccin nerviosa se mantiene pero la amplitud de los
potenciales y su rea bajo la curva disminuyen en funcin del nmero
de fibras que han dejado de conducir el impulso nervioso. En los casos en que la degeneracin axonal se produce en las fibras de mayor
dimetro, se observa una reduccin de la velocidad de conduccin
motora y una prolongacin de la latencia.
La desmielinizacin se expresa electrofisiolgicamente, por un
enlentecimiento o bloqueo de la conduccin nerviosa, con el consiguiente incremento de la dispersin temporal de los potenciales de
accin nerviosos. Estas alteraciones se traducen en latencias y duraciones relativamente ms prolongadas que cuando existe slo dao
axonal, potenciales polifsicos, amplitudes disminuidas y velocidad de
conduccin enlentecida. En casos de desmielinizacin severa, el bloqueo de conduccin puede ser total y no se obtiene ningn potencial
en respuesta a la estimulacin del nervio.
Es muy importante distinguir entre una lesin que solo produce un
incremento en la dispersin temporal del potencial y otra que produce
un bloqueo de la conduccin.
El incremento de la dispersin temporal se debe a una lesin
mielnica parcial que ocasiona el retardo en la llegada al electrodo de
registro de los impulsos nerviosos y se caracteriza por un aumento de
la duracin del potencial superior a un 30 % de su duracin normal y
una reduccin de la amplitud y el rea, inferior al 50 % de sus valores
normales.
Por otra parte, el bloqueo de conduccin se debe a una lesin
mielnica ms intensa que impide el paso de los impulsos nerviosos
por un nmero considerable de fibras y se caracteriza por una reduccin en la amplitud y el rea del potencial superiores al 50% de sus
valores normales, con un incremento en la duracin que no supera el
30 % de la normalidad.
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Captulo
Reflejo H y onda F
Bajo la denominacin general de respuestas tardas se incluyen
aquellos potenciales que se registran con una latencia ms prolongada
que la respuesta motora directa (potencial M), obtenida habitualmente
en un ECNM. Esto ocurre porque el impulso nervioso es transmitido
desde el punto de estimulacin del nervio en la periferia hasta la mdula espinal, donde se genera una respuesta motora que viaja en un
sentido inverso hacia el msculo, en el cual se produce otra respuesta
M, que en este caso se denomina H o F, en dependencia de que se
emplee una intensidad submxima o supramxima y del nervio examinado. La onda F y el reflejo H han demostrado su utilidad principalmente en la exploracin de los segmentos ms proximales del aparato
neuromuscular, que estn fuera del alcance de los estudios de conduccin nerviosa perifrica. La aplicacin de estas tcnicas puede
aumentar sustancialmente el rendimiento diagnstico de la evaluacin electrofisiolgica.
Reflejo H
El reflejo H debe su denominacin a Paul Hoffman quien, en 1918,
describi una respuesta refleja en los msculos de la pantorrilla,
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provocada por la estimulacin del nervio tibial posterior, que presentaba una latencia comparable a la del reflejo aquleo. Es considerado
como la expresin electrofisiolgica del reflejo monosinptico de estiramiento (reflejo miottico). Este es evocado por la estimulacin
submxima de las fibras aferentes Ia de un nervio perifrico e implica, adems, la activacin refleja y monosinptica de las neuronas
motoras del asta anterior de la mdula espinal y la conduccin eferente
a travs de fibras motoras .
Tcnica de registro
El reflejo H se puede obtener fcilmente mediante la estimulacin
elctrica percutnea del nervio tibial posterior en la fosa popltea. Se
registra con electrodos de superficie, ubicados en el msculo sleo
(Fig. 9). El reflejo H en el antebrazo se obtiene habitualmente en el
msculo palmar mayor; el nervio mediano se estimula por va
percutnea en la fosa cubital. Para la activacin de las fibras sensitivas de dimetro grande se utilizan preferentemente pulsos de estmulo de duracin larga (1 ms). La frecuencia de estimulacin debe ser
de 1 cada 3 s o menos, para permitir la recuperacin completa del
reflejo H tras un estmulo previo.
Este reflejo se obtiene mientras el msculo permanece en reposo,
aunque una ligera contraccin voluntaria lo incrementa, debido a que
provoca facilitacin del conjunto neuronal motor. Esta contraccin
facilita la identificacin del reflejo H en msculos en los que normalmente existe y tambin da lugar a su aparicin en msculos en los
que no se detecta habitualmente.
Aunque el reflejo H puede obtenerse estimulando el nervio mediano, esto slo se realiza en recin nacidos y durante el primer ao de
vida, pues esta respuesta casi nunca se obtiene en extremidades superiores de los adultos. Por lo tanto, en stos, su aplicacin queda limitada a los msculos de la pantorrilla, para la exploracin de las races
S1 y S2.
El lmite superior de la latencia normal de los reflejos H del sleo y
del palmar mayor es de 35 y 21 ms, respectivamente. La latencia del
reflejo H est relacionada directamente con la longitud del brazo o la
pierna, es decir, con la estatura y, en menor grado, con la edad, por lo
que puede utilizarse una frmula que permite calcular la latencia media
esperada, teniendo en cuenta estos factores:
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Aplicaciones clnicas
El reflejo H es una prueba con alta sensibilidad para el estudio de
las polineuropatas ya que puede encontrarse alterada en casos con
afectaciones leves. Para obtener normalmente el reflejo H debe estar conservada la conduccin por los segmentos proximales de las
fibras nerviosas, por lo que, cuando se presentan alteraciones, si los
resultados de las pruebas distales son normales, queda confirmada la
existencia de un compromiso proximal. Por ejemplo, la ausencia de
reflejo H es un hallazgo caracterstico e inicial en la polineuropata
idioptica aguda o sndrome de Guillain Barr. Tambin puede estar
alterado en las plexopatas y en las radiculopatas. La respuesta H
registrada en los msculos flexores del antebrazo puede ser anormal
en los casos de lesin radicular C6-C7, mientras que la de la pantorrilla puede alterarse en las radiculopatas de S1 y S2.
El reflejo H se afecta tanto en las lesiones de las races anteriores
como posteriores; adems, puede aparecer exagerado en pacientes
con lesiones del sistema nervioso central que cursen con espasticidad,
entre otros signos de lesin de primera neurona motora. Pueden tener utilidad clnica para documentar la presencia de disfuncin del
sistema motor central.
Onda F
La onda F debe su denominacin al hecho de que fue registrada
inicialmente en los msculos pequeos del pie (foot en ingls). Es
un potencial motor que aparece tardamente en relacin con el potencial M, en respuesta a un estmulo supramximo. Se plantea que tiene
su origen en la despolarizacin directa de las motoneuronas del asta
anterior de la mdula espinal a consecuencia del impulso antidrmico
que alcanza al cono axnico a partir del sitio de estimulacin.
La latencia de la onda F es comparable con la del reflejo H, aunque
a menudo se observa 1 a 2 ms ms breve. Al contrario de lo que
ocurre con el reflejo H, las ondas F son ms prominentes en situaciones de estimulacin de intensidad elevada o supramxima.
La latencia representa el parmetro de la onda F que se evala
con mayor frecuencia. Est relacionada directamente con la estatura, la longitud del miembro y, en menor grado, con la edad. La precisin de los valores normales definidos mejora tras la consideracin de
estas variables.
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Tcnica de registro
La onda F se registra de manera similar a las respuestas motoras
directas, excepto por el hecho de que el ctodo de estimulacin debe
ubicarse proximal respecto al nodo, con el propsito de evitar la
posibilidad terica de un bloqueo del mismo. Al contrario de lo que
ocurre con el reflejo H, la onda F aparece potenciada por la estimulacin de intensidad elevada supramxima, o sea, un 25 % por encima
del valor mximo necesario para inducir una respuesta directa.
La medicin precisa de la latencia de la onda F requiere la observacin de, al menos, 16 a 20 ondas F (20 estmulos), haciendo ms
nfasis en los valores medios que sobre los valores mnimos. Este
mismo nmero de ondas F es suficiente para la determinacin del
porcentaje de respuestas en una serie de ondas F de las mismas caractersticas. El registro se realiza habitualmente cuando el msculo
permanece en relajacin. Una contraccin voluntaria, incluso leve,
incrementa las ondas F. Aunque esto puede resultar clnicamente til
en ocasiones, altera algunos parmetros como la amplitud e incrementa
la posibilidad de contaminacin por reflejos H.
Aplicaciones clnicas
La onda F representa un estmulo nervioso que ha llegado hasta el
msculo, procedente de las motoneuronas, a travs de los segmentos
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mismas vas nerviosas mediante estimulacin elctrica y desencadenamiento del reflejo de parpadeo, que consiste en la contraccin
del msculo orbicular de los prpados, por activacin refleja de las
motoneuronas correspondientes del nervio facial. As, el blink reflex
(BR), como es ms comnmente conocido, es la exploracin
electrofisiolgica de un arco reflejo, el cual tiene como va aferente al
nervio supraorbitario (primera rama del nervio trigmino) y como va
eferente las fibras del nervio facial que inervan el msculo orbicular
de los prpados. Dentro del tronco enceflico las vas del reflejo conectan los ncleos sensitivos del trigmino (principal y espinal) con
los ncleos motores del nervio facial. La existencia y normalidad de
estas conexiones permiten registrar las llamadas respuestas R1, R2 y
R2 (Fig. 10).
El reflejo se obtiene estimulando por separado cada nervio
supraorbitario en la frente sobre el punto medio de cada arco
superciliar, con el ctodo de estimulacin colocado sobre el agujero
supraorbitario. La respuesta motora se registra simultneamente en
ambos msculos orbiculares de los prpados. De esta forma se obtiene en el msculo ipsilateral al nervio estimulado un primer potencial
motor de dos o tres fases, que aparece con una latencia aproximada
de 8 a 10 ms, denominado R1, seguido de otro potencial motor, en
este caso polifsico, de larga duracin, que se registra con una latencia
aproximada de 30 ms en ambos msculos orbiculares, estas son las
llamadas respuestas R2 en el lado estimulado y R2 en el contralateral.
Este mismo proceder se repite para el otro nervio supraorbitario,
obtenindose las correspondientes respuestas R1, R2 y R2.
La respuesta R1, ms estable y fcil de obtener en ensayos
repetidos, es evocada slo en el lado estimulado. Se considera la expresin de un reflejo disinptico pontino, idneo para evaluar la conduccin por el nervio trigmino y todo el recorrido del nervio facial
desde su ncleo motor somtico. La respuesta R2 es registrada
bilateralmente despus de estimulacin unilateral y se supone relevada a travs de una ruta ms compleja que incluye no slo el puente,
sino tambin la mdula oblongada lateral y las vas de comunicacin
entre ambos en el tronco enceflico. Su anlisis es esencial para definir si, cuando hay alteraciones, es el arco aferente o eferente del
reflejo el que est comprometido.
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Fig. 10. Respuestas obtenidas en el estudio de blink reflex, por estimulacin de los
nervios supraorbitario izquierdo (A) y derecho (B).
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Captulo
Potenciales evocados
multimodales
El cambio de la actividad elctrica en un conjunto neuronal del
sistema nervioso, que ocurre en respuesta a un estmulo externo, se
denomina potencial evocado. Por lo tanto, un potencial evocado
(PE) no es ms que la manifestacin elctrica de la recepcin y la
respuesta a un estmulo por parte del sistema nervioso. Puede
generarse en cualquier parte de ste, ya sea central o perifrico, en
vas sensitivas o motoras.
Aunque las respuestas elctricas evocadas fueron descritas como
hallazgo experimental en animales por Richard Caton en 1875, los
primeros estudios en seres humanos con enfermedades neurolgicas
datan de 1950. El desarrollo de la electrnica y la computacin a
partir de los aos 70 del siglo pasado permiti generalizar su uso en la
prctica mdica. Tres modalidades de potenciales evocados se han
convertido en pruebas diagnsticas seguras y con resultados reproducibles, estas son: el potencial evocado visual a la inversin de patrn (PEV), el potencial evocado auditivo de tallo cerebral (PEATC)
y los potenciales evocados somatosensoriales de corta latencia
(PESS). Estos han demostrado proveer una medicin objetiva del
funcionamiento de los sistemas sensoriales relacionados y sus tractos,
con gran utilidad diagnstica en una amplia variedad de enfermedades neurolgicas.
Los potenciales evocados se caracterizan por presentar amplitudes muy pequeas, entre 0,1 y 20 V, por lo que no son visibles en el
registro de la actividad elctrica cerebral en reposo o electroencefalograma (EEG), en el cual se observan el ritmo alfa o las ondas lentas
del sueo u otras actividades, cuyas amplitudes pueden oscilar entre
20 y 400 V. Esto impide la deteccin visual de las respuestas evocadas, inmersas en la actividad enceflica de base.
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La separacin de los potenciales evocados del resto de esta actividad solo fue posible por el desarrollo de mtodos de promediacin,
que consisten en el clculo de los promedios de los valores obtenidos
en intervalos sucesivos de actividad elctrica de origen nervioso. Se
basan en el principio de que la actividad elctrica generada en respuesta a un estmulo siempre ocurre en el mismo intervalo de tiempo
despus se este, mientras que el resto de las actividades presentes,
como son aleatorias, de amplitud variable y no estn relacionadas en
su aparicin con la presencia del estmulo, se cancelarn entre s al
ser promediadas sucesivamente.
Las computadoras pueden ser utilizadas como promediadoras de
seales, para extraer el potencial evocado del resto de la actividad de
base aleatoria en el tiempo. Los estmulos son dados de forma
repetitiva y la computadora promedia los nuevos datos adquiridos,
sincronizadamente con la aplicacin de cada estmulo. El resultado
promediado de los estmulos previos queda almacenado en su memoria. Este proceso contina hasta que la respuesta evocada aparezca
suficientemente diferenciada para su interpretacin. Es necesario
repetir al menos 2 veces la promediacin para obtener una respuesta
similar, reproducible o replicable que represente confiablemente las
caractersticas de la respuesta evocada.
En el registro de los potenciales evocados es de vital importancia la
calidad o nitidez de la seal obtenida, o sea, es imprescindible que
exista una adecuada proporcin entre la seal promediada y el ruido
de fondo de la actividad de base del EEG, que idealmente, debe ser
mnimo. Uno de los aspectos ms importantes para garantizar esto
(adems de una cantidad suficiente de ensayos o promediaciones),
es una adecuada preparacin de la interfase electrodo-piel. En este
tipo de registro se utilizan electrodos de superficie o de aguja
subdrmicos, colocados en derivaciones ubicadas de forma general
segn el Sistema Internacional 10 a 20 para registro electroencefalogrfico cuando son craneales, o en otros sitios especficos del
tronco o las extremidades. Es conveniente asegurarse de que existan
valores bajos de impedancia (resistencia), mediante la limpieza meticulosa del sitio de colocacin de los mismos, el uso de pastas conductoras adecuadas y de electrodos de registro de buena calidad, con
superficies altamente conductoras (de plata u oro). Es importante
adems que el sistema de estimulacin con que cuente el equipo sea
capaz de generar estmulos con caractersticas ptimas para la obtencin de la respuesta evocada.
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La utilidad clnica de los potenciales evocados est dada fundamentalmente por su capacidad de demostrar anomalas de los sistemas
sensoriales, cuando la historia y/o el examen neurolgico son normales
o dudosos. Estos pueden revelar la presencia de una disfuncin insospechada de sistemas sensoriales en enfermedades
desmielinizantes; pueden ayudar a delimitar la distribucin anatmica
del proceso y evaluar de forma objetiva los cambios evolutivos que
ocurren en el paciente, ya sea a largo plazo o en intervalos breves de
tiempo, como se produciran, por ejemplo, durante intervenciones quirrgicas, en las cuales puede realizarse con los PE el monitoreo
intraoperatorio de la funcin aferente de las vas visual, auditiva o
somatosensorial.
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Fig. 11. Tcnica de registro utilizada para el estudio del potencial evocado visual a
inversin de patrn. A la derecha se representa la respuesta evocada visual y los
componentes N75, P100 y N135. F, lbulo frontal; P, lbulo parietal; T, lbulo
temporal; O, lbulo occipital.
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Fig. 12. Registro del potencial evocado auditivo de tallo cerebral, principales
componentes y ncleos de relevo correspondientes en la va auditiva.
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Fig. 13. Tcnica de registro del potencial evocado somatosensorial de nervio mediano
y principales componentes que se obtienen a diferentes niveles de la va somestsica
por estimulacin en el pliegue del carpo.
Para el registro de los potenciales corticales, se coloca el electrodo activo a nivel del punto de Shagass, situado 3 cm posterior a los
sitios C3 y C4, en la corteza contralateral al miembro estimulado, con
referencia en Fz. En esta derivacin se obtiene una onda negativa
con pico mximo alrededor de los 20 ms, de ah su denominacin
como N20, cuyo origen se atribuy inicialmente a las radiaciones tlamo corticales, aunque en la actualidad se le considera generada en
corteza cerebral. Esta negatividad est seguida por un componente
positivo alrededor de los 22 a 25 ms, que representa la actividad en la
corteza somestsica primaria.
Para la obtencin de los PESS de miembros inferiores se estimula
el nervio tibial posterior en la zona cutnea posterior al malolo interno. Para el registro del potencial medular o N22 se coloca el electrodo activo a nivel de la apfisis espinosa de la 1ra. vrtebra lumbar
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(L1), con electrodo de referencia situado dos o ms espacios intervertebrales proximales o sobre la espina ilaca anterosuperior (Fig. 14). Este
potencial representa el paso de los potenciales de accin a nivel de la
cola de caballo o la regin caudal de la mdula espinal y suele ser
difcil de obtener mediante electrodos de superficie. Su morfologa
puede ser bi o trifsica, su amplitud mxima ocurre alrededor de los
18 y 22 ms despus de la estimulacin. Estos valores de latencia
varan en dependencia de la estatura y la longitud de la extremidad
del sujeto.
El potencial cortical tiene una morfologa tpica en W, con picos
positivo-negativo-positivo, con la primera positividad alrededor de los
40 ms, de ah su denominacin como P40, el cual representa la llegada de los impulsos a la corteza somatosensorial primaria.
Fig. 14. Tcnica de registro de los PESS de nervio tibial posterior. Observe la respuesta
evocada cortical (P40) y el componente N22 que se obtiene en columna lumbar.
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Los PESS de extremidades superiores e inferiores permiten evaluar de forma objetiva la integridad de la va somestsica y detectar
alteraciones de la misma a nivel de nervio perifrico, plexual, medular
o cortical. Puede afirmarse que existe una correlacin entre la alteracin de los PESS corticales y las alteraciones de la sensibilidad
propioceptiva. Estas alteraciones estn dadas principalmente, por ausencia de componentes o prolongacin de latencias en estos, aumento que se define objetivamente despus de comparar los valores
obtenidos en un paciente en particular con respecto a los de una norma correspondiente a sujetos saludables y que tiene en cuenta, adems, factores tales como la estatura, el sexo y la longitud de las
extremidades.
Este tipo de estudio resulta de ayuda insustituible en el diagnstico
de lesiones en la mdula espinal, en la esclerosis mltiple y en otras
alteraciones desmielinizantes, en plexopatas y radiculopatas, en algunas enfermedades degenerativas del sistema nervioso como la ataxia
de Friedreich y en tumores intramedulares. Se ha empleado en el
monitoreo intraoperatorio durante intervenciones en columna vertebral,
en la evaluacin pronstica del coma causado por traumatismo
crneoenceflico, por enfermedad cerebrovascular y, junto con el PEV
y el PEATC, en el diagnstico de la muerte enceflica.
De particular inters resulta la utilizacin de esta tcnica como
medio diagnstico en las lesiones medulares. En general, la presencia
de una respuesta espinal o cortical por encima de la lesin excluye
una seccin medular completa y sugiere un pronstico esperanzador;
sin embargo, no permite predecir la capacidad de ambulacin. Para
determinar por PESS el nivel de una lesin medular es imprescindible
realizar estudios medulares segmentarios. Un estudio apropiado inmediato de los PESS en lesiones medulares permite tomar decisiones
sobre la intervencin quirrgica urgente en algunos casos.
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mayores que la respuesta somatosensorial dorsal-lemniscal (alrededor de los 400 ms). Se supone, es el resultado del procesamiento de la
informacin tctil nociceptiva y trmica por la corteza somestsica
secundaria o por reas de asociacin, por lo cual puede ser modificada por el nivel de atencin, de vigilia, o la expectacin acerca del
estmulo. Esta respuesta evocada es de utilidad en el diagnstico de
la siringomielia, en la cual los PESS por estimulacin elctrica convencional pudieran resultar normales.
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Captulo
Electrodiagnstico clsico
o tradicional
Puede ser definido como la utilizacin de las corrientes elctricas
en el diagnstico de las condiciones patolgicas del sistema
neuromuscular. Existen 2 hechos muy importantes que se debe tener
en cuenta. En primer lugar, para provocar un impulso nervioso se
requiere una intensidad elctrica mnima: intensidad umbral; en segundo lugar, una vez alcanzada esta intensidad umbral, la magnitud
de la respuesta no depende de la intensidad del estmulo, sino de las
caractersticas del tejido estimulado.
El objetivo diagnstico de la estimulacin muscular es la obtencin
de informacin sobre la medida de la excitabilidad del aparato
neuromuscular, lo que a su vez puede indicar el grado de denervacin
del msculo.
Prueba faradogalvnica
Es la que primeramente se realiz con fines diagnsticos. Est
basada en los siguientes hechos:
a) El msculo inervado es estimulable por corriente fardica y por
corriente galvnica.
b) El msculo denervado es slo estimulable por corriente galvnica.
La interpretacin de la prueba es evidente, las fibras musculares
que responden tanto a la corriente fardica como a la galvnica son
fibras musculares inervadas, y las que responden slo a la galvnica,
son fibras musculares denervadas. Por regla general, la intensidad en
estado normal es de 2 a 8 mA (miliamperes).
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tiempos cortos se superponen ambas curvas. La capacidad de acomodacin a impulsos exponenciales se altera precozmente en la primera semana de evolucin de la lesin nerviosa, antes de que se afecte
la curva I/t.
El umbral de acomodacin es la intensidad necesaria para que un
impulso triangular o exponencial de duracin infinita provoque una
contraccin mnima. La duracin del impulso que se utiliza en la prctica se ajusta en 500 1000 ms.
La duracin ptima del impulso es el tiempo necesario para provocar una contraccin muscular mnima con un impulso triangular o
exponencial, que en el tejido muscular sano se sita alrededor de los
20 ms.
El cociente o ndice de acomodacin se determina dividiendo el
umbral de acomodacin por la reobase. El msculo inervado se acomoda a impulsos elctricos de aumento progresivo, por ello la curva
triangular presenta una ascensin gradual con respecto a la rectangular. Su valor normal se sita entre 2 y 6, cifras inferiores indican
denervacin muscular, mientras que valores superiores pueden orientar hacia una distona vegetativa.
La curva A/t es normal cuando se eleva a partir de los 20 ms y
alcanza un valor en miliamperes de 3 a 5 veces mayor en los tiempos
de 500 a 1000 ms, considerndose en este caso la capacidad de acomodacin normal. Cuando el msculo ha sido denervado recientemente o cuando la denervacin es parcial, entonces la curva se eleva
menos, ms tarde y frecuentemente hace una inflexin; adems, se
observa una disminucin del valor de miliamperes en los tiempos muy
largos. Si el msculo est completamente denervado, la curva casi no
se eleva o puede inclusive descender algo a medida que se aumentan
los tiempos. En ese caso, se interpreta como prdida de la capacidad
de acomodacin y pueden emplearse tiempos largos para el tratamiento (Fig. 15).
En la evolucin del paciente, ambas curvas pueden desplazarse
hacia abajo y a la izquierda, lo cual indica reinervacin muscular.
La apreciacin de la contraccin muscular mnima visible es esencialmente subjetiva, puede variar de un examinador a otro, puede
depender del espesor de la capa subcutnea o de la localizacin
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Anexo 1
Resumen de indicaciones ms frecuentes y posibles estudios
neurofisiolgicos a realizar
Enfermedades de la neurona motora (esclerosis lateral amiotrfica,
atrofias musculares espinales infantiles y juveniles):
EMG de las cuatro extremidades, de la lengua y de otros msculos
muy proximales de la cintura de los miembros.
ECN sensitiva y motora de nervios de extremidades.
ENR de la musculatura afectada (opcional).
Lesiones medulares (traumticas, esclerosis combinada subaguda
de la mdula espinal, mielitis transversa, siringomielia, mielopata
espondiltica, enfermedad desmielinizante):
ECN motora y sensitiva de extremidades.
EMG de la musculatura correspondiente al nivel de la lesin y por
debajo de ste.
PESS de acuerdo a la topografa de la lesin.
Potenciales evocados al dolor (en la siringomielia).
PEATC y PEV (en casos con sospecha de enfermedad
desmielinizante).
Radiculopatas (compresivas, difusas, arrancamiento de races):
EMG convencional de musculatura de extremidad afectada.
ECN sensitiva y motora de nervios de ambas extremidades.
Onda F y reflejo H (opcionales).
Plexopatas (inmunoalrgicas, por radiacin, por invasin tumoral,
traumticas, sndrome del desfiladero torcico):
EMG de musculatura de extremidad afectada.
ECN sensitiva y motora de nervios de ambas extremidades, comparativo.
PESS de nervios de ambas extremidades.
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Mononeuropatas perifricas (sndrome del tnel del carpo, sndrome del canal de Guyn, sndrome del tnel del tarso, sndrome del
piramidal, lesin traumtica de los nervios peroneo, citico, mediano,
cubital, radial, supraescapular, etc.):
ECN motora y sensitiva, de nervios afectados, y de su homlogo
contralateral con fines comparativos.
EMG convencional de msculos inervados por el nervio lesionado.
MacroEMG (opcional).
Parlisis facial perifrica (de Bell, post-traumtica, por herpes
zster):
EMG de hemicara afectada.
ECN motora del nervio facial, comparativo con el lado sano.
Reflejo de parpadeo (Blink reflex).
Polineuropatas perifricas (metablicas, txicas, para-neoplsicas,
nutricionales, hereditarias, desmielinizantes):
ECN motora y sensitiva de las cuatro extremidades.
Onda F y reflejo H (opcionales).
EMG (opcional).
Trastornos de la transmisin neuromuscular (miastenia gravis, botulismo, sndromes miasteniformes):
ENR de msculos frontal, orbicular de los prpados, trapecio,
abductor del V dedo u otros.
EMG convencional y de fibra aislada de la musculatura afectada.
ECN motora y sensitiva.
Miopatas (distrofias: de Duchenne, de Becker, de cinturas de miembros; inflamatorias, endocrinas, txicas):
EMG de las cuatro extremidades, principalmente de la musculatura afectada.
ECN motora y sensitiva.
ENR en musculatura proximal.
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Bibliografa
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