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ENTREVISTA MDICA
La entrevista mdica, o mejor la entrevista mdico-paciente, constituye
un modelo singular de comunicacin humana y sirve de marco a la
interaccin intelectual y afectiva comnmente conocida como relacin
mdico-paciente.
Corresponde a otra disciplina (Psicologa Mdica) tratar el estudio de
la relacin mdico-paciente. Aqu solo nos referiremos a la tcnica de la
entrevista para la confeccin de la historia clnica.
La entrevista mdico-paciente considera aspectos formales y de contenido, a los cuales es necesario prestar atencin. En todo momento, el
mdico ha de ser acogedor, afectuoso y respetuoso con el paciente. Nunca
la relacin humana debe supeditarse a la puramente tcnica.
Desde el punto de vista formal, el mdico debe proponerse alcanzar
una ptima comunicacin con el paciente, la cual favorezca no solo la
confeccin de la historia clnica, sino los objetivos fundamentales de la
atencin mdica, que son: preservar la salud del hombre sano y recuperar y rehabilitar la salud del hombre enfermo.
La primera entrevista es de particular importancia. El paciente no
conoce al mdico y tiene determinadas expectativas, en funcin de su
personalidad, nivel cultural y estado psicoemotivo. Cuando entra en la
consulta, el mdico ha de mirarle a la cara, saludarlo y sonrerle. Desde
entonces, ha de llamarlo siempre por su nombre. Invitarlo a sentarse.
Hay quien recomienda no interponer la mesa de consulta, a manera de
barrera, entre ambos, sino sentar al paciente a un lado de esta.
La entrevista se debe iniciar con una pregunta abierta, que d lugar a
un ininterrumpido relato acerca de los problemas de salud que determinaron acudiera a la consulta. La pregunta puede ser del corte siguiente:
qu usted se siente?, o en qu puedo servirle?, o qu problema tiene
usted? Es fundamental formular la pregunta en un tono considerado,
amable y persuasivo. A continuacin el mdico ha de saber guardar silencio, sin interrumpir al paciente en su relato; prestarle suma atencin,
sin mostrar impaciencia o aburrimiento. Una vez que termina, puede
estimularlo o proseguir con otra pregunta genrica como: qu ms?, la
cual puede repetirse, si se estima que todava existen datos importantes
no referidos. Despus procede a efectuar preguntas dirigidas segn los
problemas referidos y otras preguntas de rigor para precisar los antecedentes personales y familiares del paciente. El mdico debe mostrar es309
23
SECCIN II
pecial inters por los aspectos preventivos como inmunizaciones, hbitos nocivos de vida y hbitos higinicos,
pues esta actitud, por s sola, constituye un importante
factor educativo.
Las preguntas se formulan de forma objetiva, imparcial, no tendenciosa, de manera que no induzcan o contaminen las respuestas. Debe utilizarse un lenguaje que resulte claro y comprensible al paciente. Debe fomentarse
un clima de seguridad y discrecin que propicie el anlisis franco de cualquier problema de salud, incluyendo
los de ndole ms ntima.
La realizacin del examen fsico es consustancial a la
entrevista. Una buena relacin mdico-paciente se favorece al realizar un buen examen fsico y esto, a su vez,
reafirma en el paciente su confianza en la capacidad del
mdico.
A continuacin se indican exmenes complementarios,
si son necesarios. Cuando dispone de los datos requeridos, el mdico arriba a las conclusiones diagnsticas y
traza un plan teraputico. Tambin formula sus apreciaciones pronsticas incluyendo posibles complicaciones.
Desde la primera consulta se hace necesario que la
comunicacin tambin se establezca o fluya del mdico
hacia el paciente, de manera que se le expliquen los problemas de salud que le han sido detectados, su naturaleza, la necesidad o no de exmenes complementarios y
los fundamentos de las medidas de prevencin, curacin
y rehabilitacin que procede emprender.
La comunicacin humana no solo se establece mediante la palabra (segundo sistema de seales de Pavlov). Tambin existe la comunicacin mmica o lenguaje extraverbal
(primer sistema de seales). No menos relevante resulta el
doble contenido que todo mensaje encierra: el contenido
manifiesto, representado por lo que literal o formalmente
se dice y el contenido latente, de mayor connotacin subjetiva, que no siempre coincide con el anterior y tiene muchas veces distinta u opuesta significacin.
En la comunicacin con el paciente, el mdico debe
prestar mucha atencin a su lenguaje extraverbal y ser
muy cuidadoso en hacer corresponder ambos contenidos
del mensaje. En todo momento, el mdico debe tranquilizar al paciente, infundirle confianza en su restablecimiento y convencerlo de que adopte el tratamiento que le
propone.
El contenido tcnico de la entrevista en lo que a la
confeccin de la historia clnica se refiere, est representado por la anamnesis y el examen fsico.
HISTORIA CLNICA
Antes de comenzar la historia clnica debemos sealar
algunos aspectos relacionados con la atencin mdica.
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CAPTULO 23
Anamnesis
La anamnesis recoge los acpites siguientes:
1. Datos de identidad personal.
2. Motivo de consulta.
3. Historia de la enfermedad actual.
4. Hbitos de vida.
5. Antecedentes familiares de enfermedad.
6. Historia ginecobsttrica.
7. Antecedentes personales de enfermedad.
8. Operaciones.
9. Inmunizaciones.
Los datos de identidad personal incluyen edad, sexo,
procedencia, ocupacin y escolaridad.
La edad y el sexo tienen importancia en relacin con
la aparicin preferencial de muchas enfermedades.
SECCIN II
La historia ginecobsttrica debe recoger los antecedentes menstruales: menarqua, frmula menstrual, fecha de la ltima menstruacin. Antecedentes obsttricos:
embarazos, partos, abortos (espontneos o provocados),
fecha del ltimo parto. Con la prudencia y el tacto necesarios pueden tratarse aspectos de inters mdico respecto a las relaciones sexuales: edad de las primeras relaciones, frecuencia, promiscuidad, mtodos anticonceptivos
empleados y cuando procede, calidad de la sexualidad
(orgasmo, tcnica empleada, expectativas), cultura y patrones mentales al respecto.
El embarazo y su seguimiento conllevan un control e
historia clnica especiales, asi como la valoracin del riesgo perinatal en la mujer.
Se debe registrar la realizacin y los resultados de la
prueba citolgica cervicouterina.
Los antecedentes patolgicos personales permiten
identificar tanto las enfermedades padecidas como las que
pueda presentar el paciente. Es frecuente que una persona enferma no sepa que lo est (morbilidad oculta), en
virtud de que el trastorno no le produce suficientes molestias subjetivas. Los estudios de morbilidad en poblacin han puesto en evidencia que la parte oculta del tmpano (morbilidad oculta) es mucho mayor que la parte
expuesta (morbilidad declarada) en numerosas enfermedades, como la hipertensin arterial, la cardiopata
isqumica, la diabetes mellitus, la infeccin urinaria, la
anemia y otras. Un paciente portador oculto de una de
estas afecciones puede concurrir al mdico por otra razn; de no disponerse de un instrumento adecuado de
pesquisa, la enfermedad pudiera permanecer indetectada,
privando al paciente de los beneficios derivados de una
atencin temprana y oportuna.
Las operaciones efectuadas al paciente dan nocin de
las enfermedades que las determinaron, as como de alguna posible secuela posquirrgica.
Examen fsico
El examen fsico en las condiciones de la atencin primaria ha de ser necesariamente escueto, sin obviar una
valoracin regional y de conjunto del paciente.
Esquemticamente, el examen fsico puede ser enmarcado en tres momentos o etapas:
Primera etapa. Con el paciente sentado en la camilla. Se
explora cabeza, incluyendo facies, conjuntivas oculares
y cavidad oral. Cuello, pesquisando agrandamiento
tiroideo u otras tumoraciones, as como ingurgitacin
yugular. Trax y miembros superiores, con toma de la
temperatura, la frecuencia respiratoria, el pulso radial y
la tensin arterial.
Segunda etapa. Con el paciente en decbito supino sobre
la camilla. Se realiza auscultacin del corazn. Se explo312
ra abdomen, incluyendo pesquisa de hernias y de agrandamiento hepatosplnico u otras tumoraciones, y miembros inferiores que incluye palpacin de pulsos pedios y
pesquisa de deformidades de los pies. Exploracin de
mamas y sistema respiratorio. En los nios se examina el
desarrollo psicomotor; en la mujer se debe realizar la
exploracin ginecolgica siempre en presencia de una
enfermera.
Tercera etapa. Destinada a pesar y tallar al paciente con
miras a su evaluacin pondoestatural (pesquisa de obesidad y de desnutricin). Preferentemente el peso debe expresarse en kilogramos y la talla en centmetros.
Aparte de la anamnesis y el examen fsico, la historia
clnica en la atencin primaria tambin recoge las principales investigaciones complementarias que, segn el caso,
procede realizar. Su diseo permite establecer los problemas diagnsticos detectados, incluyendo los factores
de riesgo, as como precisar la conducta a seguir respecto a las medidas tendentes a la promocin, la recuperacin y la rehabilitacin de la salud. Por ltimo, la historia
clnica en la atencin primaria sirve de marco para evaluar la evolucin del paciente, el control de la dispensarizacin y los resultados de los programas de salud aplicados.
CAPTULO 23
Interrogatorio
Examen fsico
1. Examen fsico general.
2. Examen fsico regional.
3. Examen fsico por sistemas:
a) Sistema osteomioarticular.
b) Sistema respiratorio.
c) Sistema circulatorio.
d) Sistema digestivo.
e) Sistema genitourinario.
f) Sistema hemolinfopoytico.
g) Sistema endocrino.
h) Sistema nervioso:
Examen neurolgico.
Examen psquico.
En la Seccin I de esta obra ya se trataron las tcnicas
bsicas de exploracin, en el Captulo 3, y las tcnicas de
exploracin del examen fsico en un individuo supuestamente sano, en el resto de la Seccin; en este captulo insistiremos en el interrogatorio, y en el resto de la Seccin
II se detallar el examen clnico del individuo enfermo.
ANAMNESIS O INTERROGATORIO
DE LA ENFERMEDAD
La anamnesis (del griego anamnesis: llamamiento a la
memoria, recuerdo, de ana: de nuevo y mnesis: memoria), tambin llamada conmemorativos o antecedentes,
comprende todos los datos que obtenemos mediante el
interrogatorio del enfermo referentes a los sntomas de la
enfermedad actual, a las enfermedades anteriores del enfermo, su alimentacin, gnero de vida, etc., y a las enfermedades de su familia.
Debemos distinguir entre la anamnesis prxima y la
anamnesis remota. La primera comprende los datos de la
enfermedad que sufre el enfermo en el momento del examen, lo que llamamos la enfermedad actual; la segunda se
refiere a todos los datos anteriores, es decir, al pasado patolgico del enfermo (antecedentes patolgicos personales) y las distintas enfermedades observadas en su familia
(antecedentes patolgicos familiares o hereditarios).
El interrogatorio es el recurso de exploracin del que
nos valemos para obtener los datos anamnsicos y con l
iniciamos el examen clnico de los enfermos.
313
SECCIN II
Consiste, como su nombre indica, en preguntar al enfermo o a sus allegados ms prximos sobre los distintos sntomas de su enfermedad, as como sobre los dems datos integrantes de la anamnesis.
Aun cuando el valor del interrogatorio no siempre es
tan grande como el de los otros recursos de exploracin,
debe saberse que proporciona valiosos elementos de diagnstico y que, en ocasiones, es el nico que suministra
los elementos para basar el diagnstico. Por ello se utilizar siempre que sea posible.
Como se comprende, el interrogatorio solo puede utilizarse en enfermos de cierta edad, de inteligencia normal, de buena voluntad y con medios de expresin. La
inteligencia limitada o perturbada, y ciertas edades, dificultan o imposibilitan la prctica del interrogatorio, lo
mismo que la falta de medios de expresin (idiomas extranjeros). Son esenciales la buena voluntad del enfermo y su cooperacin, y siempre deber tenerse presente
la posibilidad de simulacin u ocultacin de las enfermedades.
Como reglas generales para hacer el interrogatorio
pueden mencionarse las siguientes: orden y claridad en
las preguntas, respeto a las conveniencias sociales y personales, educacin y delicadeza, para no herir el pudor,
ni crear situaciones embarazosas, muy graves a veces;
discrecin y reserva. Las preguntas deben ser pertinentes, intencionadas, evitando formular cuestiones superfluas, y sobre todo innecesarias, como preguntar a quien
en reposo est disneico, si tiene dificultad respiratoria al
caminar, por ejemplo. Es innecesario recordar que frente
a casos graves, donde deba actuarse teraputicamente con
urgencia, debe prescindirse del interrogatorio, por el
momento, o reducirlo a rpidas y concretas preguntas de
evidente utilidad.
Interrogar bien es muy difcil y exige un conocimiento completo de la semiologa y de la patologa mdica y
quirrgica, respaldado por una buena experiencia clnica
y un gran conocimiento de los hombres.
El clnico avezado oye pacientemente todo lo que se
le dice y cree lo que las circunstancias le garanticen y el
examen fsico corrobore. Bien se ha dicho que un interrogatorio exige la estrategia de un diplomtico y el tacto
de un confesor.
ANAMNESIS PRXIMA
El interrogatorio se inicia tomando los datos de identidad personal, para continuar con los de la anamnesis
prxima, o sea lo que al enfermo le parece ms importante, y terminar con el estudio de los dems elementos
diagnsticos de la anamnesis remota.
Muchas veces, la anamnesis es tan caracterstica que
permite casi por s sola el diagnstico de la enfermedad.
Otras veces es pobre en datos, sin que pueda extraerse de
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ella orientacin alguna. De ah que desde el punto de vista de su valor diagnstico, podamos distinguir las
anamnesis tpicas y las anamnesis confusas. Las primeras, como su nombre indica, de la mayor importancia
diagnstica; las segundas, de inters muy reducido o nulo.
Cuando un enfermo nos relate que encontrndose en
buen estado de salud fue acometido de repente por un
fuerte escalofro, seguido de fiebre alta, con intenso dolor en el pecho (punta de costado), dificultad respiratoria
(disnea) y expectoracin rojiza especial, nos proporciona una anamnesis tan tpica, que el diagnstico de neumona puede casi establecerse sin ulterior examen. Igualmente el diagnstico de litiasis renal, con clico nefrtico,
se desprendera de una historia en la que sealara un dolor intenssimo en la regin lumbar, irradiado a lo largo
del trayecto del urter, con propagacin dolorosa al testculo del mismo lado y al glande en el hombre, o al labio
mayor correspondiente en la mujer, seguido de la emisin de orina sanguinolenta. As podran multiplicarse
los ejemplos de anamnesis tpicas.
En cambio, como sucede a veces, bien por condiciones individuales del enfermo, o bien por la ndole misma de la enfermedad, pueden encontrarse anamnesis
confusas, que no nos ayudan nada en el diagnstico.
Este es el caso cuando se recogen sntomas de los que
hemos llamado comunes o banales, como el malestar
general, la falta de apetito, el adelgazamiento, la cefalea, etc., que pueden corresponder a muy variados procesos morbosos.
El interrogatorio exige, como hemos dicho, un conocimiento completo de los sntomas de todas las enfermedades. Por ello solo podr realizarse con algn provecho,
al final de nuestros estudios.
Debemos considerar ahora la importancia de los datos de la historia clnica recogidos por el interrogatorio.
Adems de encontrar aqu los sntomas por los que
se consulta el enfermo, la fecha de su aparicin, la evolucin seguida, sus relaciones con otros sntomas elementos todos del ms alto inters para el diagnstico,
podemos descubrir ciertos factores etiolgicos que han
de contribuir, muchas veces, no solo a esclarecer la naturaleza de la enfermedad del paciente, sino, tambin, a
iniciarnos en el camino del diagnstico causal o
etiolgico.
Con alguna frecuencia el enfermo nos da cuenta de lo
que l supone responsable de su enfermedad, es decir, de
la causa presunta de la enfermedad. Aun cuando, en numerosas ocasiones, esta causa supuesta no guarda relacin con la verdadera etiologa del proceso patolgico,
en otras constituye un dato de importancia, como cuando
se trata de contactos del enfermo con individuos portadores de alguna enfermedad infectocontagiosa, por ejemplo, o cuando aclara la causa de un trastorno digestivo
CAPTULO 23
Debe sealarse que los ndices de morbilidad y mortalidad infantiles han disminuido considerablemente en
nuestro pas. A principios de la dcada del 1960 comenzaron a realizarse en Cuba programas y actividades sobre la salud, que rpidamente obtuvieron un efecto favorable en la disminucin de la mortalidad infantil. Esto
fue logrado tambin por el importante desarrollo econmico y social iniciado en el mismo perodo como consecuencia del proceso revolucionario socialista iniciado en
esta misma fecha.
Ya en los primeros aos de la dcada del 1960, se
erradic la malaria, la poliomielitis y la difteria, otras enfermedades han sido reducidas a la mnima expresin.
En Cuba, las enfermedades nutricionales casi han desaparecido; sin embargo, estas presentan una elevada prevalencia en los pases subdesarrollados, en que son muy
variados los factores operantes que se encuentran particularmente asentados en los sectores de la economa, la
agropecuaria, la salud y la educacin. Debido a ellos los
problemas nutricionales estn muy vinculados al desarrollo del pas y no pueden enmarcarse aisladamente en
los programas de salud, sino como parte de un programa
multisectorial, que encare al mismo tiempo los distintos
factores causales. Todava en muchos pases se observa
haciendo estragos el raquitismo, otras avitaminosis y enfermedades carenciales.
En la segunda infancia se presentan con ms frecuencia muchas enfermedades eruptivas, lo que se explica por
la receptividad de esta etapa de la vida y la ocasin de
contagio.
En la pubertad se encuentran trastornos relacionados
con el desarrollo de las funciones sexuales.
En la edad madura pesa la lucha por la vida y el pleno
disfrute de las funciones vitales. Aqu se observan trastornos nerviosos, enfermedades venreas y del metabolismo. El cncer es ms frecuente despus de los 40 aos,
aunque puede aparecer desde edades tempranas de la vida.
En la vejez encontramos, sobre todo, la aterosclerosis y
sus complicaciones, el enfisema pulmonar y la hipertrofia prosttica, entre otras.
Sexo
Aparte de las enfermedades que afectan el aparato genital, naturalmente distintas en uno y otro sexo, interesa
este dato por el valor semiolgico que adquiere en algunos casos. En efecto, el sexo parece influir en cierta forma, en la aparicin de determinadas enfermedades que
las estadsticas presentan con un claro predominio en uno
o en otro sexo.
As podemos sealar la mayor frecuencia del bocio
exoftlmico, la histeria, la corea, la hemicrnea, la obesidad y la litiasis biliar en la mujer. En cambio, en el hombre son mucho ms usuales ciertas enfermedades de la
315
SECCIN II
Raza
La influencia de los factores tnicos en la etiologa de
las enfermedades justifica que se le tome en cuenta en la
historia clnica, donde a veces adquieren cierto valor
semiolgico.
La sicklemia (anemia producida por un trastorno de la
hemoglobina), se presenta en la raza negra. En la raza
blanca debe sealarse la predisposicin de los anglosajones por la gota y la escarlatina, as como de la tromboangiitis obliterante y enfermedades metablicas entre los
hebreos, la cardiopata isqumica entre los finlandeses y
las hepatitis entre los checos.
Estado civil
Ofrece tambin inters diagnstico, especialmente en
la mujer, cuyas afecciones genitales dependen en un alto
porcentaje de las relaciones sexuales, de los embarazos
normales o ectpicos, del parto, los abortos, etctera.
Procedencia
Es de gran inters y en muchos casos colabora en el
diagnstico, especialmente en la determinacin del origen
de la enfermedad. Su importancia descansa principalmente en la ocasin de contagio. As, al estudiar un tumor del
hgado, el hecho de que el enfermo sea natural o proceda
de una regin o pas donde exista el quiste hidatdico, har
que se considere esta enfermedad seriamente entre las distintas posibilidades diagnsticas. Igual cabe decir de los
enfermos procedentes de zonas paldicas, bociosas o de
aquellas en que exista el parasitismo intestinal, la fiebre
tifoidea y otras enfermedades infecciosas.
Motivo de ingreso
Se refiere a la anotacin breve de los sntomas que
hacen consultar al paciente, debindose escribir las propias palabras de este. Debe consistir de una o varias palabras o de una o dos frases. Por ejemplo: dolor de cabeza, falta de aire, diarrea, dolor en el pecho,
vmitos de sangre, etc. No debe ponerse en el motivo
de ingreso el diagnstico o interpretacin de los sntomas de otro mdico, y se deben evitar trminos como
lcera duodenal, litiasis vesicular, hipertensin
arterial, diabetes, hematemesis, melena, etctera.
Historia de la enfermedad actual
Este captulo de la historia clnica representa una recopilacin de las quejas que trae el paciente al mdico y ampla los datos del motivo de ingreso. Esta parte es la que
requiere mayor arte en la toma de la historia. Necesita el
conocimiento de la enfermedad, lo cual solo se obtiene
316
con la experiencia. De tal manera que un juicioso interrogatorio nos dar los detalles de las quejas del paciente.
Solo pocos pacientes son tan buenos observadores que nos
podrn dar la historia completa de su enfermedad actual
sin necesidad de un interrogatorio dirigido. Cuando nos
encontramos un paciente que nos da una buena y detallada
historia, usualmente sospechamos que el paciente ha ledo
acerca de sus sntomas o ya ha consultado a otros mdicos,
quienes les han hecho preguntas.
Como ejemplo vamos a considerar a un paciente con
lcera pptica. Es probable que nos diga que l tiene un
dolor en la boca del estmago (abdomen) y que tiene
gas y que eructa. El mdico conociendo la sintomatologa, podr obtener mediante preguntas, que el dolor
epigstrico ocurre en episodios durante algunos das, semanas o meses; que aparece en cierto momento despus
de las comidas; que se alivia por la ingestin de alimentos y de alcalinos; que puede despertar al paciente durante la noche; y que puede estar localizado o puede irradiarse
directamente hacia la espalda.
El principiante solo podr aprender haciendo historias.
As, deber seguir un plan, ms o menos de la manera
siguiente:
El paciente deber ser interrogado sobre la fecha
aproximada del comienzo de su motivo de ingreso o consulta, bien especficamente o en trminos de hace tres
semanas, hace seis meses o hace un ao. Es tambin de valor anotar lo que el paciente considera es la
causa que lo condujo a la consulta o que puede ser motivo de ingreso. Despus de esto, debemos pedirle que describa la evolucin de sus sntomas o quejas. Las preguntas que deben siempre ser usadas hasta que se tenga
conocimiento de los sndromes, son: Qu? Dnde?
Cundo? Cmo se modific, cambi, o se alivi? Por
qu? Por ejemplo: el qu, puede ser un dolor; el dnde, el sitio del dolor y su irradiacin; el cundo, el
momento del dolor; el cmo se modific, cambi o alivi y qu lo alivi, el alivio del dolor por ingestin de
alimentos o bicarbonato en el caso de dolores abdominales; la agravacin del dolor del pecho por la respiracin;
el aumento del dolor de espalda al doblarse, y otras preguntas por este estilo.
Si la enfermedad se caracteriza por ataques similares
recurrentes solo es necesario describir uno de ellos, y se
deben anotar las variaciones o complicaciones que pueden haber ocurrido. Frecuentemente es mejor obtener una
descripcin del ltimo episodio, ya que ser el que ms
fresco est en la memoria del paciente.
Una de las cosas ms difciles de llevar al convencimiento de los estudiantes es que ciertos datos negativos
pueden ser, y usualmente son, de tanto o aun de mayor
inters que los datos positivos. Por ejemplo, si el motivo
de ingreso o de consulta es dolor en el pecho, puede ser
CAPTULO 23
ANAMNESIS REMOTA
En la anamnesis remota, y siguiendo siempre el orden
adoptado en nuestra historia clnica, debemos considerar, en primer trmino, e1 inters diagnstico de la historia personal. Este captulo incluye lo siguiente: antecedentes patolgicos, que se recogen desde el nacimiento
hasta el mismo momento del examen.
El conocimiento de las enfermedades sufridas por el
paciente en el curso de su vida alcanza, con frecuencia,
un gran valor diagnstico. Unas veces, la presencia de
una enfermedad determinada en los antecedentes del enfermo nos aclara la causa de los trastornos que presenta.
Otras veces, reconoceremos en los padecimientos anteriores las etapas preliminares de la enfermedad actual,
que no es ms que otro episodio en el curso de un mismo
proceso crnicamente evolutivo (tuberculosis pulmonar
o sfilis, por ejemplo).
As podemos determinar la importancia del reumatismo articular agudo en las enfermedades del corazn, especialmente en las lesiones de la vlvula mitral; la de las
estreptococias en las nefritis agudas y crnicas; la de la
fiebre tifoidea en la colecistitis; la de las paperas en las
orquitis y pancreatitis; la del sarampin, la tos ferina y
otras enfermedades anergizantes en la tuberculosis
pulmonar; la de la sfilis en la aortitis, aneurismas y lesiones neurolgicas, etctera.
En la historia personal se encuentran tambin otros
factores etiolgicos de inters como son: el gnero de
vida, la alimentacin, los hbitos txicos, la vivienda,
reaccin a medicamentos, operaciones, inmunizaciones,
etctera.
El gnero de vida adquiere importancia semiolgica
grande, por ser responsable en algunos casos del proceso
patolgico existente. Los individuos de vida disipada estn expuestos a contagios venreos; como los grandes
comedores, a la obesidad, diabetes, litiasis y otras afecciones de la nutricin. En algunos casos el gnero de vida
est ntimamente ligado a la profesin y con ella ha sido
estudiado.
El conocimiento del tipo de alimentacin utilizado por
el enfermo es de la mayor importancia, y, gracias a l
podemos llegar al diagnstico de procesos patolgicos
tan interesantes como las avitaminosis. En otras ocasiones, es el agua que se emplea como bebida la que nos
explica la existencia de infecciones, como la fiebre tifoidea, o de ciertas enfermedades endocrinas como el bocio, endmico en ciertas regiones.
No hay que encarecer el inters que presenta para el
diagnstico descubrir que el paciente que se examina,
porta algunos de los tan conocidos hbitos txicos (alcohol, caf, tabaco). En los alcohlicos podrn observarse,
adems de la intoxicacin aguda, bien caracterstica, las
317
SECCIN II
gastritis alcohlicas, las polineuritis, los trastornos mentales, etc. En los que consumen grandes cantidades de
caf, como en los grandes fumadores, pueden observarse
palpitaciones, taquicardia, disminucin de la memoria,
gastritis y, especialmente en los fumadores, faringitis y
bronquitis crnicas y espasmos vasculares.
Asimismo interesa el conocimiento del medio que rodea al enfermo, de su vivienda, para tener en cuenta el
hacinamiento y el grado de higiene en que vive.
Tambin debe estudiarse en la anamnesis remota, la
historia patolgica familiar o antecedentes patolgicos
familiares o hereditarios.
Es de gran utilidad y con frecuencia necesario hacer
en este acpite un interrogatorio y establecer lo que se
denomina el rbol genealgico de la persona. En este aspecto se pueden obtener datos fundamentales para valorar los antecedentes genticos de los pacientes. Recordemos que en este nuevo siglo la gentica desempear un
papel importantsimo.
rbol genealgico
El rbol genealgico o pedigr, aunque es un instrumento imprescindible para la prctica de la gentica humana, mdica y clnica, constituye una manera de obtener informacin importante en forma breve, que permite
apreciar numerosos aspectos de la historia patolgica familiar o antecedentes patolgicos familiares.
Sexo femenino
Divorcio
Fallecido
Sexo masculino
[ ]
Matrimonio consanguneo
Adoptado dentro
de la misma familia
Gemelos monocigticos
del mismo sexo (femenino)
Sexo no precisado
] [
Afectados
Adoptado no relacionado
biolgicamente
Gemelos dicigticos
del mismo sexo (femenino)
Muerte prenatal
del sexo masculino
Aborto
Matrimonio
Portadores de rasgos
autosmicos recesivos
Unin extramarital
318
I
II
2
2
Familia de 2 generaciones,
estas se nombran con
nmeros romanos y los
individuos dentro de cada
generacin con arbigos.
En esta familia el propsito
es II-3
CAPTULO 23
II
1a
3a
4a
III
IV
5a
7a
1
Familiar de 1er. grado
est en edad reproductiva, se indaga por su descendencia, respetando en este caso el orden de nacimiento de
sus hijos y preguntando de nuevo si son hijos de un solo
matrimonio.
Los smbolos que definen una generacin deben quedar al mismo nivel. Las generaciones se identifican con
nmeros romanos y cada individuo dentro de cada generacin se identificar con nmeros arbigos, de modo tal
que al referirse al individuo I-2, se pueda conocer a quin
se hace referencia. Para cada pareja siempre hay que preguntar si hay consanguinidad entre ellos y utilizar el smbolo que corresponde para identificarlos.
Los grados de parentesco entre el propsito y sus familiares se representan en la figura 23.2. Los familiares
de primer grado tienen mayor probabilidad de similitud
gentica entre los gametos recibidos. Familiares de primer grado son los padres, los hermanos y los hijos del
propsito; de segundo grado son los abuelos, los nietos,
los tos, los sobrinos y los medios hermanos; de tercer
grado los primos hermanos y de cuarto grado otros familiares ms lejanos al propsito.
El nmero de generaciones depender de las posibilidades del propsito de referir los datos o de la posibilidad de interrogar a otros miembros de la familia. Deben
obtenerse datos de al menos tres generaciones de familiares de primer grado.
SECCIN II
II
1(a)
III
IV
2
HTA
(2-5)
4(a)
4
IM
(6-8)
1(b)
5
AB
320
CAPTULO 23
Mod. 54-03
No.
HOJA DE HISTORIA
CLNICA GENERAL
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRES
EDAD:
Aos cumplidos
Sexo:
Raza:
Masculino
Blanca
Amarilla
Femenino
Negra
Mestiza
Lugar de nacimiento:
Fecha de
nacimiento
Estado civil:
Ao
Certificado de prevencin de enfermedades:
Mes
Da
Clasificacin econmica
Soltero
Viudo
Unin consensual
No pensionista
Casado
Divorciado
(Acompaado)
Pensionista
Ocupacin:
Serie:
Nmero:
No tiene
En tramitacin
Categora de la ocupacin:
Empleador
Empleado
Direccin:
Municipio
Barrio
Vivo
Muerto
Telfono
Provincia
Nombre de la madre:
Viva
Muerta
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRES
TELFONO
DIRECCIN:
LOCALIDAD (ciudad, pueblo, etc.)
BARRIO
MUNICIPIO
PROVINCIA
REMITIDO POR:
Fue lesionado en su trabajo?
S
NO
NOMBRE:
CENTRO DE
TRABAJO
DIRECCIN:
HORA:
FECHA DE
INGRESO
Da
SALA:
HORA:
ESTADA:
a.m
Das
FECHA DE
EGRESO
Mes
Ao
a.m
p.m.
Mes
Da
SERVICIO DE:
Ao
p.m.
MDICO DE ASISTENCIA:
Mdico:
Diagnstico
probable
Diagnstico
definitivo
Mdico:
321
SECCIN II
ANTECEDENTES FAMILIARES:
ANTECEDENTES PERSONALES:
EXAMEN FSICO:
CONDUCTA A SEGUIR:
322
CAPTULO 23
Mod. 54-05
HISTORIA
MOTIVO DE INGRESO:
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: (descripcin de la afeccin refiriendo su comienzo, la aparicin cronolgica de los
sntomas, su evolucin y teraputica recibida)
Segundo apellido:
Nombres:
Historia clnica
No.
Sala:
Servicio de:
Mdico de asistencia:
323
SECCIN II
F. tifoidea
Asma
Blenorragia
Encefalitis
Parotiditis
Influenza
Urticaria
Diabetes
Poliomielitis
Varicelas
Tos ferina
Sinusitis
Amigdalitis
Parasitismo
Disentera
Reumatismo A. A.
Hipertensin arterial
Difteria
Bronquitis
Paludismo
Ictericia
Bronconeumona
Alergia
Tuberculosis
Sfilis
Apendicitis
Psicopatas
Rubola
Escarlatina
Traumatismos:
Operaciones:
Hbitos txicos:
Gnero de vida:
Alimentacin:
Tabaco
Alcohol
Buena
Caf
Drogas
Regular
Mala
Certificado de prevencin de enfermedades:
Vacunaciones recibidas:
Anti-polio
Toxoide tetnico
Anti-tfica
Cudruple
B.C.G.
No tiene
Triple
Anti-varilica
En tramitacin
Serie:
Nmero:
Vivienda:
Piso:
Agua:
Techo:
Tierra
Guano
Cemento
Cinc
Mosaico
Tejas
De acueducto
De algibe o pozo
Concreto
Agua de Ro
324
Pozo
Manantial
CAPTULO 23
Mod. 54-07
HISTORIA CLNICA
CARDIOVASCULAR
Dolor, disnea, vrtigo,
palpitaciones, edema, cefalea,
tos, astenia, acroparestesias,
lipotimias, epistaxis, etc.
DIGESTIVO
Disfagia, pirosis, acidez,
dolor (caractersticas),
clicos, nuseas, vmitos,
hematemesis, melena,
enterorragia intolerancia
alimenticia, aerogastria
(eructos), aerocolia (flatus),
diarreas (caractersticas),
tenesmo rectal, constipacin,
ictericia, hemorroides, etc.
GENITOURINARIO
Dolor, hematuria, uretorragia,
nicturia, disuria, polaquiuria,
retencin, incontinencia,
hemospermia, tumor, fstulas,
clculos, orina turbia,
exudacin uretral, frigidez,
impotencia, erotismo, etc.
NOMBRES:
HISTORIA CLNICA
No.
SALA:
SERVICIO DE:
MDICO DE ASISTENCIA:
325
SECCIN II
GINECOLGICO
ltima menstruacin,
frmula menstrual, menarqua,
menopausia, leucorrea,
abortos, partos, menalgia,
metromenorragia, amenorrea,
tumor, dolor (caractersticas),
frigidez, etc.
HEMOLINFOPOYTICO
Adenopatas, bazo,
prpura, fragilidad capilar,
equimosis, petequias, etc.
NERVIOSO
Cefalea, vmitos, traumas
craneales, convulsiones
(comienzo y forma);
alteraciones de la personalidad,
sensoriales, motoras, de los
sentidos (gusto, olfato,
audicin, vista y tacto), etc.
ENDOCRINO
Relativo a: hipfisis,
tiroides, paratiroides,
pncreas, suprarrenales,
ovarios o testculos, etc.
OTROS DATOS
Astenia, anorexia, prdida
de peso, fiebre,
sangramientos, sistema
osteoarticular, etc.
326
CAPTULO 23
Mod. 54-06
HISTORIA CLNICA
EXAMEN FSICO
GENERAL
Tipo, deambulacin,
marcha, decbito,
facies, piel y mucosas,
fanera, tejido celular
subcutneo, peso actual,
talla, SOMA, etc.
REGIONAL
Y POR
SISTEMA
RESPIRATORIO
Inspeccin, palpacin,
percusin, auscultacin,
cianosis, disnea, tiraje,
enfisema, derrame,
condensacin, desplazamientos mediastnicos, etc.
CARDIOVASCULAR
Pulso, presin arterial
(mx., mn. y dif.),
ruidos cardiacos, soplos,
ritmo, edemas, hidrotrax,
etc.
NOMBRES:
HISTORIA CLNICA
No.
SALA:
SERVICIO DE:
MDICO DE ASISTENCIA:
327
SECCIN II
DIGESTIVO
Boca, lengua, garganta,
puntos dolorosos: epigstrico,
pilrico, duodenal,
pancretico, coledociano,
vesicular, apendicular, etc.;
maniobras de Rovsing,
Murphy, Blumberg, Meltzer,
etc.; hemorroides, tracto
rectal, etc.
GENITOURINARIO
Abdomen, fosas lumbares,
genitales externos, tacto
rectal, etc.
GINECOLGICO
Genitales externos,
tacto vaginal, palpacin
bimanual, espculo, etc.
HEMOLINFOPOYTICO
Adenopatas, bazo, etc.
NERVIOSO
Motilidad, sensibilidad,
reflectividad, pares
craneales, etc.
328
CAPTULO 23
Mod. 54-19
HISTORIA CLNICA
DISCUSIN DIAGNSTICA
NOMBRES:
HISTORIA CLNICA
No.
SALA:
SERVICIO DE:
MDICO DE ASISTENCIA:
329
SECCIN II
330
CAPTULO 23
Mod. 54-03
HOJA DE EGRESO
Unidad:
Resumen sindrmico:
Tratamiento:
Completo
Incompleto
No practicado
Satisfactoria
No satisfactoria
Complicaciones
Operaciones:
Evolucin:
Diagnstico definitivo
al egreso:
Otros diagnsticos:
Resultado:
Curado
Igual
Mejorado
Empeorado
Sin especificar
Muerto
OBSERVACIONES:
Despus de 48 horas
Autopsia
Si
No
Hora:
Da
Mes
Ao
a.m.
Segundo apellido:
p.m.
Historia clnica
No.
Sala:
Servicio de:
Mdico de asistencia:
331