SNC RM 022

Leses vasculares cerebrais

Clovis Simo Trad

CEDIRP
cstrad@cedirp.com.br
cstrad@terra.com.br

Hematoma intraparenquimatoso
Menos de 12h: simula edema vasognico
Acima de 24h: compreende vrios fatores:
Forma especfica da hemoglobina
Se a hemcia est integra ou lisada
A tcnica em RM (SE, FSE, GRE)
Contraste em RM (T1, T2)
A intensidade do campo
Compartimento do SNC envolvido

Suscetibilidade magntica
Definida como o grau de magnetizao de uma
substncia sob a ao de um campo:
Z= M/H onde M= magnetizao e H = campo aplicado
Diamagnetismo: no tem eltrons no pareados: Z<0
Paramagnetismo: tem eltrons no pareados: Z>0
Ferromagnetismo: sofrem forte efeito do campo magntico e
se magnetizam permanentemente

Na imagem: quanto maior suscetibilidade, maior

o encurtamento de T2

Interao proton-eletron dipolo-dipolo

Num meio sem ferro ou substncia paramagntica:
O principal mecanismo da relaxao T1 e T2, decorre da interao
entre os momentos magnticos do ncleo:

o efeito prton-prton dipolo-dipolo (PPDD)

Num meio com substncia paramagntica:
H interao entre os dipolos eletrnicos dos eltrons no pareados
e os dipolos nucleares dos prtons:

o efeito prton eltron dipolo-dipolo (PEDD)

Determina encurtamento de T1 e T2, porque o momento
magntico do eltron cerca de 700 vezes maior

Efeito paramagntico
Quanto maior o n de eltrons no pareados, maior o
efeito paramagntico
Determinam relaxamento igual ao do prton
Valores de T1 e T2 semelhantes aos dos prtons
A velocidade de relaxamento dos eltrons fator
determinante da influncia das substncias
paramagnticas dissolvidas, no T1 dos prtons da gua

Efeito dipolo-eletron/dipolo-ncleo H
O ncleo do H deve estar a 3A do centro
paramagntico
Cai na razo da 6 potncia da distncia
Em distncias maiores o efeito desprezvel

Efeito de substncias para-magnticas

Inicialmente encurta T1
Em altas concentraes encurta T2
Encurtamento de T2 = reduo de sinal
Encurtamento de T1 = aumento de sinal

O efeito para-magntico
Processos para-magnticos determinam
encurtamento de T1 e T2
Como T1, em mdia de 5 a 10 vezes mais
longo que T2, o encurtamento de T1 ocorre em
concentraes mais baixas

Acidente vascular cerebral hemorrgico Causas

Hipertenso arterial arterioesclerose

AN congnito ou mictico
MAV
Infarto hemorrgico (arterial ou venoso)
Vasculite (rara)
Angioma amilideidoso, cor#cal
Drogas (cocaina, anfetamina, etc)
Hemopatias

Hemorragia parenquimatosa

Hipertenso arterial -70%

MAV
Neoplasia
Malformao cavernosa
Aneurisma
Outros
Central: tlamo, n. base, capsulas, tronco

Hemorragia
Fisio e morfopatologia

Coleo hiperdensa com anel de edema

Aumento da densidade at o 6 dia
Reabsoro: da periferia para o centro
Reforo com o contraste: ocasional
Em anel, na rea reacional perifrica
Incio: entre 12 e 45 dias
Durao: de 2 a 6 meses; mdia: 90 dias

Hemorragia cerebral
Oxi-hemoglobina e hemicromo = diamagnticas
Desoxi-hemoglobina e meta-hemoglobina =
para-magnticas

Hematoma hiper-agudo
(0 a 24h)

Composto principalmente de oxi-hemoglobina (OHb)

Inicialmente em suspenso lquida (h aumento de HO)
OHb diamagntica (tem eletrons pareados)
Aps a reabsoro lquida = slido
RM: dado o alto teor de gua, tanto no hematoma, como no
edema circundante, no h encurtamento de T1 e T2:
T1 = iso ou hipossinal
T2 = hipersinal

002 20 42(1-1)

49a masc

001 57 39(1-1)

Hematoma agudo
(24h a 3 dias)
A OHb se transforma em DHb (periferia para
o centro)
DHb paramagntica (4 eltrons no
pareados)
No h efeito PEDD
No h encurtamento de T1
H encurtamento de T2

Hematoma agudo
(24h a 3 dias)

RM:
Centro (OHb):
T1: iso ou hipointenso
T2: hiperintenso

Periferia (DHb):
T1: iso ou hipointenso
T2: muito hipointenso

32a fem

030 20 69(1-2)

030 20 69(2-2)

(1-1)

Hematoma subagudo precoce

(3 a 7 dias)
Inicia-se a degradao de DHb para MHb
MHb paramagntica (5e no pareados)
Eritrcitos ntegros
H efeito PEDD:
Encurta T1

H aumento da suscetibilidade magntica:

Encurta T2

Hematoma sub-agudo precoce

(3 a 7 dias)
RM:
Centro (DHb):
T1: iso ou hipointenso
T2: muito hipointenso

Periferia (MHb):
T1: hiperintenso
T2: hipointenso

(1-1)

042 61 65(1-2)

042 61 65(2-2)

042 61 53(1-2)

07-06

10-06

Hematoma subagudo
(7 a 14 dias)

Presena de MHb
H lise celular
Persiste o efeito PEDD encurta T1
Com a lise celular h extravasamento de HO
> alonga T2
(o efeito paramagntico da MHb superado pelo
alongamento determinado pelo aumento da gua)

RM:
T1: hiperintenso
T2: hiperintenso

044 08 62(1-2)

50a masc

044 08 62(2-2)

042 55 02(1-2)

042 55 02(2-2)

039 17 64(1-2)

62a fem

039 17 64(2-2)

041 57 26(1-1)

Hematoma crnico
(mais de 14 dias)

Comeam os depsitos de HSd e FRt

progressivo da periferia para o centro
So fortemente paramagnticas
encurtam T2

No h efeito PEDD (gua a mais de 3A do centro

paramagntico) alonga T1

Hemorragia crnica
(aps 4 semanas)
MHb HSid
HSid: molcula grande com mais de 10 000 eletrons
no pareados
RM:
T1: hipointenso
T2: hipointenso

O pronunciado hipossinal da rima parece ser

decorrente da presena de ferritina, mais do que da
hemossiderina

012 51 40(1-1)

042 63 90(1-2)

24a masc

042 63 90(2-2)

040 45 21(1-2)

1a masc

040 45 21(2-2)

040 91 35(1-1)

Hemorragia subaracnoide

Aneurismas maioria (55%)

MAV
Hipertenso arterial
Hemopatias
Deteco pela pela RM:
Sequncia T1
Sequncia FLAIR

000 42 25(1-2)

22a masc

000 42 45(2-2)

0118940(1-2)

0118940(2-2)

942 61 53(2-2)

Tcnicas avanadas de RM para o SNC

Difuso
Tensor de difuso

Perfuso
Endgena
Exgena

Espectroscopia
RM funcional
Tensor de difuso
BOLD-fMRI: limitada a ativao da SC

Perfuso
Definio
Fisiologia: permanente fluxo de sangue, para
determinado elemento de tecido

Termo usado em diferentes sentidos

Volume sanguneo
Velocidade do sangue
Oxigenao do sangue

Perfuso na RM
Tecnicas: vrias
Duas principais
Exgena
Uso intra vascular de elementos de contraste

Sequncias de pulso
Suscetibilidade dinmica ao contraste (DSC)
Reforo dinmico pelo contraste (DCE MRperfusion)

Endgena
Ativao de spin arterial (ASL MR perfusion)

Dinamic susceptibility contrast

DSC-MRI
Usa contraste
Baseado na cintica do fluxo e perfuso
Aplicao
Vasculatura a chave para diagnstico de gliomas
So mais vascularizados do que o parnquima
Tm fluxo maior do que o parnquima
Tumores de alto grau tm quebra de barreira
Manifestam com transudao de contraste

Imagens de perfuso
Permitem monitorar o fluxo
Obtidas com sequncias de pulso rpidas (ecoplanar)

Sequncia tpica de eventos

Identificao dos pontos de entrada e
sada do bolo

Clculo da intensidade pr e ps
bolo

Converso do sinal para

concentrao

Calculo da medida de
perfuso

Valores estudados
- Tempo de pico
-Tempo mdio de trnsito
- Volume de sangue cerebral (CBV)
- Fluxo sanguineo cerebral (CBF)
- Reforo negativo integral (NEI)
-kTrans permeabilidade capilar

Perfuso
Aplicao
Infarto
Tumores

Aumento de perfuso predizando tranformao de glioma

Danchaivijitr et al Radiology 2008; 247: 170-178

Alteraes
Aumento do tempo de fluxo: MTT
Reduo do volume sanguneo cerebral:CBV

Espectroscopia
Lactato
Pico em 1,33 ppm
Ausente em indivduo normal

NAA
Pico em 2,02 ppm
Presente encontrado em neurnio e axnio

Isquemia
Aumento de lactato
Surge com queda de fluxo abaixo de 20 ml/100 g/min
Permanece alta por longo perodo

Queda de NAA
Queda inicial de cerca de 10% e lenta nas prximas horas
Ausente no infarto completo

Radiology 1999; 212:307324

Blood oxigenation level-dependent and

Functional perfusion based (BOLD fMRI)
Sequncia de pulso em gradiente de eco
CE-FFE-T1

Difuso e Perfuso
Queda de perfuso dois fatores
Retardo de fluxo
Fluxo colateral

Recentemente demonstro-se
Queda de perfuso em reas sem restrio
Evoluiu para infarto
Significado
Fluxo na zona intermediria
Abaixo do ponto crtico da falncia eltrica
Acima do limite do edema citotxico.

Concluso
a rea de perfuso excede a rea de difuso

Arterial spin labeled (ASL)

1- Pulso de 180
2- Tag image

4- Control image
4- Estmulo sem tag

CBF = cerebral blood flow

2425824(1-6)

63 a, masc. Tontura, paresia esquerda

2425824(2-6)

2425824(3-6)

Espectroscopia
Estudo com espectroscopia "single-voxel" e
"multi-voxel" com tempo de eco curto e longo:
1) reduo do pico de Naa (relao Na/Cr = 0,86),
sugerindo reduo da viabilidade neuronal
2) elevao do pico de colina (relao Co/Cr =
2,01 e relao Co/Naa=2,7), sugerindo aumento
de "turn-over" ou de densidade de membrana
celular
I.D.: 1. leso na regio temporoparietal direita,
devendo-se considerar a possibilidade de leso
isqumica

2425824(4-6)

2425824(5-6)

2425824(6-6)