INSTITUTO SUPERIOR DE CINCIAS DA SADE EGAS MONIZ

COMUNICAO NA SADE
Sebenta para levar para o exame terico
Mafalda A. dos Santos Vilhena, N 107288
3 Ano, 2 Semestre, Junho de 2012

Sebenta realizada com base em documentos pr-existentes e apontamentos meus das aulas T e TP

Comunicao na Sade Medicina Dentria

Comunicao no-verbal

Quando falamos em comunicao, contrariamente ao senso comum falamos de percentagens

como: 7% verbal (somente palavras), 38% vocal (tom de voz) e 55% no-verbal.
A comunicao humana uma rea de investigao complexa, pois esta tanto um
fenmeno como uma funo social e profissional. Existem dois tipos de comunicao
interpessoal, verbal e no verbal. O estudo dos sinais no-verbais de extrema importncia
para a compreenso do fenmeno comunicacional. Segundo Hikson e Stacks (1985), a
comunicao no-verbal e o processo pelo qual, as pessoas, manipulam, intencionalmente ou
no, aces e expectativas, exprimindo experincias, sentimentos e atitudes, de forma a
relacionarem-se e controlarem-se a si prprios, a outros e ao ambiente. Keenan (citado por
Pina e Cunha e tal., 2005) afirma que as mensagens no verbais de um indivduo pesam cerca
de 90% da avaliao que dele se faz.
A linguagem no-verbal um elemento fundamental na comunicao com os outros. O
comportamento no-verbal e as inmeras mensagens que atravs dele so comunicadas
influencia, com melhores ou piores resultados, as pessoas com quem falamos. Muitas vezes o
comportamento ineficaz das pessoas est relacionado com a quase ausncia de
comportamentos no-verbais adequados.
O profissional de sade nem sempre tm a noo de que comunicao no envolve apenas
palavras. A comunicao humana interpessoal tambm se faz atravs de comunicao noverbal uma vez que a comunicao verbal, sozinha, no existe devido aos silncios, s pausas,
entoao da voz, ao nfase que damos s palavras e toda a linguagem corporal como a
expresso facial, a postura, a distancia que mantemos.
Regra de Lapalice 1 regra da comunicao. Devemos diminuir o grau de incerteza, no
utilizando um discurso muito tcnico, ou seja, devemos adapt-lo quando falamos com o
doente.

Dentro desta dimenso paraverbal, o silncio pode ser interpretado de formas diferentes,
podendo significar desinteresse, medo, ateno ou vergonha. Muitas vezes, o profissional
interrompe o paciente quando este tenta explicar o que sente e pensa. Se formos capazes de
ouvir a explicao at ao final, sem o interromper estamos a favorecer um vnculo

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fundamental para a sua recuperao. Muitas vezes os pacientes no falam das prprias
dvidas pois tm vergonha, medo ou percebem a nossa pressa.
Outra questo importante da comunicao paraverbal o ambiente que o profissional cria
sua volta, pois este ambiente que demonstra a importncia que dada ao seu conforto. A
postura, atitude e mensagens que passamos atravs do nosso comportamento so to
importantes que isso que faz com que os pacientes tenham adeso a um tratamento e
aceitem as prescries, pois primeiro observam-nos como humanos, verificam a nossa
coerncia, prestam ateno ao nosso comportamento e a partir dessa mensagem ouvem ou
no aquilo que temos para lhes dizer.
Segundo DuBrim (2003), os sinais no-verbais englobam uma gama de comportamentos que
podemos catalogar em oito categorias:
- Ambiente fsico;
- Toque;
- Expresso e movimentos faciais: o mdico deve evitar expresses faciais vazias e
inalterveis ou antagnicas;
- Contacto visual: deve olhar-se o paciente de forma directa e natural. Devem evitar-se
tanto fugas de olhares como um contacto demasiado fixo;
- Gestos: tm como funo acompanhar e reforar a mensagem verbal. Os gestos e
movimentos devem ser flexveis e precisos, complementando o dilogo com o uso de
movimento das mos. Gestos de impacincia ou nervosismo devem ser evitados para no
traduzirem ansiedade;
- Posio do corpo em relao ao outro;
- Modo de vestir e aparncia;
- Voz (tom, volume, ritmo, dico): o mdico deve falar sempre claramente e
calmamente, evitando falar rpido de forma a no permitir que no se perca a clareza da
informao. O tom de voz deve ser confiante e com ritmo adequado. Deve evitar-se o tom de
voz demasiado elevado e forte ou fraco e hesitante;

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- Postura corporal: deve adoptar-se posturas que transmitam interesse, ateno e
compreenso. de evitar uma postura corporal demasiado rgida e tensa ou demasiado
relaxada e descansada;
Todos estes comportamentos cumprem uma ou mais funes comunicacionais, de entre as
seguintes:
- Fornecer dados sobre o comunicador, sobre a sua situao e sobre a relao;
- Gesto do tipo de relacionamento pretendido pelo emissor;
- Partilha de emoes, pensamentos e pontos de vista;
- Gesto de impresses;
- Gesto de interaco;
- Facilitar a consequncia pretendida pela mensagem.

Em concluso, ao nvel de relao interpessoal, comportamentos no-verbais como o contacto

ocular, os acenos afirmativos com a cabea, as expresses faciais, os gestos e movimentos, a
postura corporal, o tom e ritmo de voz, ou a utilizao que fazemos do espao, revestem-se de
uma importncia primordial. Aquilo que mostramos atravs do no-verbal determina, em
grande parte, o impacto daquilo que dizemos por palavras.

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Uso de espaos na comunicao proxmia

Numa situao de invaso, existe ultrapassagem do espao pessoal. Citado por Prof. Dr.
Maria do Rosrio Dias.
Qual a importncia desta premissa?
Como Mdicos Dentistas (MD) estamos constantemente a invadir um territrio pessoal e no
apenas o social do doente como numa consulta normal, por exemplo, de medicina familiar.
Para alm da invaso pessoal, o territrio ntimo tambm invadido porque por vezes
questionamos os hbitos de higiene da pessoa. Por esta mesma razo temos que vencer a
proximidade, que fcil de perceber (por parte do doente) quando intencional (de
empurro) ou no (no decorrer dos nossos actos clnicos necessria).
Mas porque que to importante?
Em defesa do nosso territrio, e de forma mais insconsciente do que pensamos, existe
manipulao. Temos que saber usar distncias dinmicas, adequadas s circunstncias. Como
profissionais devemos, por exemplo, adaptar o nosso tom de voz para que no sejam julgadas
as nossas necessidades, saber ler as expresses do doente e interpret-las. O MD deve ir para
alm do tratamento e preocupar-se com o bem-estar do doente.
Est provado que os MD no esto conscientes das suas prprias condutas no verbais. Alguns
pacientes olham muito para os instrumentos e outros chegam at a fechar os olhos para os
excluir do seu campo visual. Por exemplo, se o MD franzir o olho ou contrair os lbios, poder
ser interpretado de forma negativa pelos pacientes pois so sinais que podem estar associados
a julgamentos crticos, assim como movimentos bruscos. O no olhar para o paciente
enquanto ele fala ou interromp-lo pode lev-lo a sentir-se menosprezado - por estas mesmas
razes que a transmisso da sensao de controlo to importante.
Em suma: devemos usar distncias uniformes, devemos proporcionar uma percepo do
espao, devemos ser capazes de determinar factores de distncia (factores estes que fazem
com que essa distncia real se aproxime) e adequa-las comparao intercultural.

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Hall (1966) a percepo do espao no ser humano dinmico, uma vez que se encontra
ligado aco
Foi o antroplogo Edward T. Hall que em 1963 realizou o primeiro estudo sobre o carcter
proximal (publicado no livro A Dimenso oculta, editora Relgio Dgua, captulo X)
aplicando o termo proxmia descrio do espao pessoal de indivduos num meio social,
definindo-o como o conjunto das observaes e teoricas referentes ao uso que o homem faz
do espao enquanto produto cultural especfico. Descreve que as distncias mensurveis
entre as pessoas, conforme elas agem, no so intencionais mas sim resultado do processo de
aculturao.
Por exemplo a intensidade da voz. A voz um dos factores que pode dimunuir ou aumentar
esse espao real. Para uma pessoa longe, gritamos, e para uma pessoa prxima, sussurramos.
Podemos gritar para que a pessoa se afaste de ns ou podemos sussurar para que ela se
aproxime.
Os sentimentos do emissor tm tambm um impacto directo pois permitem-nos perceber a
inteno da pessoa que se aproxima de ns. Numa sala cheias de pessoas, ns chegamos e
aproximamo-nos das pessoas com quem temos mais afinidade.
Hall diz tambm que uma grande iluminusidade, diminui a intensidade. Por exemplo no
cinema estamos de luzes apagadas para que as pessoas se possam integrar no filme, o que no
aconteceria caso o filme fosse visto com luz acessa.
O prprio contacto sofrer uma alterao evolutiva: antigamente os homens no se tocavam e
hoje em dia j se abraam. Os homens tambm no podiam ser amigos de mulheres e agora j
no isto que se verifica.
As personalidades tambm so moldadas face s situaes aprendidas, cuja forma mais
simples a que est ligada aos nossos comportamentos nos diferentes tipos de relaes.
Essas relaes podem ser ntimas, pessoais, sociais ou pblicas e cujo raio de afectao
denominado de distncia ntima, pessoal, social e pblica. Hall apresentou-as e definiu para
cada uma com um modo prximo e um modo longnquo.

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Na distncia ntima a presena do outro impe-se e invasora do sistema perceptivo
(ouvimos todos os rudos, cheiro ou hlito).
O modo prximo situa-se entre os 15 e os 20 cm. uma distncia de luta, reconforto,
proteco e sexual. A voz desempenha um papel minor e a distncia de trabalho do MdicoDentista.
O modo longnquo situa-se entre os 15 e os 40 cm. Aqui os membros inferiores e a cabea no
se encontram facilmente e a voz j bastante utilizada para se estabelecer uma conversa
normal e observam-se os pormenores do rosto.
A Distncia pessoal a distncia que se estabelece de um brao, em que no existe contacto
fsico. Esta distncia funciona como nossa proteco, como que uma esfera protectora
nossa volta.
O modo proximal situa-se entre os 45 a 75 cm. As posies dos indivduos revelam a natureza
das suas relaes e dos sentimentos (ao longe a pessoa parece com um carcter e quanos nos
aproximamos, muda).
O modo longnquo situa-se entre os 75 a 125 cm. O tom de voz j tem que ser moderado e o
olhar fixo da outra pessoa est num ponto/objecto nosso.

importante saber distinguir entre distncia pessoal (sem toque) e distncia ntima (com
toque o toque causa sensaes) (Prof. Dr. Ana Cristina Neves).

A distncia social , por exemplo numa sala de aula, aquela em que se misturam experincias
pessoais e espaos sociais e ntimos, levando a barreiras de comunicao. a distncia que se
estabelece em trabalhos de grupo, relaes profissionais, onde ningum toca ou espera ser
tocado. A altura da voz normal mas por vezes temos a aumentar para sermos ouvidos
invadimos o espao pessoal do outro quando o fazemos, tornando o outro mais atendo e mais
defensivo. a distncia definida por Hall como o limite do poder de outrem
O modo prximo situa-se entre os 1,20m e os 2,10m. As pessoas aproximam-se e afastam-se e
o que falado falado em contexto social.

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O modo longnquo entre os 2,10m e os 3,60m. a situao de por exemplo uma aula tericoprtica, onde a silhueta inteira percepcionada e rodeada de uma certo espao. A voz
sensivelmente mais alta.
Por fim, a Distncia pblica j implica por exemplo microfones e uma distncia superior ou
igual a 7,5m.
Certos indivduos no a chegam a desenvolver face sua personalidade. Estes indivduos so
oradores mediocres, igualmente incapazes de dirigir discusses de gupo, por exemplo aquelas
pessoas que no gostam de falar em pblico.
O modo prximo situa-se entre os 3,60m e os 7,50m. A voz alta mas no atinge o seu valor
mximo. Os lingustas observam que esta distncia implica uma (re)elaborao do vocabulrio
dico muito importante, mas tambm temos oportunidade de reformular.
O modo longnquo entre os 7,50m ou mais. essencialmente comunicao no verbal, uma
vez que esta estabelecida por gestos ou atitudes.

Porqu as 4 distncias?

Porqu 4 distncias? Porqu estas classificao?

A hiptese subentendida pelo sistema de classificao o seguinte: o comportamento a que se
chama de territorialidade pertence natureza dos animais e em concreto do ser humano,
onde este se serve dos seus sentidos para diferenciar as distncias e os espaos. A distncia
depende das relaes interindividuais, dos sentimentos e actividades do indivduos envolvidos
na situao dada (Hall), por conseguinte, o sistema de quadripartida resulta de observaes
praticadas sobre o prprio ser humano.

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Comunicao relacional e pedaggica Comunicao Humana

Comunicao a forma como as pessoas se relacionam entre si, dividindo e trocando

experincias, ideias, sentimentos, informaes, modificando mutuamente a sociedade onde
esto inseridas. Sem a comunicao, cada um de ns seria um mundo isolado.
Mas o que comunicar? No verdade se acharmos que sabemos comunicar. Ao longo das
nossas vidas muito importante a inter-relao/comunicao.
Quando falamos em comunicao, contrariamente ao senso comum falamos de percentagens
como: 7% verbal (somente palavras), 38% vocal (tom de voz) e 55% no-verbal.

A comunicao funciona de 2 formas, segundo uma perspectiva psicolgica pode ser

informativa ou intrapessoal, ou segundo um perspectiva comunicacional e a pode ser
relacional ou interpessoal que funciona como o instrumento de ensino ao paciente.

Ao nvel da comunicao interpessoal, actualmente existe um falncia que gera situaes de

vazio afectico. Porqu? Porque a crescente facilitao de comunicaes leva a um homem
cada vez mais s. Porqu? Porque confundimos comunicao com comunicaes o aumento
dos meios de comunicao leva diminuio de comunicao (Citado por Prof. Dr. Maria do
Rosrio Dias).

A comunicao interpessoal tem 3 mandamentos. Trata-se de uma comunicao directa e

interactiva por exemplo numa chamada de skype interactiva embora no presencial -,
bilateral e face a face co-adjuvante da nossa capacidade de necessidade de socializao.
importante distinguir comunicar de despejar informao. Existe um limite de captao do
ser humano pois s conseguimos reter um tero da informao que nos transmitida.
Relativamente ao mbito relacional da consulta deve-nos ser presencial que numa consulta
encontramo-nos com um ser humano debilitado, mesmo que seja episdicamente, e por isso
tm as suas defesas aumentadas PRESCREVER COMPORTAMENTOS. O ser humano muito
resistente mudana e por isso o novo s pode ser instrudo aos poucos, em pequenas

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doses. Devemos considerar que cada indivduo uma entidade psicolgica nica e distinta.
No devemos cometer o erro de criar juzos de valor quanto generalizao porque somos um
ser que evolui e por isso em todas as consultas como se o paciente fosse novo. Qual a
importncia deste estmulo em cada consulta? Esta perpectiva permitir-nos- criar novos
vnculos ou aumento do previemante estabelecido - quando maior o vnculo, maior a
instituio do novo e maior ser a nossa capacidade para evitar uma boa parte dos fracassos
ao nvel da comunicao.
Por fracassos ao nvel de comunicao, entende-se o no estabelecimento de uma relao de
empatia com o doente.
Normalmente confundimos empatia (comunicar) com simpatia (informar). A empatia o que
como profissionais de sade temos que estabelecer. Por exemplo, as pessoas muito formais
no nos causam empatia porque um tipo de condio pouca humana, apenas um meio de
etiqueta. A empatia estabelecida quando se estabelece uma relao correcta entre o emissor
e o receptor.
errado pensarmos que fomos capazes de no comunicar, impossvel (primeiro axioma).
Desde que haja co-presena, j estamos a interagir e como tal impossvel no comunicar (at
o homem esttua comunica connosco na rua). No entanto, em casos de pessoas autistas
dizemos que esto em morte psquica porque no tem capacidade de comunicar, de olhar,
embora fisiologicamente no existe problema nenhuma.
Situaes de co-presena, atravs do olhar ou toque so de muita importncia porque 90% da
comunicao no-verbal e como tal temos que nos tornar leitores da comunicao.
Em toda a comunicao existe um contedo e uma relao (segundo axioma) entre o aspecto
informativo (10%) que tem que estar de acordo com o aspecto relacional (90%) e o Homem o
nico organismo capaz de os utilizar (terceiro axioma). No entanto, o que normalmente
acontece concentrarmo-nos nestes 10%, erradamente.
De reter tambm que no existem situaes de comunicao neutra estamos com frio e
dizemos que os outros esto, ou seja, projetamo-nos nos outros as nossas emooes, e que a
comunicao transcende a linguagem (seja ela oral, gestual, escrita ou braille).

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Relao MD e o doente.

Nos anos cinquenta, Karl Jaspers reflectiu sobre o mdico na idade da tcnica e fez uma critica
muito forte psicanlise, enfatizando a necessidade da medicina recuperar os elementos
subjectivos da comunicao entre mdico e paciente esquecida pela medicina que se baseava
exclusivamente na instrumentao tcnica e na objectividade dos dados. Nos anos 60, com os
estudos de Scheneider (1994) aumentou a conscincia da necessidade de um desenvolvimento
da comunicao entre o mdico e o paciente. As pesquisas de Boltanski (1979) revelam que a
relao mdico-doente tida como produtora de ansiedade, principalmente nas classes
populares que no possuam critrios objectivos de avaliao, regendo-se pelo padro de
comunicao
Contemporaneamente, a relao Mdico-Doente tem sido considerada um aspecto
importante para melhorar a qualidade do servio de sade. Tem como objectivos a
personalizao da assistncia, a humanizao do atendimento e o direito informao.
A preocupao pela relao Mdico-Doente e o resgate da subjectividade do paciente tm
ganho relevncia apenas nos ltimos anos. H.D. Sigerist destaca que h sempre duas partes
implicadas: o mdico e o doente e tambm a sua trajectria, bem como a historia das relaes
entre ambos. Outra perspectiva por parte de Balint (1988) a de que, quanto mais o mdico
enfatiza o rgo doente e no a pessoa, menos hipteses ter de entender os sintomas na fase
inicial da consulta. Segundo Mello Filho (1988), para alm dos sintomas, o paciente trs
concepes, expectativas e fantasias que acabam por ser bloqueados pelo comportamento
fechado do mdico.
Actualmente, deparamo-nos com uma Medicina Dentria bastante evoluda, tendo ao seu
dispor vrios meios tcnicos que melhoram o seu desempenho. No entanto, no obstante
deste desenvolvimento, a relao MDdoente apresenta falhas, verificando-se uma falncia ao
nvel da interaco. Isto , mesmo a Medicina Dentria estando mais avanada,
simultaneamente, o MD e o doente esto cada vez mais distantes, havendo falta de confiana
que pode levar ao insucesso do tratamento.
Como contrariar esta falta de confiana? Criando um relao de empatia. Como? Comunicando
com o doente e no informando-o. No deve ser esquecido que o paciente o centro das
atenes e no se tratam apenas sinais e sintomas mas sim uma pessoa com sentimentos,
medos e receios De modo algum podemos descorar estes aspectos to importantes na

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prtica clnica. Assim sendo, o bemestar da pessoa dever prevalecer sobre o interesse da
cincia e o interesse da sociedade
A promoo da sade no passa s pela preveno e tratamento, mas tambm, pela
comunicao. Um bom MD no s aquele que sabe realizar na perfeio os actos clnicos,
tendo grandes conhecimentos a nvel terico, mas tambm aquele consegue chegar junto do
paciente, conquistando a sua confiana e ateno. Da que aces como o toque, o tom de voz,
a direco do olhar, e outras, sejam de extrema importncia para estabelecer desde logo uma
relao com o paciente.
Antigamente a pedagogia relacional entre o doente e o profissional de sade seguia o
ultrapassado Modelo Doentocntrico, onde a atitude submissa do MD foi ultrapassada por
uma de interaco e comunicao, de modo activo, sob a forma de escuta activa escutar no
significa estar de acordo, obedecer ou ser simptico, mas sim obrigar a toda uma passagem
pela comunicao interpessoal.
Por exemplo o corpo, numa conversao, os sinais corporais influenciam bastante o discurso,
tanto pelo corpo em si, como pela apresentao do corpo ou da relao do homem com o
espao - o corpo tambm um vnculo de comunicao. A maneira como a pessoa se senta na
cadeira no consultrio, se est ou no relaxada, permite ao MD interpretar qual o seu nvel de
conforto (de reter que as interaces quotidianas realizam-se atravs da linguagem corporal,
que diferente de simples expresses do momento especfico).
A linguagem silenciosa do corpo muitas vezes contradiz as palavras, a expresso do
inconsciente que transmite informaes sobre ns.
O rosto tambm uma parte do corpo humano de elevada importncia. a mais exposta e
observada pelos outros e como tal a zona mais difcil de se esconder, a zona mais difcil para
se encobrirem os defeitos ou imperfeies. Ao nvel do comportamento humano
reconhecemos melhor os rostos mas existem limites (entre raas por exemplo). a zona do
corpo onde se encontram todos os sentidos, excepo do tacto. O rosto tambm a zona
mais disposta socializao. Por exemplo, pequenos estigmas no funcionam como patologias
mas apenas com cariz esttico, como diastemas e imperfeies (os aparelhos ortodonticos
vieram standartizar o sorriso, no entanto este melhoramento poder ter um carcter
estigmatizante e alterar a auto-estima do indivduo).

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O olhar tambm um tipo de contacto e o primeiro contacto estabelecido. Em MD vamos ter
que modelar o nosso discurso, porqu? Porque a mscara aterroradora para os pacientes e
por isso temos que desenvolver bem a arte de comunicar com o olhar - o olhar tem que ser
enquadrado segundo o contexto relacional, estatuto social e sexo. Por exemplo, as mulheres
normalmente falar frente a frente e os homens de lado.

fundamental complementar o lado tcnico com uma dimenso humanista, atravs do

dilogo, do ouvir o paciente, obtendo assim informaes imporantes relativas aos seus valores
e objectivos potenciando a sua participao activa e responsvel no processo de cura.
importante como Mdicos-Dentistas ter-se noo que o MD continua a ser o mdico de que
as pessoas tm mais medo. Estamos pernanentemente a invadir o espao ntimo dos doentes.
O nosso campo de actuao numa posio frente-a-frente, condio que s estabelecida
noutras circunstncias pessoais, como entre namorados ou situaes de confronto, luta.

Assim sendo, predomina o carcter interpessoal nesta relao, com o intuito de desenvolver
competncias no mbito da comunicao e da relao de forma a obterem-se relaes
produtivas e gratificantes. Deve haver um genuno respeito mutuo, em que o conhecimento
das cincias biomdicas, por parte do MD, possam contribuir para a preservao da sade do
paciente, bem como para a sua qualidade de vida. No entanto, no se devem facilitar nunca a
existncia de relaes de dependncia.

Mafalda A. dos Santos Vilhena

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Perfis psicossociais do doente

Alguns doentes so incapazes de assumir o papel de actor social sem recorrer a estratgias de
conformismo e colaborao, pelo que se refugiam no papel passivo. A estes doente chamamos
de "bom doente", durante todo o percurso hospitalar, no sentido em que no faz perguntas,
cumpre todas as ordens, faz poucas queixas e pouco exigente. No entanto este no tem que
ser, necessariamente um doente bem ajustado ou satisfeito. O objectivo deste tipo de doente
a desejabilidade social. O "bom doente" , portanto, definido em termos institucionais, como
aquele que no perturba em demasia a cadeia de operaes pr-definida, ou seja, aquele que
melhor se adapta ao processo social de despersonalizao. O Prestador de cuidado um perito
poderoso e independente.
Por outro lado, existem os "maus doentes" que so aqueles que no cumpre todas as regras
do hospital e que demonstra quando no est de acordo, podendo at revelar-se muitas vezes
hostil e irritvel. Assumem uma atitude pr-activa. Este tipo de doente procura a informao
do seu estado, da sua patologia e participa no seu processo teraputico, tendo desta forma um
papel activo no processo de cura e manuteno da sua sade. Se por um lado, a informao e
a postura activa podero significar cooperao e educao para a sade, por outro lado pode
levar cessao da Teraputica, num simples acto de desacordo com os profissionais de sade
(ou ento devido a uma incompreenso da real situao).
Assumindo estes dois perfis como base, possvel dividi-los em dois subtipos psicossociais:
doentes em que as situaes os tornaram desse modo ou cujas personalidades se manifestam
dessa forma.
Representando a maioria dos pacientes est o "doente protagonista". Trata-se de um doente
de encontros singulares, que no satisfaz as suas expectativas, que no manifesta qualquer
tipo de queixa (mesmo quando est insatisfeito com o cuidado prestado pelo mdico), devido
ao medo de uma possvel retaliao. Isto significa, ento, que o doente no assume a sua
posio de agente controlador e auditor, que no tem uma atitude pr-activa e reivindicativa.
No entanto, como j foi dito, h pacientes que no querem ser informados, por isso h que
deixar que sejam eles a "conduzir". Assim, em vez de ser o mdico a conduzir o par de dana,
este deixa que seja o paciente a conduzi-lo (metfora do par do tango). As modalidades de que
se reveste a informao prestada capturam esboos inerentes ao protagonismo dos doentes,
permitindo identificar os diferentes traos de perfis psicossociolgicos.

Mafalda A. dos Santos Vilhena

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Carapinheiro (1993) definiu o duplo sentido do "doente profissional". Este tipo de doente vai
conhecendo melhor a sua doena, ao longo dos sucessivos internamentos, o que lhe permite
ganhar uma especializao - corpus de savoir faire - na manipulao de situaes. Este perfil
caracterstico de doentes crnicos. Estes doentes no s sabem bastante sobre a sua condio,
como tambm sabem muito sobre a unidade hospitalar (por exemplo, sabem quais so os
mdicos que tratam melhor os pacientes, as melhores equipas...). Isto significa, ento, que o
mesmo doente pode ter os dois perfis: informador privilegiado e doente profissional.
O "doente informado" actua como um agente pesquisador de informao, no sentido em que
procura assumir o controlo do processo informativo. E um opositor conspirao do silncio
que, normalmente subverte o processo informativo. Desencadeia sistematicamente uma
panplia de estratgias de desocultao de informao e recorre a uma multiplicidade de
informadores privilegiados. Estabelece uma relao de aprendizagem de igualdade entre pares
com os outros doentes, converte-se num verdadeiro agente "activo" e vigilante ao longo do
percurso assistencial.

Relativamente ao "doente desinformado", pode dizer-se que denota um baixo grau de

aderncia s teraputicas prescritas, conduzindo, por vezes, a seu abandono (morte). So
doentes que assumem uma atitude passiva, relegando o seu protagonismo autoridade do
mdico e que se retiram tacticamente de todo e qualquer processo de deciso informada e
partilhada.
Segundo Dias (1996), o doente detective aquele que desenvolve desesperadamente
estratgias de desocultao da informao, recorrendo, inclusivamente, a verdadeiros
inquritos. Assume uma atitude passiva, renegando o seu protagonismo autoridade do
mdico. Retira-se de todo e qualquer processo de deciso informada e partilhada e adapta
estratgias de degenerao de informao. Raramente formula perguntas sobre a situao
clnica e opta pelo recurso subliminar da linguagem eufemista com expresso evitavelmente
defensiva.
Dias (1996) descreveu tambm o "doente vigilante" - vive nas margens da incerteza e da
indeterminao, mas impe-se, capturando os vazios de um modelo de informao inexistente
- e o "actor dissimulado" - recorre a mecanismos ardilosos para exercer um controlo subtil na
recolha de informao. E considerado altamente perigoso uma vez que muito intriguista.

Mafalda A. dos Santos Vilhena

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O "doente adivinho" estrutura o seu diagnstico e prognstico mediante as teraputicas que
lhe so prescritas, bem como pelas trajectrias que simbolicamente percorre.
O "doente especialista" , tal como o prprio nome indica, especializado nos currculos
profissionais e pessoais dos mdicos, organizando processos de categorizao dos profissionais
de sade atravs do dilogo inter-doentes (exemplo: aqueles doentes que esto anos e anos
na mesma unidade hospitalar).
O doente informador benigno" personificado pelos doentes com tempo de sobrevida
longo; simboliza e credibiliza o espectro de cura da doena. J o "doente informador maligno"
portador de informaes alarmistas, sendo a sua imagem comprometedora do sucesso dos
recursos biomdicos.

Todas estas caracterizaes foram efectuadas com o intuito de agrupar os doentes presentes
nas instituies de cuidados de sade, a partir da relao mdico-doente e da anlise profunda
das situaes vividas nos hospitais.

Segundo Taylor (1988), no existem perfis puros, o que significa que o indivduo se pode
identificar mais com uns perfis do que com outros, dado que no existem perfis bipolares nem
puros.
Contudo, estes perfis visam enfatizar a partilha de informao. Dar informao aos doentes
ser benfico do ponto de vista do seu ajustamento psicossocial e obviamente relevante em
termos de qualidade global de prestao de actividades no mbito da sade.
Deve-se encorajam os doentes a participar no processo de tomada de deciso, contrariando as
suas estratgias de coping mecanismos de defesa do doente e deixar que seja o doente a
conduzir, ver se quer colocar questes, se quer ser informado
De reter que a informao a prestar a doente oncolgicos ter, pois, que se conceptualizada
tendo em conta as preferncias individuais na medida que estes modulam o carcter
adaptativo ou desadaptativo da informao.

O doente tem direito de querer ser informado.

Mafalda A. dos Santos Vilhena

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Evoluo do conceito de sade

Inicialmente, a sade e a doena estabeleciam entre si uma relao de interaco e equilbrio,
que veio ser prejudicada por determinantes scio-histricos, sobretudo os Descobrimentos e a
Revoluo Industrial.
Os Descobrimentos promoveram o intercmbio entre civilizaes, no entanto trouxeram
consigo inmeras epidemias e a consequente dizimao de populaes que se sentiam
indefesas perante microrganismos totalmente desconhecidos. Tem-se como exemplo a
exportao da Europa para o Mxico da varola e do sarampo (Winett, King e Alrman, 1989)
Tambm o incio da Revoluo Industrial, nos finais do sc. XVII, teve consequncias nefastas
para a sade. A grande quantidade de pessoas que migraram e se aglomeraram nas grandes
cidades em percarias condies desencadearam a difuso de microrganismos causadores de
grande morbilidade e mortalidade. Tem-se como exemplo a tuberculose, que foi uma das
doenas que mais vitimas causou. Esta revoluo desencadeou alteraes no meio fsico, social
e em termos de estilos de vida.
No sc. XVII, Galileu, Newton e Descartes enunciaram os princpios bsicos da cincia, surgindo
o Modelo Cartesiano ou Mecanicista, que funcionou como suporte para o Modelo Biomdico
Tradicional, baseado numa viso Cartesiana do mundo. O corpo era visto como uma espcie
de mquina e a doena era considerada o resultado de uma avaria temporal ou permanente
do funcionamento de um componente ou da relao entre componentes. Assim, curar a
doena equivalia reparao da mquina. Este modelo descreve ainda que os seres humanos
tm uma identidade biolgica comum a todos os outros seres biolgicos, no entando ideia que
com a emergncia do pensamento cientfico fosse ultrapassada.
O Modelo Biomdico respondeu s grandes questes de sade, que emergiram na Revoluo
Industrial, atravs da definio de um paradigma que ficou conhecido por "Teoria do Germe".
Dentro do esprito cartesiano, postulava que um organismo patognico especfico estava
associado a uma doena especfica, fornecendo, portanto, as bases conceptuais necessrias
para combater as epidemias. Este modelo reorientou a prtica e a investigao mdicas com
base em trs critrios:
- tendncia para reduzir os sistemas corporais a pequenas partes (hiperespecializao)

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- o indivduo e as suas particularidades idiossincrasias so substitudos pelas caractersticas
universais de cada doena, um indivduo com cancro deixava de ser o senhor Jos para ser o
canceroso
- centrado no corpo, menosprezando tanto o meio ambiente (determinantes sociais) como as
suas emoes (determinante psicolgico). (Myres e Bensor, 1992)
Contudo, no sc. XIX, comearam a surgir movimentos de sade pblica. Verificou-se que as
pessoas passaram de objectos passivos dos tcnicos de sade a elementos activos e decisivos
no processo de adoecer ou ser saudvel. O doente adquire identidade, deixou de ser uma
doena que existia no indivduo para ser o indivduo que tem uma doena, tendo sido esta
alterao da forma de pensar que levou implementao de um novo modelo o Modelo
Biopsicossocial.
Os princpios do Modelo Biomdico definidos pela Teoria do Germe, caracterizados por
considerarem a existncia de uma relao linear entre uma causa simples e uma doena, so
postos de lado com a Primeira Revoluo de Sade, que considerava que a etiologia das
doenas era multicausal, passando a considerar-se que podem existir determinantes sociais e
determinantes psicolgicos no processo de adoecer.
As preocupaes dos profissionais de sade passam de um centralizao no meio ambiente
(gua, ar, ) para uma progressiva maior preocupao com as prprias pessoas e com a
interaco entre elas. Assim, a preocupao com as doenas comea a deixar de ser um
problema que as autoridades sanitrias tinham que resolver para se reconhecer que era
necessrio que as pessoas participassem e tivessem um papel activo na preveno das
mesmas. Esta mudana na maneira de pensar, que se iniciou com o movimento de Sade
Pblica, viria a alterar radicalmente o conceito de sade.
Apesar das suas limitaes o Modelo Biomdico foi bastante importante na implementao de
medidas de preveno na dcada de 70 e, consequentemente, na diminuio da incidncia de
muitas doenas. No entanto, foi entre o incio do sc. XIX que as medidas de Sade Pblica
conseguiram reduzir em cerca de 90% da mortalidade, declnio esse que ocorreu muito antes
do uso eficaz de antibiticos ou vacinao em meados do sculo XX (Berckman e Breslow,
1983; Sobel, 1979).
Em 1979, Julius Richmond props o termo Segunda Revoluo de Sade. Este autor
considerava que globalmente o Modelo Biomdico se centrava nas doenas, que a Primeira
Revoluo de Sade se centrava na preveno das doenas e que a Segunda Revoluo de
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Sade se centrava na sade, tendo como base a preveno das doenas e centralizao na
sade. Surge a ideia de preveno para todas as pessoas, inclusivamente as saudveis. Os
aspectos mais radicais desta segunda revoluo so: centrar-se na sade ao invs da doena e
preconizar o retorno a uma perspectiva ecolgica. A grande diferena a preocupao com as
pessoas saudveis - o objectivo muda, havendo preveno para todas as pessoas, inclusive as
saudveis.
Enquanto que na primeira revoluo da sade acreditava-se que os problemas de sade
estariam resolvidos, a partir de meados do sc. XX surge uma nova epidemia: uma epidemia
comportamental. Com efeito, constatou-se que nos pases desenvolvidos, as doenas com
etiologia comportamental eram as que mais contriburam para a mortalidade. Desta forma
Richmond (1979) citou como principais factores de risco os seguintes comportamentos: fumar,
consumir lcool e drogas e correr riscos que do origem a acidentes, principalmente os
motorizados. Assim se compreende que Pelletier afirmasse que cerca de dois teros de todas
as doenas e mortes prematuras, em idades inferiores a 65 anos, fossem passveis de ser
prevenidas atravs de intervenes comportamentais.
A relao causa/efeito implcita na teoria do grmen enfraqueceu ainda mais o modelo
biomdico. O equivalente ao grmen para as novas epidemias passaram a ser os
comportamentos individuais e a vacina representa a modificao do comportamento atravs
de campanhas, o que em termos etiolgicos significa que esta revoluo deixa de ser
Biomdica para passar a ser comportamental, isto , a pessoa passa a estar prevenida sobre as
doenas.
A racionalizao dos custos, a avaliao dos desperdcios e a gesto dos resultados
contriburam para o desenvolvimento do conceito de Terceira Revoluo de Sade, proposta
em 1988 por Relman. A sade vista como um recurso para a vida de todos os dias, uma
dimenso da qualidade de vida.
Um dos grandes problemas que se coloca hoje aos estados modernos o controlo de custos
dos sistemas de sade. Com efeito, esse aumento tende a aumentar para valores
insuportveis. A racionalizao dos custos trouxe a reboque a necessidade de avaliar os
desperdcios do sistema de sade. Assim se compreende que a evoluo econmica, poltica e
social fez com que Relman (1988) utilizasse a expresso Terceira Revoluo de Sade, a qual
qualifica a necessidade que tem sido salientada nos ltimos anos de monitorizar
constantemente se os resultados conseguidos com a interveno realizada pelos cuidados de
sade correspondem aos que eram esperados quando se iniciou a interveno.
Mafalda A. dos Santos Vilhena

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Conceitos como os de sade e doena variam consoante o contexto histrico e cultural, social
e pessoal, cientfico e filosfico, espelhando a variedade de contextos de experincia humana.
Devido ao facto da OMS (Organizao Mundial de Sade), em 1986, e muitos outros criticarem
o conceito de sade que surgiu aps a II Guerra Mundial, por inmeras razes, ora porque
conceptualizava a sade como um estado normativo, ora como um ideal que poderia ser
abordado mas nunca atingido, ou por ter um conceito ambguo que no apresentava muita
utilidade nem para formular objectivos de poltica de sade nem para produzir definies
operacionais de sade, surgiu, em 1986, um conceito de sade mais completo e preciso.
(Noak, 1987) Neste, a sade encarada como a extenso em que o indivduo ou grupo , por
um lado, capaz de realizar as suas aspiraes e satisfazer as suas necessidades e, por outro
lado, de modificar ou lidar com o meio que o envolve (Modelo Bio-psico-social). Assim, a
sade vista como um recurso para a vida de todos os dias, uma dimenso da nossa qualidade
de vida e no o objectivo de vida. Portanto, segundo definido em 1948 pela OMS, a sade
vista como estado de bem-estar fsico, mental e social, total, e no apenas ausncia de
doena ou de incapacidade, manifestando-se, assim, nas reas do bem-estar e da
funcionalidade. Por exemplo, mobilizao para idas ao MD preventivas, antes de problemas, e
no aps a manifestao de crie.
Um elevado nvel de sade permite no s disponibilizar mais energia para as actividades do
dia-a-dia, sejam elas no mbito do trabalho, da vida familiar, das relaes sociais, como
tambm influenciar directamente toda a experincia de vida, incluindo, tanto a percepo do
bem-estar, essencial por definio para ter sade, como o prprio estado de doena fsica.
A sade manifesta-se nos domnios mental, social e fsico, estando estes trs ltimos aspectos
juntos numa coalescncia sistmica que os torna interdependentes. Assim, resulta de uma
interaco complexa entre o que constitui aspectos pessoais e aspectos do meio ambiente,
tanto fsicos como sociais.
Geralmente definida pela positiva, no sentido em que se afirma que se caracteriza pela
presena de determinadas caractersticas ao invs de pela ausncia de outras. A identificao,
a definio e a clarificao do conceito de sade ajudou assim a organizar e a conceptualizar o
conceito de doena.
Por conseguinte, tendo como base a evoluo do conceito de sade e a definio da OMS
pode entender-se que, devido ao aumento da esperana mdia de vida e coexistncia de
sade e doena to comum nas sociedades actuais, estejam associados comportamentos
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salutognicos, mudanas de vida e de estilos de vida. A noo de Sade implica, acima de
tudo, melhor qualidade de vida.
Mudar de hbitos difcil mas fcil quando o doente est disposto a isso (Pais Ribeiro).

Conceito de Sade

A definio e a clarificao do conceito de sade ajudou a organizar e a conceptualizar o

conceito de doena. Dentro da concepo de doena podem identificar-se vrios quadros que
a lngua portuguesa no diferencia (em Portugal utiliza-se o termo doena e em alguns casos
enfermidade). Por exemplo, a lngua inglesa utiliza 3 termos para identificar diferentes
quadros:
disease, ter uma doena pode ser visto como um acontecimento biolgico, caracterizado
por mudanas anatmicas, fisiolgicas, bioqumicas, ou pela sua combinao (Barrondess,
1979.) Trata-se de uma ruptura na estrutura, ou funo de uma parte do corpo ou do sistema.
ilness, sentir-se doente no uma acontecimento biolgico, um acontecimento humano.
Isto , consiste numa configurao de desconforto e desorganizao psicossocial, resultante da
interaco do indivduo com o seu meio (Barondess, 1979).
sickness, comporta-se como doente vista como uma identidade social, um estatuto ou
um papel assumido por pessoas que foram rotuladas como no saudveis, como em pessoas
com SIDA (Thorensen & Eagleston, 1985).
Doentes Saudveis
S luz do modelo bio-psico-social que podemos pensar no doente saudvel (Prof. Dr.
Maria do Rosrio Dias).
Nos ltimos decnios aumentou a esperana de vida: passou a sobreviver-se ao que dantes se
sucumbia, de tal modo que hoje normal viver-se com uma doena, ou seja, quase normal a
coexistncia da doena disease e sade. Terris (1975) d exemplos de doenas como a
arteriosclerose, sarcoidose, carcinoma da cervix e outras doenas diseases que so
descobertas em indivduos saudveis devido a exames de rotina.

Mafalda A. dos Santos Vilhena

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Doenas cronicas
As doenas crnicas diseases definem-se por no terem cura: so segundo Blanchard
(1982) so doenas que tm de ser geridas em vez de curadas.
Algumas destas doenas provocam mal estar ilness e os que as possuem adoptam
normalmente papel de doentes sickness . Temos como exemplos conhecidos como diabetes
ou cancro detectado precocemente.
Se bem que muitas doenas crnicas tm impacto na vida das pessoas e a sua gesto seja
relativamente simples, outras, como o cancro, ou diabetes tipo I, colocam problemas
delicados,

justificando

uma

aprendizagem

desenvolvimento

de

capacidades

(comportamentos cognitivas e emocionais) para gerir o dia-a dia.

Em concluso:
...muitos tcnicos e dirigentes polticos acreditam que a educao (normalmente considerada
como fornecimento de informao) a soluo para a nova epidemia comportamental. Ora, a
informao importante mas no suficiente... (Pais Ribeiro, 2000)
Promoo da sade
A promoo de sade e a educao para a sade adquirem o seu conhecimento na
epidemiologia comportamental e nas condutas de sade. As condutas de sade so
comportamentos patognicos ou salutognicos. Os comportamentos so um factor de risco
que provocam doenas crnicas de natureza comportamental.
Doenas crnicas so na sua maioria de origem comportamental.
A reduo dos riscos da doena d-se se se informar e promover a mudana atravs de
factores sociais e ambientais que so facilitadores de mudana do comportamento. Informar
s no chega para que haja mudana de comportamentos tem que haver tambm a promoo
da mudana.
...muitos tcnicos e dirigentes polticos acreditam que a educao (normalmente considerada
como fornecimento de informao) a soluo para a nova epidemia comportamental. Ora, a
informao importante mas no suficiente... (Pais Ribeiro, 2000)

Mafalda A. dos Santos Vilhena

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Existem duas definies para a promoo da sade que tm contedos semelhantes mas
aspectos diferenciados:
1 Definio: muito restrita e medicalizada a promoo da sade inclui todas as actividades
mdicas e de sade pblica tradicionais. A importncia do conhecimento gerado pela
investigao sobre condutas de sade. Em que medida as condutas esto relacionadas/
determinadas por factores pessoais, familiares e sociais.
2 Definio: enfatizava a reforma social a promoo de sade pblica implica o
desenvolvimento de polticas de sade pblica, a criao de ambientes de suporte, a
participao da comunidade, o desenvolvimento das capacidades pessoais, (re)orientao dos
servios de sade para alm da prestao de cuidados clnicos e curativos.

A promoo de sade condicionada por factores comunitrios, institucionais e polticosociais e a diferena bsica das duas definies est na oscilao entre a promoo de sade e
preveno para a sade.
A promoo de sade uma combinao da educao para a sade e de suportes
organizativos, econmicos, normativos, ambientais e legislativos, que so facilitadores de
prticas saudveis. A promoo de sade um processo amplo em que os indivduos, os
grupos e as comunidades, melhoram um controlo sobre os determinantes pessoais e
ambientes da sade. Supe instaurao e manuteno dos comportamentos, no s
saudveis, como tambm potenciadores das capacidades funcionais, fsicas, psicolgicas e
sociais da pessoa. Implica no s a proteco e manuteno de sade, como tambm a
promoo de ptimo estado vital, fsico, mental e social da pessoa e da comunidade.

Mafalda A. dos Santos Vilhena

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