CAPITOLUL 1. SCURT ISTORIC. Pentru a ajunge la nivelul inalt de performanja revendicat in mod legitim astazi, nplantologia a trebuit si depageasca obstacolele descurajarii de inceput. Evolutia gindiri sliinifice si incercarile practice au aus clemente noi care cu timpul au venit standarde. Din ccle mai vechi timpuri oamenii au fost preocupati de inlocuirea dingilor pierduti, tora care este alestat de numeroase descoperti arheologice. Primele tentative de implantare au fost efectuate in timpul dinastilor Egiptului Antic al culturii precolumbiene. Urme ale acestei perioade au fost regasite in Aftica, America atind si Centrala si in Orientul Mijlociu. Materialele utilizate erau dingii de animal sau dingi vulptati in fldes. Examenele radiologice ale craniilor exuhumate pun in evidenja o buna tegrare osoasé a ridacinii artificiale din fildes sculptat (cultura precolumbiana). in cultura tipteand edentatia decedatilor era tratata inainte de mumificare In perioada medievala implantologia era limitaé la (ransplanturis materialele utilizate erau njii umani. Transplantarea era realizaté de la un pacient la altul, dinjii find prelevati de la divizi apartinand claselor sociale defavorizate, Jn perioada Renasterii in 1545 R.W. Hermann face una dintre primele comunicari ivind metodele si tehnicile de implant. In 1560 A. Pare deserie transplantul si reimplantarea tr-un tratat de-al sau, In 1615 L. Guyon susine c& dintele trebuie reamplasat imediat in alveota legat de dintele vecin cu un fir. In 1633 Dupont (dentistul lui Ludovie XII) publica luerarea Sofa dentara” i recomands extratia si reimplantarea dinjilor in terapia odontalgiilor (1,2). Implantologia endoosoasi incepe in perioada 1800-1900. Materialele utilizate erau tral, porfelanul, platina, argintul si lemmul. In 1807 in cartea sa "Arta dentistului” Magglio serie implantarea unui dinte cu aliaj de aur, Tot in aceastd perioada sunt publicate o serie de criti privind reimplantarea si transplantarea. Principiile biocompatiblitatii si stabilitatii imare au fost elaborate de Berry in 1888, Acesta a insistat asupra necesitajii unei stabi vediate a implantului $i utlizarea unor materiale "sigure" pentru a evita transmiterea infeeyiilor+ 2). In jurul anilor 1900, conform tendintei ‘dacini crau din materiale prefioase, In 1913 Greenfield sugereazd o punere in sarcind a =pocii Se caul sa se inplunteze dingi a edror i dupa 6-8 sptamani, notnd importanja unui contact intim os-implant. plant Studiul diferitelor biomateriale precum si inovafile chirurgicale si protetice au permis zalizarea unor succese in implantologie. Studiile efectuate 1a scoala de Medicina Harvard au permis realizarea unor implante nitare ingurubate din materiale biologice compatibile cum ar fi vitalium. Implantologia juxta-osoasé a cunoscut un succes mare pana la aparitia primelor mplante endoosoase. Primele implane endoosoase aveau forme standard, fiind adaptate ocalizat in funetie de situatia osoasa intalni In 19S1 LEW a fost primul care a realizat amprenta osului diet pentru a asigura 0 ai find adaptare a implantului subperiostal la situl implantat. JAMES @ fost primul care a utilizat un scaner pentru a vizualiza constructia idimensional si a evita astfel etapa chirurgicala de Iuare a amprentei in contact direct eu osul 9 1975 JUILLET pune la punct implantul tridimensional care necesité implantare laterala, ‘mplantul endoosos sau endodontic Implantologia anilor 1950-1970 a fost perioada tuturor incercdrilor si erorilor. in east perioada objinerea unei interfefe fibroase pertimplantare era de dorit. ‘Scopul era mimarea ligamentului alveole-dentar pentru amortizarea socului la nivelul serfele. De accea anchiloza cu contact direct os-implant era considerata ca un handicap in ‘ognosticul implantului (17), Branemark si echipa lui a pus la punet principiul biological osteointegrariiimplantelor re rezidi in objinerea unei opovitiidirecte la interna os-implant (in timp ce inainte se cduta “ibrointegrare) si punere in sarcind a implantului la 3-6 lu fupa plasarea lui (17), Studile clinice efectuate apoi au ardtat c& punerea imediata in sarcind a implantului ‘nduce la un procentaj ridicat de osteoinegrare (68, 82, 89, 95),Jn acest sens cercetarile an interesat att tchnicile de implantare ct si materiale utlizate. sstfel, pornind de la criterii simple, materialele de implantare trebuie sa prezinte urmétoarele aracteristici: - sinu fie toxice = sdinu fie antigenice ~ sAfie non-cancerigene - shfie rezistente + fie usor de ul faterialele susceptible dea fi implantate se impart in doua eategorii implante biologice: radacinile dintlor proaspat extras, osul,cartlaju, colagenul,liofiizat, b. implante non-biologice: metalele, polimerii, ceramic Materialul ideal folosit rebuie si prezinte urmétoarele caracteristici = si reziste la atacul lichidelor fiziologice - si fie sufi nl de rezistent la care este supus + Sinu fie toxie + sinualtereze compozitiaelectrolitica a plasmei si a tesuturilor ~ siinu fie alergenic = simu interfereze cu mecanismele de aparare ale organismului in coea ce priveste implantele biologice dealungul timpului au fost utilizate radacinile atilor proaspat extragi care au fost sclectionate dupa lungimea doritd pentru a fi reimplantati alveola lor urmata de sutur. Astfel de metoda s-a dovedit insa_ nesatisficatoare, nstatndu-se rezorbfii radiculare si alveolare A fost folosit de asemenea material osos provenit din diferite surse (autogrefa) pentru yumentarea inaltimii procesului alveolar, inlocuirea unei pierderi osoase localizate, sau ‘otarea estetic’ sau functionala. Limitarea in cantitatea materialului, dificultajile operatorii prelevare, fragilitatca grefei face ca autogrefa si fic un material dificil de utilizat Implantele metalice au pe langa celelalte calitifi si avantajul facilititii de fabricate si>fineri unei eantitii netimitate Numeroase metale si aliaje au fost experimentate, dar marea majoritate a lor nu rezista coroziunea fluidelor organice, provocdnd o reacjie inflamatorie a tesuturilor osoase si nu re erau supuse (48). Polimerii au fost uilizati pentru tratamentul istau ta eforturile 1a estelor maxilare atrofiate, Ceramica a fost folosita in implantologie, dar fragilitatea sa, slabul veficient de Mexibilitate face ca ea sa fie un material grou de manipulat, Titaniul s-a dovedit a un excelent material pentru implantare datorita maxi sale rezistenje la coroziune fiind si aterialul cel mai bine tolerat in mediul biologic. CAPITOLUL 2. OSUL ALVEOLAR Bste definit ca parte a maxilarului sau mandibulei care formeaza si suporta alveotele ntare, Procesul alveolar se constituie in acelagi timp cu dezvoltarca si eruptia dentara si este ‘orbit in mod gradual atunci cand dintele este pierdut (40), sul alveolar impreuna cu cementul radicular si ligamentul parodontal, formeaza aratul de sustinere al dintelui. Functia sa principala este de a distribui si rezorbi fortele nnerate de masticatie side alte contacte (6, 25), |. Anatomia si histologia osului alveolar Osul alveolar inconjoara radacinile dinjilor, acoperind suprafajele proximale, stibulare, linguale si apexurile, El este mai gros la nivelul palatului decat pe fata vestibulara, stingem: © portiune vestibulara numita tabla vestibulara sau extema © portiune linguala numita tabla linguala sau interna Portiunca aflata intre radacinile a doi dinji se numeste septum inter-dentar iar cea a alviayi dinte pluriadicul se numeste septum inter-radicular. 1 exterior spre interior distingem= poriostul ~ _corticala externa (os compact) = stratl intern sau central (os spongios) ~ corticalaintema (os compact) ariostul este 0 membrana albicioasa si fibroasa care acopera suprafata externa osulUi la re adera Are un rol important in remanierea osoasa superficiala. Peretti alveotari sunt conjuraji de 0s compact iar zonele interalveolare conn 0s spongios care ocupa o mare parte a ptului interdentar si doar miei zone in vestibular si palatin, orticala externa formeaza un invelis continuy si este mai grousa la nivei palatin sau lingual cat in vestibular. orticala interna este discontinua, strabatuta de canalele Volkman, Aceste canale permit sajul elementelor vasculare, Osul compact este format din os lamelar asociat la un os haversian, Osul lamelar de mare nsitate osoasa se prezinta sub forma de fine lamele care coordoneaza apozisiile osoase cvesive. Lamelele osoase se ingurubeaza in spirale in jurul unui canal central ocupat de un vas 1guin formand canalele Havers. Ansamblul canalelelor Havers realizeaza o athitectura tubulo- nelara care garanteaza rigiditatea osului asa cum se observa si in imaginea de mai jos (112). Canale Havers (112)‘Stratul intem este format din os spongios care contine spatii medulare, Cantitatea sa este riabila, inferioara la nivei mandibular decat la nivel maxilar. Poate fi absent (cortical dionata) des intalnita la nivelul incisivilor si caniniior inferior, caninilor superiori sau nivelul dingilor cu rldicini voluminoase.Osul spongios se caracterizeaza prin prezenta a ‘meroase spatii medulare care contine maduva osoasa si elementele vasculo-nervease, permitand stinerea dintelu si consituie reerva nutitiva pentru peretele extern, omporitia osul i profunzime variabila in functie de dinte, de locul sau de funetia sa veolele au forma Iuzala, Fundul alveolei prezinta rapoarte anatomice diferite in functie de locul in care se ‘ueaza (maxilar sau mandibula) la nivel maxilar este in raport cu fosele nazale pentru dintiianteriori si cu suisul maxilar intru dintii posteriori la mandibula dinti posteriori sunt apropiati de canalul dentar Perotele osos care tapeteaza alveola si care inconjoara ridcina dintelui este 0 lama subtire re variaza inte 100-200 um, Aceasta lama prezinta o structure original, diferita de osul spongios «compact, Acest perete, in regiunile anterioare ale maxilarului si mandibulei fuzioneaza cu rticalele fara interpozitie de os spongios. In zonele posterioare (premolati si molari) un testut os se interpozeaza inte perte si conticalele osului alveolar snumirea acestui perete este variabila in literatura : rete alveolar sau perete ligamentar datorita atasului ligamentului prin opozitie cu restul uli veolar care este un os de susinere numit “supporting bone” nna cribriforma numita asa datorita canalelor lui Volkan care o traverseaza si care permit sajul vasclor si pun in legatura spatiile medulare si ligamentul periodontal nina dura datorita aspectului sau opac radiografic. Trebuie notat faptul ca aceasta portiune de os ‘eolar care s-a crezut initial ca ar fi hipermineralizata, prezinta de fapt aceeasi mineralizare ca ‘tul scheletului asa cum arata studile mictoscopice. In clinica, radiografile acestei lamina duraint un mijloc de a aprecia starea scheletului in ansamblu. Ea se poate modifica in diverse ‘vumstante patologice generale ; hiperparatiroidism boala Paget osteodistrofia renala ; ea poate supusa unor remanieri de ordin local in parodontite. ntrar aparentei de rigiditate, osul alveolar este cel mai putin stabil din toate tesuturile rodontale, structura sa fiind constant remaniata, Labilitatea fiziologica a osului alveolar este zntinuta printr-un echilibru foarte sensibil intre apozitie si reorbtie osoasa (112). ‘ZONADEPRESIUNE ‘Diminvarea circulatici sanguine la nivel desmodontal o ‘Transformarea fibroblastelor in osteoclaste a Distructic osoasa prin rezorbtie ZONA DE TENSIUNE, O Cireulatie sanguina activa a ‘Transformarea fibroblastelor in osteoblaste oO Formarea osoasa prin spot Rezorbtia osoasa este intotdeauna asociata ostenclastelor. Remodelajul osului trabecular ‘Pe cu rezorbta suprafetci osoase de catre ostenclaste apoi dupa o scuta perioada osteoblastele Psa epuna un nou os iar in final o noua unitate structurala osoasa este formats, delimitta in 4 lar de care linie Osul alveolar este consttut dintro matrce caleificata si din osteocite ineluse in Tioral Iaeunelor. Osteocitele sunt repartizate in canalicule care iradiaza de nivelulcunelor. Canaliculele formeaza un sistem anastomotic de-a lungul matricei extracelulare a ului, care aduce elemente nutritive osteocitelor si elimina deseurile metabolice. atulete osoase steoblastele si osteoclastele sunt prezente + la suprafatatrabeculelor os0ase in osul spongios ~ la suprafata osului cortical care inconjoara maxilarele pe pereti alveolar in legatura cu ligamentul parodontal - in interiorul osului cortical la nivelul spatilor medulare ‘teoblastele sunt implicate in osteogene7a peretilor alveolari prin sinteza de colagen si de sstante fundamentale ale osului. Ele reprezinta 2-8% din suprafiia osoasa . Pe masura ce utricea osoasa este elaborata, osteoblastele se gasese incluse intr-o lacuna periosteocitara evin osteocite. Activitatca lor este redusa, dar sunt capabile sa rezoarba tesutul osteoid ‘iosteocitar si sa repare aceasta rezorbtie punand un os fibros mai activ metabolic devat osul Osteoclast (112) teoclastele -celule gigante - specializate in rezorbtia tesuturilor mineralizate ca dentina, sentul si osul. Fle se intalnese in ucunele Howship si rezorb matricea osoasa in cursul ranierilor osoase. Ele reprezinta 1% din suprafata osoasa (imaginea de mai sus) (112). teocitele reprezinta stadiul final al diferentierii procesului de osteogeneza. Ele pot ramane retionate perioada de 20 ani si ghideaza osteogenez@ intaosoasa.Sectiune transversala printr-un os compact (112) itricea osoasa extracelulara Compozitia osului depinde de celulele sale (osteoblaste,osteoclaste si osteocite) a caror §vitate este partial guvernata de catre hormoni, de factori de crestere, de factori locali, de titie si de factori mecanici (Osul alveolar participa la mentinerea echilibruluicalciului in organism. Sarurile minerale sunt repartizate in cristale de hidroxiapatita de talie ultramicroscopica ‘sunt compuse in general din minerale de calciu si fosfati. Spatile situate inte eristale sunt ipluic cu matrice organica cu o preponderenta de colagen de tip 1 cu mici cantitati de tip I si + Precum si apa si mici cantitati de mucopolizaharide in special condroitin sulfat (112). Remanierea alveolara consecutiva extractiei dentare Pierderea substantei alveolare constrange practicianul la un compromis.estetic, tional sau chiar la imposibilittea propunerii unui tratament implantar. In zilele noastre ‘tite tehnici chirurgicale permit largirea optiunilor implantare si optimizarea rezultatului PPietderea dintilor indiferent de cauza este acompaniata in mod general de o rezorbtie mai |e sau mai putin marcara a osului alveolar. Grefa osoasa ramane mijlocul eel mai sigur de aurare a conditiilor anatomice favorabile atat in volum cat si in densitate, Colulele osoase asigura difetitele faze in cursul remodelajului osos.steoclastele - sunt localizate la suprafata osoass a endosului, in sistemul Havers, ocazional suprafata periostului, Functia lor principala este controlul homeostaziei caleiului prin -orbiia de tesul osos. teoblostele- sunt responsabile de producerea matriei osoase. Exista tre tipuri de osteoblaste ture costcoblaste care simetizeaza matricea osoasa celule marginale implicate in osteogeneza costeocite care se se inconjoara de matrice mineralizata impul copilariei cresterea si remodelarea osoasa coexista in timp cc la adult remodelajul sista, Cresterea osoasa rezulta din doua mecanisme osificarea endocondrala osificarea de membrana ‘ficarea endocondrata: celulele mezenchimatoase se diferentiaza in condroblaste care apoi Jiferentiaza in condrocite, care sunt responsabile de sinteza unei matrice extracelulare. Accasta zaleifica dand nastere la tesutul osos imatur care este rezorbit de osteoclaste gi inlocuit ew un it 00s lamelar. ficarea de membrana : celulele mezenchimatoase se diferentiaza direct in osteoblaste care >oreaza 0 matrice osoasa dand nastare osului matur lamelar. todelajul_osos are 0 cronologie bine precizata si debuteaza intre patra si sase luni vuteaza cu o faza de activare a osteoclastelor, urmata de rezorbtie osoasa si formarea unci ‘matrice care se mineralizeaza. Avest proces implica o buna coordonare intr faza de rezorbtic mare osoasa, utrizarea alveolara - dupa extractia dentara este 21&Simpson cat si datorta lui Schroeder. cesul de cicatrizare postextractional incepe imediat dupa avulsia dintelui ele invadeaza alveola si coaguleaza se formeaza un cheag cu o retea stransa de fibrina in faza sflamatie acuta din primele doua zile polinucleare si fibroblaste invadeaza cheagul.prima saptamana de cicarizare : formarii cheagului i se suocede Jormarea unui tesut de anulatie, Din ziua a 4-2 numarul fibroblastelor creste considerabil, cheagul se retracteaza iar, iteliul gingival incepe sa prolifereze 148-72 ore dupa extractie: tesutul de granulaticinlocuieste in general cheagul tcoclastele incep sa rezoarba crestele alveolare, in timp ce in fundul alveolei apar osteoblaste si mele straturi de tesut osos. a 2a saptamana : tesutul de granulatie de la marginile alveolei se transforma in tesut sjunctiv tanar, Rezorbtia marginilor exteme ale alveolei se continua in timp ce zonele gingivale sginale se rasfiang. ‘a 3a saplamana : restul Jesutului de granulate se transforma in tesut conjunctiv tanar. ‘oformarea osoasa se traduce prin aparitia de trabacule minim realizate. inchiderea epiteliala se in fimejie de diametral alveolei \lizeaza la 4-5 saptamani dupa extra ipa 15 saptamani: alveola este umpluta cu tesut osos in plina remaniere, dar noua creasta asa nu atinge niciodata nivelul crestei dentare dinainte Factorii de erestere osoasa Factorii de crestere se prezinta ca mediatori biologici care regularizeaza evenimentele cheie reparari tisulare cum ar fi chimiotactismul, proliferarea si sinteza matricei celulare (61, 66) ‘Sunt polipeptide capabile sa influence diviziunea si diferenjierea celulara si sunt cceptibile din aceasta cauza sa induca formarea osoasa. Numeroase studi au fost publicate in legatura cu factorii de crestere osoasa deoarece se © ca, consitue 0 speranta in terapeutica regenerarii osoase (67). In 1930, LEVANDER a observat ca exista anumite “molecule specific” capabile sa auleze tesutul mezenchimatos nespecific pentru a induce o regenerare osoasa (112). URIST introduce in 1965 termenul de "autoinductie"- principiul prin care se poate realiza »emare osoasa sub influenza unor factori specifiei continue in matricea osoasalori de crestere si diferentere gasiti in os sin tesuturile cicatriceale sunt: PDGE (Plaeletet Derived Growth Factor) TGF (Transforming Growth Factor) (Fibroblast Growth Factor) IGF-A (insulin like Growth Factor 1) IGF-I (insulin -like Growth Factor 11) BMP (Bone Morphogenetic Proteins) Cicatrizarea pare sa fie influenjata de diversi factori de crestere gi de difereny kine, In urma unci plagi, plachetele activate la marginea plagi elibcrcaza factor! de cregtere ea GP si TGF. Exudatul plasmatic constituie 0 sursa importanta de IGF-I. Celulele adiacente cal gi de sii produe factori de erestere ca IGF-1,PDGF si TGF cateva ore dupa traumatism. Macrofagele + patrund in zona de cicatrizare constitu o alta sursa de PDGF si TGF . Osul este cunoscut ca dun rezervor important de factori de crestere cum ar fi IGF-I, IGF-I, PDGF, care pot fi produsi ‘mpul traumatismului Eliberarea factorilor de crestere in urma unei plagi a tesutului moale sau s par sa regularizeze procesul de reparare si/sau de regenerare (61, 66, 67). Motivul administrarii factorilor de crestere in parodontologie si implantologie este leget ameliorarea si/sau accelerarea capacitati fiziologice de cicatrizare, care poate fi insuficienta tru objinerea unei cicatrizari complete a structurilor afectate, ‘Numeroase studi in vitro si in vivo au incercat sa elucideze rolul factorilor de crestere ora cicatrizarii parodontal si osteo-integrari (61, 66, 67). Un anumit numar din acest factori disponibili sub forma recombinata si pot fi produsi sub forma pura la scara larga. ele factoritor de crestere asupra celulelorligamentului parodontal ‘eletet Derived Growth Factor (PDGE) este cunoseut ca avand un efect chimiotactic asupra Jelor ligamentului parodontal si pentru promovarea sintezei de colagen. Combinat la IGF-I sau exametazona are efecte sinergice asupra mitogenezei celulelor ligamentului parodontal. asforming Growth Factor ( TGF) au elect asupra eresteri productiei extracelulare ai multor {ide celule ale ligamentului parodontal si doar cu un efect minim asupra mitogenezei «IGP a proliferarea celulelor epiteliale. ic Fibroblast Growth Factor (bFGF): s-a demonstrate ca are un efect chimiotactie si mitogenasupra celulelor ligamentului alveolar. Efectele factorilor de erestere asupra formarii osoase \umerosi factor de erestere sunt stocai din abundenja in matrices osoasa si sunt considerate ea ‘esponsabili de cuplajul rezorbtie/formare osoasa, ited Derived Growth Factor (PDGE) simoleazs aiitatea mitogens si him cat $i ctiviaten de sinteza protic into cultura de os, Acest facto est lfperat de catre osteoblast. “ransforming Growte Factor (TGF): srmleaza sinteza manic extracelulare. “hrablast Growth Factor (FGF sisuleazaprliferarsa celle osoase $ aOBeNe sulin the Growth Factor I (IGF 1) este ftor ce mai abundent in matriees osoase eS rodus de cate osteoblaste,favorizand formarea osoasa prin stimusarea diferentieri,proliferari si iosintezei de colagen. S-a demonstrat ca acest factor moduleaza formarea osoasa dupa un mod stocrin. sulin -like Growth Factor II (IGF I) iniluenteaza mai puyin formarea tesutului os0s, Pe de alta inte sau demonstrat efecte sinergiccale IGF-I si ai altor factori de crestere ( PDGE. TGP) asupra itogenezei osteoblastelor. JF-Lsi H, combinate cu alj factori de crestere pot potentializa procesul de cicatrizare oso. ‘me Morphogenetic Proteins (BMP) . din puncte vedere structural faofpante din familia TGF si ‘induce 0 neoformare osoasa. BMP sunt abundente in os si sut produse de diferitetipuri de etule special de catre osteoblaste. Efectul lor principal este induccrea diferenjierii celulelor aripotenjiale nediferentiaje in celule producatoare de os si cartilaj. S-a demonstrat ca BMP aduleaza actvitatea factorilor de erestere din cclulelele eraniene la goarece (104, 106). le pot sa jioneze in sinergie cu cu IGE-4 pentru stimularea proliferarii si diferentierii celulelor coblastice (67). AP joaca deasemenea un rol in dentinogeneza si po initia formarea de dentina reparatorie n °.Aplicapiiclinice Studiile realizate pe animale au demonstrat eficacitatea factorilor de crestere in regenerarea defectelor osoase. Un amestee de PDGF/IGF-1 incorporate la un gel de carboximetieluloza a fost utilizat la an studiu pe caini. Suprafetele rugoase ale implantului au fost acoperite cu acest gel. In locurile dentate ale mandibulei a fost observata o accelerare semnificativa a osteointegrari Plasma care este bogata in plachete, sursa naturala de PDGF s-a dovedit foarte utila ventru ameliorarea cicatrizarii grefelor osoase autogene. Plasarea implantelor asociata cu administrarea de proteine osteo-inductoare pare a fi ‘vantajoasa (54). Zona care va primi implantul si care contine proteine morfogenetice pot eprezenta un mediu osteoinductor pentru celulele osteogenetice [Nici un factor de crestere nu a fost gasit util pentru ameliorarea calitatii osoase locale spre exemplu os de tip IV) chiar daca pare un teren interesant de studiat in viitor (74), Toate acestea sunt in faza experimental si nici un studi nu a demonstrat pe tenmen lung erfectaaplicabilitate pentru organismul uman in utilizarea factortor de erestere 4 Evaluarea cantitativa a rezorbtiei alveolare dupa extractie ezorbtia osoasa a procesului alveolar dupa extract a fost studiata de ATWOOD, CARLS ON si TALLGREN. ecorbria osoasa este cronica, progresiva, ieversbila si cumulativa ‘upa CARLSSON si PERSSON rezorbria osoasa ating: = 21% la 3 huni = 36% la6 luni = 44% la 12 luni ‘nrezorbtia evaluata la 10mm la nivel mandibular si de patru ori mai putin la nivel maxilar ade atinge 2,5-3mm. Rezultatele diferitilor autori concorda, estimandu-se 0 rata medie globala de rezorbtie wede 0,5mm/an deci 0,1mm pentru maxilar si 0.4mm pentru mandibula, Reducerea inaltimii peretelui vestibular alveolar la mandibula este estimat la 2,1 +-0,2 ‘mm la I-8 saptamani de la extractie La maxilar modificarile dimensionale dupa extaractie sunt diferite de cele de la mandibula Jatorita unei absorbtii importante a fortelor masticatorii, Rezorbtia alveolara este influentata de factors locali precum si de factori sistemici hormonali), Rezorbtia este diferita la cele doua sexe, factorul sex flind mai important decat actorul timp. Sexul masculin poseda o cantitate de tesut mai importanta decat sexul feminin, la are pierderea efectului osteo-protector al estrogenului la menopauza (osteoporo7a) aworizeaza o balanta osoasa negativa. Osteoporoza afecteaza si sexul masculin, la varste mai raintate insa Iodalitati de limitare a rezorbfiei osoase Conservarea reliefiilui osos cat si economia tisulara terbuie avute in vedere pentru mitarea rezorbtici “Avulsia dintelui trebuie astfel facuta incat sa se prezerveze la maxim alveola printr-o shnica adaptata care sa evite toate presiunile excesive (58). te asemenea o serie de alte elementetrebuie avute in vedere: regularizaea crest nu trebue facuiasistematc ci uebuie facut cu prudenia 5 doar cand are afi indispensabilla. decizia de a conserva pe arcada unul sau mai mulji dinji cu un prognostic rezervat poate strena pierderi importante de sustanja osoasa forjele functional exeritate de protezaimediatastimuleaza osteogeneza prevenindastfel rezorbjia regenerarea osonse ghidata,regenerarea tsulara phidata, chirurgia mucogingivalS sunt rehnici are pot limita rezorbjia implantele din titan puse imediat post-extractional vor permite mentinerea unei stimularirecanice a tesutuluios0s restant, asigurand in acelasitimp un proces de remodelare permanenta Lmplantul este in coneluzie un mentinator de creasta alveotaril Punerea unui implant si a unei proteze supraimplantare pot antrena o augmentare a inilSimii dsoase la distanfa. Punerea implantului contribuic Ia restabilirea unei transmisii de sarcina junctional important, CAPITOLUL 3. MATERIALE DE REGENERARE OSOASA Xezorbtia osoasd poate avea mai multe origini, clasate de Harris (1997) in 4 categorii (102): Patologica (boli parodontale, chist, neoplasm) Chirurgicala (avulsia caninului inclus, rezecjia apicala) Congenital Fiziologica (rezorbia consecutiva pierderii unui dinte) ) important rezorbjie osoasd apare in primele 3 luni dupa avulsia dintelui (aproape 80% de ierdere osoasd). Peretele vestibular maxilar este mai subjire si se rezoarbe rapid iar osul Iveolar se plaseazA intr-o pozitie lingualizata fajd de normal. 3.1 Clasificarea grefelor ‘lasificarea grefelor osoase se face in functie de originea lor sau in functie de proprietaqile iologice (100) 1 funcyie de origine: ‘grefa autogend in care prelevarea jesutului osos sia grefonului se face aceluiasi individ alogrefa in care prelevarea fesutului os0s se face de la un individ gi este implantata fa un individ xenogrefa este de alti origine decat cea umand (bovind sau porcin’) materialele sintetice | funefie de proprietatile biologice (100) :materiale osteogenice sunt materiale care furnizeaza ele insdsi osteoblaste viabile pentru eoformarea de fesut osteoid si inlocuirea lui ulterioard de cétre fesut 080s material osteoconductor faciliteaz’ invazia grefei de cétre celulele mezenchimatoase ediferenfiate care produc un jesut osteoid si care va fi inlocuit cu fesut osos matur ‘material osteoinductor stimuleaza activitatea osteoblastic’ a sitului receptor Osul autogen, material viu, este singurul care este in acelasi timp osteoger steoconductor si osteoinductor. Biomaterialele (alogrefele, xenogrefele si materialele ntetice) find jesuturi acelulare nu pot fi decdt osteoconductoare, rincipalele caracteristici ale osului autogen in functie de provenienga sa (Os periatol sau bucal Os iliac nalogie cu situl receptor: compozijia| Nu existé analogie cu situl receptor: atricei, continut cellular si factor de | compozitia matricei, confinutul cellular i cestere identic factori de crestere sunt diferiti ‘ezervare volumetricd Prezervare volumetrica dificila sul grefat trebuie revascularizat pentru a supraviefui. Elementele vasculare sunt mizate de patul osos receptor (de unde interesul de a perfora cortical in special cea de jesutul moale, in special periostul care trebuie andibulara care este groasi) anipulate cu precaulie. Datoritd acestei revascularizari, procesul fiziologic de rezorbyie osteoclasticd si de Loformare osoasa vor antrena progresiv inlocuirea grefonului cu os neoformat. Grefa osoast autogend este materialul de referiji datortd proporilor sale teoinductoare. Natura osului grefatinfluenteaza prognosticul reconstructiel (109), 1s este mult mai maleabil si bine vascularizat deci se adapteaz4 mai bine sitului sul spon ceptor si cicatrizeaz mai usor. Ficcare tip de 0s are indicayile sale: in reconstructiile preimplantare si faciale ineneral, a fost demonstrat ca osul cortical da rezultate mult superioare in volum si in ensitate. Jegerea locului de prelevare depinde de: canitatea de os necesara ‘varsta pacientului si calitatea locului receptor riscul de morbiditate 2 Siturile intraorale sunt reprezentate de maxilar si mandibul. Maxilaral nu oferd decét os ‘ongios in mic& cantitate, pe cdnd mandibula oferd un os cortical. axilarul este format din dou regiuni foarte diferite: premaxila consttuiti din os compact si regiunile trala si tuberozitar premaxila si regiunile antrale nu sunt utilizate in mod fiecvent ca situri donatoare Prelevarea din maxilar se face din regiunea tuberozitaré care confine os spongios (18) intitatea de os disponibil este in general redus,rareori superioard de 1 em. Aceasta prelevare este indicat pentru regenerarea osoasi ghidati i areca avant) facilitatea acces, iar inconvenientul il reprezintd varietatea dimensionala freeventa a maxilarului, La mandibula doul situri sunt utilizate: regiunea anterioars sau simfizaré si regiunea sterioara. Suprafaja os0asi denudatd permite prelevarea unui dreptunghi de aproximativ 3ern/2cm. ficajile acestui tip de grefa sunt regenerarea osoasa ghidatd, grefe de comblare si'sau de apovitie scum gi defectele osoase de mica intindere (47). ementele anatomice care trebuie respectate sunt: pexurile dintilor in special ale caninilor aldiculul vasculo-nervos mentanierorticala lingual cure pe care le prezina sunt: izestezii mentoniere paresteziilabiomentoniere ‘raumatismul apexuarorincisivior sau caniilor ‘estetioe -contractur asimetrice ale muschilor mentonului vasculare: hemoragia per si postoperatorie leziuni ale nervului alveolar inferior sau a nervului lingual. Prelevare de os mandibular (57).3.3 Situri extraorale ‘refa iliac -intereseaza reconstrucia osoasdintinsa care necesito cantitate important de os, \ceste grefe sunt indicate la pacienitineri si cu o stare general bund, irefonul este de nar coticala si spongioass, Ite situr: Tibia a fost abandonata datorita durerilor, cicatricii si riscului fracturii. Este utilizat ‘ cazul in care exista imposibilitatea prelevarii dintr-un alt loc. ‘easta iliac, omoplatul, clavicula sunt indicate in cazul unui teren defavorabil in special azul subiectilor iradiat. 3.4 Alogrefele si xenogrefele Riscul wransmiterii germenilor patogeni a condus la utilizarea de matrice osoasd far% aduva osoasi si despecificata. Ble servesc ca suport, permijind migrarea celulelor teogenice din situl receptor (osteoconducere). logrefele sunt materiale esential osteoconductoare care au fost supuse unui tratament care ear’ eliminarea amtigenitati i a riscului infectios. ferite procedee de tratament al grefonului osos si efectele lor ‘atament - Efecte Grefon objinut valare Fliminarea miduvei_ ‘Alogrefa preospalé Sciderea antegenitati itive ‘Ante — infecfios ‘Alogrefi congelata anol Eliminarea grasimilor - Diminuarea antegenitatit Ante ~ infectiossalatului, Incizia vestibulara este mult mai simplu de suturat si ofera posibilitatea unei acoperiti in fowl planuri. Decatarea lamboului se face in contact cu osul, respectind la maxim periostul. >repararea sitului receptor - oul rebuie abrazat cu devolatorul (la nivelu sinusului) sau cu freza (in ‘ona alveolar) pand cnd tincepe si singereze. ‘unerea grefonului —trebuie si respecte doua condi: ~ _adaplarea perfect la situl receptor pentrs evitareaoricdrui spatiu mort = imobilizarea stricta prin anteblocaj in impul perioadei de cicatrizare osoasd Sunura — dupa verificarea hemostazei si repozitionarea precisi a lamboului, sutura se sclerozeaza {mn tensiune legard,fir%a lisa spatiu mort intre greft i lamboul de acoperire. Postoperator~ se lasé un pansament compresiv lobial pentru 24 ~ 48 de ore. Rezultate — greft osoast aden la situl receplor in cdteva séptaméni. Trebuie lsat o perioada de ‘minim dowd luni pentru a evalua, cu ajutorul scanneralu, rezultatele objinute 3.6 Regenerarea osoasi ghidati ‘alamentul implantar necesita deseori 0 reconstructie osoasi care poate fi pre sau riimplantara, dua tehnici sunt posibile pentru reconstituirea jesutului osos: grefele in inlay sau onlay indicate pentru toate tipurile de rezorbjie osoasd, de la entafia unitard pani la pierderi osoase de mare intindere (22). regenerarea osoast ghidata face apel la punerea unei membrane cu sau fra aport osos; este ficati in pierderi de substanga osoasi de mic importanga gi intr-un sector limitat (22). ‘rticularititi chirurgicale JSER&Col au aritat ci mai multe conditii trebuie reunite pentru a putea prevede succesul seedurii de regenerare osoasa ghidata (21, 22, 23):cicatrizarea completa a fesuturilor moi: expunerea membranelor poate duce la ontaminarea sa de catre bacteriile cavitafii bucale si la infectia zonei respective stabilizarea si buna adaplare a membranelor la osul inconjurator, aceasta permijind bjinerea etanseitajii care se opune la proliferarea celulelor (esutului conjunetiv gingival ‘menfinerea unui spatiu inchis Aplicare de membrane si augmentare osoasi (23). dicatit pre-implantar regenerarea osoasi ghidaté este aplicabila in diferite situatii: rezervarea tisulara dup extractii pentru prevenirea alveolizei post-extracjionale revenirea aparitiei unui defect osos in urma exerezei unui chist de exemplu tugmentarea minima a crestei otizontale sau verticale per-implantar regenerarea osoasd ghidata este utilizata pentru umplerea dehiscentelor sau ‘estrajilor odata implantul pus.initele regeneriit osoase ghidate Cand regenerarea depageste 3-4 mm in directie verticala, utilizarea doar a unei tehnici regenerare osoasi nu pare suficienta ci trebuie asociati cu un gerfon osos. Dacd augmentarea verticala este limitata la 1-2 mm, utilizarea unei membrane care vorizeazd menginerea spatiului sia cheagului sanguin este suficienta 3.7 Tipuri de membrane si caracteristicile lor Membrana este o barierd fizicd care previne pierderea de material, impiedica »roblastele si penetreze in defectui osos dand celulelor osoase timpul necesar regenerarii mua puri de membrane sunt disponibile ezorbabil \erezorbabile \racteristicile membranelor: reprezintd un obstacol impotriva penetrarii celulelo conjunctive gi epiteliale sunt o bariera fizica biocompatibila care ofera posibilitatea proliferarii celulelor osoase trebuie sa fie microporoase deci permmeabile fluidelor si impermeabile celulelor ajunctive si epiteliale stabilizarea lor trebuie sa dureze in tot timpul fazei de cicatrizare sunt capabile sa integreze cu fesutul inconjurator, aceasta integrare oferind avantaje eesului de regenerare ‘mbranele recorbabile Sunt utilizate pentru izolarea osului evitand o invazie a jesutului gingival, Ele au tat o bund compatibilitate biological. Asocierea membranei cu un material de augmentare osoasé este terapeuticd licioasa in implantarea imediaté dupa extractie.3volutia membranei dupd punerea ei se face in patru etape: hidratare, deformare, degradare ai rezorbyie, 3le prezinta si o serie de inconveniente: cinetica de rezorbjic a membranei nu corespunde obligatoriu cinetieii formacii yesutului ‘508 calitajile mecanice ale membranelor rezorbabile sunt slabe: nu rezisti la presiunea -suturilor moi subdiacente gi nu garanteaza stabilitatea cheagului solicitarea lor in timpul masticajiei poate provoca micromigcdti care altercazi raturizarea fesutului osos in formare. in studiu (Bert, Missika) efectuat pe 1925 implante puse post-extractional au ardtat 0 rata « supravietuire a implantelor raportatd pe o perioada de | la 16 ani a fost de 96% cu 0 rata 2 esee de 3,7% inaintea restaurdri si 0,3% dupa restaurare. ) Membranele colagenice se manipuleaza ugor $i au 0 buna toleran(a. riginea colagenului: pericard, derm (origine bovind, porcina), placenta (origine umana) ) Membrana Ossi Iymatrix ». Maniabila,flexibid acest tip de membrana este utlizata in regenerarea osoasa -Plus elaborat pornind de la colagen porcin, prezinté o tehnologie « sidatd, Membrana conserva functia sa de bariera pe o perioada de 6 luni (2-4 luni daca este ‘pusdi),rezorbtia sd ia intre 8-10 luni, ) Membrana Biomed si Biomed Extent sunt objinute prin reticularea colagenului de tip prezentind 0 matrice tridimensional. Structura lor esmiporoasi asiguri: menginerea reagului. Se rezoarbe in 8 stiptimani, realizand functia de barierd pentru o perioada de 4-7 primani | Membrana Bio-Gide, Hypro-sorb sunt realizate poring de la colagen pur prezentaand 0 ueturd in doud straturi > suprafayé poroasa sau rugoasd de partea osului care favorizeav eresterea celulelor osoase $i abilizarea cheagului > suprafaya densa sau neteda de partea fesutului moale care impiedic& cresterea {esutului rosAre o excelenta biopcompatibilitate gi o durata de rezorbyie prelungitd. Este indicaté pentru regenerarea tisularé ghidatd, regenerarea osoasi ghidaté si pentru folosirea simultand ‘nembrand si implant. 5) Membranele sintetice Membranele vieryl sunt materiale biodegradabile produse pornind de la polyglactina 10 ca si fibrele de suturi. Existd doud tipuri de astfel de membrane: treillis vieryl care se ezoarbe in 4 siptiméni si trellis vicry! colagen (colagen bovin 90% tip | si 10% tip I!) care e rezoarbe rmult mai repede. Membranele Guidor sunt compuse din acid polilactic tratat cu un eter de acid citric. rezint& doud straturi distincte: un strat extern care prezinta perforatii rectangulare care npiedic protiferarea jesutului conjunctiv si un strat inte care prezinté mici perforati irculare. Se rezoarbe in 6 siptimani minimum, 6) Conceptul membranelor PRF (Platelet Rich Fibrin ). Sunt membrane de fibrina atologd care concentreaz3 leucocite, plachete si molecule de cicatrizare i imunitate. brrina serveste drept suport, permite angiogeneza si controlul imunitar. Membrana PRF te permeabild dezvoltarii unei microvascularizari, ghidénd migrarea celulelor epiteliale. ‘embranele nerezorbabile mele membrane nerezorbabile au fost realizate in politetrafluoretilen (¢-PTFE). Dahlin & col au realizat un studio pe iepuri la care s-au pus implante si membrane rezorbabile Gore-Tex. Céstigul medi este de 3,8 mm in 6 saptimani comparative cu tul martor eresterea a fost in medie de 2,2 mm. embrancle sunt scoase la 6 séptiméni (se observa un (esut conjunctiv nemineralizat in rul implantului) Membranele filtru milipor sunt biologic inerte, ele prezinté o structurd polimerica arte find, cu pori uniformi cu diametru de 0,0025-lOum. Grosimea lor variaza intre 90- ‘Olim. Hidrofile, ele sunt constituite dintr-un polimer pe bazd de acetat si nitrat deeluloza pur. Inconvenientul principal pe care fl prezinta este faptul c& sunt dificil de anipulat, !) Membranele filtru nucleopor sunt compuse din policarbonat. Sunt netede si perforate 1 gauri calibrate prin bombardament ionic, Diametrul porilor este intre 0,015-12 pim. ') Membranele in titan sunt rigide si non-poroase, Rata de esec este important prin ascularizar uficienta, non-porozitate gi rise de expunere. ) Membranele Teflon : Gore-Tex Primele membrane aparute sunt pe bazii de e-PTFE. >olitetrafluoretilen expandat). PTFE este un polimer vinilic de mare stabilitate in sistemul iologic, este produs pornind de la monomerul tetrafluoretilen prin polimerizare radicala. ichema) Este un material semicristalin si semiopac care prezint& o microporozitate asimetric& tre permite trecerea fluidelor de origine vasculara si nu lasa sa treaca celulele epitelio- onjunetive Utilizarea membranelor drept barieri in implantarea imediatd post-extractionala are drept op izolarea alveolei de mediul bucal, stabilizarea cheagului si menginerea spatiului necesar gener osoase. De asemenea se impiedicd invazia bacteriand si infilrarea defectului osos cu yesut ‘tetial ‘Alegerea unei membrane rezorbabile sau nerezorbabile depinde de timpul necesar pentru a nidne in situ. Aceasta depinde de timpul necesar procesului de regenerare a masei osoase cesare, Morfologia alveolei dupa extractie poate influenja verdicuul clinic in ceea ce priveste »gerea tipului de membrana. Utilizarea membranclor este favorabilé aporitiei osoase in zone de hiscenga osoasa a demonstrat eficacitatea membranelor in tre situti dehiscenta osoasi peri-implantari sinui post-extractionale in cursul implantiri imediate augmentarca volurmului erestei subjiti ‘concluzie membranele vor fi alese in funcjie de cazul clinic si de tehnica practicianuluiCAPITOLUL 4. CONCEPTUL DE OSTEOINTEGRARE Branemark & Col au fost primii care au sugerat posibilitatea unui contact direct intre sul haversian gi un implant care a fost pus in sarcind pe care au numit-o ‘osteointegrare! Definijia actuala a osteointegrarii este «jonctiunea anatomicd si functional directa tire osul remanierat si suprafafa implantului care a fost pus in sarcind, in lumina studiilor clinice publicate de Branemark, conceptele asupra naturii interfeyei ‘implant au evoluat considerabil. Interpunerea unui jesut fibro-conjunctiv era conceptul asic, dar rezultatele excelente publicate de suedezi arat c& un contact direct os-implant, steointegrarea, este mai viabilé pe termen lung, 4.1 Procesul biologie al osteointegravii ‘brointegrarea Primele studi histologice asupra implantelor de tip lama din titan (Manderson 1972: ‘mes 1974; Doms 1974) aratau cd implantul era separat de os prin unul sau mai multe straturi {esut fibros de origine conjunctiva. Tesut fibros conjunctiv interpus intre os si implant Acest fesut descris ca fiind foarte organizat era presupus ca aviind rol de amortizor in 2lasi fel ca gi desmodontiul din jurul dinteli{In acest mod a fost definita si justificata conceptia de fibro-integrare, Studiile publicate asupra fibro-integrarii (Bert 1981,1985 si 1986) araté cd revultatele ‘sunt stabile pe termen mediu si ung, egecurile eresc cu timpul, mai rapid la maxilar, mai lent 1 mandibula. Dupa 15 ani de studiu, rezultatele au ardtat clar cdi menginerea pe termen lung al nplantelor puse dupa conceptul interpozitiei de fesut fibros intre implant si os, duce la eser. werporitia unui fesut bros intre os si implant, concept clasic al nplantologiei tradifionale, nu. permite asigurarea- unui bun —_uncoraj ementelor protetice. steointegrarea Contactul direct inte os si implant arata rezultate clinice mult ameliorate in comparajie ‘ conceptul precedent. Clinic osteointegrarea se traduce printr-o anchilozi adie& absenta mobilitayii iplantului. Principiile chirurgicale si protetice trebuie si respecte imperativele fiziologici ‘oase pentru objinerea si mentinerea osteointegratii Aceasta implica cunoasterca fenomenelor de cicatrizare, reparare si remaniere tisulara Osul se reformeaz de-a lungul spirelor unui implant surub, invadind porii plantului. Acest os este identic calitativ si cantitativ cu osul care se formeaza in absenja plantutui iteriile de succes retinute de ALBREKTSSON &Col( 1986) sunt: clinic: imobilitatea, sunet clar la percutie, absenja sindromului infectios dureros, absenja reste: permanente radiologic : absenfa unui spatiu radio clar periimplantar, pierdere osoasa inferioari la 0,2 nan dupa primul an 422 Factori determinant osteointegrarii pacitatea unui implant de a fi osteointegrat depinde de o serie de factor! :4) Factori care fin de pacient Contraindicatile relative sau absolute sunt legate de afecfiuni pentru care actul chirurgical este ‘scant sau interferead cu cicatrivarea osoasi prezentind astfel un rise potential pentra 'steointegrare. )Virstapacientului ‘Vérsta avansaté nu este 0 contraindicaje pentru implantele dentae, rata esecului necresedind | paciengii in varsta, La copil sau la adolescent, diferitele studié au aratat ca implant se comport ca 2 inte anchilozat care nu urméreste cresterea vertcalé a maxilarlor. Este deci imperativ navesar si se ‘eple srt perioudei de cresere a maxilarelor pentru @ preveda o terapeuticd implantar la un folescent Seal [Nici un studi clinic mu demonstreao coreate Ine rata de eye implantara si sexu pacientul es fictora fost invocat in principal in relafe cu osteoporaza post-menopauza, Afeojiunile cardio-vasculare Patologiile evocate sunt: cardiomiopatia, pericantele, afectimile coronare, hipertensiunea i ‘mille cardiace. La pacieni care prezinta un rise ridicat implantele dentare sunt contraindicate Afeejiunile metabolismului osos: osteoporoza, osteomalacia, hiperparatiroidismul, boala Paget, elomul multiply — pot influenta procesul de osteointegrare al implantului Afecjiuni endocrine: diabet, sindromul Cushing, hiperparatiroidismul, Diabetul creste ccul alteratii cicatrizatii si infectiei post-operatorii. Acest rise este mai mare la diabeticii sulinodependengi iroidismul este caracterizat printr-o productie crescuta de hormoni iperpara ratiroidieni. Acest hormon intervine in regularizarea concentratiei de calciu extracelular, in -'ma sa severa hiperparatiroidismul provoaca patologii renale, intestinale si osoase. Osu axilarelor este afectat, alveoliza puténd duce la edentatic totala. Aceasta patologie reprezinta >ontraindicajie pentru chirurgia implantar) Afectiuni reumatismale Artrita reumatoida, sindromul Sjogren, lupusul eritematos nu reprezintd 0 ontraindicajie la chirurgia implantara. ) Tabagismul- este considerat ca un factor de esec implantar } Aleoolismul poate antrena alterarea cicatrizari i poate fila originea unei osteopenii “actori lacali Integritatea esutului moale care acoperdsitul implantar, capacitatca de osteogene7a si « remodelaj osos sunt factor determinani pentru osteointegrare ) Starea mucoasei ‘Toate dermatozele bucale cum ar fi candidoza, eczema, lichenul plan, leucoplaziile ebuie tratate inainte de punerea implantelor. 1 Cantitatea si calitatea osoast Situl implantar trebuie si fie bine vascularizat. Rata de succes ereste cu volumul osos sponibil si cu cu calitatea lui. Implantarea int-un os de tip IV, spongios erste riscurile esecului rapeutic, Subiltate primaré a implant Stabiltatea este in mare parte obfinutl le nivelul parlor marginale si apicale ale implantuli gat in coticala osoasd, sul spongios trebue si aiba in cazideal o mare proportie de trabecule penta 2ontribui la suportul implantului. Zonele medulare vide sau grasoase trebuie evitateprecum si sturile ca ata sedzutd de trabecule/medulare Rata de rezorbyie Procesele alveolare edentate sunt supuse unei rezorbfii continue, presiunea exercitata de 0 ote zl adjunct prost adaptat3 poate accentua aceasta rezorbjie. 0 rezorbyie severa a mandibulei implica atul C8 osul baal rezual este consttuitdintr-un os esengial compact slab vascularizat. Bolile parodontaleLa persoanele eenate partial, petogenia parodontals prezenta fa nivelul dingilor naturali poate ‘oloniza sulcusul per-implantar. Riscul apatite’ infecilor periimplantare este mai ridicat la pacientul ‘are prezinté parodonttein special pentru formele agresive. Este recomandati tratarea acestor patologii rainte de a trece lao terapeuticimplantar Defectele congenitale Regiunile cu agenevic dentari prezinté event un volum osos insuficient Deasemenea osu avila adiacent unei despicaturi palatine este in general foarte putin dens si cu un volum limita a Storia Titaniul utilizat de catre Branemark, considerat ca « pur comercial », avénd impuritati in >porte de mai putin de 0,25%, este considerat ca avand tolerant biologicd cea mai buna. Tolerana biologicd a ttanului pura fost demonstrat inca din 1951 de LEVENTHAL side clire ‘DER & Col. Nici o afiune cancerigendi maa fost const Deasemenea, titanul este foarte rezistent in fafa atacurilor mediuui lichid deoarece este aperit de un strat foarte fin de oxid foarte tenace gi protectiv Observatiile ficute cu ajutorul mictoscopului electronic cu baleiaj au aritat c& la ealizarea obstacolelor anatomice poate fi modificat De asemenea canalul dentar inferior poate avea mai multe canale anexe care nu apar sau bar foarte slab pe eliseul radiologic. Pentru controlul periodic al _implantelor diografia panoramica avnd planului secfiunii la nivelul dingilor, nu aduce elemente imagisti ‘ntra osul periimplantar, ea notind in special implantul - el ca acest tip de radiografie este consderatica‘un examen indispensabil, dar de multe ori ficient eradiografia de profit Fsteo examinare ula pentru implanirile din zona anterioard mandibular sau maxiar ‘ul radiologi este la distant (5-10 m) de ansambll pacient-film. deformatiile sunt nule. Se objine informati in dimensiuni exact, profilul oaselor maxilae in regunile anterioare cit rosimea corticalei osoase si densitatea osului spongios trabecular, Este ugor de mAsurat intimea osului disponibil si s& se determine axul implantului in ‘cu tabla vestibulard si linguald. Se poate deasemenea observa forma crestei osoase la ctul de insertie, Pentru controalele periodice acest tip de radiografie nu este utilTomografia Permite reproducerea structurilor anatomice imposibil de izolat prin alte metode. Cligeele objinute dav excelente imagini asupra situajiei canalului mandibular, sinusului si foselor nazale cat si asupra grosimii corticalei osoase si densitijiitrabeculare. Tomografia este 0 examinare indispensabila atunci cand implantarea intereseaziizonele sosterioare si cand trebuie s& se localizeze bine obstacolele anatomice, Tomografia computerizatt Din anul 1972 avem la dispozitie tomografia computerizata sau tehnica tomografics sistata de ordinator sau scaner, Ea a fost inventata de Sir HOUNSFIELD. {in locul filmului radiografic clasic se situeazA detectori electronici care dau unui calculator culeaga si sA analizeze numeroase date permitindu-i astfel sA caleuleze coeficientul de bsorbjie al fiecdrui organ sau fesut. Apoi calculatorul calculewz8 amplasarea reald a acestor veficienti pentru nivelul de sectiune ales, ceea ce permite o reprezentare fara superpozitii a ssuturilor alese. Densitatea fiecarui fesut este inregistraté cu o mare precizie dnd o imagine 1ult mai buna decat tomografia clasica. in plus imaginea objinuti poate fi reanalizataAparatete actuale, cuplate la un logiciel specific permit objinerea pornind de le sectiuni frontale $i orizontale a unor secfiuni sagitale Acest tip de examinare este indispensabilé In faza pre-implantara in cazul in care radiografia panoramic las8 anumite incertitudini asupra anatomiei zonei consernate in particular asupra lafimii osului disponibil Tomografia asistata este obligatorie pentru toate interventille efectuate deasupra nervului entar inferior sau sub sinusul maxilar, Masele metalice find la origines iradierilor, cliseele sale sunt pufin utilizate pentru -ontroalele periodice post-implantare 5.2 Examencle protetice Analiza ptotetica pre-implantare face parte integranta din analiza inifiala pentru vunerea unui implant dentar. Ea debuteaza prin luarea unei amprente de studiu care trebuie pe un articulator semiadaptabil std tehnicd are urmatoarele deziderate:= obfinerea de eurbe ocluzale corecte = obfinerea de rapoartedento-dentareechilibrate in pie de intercuspidare maxima bfinerea in timpul excusiei mandibulare @ unor conlacie definite de cite coneeptul ocluzal ales prealabil oricarei interventit trebuie si se realizeze un montaj al dintilor fr gingie {alsa pentru a prefigura proteza ulterioaz8 gia analiza dacd aceasta este acceptabild din punct de vedere estetic, 53 Tratamentul parodontal per-implantar Se stic ci prezenja unei gingii cheratinizate atasate la punctul de emergent gingival al mplantului este necesard pentru buna mentines ‘a implantului pe termen lung. © astfel de singie este slab vascularizaté i are mici ganse si se inflameze. Pe de alti parte avéind o slab nervatie permite 0 igiend locala de calitate. Indicayia actual® pentru obfinerea unui astfel de aport tisular mu trebuie facut de vrecipitat, de manierd sistematicd inainte de punerea implantului deoarece experienta arati c& lup® céteva luni apare o cicatrizare naturala sub efeetul unei stimulari functionale yi a unui ‘rosaj eficient Daca dupa ase luni, gingia peri-implantard nu are caracteristicile dorite, indicajia de aodificare tisulard trebuie prevazuta. ‘Asanarea cavitatii bucale intr-un prim timp operator prin tehnici simple de chiuretaj si bund igiend orala, se impune. Trebuie avut in vedere restaurarea oricarei obturafii necorespunzatoare care permite acumularea pldcli bacteriene indepartarea placii bacteriene indepartarea oricdrei infecti care ar putea compromite rezultatul $i ar putea ereste riscul vroducerii unei osteite 5.4 Tratamentul terapeutie pre-implantar Antihemoragicele Chirurgia implantard trebuie efectuata fir a provoca o hemoragie per sau post:implantara, Interogatoriul minutios permite supozitia sau punerea in evidenfa a unei anomalii de coagulare. Purpura, echimozele si sdingerarile gingivale pot traduce o anomalie plachetar Se pot prescrie medicamente cu efect antihemoragic si angioprotector, de creslere a reristentei capilare si diminuarea permeabilitafi capilare, Nu exista ins convingerea eficacitiii acestor medicamente administrate preventiv la un pacient sdndtos, Bird antecedente hemoragice. Antiinflamatoarele Interventiile chirurgiei bucale. in special cele din sfera implantologiei care necesité un foraj os0s induce de o maniera evasi constanta durere si inflamatie post-operatorie, Pentru imitarea efectelor indezirabile consecutive actului operator, anumiti practicieni prescriu antiinflamatoare non-steroidiene in majoritatea cazurilor. ‘in functie de experienja practicianului antiinflamatoarele pot fi prescrise, in raport cu vctul chirurgical, inainte sau dupa intervene. Un studiu efectuat de MISSIKA si OUVRARD a aratat ci prescrierea de intiinflamatoare cu doua zile inainte de interventie si continuat inca doua zile postintervenjic intreneaza statistic o reducere semnificativa a edemului si a durerii postoperatorii Antibioticele Prescripta antibioticelor nu este sistematicd la un pacient in bund stare de sAnatate in -adrul chirurgiei implantare si daca conditile de asepsie sunt respectate. otusi avand in vedere c& majoritatea activitaii chirurgicale implantare cuprinde ratamente in ambulatoriu prescrieres de antibiotice este necesara findnd cont de potenjialul nfectios al fesutului osos si de imposibilitatea urmaririi permanente a pacientilor. Administrarea antibioticelor debuteazaa 2-3 ore inaintea interventiei si se va continua 5-6 ‘ile dupa intervene. Interogatoriul minujios permite punerea in eviden{i a eventualelor alergii, sauintolerante la anumite familii de antibiotice, Se pot prescrie deasemenea, concomitent cu tratamentul antibiotic si antifungice pentru a elimina riseul candidozei. 5.5 Studiul estetie Factorul estetic mult timp neglijat, a devenit unul din elementele principale ale tratamentului preimplantar, esecurile legate de acest factor era dezagreabil att pentru pacient ct si pentru medic, Prima consultajie este fundamentala pentru tratamentul pe implante. [n ‘acest moment se iau in cont toate ceringele pacientului, exigentele estetice, natura surdsului (gingival sau care mascheaza coletul dinflor) iar in functie de aceasta tipul de implant gi tipul de protera adaptat, Putem clasifica problemele legate de estetica in diferite categorii = probleme legate de rezorbtie; pierderea dingilor antreneaza o rezorblie os0asd in sens antero-posterior si/sau in inaltime. in sens anteroposterior, rezorbtia crestei poate antrena o sustinere inadecvata a buzei, necompensati in cazul implantului printr-o gingie falsa. in acest az trebuie evaluata estetica buzei. O rezorbjie importanta in i time va da nastere la dingi protetici foarte alungiji, un veritabil "sindrom i lung" in cazul in care surdsul este aingival. Mijloacele de corectare a acestor rezorbfii pot fi fie gingia fals’ amovibila (poz) “au acceptat de parodont side citre pacient sau arefa osoas a probleme legate de situl de emergent al implantelor: este un element fundamental al cerultatului estetic final. Singure criteril Zhirurgicale pentru plasarea implantului fra a ua in considerare partea protetcd antrenea7a in zeneral catastrofe estetice. Doar un ghid irurgical corect realizat permite amplasarea ‘mplantului adaptat la conceptul protetic.= probleme legate de sistemul implantar: anumite sisteme implantare ca Branemark sau IMZ obligd la realizarea de proteze care pot fi doar ingurubate, Pasajul gurubului_—interfereaza_-descori_ «cu fofele.—_ocluzale vizibile sau cu fejele vestibulare (pozi) crednd 0 situatie diffcila pe plan estetic. Studiul prealabil_ permite orientarea_ spre sisteme care permit utilizarea de bonturi angulate, singurele capabile sa rezolve acest tip de problema. ‘= probleme legate de materialul implantului: culoarea metalului poate da limite cervicale inestetice sau colorafii prin transparenja gingiei. Aceste probleme se revolva. cu ajutonul reconstituirilor ingurubate direct in implant. Grefa de gingie sau lambouri de rotatie pot corecta transparenfele gingivale,