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-ms del 90% de las mujeres estn insatisfechas con su imagen corporal;
-ms del 40% estn a dieta como una forma de modificar la situacin.
Estos datos permiten concluir que dentro de los factores predisponentes para desarrollar este
problema est ciertamente:
-"Ser flaca es cuestin de voluntad, los obesos comen ms que los flacos".
Desde el punto de vista familiar, las ideas que sostienen las acciones parecen ms vinculadas
a:
Cuestiones no resueltas por los padres en el manejo de su propia imagen corporal y de las que
a veces tienen poca conciencia, de modo que por un lado critican el aspecto fsico de sus hijas
y la inducen a la dieta, pero se vuelven contradictorios cuando, asustados por los resultados
que ellas logran en su afn por satisfacerlos, se ven obligados a frenarlas.
Cuestiones histricas vinculadas a esa hija en particular con las que se justifica la situacin
actual o se espera que se modifique: "pobrecita, ella nunca pudo", "desde que naci fue la
ms dbil"; "ella nunca nos trajo problemas, se va a arreglar", "tengo confianza en que saldr
sola".
La misma instalacin del trastorno, que de hecho modifica las ideas e interacciones previas:
"pobrecita, ella est enferma"; "yo tampoco podra comer as"; "nada le va a hacer cambiar de
idea"; "ella hace lo que se le da la gana siempre"; "estoy convencida de que no puedo
ayudarla", etc
En los casos de BN y otras variedades de TA, esta informacin impartida a travs de Grupos
Psicoeducativos, suele contrarrestar de tal modo las creencias personales y las adquiridas a
travs de los medios de comunicacin que, luego de finalizado el curso de cinco reuniones, el
estado del sntoma muestra una disminucin muy significativa. A partir de la experiencia se
redisea el tratamiento a seguir, que suele continuarse con una contencin familiar pautada,
con una re-educacin nutricional con un especialista en el tema, y con la recomendacin de
incluirse en un grupo de pares, diseado para aprender a resolver problemas, no solamente
alimenticios.
Todo el trabajo se hace con una estrecha comunicacin entre los diferentes profesionales
intervinientes (mdico clnico, nutricionista, ginecloga, psicoterapeuta y psiquiatra, cuando lo
hay), intentando que de algn modo sea el profesional en el cual la paciente y/o la familia
tienen puesta su mxima motivacin el que lidere la estrategia que se disea. Por ejemplo: si el
nico motivo por el que el paciente se aviene a consultar es "recuperar la menstruacin ",
entonces buscaremos levantar la motivacin desde la ginecloga, que es quien, de hecho,
tiene ms poder para convencerla. O ser el terapeuta familiar el eje explcito cuando la familia
se acerca con la conviccin de que se trata de un problema psicolgico, aunque la primera
tarea del terapeuta sea el convencerlos de que la paciente se va a curar comiendo, o dejando
las dietas para terminar con los atracones.
Diseo de la intervencin
Para finalizar, es importante destacar que, a nuestro criterio, hay dos ejes fundamentales sobre
los que se disea la intervencin:
la familia es el medio natural y deseable para la recuperacin de la paciente, y los padres
tienen recursos para acompaar el camino, siguiendo las directivas de los profesionales
idneos;
en las intervenciones slo se aumenta la utilizacin de recursos cuando lo anterior no ha sido
suficiente. El grado de instruccin teraputica tendr relacin con la gravedad de la situacin.
La idea es ir de menor a mayor, y si la intervencin o el hospital de da son inevitables, es
recomendable la insercin progresiva de las pacientes en su medio familiar y social, en el
menor tiempo posible. Es bsicamente en el propio medio en donde estn dadas las mejores
posibilidades de recuperacin; el no estar en un lugar central en el proceso de recuperacin
hace que los padres se sientan impotentes, con el desperdicio de recursos que eso implica.
Creemos que es nuestro deber que la intervencin teraputica el viaje por el territorio
trastornado- sea lo ms breve posible, y que el "estar en tratamiento" no termine siendo una
forma de vida o una adiccin supletoria.
(*) Los Lics. en psicologa Rosina Crispo, Eduardo Figueroa y Diana Guelar integran el
equipo del Centro de Trastornos del Comer desde 1985.
Argentinismo: prenda de vestir, ropa.
Estadsticas publicadas por el Toronto Hospital. Canad, 1994.
"Una tpica descripcin que puede hacer una anorxica de su situ acin refiere cmo al
principio hizo un gran esfuerzo de voluntad por dejar de comer: pacto con una amiga, promesa
religiosa, etc. Esto dara cuenta de que la prdida del deseo de comer () no ocurre hasta que
la paciente se encuentra bien adentrada en su estado de desnutricin. Lo que indica que la
prdida del desde de comer no s causa sino consecuencia del dejar de comer. No por nada los
viejos mdicos de familia saban que para resolver este tipo de problemas no haba ms que
aplicar el clsico "el hambre viene comiendo". () La direccin de la recuperacin no debe
pasar por recuperar primero el hambre y luego comer sino exactamente a la inversa"
(Cita del libro de Crispo R., Figueroa E., y Guelar D. "Trastornos del Comer" Herder, 1994,
46-47.)
Este artculo fue publicado en Perspectivas Sistmicas N 34 ao 7, diciembre 1994 /
febrero 1995
LA NUEVA COMUNICACION
Artculos "on line"
Anorexia y bulimia: lo que hay que saber
excepcionalmente, cuando peligra la vida del paciente, atendiendo a los riesgos de su empleo
forzado.
Estudios recientes han demostrado que los programas conductuales indulgentes que utilizan el
reposo en el hogar pueden resultar ms beneficiosos que los anteriores, pues favorecen la
colaboracin del paciente, as como su sensacin de participacin y control.
Los programas de hospital de da pueden ser una opcin vlida, pero requieren que el paciente
est motivado por participar, que acuerde acerca de los objetivos de tratamiento y que tenga
habilidad para relacionarse en un encuadre grupal. Esta ltima cuestin generalmente expulsa
a la paciente anorxica, cuya baja autoestima y cuya hipersensibilidad respecto de los
comentarios de los otros moviliza gran ansiedad en el grupo. El tratamiento grupal parece
ofrecer ms riesgos que beneficios.
El tratamiento ambulatorio se recomienda como primera opcin para aquellos pacientes que
tienen un buen sistema de apoyo social y que estn metablicamente estables. Existe un
acuerdo generalizado acerca de que la paciente y su familia deben incluirse desde el comienzo
en el tratamiento.
Tambin es necesario que reciban informacin sobre la enfermedad y sobre el estado de la
paciente, as como sobre la relacin entre los sntomas de inanicin y los de la anorexia
nerviosa. Cuando los padres son hipercrticos, es mejor verlos sin la paciente en un principio,
hasta que finalmente puedan participar en forma constructiva de la terapia familiar.
Debido a la elevada prevalencia del abuso de sustancias entre los pacientes con trastornos de
la alimentacin, hay quienes intentan tratar estas afecciones con el modelo de las adicciones.
Sin embargo no existen informes de los resultados de la aplicacin de este modelo, ni a corto ni
a largo plazo. Resulta sorprendente que en nuestro medio se haya difundido tanto este enfoque
aplicado a un programa de hospital de da, a pesar de que el mismo no cuenta hoy con validez
cientfica reconocida.
En cuanto al tratamiento de la bulimia nerviosa, rara vez es necesaria la internacin: slo en
casos de riesgo de suicidio o clnico. El tratamiento ms elegido es el ambulatorio. Se
considera la opcin del hospital de da para aquellas pacientes que no responden al tratamiento
ambulatorio y cuya conducta alimentaria est totalmente fuera de control.
Hay evidencias de que es ms eficaz el tratamiento que incluye la reeducacin alimentaria y,
con frecuencia, sesiones de psicoterapia al comienzo.
Hasta el momento los estudios parecen indicar que las tcnicas cognitivo-conductuales y las
tcnicas conductuales simples, tales como el registro alimentario, resultan ms tiles para
reducir los sntomas, reduccin que se suele lograr entre los primeros 2 a 4 meses de
tratamiento. Sin embrago, debido a la psicopatologa de estos pacientes, as como al conflicto y
al desajuste familiar que produce la conducta bulmica, la mayora de las orientaciones
psicoteraputicas puede desempear un rol importante en lo que atae a la recuperacin a
largo plazo de estos pacientes.
Las terapias psicoanalticas pueden ser tiles slo despus de que el paciente haya podido
controlar su sntoma, y exclusivamente para casos cuidadosamente seleccionados. La terapia
familiar, en cambio, result efectiva en series numerosas, lo cual probablemente se deba en
parte al mayor nivel de conflicto manifiesto que existe en estas familias.
Los grupos de autoayuda se crearon al comienzo para llenar un vaco profesional, ya que haba
poca informacin y escasos recursos profesionales especializados, por lo que los grupos
pueden haberse considerado como una alternativa vlida a la atencin profesional.
Actualmente, sin embargo, no existen estudios que demuestren la eficacia de los grupos de
autoayuda, a pesar de que algunos pacientes parecen beneficiarse con la red que establecen.
No obstante, estos grupos nunca deben ser utilizados como forma nica de tratamiento sino
slo como teraputica auxiliar, pues los pacientes bulmicos deben ser tratados por
profesionales idneos en el tema que puedan considerar cuidadosamente los aspectos
psicolgicos de cada caso.
La medicacin antidepresiva puede resultar til en el tratamiento de la bulimia nerviosa, pero
slo como complemento. Se recomienda su empleo en especial con pacientes que presentan
sntomas de depresin, ansiedad, obsesiones o ciertos trastornos en el control de impulsos.
Para prevenir las recadas es aconsejable una psicoterapia individual. La terapia familiar debe
considerarse siempre que sea posible, sobre todo si se trata de adolescentes o de pacientes
mayores que persisten en relaciones conflictivas con su familia de origen o con su pareja.
Si existiera un abuso de sustancias qumicas, este debe tratarse con anterioridad.
EL informe finaliza desaconsejando, al comienzo, los tratamientos que se focalizan en la
abstinencia de la conducta bulmica, e insiste en la necesidad de considerar adems las
cuestiones clnicas y psicolgicas.
Conclusiones
He elegido abordar el tema del trat5amiento de los trastornos de la alimentacin presentando
las investigaciones ms actuales sobre el tema, en lugar de hacerlo exhibiendo los resultados
de los tratamientos con mi muestra de pacientes.
Consider que era necesario abordar la cuestin de este modo por la gran difusin que los
medios le han dado a este tema a travs de casos conocidos. En este sentido, conviene hacer
una aclaracin respecto de la propuesta de hospital de da, basada en el grupo de autoayuda:
si bien todos los tratamientos tienen algo que ofrecer al abordaje de esta problemtica tan
compleja, hoy sabemos afortunadamente que algunas teraputicas resultan ms apropiadas
que otras, y que cada caso debe ser evaluado con cautela y especificidad. Es por eso
que debemos evitar los lechos de Procusto en lo que respecta a la uniformidad diagnstica, a
la simplicidad de interpretacin y, por sobre todo, a la ortodoxia teraputica.
Referencias bibliogrficas
American Psychiatric Association, Practice Guidelines for Eating Disorders. American Journal of
Psychiatry. 150: 2 febrero 1993.
Russell GF, Szmukler GI, Dare C, Eisler I: An Evaluation of Family Therapy in Anorexia Nervosa
and Bulimia Nervosa. Archives of General Psychiatry, 1987; 44: 1047-1056.
Russell GF: Relapse Prevention in the Treatment of anorexia Nervosa: A discussion of Family,
Psycofarmacological and Cognitive Behavioral Treatments. Workshop presentado en el Sixth
International Conference on Eating Disorders. New York, abril 1994.
(*) Lic. Cecile Rausch Herscovici es Supervisora aprobada por la American Association for
Marriage and family Therapy. Co-directora de TESIS (Instituto de Terapias Sistmicas) y
Miembro Titular del Academy for Eating Disorders. Co-autora de "Anorexia Nerviosa y Bulimia.
Amenazas a la Autonoma". Ed. Paids.
"que los padres se apoyen mutuamente en sus intentos de promover autonoma responsable
en sus hijos, y que la paciente recupere o ponga en juego aspectos de su repertorio no
utilizados hasta el momento, que le permitan ganar autoestima, seguridad y confianza para
enfrentar el mundo de pares y para exponer, de manera madura, sus desacuerdos con sus
padres.
Es crucial que la joven comience a comprender y desear las ventajas de crecer, puesto que
este suele ser uno de los temas ms conflictivos para estos pacientes".
(Cita del libro "Anorexia Nerviosa y Bulimia, Amenazas a la Autonoma" de C. Herscovici
y Bay, Editorial Paids)
Este artculo fue publicado en Perspectivas Sistmicas N 34 ao 7, diciembre 1994 /
febrero 1995