REVISO

REESTRUTURAO PRODUTIVA E CONSEQNCIAS PARA O

TRABALHO EM SADE
THE PRODUCTION RESTRUCTURING PROCESS AND ITS IMPLlCATION S
lN W ORK lN THE HEALTH SECTOR
REE STRU CTURACIN PRODUCTIVA: IMPLlCACIONES PARA EL
TRABAJO EN SALUD
Denise Pires '

RESUMO : Caracteriza o trabalho em saude no cenrio do trabalho em servios e no processo de

reestruturao produtiva em cu r so, no mundo globalizado . Mostra que o uso intensivo de
equipamentos de tecnologia de ponta e a terceirizao so as principais caracterfsticas do processo
de reestruturao produtiva identificadas no setor sade, eapanta que existem muito poucas inovaes
em termos de organizao e gesto do trabalho. Sobre os impactos da implantalio do processo, no
setor, mostra que o desemprego, apesar de ser um dos mais importantes impactos negativos da
reestruturao produtiva sobre o trabalho, ainda no visfvel na sade. Faz consideraes sobre o
impacto do processo nas condies de trabalho, no resultado do trabalho e na sade dos
trabalhadores. Aponta que o processo no resulta de um determinismo econmico e que a ao
organizada dos diversos grupos sociais pode influenciar nas conseqOncias para trabalhadores e
usurios dos servios de sade. Conclui que, para melhor entendimento do processo, necessria
a intensificao de estudos na rea .
PALAVRAS-CHAVE: trabalho em sade, restruturao produtiva e trabalho em sade, tecnologia e
s ade

INTRODUO
Para estudara trabalho em sade, hoje, necessrio considerar o conlexto aluai de um
mundo organizado sob a hegemonia do modo capitalista de produo, em intenso processo de
internacionalizao da economia, fortemente dependente do mercad o financeiro, vivendo um
intenso processo de reestruturao do modelo de produo e sob a ofensiva d a politica do
Estado neoliberal.
Segundo Mattoso (1995), o cenrio produt ivo e de relaes sociais que vivemos,
atualmente, ca racteriza uma crise estrutural do ~ model o de dese nvolvimento norteamericano
ou ford ista" que configu rou-se no ps segunda guerra mundial e conseguiu o maior period o de
prosperidade econOmica da histria do ca pitalismo. O modelo de desenvolvi mento fordista
combinou a produo em massa de prod utos padronizados com polticas pblicas de garantia
de emprego e de direitos de cidadania, conseguindo grande elevao da produtividade, do
comrcio e do consumo, associada a uma redistribuio de renda a favor dos assa lariados,
propiciando, assim, o acesso da maioria da populao, dos pases capitalistas desenvolvidos?,
I Enfermeira, Especialista em Saude Publica (FIOCRUZ I SES-RS), Mestre em Sociologia
Poltica (UFSC) e Doutora em Cincias Sociais (UNlCAMP), Profa. Adj. da UFSC. Coor denadora do
Programa de Ps-GraduaSo em Enfermagem da UFSC (1999-2001).
, Apesar do mod9lo de produiJo em massa de base /ayforistalfordisla influenciar lodo o
p1anete, as conquistas sociais e polticas do conjunto da classe trabalhadora no se verificam da
mesma forma nos dNersos parses, especialmente nos pafses de 3 mundo.

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aos benefcosdo desenvolvimento econmico,

Esse padro de desenvolvimento no resultou de uma determinao econmica e sim de
uma complexa gama de fatores que contribuiram para que esse modelo se tomasse hegemnico
e garantisse o intenso dinamismo da economia capitalista, no ps segunda guerra . Para Mattoso
e Singer, os interesses do capital foram limitados por uma intensa luta dos trabalhadores, que
foi capaz de impor mudanas na forma de gesto econmica, no papel e estrutura do Estado,
na relao salarial e no padro de consumo (Mattoso, 1995, Singer, 1989). Constitui-se o Estado
do Bem Estar Social- welfare state , que concilia a propriedade privada dos meios de produo
com uma gesto mais democrtica da economia e com significativa elevao do padro de vida
para a maioria da populao .
No final dos anos 60 esse modelo entra em crise, especialmente nos pases capitalistas
centrais. Cresce a insatisfao dos operrios com o modelo taylorista-fordista de execuo de
tarefas maantes e repetitivas, ainda que bem pagas. Os operrios rompem com a disciplina
imposta pelo capital colocando em risco a taxa de mais-valia e a estabilidade do padro produtivo.
Nesta mesma poca ocorrem enormes transformaes culturais e exploses sociais, sindicais
e extra sindicais (como o maio de 68 francs, o outono quente italiano e outras) , impedindo o
aumento da produtividade pela intensificao do ritmo de trabalho . As empresas aumentam os
preos dos produtos gerando inflao e questionam os compromissos assumidos no welfare
state, passando a assumir politicas que prejudicam as conquistas trabalhistas.
As mudanas so de tal envergadura que os estudiosos definem o processo como um
novo padro produtivo, perceptvel a partir dos anos 70, nos pases capitalistas desenvolvidos e,
no Brasil, nos anos 90. Esse novo padro produtivo, caracteriza-se, de um lado, pela introduo
de novos materiais, pelas inovaes tecnolgicas e pela intensificao do uso da tecnologia
microeletrnica e, de outro , pela descentralizao da produo (inverte-se a tendncia de
verticalizao das empresas, crescendo a terceirizao. a complementao intersetorial. algumas
vezes formando redes) e por mudanas nas formas de organizao e gesto do trabalho. Esse
processo tem ocorrido com maior intensidade na produo industrial e nos setores de ponta da
economia mas tem afetad o todos os setores da produo na sociedade.
As conseqncias destas mudanas para o trabalho so motivo de intenso debate e
lutas entre capital e trabalho , bem como de muitos estudos e pesquisas. O processo est em
curso e resulta da dinmica das lutas dos diversos segmentos e classes sociais em defesa de
seus interesses . Portanto, no h tendncias irreversveis. No entanto, algumas conseqncias
nefastas para os trabalhadores j esto daramente colocadas como o aumento do desemprego,
da concentrao de renda, da desigualdade e a da pobreza.
Os trabalhadores de sade, colocados neste cenrio , tem que assumir o desafio de
refletir sobre como este processo est afetando o setor sade. E preciso analisar os impactos
positivos e negativos, tomando como referncia o j produzido em relao ao trabalho em geral
e em relao ao conjunto da sociedade humana. Mas preciso considerar as especificidades
do setor sade, o que se constitui em um profcuo campo de estudos, nas mais diversas
modalidades de investigao.
Este texto foi ela!Jorado, considerando uma pesquisa realizada sobre o trabalho em
hospitais na regio sul do Brasil , nos anos de 1994 a 1996, cujos resultados esto publicados
no livro "Reestruturao Produtiva e Trabalho em Sade no Brasir, de minha autoria . Alm
disso, conta com concluses de estudos recentes realizados junto rede publica de servios
de sade em Santa Catarina por alunas do curso de Mestrado em Enfermagem da Universidade
Federal de Santa Catarina, como Argenta,1999, Martins, 1999; Gaio, 2000.
A referncia para a anlise do fenmeno foi a teorizao sobre trabalho, com base no
materialismo histrico-dialtico e uma reviso crtica das reflexes da Sociologia das Profisses.

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o TRABALHO EM SERViOS E O TRABALHO EM SADE

TRABALHO EM SERViOS

chamado setor de servios, ou setor tercirio da economia, cresceu durante todo o

sculo XX. Este crescimento intensifica-se nos ltimos 30 anos e tem sido apontado como uma
das caracterstica s do processo recente de transformaes no mundo do trabalho .
Os trabalhadores deste selar tm grande diferenciao entre si, no que diz respeito a
prestgio, nveis salariais e tipo de atividades desenvolvidas, ma s unificam-se por executarem
atividadesdiferentes da produo material do tipo industrial (Braverman, 1981) . Fazem parte
este grupo desde o office-boy at o gerente , os funcionrios pblicos, profisses IiberaisJ , os
trabalhadores dos servios privados, do setor financeiro . do comrcio e nos servios das
chamadas organizaes do terceiro setor.
Na sua composio, destaca-se a expressiva participao de mulheres e de j ove n s
como j apontava MiIIs (1979) em estudo realizado nos EUA, nos anos 50. Essa caracterstica
mant m-se at hoje e tambm encontra-se, no setor, idosos e pessoas portadoras de
necessidades especiais .
O resultado do trabalho em servios pode ser um produto independente e passivei de
negociao no mercado - como os alimentos produzidoS em um restaurante ou a produo e o
consumo so indissociveis, ocorrem simultaneamente - como a prestao de servios de
sade (Braverman. 1981 , Marx , 1969) .
O setorde servios, apesar da imensa diversidade de atividades, de formas de produzir
e de lgica organizacional, parte da totalidade socio- histrica e modifica a sua organizao e
processo de trabalho no conjunto da dinmica social que provoca mudanas na produo material
industrial. Foi influenciado pelo trabalho parcelado e pela gesto taylorista-fordisla, e, tambm ,
est sendo influenciado pelas inovaes tecnolgico-organizacionais do processo recente de
reestruturao produtiva.
CONSIDERAES SOBRE PROFISSO E TRABALHO EM SADE
Para refletir sobre o trabalho em sade necessrio transitar, lambm, pela teorizao
produzida pela Sociologia das Profisses.
Problemas de sade existem desde os primrdios da humanidade e a assistncia aos
doentes sempre foi um trabalho diferenciado, desenvolvido por individuas, reconhecidos pelo
grupo , como d otados de capacidade e conhecimento especial.
Ao longo da histria, as concepes de sade-doena , as prticas assistenciais, as
fonnas de desenvolvimento do trabalho, a diviso do trabalho e, tambm, o processo de fonnao
profissional e de produo de conhecimentos , modificaram-se . Porque essas prticas
desenvolvem-se em sociedades especificas, sendo influenciadas pelo modo de produo
hegemnico , pela cultura e pela forma de organizao da prcx:luo nos selares mais dinmicos
da economia.

J Segundo Mills (1979) fazem parte do setorde servios os profissionais liberais , como mdicos,
advogados a engenheiros, os quais, antigamente, eram independentes e, nos EUA, nos anos 50. j
trabalhavam, predominantemente, em ins tituies. Diz que o trabalho mdico, ao desenvo/verse
em instituies, envolVe o trabalho de diversos mdicos especialistas assa/anados que atuam em
cJ/nicas, sendo que pode estar associado a um conjunto com outros profissionais de sade, como
enfermeiros, faboratoristas, assistentes sociais, dentre outros. E que os advogados e engenheiros
podem organizar-se em escritrios ou serem contratados para o trabalho dentro de empresas.

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PocIe-se afirmar que, de moclo geral , olrabalho em sade na Idade Mdia era desenvolvido
por mltiplos agentes que atuavam em "ramos", em atividades especficas, da assistncia em
sade. Eram boticrios, tisicas , prticos, cirurgies, barbeiros, e outros. Um trabalho que
identificava-se com o TRABALHO DO TIP O ARTESANAL. Essa designao corresponde ao
trabalho desenvolvido por produtores especializados em determinado ramo de atividade , que
detinham controle sobre o seu processo de trabalho . Isto , dominavam o conhecimento
necessrio para a produo, responsabilizavam-se pela reproduo desses conhecimentos e
pela formao de novos profissionais; eram proprietrios dos instrumentos de trabalho ;
controlavam o ritmo da produo e o preo do produto.
As caractersticas de um trabalho PROFISSIO NAL resgatadas pela sociologia das
profisses', tem origem naquele TRABALHO ARTESANAL desenvolvido na Idade Mdia. No
entanto , para discutir profisso, hoje, preciso considerar a historicidade do co nceito, para
avaliar a possibilidade de sua aplicao. preciso considerar as profundas modificaes ocorridas
no trabalho , e nas profisses, com a estruturao do modo capitalista de produo, bem como
as mudanas ocorridas no mundo do trabalho. nos ltimos 30 anos. Isso posto, acredito que
para estudar trabal ho e profisso em sade necessrio analisar o fenmeno na sua insero
histrico-social , relacionando o macro ce nrio com as caractersticas especificas do
desenvolvimento do trabalho no setor. preciso avaliar se a teoria existente explica a realidade.
A realidade do mundo do trabalho atual mais complexa que o instrumental terico produzido
pela sociologia das profisses capaz de explicar. Acho que a articula o daquela vertente
terica com a leorizao de Marx , sobre processo de trabalho , aliada s teorizaes recentes
sobre trabalho industrial e trabalho em servios, constitui-se em um caminho profcuo para
anlise do trabalho em sade , na realidade aluaI.
Do que existe produzido a respeito do conceito de profisso , considero til entender
PROFISSO como a qualificao que detm um grupo de trabalhadores, especializados na
realizao de determinadas atividades, e que dominam os conhecimentos Que fundamentam a
sua realizao. Os profissionais controlam a produo e reproduo dos conhecimentos
necessrios ao seu trabalho, atravs do ensino e da pesquisa . Os membros da profisso
estabelecem regras para o exerccio profissional do grupo, fixadas em lei e/ou compartilhadas
pelo grupo e legitimadas pela sociedade em que vivem . Organizam-se em entidades do tipo
associativo, de modo a garantir o respeito s regras estabeleddas, a buscar o aprimoramento
profissional e a desenvolver medidas de defesa do grupo. No que diz respeito ao "controle sobre
o processo de produo, e a questo da autonomia profissional , no me parece ser mais uma
caracterstica que pode ser considerada sem contextualizar a complexidade das formas de
organizao do trabalho coletivo introduzidas pelo modo de produo capitalista , com o
parcelamento de tarefas e a gerncia cientifica (Pires, 1989, 1998).

o TRABALHO EM SADE
o setor sade parte do selar de servios, compartilha caractersticas do processo de
produo no selortereiario da economia , ao mesmo tempo que tem caracteristicas especificas .
Segundo Machado (1995), resgatando a produo da Sociologia das Profisses. as
caracteristicas de uma profisso so: domfnio de um conjunto de conhecimentos esotricos adquin'dos
por um longo processo de formao; oferecimento de servios especializados ao pblico: ser
desenvolvida por individuos com vocao e regidos por um cdigo de tica; exist6ncia de regras para
o controle do exerc(cio profissional elaboradas pelo grupo atravs de entidades que representem a
profisso na sociedade; desenvolvimento da atividade em tempo in tegral e sobreviver desta
remunerao: autonomia profissional. Como melhores exemplos de profisso so apontados:
medicina, engenhan'a, advocacia. dricos e professores universitrios.

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As mudanas nos setores mais dinmicos da economia , seja na industria , seja nos servios,
influenciam o setor saude .
Atualmente, grande parte da ateno saude . prestada populao urbana do planeia
desenvolve-se em servios de saude institucionalizados, que organizam o seu funcionamento e
processo de produo, dentro de determinadas sociedades e sob influncias diversas, como:
a} as regras resultantes do j ogo poltico entre interesses divergentes que determinam
as polticas vitoriosas em cada momento ;
b) os modelos administrativo-gerenciais hegemnicos adotados pelos setoresde ponta
da economia:
c) a tecnolog ia disponvel e aplicvel na rea ;
d) o paradigma hegemnico de produo de conhecimentos cientficos e as caractersticas
intrnsecas ao processo especfico de produo do ato assistencial em saude:
e) o tipo de instituio , seja publica , privada ou do chamado terceiro setor. Estas
instituies funcionam segundo lgicas diferenciadas, bem como so influenciadas pelas
detenninaesda fonte financiadora .
O trabalho assistencial em sade um trabalho essencial para a vida humana . O
produto indissocivel do processo que o produz, a prpria realizao da alividade. A prestao
do servio - assistncia de saude - pode assumir formas diversas como a realizao de uma
consulta ; uma cirurgia; um exame-d iagnstico; a aplicao de medicaes; uma orientao
nutricional , etc. Envolve, basicamente, a realizao de uma avaliao da situao de sade
seguida da indicao e/ou realizao de uma conduta teraputica / assistencial.
O processo de trabalho dos profissionais de sade tem como finalidade a ao
teraputica de sade; como objeto o indivduo ou grupos doentes, sadios ou expostos a
risco, necessitando medidas curativas, preservar a saude ou prevenir doenas; como
instrumental de trabalho os instrumentos e as condutas que representam o nvel tcnico do
conhecimento que o saber de saude e o produto final a prpria prestao da assist ncia
de sa ude que produzida no mesmo momento que consumida.
O trabalho pode ser desenvolvido de forma autnoma na relao profissionalcliente ,
geralmente na modalidade ambulatorial ou no domiclio do cliente. Pode, tambm, serdesenvolvido
em instituies, como parte do trabalho colelivo, seja em hospitais , clnicas ou empresas. As
instituies, seja m ambulatoriais ou hospitalares, podem desenvolverse no mbito pblico ,
privado ou em orga nizaes do terceiro setor6.
No trabalho coletivo, os diversos profissionais de saude desenvolvem parte do trabalho
que tem como resultado , como produto, a assistncia de saude. So atividades diferenciadas,
que estudadas nas suas especificidades, pennitem identificar produtos distintos. Esses trabalhos,
no conjunto, resultam na assistncia seres humanos que so totalidades complexas.
O trabalho em sade hoje, majoritariamente, um trabalho coletivo realizado por diversos
profissionais de sade e diversos profissionais ou trabalhadores treinados para realizar uma
srie de alividades necessrias para a manuteno da estrutura institucional.
O trabalho compartimentalizado, cada grupo profissional se organiza e presta parte da
assist ncia de sade separado dos demais, muitas vezes duplicandO esforos e at tomando
atit ud es co ntraditrias.
O mdico o etemento central do processo assistencial em saude a nvel

~ Tm sido chamadas de ' organizaes do terceiro setor" aquelas que apresentam as seguintes
caractersticas: no so pblicas e tambm no so movidas pelo lucro; so orientadas por valores,
sendo mantidas e criadas por pessoas que acreditam que mudanas sociais so necessrias e
desejam tomar providncias para que isso ocorra; dentre elas esto as organizaes representativas
de trabalhadores ou outras associaes como de moradores , de voluntrios, etc, e podem mduir
escolas, Universidades e hospitais (Hudson, 1999).

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institucional. Os demais profissionais participam da assistncia, subordinando-se sdecises

mdicas mas cada categoria profissional mantm certa autonomia de avaliao e tomada de
decises.
O ato assistencial em sa de envolve um conhecimento sobre o processo que no
dominado pela administrao da instituio e nem existe uma equipe de tcnicos e gerentes
que determ inem qual a tecnologia assistencial que ser empregada e qual o papel de cada
trabalhador, como ocorre em empresas da produo material. Os profissionais envolvidos
dominam os conhecimentos para o exercicio das atividades especficas de sua qualificao
profissional. Os mdicos, ao mesmo tempo que dominam o processo de traba lh o em sade,
delegam campos de atividades a outros profissionais de sade como enfermagem , nutrio ,
fisioterapia, ele. Esses profissionais executam alividades delegadas, mas mantm certo espao
de deciso e domnio de conhecimentos, tipico do trabalho profissional. Tomam decises ,
desde que elas no contradigam as decises mdicas. salvo por acordo entre as partes.
No espao institucional , convivem caractersticas do trabalho assalariado e da diviso
parcelar do trabalho. com caracteristicas do trabalho profissional do tipo artesanal .
No espao autOnomo das diversas profisses em sade. ao relacionarem-se com os
clientes/usurios que necessitam de seu trabalho profissional , predominam as caractersticas
do trabalho profissional do tipo artesanal .
REESTRUTURAO PRODUTIVA E O TRABALHO EM SADE

A DINMICA DOS SERViOS DE SADE NO CONTEXTO ATUAL

Osservos de sade fazem parte das ativdades imprescindveis para a vida em sociedade.
e, quando os custos envol vdos na sua produo passam a ser inviveis econOmicamente, no
existe um caminho tendencial a ser seguido e diversas sadas so possveis.
Considerando a teorizao de Offe (1991), a respeito da dinmica do setorde servios e
confrontando com os d~dos das pesquisas e a bibliografia disponvel sobre a din mica dos
servios de sade , encontrei que, em situaes de crise, as alternativas utilizadas para
sobrevivncia dos servios de sade podem ser: a introduo de inovaes tecnolgicoorganizacionais ; a reduo da fora de trabalho; a reduo da fora de trabalho qualificada; a
introduo de medidas para o aumento do rendimento do trabalho; o congelamento ou reduo
de salrios; a precarizao das relaes de trabalho; a externalizaao , dentre outras. A
implementao, de uma ou oulra medida , ou de um conjunto delas , depende de diversos
ratores, especialmente da capacidade dos diversos grupos e classes sociais fazerem valer os
seus interesses.
Quando essas medidas no so suficientes, no caso dos servios privados , se no
houver outras rormas de injeao de recursos pblicos ou privados, os servios podem
simplesmente fechar, como ocorre nas demais empresas capitalistas. Os servios rentveis
so mantidos e a responsabilidade sobre o oferecimento dos servios no rentveis, mas que
so essenciais, passa para a sociedade em geral e para os governos, em particular.
Se o problema da elevao dos custos de produo e manuteno , est ocorrendo nos
servios pblicos, a opo por uma ou outra e~1ratgia de racionalizao, bem como, as decises
sobre investimentos e rumo dos investimentos, dependem de mltiplos fatores como , a viso
politica da instituii!io, a politica governamental relativa sade , os interesses das diversas
categorias profissionais , considerando o peso poltico das mesmas e a capacid&de de suas
organizaes em intluenclardecisOes. Dependem , tambm , da capacidade das organizaes
sindicais e politicas, dos trabalhadores em geral , e das organizaes representativas dos clientes
fazerem valer as suas demandas.
Se a elevaao dos custos ocorre em instituies do chamado terceiro setor. podemos

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Reestruturao produtiva e conseqncias ...

encontrar diferenas, uma vez que a "orientao para valores mobiliza uma capacidade "extra
de doao das pessoas ao trabalho, inclusive aceitando perodos ou horas de trabalho no
pago. A opo para a sada da crise pode ser a busca de novos financiadores, estabelecer um
consrcio de financiadores ou trocar de financiador. Pode ocorrer repasse do Onus financeiro ao
usurio ; podem ser elaboradas medidas para controle da demanda.
o IMPACTO DA REESTRUTURAAo PRODUTIVA NO TRABALHO EM SAUDE
Apesar dos poucos estudos existentes sobre como o processo de transformaes do
mundo do trabalho est influenciando o setor saude, passivei apontar que caractersticas do
processo de reestruturao produtiva esto presentes no setor, e fazer consideraes sobre o
impacto do mesmo nas diversas dimenses do processo de trabalho em saude .
Caractersticas do processo de reestruturao produtiva no setor sade
- O setor saude usa intensivamente as chamadas novas tecnologias.
Equipamentos de tecnologia de ponta , os chamados novos materiais e os avanos da
bio-engenharia e da engenharia gentica esto presentes no setor. Mudam os instrumentos de
trabalho e as tecnologias empregadas para exames diagnstico e, tambm para tratamentos.
Encontra-se, por exemplo, bombas de infuso; tom6grafo computadorizado; laser em cirurugias;
experincias para aplicao de medicamentos por meio de adesivos eltricos; terapias genticas
e tantos outros. A disponibilidade desses equipamentos e o uso de tecnologia diagnstica e
teraputica , no caso brasileiro, tem uma distribuio absolutamente desigual, se considerarmos
o conjunto dos selVios de saude'.

- Em relao as inovaes tecnolgico-organizacionais pode-se dizer que uma tendncia ,

bastante significativa a ampliao da terceirizao .
Esta tendncia verifica-se especialmente nos hospitais. Sendo possivel encontrar uma
mudana na estrutura verticalizada dos hospita is. Encontra-se , at , uma estrutura fsica e
organizacional semelhante a de "redes encontrada nas empresas da produo material. No
Brasil , esta estrutura "em rede" mais visivel nos hospitais privados considerados de ponta e
que existem nos grandes centros urbanos .
- Em relao a organizao do trabalho e modelo assistencial.
O setor saude usa , intensivamente , equipamentos considerados de tecnologia de ponta
e muito pouco as novas tecnologias de organizao do trabalho . O trabalho em sade, seja em
instituies publicas ou privadas, quando realizado por multiplos exercentes mantm fortes
caracteristicas da lgica taylorista e do paradigma positivista de cincia, concomitantemente
com caracteristicasdo trabalho profissional . Majoritariamente , pode-se identificar as seguintes
caractersticas:
a) inexistncia de coordenao da assistncia prestada pelos diversos grupos de
profissionais de sade, bem como de instncias de planejamento coletivo e de espaos conjuntos
de avaliao da assistncia prestada ;
b) comparti mentalizao f fragmentao do trabalho assistencial , onde cada grupo
profissional se organiza e presta parte da assistncia de sade separado dos demais, muitas

I No Brasil. o processo de introduo de novas tecnologias no setor sade in tensifica-se nos

anos 90, e verifica-se, mais claramente, nos hospitais de ponta, ou de referncia, localizados nas

regies mais desenvolvidas do pais (Pires. 1998).

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vezes duplicando esforos e at tomando atitudes contraditrias;

c) convivncia de caracterfsticas do trabalho parcelado com caracterfsticas do trabalho
do tipo artesanal; inexistncia de prticas interdisciplinares no processo assistencial em sade,
de modo que a especializao do conhecimento ao invs de possibilitar avano, gera
fragmentao e alienao
d) identificao de quem recebe a assistncia de sade como paciente e no como
um ser humano que tem caractersticas individuais e direito de decidir sobre a sua vida1- .
M

Impacto das mudanas nas diversas dimenses do processo de trabalho

- Em relao ao emprego .
O aumento do desemprego uma das conseqncias negativas mais significativas do
processo de reestruturao produtiva . Segundo Mattoso (1995), nos pases da OCDEI, em
1993, j existiam 30 milhes de desempregados e, considerando-se o planeta , em 1998, os
desempregados somavam 800 milhes (Rossi, 1998). Infelizmente, chegamos ao ano 2000,
sem qualquer mudana nessa tendncia de crescimento.
No Brasil, em 1997, segundo o IBGE, a taxa de desemprego, era de 7 ,30% da PEA
(perce ntual da Populao Economi ca mente Ativa), correspondendo a 5,08 milhes de
trabalhadores sem emprego (Toledo, 1998)9. O desempreg o, no Brasi l, aumentou muito na
dcada que fechou o milnio , e vrias causas tem sido apontadas. Primeira, a abertura da
economia sem preparo das empresas, as quais acabaram quebrando no processo de
concorrncia com os produtos produzidos em outros paises. Segunda, o aumento da taxa de
juros. remunerando o capital financeiro internacional e com jX>ucos incentivos para o crescimento
econOmico. Terceira , a inte nsificao da reestrutura o do processo de produo , com
investimento em tecnologia JXlupadora de mo de obra - bastante visvel no selar industrial e em
setores de ponta dos servios como o setor bancrio 11'.
No entanto, na sade , os estudos realizados, at hoje , no mostram um aumento do
desemprego (Nogueira , 1987, Pires , 1998). Ao contrrio, alguns estudos apontam que h um

1 Estou utilizando o termo 'cJiente ~ especialmente para fazer oposilJo a vislJo de paciente-.
Este ltimo caracteriza a relalJo de passividade, a perda de autonomia e a dependncia imposta ao
ser humano que precisa de assistncia. Ao entrar numa ins tituio assistenciel em sade as pessoas
ficam sujeitas s determinaes institucionais e dos profissionais de sade. O termo ' cliente- tambm
criticado por caracterizar uma relao de consumidor, que nos demais campos da economia tem
relalJo com a capacidade econ6mica do indivIduo consumir no mercado de bens e servios. Essa
r&falJo de clienle consumidor, no garante o direito a sade como inalienvel dos seres humanos,
o que ultrapassa a sua capacidade de consumidor. Na minhe conceplJo os usurios dos servios de
sade sJo sujeitos, seres humanos com von tade prpria. com individualidade, que lem direitos de
cidadania e, ao mesmo tempo. participam de grupos sociais .
OCDE - Organizao para a CooperalJo 8 Desenvolvimento Econmico. entidade que
congrega as principais economias capitalistas do mundo.
t No Brasil. existem dois indicadores que medem desemprego. Um o do IBGE que identificou
a menor taxa e que est sendo reformulado. no que diz respeito ao modo de calcular o desemprego,
pois o prprio rglJo reconheceu que o mtodo utilizado sub-avalia o fen6meno. O outro indicador
o do SEADElDfEESE ( e Departamento fntersindical de Estatlstica e Estudos Scio Econmicos) que
identificou a taxa de desemprego. no mesmo perlodo (1997) como 15.5O"Ai da PEA, mais que o
dobro .
'oCom a intensificao do uso de computadores. de 1990 a 1997, 349 mil bancrios perderam
o emprego. correspondendO uma queda de 43% da fora de trabalho bancria. Alm disso. os
bancos dizem que 8 diminuilJo do quadro no terminou (Carvalho, 1998).

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Reestruturao produtIva e conseqDncias ...

acrscimo de postos de trabalho no setor ll , com perspectiva de continuar crescendo (Drucker,

1995 , Dimenstein, 1998).
Apesarda provisoriedade destes dados, pode-se sistematizar algumas explicaes de
porque, ao contrrio dos outros setores, nose verifica , atualmente , um aumentado desemprego
em sade :
aI A utilizao de equipamentos de tecnologia de ponta , no campo da sade, no
substituiu o trabalho humano de investigao , avaliao e deciso sobre a teraputica , nem o
trabalho humano nos tratamentos de forma geral. No substitui os cuidados, bem como , para a
utilizao de qualquer equipamento preciso deciso humana , programao para o
funcionamento da mquina , definio de parmetros e avaliao constante das informaes
fornecidas pelas mesmas. Os equipam entos so utilizados no tratamento de seres humanos
que tm reaOes individuais e precisam ser tratados e avaliados como individualidades:
b) Parte significativa dos equipamentos de tecnologia de ponta so utilizados para
investigao diagn6stica e no substituem o trabalho de investigao clnica, de modo que so
acrescentados novos instrumentos ao trabalho assistencial , os quais, muitas vezes, requerem
locais especiais, com pessoal preparado para manuseio (Nogueira, 1987a, 1987b);
c) O desemprego mais significativo lem ocorrido no selar industrial , sendo que o setorde
servios tem aumentado o nmero de empregos durante todo este sculo (Ma"oso, 1"995,
Saboia, 1992). Apesar disso, existem selores dentro dos servios que tm perdido postos de
trabalho com a reestruturao produtiva , como o exemplo dos bancos.
No entanto , o uso de equipamentos de tecnologia de ponta aumentou o rendimento do
trabalho nas instituies assistenciais, permitindo uma ampliao dos servios com o mesmo
contingente de fora de trabalho (Pires, 1998). Com o mesmo nmero de trabalhadores, foi
passivei atender mais pessoas, correspondendo a uma das funes da mecanizao citadas
por Offe (1991) , de que a mecanizao possibilita a manuteno do servio com um menor
contingente numrico de fora de trabalho .
Associando estes fatores ao aumento da extemalizao ( terceirizao) edo auto-selVio,
a mdio prazo pode ocorrer uma redistribuio do emprego em selVios e a longo prazo poder
ocorrer mudanas na tendncia aluai de crescimento do emprego em sade.
No que diz respeito a relaes contratuais, condies de trabalho e segurana no emprego.
Encontra-se diversas formas de relaes contratuais no conjunto do trabalho em sade .
Tambm existem diferenas entre as categorias profissionais em sade . No entanto, possvel
afinnar o predomnio do trabalho assalariado e o aumento das fonnasde precarizao do trabalho.
a) Trabalho autnomo - o profissional desenvolve ativdades na instituio sem vinculo
empregatcio e sem contrato de prestao de servios. Dispe de autorizao da instituio
para utilizar os seNios e equipamentos da mesma no atendimenlo de seus clientes. O profissional
tem controle sobre o ritmo e preo do seu trabalho , apesar dos constrangimentos legais e
institucionais causados pela tegislao e nonnalizao vigente. relativa a sua atuao profissional
e s regras estabelecidas pela instituio. A remunerao do trabalho do profissional autnomo
feita pelo cliente. Esse tipo de relao de trabalho mais encontrada entre os mdicos de
hospitais privados e, tambm, no trabalho de mdicos, odontlogos, psiclogos, e outros, que
oferecem servios em consultrios particulares (relao profissional X cliente). Na enfennagem
mais rara a atuao em consultrios particulares mas a relao de trabalho autnomo tende

II Drucker (1995), aponta que o mercado de serv;os de sade um dos que est em expanso
Gilberto Dimens/ein, utilizando dados do Buraau of Labour S/atistics, dos EUA, de estimativa de
oferta de vagas para o parlodo de 1996 - 2006, desta ca que as profisses que mais tandem a crescer
s~o, em primeiro lugar, o analista de sistemas e. em segundo lugar. a enfermagem domiciliar. Os
dois Bulores esludam a reaHdsde dos EUA

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PIRS, Denise

a crescer na modaliade de enfermagem domiciliar.

b) Prestao de servio - profissionais, grupos cooperativos ou empresas podem ter
contrato de prestao de servio com as instituies como anestesistas, fonoaudilogos, e
outros. O individuo ou grupo tem um contrato com a instituiAo que o obriga a cumprir
determinadas regras, horrios e prestar determinados servios. A remuneraAo pode ser feita
pela instituio ou o profissional pode receber uma taxa bsica da instituio acrescida de
remunerao direta pelos clientes ou atravs das empresas de convnios de sade. Esse
trabalho pode ter-se originado de setoresda "insituio me" que foram terceirizados.
c) Assalariamento - caracteriza-se pela venda da fora de trabalho por um sal rio. a
relao de trabalho majoritria , com diferenciaes entre as diversas categorias profissionais.
H grandes diferenciaes em relao a salrio, garantia de emprego e jornada de trabalho.
Pode ocorrer empresariamento dentro de uma profisso - um profissional proprietrio da
instituiAo e assalaria o trabalho de colegas.
dI Precarizao do trabalho - a multiplicidade de relaes contratuais e de trabalho
encontradas neste processo recente de reestruturao produtiva , tem sido chamadas, pelos
defensores, de flexibilizao e, pelos crticos, de precarizao das relaes de trabalho.
Na sade , apesar de no dispormos de pesquisas com dados nacionais que permitam estudos
comparativos sobre a fora de trabalho em sade , podemos apontar a existncia crescente de
trabalhadores com contratos temporrios, ou contratados para realizar atividades especiais,
sem as garantias trabalhistas que gozam os demais trabalhadores assalariados da instituio .
Gomo nos demais setores da produo , a terceirizao na sade tem sido utilizada pelos
empregadores, tanto do setor pblico quanto do privado, para diminuir os custos com a
remunerao da fora de trabalho e para fugir das conquistas salariais e direitos trabalh istas
dos trabalhadores efetivos da empresa-me (instituio-original) (DIEESE , 1993, Pires, 1998) .
- Em relao a qualificao dos trabalhadores.
Tanlo pode ser utilizado um trabalho mais qualificado para permitir a realizao de um
trabalho mais criativo e eficiente e no apenas mecanico, quanto pode aumentar o parcelamento
do trabalho e a utilizao de trabalho desqualificado (cu mprir tarefas delegadas, por exemplo ,
apenas verificar e registrar os dados fomecidos pela mquina sem entender o seu funcionamento
nem o significado dos dados obtidos).
No que diz respeito a qualificao da fora de trabalho em sade, os dados sobre
a fora de trabalho em enfermagem , que representa mais de 50% da fora de trabalho em
sade, apontam uma melhora . Aumentou o percentual de enfermeiros em relao equipe de
enfermagem . Na ltima pesquisa nacional ABEn/GOFEN, de 1983 (publicada em 1985), os
enfermeiros eram 8,5% da equipe de enfermagem. Em 1997, analisando os dados do GOFEn ,
verifica-se que os enfenneiros correspondem a 12,55% da equipe de enfermagem (considerandose um total que no inclui os agentes comunitrios de sa de '2). Em 1983, os atendentes de
enfermagem ') eram 63 ,8% da equipe de enfermagem e, em 1997, so 25,45% da equipe. No
entanto, acredito que essa modificao resultou , principalmente , das lutas desenvolvidas pela
enfermagem organizada nos anos 80. Os profissionais de enfermagem passaram a intervir no
cenrio poltico em sade e a fazer campanhas pela valorizao da profiss o, co nseguindo
atualizar a Lei do Exerccio Profissional , conquistando a aprovao da Lei 7498/86 . Esta nova

'2 _ O nmero de Agentes Comunitrios de Sade no Brasil tem aumentado prograssivamente

deste a cn'ao do Projeto em 1994, sendo que em outubro da 1999, j totalizavam 101 . 878, segundo
informaes do Ministrio da Sade, Assessoria de Comunicaao Socia/.
'3 _ Estou usando a designao "atenden/e de enfermagem" em sentido genrico para idantificar
o conjunto dos trabalhadoras qua atuam na enfermagem sem qualificao formal, segundo o
estabelecido na Lei do Exercfcio Profissional- LEP 7498186.

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Reestrutura60 produtiva e conseqOdncias .. .

Lei , apesar de suas imperfeies , foi um incentivo para a mobilizao (de parte da categoria)
pela profissionalizao dos atendentes de enfermagem , bem como forou o reconhecimento
das autoridades sanitrias da importncia do trabalho profissional da enfermagem . Essa situao
est em intenso processo de mudana , pois, com a cnao da categona do agente comunitrio
de sade , o governo est , novamente, investindo na estratgia de diminuio de custos ,
colocando, aceleradamente, no mercado de trabalho um enorme contingente de trabalhadores
treinados para o exerccio de aes especficas de sade . Tratase de trabalho precrio, no
sentido dos direitos trabalhistas, ao mesmo tempo que o governo sinaliza que para cuidar em
sade no necessrio um trabalho profissional .
No que diz respeito as vantagens e desvantagens da utilizao de equipamentos de
tecnologia de ponta para os clientes.
Podese perceber que alguns procedimentos ficaram menos invasivos, propiciando uma
recuperao mais rpida dos clientes e com menos complicaes. Alguns tratamentos tomaram
se menos dolorosos e alguns diagnsticos puderam ser feitos mais rpidos e com maior
preciso. No entanto, os equipamentos de tecnologia de ponta podem tra zer prejuzos aos
pacientes/clientes porque, como os clientes no dominam os conhecimentos relativos aos
equipamentos e aos quadros clnicos, ficam sem eleme ntos para avaliar as decises mdicas ,
podendo ser lesados com gastos adicionais que beneficiaro a instituio e/ou o mdico .
Em relao a sade dos trabalhadores.
O uso de equipamentos de tecnologia de ponta tem facilitado o trabalho provocando
menos desgaste da fora de trabalho mas pocle haver, tambm , conseqncias nefastas para a
sade dos mesmos, como, por exemplo, as conseqncias dos rudos dos equipamentos nas
unidades de terapia intensiva .
CONSIDERAES FINAIS

o cenno para os trabalhadores em geral e para os de sade extremamente adverso ,

complexo , e exige de ns grande capacidade de reflexo terica para entender os problemas
atuais. Exige, fundamentalmente , capacitao poltica dos trabalhadores para estabelecer formas
de luta que enfre ntem as ofensivas do capital e as polticas neoliberais na busca da valorizao
do seu trabalho e de respeito s suas necessidades. Exige, ainda , a coragem para superar a
fragmentao e pulverizao das entidades represe ntativas fortalecendo iniciativas de
organizao profissiona l em entidades unitrias, que representem sindicalmente e
profissionalmente os diversos grupos especializados de trabalhadores. Uma organizao
profissional para pensar a necessidade de formao, de con hecimentos, de formas ticas de
ao, com vistas a mostrar para a sociedade a sua importncia e utilidade. Mas fundamental ,
tambm, a organizao horizontal c1assista que articula as diversas entidades representativas
de trabalhadores em uma central sindical , com vistas ao desenvolvimento de lutas conjuntas ,
no mbito das polticas globais. Enfim , so fundamentais a organizao profissional e a
organizao classista .
preciso refletir sobre o conjunto das profisses de sade, suas especificidades e onde
se articulam, contextualizando o debate na complexa realidade atual. preciso refletir sobre o
processo de reestruturao produtiva e como ele se expressa no setor sade , especialmente
as suas consequncias para a qualidade da assistncia e para os trabalhadores em sade .
O campo vasto para pesquisas, seja as de cun ho local que podem fornecer uma viso
mais detalhada da complexidade do fenmeno , quanto podem contribuir para anlises
comparativas. So relevantes os estudos histricos que permitem entender o fenmeno ao
longo do tempo e, tambm , so necessrios estudos sobre o penil da fora de trabalho, que

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PIRES, Denise

caracterize, dentre outros aspectos, o quadro das relaes contratuais no selar sade e da
situao do emprego e desemprego no setor.

ABSTRACT: This paper describes health care work ln lhe conlext of lhe service sector and lhe currenl
production restrucluring process occurring n the world. II shows that the intensive use of high-end
lechnological equipment and outsourdng are lhe main features of Ihis process in the health area and
Ihal Ihere are few innovalions in terms of organizalion and work management. Concerning lhe impacts
of lhe implantalion of lhe production process in this area, it shows Ihal, although unemployment is
one of lhe most negative impacts, ii has not yel affecled the health sector. lhe paper also deals wlth
the effects of productton reslructuring on work condilions, on lhe outcome of this work and on workers'
heallh conditions. II indicates Ihat this process does not result from economic delerminism and Ihal
organized action among differenl social groups can innuence lhe consequences for workers and
users of the heallh care services. Finally, lhe paper concludes tha! there is a need for further studies
on this area in order l o achieve a betler underslanding of this processo
KEYWORDS: health care work, production restructuring process, technology and heallh

RESUMEN : EI estudio caracteriza eltrabajo en salud en el escenario dei trabajo en los servidos y en
el proceso actual de reestructuracn productiva en el mundo globalizado. Muestra que el uso intensivo
de equipamientos de lecnologla de punta y la tercerizadn son las prindpales caracterlsticas dei
proceso de reestructuradn producliva identificadas en el sector salud y apunla que existen muy
pocas innovaciones respecto a la organizacin y gestin dei trabajo. Sobre los impactos de la
implantaci6n dei proceso de r~slrucluraci6n producliva en el seclor. muestra que el desempleo, a
pesar de ser uno de los ms importantes impactos negativos de la reeslructuraci6n productiva sobre
el trabajo, an no es visible en la salud. Se hacen consideradones sobre el impacto dei proceso en
las condiciones de trabajo, en el resultado dei trabajo y en la salud de los trabajadores. Apunla que
el proceso no resulta de un determinismo econmico y que la acc6n organizada de los diversos
grupos sociales puede influir en los servidos de salud para los trabajadores y usuarios. Se conciuye
que, para una mejor comprensi6n dei proceso, es necesario intensificar los estudios en el rea.
PALABRAS CLAVE: Trabajo en salud, reeslructurad6n productiva y trabajo eo salud , tecnologia y
salud

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Recebido em maio de 2000

Aprovado em setembro de 2000

R. Bras. Enferm ., Brasflia , v 53, n.2, p. 251-263, abr.ljun 2000

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