Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Colecciones perirrenales
El mejor transductor para examinar rin en adultos es el convexo, con frecuencias en el rango de 3,5 hasta 5 MHz. Para los
que se inician en ultrasonido renal, puede resultar un poco difcil centrar bien la imagen. Por ello, es importante mover el transductor de forma gradual y sistemtica, haciendo los movimientos
bsicos que se describen a continuacin. Al comienzo, deben realizarse uno a la vez; con el tiempo y la experiencia adquirida, se
podrn efectuar de forma ms libre y articulada.
El rin se evala de la periferia hacia la zona central o seno renal. En la Figura 6 se muestra un ejemplo de coleccin perirrenal, que consiste en un hematoma posbiopsia. Se observan
reas ecognicas (cogulo ya organizado) y zonas hipoecoicas
que sugieren la presencia de sangre no coagulada. Hay pacientes con grasa perirrenal de diferente espesor (Figuras 7 y 8), lo
que no debe confundirse con coleccin o hematoma perirrenal
organizado.
263
O. J. Salgado, A. M. Vidal
Contornos renales
El siguiente paso es la evaluacin del contorno renal, el cual debe
ser completamente regular. Algunos riones presentan muescas en la zona cortical, algunas veces bastante prominentes, que
se corresponden con la delimitacin de las lobulaciones fetales (Figura 9) y que no deben confundirse con cicatrices de episodios antiguos de pielonefritis a repeticin. En la Figura 10 se
aprecia un rin con gran irregularidad del parnquima, lo que
corresponde a una pielonefritis crnica.
Tanto la reduplicacin renal como el rin doble deben diferenciarse de la ectopia o heterotopia renal cruzada con fusin de
ambos riones (vase ms adelante), pues en este caso, como es
lgico, faltar un rin contralateralmente.
Figura 4. Distintos cortes para visualizar el rin: longitudinal (A), transversal (B), subcostal (C) y longitudinal en decbito dorsal (D).
Figura 7. Rin de paciente diabtico con funcin an normal. Obsrvese la grasa perirrenal.
Figura 10. Rin con contornos muy irregulares por repetidos episodios infecciosos. Los cambios sugieren escotaduras que demarcan las lobulaciones fetales.
Anomalas de tamao
Hay situaciones en que fisiolgicamente el rin aumenta de tamao: p. ej., la hipertrofia compensadora es el aumento del ta265
O. J. Salgado, A. M. Vidal
Figura 13. Parnquima renal derecho de un rin en herradura. No se logra delimitar el polo inferior (flecha), lo que hace sospechar la anomala.
Figura 14. Parnquima renal izquierdo que muestra el inicio de una banda
de parnquima en su polo inferior.
mao del rin contralateral en casos de agenesia renal unilateral, nefrectoma unilateral por enfermedad o por donacin renal
de vivo. El rin trasplantado, como rin nico, tambin puede experimentar hipertrofia compensadora. Aqu nos referiremos
a las anomalas de tamao que suponen un sustrato patolgico.
1. Ambos riones aumentados de tamao: nefromegalia bilateral. El trmino nefromegalia significa aumento del tamao del rin que no resulta de lesiones ocupantes de espacio
como quistes o tumores, de hidronefrosis, de rin doble o de
hipertrofia compensadora. La causa ms comn es la diabetes,
debido a expansin de la matriz mesangial; ms raramente,
sobre todo en nios, puede observarse nefromegalia como resultado de la infiltracin tumoral en leucemia, linfomas, cncer de pulmn, etc.
266
Anomalas de nmero
1. Agenesia. Es la falta absoluta de un rin, que genera hipertrofia compensadora del rin contralateral. El paciente unirreno tiene usualmente funcin renal normal. La agenesia renal bilateral es incompatible con la vida.
Antes de diagnosticar agenesia, es necesario investigar si no se
trata ms bien de heterotopia, por lo que debe explorarse a lo
largo de los vasos ilacos, a nivel de la pelvis, retrovesicalmente y tambin del lado contralateral en busca del rin heterotpico. Hay que explorar incluso la cavidad torcica. Si con ultrasonido no es posible encontrar un rin, deben realizarse exmenes
complementarios como pielografa, angiorresonancia o angiotomografa para confirmar o descartar agenesia.
Figura 15. Puente de parnquima (flechas) pasando por delante de la vena
cava (C) y la aorta (A), las cuales se identifican con ayuda del Doppler a color.
Figura 16. Rin doble, se aprecian dos siluetas renales, la inferior (flecha) parece una lesin ocupante que surge del polo inferior. Se demostr
doble vascularizacin y doble sistema pielocaliceal. En el panel inferior se
aprecia el patrn normal de vascularizacin del rin. AI: arteria ilaca.
Atrofia (unilateral). Es la prdida variable de parnquima renal debida a: (a) obstruccin (atrofia posobstructiva),
(b) reflujo vesicoureteral, (c) infeccin (atrofia posinflamatoria) y (d) por causa vascular isqumica. Hay usualmente
disminucin del eje longitudinal y transversal, hiperecogenicidad e irregularidad del parnquima (Figura 18). En los
casos de obstruccin, la atrofia renal puede notarse en la
disminucin del espesor del parnquima, pues la hidronefrosis puede enmascarar la disminucin de la longitud del
eje longitudinal. La funcin renal est conservada siempre
y cuando no haya afectacin del rin contralateral.
Nefromegalia unilateral. Si ocurre asociada a hematuria y dolor sbito en flanco podra sugerir trombosis de la
vena renal. Otras causas son pielonefritis aguda severa y,
ms raramente, infiltracin neoplsica en casos de leucemias, linfomas y otras neoplasias (Figura 19). La nefromegalia es un signo ominoso en buena parte de los casos, sea
unilateral o bilateral, y debe investigarse a fondo su causa.
Anomalas de ubicacin
Rin heterotpico es aquel que no se encuentra en la fosa renal respectiva, como es lo usual. La heterotopia renal se observa
ms frecuentemente en varones que en mujeres y es 2 a 3 veces
ms comn en el lado izquierdo.
En relacin con la heterotopia renal hay que distinguir entre:
a. Distopia. La arteria renal sale de la aorta al nivel usual, pero
el rin se ubica ms abajo; incluso puede estar a nivel pelviano pues, a la par que faltan los elementos de sujecin de la
cpsula renal a los tejidos circunvecinos, hay elongacin marcada del hilio renal. Distopia es pues sinnimo de ptosis renal o nefroptosis. Como la ptosis es ms evidente en posicin
ortosttica, puede que en un ecograma renal realizado en decbito no sea tan evidente.
b. Ectopia. La arteria renal no sale de donde normalmente lo
ha ce, sino que tiene un origen anmalo. Se distingue entre ectopia renal simple, si el rin ectpico est del mismo
lado, y ectopia renal cruzada, cuando el rin ectpico est
del lado contrario, usualmente ms caudal que el rin ortotpico contralateral. La pelvis est ventralizada, la fusin es
muy frecuente, pero la insercin del urter en la vejiga est
en el sitio normal.
Rin pelviano (Figura 20). Es la forma de heterotopia renal
ms frecuente y se debe a falta de ascenso hacia la fosa renal de
la ampolla ureteral y del blastema metanfrico. Se puede confundir fcilmente con un tumor pelviano.
Rin abdominal o ilaco. Est a medio camino entre cavidad
plvica y la fosa lumbar respectiva. No hay que confundir esta situacin con nefroptosis.
Rin torcico. Ascenso excesivo del rin a travs del orificio
diafragmtico el cual se ubica dentro del trax. Puede tener sntomas de hernia diafragmtica.
O. J. Salgado, A. M. Vidal
Ecogenicidad
Es una caracterstica clave y debe evaluarse con muchsimo cuidado, ya que representa la evidencia de dao parenquimatoso que puede ser crnico e irreversible. El anlisis correcto de la
ecogenidad renal requiere un equipo con excelente resolucin y
un operador con experiencia. Hay que recordar que la ecogenicidad del bazo es ligeramente superior a la heptica. Un aumento de la ecogenidad heptica, como en casos de esteatosis heptica (Figura 22), puede originar cierta confusin en la evaluacin de la ecogenidad renal real.
Figura 19. Rin derecho nefromeglico (el eje longitudinal mide 16,7 cm)
debido infiltracin metastsica de un cncer de cuello uterino (panel izquierdo). Obsrvense los ganglios aumentados de tamao a nivel del hilio renal
(flechas). El rin izquierdo (panel derecho) es nomal y mide 11,3 cm.
268
El patrn clsico del dao renal crnico producido por diferentes tipos de GNC son riones pequeos e hiperecognicos (Figura
24). Muchas veces pueden visualizarse pequeos quistes en el rin hiperecognico que constituyen cambios propios de este perodo terminal (Figura 25). Sin embargo, en muchos casos, el rin no llega a disminuir de tamao por debajo del lmite inferior
y en ocasiones, pese al aumento de la ecogenicidad, se logra an
diferenciar parnquima de la zona central o seno renal.
Las entidades en que frecuentemente pueden observarse riones
de tamao dentro de lmites normales o incluso aumentado, con
cambios de ecogenicidad como evidencia de dao crnico o irreversible son: nefropata diabtica (Figura 26), nefropata lpica
(Figura 27), GN rpidamente progresiva (Figura 28), amiloidosis y mieloma mltiple.
En muchas ocasiones, las comunicaciones acerca de los riones de
pacientes con nefropata diabtica o lpica los consignan como
de apariencia normal, pues tanto el tamao como el espesor
pueden estar conservados y el aumento de ecogenicidad no llega
a ser tan conspicuo como para causar una prdida de la diferenciacin senoparenquimatosa.
Figura 25. Rin pequeo e hiperecognico presentando pequeos quistes residuales que se desarrollan no raramente en estos riones con dao
parenquimatoso severo.
269
O. J. Salgado, A. M. Vidal
Figura 28. Paciente con ambos riones nefromeglicos (14,7 cm). ste
es un paciente con GN membranosa que evolucion clnicamente como
una GN rpidamente progresiva, aunque no pudieron encontrarse medias
lunas o crescencias en la biopsia renal.
PRXIMO ARTCULO
Ms imgenes ecogrficas de otras patologias renales.
Bibliografa
1. Cabral-Ribeiro J, Prez-Garca C, Leite C, Ribeiro dos Santos A. Ectopia renal cruzada con fusin. Actas Urol Esp 2005;29(9):918.
2. DAngelo P, Mura R, Rizzari C, Conter V, Bellini F, Valsecchi MG, Manganini C, Silvestri D, Masera G. Prognostic value of nephromegaly at
diagnosis of childhood acute lymphoblastic leukemia. Acta Haematol
1995;94(2):84-89.
270