Uso Racional De Las

Combinaciones De
Antimicrobianos
Javier Garrido B.
Intensivista Pediatra
Junio 2004.

En la mayora de los procesos infecciosos

susceptibles de tratamiento antimicrobiano, un solo
antibitico suele ser suficiente para erradicar el agente
infectante.
Sin embargo, el uso de agentes antimicrobianos
combinados constituye en la actualidad una conducta
extremadamente comn, y no siempre racionalmente
justificada.

El uso de mltiples antimicrobianos en

combinacin puede aumentar en grado
significativo la incidencia de efectos
adversos, incrementa el costo del
tratamiento y, en ocasiones, disminuye la
eficacia clnica al obstaculizar la actividad
de un frmaco la presencia del segundo.

Indicaciones
1. Garantizar cobertura de amplio espectro en
situaciones clnicas donde se desconoce el agente
causal.
2. Tratamiento de infecciones polimicrobianas.
3. Prevencin de la resistencia de un microorganismo.
4. Disminuir la toxicidad de un antibitico, al bajar la
dosis.
5. Obtener sinergismo antibacteriano.
6. Impedir la inactivacin del frmaco eficaz.

Cobertura de amplio espectro en

situaciones clnicas donde se desconoce el
agente causal
Las infecciones severas son la indicacin mas
frecuente y justificada del uso combinado de
antibiticos.
Generalmente no es necesario utilizar mas de dos
drogas para el tratamiento emprico inicial.
Una vez identificado el microorganismo y
determinada su sensibilidad, se debe continuar con
monoterapa, utilizando el antibitico efectivo menos
txico y de menor costo.

Cuando el objetivo es proporcionar una cobertura de

amplio espectro y no se conoce el agente causal, es
necesario, adems de la experiencia clnica,
conocer la epidemiologa, la ecologa microbiana, el
espectro de actividad de los diferentes
antimicrobianos, el mecanismo de accin, los
efectos txicos y los costos.

 Sepsis neonatal.
Meningitis del recin nacido: ampicilina +
cefotaxime.
Neumona con derrame pleural en lactantes:
oxacilina + cloranfenicol.
Infeccin nosocomial: vancomicina + frmaco
antipseudomona.
Paciente neutropnico febril con cncer: diversas
combinaciones de - lactmicos + aminoglicsidos.
Fascitis necrotizante: clindamicina + ceftazidime.

Infecciones polimicrobianas
Una de las indicaciones ms frecuentes de las
combinaciones de antibiticos es el tratamiento de
infecciones en que sospecha la presencia
simultnea de varios microorganismos.

Las sepsis polimicrobianas suelen comenzar por

tejidos contiguos a mucosas y generalmente
incluyen grmenes aerobios y anaerobios.

 Peritonitis secundara a perforacin de viscera

hueca: clindamicina metronidazol + aminoglucsido
o cefalosporina de 3 generacin.
Fascitis necrotizante: puede ser producida por flora
polimicrobiana.
Absceso cerebral.
Absceso intrabdominal.
Absceso pulmonar.
Sepsis ginecolgica.

Infecciones intrabdominales
Cefalosporina de 3 generacin + metronidazol
Clindamicina + aminoglicsido
Cloranfenicol + aminoglicsido

Cobertura contra enterococos?

ampicilina
ampicilina-sulbactam
vancomicina

Sinergismo
Es el trmino utilizado para describir el
fenmeno por el cual el efecto teraputico
logrado con la combinacin de
antimicrobianos es mayor que el obtenido con
cada uno de los medicamentos utilizados
individualmente.

Sinergismo
a) Por bloqueo de una va metablica microbiana por
dos o ms frmacos; ejemplo: tmp-smx.

b) Por incremento de la captacin de un frmaco a

travs de la pared celular, aumentando el efecto
bactericida global; ejemplo: penicilinas o
cefalosporinas con los aminoglicsidos.

El prototipo de tratamiento farmacolgico combinado

para obtener sinergismo es la combinacin de
penicilina y gentamicina en la endocarditis
enterocccica.
Tambin se ha demostrado el sinergismo in vitro en
bacterias como estreptococos, Pseudomona
aeruginosa, Listeria monocitgenes, Klebsiella y otros
bacilos gram negativos.

Prevencin de la resistencia a los

antimicrobianos
Tuberculosis: si se utiliza una sola droga, puede aparecer
resistencia en el curso del tratamiento. Por lo tanto, se debe utilizar
mas de un agente antituberculoso eficaz: isoniacida + rifampicina +
pirazidamida.
Sepsis agudas por Pseudomona aeruginosa, por su capacidad
para desarrollar resistencia a varios antibiticos betalactmicos
durante la monoterapia. Se recomienda asociar un aminoglucsido
al - lactmico antipseudomona.

Disminuir la toxicidad del frmaco

La combinacin puede permitir disminuir la dosis.

Ejemplo: meningitis por Criptococcus neoformans.
Se combinan dosis bajas de anfotericina B con 5fluorocitosina.

Evitar la inactivacin del frmaco eficaz

Este efecto se logra mediante agentes inhibidores de lactamasas, cuando se combinan con antibiticos - lactmicos,
permitiendo que estos recuperen su actividad antimicrobiana
perdida.
Inhibidores suicidas:
Sulbactam
cido clavulnico
Tazobactam
Ampicilina-sulbactam
Cefoperazona-sulbactan
Amoxicilina-cido clavulnico
Piperacilina-tazobactam.
Ticarcilina-cido clavulnico

Son efectivos contra grmenes como:

Eschierichia coli
Haemophilus influenzae
Staphilococcus. aureus
Bacteroides.
Sin embargo, algunos microorganismos, como
Enterobacter cloacae
Pseudomona aeruginosa
Capaces de producir enzimas inducibles mediadas
cromosomicamente, NO son eliminados por la accin de
estas combinaciones.

Desventajas
1. Antagonismo: bactericidas vs bacteriostticos.
2. Aumento del riesgo de reacciones adversas y/o
toxicidad.
3. Aumento de la colonizacin con microorganismos
resistentes y superinfeccin: infeccin por levaduras.
4. Incremento del costo global del tratamiento.
5. Falsa sensacin de seguridad.
6. Redundancia

El uso de combinaciones de antimicrobianos

de amplio espectro NO excusa de la
obligacin de hacer un diagnstico etiolgico
adecuado, de mantener un soporte ptimo, y
sobre todo, del manejo y drenaje agresivo del
foco infeccioso.

En la actualidad existen frmacos que en

monoterapia compiten ventajosamente con las
combinaciones tradicionalmente usadas.

Ampcilina + cloranfenicol vs cefotaxime o ceftriaxona

Clindamicina + aminoglicsido vs mefoxitin

GRACIAS