PI - PRTICAS

As Principais FASES e PROCEDIMENTOS do Processo

Psicoterapeutico

FASES:
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Situao actual

Perceber porque que a pessoa vem consulta.

Qual a situao problemtica.
Quais os recursos que possui e desses quais os que esto bloqueados e que por isso no
lhe permitem resolver o problema..
3

Estabelecer Objectivos com a pessoa o que que a pessoa pensa, o que

pretende. Os OBJECTIVOS devem ser:

realistas,

concretizveis e atingveis.

O terapeuta no transforma a pessoa, ajuda a desbloquear os mecanismos que

esto a ser prejudiciais, que esto a gerar ou manter o problema.
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Estratgias para alcanar os objectivos

Que estratgias usar, que mecanismos.

Vamos passar a definir algumas estratgias/mecanismos para seguidamente avanar
para os passos do Modelo de Egan (Helping Model).
1.1- EMPATIA
fundamental na RT. Empatia colocar-se no lugar do outro, sem deixar de ser eu
prprio, o terapeuta.
A Empatia diferente de Simpatia, no se partilha nada, apenas se compreende. Os
intervenientes podem manter pontos de vista diferentes, tem de haver compreenso.
Empatia diferente de Identificao, h dois EUs, no se confunde o Eu do terapeuta
com o EU do cliente. O terapeuta pode ser Modelo do cliente, mas no ele.
A empatia deve ser comunicada.
Podemos considerar (Egan) dois NVEIS DE EMPATIA:
5 Empatia Bsica (Nvel 1), que se traduz na capacidade de ver o mundo na
perspectiva do outro, e comunicar-lhe isso. Comunicar ao cliente a nossa
compreenso, partindo do seu ponto de vista. Para uma correcta utilizao da
empatia Bsica, deixamos algumas sugestes: ouvir atentamente o cliente, quer
fsica, quer psicologicamente / dar ateno aos temas centrais e informao

essencial

responder com frequncia, mas de forma breve, usando respostas

empticas, s mensagens bsicas que forem sendo fornecidas

ser gentil, mas

firme, no deixar o cliente dispersar-se

/ responder a ambas as componentes da

avanar gradualmente para a explorao

mensagem (sentimentos e contedo)

dos temas mais avanados, no partir logo para o problema mais difcil / depois
de fazer o comentrio emptico estar atento aos sinais que traduzam a forma
como o cliente recebeu esse comentrio / estar atento a sinais de desconforto do
cliente e avaliar se esse desconforto foi provocado pelo deficiente uso da empatia
bsica.
O uso da empatia bsica para explorar e clarificar problemas efectuada por
recurso aos FACILITADORES, que so perguntas, atravs das quais se
pretende levar o cliente a dar-nos a informao necessria. O uso de
facilitadores deve ser ponderado e reduzido ao necessrio, pois pode cansar o
cliente, e/ou, se no correctamente usada pode no fornecer a informao
relevante.
6 Empatia Avanada (Nvel 2), tambm se pode chamar de Interpretao (no
repetio). uma tcnica teraputica j muito avanada. Tem de ser usada com
muito cuidado. Consiste na interpretao das informaes que o cliente
disponibiliza, e oferecer-lhe essas interpretaes. Em termos de definio:
consiste em partilhar, de forma cuidadosa, as suspeitas/hipteses que o terapeuta
formulou acerca do cliente e das suas experincias, comportamento, sentimentos,
explcitos e cobertos, com o objectivo de ajudar o cliente a ver mais claramente
oseu problema, e da ter os resultados que pretende. Esta estratgia recorre a
DESAFIOS E CONFRONTAES. uma MACRO-COMPETNCIA. Esta
tcnica implica ir mais alm do esquema de referncia do cliente, produz uma
nova forma de este colher para si prprio, e encoraja-o a estabelecer objectivos e
actuar para reduzir ou eliminar o problema. Embora j tenham sido referidos,
vamos sintetizar os OBJECTIVOS da Empatia Avanada:
o Ajudar o cliente a ver as coisas num contexto alargado,
o Ajudar o cliente a ir mais ao fundo,
o Ajudar o cliente a tirar concluses lgicas acerca do que se disse,
o Ajudar o cliente a identificar algo que est a negligenciar e que tem
interferncia na situao problema,
o Ajudar o cliente a identificar temas j partilhados, e que se encontram em
padres ineficazes.
As tcnicas usadas pela empatia avanada, so essencialmente: DESAFIOS E
CONFRONTAES.
DESAFIO
O desafio consiste basicamente em colocar questes ao cliente, e ajud-lo a
coloc-las a si prprio. Tem sempre de ter uma inteno vlida. No deve
desafiar-se por desafiar. aplicvel em clientes com capacidade cognitiva e
activos. No funciona em doentes depressivos.

CONFRONTAO
Atravs da confrontao procura-se convidar o cliente a examinar/detectar
discrepncias, que est a negligenciar e que mantm a situao problemtica. So
sempre sugestes e tm como objectivo desencadear actuao do Cliente.
Promove o desenvolvimento de novas perspectivas. uma forma de desafio. No
directiva, no pretende mudar o ponto de vista do cliente, mas visa mudar a sua
perspectiva e interpretao sobre o assunto. No d ordens e no faz ameaas.
IMEDIACIA ou RELAO INTERPESSOAL
a capacidade de lidar directamente com o que se passa entre o terapeuta e o
cliente. Trabalha-se no AQUI e AGORA, o que se passa na sesso.
Imediacia Relacional, que rev a histria e o estado actual da relao com o
cliente, de uma forma concreta. Imediacia AQUI e AGORA, capacidade de lidar
com uma situao particular que afecta a relao terapeuta-cliente, neste
momento. A Imediacia envolve o revelar-se como se afectado pelo outro:
Partilhar as hipteses sobre o comportamento do cliente para com o terapeuta /
convidar o cliente e explorar a relao com o terapeuta para melhor formarem a
AT.
SUMARIZAO
uma sntese dos aspectos importantes. Ajuda a estruturar e conduzir a consulta.
Pode ser usada a qualquer momento, embora possa ter significados diferentes,
conforme o momento em que usada. Pode ser feita pelo terapeuta ou pelo
cliente. Por vezes aconselhvel que seja o cliente a faz-la. aconselhvel
para pacientes problemticos, pacientes com dificuldades cognitivas (problemas
de reestruturao cognitiva), e muito importante para a organizao do terapeuta
e da sesso. Antes de iniciar uma sesso a sumarizao usada para fazer a
ligao com a sesso anterior. tambm usada para pr fim a divagaes.
INFORMAO
Devemos dar todas as informaes ao cliente. Devemos apresentar todas as
alternativas de forma isenta.
TRANSFERNCIA
Investimento no terapeuta de alguns dos medos, dvidas, anseios do paciente. No
um processo patolgico, um processo quotidiano. O terapeuta muito
acessvel transferncia. Devemos aceitar a transferncia enquanto ela
importante para RT. Quando a transferncia prejudicial, quando o terapeuta
passa a ser apenas o conjunto das transferncias, temos de pr cobro ao processo
de transferncia.

CONTRATRANSFERNCIA
So os sentimentos que o cliente provoca no terapeuta. Pode ser prejudicial ao
processo.

DILOGO SOCRTICO
Pretende promover o INSIGHT, levar o cliente e ir um pouco mais alm. Atravs
do dilogo socrtico ajudamos o cliente a tirar as suas concluses.
RESPOSTA EMPTICAS feed-back
fundamental no processo teraputico. Devemos sempre proporcionar respostas
empticas e devemos analisar o impacto dos nossos discursos, que no mbito da
Empatia Bsica, quer da Avanada.
fundamental ter muita cautela, a terapia no pode ter insucesso por falta ou
errada empatia. Os silncios, a maioria das vezes devem er evitados, mas h casos
em que so teraputicos.
As frases feitas no so permitidas.
A repetio das frases do cliente no regra geral uma resposta emptica.
Devemos dar espao ao cliente para ele expor tudo o que pretenda exteriorizar,
mas no devemos reforar a ideia de que o psiclogo para desabafar.
Devemos estar atentos e se no percebermos devemos pedir para repetir.
Devemos estar atentos s resistncias , devemos identificar o problema, mas
actuar de forma progressiva rumo ao problema maior.

HELPING MODEL ( Modelo de Ajuda de EGAN)

Considera trs fases ou estdios no processo psicoterapeutico
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Estdio 1 o estado actual da situao. Clarificao dos assunto chave que

necessitam de ser mudados. Considera trs passos:
o Ajudar o cliente a contar as suas histrias/ESTRIAS
o Ajudar o cliente e desafiar as aspectos menos claros e a desenvolver novas
perspectivas
o Ajudar o cliente a focar-se em aspectos importantes para a mudana.

Estdio 2 e cenrio preferencial. Ajudar os clientes a determinar o que

necessitam/querem. Considera 3 passos:

o O que que deseja

o O que que realmente quer
o O que est disposto a fazer por aquilo que quer.
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Estdio 3 estratgias de aco. Ajudar os clientes a descobrir como obter

aquilo que necessitam/querem. Tambm aqui considera 3 passos:
o Ajudar o cliente e explorar uma hierarquia de estratgias para atingir os
objectivos.
o Ajudar o cliente e escolher as estratgias mais adequadas para as suas
necessidades e recursos.
o Ajudar o cliente a elaborar um plano.

fundamental ajudar o cliente na sua aco, dentro e fora das sesses de psicoterapia.
Para isso o terapeuta deve actuar dentro das sesses, e criar condies para o
desenvolvimento pelo cliente das aces correctas fora das sesses.
Para o efeito EGAN define as COMPETNCIAS DE AJUDA (=Elementos da
Empatia), referindo para estas trs componentes:
10 Tomada de conscincia (awareness). As competncias de ajuda baseiam-se na
nossa percepo das experincias, sentimentos e comportamentos do cliente, dos
elementos principais da situao problemtica e das nossas experincias,
sentimentos e comportamentos, enquanto interagimos com os clientes.
11 Saber tcnico (Know How). fundamental saber como comunicar as nossas
percepes e entendimentos ao cliente, de maneira a facilitar a sua participao no
processo de ajuda.
12 Assertividade . Bom entendimento e saber tcnico s geram proveito quando
usados no momento certo.
J falamos sobre EMPATIA. Egan refora o contributo da empatia no processo
psicoterapeuta. este autor que considera os dois nveis de empatia j focados.
BENJAMIN, define EMPATIA como uma pessoa estar por dentro, estar a par, participar
do mundo interior da outra pessoa, embora permanecendo ela mesma. O entrevistador
tenta compreender a estrutura interna da referncia do cliente, e tenta ver o mundo
atravs dos olhos deste, como se fosse ele prprio.
Recorrendo definio de Egan, temos:
13 Empatia em Geral- significa entrar no mundo do cliente, sentir esse mundo,
olhar para o mundo externo atravs da perspectiva ou da estrutura de referncia
do cliente, e comunicar esse entendimento, de forma a mostrar que tem algum
entendimento dos sentimentos, experincias e comportamento do cliente.
14 Empatia de 1 Nvel significa comunicar um conhecimento bsico inicial sobre
aquilo que o cliente est sentindo e sobre quais as experincias e comportamentos

que esto por detrs desses sentimentos.

15 Empatia Avanada vai mais longe que a bsica (1 nvel), ao chegar no s
aquilo que o cliente claramente referiu, mas tambm ao que est a implcito, ao
que no foi dito, ou que foi apenas meio dito.
Este autor referiu ainda algumas dicas para melhorar a empatia
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Dar-se tempo para pensar,

Respostas curtas,
Empatia de tons e maneiras,
Linguagem adequada,
Terapeuta com a mesma origem cultural do cliente.

1.2- Avaliao Psicolgica

uma das fases mais importantes do processo teraputico. Deve ser iniciada na 1
consulta, e completada na 2. Isto para avaliarmos a situao problemtica, para alm
disso, a avaliao est presente em todo o processo.
A avaliao pode ser feita de duas formas:
21 Avaliao Directa, efectuada atravs da OBSERVAO da pessoa na situao e
dos seus comportamentos, atravs de registos de auto-monitorizao. Exemplos
de registos de auto-monitorizao: SITUAO / DATA / PENSAMENTOS /
SENTIMENTOS / ANSIEDADE / CONSEQUNCIAS (quadro com estas
colunas)
22 Avaliao Indirecta, a qual efectuada atravs de TESTES, ENTREVISTA. A
entrevista tambm permite avaliao directa, atravs da observao dos
comportamentos durante a entrevista. Exemplos de testes: MANDSLEY MOCDiagnstico para a obssesso/compulso; BSI uma simplificao do SCL 90;
BPI-avalia a depresso; ESCALA DE DEPRESSO de Vaz Serra; ESCALA DE
AUTO CONCEITO de Vaz Serra; QUESTIONRIO DE SENSAES
CORPORIAS (utilizado para Pnico, Lgia Fonseca); QUESTIONRIO DE
ESQUEMAS (para avaliao de perturbaes da personalidade).
Os comportamentos, sentimentos, esto interligados. Se a PERCEPO da realidade
negativa, ento vou ter sentimentos negativos, o que aumenta a ANSIEDADE. No
reagimos realidade, mas ao significado da realidade para ns.
MANUAL DE INTERVENO TERAPEUTICA, ao passos:
23 Introduo ao problema.
24 Especificidade da perturbao. Recurso a QUESTIONRIO , ENTREVISTA
CLNICA, REGISTOS DE AUTO-MONITORIZAO, OBSERVAO DE
COMPORTAMENTOS, ETC.
25 Descrio estratgica da interveno, que composta por:
*racional do problema: o que que a pessoa tem; o que vamos fazer?
*objectivos de tratamento: aonde queremos chegar.
*estratgias.
*percurso teraputico.
4. Avaliao Final: como fazer a finalizao e qual o objectivo.
5. Concluso: reflexo pessoal das dificuldades e limites de aplicao.
Para alm das formas de interveno que constem do Manual de Interveno Teraputica,
temos a entrevista clnica, que no mbito do processo de avaliao indirecta muito

importante. A entrevista clnica a ferramenta privilegiada para a obteno da

informao do cliente. H entrevistas mais estruturadas e outras menos estruturadas.
Razes da Importncia da ENTREVISTA CLNICA de Avaliao:
26 Comea aqui o estabelecimento da relao teraputica.
27 a forma mais precisa de se obter informao.
28 Permite avaliar as dificuldades do cliente relacionadas com a problemtica.
A entrevista visa obter a histria clnica e socorre-se dos seguintes passos:
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Informao sobre dados biogrficos.

Indagao de qual o motivo da consulta. Esta informao por vezes mais
importante que o problema. Queremos saber se veio por iniciativa prpria, se
por aconselhamento de algum. Se a primeira vez, se veio de outro tcnico,
Se foi por vontade prpria, qual o motivo, que pedidos faz?
Conhecimento da quais so as dificuldades actuais. De que se queixa? Qual o
problema actual? Devemos dar ateno aos aspectos laterais; o cliente pode
estar a dar importncia a um aspecto que no o fundamental. Devemos fazer
uma anlise funcional aos problemas descritos. Devemos avaliar os recursos
que a pessoa tem para o efeito. Que dificuldades sente ter; qual a interferncia
dessas dificuldades na vida do dia-a-dia. Quanto maior a interferncia do
problema para o dia-a-dia, mais motivado estar para a consulta.
Sntese: avaliar os recursos disponveis / avaliar o grau de gravidade /
avaliar a motivao e as expectativas.
Conhecimento sobre o incio e desenvolvimento do problema. Quando que
tudo comeou. Como e quando aconteceu (anlise funcional). Avaliar como
que o problema progrediu. Se tem evoluo continuada ou por picos, e neste
caso o que caracteriza esses picos. Saber se a pessoa j tentou resolver o
problema.
Histria de desenvolvimento e aprendizagens prvias (regra geral esta
informao obtm-se na segunda consulta). Forma como a pessoa se
desenvolveu desde a gravidez at hoje. Como foi o seu processo de
desenvolvimento e como que os adultos significativos reagiram a ele.
Devemos ter em ateno os padres de comunicao e relao na famlia,
perceber o percurso escolar da pessoa (se gostava da escola, como era o seu
desempenho acadmico, como se relacionava coma s outras crianas,).
Importa ter condies de inferir se o percurso j percorrido foi um percurso de
sucesso,
ou
de
fracasso.
Quais
as
condies/caractersticas
PREDISPONENTES E PRECIPITANTES. Nesta fase deve avaliar-se:
*a vida profissional (satisfao ou no, como lida com o stress,)
*a vida privada. Circulo de amigos e relao amorosa. Como se
desenvolveu, como est no momento. necessrio ter muito cuidado com
as questes da sexualidade, devem ser abordadas sem chocar.
*questes da religio, como lida com elas.

*quais os acontecimentos de vida significativos, como foram percebidos e

sentidos.
*qual a histria de sade da pessoa e da famlia.
*padres de vida, alimentao, sono, exerccio fsico.
*qual o seu auto-conceito (o que a pessoa acha de si); hetero-conceito (o
eu os outros acham de si); conceito ideal ( o que gostaria de ser).
Depois de obter todos os elementos referidos o terapeuta pode evoluir para:
FORMULAO e ELABORAO DO PLANO TERAPEUTICO.
Vamos aprofundar estes procedimentos, dada a sua importncia no tratamento.
34 FORMULAO - a hiptese que se elabora em relao ao problema. a
conceptualizao terica e prtica sobre o caso. Com base nos comportamentos
dos clientes, que esto relacionados com determinadas perturbaes, tentamos
explicar a perturbao, com base nos fundamentos tericos. Tambm quando
terminamos a entrevista devemos dar ao cliente uma formulao do problema,
uma hiptese explicativa. O DIAGNSTICO faz parte da formulao. A
formulao deve conter:
*identificao DOS FACTORES PREDISPONENTES ( factores que
tornam o sujeito susceptvel a uma determinada situao. A avaliao
feita no ponto v).
*identificao DOS FACTORES PRECIPITANTES (factores que
desencadeiam a crise, quando cruzados com outros factores
predisponentes. A avaliao feita no ponto iv)).
*factores DE MANUTENO (factores que agudizam ou mantm o
problema, por exemplo evitamento. Avalia-se no ponto iii)).
Em funo da FORMULAO do problema, vamos escolher as ESTRATGIAS DE
INTERVENO.
A formulao uma HIPTESE e funciona como GUIA para conduo do processo.
A HIPTESE confirma-se quando a pessoa fica melhor.
A formulao deve ser TESTVEL, COERENTE, deve permitir PREVER o
comportamento. A formulao DEVE FAZER SENTIDO.
35 Plano de Interveno teraputico. Com base na hiptese construda na fase da
FORMULAO devemos definir como intervir. O PLANO DE INTERVEO
tem de ser adequado s caractersticas do cliente.
1.3- Modelo Diferencial de Tratamento de BEUTLER
A interveno um processo de TOMADA DE DECISO. Temos de adaptar a nossa
interveno s caractersticas do cliente, e ao contexto em que a perturbao ocorre.
Aspectos a tomar em conta na tomada de deciso (7):

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Objectivos do Tratamento. A forma de interveno diferente conforme a

pessoa tem uma perturbao do eixo I ou do eixo II. Os objectivos tambm
diferem da mesma forma.
Contexto do Tratamento. Tem a ver com o local onde o tratamento vai ocorrer.
A interveno difere conforme o contexto de tratamento : consulta externa,
ou internamento; se feita em local pblico ou privado.
Intensidade do Tratamento. Tem a ver com a frequncia das sesses, a durao
do tratamento. Regra geral as sesses so semanais (mas pode ser diferente, se
mais adequado). O tipo de perturbao tambm condiciona a frequncia das
sesses: as perturbaes sintomticas, eixo I devem ser mais afastadas; as
perturbaes mais estruturais, de personalidade, eixo II so mais exigentes em
termos de assiduidade. A Durao total do tratamento tambm varia com o
contexto e com o tipo de perturbao (eixo I +- 8 sesses; perturbao eixo II
+- 18 sesses).
Modalidade do tratamento. Podemos actuar no mbito da Psicoterapia
Individual; de Grupo; Familiar; Conjugal; Farmacolgica. importante
avaliar bem a situao para definir o formato adequado.
Relao Teraputica. A RT aqui vista na forma como o cliente perspectiva o
terapeuta. O que pretende dele, um amigo, uma figura de autoridade, um
modelo?
Procedimentos teraputicos. Que tcnicas vamos utilizar? Por exemplo em
pacientes com baixa capacidade cognitiva, vamos privilegiar tcnicas mais
comportamentais. Temos de adequar a tcnica aos recursos do cliente.
Finalizao do processo. O objectivo do terapeuta no s mudar o
funcionamento do sujeito no contexto e tempo da consulta, mas mudar
realmente na vida real. Da que fundamental o FOLLOW UP (consultas de
seguimento). necessrio criar condies para que a mudana se mantenha. O
follow-up pode fazer-se 6 meses depois, um ano,Tambm se pode recorrer
ao espaamento das consultas de forma progressiva. O recurso a consultas
peridicas faz sentido em perturbaes borderline, e outras perturbaes da
personalidade, por ex, as psicoses.

No mbito do MODELO DIFERENCIAL DE TRATAMENTO, considera-se importante

4 grupos de variveis:
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As variveis do CLIENTE: variveis predisponentes, so importantes para

prever a resposta ao tratamento / tipo e natureza do contexto e recursos do
paciente. Enquadram-se nas variveis do cliente o diagnstico, as
caractersticas em circunstancias extremas. Esquema (subdiviso das variveis
do cliente)..
Variveis do CONTEXTO (de tratamento).Qual o contexto apropriado para
o tratamento.
Variveis da relao: compatibilidade entre cliente e terapeuta. O objectivo
melhorar a RT. A RT deve ser capaz de desenvolver condies para aceitao
da interveno nos tratamentos.

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Estratgias e Tcnicas. Seleccionar o foco de mudana, adequar as tcnicas

aos objectivos; a interveno teraputica propriamente dita; manuteno da
mudana e preveno da recada. O nvel de interveno deve ser adequado
aos recursos e s estratgias de coping do cliente. Podemos comear por
estratgias comportamentais, e evoluir para outras. H casos em que perante
perturbaes da personalidade as estratgias psicanalticas podem ser eficazes.
Estas visam sempre o alcance do insight, o que pode ser conseguido atravs
de: associao livre; interpretao dos sonhos; confrontao de resistncias;
anlise da transferncia,

O texto Selective Treatmente Matching.. tem um caso interessante.

47 Fobia Social (FS) distrbio de Ansiedade Social

S estamos perante FS quando a Ansiedade experimentada em situaes sociais to
elevada, que interfere com o funcionamento social, e em alguns casos conduz ao
evitamento dessas situaes. Para ser FS tem de ser severamente limitador do
funcionamento social e profissional do sujeito.
JANET foi a 1 a referir-se a FS, que descreveu como sendo: o medo de se ser observado
em situaes de desempenho social. Mais tarde a FS adquiriu a natureza de entidade
clnica independente, com a publicao dos trabalhos de MARKS E GELDER. Estes
autores mostraram se possvel distinguir diferentes fobias especficas, atravs da idade
de incio e das caractersticas (incio entre os 15 e 30 anos, com a mdia nos 19 anos). O
conceito de Mark e Gelder foi depois adoptado para o DSM III, que estabelece como
critrios necessrios para a classificao da perturbao como FS, as seguintes:
48 Medo excessivo de observao ou avaliao, em situaes de desempenho social,
ou de execuo social especfica.
49 O reconhecimento pelo sujeito que o medo excessivo e irrazovel ou irracional.
Esta caracterstica ajuda a fazer o diagnstico diferencial com a psicose
(perturbao evitante da personalidade).
50 Provoca sofrimento e interferncia significativa na vida do sujeito.
Passa a transcrever-se os critrios do DSM IV para a FS- d.a.s.:
51 Medo intenso e persistente de uma ou mais situaes sociais ou de desempenho,
nas quais o sujeito est exposto a pessoas desconhecidas ou ao possvel escrutnio
de outros. O sujeito receia comportar-se (ou mostrar sintomas de ansiedade) de
modo humilhante ou embaraoso. Nota: nas crianas deve existir evidncia de
capacidade apropriada idade, de relacionamento social com pessoas familiares e
a ansiedade deve ocorrer em contexto com os pares, no apenas em interaco
com os adultos.
52 A exposio a situaes sociais receadas provoca quase sempre ansiedade, a
qual pode tomar forma ou predispor situacionalmente a um ataque de pnico.

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Nota: nas crianas a ansiedade pode ser expressa atravs de choro, birras, ou
ficarem imobilizadas ou encolhidas, em situaes sociais com pessoas no
familiares.
O sujeito reconhece que o medo excessivo ou irracional. Nota: nas crianas
este aspecto pode estar ausente.
As situaes sociais ou de desempenho receadas ou so evitadas, ou so
enfrentadas com extrema ansiedade ou desconforto.
O evitamento, a ANSIEDADE ANTECIPATRIA ou o desconforto nas
situaes sociais ou de desempenho, interferem significativamente com a rotina
normal do sujeito, com o seu funcionamento ocupacional, ou acadmico, com as
actividades ou relaes sociais.
Em sujeitos com mais de 18 anos, a durao da ansiedade de pelo menos 6
meses.
O medo ou evitamento no devido a efeitos fisiolgicos de uma substncia, ou
condio fsica em geral, e no melhor explicado por outro distrbio de
personalidade.
Se uma condio fsica ou outro distrbio mental estiverem presentes, o medo do
critrio A, no pode estar relacionado por esse medos. Neste caso temos de ir mais
alm e temos de especificar, se generalizado.

A FS acompanhada por SINTOMAS, VEGETATIVOS (sensaes corporais).

Os dois SUBTIPOS DE FS:
59 Generalizado. Os indivduos com FS generalizada tm medo de se sentir
embaraados, humilhados ou avaliados negativamente num grande leque de
situaes sociais que vo desde: Falar em Publico.
60 No generalizado ou especfico, ou de execusso.
A FS generalizada severa , tem incio mais precoce e interfere no funcionamento
da vida diria.
A FS uma perturbao que existe nos dois sexos, mas com diferenas. Os homens do
muito enfoque ao medo de urinar- paruresis em locais pblicos, ou na presena de
terceiros. As mulheres tm mais medo a outras situaes como festas e situaes que
envolvam autoridade.
A FS desenvolve-se cedo, frequentemente antes ou durante adolescncia.
Os estudos recentes tm demonstrado que a FS o mais frequente distrbio ansioso com
prevalncia ao longo do ciclo de vida, da ordem dos 13%, seguido da depresso major e
do abuso/dependncia de lcool.
Em comparao com grupos de controlo normais, os FS tm maior probabilidade de ser
SOLTEIROS, pertencerem a famlias de classe econmica mais baixa, terem menos
escolaridade, e serem financeiramente mais dependentes. Tambm apresentam maior

instabilidade no emprego e rendimento no trabalho menor, e menor suporte social.

O caso clnico da Joana interessante.
Os fbicos tm tendncia a desenvolver ANSIEDADE ANTECIPATRIA, como
defesa, o que leva ao evitamento, que um factor de MANUTENO da FS.
Podemos dizer que o
EVITAMENTO UM COMPORTAMENTO DE
SEGURANA, que funciona como factor de manuteno. Quanto mais o sujeito
valoriza as pessoas com quem est, maior o seu desconforto.
H autores que dividem a FS em:
61 FS de Desempenho receio em situaes de desempenho social,
62 FS de interaco- receio de interaco social.
Esta distino teve e tem pouco apoio emprico.
SINTOMAS SOMTICO mais frequentes: tremores / rubor, sudao, tenso muscular,
etc.
O erro cognitivo fundamental da FS acreditarem, erroneamente, que os sintomas
que tm so de grande visibilidade para os outros. Para reduzir ou evitar essa
visibilidade, os FS recorrem aos comportamentos de segurana. Em cada caso, a
identificao dos comportamentos de segurana muito importante do ponto de vista
clnico, dado que so factores importantes de manuteno da Fobia.
ASPECTOS COGNITIVOS
A AUTO-AVALIAO que fazem e esto sempre a faz-lo, fazem uma avaliao muito
negativa.
Os processos cognitivos que usam so essencialmente:
63 Ateno Focada (HOPE, HEINBERG E KLEIN).
64 Aumento da Conscincia de si mesmo, o que amplia a ansiedade e desconforto e
reduz a ateno aos estmulos exteriores. Relacionados com a situao, o que
efectivamente pode prejudicar o seu desempenho.
65 Alguns sujeito com nveis elevados de ansiedade referem ter sentido um bloqueio
ou vazio.
66 Os FS apresentam enviezamentos negativos na auto-percepo.
DESEMPENHO SOCIAL
Em geral mostram um desempenho menos competente, no entanto o apoio emprico a
esta hiptese fraco.
No significa isto que os FS tm baixos desempenhos sociais. O maior problema a
ansiedade experienciada, e inibio das competncias sociais pelos elevados nveis de
ansiedade.

A existncia de deficit de desempenho social est mais ligado a sujeito com

perturbao evitante da personalidade.
Na FS, e nos casos em que os sujeitos tm bons nveis de desempenho, se conseguir
reduzir um pouco os nveis de ansiedade, consegue-se resultados muito bons. Passa muito
pela alterao na automonitorizao.
A FS tem um curso crnico, e origina um elevado grau de limitao funcional. A taxa de
recuperao baixa, cerca de 1/3 recuperam.
CO-MORBILIDADE da FS
A elevada co-morbilidade da FS sugere que esta perturbao pode representar um
importante factor de vulnerabilidade e de ligao etiolgica ao desenvolvimento de
outros distrbios:
67 No Eixo 1, incluem-se: outros distrbios ansiosos / distrbios depressivos / abuso
do lcool.
O diagnstico diferencial com os distrbios de pnico e depresso por vezes difcil.
Para fazer o diagnstico diferencial muito importante a compreenso dos motivos
que levam o doente a recear ou evitar as situaes sociais.
68 No Eixo 2, o distrbio evitante da personalidade frequentemente co-morbido na
FS do tipo GENERALIZADA.

As teorias explicativas modelos Explicativos da FS

Teoria do condicionamento da Ansiedade Social como resposta condicionada, resulta da
teoria do condicionamento clssico.
Existncia na histria do ansioso social de situaes de condicionamento traumtico.
Emparelhamento de estmulos sociais com estimulaes aversivas. Nesta perspectiva os
estmulos sociais passam a funcionar como estmulos condicionados, que geram respostas
de desconforto e evitamento. Estas situaes esto mais ligadas ao subtipo de FS de tipo
especfico.
2.1- Modelos Cogntivos-Comportamentais
2.1.1- Modelo Cognitivo de Beck e Emery perspectivas cognitivistas: os esquemas,
as distores

O medo de revelar as suas inadequaes sociais aos outros, era encarado como aspecto
nuclear no desenvolvimento e manuteno da FS. Esta vivncia de vulnerabilidade
avaliao dos outros, estaria relacionada com a existncia de AUTO-ESQUEMA de
ineficcia e incompetncia para lidar com situaes sociais.
A gnese de desenvolvimento deste Auto-Esquema, vem desde criana e resulta do
confronto da criana ou adolescente com situaes sociais que ultrapassam as suas
competncias sociais em formao.
A HIPERVIGILNCIA AUTO-AVALIAO com distores no processamento da
informao, gera enviezamentos nos processos de ateno, avaliao e interpretao de
situaes sociais.
Ao entrar numa situao social, o medo de fracassar gera elevados nveis de ansiedade,
com elevados nveis de activao autonmica e fenmenos de inibio, podendo surgir
BRANCAS, com efeitos negativos no desempenho, sendo gerado o ciclo vicioso, que
confirma as crenas de incompetncia social. Daqui resulta o EVITAMENTO que
funciona como mecanismo de MANUTENO do problema, que impede a
desconfirmao das crenas.
O ENVIEZAMENTO na interpretao das situaes sociais tambm funciona como
factor de manuteno dos medos sociais (no esquecer que o enviezamento s o sujeito
que v, os outros no tm a mesma leitura do desempenho do sujeito).
2.1.2- Modelo Cognitivo-Comportamental de Heinberg e Barlow
Tem pontos de contacto com o modelo anterior, mas d mais relevo aos processos de
ATENO AUTO FOCADA, como factor responsvel pelo aumento de ansiedade e
desempenho social ineficaz.
O FS quando confrontado com uma situao de interaco social, desenvolve um
conjunto de expectativas negativas acerca da possibilidade de ficar ansioso e da
percepo dessa ansiedade pelos outros, que o levam a avaliar a situao como
ameaadora e conduzem a AUTO FOCAGEM.
Esta ateno auto focada intensifica os sintomas de ansiedade e desvia a ateno da tarefa
social conduzindo a um desempenho social menos eficaz e posteriormente ao evitamento
das situaes sociais do mesmo tipo. Mais uma vez a auto focagem vai funcionar como
factor confirmador das crenas negativas.
2.1.3- Modelo Cognitivo de Clark e Wells
Estes autores propem um modelo cognitivo que visa fazer a sntese dos dois anteriores.
Para Clark e Wells o NCLEO DA FS o desejo intenso de transmitir aos outros uma
impresso favorvel de si mesmo, acompanhado de grande insegurana acerca da
capacidade de o conseguir, e de ser julgado inapto, de perder estatuto social e
profissional, em resultado da m avaliao que seja feita do seu comportamento ou
desempenho.
Como resultado das crenas negativas, as situaes sociais representam um perigo e
a entrada do sujeito numa situao social, ACTIVA AUTOMATICAMENTE UM

PROGRAMA DE ANSIEDADE.
Este Programa de Ansiedade constitudo por um conjunto complexo de alteraes
cognitivas, afectivas, somticas e comportamentais integradas.
O PROGRAMA DE ANSIEDADE activado nos FS quando entram numa situao
social que vm como ameaa, basicamente constitudo por 3 componentes
fundamentais, que se mostram importantes na manuteno do comportamento
social e na manuteno da FS:
69 1 Componente: sintomas somticos e cognitivos que so activados pela
percepo do perigo (sensaes fisiolgicas e pensamentos automticos
negativos), como sejam:
o tremer, corar, taquicardia, sudao, palpitaes,.
o Pensamentos avaliativos negativos, dificuldades de concentrao, vazio
mental (branca).
Estes sintomas so percebidos como fonte de perigo, aumentando a ansiedade e
gerando o ciclo vicioso.
70 2 Componente : mudana no foco de ateno. A ateno passa a ser Auto
Focada, focando-se o sujeito numa monitorizao detalhada de si mesmo. A auto
focagem m factor de manuteno da FS, porque:
o efeito intensificador da percepo das sensaes corporais, o que enfatiza
os sintomas somticos e cognitivos (por exemplo uma leve ruborizao
percebida pelo FS como intenso corar).
o interferncia no processamento dos estmulos sociais, o que leva a ler as
mensagens dos outros de forma diferente daquilo que emitido.
o Utilizao de formas interoceptivas intensificadas pela ateno auto
focada. Atravs da Ateno Auto Focada, o FS concentra-se
exclusivamente nele, perdendo assim os sinais que os outros vo
transmitindo, mas que ele no capta. Este aspecto fundamental, facilita
as distores nas vivncias do fbicos e no permite a desconfirmao das
crenas negativas, irracionais, distorcidas. Como no l, no est atento s
mensagens dos outros, concebe-as ele, num quadro replecto de distores.
71 3 Componente: refere-se aos COMPORTAMENTOS DE SEGURANA .
Quando entram numa situao social que interpretam como ameaadora, os FS
tendem a utilizar uma conjunto de comportamentos atravs dos quais procuram
minimizar a sua vivncia de ameaa e o risco de serem avaliados negativamente.
Exemplos de comportamentos de segurana, so: tentar no atrair a ateno /
controlar e verificar cuidadosamente o que vai dizer / falar o menos possvel /
evitar o contacto visual / esconder as mos para no mostrar o tremor. Estes
comportamentos de segurana que o FS mantm rigidamente, devido ao
sentimento de proteco que retira deles, so contudo problemticos, pois como
SALKOVSKIS e WELLS referem, os comportamentos de segurana contribuem
para a manuteno do problema, pr duas razes

o A sua utilizao impede a desconfirmao das crenas irrealistas acerca da

forma como os outros interpretam os seus comportamentos.
o O efeito que alguns comportamentos de segurana tem no comportamento
receado, aumentando a possibilidade da sua ocorrncia.
O PROGRAMA DE ANSIEDADE
que acabamos de descrever, e que traduz a
perspectiva cognitiva do que acontece a um FS quando entra em situao social
ameaadora, teve o contributo de vrios tericos, tendo sido sintetizado por Clarks e
Wells.
Nas aulas da professora, os factores a seguir tambm fazem parte do programa de
ansiedade, no livro so j temas autnomos.
ANSIEDADE ANTECIPATRIA ( componente 4 das aulas ) e PROCESSAMENTO
PS SITUAO ( AUTPSIA) (componente 5 das aulas)
So FACTORES DE MANUTENO .
Os FS antes da situao tentam antever os acontecimentos , e quando o fazem ficam
ansiosos, e os seus pensamentos so dominados por memrias de fracasso em situaes
do mesmo tipo. Algumas vezes esta Ansiedade Antecipatria, to forte que leva ao
EVITAMENTO. Mesmo nos casos em que no leva ao evitamento, o sujeito quando
entra na situao social j leva uma carga enorme de ansiedade e um modo de
processamento auto focado, que o impede de detectar possveis sinais de aceitao
tranquilizadores e o conduz a um funcionamento social pouco eficaz.
Tambm aps a situao/interaco, o FS reflecte sobre a situao, e no raro sente-se
humilhado e com vergonha, pela avaliao que faz do seu desempenho. Este sentimento
de humilhao resulta da AUTPSIA que faz, cujo objectivo seria o de tranquilizar,
admitindo que o desempenho no foi mau, mas que acaba por produzir resultados
antagnicos devido ao facto de o FS se avaliar negativamente no que respeita ao
desempenho que teve. O que o sujeito sente quando faz esta retrospectiva, e aquilo que
ele se lembra, das percepes negativas experienciadas durante a interaco, e que
devido ao seu elevado grau de emoo, ficam gravadas na memria. Ao basear a
avaliao do desempenho nessas memrias, o FS tender a avaliar o seu desempenho
como mais negativo, fortalecendo o AUTO-ESQUEMA de inadequao e incompetncia
social.
SUPOSIES E AUTO-ESQUEMAS DO FS
Vulnerabilidade avaliao dos outros, que resulta da existncia de auto-esquemas de
ineficcia e incompetncia .
A descrio do contedo cognitivo dos FS pode ser organizada em 3 CATEGORIAS
DE SUPOSIES DISFUNCIONAIS:
72 Suposies Disfuncionais acerca de si mesmo- CRENA BSICA E

INCONDICIONAL (Auto-Esquema).
73 Crenas Condicionadas pela avaliao social.
74 Padres e Expectativas Excessivamente elevadas para o funcionamento social.
Os Auto-Esquemas, (medidos pelo Questionrio de Esquemas de Young), ou crenas
irracionais no dependem de nenhuma condio, normalmente referem-se ideia que o
indivduo tem de si (por exemplo: eu sou feio, eu sou burro,).
As Crenas Condicionadas dependem de uma condio. Exemplo: se eu no disser nada
de interessante, todos vo pensar que sou burra.
As CRENAS no so um factor de manuteno so UM FACTOR
PREDISPONENTE.
O modelo cognitivo de Clark e Wells tem colhido algum apoio emprico,
essencialmente volta dos seguintes conceitos:
75 os FS interpretam as situaes como mais ameaadoras que os indivduos em
geral.
76 os FS distorcem negativamente a avaliao de desempenho.
77 Os FS avaliam erroneamente e de forma excessiva a visibilidade pelos outros
da sua ansiedade.
2.2- Avaliao da Fobia Social
efectuada atravs de:
78 Questionrios,
79 Entrevista clnica
80 Avaliao cognitiva para perceber o que a pessoa receia
81 Situaes reais.
2.3-Interveno Tratamento Cognitivo Comportamental da Fobia Social
As intervenes comportamentais e cognitivas para a FS resultaram logicamente das
conceptualizaes tericas acerca da etiologia e dos factores de manuteno do distrbio.

Resultam ento 4 TIPOS DE INTERVENO:

82 Exposio prolongada aos estmulos sociais que despertam o medo.
83 Treino de competncias sociais.
84 Terapia Cognitiva para a reestruturao e alterao das crenas e suposies
disfuncionais associadas ao medo de avaliao do seu desempenho social.
85 Terapia Cognitiva mais Exposio aos Estmulos Sociais.
Vamos focar a ateno no PROTOCOLO TERAPEUTICO para a FOBIA SOCIAL

baseado no Modelo de Clark e Wells.

Este protocolo define as seguintes COMPONENTES:
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92

Socializao com o Modelo Cognitivo e Construo de um Modelo

Especfico e de Ansiedade Social do Doente (admite o recurso ao role-play).
Nesta fase pretende-se familiarizar o sujeito com o modelo cognitivo e os seus
procedimentos teraputicos: identificao e debate dos pensamentos
automticos atitudes disfuncionais / importncia do trabalho de casa,
desenvolvido entre as sesses, e debater com o sujeito a formulao das suas
dificuldades de uma forma que lhe permita compreender de que forma os
processos identificados contribuem para a manuteno da FS. Fazemos assim
a RECOLHA DA INFORMAO: quais os pensamentos automticos
negativos antes e depois da situao (ansiedade antecipatria e autpsia);
quais os sintomas fisiolgicos e cognitivos que sente; verificar a existncia
dos comportamentos de segurana (tero de ser eliminados); contedos
resultantes da ateno auto focada.
Eliminao dos COMPORTAMENTOS DE SEGURANA o 1 ALVO
DAINTERVENO. O terapeuta tem de explicar porque que necessrio
eliminar esses comportamentos, e depois explicar a forma de os eliminar.
Estratgias para a MUDANA DO FOCUS DE ATENO (mudar o
auto-focus). A mudana da ateno auto-focada para um foco externo de
ateno durante a interaco um passo fundamental do tratamento. O
processo de ateno auto-focada um factor de manuteno muito poderoso,
ao impedir o processamento do feed-back interpessoal e a desconfirmao da
expectativa de avaliao negativa pelos outros. Devero ser ensinadas ao
sujeito tarefas que obrigam a focar a ateno nos outros, por exemplo ter de
ver a cor dos olhos, a forma como estava vestido, etc.
Reestruturao Cognitiva. Tentar promover uma reinterpretao das
situaes. Procuramos corrigir as DISTORES COGNITIVAS do sujeito.
Devemos promover as EXPLICAES ALTERNATIVAS para os
acontecimentos.
Exposio ao Vivo ou em Imaginao. Os FS preocupam-se muito com a
sua imagem. Quando ocorre uma distoro da sua imagem, quando esto
ansiosos, importante fazer um exerccio para verificar que a imagem que faz
(que percebe de si) no corresponde ao real.
Eliminar o PROCESSAMENTO ANTECIPATRIO E A AUTPSIA.
Quando no conseguirmos eliminar, devemos promover um processamento
antecipatrio e uma autpsia mais equilibrados.
Mudar as CRENAS E AUTO-ESQUEMAS.

93 Perturbao de Pnico (PP)

Ocorre quando, num dado momento o sujeito sente um ELEVADO MEDO (TERROR)
que acompanhado por um conjunto de sintomas que normalmente esto associados ao
medo de morrer, ficar louco, de ter um ataque cardaco.

 um PICO DE ANSIEDADE que dura entre 10 a 20 minutos.

Dizemos que estamos perante Perturbao de Pnico, se:
94 o sujeito teve mais do que um ataque de pnico,
95 temos ataques recorrentes e inesperados (provoca o medo constante de vir a ter
novo ataque).
O Modelo de Clark descreve da seguinte forma:
Estmulo Apreenso Sensaes Corporais Interpretao Catastrfica

O sujeito sente uma elevada preocupao quando desencadeado um sintoma indiciador.

Quando assim , temos o ciclo vicioso activado.
A PP vem acompanhada pela interpretao catastrfica das sensaes. Quando isso
no acontece no crise de pnico, apenas uma crise de ansiedade.
A HIPERVIGILNCIA aos sintomas um Factor de Manuteno da PP. Os
comportamentos de segurana so obviamente todos eles factores de manuteno.
O principal objectivo na actuao numa crise de Pnico, bloquear o ciclo vicioso,
impedindo a INTERPRETAO CATASTRFICA das SENSAES CORPORAIS.
fundamental explicar ao sujeito o modelo , explic-lo na prtica. Explicar o que uma
crise de Pnico, e porque que aqueles sintomas so de Pnico e no de outra doena ou
outro mal.
ainda fundamental na interveno, fazer EXPLORAO COMPLETA DAS CRISES
DE PNICO, da 1 ltima, tentando analisar a interpretao catastrfica das sensaes,
e levando o sujeito a compreender que isto que est a manter a perturbao.
Devemos ainda promover a ausncia de medo de ter uma crise de pnico. E esse alis o
objectivo mestre da interveno teraputica.