Introduccin Los compuestos organofosforados son steres del cido fosfrico y de sus derivados, que comparten como caracterstica

farmacolgica la accin
de inhibir enzimas con actividad estersica, ms especficamente de la acetilcolinesterasa en las terminaciones nerviosas, lo que genera una acumulacin de
acetilcolina y como consecuencia se altera el funcionamiento del impulso nervioso. Estos compuestos son liposolubles y voltiles, caractersticas que facilitan
su absorcin; su toxicidad es variable (I, II, III), y los efectos farmacolgicos varan de acuerdo al grado de toxicidad y va de entrada en el organismo (1,2). El
cuadro de intoxicacin por organofosforados genera un espectro de signos y sntomas caracterstico, conocido como sndrome colinrgico que se presenta
como consecuencia de la excesiva estimulacin de los receptores de acetilcolina, y que se caracteriza principalmente por cambios en el estado de conciencia,
debilidad muscular y excesiva actividad secretora. El manejo oportuno de este sndrome es clave para evitar complicaciones graves secundarias a la
intoxicacin e incluso el compromiso de la vida del paciente (3). Dado que en Colombia los plaguicidas organofosforados, un grupo de compuestos altamente
txicos, son muy utilizados especialmente en el campo de la agricultura, es muy importante conocer cules son los productos ms utilizados y cules son los
niveles de toxicidad (Tabla 1). Los ms usados pertenecen los grupos fosfatos, los fosfanatos y sus derivados azufrados. Plaguicidas La FAO (Food and
Agriculture Organization of the United Nations) define a un plaguicida como una sustancia o mezcla de substancias destinadas a prevenir, destruir o controlar
cualquier plaga, incluyendo vectores de enfermedad humana o animal, especies indeseadas de plantas o animales capaces de causar daos o interferir de
cualquier otra forma con la produccin, procesamiento, almacenamiento, transporte o mercado de los alimentos, otros productos agrcolas, madera y sus
derivados o alimentos animales, o que pueden ser administrados a los animales para el control de insectos, arcnidos u otras plagas en sus organismos (4,5).
En Colombia, los plaguicidas son utilizados ampliamente en diferentes campos, principalmente en la agricultura para mejorar la calidad y la cantidad de los
alimentos, a nivel domstico para eliminar insectos y a nivel de la salud pblica, para el control de vectores transmisores de enfermedades. Entre los efectos
adversos que se pueden citar estn la contaminacin ambiental y la toxicidad para los humanos. Clasificacin de los Plaguicidas Las intoxicaciones por
insecticidas, entre ellos los organofosforados, hacen parte de la lista de eventos de notificacin obligatoria a nivel nacional. Estas sustancias se pueden
clasificar segn su toxicidad, su naturaleza qumica o su funcin (6,7).
Clasificacin segn toxicidad: para su clasificacin se tiene en cuenta la dosis letal 50 (DL50), la cual se define como la cantidad de una sustancia que al ser
suministrada a animales de experimentacin mata al 50% de esa poblacin (3). En Colombia, el Ministerio de la Proteccin Social mediante el decreto 1843 de
1991, reglament todo lo relacionado con estos compuestos entre ellos el grado de toxicidad (Tabla 2). A nivel internacional est establecido que los envases
y empaques de plaguicidas deben llevar una banda del color que identifique la categora toxicolgica del contenido as: Categora I = roja, II = amarilla, III =
azul y IV = verde (8). Clasificacin segn su naturaleza qumica: la clasificacin de los plaguicidas segn su origen qumico y sus caractersticas estn en la
Tabla 3 y pueden ser de origen natural, hasta totalmente sintticos. Clasificacin segn su funcin: pueden ser insecticidas, fungicidas, herbicidas y
rodenticidas (4). Insecticidas: Organoclorados: endrn, aldrn, DDT, lindano, toxafeno Organofosforados: paratin, clorpyrifos, diazinon, diclorvos, malation,
dimetoato Carbamatos: aldicarb, carbofuran, propoxur, carbaril. Piretrinas y piretroides: resmetrina, bioresmetrina, aletrina, decametrina, permetrina.
Otros: ivermectina. Fungicidas: Sales de cobre: oxicloruro de cobre y sulfato de cobre. Derivados de la ftalimida: captafol Dinitrofenoles: dinitro-ortocresol Dithiocarbamatos: maneb, zineb, mancozeb.
Epidemiologa Los reportes de la organizacin mundial de la salud (OMS) muestran que anualmente a nivel mundial, hay aproximadamente un milln de
intoxicaciones accidentales y dos millones de intoxicaciones provocadas (suicidios) con insecticidas, de las cuales aproximadamente 200.000 terminan en la
muerte (5). A pesar de que en Colombia las intoxicaciones causadas por plaguicidas representan un importante problema de salud pblica debido a los
mltiples usos de estos en los diferentes campos, especialmente a nivel agrcolas, las estadsticas sobre las intoxicaciones por organofosforados son muy
bajas, debido principalmente a un marcado subregistro en la notificacin de las intoxicaciones ocasionadas no slo por estos compuestos, sino tambin por las
ocasionadas con otras sustancias (6). En las ltimas dcadas se han presentado tres eventos masivos de intoxicacin por organofosforados: En el ao 1967 en
Chiquinquir, donde cerca de 500 personas se intoxicaron con metilparatin, de las cuales murieron 63; en 1970 en Puerto Lpez, cerca de 190 personas se
intoxicaron con un organofosforado no determinado, causando la muerte a siete de ellas; y en Pasto en 1977, 300 personas resultaron intoxicadas con
paratin, causando la muerte a 15 de ellas (6). Segn un estudio realizado en diferentes pases de Centroamrica, se estima que 3% de los trabajadores
agrcolas que estn expuestos a los plaguicidas sufren cada ao una intoxicacin aguda. La tasa de incidencia para estas intoxicaciones en la regin
Centroamericana ha mostrado un progresivo aumento del riesgo, pasando de tasas de 6,3 por cien mil habitantes en 1992 a 19,5 en el ao 2000. Igualmente
las tasas de mortalidad presentan una tendencia al ascenso, pasando de un riesgo de muerte de 0,3 por 100.000 habitantes en 1992 a 2,10 en el ao 2000
(8). De acuerdo con los datos obtenidos a travs del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica en Centroamrica, los doce plaguicidas que estn relacionados con
el mayor nmero de intoxicaciones agudas son: paraquat, fosfato de aluminio, metil-paratin, metamidofos, monocrotofs, clorpirofs, terbufs, etoprofs,
endosulfan, carbofurn, metomil y aldicarb (8). Estudios epidemiolgicos realizados a nivel mundial han encontrado relacin entre la exposicin pre y
postnatal a pesticidas con el desarrollo de diferentes tipos de cncer en nios, muerte fetal, retardo del crecimiento intrauterino, nacimientos prettminos y
defectos al nacimiento (9). Fisiopatologa Absorcin de los organofosforados: pueden penetrar al organismo por inhalacin, ingestin y a travs de la piel
intacta, debido a su alta liposolubilidad, caracterstica que hace que pasen las barreras biolgicas ms fcil, y por su volatilidad facilitando su inhalacin
(9,10). Metabolismo: una vez absorbidos y distribuidos en el organismo, los plaguicidas organofosforados son metabolizados de acuerdo con la familia a la que
pertenezca el compuesto, prinipalmente en el hgado. Una vez que entran en el organismo poseen una vida media corta en el plasma y un elevado volumen
de distribucin en los tejidos (9). Los organofosforados son metabolizados por una serie de enzimas (esterasas, enzimas microsomales, transferasas)
fundamentalmente en el hgado, sufriendo una serie de transformaciones qumicas. Estas transformaciones tienden a aumentar la hidrosolubilidad del
plaguicida y por consiguiente facilitan su excrecin, la cual se da a nivel renal (11). Mecanismo de accin: los organofosforados desarrollan su toxicidad a
travs de la fosforilacin de la enzima acetilcolinesterasa en las terminaciones nerviosas. Los pesticidas organofosforados reaccionan con la zona estersica
de la enzima colinesterasa formando una unin estable que si no se rompe mediante el tratamiento, se hace irreversible, quedando la enzima inhabilitada
para su funcin normal. La prdida de la funcin enzimtica permite la acumulacin de acetilcolina en las uniones colinrgicas neuroefectoras (efectos
muscarnicos), en las uniones mioneurales del esqueleto y los ganglios autnomos (efectos nicotnicos) y en el sistema nervioso central (SNC) (11,12). La
acetilcolina es un neurotransmisor que interacta con dos tipos de receptores postsinpticos (nicotnicos y muscarnicos), y es responsable de la transmisin
fisiolgica del impulso nervioso de: a. Las fibras colinrgicas postganglionares simpticas y parasimpticas a las clulas efectoras (receptores muscarnicos).
b. Las neuronas preganglionares a las postganglionares en los sistemas parasimpticos y simpticos (receptores nicotnicos). c. Los nervios motores al
msculo esqueltico (receptores nicotnicos). d. Algunas terminaciones nerviosas en SNC (13). Una vez es liberada y ha interactuado con su receptor, la
acetilcolina es destruida mediante la accin de la enzima acetilcolinesterasa, la cual reacciona con el neurotransmisor hidrolizndolo y produciendo colina y
cido actico, que entran al pool metablico presinptico para ser utilizados nuevamente.
Hechos epidemiologcos:::Se estudiaron 95 pacientes, 59 del sexo masculino que representan el 62%. El 68.4% de los pacientes estudiados se encontraban
entre 20 y 49 aos de edad. (Tabla 1).
En la serie hubo un predominio de intoxicados de forma voluntaria con fines suicidas. Los mismos representan el 66.3% de la muestra estudiada. (Tabla 2).
Se relacion la gravedad de la intoxicacin con la necesidad o no de cuidados intensivos, la totalidad de los pacientes con intoxicaciones severas requiri
ingreso en UCI lo que representa el 58.9% de la muestra estudiada y el 43.7% de los pacientes con intoxicacin moderada. (Tabla 3).
Las intoxicaciones agudas graves presentan un elevado por ciento de mortalidad. En el estudio la frecuencia de fallecimiento en los casos de intoxicaciones
graves fue de un 15.7%.
Hechos empricos

No se encontr asociacin entre la edad y el sexo. La intoxicacin por plaguicidas es uno de los mtodos ms frecuentes de intentos suicidas en el Tercer
Mundo, presentndose en ms del 50% de las intoxicaciones agudas en los pases menos desarrollados y en un 76% con fin autoltico; la tasa de incidencia
en la subregin Centroamericana con estos fines ha mostrado un aumento progresivo del riesgo, pasando de tasas de 6.3 por mil habitantes en 1992 a 19.5
en el ao 2003. 16 En SiriLanka se producen aproximadamente 13000 intoxicaciones al ao por estos productos, siendo de intencionalidad autoinflingida el
73%. En Japn la intoxicacin por plaguicidas tipo organofosforados es frecuente, se estima que anualmente fallecen alrededor de 13000 personas, siendo
todas por ingestin con fines suicidas.14 En los pases desarrollados las intoxicaciones accidentales representan el 80% de los casos oscilando su mortalidad
en un 1%, las intoxicaciones por homicidio son infrecuentes, aunque se ha comentado su utilizacin como armas de guerra qumica y en actos terroristas
como los de 1994 y 1995 en Japn.16 Estudios realizados por la Sociedad Espaola de Sanidad Ambiental y la Asociacin Espaola de Toxicologa reportan
intoxicaciones por organofosforados accidentales en un 59% de los casos, seguidos de carbonatos con un 34%. 10,17
El mayor por ciento de intoxicaciones severas encontradas en la investigacin pudiera explicarse por el hecho de que el modo de adquirir la intoxicacin de los
pacientes fue el intento suicida por lo que estas fueron voluntarias, premeditadas y por la ingestin, va de entrada que se asocia casi siempre a las
intoxicaciones intencionales y graves por la gran cantidad de txico que entra al organismo por esta va, lo que representa un 20% segn la literatura
revisada. 18,19 Los adultos intoxicados graves que requieren ingreso en UCI representan el 3% de las admisiones en estas unidades. Datos correspondientes a
1989-1990 obtenidos en 15 Unidades mostraron que la intoxicacin por productos agrcolas represent el 10% de los pacientes ingresados por esta
causa,4,18 la intencionalidad suicida en estos enfermos es alta, llegando a ser del 70%.17 Los intoxicados graves por organofosforados sufren un mayor nmero
de complicaciones. Estas se presentan el 32 al 80% de los casos, siendo la ms frecuente el fallo respiratorio, aportando una elevada mortalidad, afectando
hasta el 57% de ellos.
La mortalidad por IOF oscila en un 20% segn estudios realizados si se considera slo los casos graves ingresados en UCI, asocindose con una mayor
mortalidad la entrada del txico por va digestiva, la etiologa voluntaria y la aparicin de complicaciones respiratorias, del SNC y cardiocirculatorias. La
intencionalidad suicida de estos pacientes es elevada y la mortalidad global es de aproximadamente un 9%. 20 La tasa de mortalidad registr en
Centroamrica una tendencia al ascenso en el perodo 1992- 2000, pasando de un riesgo de muerte de 0.3 por 100000 habitantes en 1992 a 2.10 en el ao
2000. 9,17 En la zona rural de Asia se ha reportado una mortalidad por uso de OF de un 60%. 20 En el estudio realizado por el Ministerio de Salud de Sri Lanka
durante el ao 1991-1992 mostr que el 72% de las muertes por envenenamientos por pesticidas fueron por organofosforados, en el ao 1997 esta
institucin public otro estudio que revel que en el ao 1995 los envenenamientos por este txico fueron la causa ms frecuente de muerte hospitalaria en
seis distritos rurales de este pas, mientras que el realizado por el Servicio Nacional en Bangladesh mostr que el 14% de todas las muertes, 3971 de 23998
fueron en mujeres de 10 a 50 aos, la mayora de ellas provocadas por intoxicaciones por organofosforados. 19
La estrategia que se propone como aporte de la investigacin, puede ubicarse entre los resultados de significacin prctica, pues con ella se desea proyectar
la aplicacin del plan de accin para disminuir la morbilidad y mortalidad por intoxicaciones agudas por organofosforados, dirigido a la atencin primaria de
salud como un instrumento de trabajo en las distintas reas de salud. Las intoxicaciones exgenas constituyen una verdadera urgencia mdica que requiere
una actuacin rpida, siendo el tiempo trascurrido entre el accidente y el tratamiento el factor pronstico ms importante en el resultado final, cuanto ms
precoz sea la intervencin mdica mejor ser el pronstico, ocupan un lugar importante las acciones que desde el nivel primario de atencin se puedan
desarrollar. ANEXO 1
En Pinar del Ro la intoxicacin por OF es mayoritariamente intencional y ocurre en hombres de 20 a 49 aos principalmente con lesiones severas,
necesitando estas en su totalidad atencin el la unidad de cuidados intensivos con una elevada letalidad, por lo que en este trabajo se propone una estrategia
de intervencin para disminuir la misma, dirigida a la atencin primaria de salud.