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sea, pero estos cnceres que comienzan en otro lugar y se propagan despus a la mdula
sea no son leucemias.
Mdula sea
La mdula sea es la porcin suave interior de algunos huesos como el crneo, los
omplatos, las costillas, huesos de la pelvis (cadera) y la columna vertebral. La mdula sea
consiste en un pequeo nmero de clulas madre sanguneas, clulas productoras de sangre
ms maduras, clulas adiposas y tejidos de apoyo que ayudan al crecimiento celular.
En el interior de la mdula sea, las clulas madre sanguneas se convierten en nuevas clulas
sanguneas. Durante este proceso, las clulas se convierten en linfocitos (un tipo de glbulo
blanco) o en otras clulas productoras de sangre, las cuales son tipos de clulas mieloides.
Estas otras clulas productoras de sangre se pueden desarrollar en glbulos rojos, glbulos
blancos (que no son linfocitos) o plaquetas.
rgano detrs del esternn), el bazo, las amgdalas y las glndulas adenoides, y se encuentra
diseminado a travs de los sistemas digestivo y respiratorio y la mdula sea. Hay dos tipos
principales de linfocitos:
Los linfocitos B (clulas B) protegen al cuerpo contra grmenes invasores al
desarrollarse (madurar) para formar clulas plasmticas, que producen protenas llamadas
anticuerpos. Los anticuerpos se adhieren a los grmenes (bacteria, virus y hongos), lo que
ayuda a los otros tipos de glbulos blancos a reconocerlos y destruirlos.
Los linfocitos T (clulas T) pueden reconocer las clulas infectadas con virus y
destruirlas directamente. Tambin ayudan a regular la respuesta inmunolgica.
Los granulocitos son clulas maduras que combaten infecciones que se desarrollan de los
mieloblastos, un tipo de clula productora de sangre en la mdula sea. Los granulocitos
tienen grnulos que aparecen como manchas al observarlos con un microscopio. Estos
grnulos contienen enzimas y otras sustancias que pueden destruir grmenes como las
bacterias. Los tres tipos de granulocitos, neutrfilos, basfilos y eosinfilos, se distinguen por
el tamao y el color de los grnulos.
Los monocitos se desarrollan a partir de monoblastos productores de sangre en la mdula
sea y estn relacionados con los granulocitos. Despus de circular en el torrente sanguneo
por aproximadamente un da, los monocitos ingresan en los tejidos corporales para
convertirse en macrfagos, los cuales pueden destruir algunos grmenes rodendolos y
digirindolos. Los macrfagos tambin ayudan a los linfocitos a reconocer grmenes y
producen anticuerpos para combatirlos.
Cualquiera de las clulas formadoras de sangre linfoides o mieloides de la mdula sea puede
convertirse en una clula leucmica. Una vez que ocurre este cambio, las clulas leucmicas
ya no maduran de una forma normal. Las clulas leucmicas a menudo se reproducen
rpidamente, pero en la mayora de los casos el problema es que no mueren cuando debera
hacerlo, sino que sobreviven y se acumulan en la mdula sea. Con el paso del tiempo, estas
clulas entran en el torrente sanguneo y se propagan a otros rganos, en donde pueden evitar
que otras clulas en el cuerpo realicen sus funciones.
Tipos de leucemia
No todas las leucemias son iguales. Existen cuatro tipos principales de leucemia. Cuando los
mdicos saben el tipo especfico que padece el paciente, pueden hacer un mejor pronstico
(tener una mejor perspectiva) y seleccionar el mejor tratamiento.
En la leucemia aguda, las clulas leucmicas son clulas sanguneas inmaduras (blastos).
Estas leucemias son de crecimiento rpido debido a que las clulas blsticas normales se
dividen rpidamente. Sin embargo, las clulas de la leucemia no se dividen ms rpidamente
que las clulas blsticas normales, simplemente no dejan de dividirse cuando las clulas
blsticas normales lo hacen. Sin tratamiento, la mayora de los pacientes con leucemia aguda
viviran slo unos meses. Algunos tipos de leucemia aguda responden bien al tratamiento, y
muchos pacientes se pueden curar. Otros tipos de leucemia aguda tienen una perspectiva
menos favorable.
Por otro lado, en la leucemia crnica, las clulas leucmicas son ms maduras pero no son
totalmente normales. Por lo general, no combaten las infecciones tan bien como los glbulos
blancos normales, y sobreviven ms tiempo, se acumulan y desplazan a las clulas normales.
Las leucemias crnicas tienden a progresar por un periodo de tiempo ms prolongado, y la
mayora de los pacientes puede vivir con ellas por muchos aos. Sin embargo, las leucemias
crnicas son generalmente ms difciles de curar que las leucemias agudas.
Tabaquismo
El nico factor de riesgo demostrado para la leucemia mieloide aguda es fumar. Muchas
personas saben que el hbito de fumar est vinculado a cnceres de pulmn, la boca, la
garganta y la laringe, pero pocos se dan cuenta que tambin puede afectar las clulas que no
tienen contacto directo con el humo. Las sustancias cancergenas presentes en el humo del
tabaco son absorbidas por los pulmones y propagadas a travs del torrente sanguneo a
muchas partes del cuerpo.
Exposicin a la radiacin
La exposicin a altas dosis de radiacin (tales como ser un sobreviviente de la explosin de
una bomba atmica o el accidente de un reactor nuclear) aumenta el riesgo de AML. Los
sobrevivientes japoneses de la bomba atmica tenan un riesgo significativamente mayor de
desarrollar leucemia aguda, con ms frecuencia en alrededor de seis a ocho aos despus de
la exposicin.
El tratamiento con radiacin para el cncer tambin ha sido relacionado con un aumento en el
riesgo de AML. El riesgo vara segn la cantidad de radiacin administrada y el rea que es
tratada, aunque no es tan alto como el visto despus de las explosiones de una bomba
atmica.
Los posibles riesgos de leucemia por la exposicin a niveles bajos de radiacin, como la
producida por estudios, por ejemplo rayos X o tomografa computarizada (CT), no estn bien
definidos. Si se expone un feto a radiacin durante los primeros meses de su desarrollo,
puede haber un riesgo aumentado de leucemia, aunque no es claro el grado de este riesgo. Si
hay un riesgo aumentado, posiblemente es pequeo, pero para propsitos de seguridad la
mayora de los mdicos tratan de limitar la exposicin a la radiacin de los estudios tanto
como sea posible, especialmente en nios y mujeres embarazadas.
Para obtener ms informacin, consulte nuestro documento X-rays, Gamma Rays and Cancer
Risk.
Sndromes genticos
Algunos sndromes que son causados por mutaciones genticas (cambios anormales)
presentes al nacer parecen aumentar el riesgo de AML. Entre estos se incluye:
Anemia de Fanconi
Sndrome de Bloom
Ataxia-telangiectasia
Anemia de Diamond - Blackfan
Sndrome Schwachman -Diamond
Sndrome de Li-Fraumeni
Neurofibromatosis tipo 1
Neutropenia congnita grave (tambin llamado sndrome Kostmann).
Algunos problemas con los cromosomas que se presentan en el nacimiento tambin estn
asociados a un mayor riesgo de AML, incluyendo:
Sndrome de Down (nacer con una copia adicional del cromosoma 21)
Trisoma 8 (nacer con una copia adicional del cromosoma 8)
Antecedentes familiares
Aunque no se cree que la mayora de los casos de AML tengan un vnculo gentico fuerte, el
tener un familiar cercano (padre, madre, hermano o hermana) con AML aumenta su riesgo de
padecer la enfermedad.
Una persona que tenga un gemelo idntico que padeci AML antes de la edad de un ao
presenta un riesgo muy alto de padecer tambin AML.
Sexo masculino
La AML es ms comn en los hombres que en las mujeres. La razn para esto no est clara.
genes adyacentes, por ejemplo, puede activar los oncogenes o desactivar genes, como
RUNX1 y RARa, los cuales ayudaran normalmente a las clulas sanguneas a madurar.
Las deleciones ocurren cuando parte de un cromosoma se ha perdido. Esto puede
ocasionar que la clula pierde un gen que ayudaba a mantener su crecimiento en control
(un gen supresor de tumores).
Las inversiones ocurren cuando parte de un cromosoma se invierte, por lo que ahora est
en el orden invertido. Esto puede causar la prdida de un gen (o genes) porque la clula
ya no puede leer sus instrucciones (como si tratara de leer un libro al revs).
Una adicin o duplicacin significa que existe una copia adicional de parte o todo un
cromosoma. Esto puede causar demasiadas copias de ciertos genes dentro de la clula, lo
que puede convertirse en un problema si uno o ms de estos genes son oncogenes.
Los diferentes casos de AML pueden tener diferentes cambios en los cromosomas, y algunos
cambios son ms comunes que otros. Los mdicos estn tratando de determinar la razn por
la cual estos cambios ocurren y cmo cada uno de ellos pudiera conducir a leucemia. Por
ejemplo, algunos son ms comunes en la leucemia que ocurre despus de administrar
quimioterapia para otro cncer.
Algunos cambios parecen tener ms de un efecto en el pronstico de una persona que otros.
Por ejemplo, ellos pueden afectar cun rpidamente las clulas leucmicas crecen o qu
probabilidades existen de que respondan al tratamiento. Esto se discute detalladamente en la
seccin Cmo se clasifica la leucemia mieloide aguda?
Algunas personas con ciertos tipos de cncer tienen mutaciones del ADN que heredan de uno
de los padres que aumentan su riesgo de padecer la enfermedad. Aunque esto puede ocurrir
en algunos casos de AML, como en los sndromes genticos discutidos en la seccin sobre
los factores de riesgo, las mutaciones hereditarias no son una causa frecuente de AML.
La mayora de los cambios del ADN relacionadas con la AML ocurren durante la vida de la
persona, no es que se hereden antes de su nacimiento. Algunos de estos cambios adquiridos
pueden tener causas externas, como la exposicin a radiaciones o a productos qumicos
causantes de cncer, pero en la mayora de los casos, no se conocen las razones por las que
ocurren. Parecen ocurrir con mayor frecuencia a medida que envejecemos, lo que podra
ayudar a explicar por qu la AML usualmente ocurre en personas de edad avanzada.
Sntomas generales
Los pacientes con AML con frecuencia presentan varios sntomas no especficos (generales).
stos pueden incluir:
Prdida de peso
Cansancio
Fiebre
Sudores nocturnos
Prdida de apetito
Por supuesto, estos sntomas no slo son causados por la AML, y con ms frecuencia son
causados por otra afeccin que no es leucemia.
Aunque las personas con AML pueden tener un recuento alto de glbulos blancos debido al
nmero excesivo de clulas leucmicas, estas clulas no protegen contra las infecciones de la
manera en que lo hacen los glbulos blancos normales.
Sntomas causados por bajos recuentos de plaquetas: las plaquetas en la sangre
normalmente ayudan a detener el sangrado. Un nmero disminuido de plaquetas sanguneas
(trombocitopenia) puede dar lugar a:
Exceso de hematomas y sangrado
Sangrado nasal frecuente o severo
Sangrado de las encas
Inflamacin en el abdomen
Las clulas leucmicas se pueden acumular en el hgado y el bazo y causar que estos rganos
aumenten de tamao. Esto puede notarse como llenura o inflamacin del abdomen.
Generalmente las costillas inferiores cubren estos rganos, pero cuando estn agrandados es
posible que el mdico los sienta.
Propagacin a la piel
Si las clulas de la leucemia se propagan a la piel, pueden causar protuberancias o manchas
que pueden parecer una erupcin comn. Una acumulacin parecida a un tumor de clulas de
la leucemia mieloide aguda debajo de la piel o en otras partes del cuerpo recibe el nombre de
cloroma, sarcoma granuloctico o sarcoma mieloide. Rara vez, la AML puede aparecer
primero solo como un cloroma y sin clulas leucmicas en la mdula sea.
Muestras de sangre
Generalmente las muestras de sangre para las pruebas de deteccin de AML se toman de una
vena del brazo.
Lquido cefalorraqudeo
El lquido cefalorraqudeo (CSF) es el que rodea el cerebro y la mdula espinal. En
ocasiones, la AML se puede propagar al rea que rodea el cerebro y la mdula espinal. Para
confirmar esta propagacin, los mdicos extraen una muestra de este lquido para realizar una
prueba. Al procedimiento que se usa para extraer este lquido se le llama puncin lumbar. La
puncin lumbar no se usa frecuentemente para detectar la AML, a menos que el paciente
tenga sntomas que podran ser causados por la propagacin de clulas leucmicas en el
cerebro y la mdula espinal.
Para esta prueba, el paciente puede sentarse o acostarse de lado. El mdico primero adormece
un rea de la piel en la parte baja de la espalda sobre la columna vertebral. Entonces se
introduce una pequea aguja hueca entre los huesos de la columna vertebral y hacia el rea
que rodea la mdula espinal para extraer algo de lquido. Algunas veces, una puncin lumbar
se usa para administrar medicamentos de quimioterapia en el CSF a fin de ayudar a prevenir
o tratar la propagacin de la leucemia a la mdula espinal y al cerebro.
Citoqumica
Para las pruebas de citoqumica, las clulas se exponen a tinciones (colorantes) qumicas que
reaccionan solamente con algunos tipos de clulas leucmicas. Estas tinciones causan
cambios de color que se pueden observar con un microscopio y que pueden ayudar al mdico
a determinar los tipos de clulas presentes. Por ejemplo, un colorante puede ayudar a
distinguir las clulas de AML de la leucemia linfoctica aguda (ALL). El colorante hace que
los grnulos de la mayora de las clulas de la AML aparezcan como puntos negros en el
microscopio, pero no hace que las clulas de la ALL cambien de color.
una computadora, la muestra se trata para que ciertos tipos de clulas cambien de color
cuando se observan con un microscopio.
Estas pruebas se usan para determinar el inmunofenotipo de las clulas; esto es, la
clasificacin de las clulas leucmicas de acuerdo con las sustancias (antgenos) presentes en
su superficie. Las clulas de leucemia pueden tener diferentes antgenos dependiendo del tipo
de clulas que se originan y cun maduras son, y esta informacin puede ser til en la
clasificacin de AML.
Citogentica
Para esta prueba, se observan los cromosomas (cadenas largas de ADN) de una clula con un
microscopio. Las clulas humanas normales contienen 23 pares de cromosomas, cada una de
las cuales tiene cierto tamao y se tie de cierta manera. En algunos casos de AML, las
clulas han sufrido cambios cromosmicos que se pueden observar con un microscopio.
Por ejemplo, es posible que dos cromosomas intercambien algo de su ADN, de manera que
parte de un cromosoma se adhiere a parte de un cromosoma diferente. Este cambio, llamado
translocacin, se puede observar usualmente con un microscopio. Tambin son posibles
otros cambios en los cromosomas (vea informacin ms adelante). El reconocimiento de
estos cambios puede ayudar a identificar ciertos tipos de AML, y puede ser importante para
determinar el pronstico del paciente.
Los resultados de las pruebas citogenticas normalmente tardan de dos a tres semanas porque
las clulas leucmicas deben crecer en cajas de Petri durante un par de semanas antes de que
sus cromosomas puedan verse al microscopio.
Los resultados de las pruebas citogenticas se escriben en una forma abreviada que describe
los cambios en los cromosomas:
Una translocacin, escrita como t(8;21), por ejemplo, significa que una parte del
cromosoma 8 est ubicada ahora en el cromosoma 21 y viceversa.
Una inversin, escrita como inv (16), por ejemplo, significa que parte del cromosoma 16
se encuentra en orden inverso, pero se mantiene unida al cromosoma.
Una supresin, escrita como del(7) o -7, por ejemplo, indica que se ha perdido parte del
cromosoma 7.
Una adicin o una duplicacin, +8, por ejemplo, significa que todo o parte del
cromosoma 8 se ha duplicado, y se encuentran demasiadas copias de l dentro de la
clula.
No todos los cambios cromosmicos se pueden ver en un microscopio. A menudo, otras
pruebas de laboratorio pueden detectar estos cambios.
Rayos X
Las radiografas del trax pudieran hacerse si se sospecha que hay una infeccin pulmonar.
Tomografa computarizada
Este estudio puede ayudar a mostrar si cualquiera de sus ganglios linfticos u rganos est
agrandado. Generalmente no se necesita para diagnosticar la AML, pero puede hacerse si su
mdico sospecha que la leucemia se est desarrollando en un rgano, como su bazo.
La tomografa computarizada (computed tomography, CT) usa rayos X para producir
imgenes transversales detalladas de su cuerpo. A diferencia de una radiografa regular, las
CT pueden mostrar el detalle en tejidos blandos (tal como rganos internos).
Antes del estudio, pueden pedirle que tome una solucin de contraste y/o que reciba una
inyeccin intravenosa (IV) de un material de contraste que ayuda a delinear mejor las reas
anormales del cuerpo. Puede que usted necesite una lnea intravenosa (IV) para inyectarle el
material de contraste. El tinte de contraste puede causar una sensacin de sonrojo o calor en
el rostro o en otras reas del cuerpo. Algunas personas presentan ronchas o raras veces
reacciones alrgicas ms graves como dificultad para respirar y presin arterial baja.
Asegrese de decir al mdico si es alrgico a algo o si ha tenido alguna vez una reaccin a
cualquier material de contraste utilizado para rayos X.
El tomgrafo que se utiliza para este estudio consiste en un anillo grande similar a una rosca
(dona) grande, con una camilla estrecha que se desliza hacia adentro y afuera de la abertura
central. Ser necesario que se acueste inmvil sobre una mesa mientras se realiza el examen.
Las tomografas computarizadas toman ms tiempo que las radiografas convencionales, y
usted puede sentirse un poco confinado por el anillo mientras se toman las fotografas.
Biopsia con aguja guiada por CT: en algunos casos se puede usar una CT para guiar una
aguja de biopsia hacia la anomala sospechada, como un absceso. Para este procedimiento,
usted se acuesta en la camilla de la CT, mientras un mdico mueve una aguja de biopsia a
travs de la piel y hacia la masa. Las tomografas computarizadas se repiten hasta que la
aguja est dentro de la masa. Entonces, se extrae la muestra y se enva al laboratorio para ser
examinada con un microscopio.
Estudio PET/CT: algunas mquinas combinan una CT con una PET. Para la tomografa por
emisin de positrones (positron emission tomography, PET) se inyecta glucosa (una forma de
azcar), la cual contiene un tomo radioactivo, en la sangre. Debido a que las clulas
cancerosas en el cuerpo crecen rpidamente, stas absorben grandes cantidades de azcar
radiactivo. Una cmara especial puede entonces crear una imagen de las reas de
radiactividad en el cuerpo. Con un estudio PET/CT, el mdico puede comparar las reas de
mayor radioactividad en la PET con la apariencia ms detallada de esa rea en la CT.
Este contraste no es el mismo que el contraste utilizado para las tomografas computarizadas,
pero las reacciones alrgicas an pueden ocurrir.
Las imgenes por resonancia magntica son muy tiles para examinar el cerebro y la mdula
espinal, pero usualmente no se necesitan en personas con AML.
Las imgenes por resonancia magntica toman ms tiempo que las tomografas
computarizadas, a menudo hasta una hora. Puede que durante la realizacin del estudio,
permanezca acostado dentro de un tubo estrecho lo cual puede resultar incmodo y
confinante para algunas personas. Otra opcin la constituyen las nuevas mquinas de MRI
que son ms abiertas. La mquina de MRI produce un zumbido fuerte y martillante que
puede resultar incmodo. En algunos lugares se proveen audfonos o tapones para los odos
con el fin de ayudar a bloquear este ruido.
Ecografa (ultrasonido)
En la ecografa, o ultrasonido, se utilizan ondas sonoras y el eco que estas producen para
producir imgenes de los rganos o masas internas.
Se puede usar para observar los ganglios linfticos cercanos a la superficie del cuerpo o para
observar ganglios linfticos agrandados dentro de su abdomen u rganos como el hgado, el
bazo y los riones. (No se puede usar para observar el interior del trax debido a que las
costillas bloquean las ondas sonoras). Algunas veces se usa para ayudar a guiar una aguja de
biopsia hacia un ganglio linftico agrandado.
Para este estudio, usualmente se coloca un pequeo instrumento que parece un micrfono y
que se llama transductor sobre la piel del rea a examinarse (la piel primero se lubrica con
gel). La ecografa emite ondas de sonido y recoge el eco que rebota desde los rganos. Una
computadora convierte el eco en una imagen en la pantalla.
Este estudio es fcil de realizar y en l no se utiliza radiacin. Para la mayora de las
ecografas, usted simplemente se acuesta en una camilla, y un tcnico mueve el transductor a
la parte de su cuerpo que est bajo estudio.
etapas como la mayora de los otros tipos de cncer. El pronstico de una persona con AML
depender ms bien de otra informacin, como el subtipo de AML (determinado por pruebas
de laboratorio), la edad del paciente y otros resultados de pruebas de laboratorio.
Conocer el subtipo de AML puede ser muy importante, ya que a veces afecta tanto el
pronstico de un paciente como el mejor tratamiento. Por ejemplo, el subtipo de leucemia
promieloctica aguda (APL) se trata a menudo con medicamentos que son diferentes a los
utilizados para otros subtipos de AML.
Dos de los principales sistemas que se han estado usando para clasificar la AML en subtipos
son la clasificacin francesa-americana-britnica (FAB) y la clasificacin ms reciente de la
Organizacin Mundial de la Salud.
Nombre
M0
M1
M2
M3
M4
M4 eos
M5
M6
M7
Mutaciones genticas
Las personas cuyas clulas leucmicas presentan ciertas mutaciones genticas podran tener
un mejor o peor pronstico.
Por ejemplo, aproximadamente un paciente de cada tres con AML tienen una mutacin en el
gen FLT3. Estas personas tienden a tener un peor pronstico, pero los medicamentos nuevos
que atacan a este gen anormal estn bajo estudio actualmente, lo que puede conducir a
mejores resultados.
Por otro lado, las personas con cambios en el gen NPM1 (y no otras anomalas) parecen tener
un mejor pronstico que las personas sin este cambio. Los cambios en el gen CEBPA
tambin estn asociados con un mejor pronstico.
En los prximos aos, los mdicos usarn nuevas pruebas de laboratorio para aprender ms
sobre los defectos genticos subyacentes que causan la AML, y cmo estas pruebas se
pueden usar para predecir el pronstico de un paciente. Estos defectos genticos pudieran
formar tambin la base para tratar estas leucemias.
Edad
Por lo general a los pacientes mayores de 60 aos no les va tan bien como a los pacientes
ms jvenes. Esto puede deberse en parte a que son ms propensos a tener anomalas
cromosmicas desfavorables. En ocasiones, los pacientes de mayor edad tambin presentan
otras afecciones de salud que pueden hacer ms difcil tratarlos con regmenes de
quimioterapia ms intensos.
Infeccin
Si al momento del diagnstico existe una infeccin sistmica activa (sangre), esto causa que
haya ms probabilidad de que el pronstico sea desfavorable.
Si est interesado en aprender ms sobre los estudios clnicos que podran ser adecuados para
usted, comience por preguntar a su mdico si en la clnica u hospital donde trabaja se realizan
estudios clnicos. Tambin puede comunicarse con nuestro servicio de compatibilidad de
estudios clnicos al 1-800-303-5691 para obtener una lista de los estudios que cumplen con
sus necesidades desde el punto de vista mdico, o puede leer el artculo Estudios clnicos: lo
que necesita saber para ms informacin.
Hidroxiurea (Hydrea)
Corticoesteroides como prednisona o dexametasona (Decadron)
Metotrexato (MTX)
6-mercaptopurina (6-MP)
Azacitidina (Vidaza)
Decitabina (Dacogen)
regresar a lo normal. Muchas veces hay mtodos para aminorar los efectos secundarios. Por
ejemplo, se pueden administrar medicamentos para ayudar a prevenir o reducir las nuseas y
los vmitos. Asegrese de preguntar sobre los medicamentos que ayudan a reducir los
efectos secundarios. Tambin avise a su mdico o enfermera cuando usted presente efectos
secundarios para que puedan ser tratados eficazmente.
Algunas veces se administran medicamentos conocidos como factores de crecimiento, tal
como G-CSF (filgrastim, Neupogen), y GM-CSF (sargramostim, Leukine) a fin de
aumentar la cuenta de glbulos blancos despus de la quimioterapia y as reducir las
probabilidades de infeccin. Sin embargo, no est claro si stos tienen un efecto en el xito
del tratamiento.
Si su cuenta de glbulos blancos es muy baja durante el tratamiento, usted puede ayudar a
reducir su riesgo de infecciones evitando cuidadosamente la exposicin a grmenes. Durante
este tiempo, su mdico puede recomendarle que:
Se lave frecuentemente las manos.
Evite las frutas y los vegetales frescos y crudos, as como otros alimentos, pues pueden
portar grmenes.
Evite flores frescas y plantas porque pueden portar moho.
Se asegure de que otras personas se laven las manos antes de tener contacto con usted.
Evite los lugares donde acudan muchas personas y las personas que estn enfermas.
Puede que se le administren antibiticos antes de que se presenten signos de una infeccin o
al primer signo de que se est desarrollando una infeccin (tal como fiebre). Tambin se
pueden administrar medicamentos que ayudan a prevenir infecciones virales y fngicas.
Algunos de los efectos secundarios ms graves de la quimioterapia son causados por los
bajos recuentos de glbulos blancos. Las decisiones sobre cundo un paciente puede salir del
hospital a menudo son influenciadas por sus recuentos sanguneos. Algunas personas
encuentran de utilidad hacer el seguimiento de estas cuentas. Si le interesa esto, pregunte a su
mdico o enfermera cul es su cuenta de clulas sanguneas y qu significan estos nmeros.
Si el nmero de plaquetas es bajo, se le pueden administrar medicamentos o transfusiones de
plaquetas para ayudar a evitar el sangrado. De igual forma, la dificultad para respirar y el
cansancio extremo causados por los bajos niveles de glbulos rojos pueden ser tratados con
medicamentos o con transfusiones de glbulos rojos.
Puede que ciertos medicamentos causen algunos posibles efectos secundarios especficos.
Por ejemplo, cuando se usa en dosis altas, la citarabina puede causar ciertos problemas, como
sequedad en los ojos y efectos en ciertas partes del cerebro, lo que puede conducir a
problemas con la coordinacin o el equilibrio. Si estos efectos secundarios aparecen, es
posible que sea necesario reducir o suspender la dosis del medicamento.
Las antraciclinas pueden causar dao al corazn. Por lo tanto, es posible que no se puedan
usar en una persona que ya tienen problemas cardiacos.
Otros rganos que pudieran resultar daados por ciertos medicamentos de quimioterapia
incluyen los riones, el hgado, los testculos, los ovarios y los pulmones. Los mdicos y las
enfermeras supervisan minuciosamente el tratamiento para limitar el riesgo de estos efectos
secundarios tanto como sea posible.
Si ocurren efectos secundarios graves, es posible que sea necesario reducir o suspender la
quimioterapia, al menos durante un periodo breve. La supervisin minuciosa y el ajuste de
las dosis de los medicamentos son importantes debido a que algunos efectos secundarios
pueden ser permanentes.
El sndrome de lisis tumoral es otro efecto secundario posible de la quimioterapia. Puede
ocurrir en pacientes que tienen un gran nmero de clulas leucmicas en el cuerpo de modo
que ocurre principalmente en los pacientes durante la fase de induccin del tratamiento.
Cuando la quimioterapia destruye estas clulas, las mismas se rompen y liberan sus
contenidos al torrente sanguneo. Esto puede afectar a los riones, los cuales no pueden
eliminar todas estas sustancias al mismo tiempo. Las cantidades excesivas de ciertos
minerales tambin pueden afectar el corazn y el sistema nervioso. Esta afeccin se puede
evitar administrando lquidos adicionales durante el tratamiento y ciertos medicamentos,
tales como bicarbonato, alopurinol y rasburicasa, que ayudan al cuerpo a eliminar estas
sustancias.
Para ms informacin sobre quimioterapia, lea nuestro artculo titulado Una gua sobre
quimioterapia.
blastos no mueren, stos no liberan las protenas nocivas a la sangre, lo que ayuda a evitar
que el proceso de coagulacin se torne fuera de control.
Existen dos medicamentos que se usan para este fin en la APL: cido transretinoico total
(ATRA, tretinoin, o Vesanoid) y el trixido de arsnico (ATO, Trisenox).
ATRA
ATRA es una forma de vitamina A que a menudo es parte del tratamiento inicial (induccin)
de la APL. Con frecuencia, se administra junto con la quimioterapia. Tambin se puede
administrar con trixido de arsnico para el tratamiento inicial de APL, en cuyo caso no se
administran medicamentos regulares de quimioterapia. Si ATRA es parte del tratamiento
inicial para APL, a menudo se usa por algn tiempo despus para ayudar a evitar que la
leucemia regrese. Para la fase de consolidacin del tratamiento, se puede usar con
quimioterapia, con trixido de arsnico, o con quimioterapia y trixido de arsnico. Para el
mantenimiento a largo plazo, se podra utilizar ATRA por s solo o junto con la
quimioterapia.
ATRA puede causar efectos secundarios similares a los vistos cuando se toma demasiada
vitamina A. Los sntomas pueden incluir dolor de cabeza, fiebre, boca y piel seca, sarpullido
en la piel, inflamacin en los pies, llagas en la boca o la garganta, comezn e irritacin en los
ojos. Tambin puede ocasionar que se eleven los lpidos en la sangre (como el colesterol y
los triglicridos). A menudo las pruebas de sangre para verificar el funcionamiento del
hgado dan resultados anormales. Estos efectos secundarios a menudo desaparecen con se
suspende el medicamento.
Trixido de arsnico
El trixido arsnico (ATO) es una forma de arsnico que puede ser un veneno si se
administra en altas dosis. Sin embargo, los mdicos han encontrado que puede actuar de una
manera similar a ATRA en pacientes con APL. Se puede administrar con ATRA como el
primer tratamiento, pero tambin puede ser til en el tratamiento de pacientes cuyas APL
regresaron despus del tratamiento con ATRA ms quimioterapia. En estos pacientes, ATO
se administra sin quimio.
La mayora de los efectos secundarios del ATO son leves y pueden incluir fatiga (cansancio),
nusea y vmito, diarrea, dolor abdominal y dao en los nervios (neuropata), lo que causa
adormecimiento y hormigueo en las manos y los pies. Adems, el ATO puede causar
problemas con el ritmo cardiaco, los cuales pueden ser graves. Es posible que su mdico
verifique a menudo su ritmo cardaco con un electrocardiograma (incluso a diario) mientras
usted recibe este medicamento.
Sndrome de diferenciacin
El efecto secundario ms importante de cualquiera de estos medicamentos es conocido como
sndrome de diferenciacin (en el pasado se le llamaba sndrome del cido retinoico). Esto
ocurre cuando las clulas leucmicas liberan ciertas sustancias qumicas en la sangre. Con
ms frecuencia, este sndrome se observa durante el primer ciclo de tratamiento.
Los sntomas pueden incluir fiebre, problemas respiratorios debidos a la acumulacin de
lquidos en los pulmones y alrededor del corazn, presin arterial baja, dao a los riones, y
acumulacin grave de lquidos en otras partes del cuerpo. Con frecuencia se pueden tratar
suspendiendo los medicamentos por un tiempo y administrando un esteroide como la
dexametasona.
Se usa radiacin (raramente) para ayudar a reducir el tamao de un tumor si ste est
presionando la trquea y causando problemas en la respiracin. Pero con frecuencia en
lugar de ella se usa quimioterapia, ya que a menudo acta ms rpidamente.
Se puede usar radiacin para ayudar a reducir el dolor en un rea del cuerpo invadida por
leucemia cuando la quimioterapia no ha ayudado.
Antes de iniciar el tratamiento, el equipo de radiacin tomar medidas cuidadosamente para
determinar los ngulos correctos para emitir los haces de radiacin, y las dosis adecuadas de
radiacin. El tipo de radioterapia que se utiliza para tratar la AML se llama radioterapia de
rayos externos. El tratamiento es muy similar a la radiografa, pero la radiacin es ms
intensa. El procedimiento en s no es doloroso. El nmero de tratamientos que usted recibe
depende de la razn por la cual se est utilizando la radioterapia. Cada tratamiento dura slo
unos minutos, aunque el tiempo de preparacin (colocarle en el lugar correcto para el
tratamiento) usualmente toma ms tiempo.
Los posibles efectos secundarios de la radioterapia dependen del lugar donde se aplique la
radiacin. Es posible que se ocasionen cambios similares a los de una quemadura por el sol
en el rea tratada. La radiacin al rea de la cabeza y al cuello puede causar llagas en la boca
y dificultad para tragar. Asimismo, la radiacin al abdomen puede causar nusea, vmito o
diarrea. La radiacin puede reducir los recuentos de clulas sanguneas provocando
cansancio (debido a bajos recuentos de glbulos rojos), sangrado o hematomas (debido a
bajos recuentos de plaquetas) y un riesgo aumentado de infecciones (debido a bajos
recuentos de glbulos blancos).
Para ms informacin sobre radioterapia, lea nuestro documento titulado Radiacin: una
gua para pacientes y sus familias.
Tipos de trasplantes
Los dos tipos principales de trasplante de clulas madre difieren basndose en quin es la
fuente de las clulas madre productoras de sangre:
Alotrasplante de clulas madre (trasplante alognico)
Este tipo de trasplante de clulas madre es el ms comn para tratar la leucemia mieloide
aguda (AML). En un alotrasplante de clulas madre, las clulas madre provienen de otra
persona que no sea el paciente, generalmente un donador cuyo tipo de tejido (tambin
conocido como tipo HLA) es casi idntico al del paciente. El tipo de tejido se basa en ciertas
sustancias en la superficie de las clulas del cuerpo. Estas sustancias pueden causar que el
sistema inmunolgico reaccione contra las clulas. Por lo tanto, cuanto ms compatibles sean
los tejidos del donante y del receptor, mejor es la probabilidad de que las clulas
trasplantadas sean aceptadas y comiencen a producir nuevas clulas sanguneas.
A menudo, el mejor donante es un familiar cercano, como un hermano o hermana, si
presentan una buena compatibilidad. Si no est disponible ningn familiar cercano que sea
compatible, las clulas madre podran estar disponibles de un donante compatible no
relacionado (MUD), un voluntario no relacionado cuyo tipo de tejido sea compatible con el
tipo del paciente. Sin embargo, el uso de clulas madre de un MUD est asociado a ms
complicaciones. Algunas veces se usan clulas madre del cordn umbilical. Estas clulas
madre provienen de la sangre del cordn umbilical y de la placenta despus del nacimiento
de un beb y despus de que se corta el cordn umbilical.
Para la AML, se prefiere hacer un alotrasplante de clulas madre en lugar de un
autotrasplante de clulas madre (lea informacin ms adelante) porque la leucemia es una
enfermedad de la sangre y la mdula sea. Por lo tanto, administrar nuevamente al paciente
sus propias clulas tambin podra significar suministrarle clulas leucmicas. Las clulas de
un donante tambin son tiles debido al efecto de injerto contra leucemia. Cuando las
clulas inmunitarias del donante se administran en el organismo por infusin, puede que ellas
reconozcan cualquier clula leucmica remanente como extraas y procedan a atacarlas. Este
efecto no ocurre con el autotrasplante de clulas madre.
Los alotrasplantes (alognicos) pueden tener graves riesgos y efectos secundarios, por lo que
los pacientes necesitan ser ms jvenes y relativamente saludables para ser buenos
candidatos. Otro reto es que a veces puede ser difcil encontrar un donante compatible.
Una de las complicaciones ms graves del alotrasplante de clulas madre se conoce como
enfermedad de injerto contra husped (o GVHD, por sus siglas en ingls). Esta complicacin
ocurre cuando el sistema inmunolgico del paciente es atacado por el del donante. Cuando
esto sucede, el sistema inmunolgico del donante podra considerar a los tejidos corporales
propios del paciente como extraos y atacarlos.
Los sntomas pueden incluir erupciones graves en la piel con picor, llagas en la boca (lo que
puede afectar consumir alimentos), nusea y diarrea grave. El dao al hgado puede causar
coloracin amarillenta de la piel y los ojos (ictericia). Tambin pueden resultar afectados los
pulmones. Adems, el paciente se puede cansar con facilidad y sentir dolor muscular.
Algunas veces esta enfermedad puede causar incapacidad, y si es lo suficientemente grave,
puede ser fatal. Se pueden administrar medicamentos que afectan el sistema inmunolgico
para tratar de controlar la enfermedad de injerto contra husped.
Trasplante no mieloablativo (mini-trasplante): muchas personas de edad avanzada no
pueden tolerar el alotrasplante convencional que usa altas dosis de quimioterapia. Algunos
an podrn someterse a un trasplante no mieloablativo (tambin conocido como
minitrasplante o trasplante de intensidad reducida), en el que reciben menores dosis de
quimioterapia y radiacin que no destruyen completamente las clulas de la mdula sea.
Estos pacientes reciben las clulas madre alognicas (de un donante). Estas clulas entran al
cuerpo y establecen un nuevo sistema inmunolgico, que considera a las clulas leucmicas
como extraas y las ataca (un efecto injerto contra leucemia).
Un trasplante no mieloablativo puede an ser eficaz en algunos casos con mucha menos
toxicidad. De hecho, un paciente puede recibir el trasplante como paciente externo
(ambulatorio). La complicacin ms importante es la enfermedad de injerto contra husped
(se describe ms adelante).
Muchos mdicos an consideran este procedimiento experimental en la AML, y se estn
llevando a cabo estudios para determinar su eficacia.
Autotrasplante de clulas madre (trasplante autlogo)
En un autotrasplante, las propias clulas madre del paciente se extraen de su mdula sea o
de su sangre. Las clulas se congelan y se almacenan mientras la persona recibe tratamiento
(quimioterapia y/o radiacin en altas dosis). Se puede usar un procedimiento llamado purga
para tratar de remover cualquier clula leucmica de las muestras. Entonces las clulas madre
se vuelven a infundir en la sangre del paciente despus del tratamiento.
Los autotrasplantes algunas veces se usan para personas cuya AML se encuentra en remisin
despus del tratamiento inicial y que no tienen un donante compatible para un alotrasplante.
Algunos mdicos consideran que es mejor que la quimioterapia de consolidacin
convencional (remtase a Tratamiento tpico de la leucemia mieloide aguda) para estas
personas, pero no todos los mdicos estn de acuerdo con esto.
Por lo general los trasplantes autlogos son ms fciles de tolerar que los trasplantes
alognicos, ya que el paciente est recibiendo sus propias clulas, lo que reduce el riesgo de
algunas complicaciones. Sin embargo, la quimioterapia de dosis alta puede an causar
efectos secundarios importantes. Este tipo de trasplante se puede hacer en personas que de
otra manera sean sanas, aunque puede no ser recomendable para pacientes de mayor edad.
Un problema con los autotrasplantes es que es difcil separar las clulas madre normales de
las clulas leucmicas en las muestras de mdula sea o de sangre. Aun despus de la purga
(tratamiento de las clulas madre en el laboratorio para tratar de destruir o eliminar todas las
clulas leucmicas remanentes), existe el riesgo de regresar algunas clulas leucmicas con el
trasplante de clulas madre.
El procedimiento de trasplante
Las clulas madre productoras de sangre se recolectan de la mdula sea o de la sangre, se
congelan y se almacenan. El paciente recibe altas dosis de quimioterapia, y algunas veces
tambin tratamiento con radiacin a todo el cuerpo (se utilizan protectores contra la radiacin
para evitar el dao a los pulmones, el corazn y los riones durante la radioterapia).
Estos tratamientos tienen como objetivo destruir todas las clulas cancerosas en el cuerpo.
Tambin destruyen clulas normales de la mdula sea y del sistema inmunolgico. Despus
de estos tratamientos, las clulas madre congeladas se descongelan y se administran como
una transfusin sangunea. Las clulas madre se establecen en la mdula sea del paciente en
los siguientes das y comienzan a crecer y a producir nuevas clulas sanguneas.
En un alotrasplante de clulas madre, a la persona que recibe el trasplante se le administran
medicamentos para mantener al nuevo sistema inmunolgico bajo control. En las semanas
subsiguientes el paciente se someter a pruebas sanguneas regulares y a terapias de apoyo
segn sea necesario, lo que puede incluir antibiticos, transfusiones de glbulos rojos o
plaquetas, otras medicinas y ayuda en la nutricin.
Usualmente en un lapso de varias semanas despus de la infusin de las clulas madre, stas
comienzan a producir nuevos glbulos blancos. En seguida comienza la produccin de
plaquetas nuevas, y varias semanas despus comienza la produccin de glbulos rojos.
Los pacientes necesitan estar hospitalizados hasta que el recuento de neutrfilos (a menudo
llamado ANC por sus siglas en ingls) se eleve a un nivel ms seguro (al menos 500, pero
algunas veces el objetivo es 1,500). Tambin otros factores afectan el tiempo que una
persona necesita estar en el hospital, como el tipo de trasplante, la presencia de una infeccin
u otras complicaciones, y la capacidad del paciente de recibir atencin de seguimiento en una
clnica de consulta externa. Despus de la orden de alta del hospital, al paciente se le examina
por varias semanas, a menudo diariamente, en una clnica de consulta externa. Como la
cuenta de plaquetas tarda ms tiempo para llegar hasta un nivel seguro, los pacientes pueden
recibir transfusiones de plaquetas en un entorno ambulatorio.
Aspectos prcticos
Un trasplante de clulas madre es un tratamiento complejo que a veces puede ocasionar
efectos secundarios potencialmente mortales. Si los mdicos creen que usted se puede
beneficiar de un trasplante, ste debe hacerse en un hospital en el que el personal tenga
experiencia en el procedimiento y en el tratamiento de la fase de recuperacin. Algunos
programas de trasplante de clulas madre podran no tener experiencia en ciertos tipos de
trasplantes, especialmente los trasplantes de donantes no relacionados.
Para ms informacin sobre los trasplantes de clulas madre, consulte Trasplante de clulas
madre (trasplantes de sangre perifrica, mdula sea y sangre del cordn umbilical).
Tratamiento de leucostasis
Algunas personas con AML presentan nmeros muy altos de clulas leucmicas en la sangre
cuando son diagnosticadas, lo que puede causar problemas con la circulacin normal. A esto
se le llama leucostasis y se abord en la seccin Signos y sntomas de la leucemia mieloide
aguda. Puede que tome varios das para que la quimioterapia disminuya el nmero de
clulas leucmicas en la sangre. Mientras tanto se podra usar leucofresis (algunas veces
llamada fresis) antes de la quimioterapia.
Para este procedimiento, la sangre del paciente se pasa a travs de una mquina especial que
extrae los glbulos blancos (inclusive las clulas leucmicas) y regresa el resto de la sangre
al paciente. Se requieren dos vas intravenosas (IV), ya que la sangre se extrae a travs de
una va, pasa por la mquina, y luego se devuelve al paciente a travs de la otra va. Algunas
veces, se coloca un slo catter grande en una vena del cuello o debajo de la clavcula para la
fresis (en lugar de usar vas IV en ambos brazos). A este tipo de catter se le llama lnea
central y tiene ambas lneas IV integradas.
Este tratamiento reduce inmediatamente los recuentos sanguneos. El efecto es solamente a
corto plazo, pero puede ayudar hasta que la quimioterapia tenga la oportunidad de surtir
efecto.
Induccin
La primera parte del tratamiento est dirigida a deshacerse de tantas clulas leucmicas como
sea posible. La intensidad del tratamiento puede depender de la edad de la persona y de su
salud. A menudo, los mdicos administran la quimioterapia ms intensiva a las personas
menores de 60 aos. Algunos pacientes de edad ms avanzada que tiene buena salud pueden
beneficiarse de un tratamiento similar o ligeramente menos intensivo.
Las personas que tienen mucha ms edad o no tienen buena salud puede que no reaccionen
bien a la quimioterapia intensiva. El tratamiento de estos pacientes se discute ms adelante en
Tratamiento de adultos en edad ms avanzada o en estado delicado.
La edad, la salud y otros factores se necesitan tomar en cuenta al momento de considerar las
opciones de tratamiento. Los mdicos tambin tratan de determinar si las personas con
ciertos genes o cambios cromosmicos son ms propensas a beneficiarse de tratamiento ms
intensivo.
En pacientes ms jvenes, como los menores de 60, la induccin por lo general incluye el
tratamiento con dos medicamentos de quimioterapia, la citarabina (ara-C) y un medicamento
de la familia de las antraciclinas tal como la daunorrubicina (daunomicina) o la idarrubicina.
Algunas veces tambin se agrega un tercer medicamento, cladribina (Leustatin, 2-CdA). Por
lo general, la quimioterapia se administra en el hospital y dura alrededor de una semana.
Los pacientes con pobre funcin cardiaca no pueden ser tratados con antraciclinas, de modo
que podran ser tratados con otro medicamento de quimioterapia, como fludarabina (Fludara)
o topotecn.
En raras ocasiones donde la leucemia se ha propagado al cerebro o la mdula espinal,
tambin se puede administrar quimioterapia en el lquido cefalorraqudeo. Tambin se podra
administrar radioterapia.
La induccin destruye la mayora de las clulas normales de la mdula sea as como las
clulas leucmicas. En este momento, la mayora de los pacientes desarrolla recuentos de
clulas sanguneas peligrosamente bajos, y podran sentirse muy enfermos. Se necesita
antibiticos y transfusiones de productos sanguneos para la mayora de los pacientes.
Tambin se pueden usar medicamentos para aumentar los recuentos de glbulos blancos. Los
recuentos sanguneos suelen estar bajos por varias semanas. Usualmente, el paciente
permanece en el hospital durante este tiempo.
De una a dos semanas despus de la quimioterapia, el mdico examinar una muestra de
biopsia de la mdula sea. Esta muestra debe mostrar pocas clulas de mdula sea (mdula
sea hipocelular) y solo una pequea cantidad de blastos. Si la biopsia indica que an hay
clulas leucmicas en la mdula sea, se podra administrar ms quimioterapia. A veces, se
recomienda un trasplante de clulas madre en ese momento. Si al realizar la biopsia de
mdula sea no se est claro si an permanece la leucemia, se puede realizar otra biopsia de
mdula sea en aproximadamente una semana.
En las prximas semanas, las clulas normales de la mdula sea regresarn y comenzarn a
producir nuevas clulas sanguneas. Durante este tiempo, el mdico puede examinar otras
muestras de biopsias de mdula sea. Cuando se recuperan los recuentos de clulas
sanguneas, el mdico examinar nuevamente las clulas en una muestra de la mdula sea
para determinar si la leucemia est en remisin (no ms del 5% de la mdula sea est
compuesta por clulas blsticas).
La induccin de la remisin usualmente no destruye todas las clulas leucmicas, y a menudo
persiste un nmero pequeo de stas. Sin tratamiento de consolidacin, es probable que la
leucemia regrese dentro de varios meses.
No siempre est claro qu opcin de tratamiento es mejor para la consolidacin. Cada una
tiene ventajas y desventajas. Los mdicos consideran varios factores diferentes al recomendar
qu tipo de terapia debe recibir un paciente. Entre estos se incluye:
Cuntas sesiones (ciclos) de tratamiento de quimioterapia se necesitaron para
obtener una remisin. Si se necesitaron ms de una sesin de tratamiento, algunos
mdicos recomiendan que el paciente reciba un programa ms intensivo, que pudiese
incluir un trasplante de clulas madre.
La disponibilidad de un hermano, hermana, o un donante no relacionado que sea
compatible con el tipo de tejido del paciente. Si se encuentra una compatibilidad de
tejido bastante cercana, entonces el alotrasplante (de un donante) de clulas madre
pudiera ser una opcin, especialmente para los pacientes ms jvenes.
La posibilidad de obtener clulas libres de leucemia de la mdula sea del paciente.
Si las pruebas de laboratorio muestran que un paciente est en remisin, la obtencin de
clulas madre de la mdula sea o de la sangre del paciente para un autotrasplante de
clulas madre pudiera ser una opcin. Las clulas madre obtenidas del paciente se
purgaran (se tratarn en el laboratorio para tratar de extraer o destruir cualquier clula
leucmica remanente) a fin de reducir las probabilidades de recurrencia.
La presencia de uno o ms factores de pronstico adversos, tales como ciertos cambios
genticos o cromosmicos, un nivel inicial de glbulos blancos muy alto, AML que se
origina de un trastorno sanguneo previo o despus del tratamiento contra un cncer
previo, o propagacin al sistema nervioso central. Estos factores pudiesen conducir a que
los mdicos recomienden una terapia ms agresiva, como un trasplante de clulas madre.
Por otro lado, para las personas con buenos factores de pronstico, tal como cambios
genticos o cromosmicos favorables, muchos mdicos pudieran recomendar postergar
un trasplante de clulas madre a menos que la enfermedad recurra.
La edad del paciente. Es posible que los pacientes de edad avanzada no puedan tolerar
algunos efectos secundarios graves que pueden ocurrir con las altas dosis de
quimioterapia o los trasplantes de clulas madre.
Los deseos del paciente. Hay muchos aspectos relacionados a la calidad de vida que se
deben discutir. Un factor importante es la mayor probabilidad de que ocurra una muerte
prematura como consecuencia de las altas dosis de quimioterapia o un trasplante de
clulas madre. ste y otros asuntos tienen que ser discutidos entre el paciente y el
mdico.
Los trasplantes de clulas madre son tratamientos intensivos con riesgos reales de graves
complicaciones, incluyendo muerte, y su funcin exacta en el tratamiento de la AML no
siempre est clara. Algunos mdicos opinan que si el paciente tiene salud suficiente para
resistir el procedimiento y se dispone de un donante compatible, el alotrasplante ofrece la
mejor probabilidad de supervivencia a largo plazo. Otros mdicos creen que an los estudios
no han demostrado que esto sea concluyente, y que en algunos casos un trasplante debe ser
reservado en caso de que la leucemia regrese despus del tratamiento convencional. Aun as,
algunos mdicos creen que los trasplantes de clulas madre se deben realizar si es probable
que la leucemia regrese segn ciertos cambios genticos o cromosmicos. La investigacin
en esta rea continua para determinar cules pacientes de AML obtienen el mayor beneficio
del trasplante de clulas madre y cul es el mejor procedimiento de trasplante para ellos.
Induccin
El tratamiento de la mayora de los casos de ALP es diferente al tratamiento habitual de la
AML. El tratamiento inicial incluye el medicamento (que no es quimioterapia) cido
transretinoico total (ATRA), el cual se combina con ms frecuencia con un medicamento de
Consolidacin
Al igual que con otros subtipos de AML, los pacientes con APL reciben tratamiento despus
de la remisin Los medicamentos que se usen dependen de lo que se administr para la
induccin. Algunas de las opciones incluyen:
Un medicamento de la familia de las antraciclinas con ATRA por varios ciclos (algunas
veces se usan diferentes antraciclinas en distintos ciclos).
Una antraciclina ms citarabina por al menos dos ciclos.
Trixido de arsnico por dos ciclos (por alrededor de 2 meses), luego ATRA ms una
antraciclina por dos ciclos.
ATRA ms trixido de arsnico por varios ciclos.
Mantenimiento
Para algunos pacientes, puede que la consolidacin sea seguida por terapia de mantenimiento
con ATRA al menos por un ao. Algunas veces tambin se administran bajas dosis de los
medicamentos de quimio 6-mercaptopurina (6-MP) y metotrexato.
(y pueden ser curados). No obstante, este nmero tambin es afectado por factores de
pronstico, tal como la edad de la persona y si las clulas leucmicas tienen ciertos cambios
cromosmicos o genticos. El uso de un alotrasplante de clulas madre como consolidacin
tiene una tasa de xito ms alta, pero tambin un mayor riesgo de muerte como
complicacin.
Por lo general, a los pacientes de edad ms avanzada no les va tan bien como a los pacientes
menores de 60 aos. Con frecuencia, estos pacientes tienen dificultad para tolerar el
tratamiento intensivo y a menudo presentan cambios cromosmicos en sus clulas
leucmicas que estn vinculados a un peor pronstico. Alrededor de la mitad de estos
pacientes entra en remisin despus del tratamiento inicial.
Tratamiento paliativo
Si el tratamiento adicional o un estudio clnico no es una opcin, el enfoque del tratamiento
puede cambiar para controlar los sntomas causados por la leucemia, en lugar de intentar la
cura de la leucemia. A esto se le llama tratamiento paliativo o atencin de apoyo. Por
ejemplo, el mdico puede recomendar una terapia menos intensiva para tratar de retrasar el
crecimiento de la leucemia en lugar de tratar de curarla.
A medida que la leucemia crece en la mdula sea puede causar dolor. Es importante que
usted est tan cmodo como sea posible. Los tratamientos que pueden ser tiles incluyen
radioterapia y medicinas apropiadas contra el dolor. Si las medicinas como aspirina e
ibuprofeno no ayudan, medicamentos opiceos ms fuertes como la morfina pueden ser
tiles. Es posible que a algunas personas les preocupe tomar medicamentos ms potentes por
temor a estar somnolientos todo el tiempo o por miedo a volverse adictos a los mismos. Sin
embargo, muchas personas obtienen alivio eficaz contra el dolor gracias a estos
medicamentos sin padecer graves efectos secundarios. Resulta muy importante que le
comunique al equipo de profesionales que atienden el cncer si usted tiene dolor de manera
que pueda ser tratado.
Los otros sntomas comunes de la leucemia son recuentos sanguneos bajos y cansancio. Se
pueden necesitar medicinas o transfusiones de sangre para ayudar a corregir estos problemas.
Las nuseas y la prdida del apetito se pueden tratar con medicamentos y complementos
alimenticios altos en caloras. Pueden ocurrir infecciones que se pueden tratar con
antibiticos.
Recuerde tambin que los mdicos no son los nicos que pueden proporcionarle informacin.
Otros profesionales de atencin mdica, como enfermeras y trabajadores sociales, quizs
puedan responder a algunas de sus preguntas. Usted puede encontrar ms informacin sobre
cmo comunicarse con su equipo de atencin mdica en nuestro documento titulado La
comunicacin con su mdico.
Cuidados posteriores
El tratamiento para la leucemia mieloide aguda (AML) puede continuar por meses o aos.
Aun cuando finalice el tratamiento, usted necesitar exmenes de seguimiento frecuentes,
probablemente cada varios meses por algunos aos. Es muy importante que acuda a todas sus
citas de seguimiento. Durante estas visitas, su mdico preguntar si tiene sntomas, har
exmenes fsicos y requerir que se realicen anlisis de sangre o exmenes de la mdula sea.
La atencin de seguimiento es necesaria para determinar si hay recurrencia del cncer, as
como posibles efectos secundarios de ciertos tratamientos.
Casi todos los tratamientos contra el cncer pueden causar efectos secundarios. Algunos de
ellos pueden durar poco tiempo, pero otros pueden durar el resto de su vida. Notifique al
equipo de atencin mdica sobre cualquier cambio o problema que usted note, y sobre
cualquier inquietud que pudiera tener.
Si la leucemia regresa, usualmente ocurre mientras el paciente an est siendo tratado o poco
despus de haber terminado la quimioterapia. Si esto sucede, el tratamiento ser segn se
describe en la seccin Qu ocurre si la leucemia no responde o regresa despus del
tratamiento?. Es poco usual que una AML recurra si dentro de varios aos despus del
tratamiento an no hay signos de la enfermedad.
Tambin es muy importante mantener un seguro mdico. Las pruebas y las consultas mdicas
son costosas y, aunque nadie quiere pensar en el regreso de su cncer, esto podra ocurrir.
En caso de que el cncer regrese, nuestro documento When Your Cancer Comes Back:
Cancer Recurrence le ofrece informacin sobre cmo sobrellevar esta etapa de su
tratamiento.
Alimntese mejor
Alimentarse bien puede ser difcil para cualquier persona, pero puede ser an ms difcil
durante y despus del tratamiento del cncer. El tratamiento puede cambiar su sentido del
gusto. Las nuseas pueden ser un problema. Tal vez no tenga apetito y pierda peso
involuntariamente. O tal vez no pueda eliminar el peso que ha subido. Todas estas cosas
pueden causar mucha frustracin.
Si el tratamiento le ocasiona cambios de peso o problemas con la alimentacin o el sentido
del gusto, coma lo mejor que pueda y recuerde que estos problemas usualmente se alivian
con el pasar del tiempo. Puede que encuentre til comer porciones pequeas cada 2 o 3 horas
hasta que se sienta mejor. Usted puede tambin preguntar a los especialistas en cncer que lo
atienden sobre consultar con un nutricionista (un experto en nutricin) que le pueda dar ideas
sobre cmo lidiar con estos efectos secundarios de su tratamiento.
Una de las mejores cosas que puede hacer despus del tratamiento del cncer es adoptar
hbitos saludables de alimentacin. Puede que a usted le sorprendan los beneficios a largo
plazo de algunos cambios simples, como aumentar la variedad de los alimentos sanos que
consume. Lograr y mantener un peso saludable, adoptar una alimentacin sana y limitar su
consumo de alcohol puede reducir su riesgo de padecer varios tipos de cncer. Adems, esto
brinda muchos otros beneficios a la salud.
Para obtener ms informacin, lea Nutricin para la persona durante su tratamiento contra
el cncer: una gua para pacientes y sus familias
que a menudo no se alivia con el descanso. Para algunas personas, el cansancio permanece
durante mucho tiempo despus del tratamiento, y puede que les resulte difcil estar activas y
realizar las actividades que deseen llevar a cabo. No obstante, el ejercicio puede ayudar a
reducir el cansancio. Los estudios han mostrado que los pacientes que siguen un programa de
ejercicios adaptado a sus necesidades personales se sienten mejor fsica y emocionalmente, y
pueden sobrellevar mejor su situacin.
Si estuvo enfermo y no muy activo durante el tratamiento, es normal que haya perdido algo
de su condicin fsica, resistencia y fuerza muscular. Cualquier plan de actividad fsica debe
ajustarse a su situacin personal. Si no ha estado activo en varios aos, usted tendr que
comenzar lentamente. Quizs deba comenzar con caminatas cortas.
Hable con el equipo de profesionales de la salud que le atienden antes de comenzar.
Pregnteles qu opinan sobre su plan de ejercicios. Luego, trate de conseguir a alguien que le
acompae a hacer ejercicios de manera que no los haga solo. La compaa de familiares o
amigos al comenzar un nuevo programa de actividades puede aportarle ese estmulo
adicional para mantenerlo en marcha cuando la voluntad no sea suficiente.
Si usted siente demasiado cansancio, tendr que aprender a balancear la actividad con el
descanso. Est bien descansar cuando lo necesite. En ocasiones, a algunas personas les
resulta realmente difcil tomar descansos cuando estaban acostumbradas a trabajar todo el da
o a asumir las responsabilidades del hogar. Sin embargo, ste no es el momento de ser muy
exigente con usted mismo. Est atento a lo que su cuerpo desea y descanse cuando sea
necesario. Para ms informacin sobre cmo lidiar con el cansancio, consulte nuestros
documentos Fatigue in People With Cancer y Anemia in People With Cancer. En la seccin
Recursos adicionales relacionados con la leucemia mieloide aguda se puede encontrar una
lista de algunos otros documentos que proveen informacin sobre los efectos secundarios del
tratamiento.
Tenga en cuenta que el ejercicio puede mejorar su salud fsica y emocional:
Mejora su condicin cardiovascular (corazn y circulacin)
Junto con una buena alimentacin, le ayudar a lograr y a mantener un peso saludable
Fortalece sus msculos
Reduce el cansancio y le ayuda a tener ms energa
Ayuda a disminuir la ansiedad y la depresin
Le puede hacer sentir ms feliz
Le ayuda a sentirse mejor consigo mismo
Realizar regularmente una actividad fsica desempea un papel en ayudar a reducir el riesgo
de algunos cnceres. La prctica regular de actividad fsica tambin brinda otros beneficios a
la salud.
Cuidado paliativo
Independientemente de lo que decida hacer, es importante que se sienta lo mejor posible.
Asegrese de solicitar y recibir el tratamiento para cualquier sntoma que pudiese tener,
como nusea o dolor. Este tipo de tratamiento se llama cuidado paliativo.
La atencin paliativa ayuda a aliviar sntomas, pero no se espera que cure la enfermedad. Se
puede administrar junto con el tratamiento del cncer, o incluso puede ser el tratamiento del
cncer. La diferencia es el propsito con que se administra el tratamiento. El objetivo
principal de la atencin paliativa es mejorar su calidad de vida o ayudarle a sentirse lo mejor
que se pueda tanto como sea posible. Algunas veces esto significa que se usarn
medicamentos para ayudar a aliviar los sntomas, como el dolor o la nusea.
Para la leucemia, la atencin paliativa a menudo incluye tratamientos tal como transfusiones
de sangre que ayudan a aliviar el cansancio. En ocasiones, sin embargo, los tratamientos
usados para controlar sus sntomas son los mismos que se usan para tratar la leucemia. Por
ejemplo, podra usarse radiacin para ayudar a aliviar el dolor en los huesos, o la
quimioterapia podra usarse para ayudar a mantener bajo control el nmero de clulas
leucmicas. No obstante, esto no es lo mismo que recibir tratamiento para tratar de curar la
leucemia.
Atencin de hospicio
Es posible que en algn momento se beneficie de un programa de cuidados paliativos
(hospicio). sta es una atencin especial que trata a la persona ms que a la enfermedad,
enfocndose ms en la calidad de vida que en la duracin de la vida. La mayora de las veces,
esta atencin se proporciona en casa. Es posible que la leucemia est causando problemas
que requieran atencin, y un programa de cuidados paliativos se enfoca en su comodidad.
Usted debe saber que aunque la atencin de un programa de cuidados paliativos a menudo
significa el final de los tratamientos, como quimioterapia y radiacin, no significa que usted
no pueda recibir tratamiento para los problemas causados por la leucemia u otras afecciones
de salud.
En la atencin de hospicio, el enfoque de su cuidado est en vivir la vida tan plenamente
como sea posible y que se sienta tan bien como usted pueda en esta etapa difcil. Puede
obtener ms informacin sobre la atencin de hospicio en nuestro documento Hospice Care.
Mantener la esperanza tambin es importante. Es posible que su esperanza de cura ya no sea
tan clara, pero an hay esperanza de pasar buenos momentos con familiares y amigos,
momentos llenos de felicidad y de sentido. Una interrupcin en el tratamiento en este
momento le brinda la oportunidad de reenfocarse en las cosas ms importantes de su vida.
ste es el momento de hacer algunas cosas que usted siempre dese hacer y dejar de hacer
aquellas que ya no desea. Aunque la leucemia est fuera de su control, usted an tiene
opciones.
Gentica de la leucemia
Los cientficos estn logrando un gran progreso en comprender mejor cmo ciertos cambios
en el ADN del interior de las clulas normales de la mdula sea pueden causar que se
conviertan en clulas de leucemia. Una mejor comprensin de los genes (regiones del ADN)
involucrados en ciertas translocaciones cromosmicas u otros cambios que ocurren con
frecuencia en la leucemia mieloide aguda est proporcionando un mejor conocimiento de por
qu estas clulas se convierten en clulas anormales. A medida que los investigadores han
descubierto ms de estos cambios, se hace evidente que hay muchos tipos de AML. Cada uno
de estos puede tener diferentes cambios genticos que afectan la forma en que la leucemia
progresar y qu tratamientos podran ser ms tiles. Actualmente, los mdicos aprenden
cmo usar estos cambios para ayudarles a determinar el pronstico de una persona y si stos
deben recibir ms o menos tratamiento intensivo.
En el futuro, esta informacin tambin se puede utilizar para ayudar a desarrollar nuevas
terapias dirigidas contra la AML (vea informacin ms adelante).
Ahora los mdicos estn tratando de determinar el efecto que la enfermedad residual mnima
tiene en el pronstico de un paciente, y cmo esto puede afectar la necesidad de un
tratamiento adicional o uno ms intensivo.
Adelantos en el tratamiento
Se estn realizando muchos estudios para encontrar tratamientos ms eficaces y ms seguros
para la AML.
Quimioterapia
Los investigadores estn buscando la combinacin ms eficaz de medicamentos de
quimioterapia mientras siguen evitando efectos secundarios indeseados. Esto es
especialmente importante en pacientes de edad avanzada, quienes tienen menos probabilidad
de beneficiarse de los tratamientos actuales.
Los investigadores estn estudiando muchos nuevos medicamentos de quimioterapia para su
uso en la AML, incluyendo:
La sapacitabina, un tipo de medicamento conocido como un anlogo nuclesido, el cual
ha mostrado resultados promisorios como una opcin de tratamiento para los pacientes de
edad ms avanzada con AML.
La laromustina, un tipo de medicamento de quimioterapia conocido como un agente
alquilante, el cual tambin se ha estado probando como una opcin para los adultos de
edad ms avanzada que padecen AML.
El tipifarnib, un tipo ms nuevo de medicamento conocido como inhibidor de la farnesil
transferasa, el cual tambin ha mostrado resultados promisorios en estudios preliminares.
Actualmente, tanto este medicamento, como otros similares se estn investigando en
estudios clnicos ms extensos.
El bortezomib (Velcade), un tipo de medicamento conocido como inhibidor de
proteosomas, resulta til en el tratamiento del mieloma mltiple y ciertos tipos de
linfoma. Un reciente estudio investig agregar este medicamento a la quimioterapia para
AML y los resultados fueron promisorios.
La eficacia de la quimioterapia puede estar limitada en algunos casos debido a que las clulas
leucmicas se pueden volver resistentes a ella con el paso del tiempo. Ahora los
investigadores estn buscando maneras de prevenir o revertir esta resistencia usando otros
medicamentos con la quimioterapia. Tambin estn evaluando combinar la quimioterapia con
una serie de tipos de medicamentos ms recientes para ver si esto podra funcionar mejor.
Terapias dirigidas
Los medicamentos de quimioterapia pueden ayudar a muchas personas con AML, pero estos
medicamentos no siempre curan la enfermedad. Actualmente se estn desarrollando nuevos
medicamentos dirigidos que atacan especficamente a algunos cambios genticos vistos en la
AML. Estos medicamentos funcionan de distinta manera que los que se usan comnmente en
la quimioterapia.
En aproximadamente un paciente de cada tres con AML, las clulas leucmicas tienen una
mutacin en el gen FLT3. Nuevos medicamentos, llamados inhibidores FLT3, como el
quizartinib, atacan a este gen. En estudios preliminares, han mostrado actividad contra la
AML, especialmente cuando se combina con quimioterapia. Pero hasta el momento, slo
estn disponibles en estudios clnicos.
Los cambios en el gen c-KIT, tambin parecen ser importantes en algunos casos de AML.
Los medicamentos que atacan a este gen, tal como dasatinib (Sprycel) ya se han usado
contra otros tipos de leucemia, y ahora se estn estudiando para combatir la AML.
Tambin se estn estudiando muchos otros medicamentos que atacan a otros cambios en las
clulas de AML. Los ejemplos incluyen:
Inhibidores de histona deacetilasa (HDAC), como vorinostat (Zolinza) y panobinostat
Inhibidores de la quinasa tipo polo (Plk), como volasertib
Inhibidores de la quinasa Aurora, como AZD1152
Inmunoterapia
El objetivo de la inmunoterapia es estimular el sistema inmunolgico del cuerpo para ayudar
a combatir o destruir las clulas cancerosas.
Anticuerpos monoclonales: estos son versiones sintticas de las protenas del sistema
inmunolgico (anticuerpos) que estn diseados para atacar objetivos especficos, tal como
sustancias que se encuentran en la superficie de las clulas cancerosas. Algunos anticuerpos
monoclonales funcionan al reforzar la respuesta del sistema inmunolgico contra las clulas
cancerosas. Otros contienen qumicos radioactivos o venenos celulares unidos a ellos.
Cuando son inyectados en el paciente, estos anticuerpos actan como un dispositivo de
bsqueda que lleva la radioactividad o el veneno directamente a las clulas cancerosas, lo
que destruye las clulas. Los anticuerpos monoclonales a menudo se usan para tratar
linfomas, pero su uso en las leucemias ha sido ms limitado.
La ozogamicina gemtuzumab (Mylotarg) es un anticuerpo monoclonal con un veneno
celular adherido. En el pasado fue aprobado para tratar la AML en pacientes de mayor edad,
pero fue retirado del mercado cuando los estudios encontraron que no pareca ser muy til a
largo plazo. Sin embargo, en los ltimos aos est de nuevo mostrando ser promisorio en
ciertos pacientes que participan de estudios clnicos.
Inhibidores de puntos de control inmunitarios: una parte importante del sistema
inmunolgico es su capacidad de evitar por s solo el ataque a otras clulas normales en el
cuerpo. Para hacer esto, utiliza puntos de control (molculas en las clulas inmunes que
necesitan ser activadas [o desactivas] para iniciar una respuesta inmune). En ocasiones, las
clulas cancerosas usan estos puntos de control para evitar ser atacadas por el sistema
inmunolgico. Pero los nuevos medicamentos que se dirigen a estos puestos de control tienen
un futuro prometedor como tratamientos. Algunos de estos medicamentos ya se estn
utilizando para tratar otros tipos de cncer, y en la actualidad tambin estn siendo estudiados
para su uso en la AML.
Terapia de vacunas: los cientficos estn estudiando formas de impulsar la reaccin
inmunolgica contra las clulas de leucemia mediante el uso de vacunas. Por ejemplo, en una
vacuna, se extraen ciertos tipos de glbulos blancos (clulas del sistema inmunolgico) de la
sangre del paciente y se exponen a una protena encontrada en muchas clulas de AML
llamada protena-1 del tumor de Wilms (WT1). Estas clulas son devueltas al paciente
mediante una infusin en una vena. En el cuerpo, estas clulas ayudan a otras clulas del
sistema inmunolgico a atacar la leucemia. Un estudio anterior de esta vacuna mostr
resultados prometedores, pero se necesita ms investigacin para ver si va a ser til. Tambin
se estn estudiando otras vacunas.
Terapia de clulas T CAR: esta es una nueva manera prometedora para que el sistema
inmunolgico combata la leucemia Para esta tcnica, las clulas inmunes llamadas clulas T
se extraen de la sangre del paciente y se alteran en el laboratorio para que tengan sustancias
especficas (llamadas receptores antignicos quimricos, CARs) que les permitirn adherirse
a las clulas de la leucemia. A continuacin, se cultivan las clulas T en el laboratorio y se
infunden de regreso en la sangre del paciente para que puedan buscar a las clulas leucmicas
y atacarlas.
Esta tcnica ha demostrado resultados muy prometedores en los primeros estudios clnicos
realizados contra algunos tipos de leucemias linfocticas avanzados y difciles de tratar.
Aunque todava no est claro si va a ser eficaz contra la AML, estudios clnicos estn
actualmente en marcha para averiguarlo. Una de las preocupaciones con este tratamiento es
que algunas personas han tenido efectos secundarios muy graves, incluyendo fiebre muy alta
y la presin arterial peligrosamente baja en los das despus de administrarlo. Los mdicos
estn aprendiendo cmo controlar estos efectos secundarios.
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