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Allegato3schemadimodulistica

DICHIARAZIONESOSTITUTIVADIATTONOTORIO
(artt.46e47D.P.R.28/12/2000,n.445)
Il sottoscritto ____________________ nato a
_____________il__________ e residente in _________ allaVia
__________________ n. ____, nella sua qualit di legale
rappresentante della societ/consorzio con sede legale in
________allaVia__________________n._____,codicefiscale
___________________ e partita
iva ___________,
sottoscrittrice del contratto di servizio di trasporto
pubblico locale Rep. n. ____ del __/__/______ consapevole
delle sanzioni penali a cui pu andare incontro in caso di
dichiarazionimendaci(comma1dellart.76delD.P.R.n.445
del 28/12/2000 e art. 483 CP), trasmette, secondo quanto
previsto dalla DGR ___/2015, lallegata rendicontazione
riferita ai minori ricavi da traffico derivanti
dallapplicazionedelletariffeagevolate,dichiarandoaltres
quantosegue:

i ricavi dalla vendita di abbonamenti per i servizi di


TPL regionale, di cui allallegata rendicontazione,
computati al netto dellagevolazione applicata del __%
(pendolari)erilasciatinelrispettodeivincoliedelle
previsioni di cui alle vigenti disposizioni regionali,
perlanno____sonostatiparia___________,
limportoallordodellagevolazioneapplicataparia
________,conunadifferenzadi_________,
avendocodestaamministrazione

programmato la seguente spesa su base annuale


_____

corrisposto,atitolodianticipazione__________
risultaacreditodiquestasociet/consorzioaifinidella
compensazione dei minori ricavi da traffico derivanti dal
rilascio di titoli di viaggio agevolati la somma di
_____________;
i mancati ricavi derivanti dal rilascio di titoli di
viaggio gratuiti per i servizi di TPL regionali,
rilasciatinelrispettodeivincoliedelleprevisionidi
cui alle vigenti disposizioni regionali, di cui
allallegatarendicontazione,perlanno____sonostati
paria___________,
avendocodestaamministrazione

programmato la seguente spesa su base annuale


_____

corrisposto,atitolodianticipazione,__________
1

risultaacreditodiquestasociet/consorzioaifinidella
compensazione dei minori ricavi da traffico derivanti dal
rilascio di titoli di viaggio agevolati la somma di
_____________;
i ricavi da traffico per i biglietti di corsa semplice
periservizidiTPLregionalisonostatipariperlanno
___a___________;
limpresa, nel corso dellanno ___, ha altres
applicato,invirtdeiseguentiprovvedimentiregionali
_____(convenzioni,protocollidintesa,),leulteriori
formeditariffazioneagevolatadallequaliconseguonoi
seguenti ulteriori introiti riferibili alla
bigliettazione

_____________________________________________;
_____________________________________________.

Allegati:

Rendicontazioneanno____;
Copiadiundocumentodiriconoscimento.

Luogoedata
__________________
Ildichiarante
_____________________
Aisensidellart.38delD.P.R.445del28/12/2000,ladichiarazionesottoscrittadallinteressatoinpresenzadel
dipendenteaddettoovverosottoscrittaepresentata(otrasmessa)unitamenteacopiafotostaticanonautenticata
diundocumentodiidentitdelsottoscrittore.Lafirmanonvaautenticata.
Informativaaisensidell'art.13delD.Lgs.196/2003:idatisoprariportatisonoprescrittidalledisposizionivigenti
aifinidelprocedimentoperilqualesonorichiestieverrannoutilizzatiesclusivamentepertalescopo.

REGIONEPUGLIA
Prospettom ensilericavidatrafficoerendicontazioneagevolazionitariffarierelativiaservizidiTPLregionali perciascuncontrattodiservizio
(agevolazionesugliabbonam entiegratuitdituttititolidiviaggioperserviziinterurbaniregionaliart.30L.R.n.18/2002)
DENOM INAZIONEAZIENDA:________________
M ESE:
Num erotitolidiviaggio
(a)

Fasce
(km )
CS

110
1115
1620
2125
2630
3135
3640
4145
4650
5160
6170
7180
8190
91100
101110
111120
121130
131140
141150
151160
161170
171180
181190
191200
201210
211220
221230
231240
241250
251260
261270
271280
281290
291300
301310
311320
321330
331340
341350
351360
361370

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AS(12c) AM (52c) ASR(10c) AM R(42c)


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Num erotitolidiviaggiogratuiti
(b)
CS

AS(12c)

Tariffetitolidiviaggio()
(d)

Num eroabbonam enticonagevolazione


(c)

AM (52c) ASR(10c) AM R(42c) AS(12c)

AM (52c) ASR(10c) AM R(42c)

CS

AS(12c)

AM (52c)

ASR(10c)

Com pensazionem inoriricavi


pergratuit()
(f)=(b)+(d)

Tariffeabbonam enticonagevolazione()
(e)
AM R(42c)

AS(12c)

AM (52c)

ASR(10c) AM R(42c)

CS

AS(12c)

AM (52c)

TOTALEGRATUITA'M ESE________
LEGENDA:
CS:CorsaSem plice
AS(12c):Abbonam entoSettim anale(num erodicorsenoninferiorea12)
AM (52c):Abbonam entoM ensile(num erodicorsenoninferiorea52)
ASR(10c):Abbonam entoSettim analeRidotto(num erodicorsenoninferiorea10)
AM R(42c):Abbonam entoM ensileRidotto(num erodicorsenoninferiorea42)

ASR(10c)

AM R(42c)

Com pensazionem inoriricavi


peragevolazioneabbonam enti()
(h)=(c)x(g)

Differenzatariffeabbonam enti()
(g)=(d)(e)
Totale

AS(12c)

AM (52c)

ASR(10c)

AM R(42c)

AS(12c)

AM (52c) ASR(10c) AM R(42c)

TOTALESCONTOABBONAM ENTIM ESE


_________

Ricavidatrafficocom plessivi,com presiagevolazioniegratuit()


(i)=(a)x(d)

CS

AS(12c)

AM (52c) ASR(10c)

AM R
(42c)

Totale

Totale

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