TIPO PLAN

INDIVIDUAL

GRUPAL

N FOLIO FUN

Identificacin del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

AD MIX 1013

MS-3

EMPRESA

4305

ADMIX 1013

PLAN

Plan con Cobertura restringida de Parto, Neonatologa y Pediatra

PRESTACIONES

% DE BONIFICACION (*)

TOPE DE BONIFICACION

TOPE MAXIMO
AO CONTRATO
POR BENEFICIARIO

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Da cama
Da cama cuidados intensivos o coronarios
Da cama cuidados intermedios
Derecho Pabelln
Exmenes de Laboratorio
Imagenologa
Kinesiologa

90% Prestadores G31

90% Prestadores G32
90% Prestadores G33
65% Prestadores G34
50% Prestadores G35
30% Prestadores G36

Sin Tope

Sin Tope

Materiales e Insumos Clnicos

Medicamentos

80.00 UF por evento

160.00 UF

Quimioterapia

50.00 UF por ciclo

500.00 UF

Procedimientos

1.50 AC

Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ)

14.00 AC

Visita por Mdico Tratante

Visita por Mdico Interconsultor

90%

0.70 UF

Sin Tope

0.70 UF

Prtesis, Ortesis y Elementos Osteosntesis

4.50 AC

30.00 UF

Traslados Mdicos

1.50 AC

1.20 UF

AMBULATORIAS
Consulta Mdica

0.45 UF

Exmenes de Laboratorio

Sin Tope

Imagenologa
Procedimientos
Kinesiologa

70%

1.50 AC

Fonoaudiologa
Atencin Integral de Enfermera y Nutricionista

2.00 UF

Prtesis y Ortesis

10.00 UF

Radioterapia

3.00 AC

Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ)

14.00 AC

Pabelln Ambulatorio

90%

Box Ambulatorio
Prestaciones Dentales (PAD)

3.00 UF

100%

Quimioterapia

1.50 AC
1.00 AC

Sin Tope
Sin Tope
Uno anual por cdigo

Igual a Quimioterapia Hospitalaria

PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatra y/o Psicologa
Consulta Psiquitrica Hospitalaria
Hospitalizacin por Enfermedad Psiquitrica

70%
90%

0.45 UF

1.20 UF

0.50 UF

6.00 UF

1.20 UF por da

28.00 UF

Hospitalizacin por Parto y Cesrea

Hospitalizacin Peditrica y Neonatolgica

25% de la Cobertura General

Hospitalizacin Domiciliaria
Ciruga Baritrica
Ciruga Fotorrefractiva o Fototerapetica

25% de la Cobertura General

OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos

70%

0.50 UF

0.50 UF

Instrumental Robtico

90%

10.00 UF

Sin Tope

Insumos y anestsicos en ciruga ambulatoria

Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias
Cobertura adicional para Enfermedades Catastrficas

Igual a Materiales e Insumos Clnicos en Ciruga Mayor

Igual a la cobertura nacional
Igual a la cobertura nacional con un tope mximo para cada prestacin igual al precio de las
mismas en Nivel Institucional en el HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE
En Listado Prestadores CAEC Red de Atencin L

(*) La forma y aplicacin de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.

Plan de Salud Complementario

AD MIX 1013

Modalidad Libre Eleccin

PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE

U.F

COTIZACION LEGAL

22

TABLA N

TABLA DE FIJACIN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIN Y MODIFICACIN AL NMERO DE BENEFICIARIOS

GRUPOS DE EDAD

COTIZANTE
MASCULINO

COTIZANTE
FEMENINO

CARGA
HOMBRE

CARGA
MUJER

0 a menos de 2 aos
2 a menos de 5 aos

2.00
0.90

2.00
0.90

2.00
0.90

2.00
0.90

5 a menos de 10 aos
10 a menos de 15 aos

0.70
0.60

0.60
0.60

0.70
0.60

0.60
0.60

15 a menos de 20 aos
20 a menos de 25 aos

0.75
0.75

0.80
1.00

0.80
0.80

0.80
1.00

25 a menos de 30 aos
30 a menos de 35 aos

0.85
1.00

1.50
1.90

0.90
0.90

1.10
1.10

35 a menos de 40 aos
40 a menos de 45 aos

1.15
1.40

1.90
1.90

0.90
0.90

1.20
1.40

45 a menos de 50 aos
50 a menos de 55 aos

1.50
1.90

2.20
2.40

1.00
1.20

1.60
1.80

55 a menos de 60 aos
60 aos y ms

2.50
4.00

2.70
3.90

1.80
4.00

1.90
3.90

IDENTIFICACION UNICA DEL

ARANCEL

ARANCEL COLMENA

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO

MONTO

MODALIDAD DEL
ARANCEL

3000

PESOS

U.F

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

a) El gasto total del grupo de beneficiarios adscritos a este plan y nmero de contrato en los ltimos doce meses no debe ser
superior al 80% de los ingresos netos.
b) Este plan y nmero de contrato debe mantener un mnimo de veinte cotizantes vigentes.
c) El convenio de Salud Grupal vinculado a este Plan y nmero de contrato debe mantenerse vigente.
d) La siniestralidad global del Convenio de Salud Grupal se debe encontrar bajo lo pactado en el contrato colectivo respectivo.

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

a) Poseer y mantener el vnculo laboral con la Empresa en convenio indicada en el Formulario Unico de Notificacin.

Firma Gerente General

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS

Firma y Cdigo Agente de Venta

Firma Cotizante

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS

Nombre:

FECHA:

Rut:

Huella Digital