Ginecologa

Enfermedades de transmisin sexual

Grupo de padecimientos que se adquiere y transmite por la actividad sexual; tambin se les
ha denominado infecciones de transmisin sexual con el argumento de que son tanto
sintomticos como asintomticos, adems de que legitima la necesidad de evaluar de forma
integral a los pacientes y el tamizaje de aquellos con riesgo identificado, a pesar de la
sintomatologa.
En mexico, las ETS estn entre los cinco primeros motivos de solicitud de consulta en el
primer nivel de atencin mdica y entre las diez primeras causas de morbilidad general en el
grupo de 15 a 44 aos de edad.
Infecciones por el virus del herpes simple
El herpes genital es la enfermedad ulcerosa genital ms frecuente; es una infeccin vrica
crnica. La mayor parte de las personas con infeccin activa es de sexo femenino (65%).
Fisiopatologa
El virus penetra en las terminaciones nerviosas sensitivas y se transporta por va axonal
retrgrada hasta el ganglio de la raz dorsal, donde permanece latente por el resto de la vida.
La reactivacin espontnea provoca transporte antergrado de las protenas vricas a la
superficie, donde se disemina el virus, con o sin formacin de lesiones. El periodo de
incubacin es de una semana. Son dos los tipos de virus del herpes simple:
1. HSV-1: causa ms frecuente de lesiones orales.
2. HSV-2: tpico de lesiones genitales.
Cuadro clnico
Lesiones vesiculares que provocan dolor urente e intenso, con o sin formacin de pustulas,
que persisten una semana; lceras dolorosas, costras. Sntomas urinarios (polaquiuria,
disuria o ambas), angiomiopata cunado las lesiones se encuentran en la vulva; adems, se
pueden extender hasta la vagina, el crvix, la vejiga y el recto. Generalmente se manifiestan
otros signos de viremia, como febrcula, malestar general y cefalalgia.
Diagnstico
lcera bucal, genital o anal, o combinadas, relacionada, o no, con adenopata o vesculas,
segn la regin. El mtodo diagnstico ideal es el cultivo de tejidos, cuya especificidad es
alta, no as su sensibilidad, que disminuye an ms conforme las lesiones cicatrizan. La
reaccin en cadena de polimerasa (PCR) es de 1.5 a 4 veces ms sensible que el cultivo. El
anlisis serolgico especfico para la glucoprotena G permite identificar anticuerpos contra
HSV-1 y HSV-2 con una especificidad 96%. La sensibilidad de esta prueba flucta entre 90 y
98%.
Tratamiento
Medidas generales: analgsicos, anestsicos tpicos.
Manejo antivrico:
1. Aciclovir 200 mg 5 veces/da por 5 das VO
2. Valaciclovir 500 mg/da por 3 das VO
3. Famciclovir 250 mg 3 veces/da por 5 das o dosis nica de 1 g.
Pronstico
Hasta en 90% de las personas asintomticas en la infeccin inicial se manifestar otro
episodio en el primer ao. Despus de una infeccin por HSV-2, las recurrencias son
frecuentes y casi 66% de las pacientes presentar algn sntoma prodrmico antes de que
aparezcan las lesiones. El tratamiento supresor diario reduce las recurrencias entre 70 y
80%, incluso en algunos casos elimina recurrencias y aminora la transmisin sexual del virus
en 50%.
Chancroide
Es una de las enfermedades clsicas de transmisin sexual, es causada por Haemophilus
ducreyi, bacilo gramnegativo, aerobio facultativo, mvil, que no produce esporas.
Epidemiologa

Aparece en forma de brotes, principalmente en varones de raza negra o hispanos. Es ms

frecuente en hombres.
Fisiopatologa
Penetra al hospedero a travs de una solucin de continuidad en la piel o alguna mucosa. El
periodo de incubacin es de 3 a 10 das.
Cuadro clnico
lcera nica (las lesiones multiples son poco frecuentes) de fondo sucio, necrtico y
purulento, con bordes mal delimitados, que sangra al contacto; el dolor aumenta cuando se
presiona. Suele progresar de ppula a pustula y posteriormente a lcera. Las ubicaciones
ms comunes en la mujer son la horquilla, el vestbulo, el cltoris y los labios. Cerca de 50%
de las afectadas manifiesta linfadenopata inguinal unilateral o bilateral, dolorosa y
supurativa.
Diagnstico
Cultivo de H. ducreyi en un medio especial, pero la sensibilidad es <80%. Identificacin del
bacilo en tincin de Gram del contenido de la lesin.
Tratamiento
Azitromicina, dosis nica de 1 g VO. Ceftriaxona, dosis nica de 250 mg, IM.
Pronstico
El tratamiento es satisfactorio; los sntomas mejoran en tres das y en una semana se
observan datos objetivos de mejora. La linfadenopata tarda ms en desaparecer, y cuando
es flucutante, es necesario un drenaje.
Granuloma inguinal
Enfermedad ulcerosa genital tambin conocida como donovanosis. Es poco contagiosa,
requiere de varios contactos y el periodo de incubacin es prolongado.
Fisiopatologa
Es causa por Calymmatobacterium (Klebsiella) granulomatis, bacteria intracelular
grammnegativa, encapsulada, de aspecto caracterstico en la biopsia de tejido o muestras de
citologa. El periodo de incubacin es de semanas a meses.
Cuadro clnico
Ndulos inflamatorios no dolorosos que degeneran en lceras rojas muy vascularizadas que
sangran fcilmente al contacto; si se infectan son dolorosas; la cicatrizacin es por fibrosis,
similar a la queloide. Se observan adenopatas inguinales y formacin de seudodubones que
se ulceran y pueden dar lugar a lesiones extensas.
Diagnstico
Identificacin en microscopio de los cuerpos de Donovan con tincin de Wright-Giemsa.
Tratamiento
Azitromicina 1 g VO cada semana, por 3 semanas,
Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 3 semanas (alternativo),
Ciprofloxacino 500 mg VO cada 12 horas por 3 semans (alternativo).
Linfogranuloma venreo (LGV)
Enfermedad genital ulcerosa causada por los serotipos L1, L2 y L3 de Chlamidya trachomatis.
Predomina en los grupos socioeconmicos bajos y en personas promiscuas.
Fisiopatologa
El ciclo de la vida de Chlamydia consta de tres etapas:
1. Las partculas infectantes (cuerpos elementales) penetran en las clulas del
hospedador.
2. Evolucionan hasta formar cuerpos reticulares con actividad metablica.
3. Su fisin binaria con la celula permite que se transformen en multiples cuerpos
elementales que son liberados por ecoxitosis. El periodo de incubacin es de 3 das a 2
semanas.
Cuadro clnico
Se divide en tres fases:

1. Estadio 1: vesculas o papulas pequeas, principalmente en la horquilla y la pared

vaginal.
2. Estadio 2: linfadenopata inguinal o femoral que produce el signo del surco. Al
romperse forman fstulas que drenan en forma crnica, se acompaan de fiebre.
Posible neumonitis, artritis y hepatitis concomitantes.
3. Estadio 3: sndrome anogenitorrectal, prurito rectal y secrecin mucosa proveniente de
las lceras rectales, producto de la linfangitis; en ocasiones genera elefantiasis de
ganglios externos y fibrosis del recto. Se acompaa de hemorragia rectal, la mujer
manifiesta clicos con distensin abdominal, dolor rectal y fiebre.
Diagnostico
Por exclusin y prueba positiva para Chlamydia; concentracin serolgica mayor de 1:64.
Muestra de ganglios linfticos con hisopo o mediante aspiracin para cultivo. Prueba de
inmunoflorecencia o PCR.
Tratamiento
Dixiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 12 das.
Eritromicina 500 mg VO cada 6 horas por 21 das.
Sfilis
Infeccin de transmisin sexual causada por la espiroqueta Treponema pallidum,
microorganismo de forma espiral y extremos ahusados. Las mujeres en mayor riesgo son las
de grupo socioeconmicos bajos, asolecentes, las de inicio precoz de relaciones sexuales y
con gran nmero de parejas sexuales. Su frecuencia aproximada es de 30%.
Fisiopatologa y cuadro clnico
La historia natural de la sfilis en pacientes no tratadas se divide en cuatro etapas:
1. Sfilis primaria: la lesin principal el chancro, lcera aislada no dolorosa, de bordes
redondeados y elevados; base ntegra, no infectada. Por lo general se localiza en el cuello
uterino, la vagina o la vulva. Aparece de 10 das a 12 semanas despus del contacto; el
promedio de incubacin es de 3 semanas.
2. Sfilis secundaria: el signo principal es eritema maculopapular en todo el cuerpo incluso,
en palmas, plantas y mucosas. Genera placas amplias de color rosado o grisceo muy
infecciosas, denominadas condilomas planos. Se acompaa de fiebre y malestar general.
Algunas veces daa a otros ganos, como riones, articulaciones, hgado y SNC
(meningitis). Aparece entre 6 semas y 6 meses despus del chancro.
3. Sfilis latente: no produce signos; las pruebas serolgicas del paciente son raectivas a
VDRL y FTA. Un ao despus de la sfilis secundaria; sfilis latente precoz, despus de la
infeccin inicial, sfilis latente tarda.
4. Sfilis terciaria: puede aparecer hasta 20 aos despus de la latencia; se manifiestan
trastornos cardiovasculares, del sistema nervioso central y musculoesqueltico.
Diagnstico
Sfilis primaria.
1. Identificacin de T. pallidum en microscopio de campo oscuro.
2. Inmunofluorescencia.
3. Identificacin del agente en muestras de biopsia.
Sfilis secundaria, latente y tarda.
1. Antecedentes o resultados de la exploracin fsica.
2. Exmenes reactivos serolgicos inespecficos: Veneral Disease Research Laboratory (VDRL
mayor 1:8) muy sensible pero poco especfica, o prueba de la reagina plasmtica rpida
(RPR).
3. Confirmacin con pruebas especficas para treponema por absorcin de anticuerpos
treponmicos fluorescentes (FTA-ABS) o aglutinacin de partculas de Treponema pallidum
(TP-PA).
Tratamiento
Penicilina G benzatnica 2.4 millones en una sola dosis

Doxiciclina 100 mg cada 12 horas, durante 14 das (en caso de alergia a la penicilina)
Algunas veces, en las primeras 2 horas posteriores al inicio del tratamiento de la fase aguda
se presenta una respuesta febril con cefalea y mialgia, que cede de forma espontnea; se
conoce como reaccin de jarish-Herxheimer. El da que se inicia el tratamiento se debe
realizar un VDRL cuantitativo/RPR en plasma porque representa una base adecuada para el
seguimiento de la respuesta al tratamiento. La sfilis cardiovascular y la neurosfilis son 50%
menos frecuentes en mujeres que en hombres.
Cervicitis supurativa
Gonorrea. Los factores de riesgo:<25 aos de edad, otras enfermedades de transmisin
sexual concomitantes, as como antecedentes de infeccin gonoccica, parejas sexuales
nuevas o mltiples, falta de uso de condn, condumo de drogas, sexo comercial.
Fisiopatologa
Neisseria gonorrhoeae es un bacilo gramnegativo que invade las clulas del epitelio
cilncdrico y de transicin.
Cuadro clnico
En la mujer a menudo es asintomtica. La gonorrea sintomtica se manifiesta como cervicitis
o vaginitis. La cervicitos se acompaa de secrecin vaginal abudnates inodora, no irritante y
de color blanco amarillento.
Diangstico
1. Identificacin del gonococo con NAAT; la muestra ideal proviene de endocrvix.
2. Cultivo
3. Reaccin en cadena de ligasa (LCR).
Tratamiento
Ceftriaxona 125 mg IM
Cefixima 400 mg VO
Ciprofloxacino 500 mg VO
Pronstico
La reinfeccin es comn; se recomienda repetir las pruebas tres meses despus del
tratamiento inicial. Las parejas deben practicar la abstinencia hasta terminar el tratamiento y
hasta la resolucin de los sntomas.
Infeccin genital por clamidia
Chlamidya trachomatis. Este microorganismo es la segunda causa ms frecuente de
enfermedades de tranmisin sexual en Estados Unidos; predomina en mujeres menores de
25 aos.
Fisiopatologa
Parasito intracelular obligado que depende der las clulas del hospedador para su
supervivencia. Provoca infeccin del epitelio cilndrico.
Cuadro clnico
1. Muchas mujeres son asitnomaticas
2. Secrecin mucopurulenta o secreciones endocervicales.
3. El tejido endocervical infectado es edematoso e hipermico.
4. Tambin provoca uretritis, que se acompaa de disuria.
Dignstico
1. La inspeccin microscpica de las secreciones preparadas con solucin salina revela
20 a ms leucocitos por campo de alta resolucin.
2. Cultivo de NAAT e inmunoanalisis enzimtico de adsorcin (ELISA).
Tratamiento
Azitromicina 1 g VO dosis nica
Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 7 das.
Rehabilitacin
Abstinencia hasta que desaparezcan los sntomas, tanto en la mujer como en su pareja.
Prevencin

Deteccin anual en mujeres con vida sexual activa, menores de 25 aos, o que estn en
riesgo.