MINISTRIO DA EDUCAO

SECRETARIA DE EDUCAO PROFISSIONAL E TECNOLGICA

INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAO, CINCIA E TECNOLOGIA DO AMAZONAS
COMISSO GERAL DE GESTO DE CONCURSOS E EXAMES - CGGCE

FICHA DE INSCRIO
PROCESSO SELETIVO ____________

DADOS PESSOAIS
Nome do Candidato:
Endereo:
Nmero:
Bairro:
UF:
CEP:
Sexo:
Data nascimento
UF:
Nacionalidade:
Identidade:
CPF:
Nome do pai:
Nome da me:
Email:
Telefone:

Complemento:
Cidade:
Estado Civl:
Cidade:
UF:

Orgo expedidor:

DADOS ESCOLARES E SCIO ECONMICOS

O candidato auto declarado: ( )Negro ( )Pardo ( )Indgena ( )Branco
O candidato estudou em ensino fundamental ou mdio em:
( )Escola Pblica Integralmente
( )Escola Pblica Parcialmente
( )Escola Particular Integralmente
( )Escola Particular Parcialmente
Qual a renda bruta familiar per capita do candidato
( )renda bruta familiar per capita maior que 1,5 salrios mnimos
( )renda bruta familiar per capita menor ou igual a 1,5 salrios mnimos
O candidato deseja optar pelas vagas reservadas da cota destinada a escolas pblicas:
L 1 Candidatos autodeclarados pretos, pardos ou indigenas, com renda familiar bruta per capta igual ou inferior a 1,5 salrios
mnimo e que tenha cursado integralmente o ensino mdio em escola pblica (Lei N 12.711/2012).
L 2 Candidatos autodeclarados pretos, pardos ou indigenas, que independente da renda familiar (art. 14, Portaria Normativa
N 18/2012) e que tenham cursado integralmente o ensino mdio em escola pblica (Lei N 12.711/2012).
RESERVA DE VAGAS: ( ) No desejo solicitar reserva de vagas (Ampla Concorrncia)
( ) Desejo solicitar alguma reserva de vaga
SELECIONE ABAIXO AS RESERVAS DE VAGA QUE DESEJA CONCORRER:
( ) L1 PPI menor ou igual a 1,5 SM
( ) L2 PPI Independente de Renda
CONDIES ESPECIAIS PARA REALIZAO DA PROVA:
( ) Ledor
( ) Transcrio de respostas
( ) Libras
( ) Prova ampliada
( ) Locomoo
( ) Outras deficiencias:
Descrio do CAMPUS-IFAM:
Descrio do Curso :
Nveis de Ensino: ( ) Tcnico de Nvel Mdio na Forma INTEGRADA:
( ) Tcnico de Nvel Mdio na Forma
SUBSEQUENTE :
( ) Tcnico de Nvel Mdio na Forma SUBSEQUENTE EAD: ( ) Tcnico na Modalidade PROEJA:
( ) Curso de GRADUAO:
Local de Prova:

Polo:

INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAO, CINCIA E TECNOLOGIA

COMPROVANTE DO CANDIDATO
DO AMAZONAS
Nome do Candidato:____________________________________________ Data de Nascimento______/_____/_____
Descrio do Curso:_____________________________________________CAMPUS:__________________________
( ) Tcnico de Nvel Mdio na Forma INTEGRADA
( ) Tcnico de Nvel Mdio na Forma SUBSEQUENTE
( ) Tcnico de Nvel Mdio na Forma SUBSEQUENTE EDA
( ) Tcnico na modalidade PROEJA
( ) Curso de GRADUAO