Universidad Cientfica del Sur

Curso de Medicina III Captulo de Nefrologa

CASO CLNICO NEFROLGICO

Dr. Jos Valencia R.

ANAMNESIS.
Paciente mujer de 44 aos, natural de Sullana y procedente de Surco, ama de casa.
Refiere que hace 5 das presenta dolor tipo punzada en flanco derecho que se exacerba con esfuerzo fsico y aumenta
progresivamente de intensidad. Hace 3 das el dolor se torna clico e irradiado a genitales, agregndose cefalea,
malestar general y SAT; por lo que la paciente se automedica paracetamol, con mejora temporal. Hace 2 das los
sntomas recrudecen y se agregan nusea y vmito de restos de alimentos, por lo cual la paciente no ingiere
regularmente su comida. El da de ayer la paciente presenta adems astenia, cuantifica su temperatura en 39 C, el
dolor se intensifica hasta 8/10 sin lograr posicin antlgica y se aade sensacin de nusea y disnea de incremento
rpido; motivo por el cual acude a emergencia, donde luego de la evaluacin inicial, usted queda a cargo de su manejo.
Fs.Bs.: Hiporexia. Sed aumentada. Orina cargada, con olor fuerte, no disuria, no polaquiuria, no tenesmo, no
espuma, no sangre, en menor volumen. No deposiciones hace 2 das, ltima sin alteraciones. Sueo alterado por dolor.

ANTECEDENTES.
FUM hace 17 das. G1 P1001.
Tuvo episodio de ITU a los 17 aos, fue hospitalizada por 5 das; luego a los 24 aos tuvo otro episodio durante
gesta, fue hospitalizada por 1 semana en Maternidad de Lima.
Parto por cesrea segmentaria transversa primaria a las 35 semanas debido a preeclampsia, recin nacido pes
2800 g.
Hace aproximadamente 2 aos presenta dolor tipo sordo a nivel de flanco derecho, no asociado a esfuerzo fsico y
no irradiado, de presentacin episdica no gravativa.
Hace 2 meses not edema vespertino, depresible y sin signos inflamatorios, a nivel de tobillos, que progres
lentamente hasta piernas, tornndose persistente durante todo el da hace 4 semanas. Sin embargo, hace 3 das
desapareci.
Ta materna sufre de los riones, pero no precisa detalles de la enfermedad.
Niega cualquier otro antecedente de relevancia.

EXAMEN FSICO.
PA: 100/60 mmHg. FC: 102 x. FR: 23 x. T: 38,4 C axilar. Peso: 60 Kg.
Paciente en aparente REG, normosmica, en decbito lateral izquierdo activo, facies hipocrtica, quejumbrosa, palidez
leve, mucosas orales secas, respiracin superficial.
Trax: taquipnea, MV pasa en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados.
CV: RCR, taquicrdicos, no soplos, no frote. Pulsos perifricos poco amplios, taquisfgmicos, llene capilar < 2.
Abdomen: poco globuloso, blando, dolor a la palpacin profunda en CSD, no VMG, no rebote, RHA +.
Genito-Urinario: Fosas lumbares sin abultamiento, punto costo-vertebral derecho 1/3+, maniobra de peloteo derecha
positiva. Puo percusin lumbar derecha 3/4+. No se auscultan soplos.
SOMA: Sin alteraciones significativas.
Sistema Nervioso: Irritable, quejumbrosa, LOTEP, Glasgow: AO=3, RM=6, RV=5. No signos menngeos ni de focalizacin.

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Curso de Medicina III Captulo de Nefrologa

EXMENES AUXILIARES INICIALES.

Examen de Orina: pH 7. d 1025. Albmina: 2+. Leucocitos 50/campo, aglutinados 3-4/campo. Hemates 6-8/campo.
Cilindros leucocitarios 2-4/campo, cilindros granulosos 1-2/campo, cilindros hemticos 0-1/campo, cilindros hialinos
1-2/campo.
3
Hemoglobina: 12,1 g/dl. Hematocrito 37 %. Hemograma: 21500 leucocitos/mm ; A 3% S 81% E 1% B 1% M 3% L
3
11%. Plaquetas 420000/mm .
Creatinina: 3,2 mg/dl. Urea: 140 mg/dl.
+
+
K : 5,6 mEq/l. Na : 148 mEq/l. Cl : 116 mEq/l.
pH: 7,28. pO2: 98 mmHg. pCO2: 20 mmHg. HCO3 : 10 mEq/l.
Protenas totales: 6,2 g/dl. Albmina: 2,5 g/dl.
2+
Ca total: 8,2 mg/dl. P : 5,6 mg/dl.
RyX simple de abdomen:

CUESTIONARIO.
1.
2.
3.
4.

Cules son los diagnsticos clnicos de la paciente?

Por qu la ha desarrollado las patologas nefrolgicas que presenta? Cul es el manejo inicial que planteara?
Qu trastorno cido-base presenta? Por qu se ha producido? Cul es el manejo inicial que planteara?
Qu trastorno hidroelectroltico ha desarrollado? Por qu se ha producido? Cul es el manejo inicial que
planteara?
5. Qu otros estudios diagnsticos y de seguimiento solicitara? Con qu objetivo?
6. Se anima a plantear un pronstico, si es as, cul plantea?