Sei sulla pagina 1di 2
SP.CEP. ANEXA nr. i1 ‘municipiuvorasulicomuna AVIZAT Nr. in $SEFUL SERVICIULUI, CERERE pentru ELIBERAREA ACTULUI DE IDENTITATE (Oatele se completeaza de solicitant cu majuscule) [Cod numeric personal - CNP Nume [Prenume Subsemratul: [Mun Jorag/sectoricom/sat [Data nasteri Mun Jorag/sectoricomuna [Strada/sat Ne Bu Jude, Mun Joras/sector/comund Domiciiul anterior (oumai pentru cei care |St¥ada/sat ‘is schimba domictiu) [Nr Bi lvudet Se [Stare civia | Tnecasatont(a) casatontay [ Divoratyay TT vuvia Situate mitara i Fara obigati mitare Name gi prenume Data nasteni ‘Localitatea si judetul de nagtere Domicitul actual Copit minori sub 14 ani) Rog sd mi se elibereze actul de identitate pentru motivul: Declar pe propria raspundere ca datele completate in prezenta cerere privind identitatea mea sunt reale si cunosc c& declararea necorespunzatoare a adevarului constitu infractiune si se pedepseste conform prevederilor Codului penal Ma oblig ca in termen de 48 ore de la gisirea actului de identitate s a persoanelor ** redau Serviciului public comunitar de evident ‘Semnaitura solicitant*™ ‘Semnaturd parintereprezentant legal ‘Act de identitate - seria__ nr. Data A tuna| a *) Dupa caz, se insrie In caseta deschisé cia 3 pentru ofiter, 4 pentu maistru militar, 6 pentru subofier $16 pentru gradat-soldat “*) Pentru cazurile in care s-a solicitat un act de identitate in locul celui pierdut sau furat “*) Se semneazé in fata lucratorului de evidenta a persoanelor NU SE COMPLETEAZA DE SOLICITANT Documentele care au stat la baza solutionari cereri, se retin in copie ‘Subsemnatul Jposesor al CICIP/BI seria Consimtamantultitularului Jacestel cereri sa aiba domicitul ‘patiului de locuit we cconsimt ca solicitantul locuinfa proprietatea mea situata la adresa inscrisd in cerere. zi tuna an Primit cererea si documentele solicitantului (nume si prenume) Preluatimaginea Nr. (ume si prenume) [Verificat in evidente si certifi identitatea persoanel si exactitatea datelor (oume $i prenume) [Actualizat baza de date si procesat datele rume 51 prenume) Serial Valabiltate De la data: Pana la data: [Alte mentiuni |Adresa la care locuieste solicitantul fara forme legale (semnatura) 2 tuna| an (semmnatura) a luna jan (semnatura) zi luna Jan (semnstura) wL ttt} ) LLtittt 21 una an zi luna an (semnatur lerator) (semnatura solctantulu de primice 2 actululde identitate sia citi de alegdtor)