Servicio de Anestesia, Reanimacin y Tratamiento del Dolor

Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

Grupo de trabajo SARTD-CHGUV para Cirugia Digestivo
PROTOCOLO DE ANESTESIA EN CIRUGA COLORRECTAL
AUTORES:Dr. Luis Hoyas, Dra. Alicia del Moral, Dra. Itziar de la Cruz
CONSIDERACIONES ANESTSICAS PARA LA CIRUGA COLORRECTAL

Ciruga anorrectal
-Hemorroides, fstulas anales complejas, hidrosadenitis o enfermedad de
Verneuil, incontinencia fecal, prolapso rectal y rectocele.

Ciruga del apndice cecal abierta o laparoscpica

CIRUGA ANORRECTAL:
VALORACIN PREOPERATORIA:
1. Rgimen ambulatorio o ciruga con ingreso.
2. Visita preanestsica estndar: Valoracin estado general y en particular
funcin respiratoria posicionamiento quirrgico.
3. Consejos nutricionales: aadir fibra a su alimentacin o laxantes estimular
regular trnsito GI reduccin VAS postoperatorio.
4. Metronidazol oral. Metronidazol tpico puede reducer el dolor despus de la
ciruga y el dolor con la defecacin en el postoperatorio de hemorroidectoma.
INTRAOPERATORIO:
1. Monitorizacin estndar: ECG, pulsioximetra, PANI. Generalmente no suele
ser necesaria monitorizacin invasiva.
2. Posicionamiento en mesa quirrgica: litotoma o decbito prono (Kraske o en
navaja sevillana). El paciente se coloca l mismo.

CV:

retorno venoso, estasis capilar y venoso TVP

RESP:

capacidad vital

SNM: evitar excesiva traccin ligamentosa, sd. compartimental, lesin n.

perifrcos:
v Obturador: obesos
v Femoral y safeno: excesiva flexin coxofemoral
v Peroneo: apoyo rodillas

CV: compresin aortica y cava

RESP: CRF y compliance
SNM: movimientos en bloque. Cabeza en posicin neutra. Proteccin ocular.
Almohadillado apoyo MMSS, almohada a nivel torcico y plvico.
3. Tiempo quirrgico: 30-90 min
4. Prdida sangunea estimada < 100 ml
5. Tcnica anestsica:
a- Sedacin +infiltracin con AL
b- Anestesia espinal
c- AG + infiltracin con AL o bloqueo nervioso
Ninguna tcnica ha demostrado ser superior a otra. En la literatura no se ha
encontrado suficiente evidencia cientfica para recomendar una sobre la otra.
Se adecuar la tcnica anestsica al procedimiento quirrgico,
caractersticas del paciente y al rgimen quirrgico.

a las

ANESTESIA ESPINAL:
Anestesia intradural:
- Espacio L3-L4 o L4-L5
- Aguja 27G o 25G
- Silla de montar:
- Bupivacana hiperbara 0.5%: 5-7 ml +/- fentanilo
- L-bupivacana 0.5%: 5-7 ml (ciruga con ingreso)
- Lidocana 2%: 2ml + glucosa (mx.7%) Sd.
neurolgico transitorio
- Sedestacin dolorosa almohada
BLOQUEO NERVIOSO:
Inervacin perineal por parte del n. pudendo.

Procede races S2-S4.

Tres ramas sentivo-motoras: hemorroidal inferior, n. perineal y n. dorsal del
pene o cltoris.
La piel y las partes blandas de alrededor de las tuberosidades isquiticas estn
inervadas por ramas del n.pudendo y ramas del n. cutneo femoral posterior.

Bloqueo del n. pudendo: 10-15 ml de anestsico local cada lado.

Localizacion lugar puncion :

Bloqueo fosa isquiorrectal: 10-15 ml de anestsico local a cada lado.

Fosa isquiorrectal o espacio pelvirrectal inferior: es una cavidad llena de grasa que
rodea al conducto anal, con forma de barca invertida presenta dos paredes laterales:
interna y externa; y un borde superior que une ambas paredes.

pared sperointerna: plano muscular contnuo: msculo elevador del ano +

msculo isquiococcgeo + esfnter del ano + rafe anococcgeo.

pared externa: msculo obturador interno + aponeurosis + paquete

vsculonervioso pudendo interno encerrado en el conducto de Alcok.

pared inferior: tegumentos del perin (piel + celular subcutneo + panculo

adiposo)

cavidad atravesada por: nervio anal (n. hemorroidal) + arteria hemorroidal

inferior y vena homnima.

La revisin de estudios que realiza el grupo Prospect concluye que la infiltracin con
AL tanto preincisional disminuye el VAS postoperatorio, la necesidad de analgesia de
rescate y menor dolor con la tos y con la primera defecacin. No as con la infiltracin
postincisional, que parece no mejorar los resultados con respecto a placebo.

ANESTESIA GENERAL:
AG: estndar

Premedicacin: midazolam, dexametasona 4-8 mg

Induccin: propofol, fentanilo o remifentanilo, +/- RNM.

Va area: IOT o ML (posicionamiento)

Analgesia: opiceos i.v., infiltracin AL o bloqueo nervioso.

Mantenimiento: TIVA o balanceada, analgesia local.

AINEs

POSTOPERATORIO:
1. Rgimen ambulatorio o ciruga con ingreso.
2. Complicaciones postoperatorias:

Frecuencia 2-20%: excesivo dolor pese a tto oral, sangrado, retencin

urinaria, problemas en la defecacin, retraso en la cicatrizacin.

Frecuencia del 1-2%: fisura anal, absceso o fstula, estenosis anal o

rectal, incontinencia anal.

Muy infrecuente: Fournier o infeccin retroperitoneal

3. Dolor postoperatorio:

CIRUGA DEL APNDICE CECAL ABIERTA O LAPAROSCPICA

-Posicin: decbito supino +/- Trendelemburg
-Consideraciones especiales: SNG si se prev un leo prolongado.
-Profilaxis Atb.
-T quirrgico: 1h // 60-120 min
-Prdida sangunea < 75ml

VALORACIN PREOPERATORIA:
1. Grupo de pacientes sano. Tomar precauciones de estmago lleno.
2. La apendicectoma es uno de los procedimientos quirrgicos no obsttricos
ms frecuentes en la gestante (aprox. 1/1.500 embarazos).
3. Presentan habitualmente fiebre, dolor abdominal, nuseas y vmitos. Pueden
presentar distensin abdominal e leo paraltico.

4.

Analticamente:

Leucocitosis moderada con moderada desviacin izquierda.

Hemoconcentracin si deshidratacin. Alteraciones de la coagulacin en enfermedad
avanzada o paciente sptico.

INTRAOPERATORIO:
CIRUGA URGENTE: ANESTESIA GENERAL
INDUCCIN
1.
2.
3.
4.
5.

Induccin de secuencia rpida

valorar anestesia regional : Bloqueo TAP
Monitorizacin estndar: ECG, SatO2, PANI
Monitorizacin BIS y TOF
Sonda urinaria si se prev ciruga prolongada.

MANTENIMIENTO
TIVA vs anestesia balanceada
- Evitar hipotermia: manta de calor y calentador de fluidos.
- Adecuada reposicin volmica.
- Adecuada cobertura Atb.

POSTOPERATORIO:
. Prevencin de NVPO
. Analgesia:
- Infiltracin herida quirrgica o puertos laparoscpicos con AL de larga duracin.
- Bloqueo TAP
- AINES, inhibidores selectivos COX-2, paracetamol, opioides (analgesia de rescate)
. Complicaciones post quirrgicas:
1. Spsis (posible con rotura del apndice) lavado salino+ adecuada
cobertura antibitica
2. leo paraltico
3. Atelectasias
4. Absceso intraabdominal.
5. Hematoma.