Servicio de Anestesia, Reanimacin y Tratamiento del Dolor

Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

Grupo de trabajo SARTD-CHGUV para Anestesia en Traumatologa

Protocolizacin de los aspectos bsicos en la ciruga ortopdica

Dr. Celsa Peir Als; Dr. Conrado Minguez Marn
1.-Fisiopatologa de la posicin del paciente en la mesa quirrgica;
2.-Tcnica de isquemia;
3.-Mtodos de localizacin nerviosa;
4.-Papel actual de la Tcnica de AVR en ciruga traumatolgica.

1.-POSICIN DEL PACIENTE EN LA MESA QUIRRGICA

Evaluacinpreoperatoria:Comprobarquelospacientespuedentolerarcmodamentela
posicinqueadoptarnenlaciruga
Rellenodeproteccin:
o DisminuirelriesgodeneuropatadelMS
o Usoderellenosenposicionamientolateral
o Importanteencodoycabezaperon

Posicionamiento MS:

Abduccindelbrazo
o Decbitosupino:nunca>90
o Decbitoprono:puedentolerar>90
Evitarpresinregincubital
o Pronacinsupinacinantebrazo:
o Brazosaloslados:
Posicionneutra
o Brazosabduccin:Posicionsupinaoneutra
Hiperextensindelcodo:lesindeln.mediano

Posicionamiento MI:
Litotoma: evitar hiperextensin isquitib (N. Citico)
Evitar compresin N. Peroneo
Equipamiento:
Uso correcto esfingomanmetros
Sujeciones hombro en inclinacin: Lesin plexo cervical
Postoperatorio: deteccin temprana de neuropatas perifricas

2.-TORNIQUETE ARTERIAL

NOexistennormasSrecomendaciones
1rellenolisoycmodo:prevenirtraumatismodelapiel
Preferiblelacolocacinproximalsobrepuntodemximacircunferencia
Debajorodillaocodo:>complicaciones
CUIDADOCON:
o Prominenciasdehuesos
o Deformidadesdehuesosylugaresdefracturasprevias
o Clampareltuboparaprevenirdesinflado
PRESINDELTORNIQUETE:
o Suficientementealtaparaimpedirelpasodelasangrearterialyvenosa
o Principalmecanismodelalesinnerviosarelacionadoconlaexcesivapresin
o Objetivo:producirunapresinbaja,sinriesgos,quemantengalaoclusinarterialyla
hemostasia
o Presindependede:
Tamaodelaextremidad
Presiones:muslo>brazo
>presionesencaqucticosypacientesdelgados
Tipodemanguitoyanchuradelmanguito
Lapresindelmanguitorequeridaparaeliminarelflujodesangre
disminuyeconelaumentodelaanchuradelmanguito
Manguitosmsanchos<presiones<complicaciones
RECOMENDACIN:7cmmejorque5cm

o Enfermedadperifricavascular
PresionesaltasenHTAyvasoscalcificadosconmenorcompresibilidad
o Rangodepresinsistlicaintraoperatoria
PAconPASenpicos:presionesmsaltas
o Rangoaproximado:
MedidadelaPApreoperatoriaeintraoperatoria
Inflarmanguito:
MS:50a75mmHgadicionales
MI:75a100mmHg
o Tiempodeisquemia:
Eltiempomsseguroeselmscorto
Laaplicacincontinuanodeberaexcederlas2horas
o Reperfusin:
Casosenquelacirugasealarguemsde2h
RECOMENDACIN:1520minutostras2hdeisquemia
o Desinfladodeltorniquete:
Monitorizacindelpulso,presinsangunea,estadorespiratorioy
neurolgico
Complicacionestorniquete:
o Sobrecargadevolumen:
Abandonarusodeltorniquete
Apropiadamanejodelquidos,vasodilatacinymonitorizacin
o Traumatismosdelapiel
Prevencinmediantecorrectacolocacin
o Fallodeltorniquete:
1Verificarestadotorniquete
2VerificarPAdelpaciente
Noaumentarciegamentelapresindeltorniquete
o Doloraltorniquete:
Sedacin
DoblemanguitoenAVR
EMLA
Deshinchado
BloqueosnerviososdemayorintensidadyALdevidamedialarga
Anestesiageneral
Liberacindeltorniquete
o HTA:
Frmacosvasodilatadores
o Lesionesnerviosas:
Profilaxis:
Evitarpresinexcesiva
Aplicarcorrectamenteelmanguito:lazonadondesesuperponeel
manguitoa180delasituacindelnervio
Evitararrugas
Comprobarelcorrectofuncionamientodelmedidordepresin
Evitardeslizamientosdelmanguito
o Sndromecompartimental:
Novendarpreviodeshinchadodelmanguito

RECOMENDACIONESFINALES
o Premedicarconsedantes
o Verificarsiempre
o Usarnicamentetorniquetesneumticosapropiados
o Tamaodeltorniqueteapropiadoparatamaodelbrazo
o Anchuramnima:mitaddimetrodelbrazoopierna
o Usarpresionesquedenhemostasiaadecuadasinriesgos
o Noclampareltubo
o Controlarcontinuamentelapresin
o Controlcuidadosoenpacientesconreservacardiacalimitada
o Aplicardondelosnerviosestnmejorprotegidospormsculos
o Colocacinproximalevitacompresin
o Tiempomscortoposible(dolor,HTA,trauma,cambiosmetablicos,etc)
o Demorarelinflado
o Unavezdesinflado:quitarinmediatamenteelmanguitoyelrellenodeproteccin

3.-MTODOS DE LOCALIZACIN NERVIOSA

Infiltracinsinunalocalizacinprecisa
o Basadaenlalocalizacinanatmicadelnervio
o Mayorfrecuenciadelesionesnerviosasyfracasosenbloqueonervioso
o Variacionesanatmicas
o NecesidaddevolmenesaltosdeAL

Produccindeparestesias
o Basadoenestimulacinmecnicadelosnervios
o Mediantelapropiaagujaoutilizandosuero
o Mayorprobabilidaddelesinnerviosa

Estimulacinelctrica.MTODO:
o Preparacinmaterial
o FasedeLocalizacin:11,5mA
o Fasedeacercamiento:0,30,5mA
o Fasedeinyeccin:
Inmovilizacinaguja
Inicioinyeccin(12ml)desaparecelaclonia
Aumentarintensidad(11,5mA)reaparecelaclonia
Administrardosistotal
o FasedeInstauracin

Ecografa
o

Ventajas:

Visinatiemporealdeladireccindelaaguja

Confirmardistribucindelanestsico

UtilizacindemenordosisdeAl(siesnecesario)

Disminuireltiempodeinstauracinyrealizacindelbloqueo

Evitarcomplicaciones

Inconvenientes:

Precisadeunacurvadeaprendizaje

Costedelequipoelevado

4.ANESTESIAVENOSAREGIONAL

Mtodo
o Aplicardobletorniquete
o Canalizarvavenosaperifrica
o Aplicarvendajesmarch
o Hinchartorniquetedistal
o Hinchartorniqueteproximal
o Deshinchartorniquetedistal
o Inyectaranestsico
o Hinchartorniquetedistalydeshincharelproximal
Precauciones
o Importantepremedicacin
o Noliberareltorniqueteenmenos2030trasinyectaranestsico
o Noliberareltorniquetedeunasolavez(lavados)
o Iniciaranalgesiapreviaalaliberacin
o Mantenimientodelequipoycomprobacin