Unidad: Medicina Interna II

Historia clnica orientada por problemas

Fecha y hora: 16/05/2011 11:06am

Informante:
confiable

N Cama: 04

Directo (Paciente)

Credibilidad: No

ANAMNESIS:
1.- Filiacin

Nombre: R.J.M
Edad: 82 aos.
Sexo: Masculino.
Raza: Mestiza.
Estado Civil: Casado.
Grado de Instruccin: Primaria Completa.
Ocupacin: Jubilado
Lugar de Nacimiento: Chimbote.
Lugar de Procedencia: Chimbote.
Lugar de domicilio: No recuerda
Religin: Catlico.

3.- Molestia(s) principal(es): - Retencin urinaria.

4.- Enfermedad actual
Tiempo de enfermedad: 03 das.
Forma de inicio: Insidioso.
Curso: Progresivo.
Relato de la enfermedad:
Paciente asiste al servicio de emergencia por presentar cuando de
retencin urinaria de 03 das e evolucin

5.- Funciones biolgicas

Apetito: Normal.
Peso: disminuido.
Sed: Disminuida.
Orina: Normal.
Deposiciones: Conservadas
Sueo: Conservado.

6.- Historia mdica previa

Hospitalizaciones: cuadros de tos productivas mucopurulenta cuya fecha no
recuerda
Quirrgicos: Niega
Enfermedades: Portador de marcapasos , cuyo tiempo no recuerda
Alergias: a la penicilina.

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Inmunizaciones: No refiere.

7.- Historia Familiar

Madre: Desconoce.
Padre: Desconoce.

EXAMEN FSICO:
Examen general

1.- Fecha: 16/05/2011

Hora: 11:30 am.

2.- Funciones vitales

PA: 92/51 mmHg,
FC: 61x,
Frecuencia respiratoria: 25x`
SatO2: 95%

4.- Apreciacin general

AREG, OTEP,AMEN, AREH,
decbito dorsal, con respiracin
toracoabdominal , con catter venoso central, colaborador al examen y
entrevista

EXAMEN REGIONAL Y POR SISTEMAS:

1. CABEZA:

Crneo: normoceflico, simtrico sin tumoracin, buena

implantacin de cabellos, cabello color negro grueso.
Ojos: no palidez en conjuntiva, no ictericia en escleras, no
edema palpebral, no hundimiento, prpado derecho semicado.
Nariz: simtrica, permeabilidad de fosas nasales, no desviacin
del tabique nasal.
Odo: permeable, buena implantacin, sin lesiones.
Boca: simtrica, mucosa hidratada, no lesiones, Dientes
superiores e inferiores incompletos, faltan los molares de ambos
lados.

2. CUELLO:
Mvil hacia adelante, atrs y a los laterales, trquea cntrica y
mvil a la deglucin, no tumoracin, no ganglios, tiroides no
palpable ni ingurgitacin yugular. Presencia de catter venosos
central en parte derecha del cuello

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3. PIEL:
Normotrmica, delgada, no palidez

4. TCSC:
No edema.

5. TRAX Y APARATO CARDIO-RESPIRATORIO:

a) Sistema Respiratorio:
a. Inspeccin:
No
deformacin,
mvil,
respiracin
toracoabdominal
b. Palpacin: no masas ni tumores, Frmito vocal normal
en hemitrax derecho
c. Percusin: Matidez en hemitrax derecho
d. Auscultacin: presencia de crepitantes en ACP, a
predominio de pices de hemitrax derecho

b) Sistema Cardiovascular:
Inspeccin: No lesin visible, ni abombamiento,
Palpacin: choque de punta no visible,choque de punta no
palpable, no thrills,
Percusin: matidez en el rea precordial con lmite izquierdo en
lnea media axilar.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos y regulares de baja
intensidad. No soplos.
6. ABDOMEN
Blando depresible, m lesiones, no dolor a la palpacin
7.

SISTEMA MUSCULO ESQUELTICO:

Tono muscular conservado en miembros superiores e inferiores,

fuerza muscular 3/5 en miembro superior e inferior.
8.

EXTREMIDADES:

Completas.
9.

APARATO URINARIO

PPL (-), PRU (-)

10. SISTEMA NERVIOSO

a) Estado mental:

OTEP, Glasgow 15 (RV: 05 RM: 06 AO: 04).

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DATOS BSICOS:
1. Crepitantes en ACP
2. Frmito vocal en hemitrax derecho
3. Respiracin toracoabdominal
4. Taquipnea
5. Cardiomegalia en placa radiogrfica
6. Patrn alveolar con radiopacidad difusa
en hemitrax derecho
7. Cardiomegalia en RxTx

PROBLEMAS DE SALUD:
1. ICC.
2. Sndrome de consolidacin
3. Portador de marcapasos

HIPTESIS DIAGNSTICA:
1. NAC de hemitrax derecha
2. Insuficiencia Cardiaca

PLAN DIAGNSTICO:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Hematimetra bsica.
Anlisis bioqumico: Glucosa, Urea Creatinina.
AGA.
EKG.
Rx Torax.
Ecocardiograma.

PLAN TERAPUTICO:
1.
2.
3.
4.
5.

Reposo absoluto.
CFV y BH.
Ceftriaxona 1g ,VE, c/12 h
Eritromicina 500mg VO, c/6h
Interconsulta a cardiologa