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N Cama: 218
ANAMNESIS:
1.- Filiacin
Nombre: F.G.M.
Edad: 84 aos.
Sexo: Masculino.
Raza: blanca.
Religin: catlica.
Ocupacin: Jubilado.
Grupo: 03
Curso: Progresivo
Relato de la enfermedad:
La hija del paciente refiere que hace 1 mes present dolor abdominal en el
epigastrio que se irradiaba a los hipocondrios sin relacin con las comidas,
de tipo punzante, de aparicin matutina que duraba todo el da con
intensidad 3/10 que lo despertaba en las noches y le impeda conciliar el
sueo nuevamente, por lo que fue a Emergencia en EsSalud de San Jacinto,
donde le recetaban Plidan, que le disminua el dolor pero no lo cesaba por
completo.
Concomitantemente present nuseas sin relacin con la comida, de
presentacin atpica que ceda con el reposo y no lleg al vmito, con
prdida de apetito, los sntomas persistieron durante los siguientes das
con las mismas caractersticas.
A los 15 das se agreg aumento moderado de la sed (4 vasos ms),
deposiciones duras de color marrn- caf oscuro entre una a dos veces por
semana con pujo, luego de la ingesta de una taza de leche vmito una vez
con esfuerzo exagerado con contenido alimenticio que cedi de manera
espontnea, as mismo los dolores abdominales se intensificaron (8/10) de
tipo retortijones por lo que fue trado a emergencia de EsSalud- Chimbote,
donde est hospitalizado.
Grupo: 03
Con el tto recibido disminuy a intensidad del dolor sin erradicarse por
completo y persistiendo junto con el estreimiento hasta la fecha, cediendo
las nauseas totalmente.
Hace 5 das amaneci con edema tibio, no doloroso, sin cambio de color en
la piel, desde la regin sacra hasta el pie del lado izquierdo, de
consistencia dura al comienzo, que evolucion en los das siguientes a
consistencia blanda, sin tto por ser de etiologa a determinar.
Hoy, en el examen se encuentra a la paciente con dolor leve en
hemiabdomen superior con intensidad de 1-2/10 y progreso lento del
edema.
5.- Funciones biolgicas
Apetito: Disminuido.
Peso: Disminuido
Orina: Disminuida
Sueo: Disminuido
Inmunizaciones: No refiere.
Hija: HTA
Hija: Endometriosis
8.- Vivienda
Tenencia: Propia.
Grupo: 03
EXAMEN FSICO:
Examen general
Temperatura: C
3.-Somatometra
Peso: 68kg, Talla: 1,76m, IMC: 22,17
4.- Apreciacin general
OTEP, AREH, AREN, decbito dorsal activo preferencial, colaborador a la
entrevista, con va EV en mano derecha, cabello de buena implantacin.
conductiva bilateral.
Boca: simtrica, mucosa hidratada, no lesiones, lengua
Grupo: 03
b) Sistema Respiratorio:
-
c) Sistema Cardiovascular:
-
6.
ABDOMEN
Grupo: 03
Sistema Digestivo:
COLUMNA VERTEBRAL:
EXTREMIDADES
Varn de 84 aos.
Dolor abdominal intenso.
Nauseas.
Estreimiento.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Hiporexia.
Edema ++++/++++.
Palidez.
Ausencia de pulso tibial posterior derecho.
Polidipsia.
Insomnio.
1.
2.
3.
4.
5.
6. HTA.
7.
Grupo: 03
11. HTA.
12. Hepatitis A
13. Fibrosis pulmonar.
14.
Litiasis vesicular.
15.
Carnosidad ocular.
HIPTESIS DIAGNSTICA:
1. Trombosis Venosa Profunda
2. Anemia
PLAN DIAGNSTICO:
Trombosis Venosa Profunda:
1. Medicin de la glucosa.
2. .
Anemia:
1. Perfil heptico.
PLAN TERAPUTICO:
1. Dieta Hipoglicmica
EXMENES AUXILIARES:
Grupo: 03
Hemograma:
Hematocrito: 23%
Leucocitos: 19,100
Abastonados:02%
Segmentos: 91%
Neutrfilos: 93%
Eosinfilos:03%
Linfocitos:04%
Glucosa: 102mg/dl
Urea: 52 mg/dl
(10- 45 mg/dl)
Creatinina: 1, 8 mg/dl
(0, 6- 1, 4 mg/dl)
Inmunologa:
LEA: 6,6ng/ml
PSA: 3,62ng/ml
(0- 50 ng/ml
Grupo: 03
Arterial:
-
Tomografa:
Conclusin:
Imagen sugerente de lesin intraheptica abscesada:
Microadenia retroperitopneal
A ortoesclerosis.
Grupo: 03