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Unidad: Sndromes Clnicos

Eje: Habilidades Hospitalarias

HISTORIA CLNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS

Fecha y hora: 03/11/2009 9:30am

N Cama: 218

ANAMNESIS:
1.- Filiacin

Nombre: F.G.M.

Edad: 84 aos.

Sexo: Masculino.

Raza: blanca.

Estado Civil: Viudo.

Grado de Instruccin: Secundaria.

Ocupacin: Jubilado / Agricultor.

Lugar de Nacimiento: Caraz.

Lugar de Procedencia: San Jacinto.

Lugar de domicilio: Calle Eten N 8

Religin: catlica.

2.- Perfil del paciente

Ocupacin: Jubilado.

Entorno cultural: Casa

Actividad diaria usual (un da de su vida): Se levanta a la 6:30 am y


da de comer a sus animales. A las 8:30 am desayuna, a las 9:30 am
sale a la asociacin de jubilados. A las 12:30 pm almuerza. En la
tarde descansa, luego lee su peridico o mira TV. A las 6:00pm da
de comer de nuevo a sus animales y a las 7:30 pm cena y a las 9:00
pm se va a dormir.

Historia nutricional (hbitos de alimentacin):


-

Desayuno: 1 taza de avena (3 veces a la semana), leche y t de


manzanilla; pan (3 a 4) con huevo o atn.

Tutor: Dr. Cabanillas

Grupo: 03

Unidad: Sndromes Clnicos

Eje: Habilidades Hospitalarias

Almuerzo: 1 plato de sopa (todos los das), guisos 3 veces a la


semana y arroz. carnes (2 veces a la semana) pescado (2 veces
a la semana) pollo(3 veces a la semana), verduras, frutas
despus del almuerzo ( pepino, mandarina, pltano y pera), 2
vasos de refresco( de naranja o pia).

Cena: T. avena, toma leche, 2 a 3 panes con huevo o atn.

Factores de riesgo sociales: niega consumo de bebidas alcohlicas,


tabaco, drogas.

Dificultades financieras: Depende econmicamente de sus hijos.

3.- Molestia(s) principal(es): - Dolor abdominal intenso

4.- Enfermedad actual

Tiempo de enfermedad: 1 mes

Forma de inicio: Brusco

Curso: Progresivo

Relato de la enfermedad:
La hija del paciente refiere que hace 1 mes present dolor abdominal en el
epigastrio que se irradiaba a los hipocondrios sin relacin con las comidas,
de tipo punzante, de aparicin matutina que duraba todo el da con
intensidad 3/10 que lo despertaba en las noches y le impeda conciliar el
sueo nuevamente, por lo que fue a Emergencia en EsSalud de San Jacinto,
donde le recetaban Plidan, que le disminua el dolor pero no lo cesaba por
completo.
Concomitantemente present nuseas sin relacin con la comida, de
presentacin atpica que ceda con el reposo y no lleg al vmito, con
prdida de apetito, los sntomas persistieron durante los siguientes das
con las mismas caractersticas.
A los 15 das se agreg aumento moderado de la sed (4 vasos ms),
deposiciones duras de color marrn- caf oscuro entre una a dos veces por
semana con pujo, luego de la ingesta de una taza de leche vmito una vez
con esfuerzo exagerado con contenido alimenticio que cedi de manera
espontnea, as mismo los dolores abdominales se intensificaron (8/10) de
tipo retortijones por lo que fue trado a emergencia de EsSalud- Chimbote,
donde est hospitalizado.

Tutor: Dr. Cabanillas

Grupo: 03

Unidad: Sndromes Clnicos

Eje: Habilidades Hospitalarias

Con el tto recibido disminuy a intensidad del dolor sin erradicarse por
completo y persistiendo junto con el estreimiento hasta la fecha, cediendo
las nauseas totalmente.
Hace 5 das amaneci con edema tibio, no doloroso, sin cambio de color en
la piel, desde la regin sacra hasta el pie del lado izquierdo, de
consistencia dura al comienzo, que evolucion en los das siguientes a
consistencia blanda, sin tto por ser de etiologa a determinar.
Hoy, en el examen se encuentra a la paciente con dolor leve en
hemiabdomen superior con intensidad de 1-2/10 y progreso lento del
edema.
5.- Funciones biolgicas

Apetito: Disminuido.

Peso: Disminuido

Sed: Aumentada, toma 11 vasos( normalmente tomaba 6 vasos)

Orina: Disminuida

Deposiciones: Con estreimiento

Sueo: Disminuido

6.- Historia mdica previa

Hospitalizaciones: operacin de la vista por carnosidad hace 10 aos,


operacin por litiasis vesicular hace 15 aos.

Enfermedades: fibrosis pulmonar hace 45 aos, HTA hace aos en


tto con Enalapril, Captopril y Amlodipino; Hepatitis A hace 50 aos.

Alergias: Niega cualquier tipo de alergia.

Inmunizaciones: No refiere.

7.- Historia Familiar

Hermana: DM 2, trombosis cerebral

Ta(madre): Cncer de coln

Hija: HTA

Hija: Endometriosis

8.- Vivienda

Ubicacin: San Jacinto

Tenencia: Propia.

Material: Material noble.

Saneamiento bsico: Cuenta con saneamiento bsico.

Crianza de animales: S (cuyes, gallinas, patos, palomas)

Tutor: Dr. Cabanillas

Grupo: 03

Unidad: Sndromes Clnicos

Eje: Habilidades Hospitalarias

EXAMEN FSICO:
Examen general

1.- Fecha: 03/11/2009

Hora: 10:00 am.

2.- Funciones vitales


PA: 110/80 MmHg,

Pulso: 83x, Frecuencia respiratoria: 25x,

Temperatura: C
3.-Somatometra
Peso: 68kg, Talla: 1,76m, IMC: 22,17
4.- Apreciacin general
OTEP, AREH, AREN, decbito dorsal activo preferencial, colaborador a la
entrevista, con va EV en mano derecha, cabello de buena implantacin.

EXAMEN REGIONAL Y POR SISTEMAS:


1. CABEZA:

Crneo: normoceflico, simtrico sin tumoracin, buena

implantacin de cabellos, cabello color blanco grueso.


Ojos: palidez +++/+++, no edema palpebral, no

hundimiento, no estrabismo ni ptosis palpebral.


Nariz: simtrica, permeabilidad de fosas nasales, no

desviacin del tabique nasal.


Odo: permeable, buena implantacin, sin lesiones, hipoacusia

conductiva bilateral.
Boca: simtrica, mucosa hidratada, no lesiones, lengua

fisurada, Dientes superiores: faltan molares del lado izquierdo.


Dentadura inferior: el canino del lado izquierdo y premolar
2. CUELLO:

Movimientos laterales hacia adelante y atrs disminuidos, trquea


cntrica y mvil a la deglucin, no presencia de adenopatas,
presencia de nevos y no tumoracin, tiroides no palpable ni
ingurgitacin yugular.
3. PIEL:

Tutor: Dr. Cabanillas

Grupo: 03

Unidad: Sndromes Clnicos

Eje: Habilidades Hospitalarias

En la parte toracoabdominal presenta petequias de distribucin


irregular; en extremidad derecha piel fra y tibia en extremidad
izquierda, prdida de la elasticidad, delgada, equimosis en la parte
dorsal de la mano derecha de aprox. 5 cm de bordes irregulares.
En la parte lateral del antebrazo de la mano izquierda presenta
equimosis de aprox. 2,5 cm, lesin isqumica en el primer dedo
del pie derecho.
4. TCSC: Edema desde la regin sacra hasta el pie izquierdo
++++/++++
5. TRAX Y APARATO CARDIO-RESPIRATORIO:
a) Trax:
-

Esttico: simtrico, plido, telangectasias en regin


infraclavicular izquierda, no excavacin ni abombamiento.

Dinmico: respiracin toraco abdominal, mvil, limitacin en


la expansin de bases pulmonares y en la amplitud.

b) Sistema Respiratorio:
-

Inspeccin: No deformacin, mvil, de expansin y amplitud


respiratoria limitada, retraccin supra e infraclavicular.

Palpacin: no doloroso, presencia de frmito vocal

Percusin: resonante en ambos hemitrax.

Auscultacin: Crpitos finos en base pulmonar derecha e


izquierda

c) Sistema Cardiovascular:
-

Inspeccin: no lesin visible, ni abombamiento.

Palpacin: choque de punta presente en el VI espacio


intercostal en la lnea medioclavicular.

6.

Percusin: matidez en el rea precordial.

Auscultacin: ruidos cardiacos arrtmicos

ABDOMEN

Blando, globuloso, depresible, no visceromegalia, dolor a


la palpacin superficial y profunda.
Tutor: Dr. Cabanillas

Grupo: 03

Unidad: Sndromes Clnicos

Eje: Habilidades Hospitalarias

Sistema Digestivo:

a. Inspeccin: Cicatriz oblicua desde epigastrio hasta el ombligo


de aprox. 10 cm de longitud por 1 cm de ancho. Piel delgada y
plida.
b. Auscultacin: RHA presentes: 09 x min
c. Percusin: Timpanismo presente en epigastrio y zona umbilical.
d. Palpacin:

i. Palpacin superficial: dolorosa en epigastrio e


hipocondrios, no bultos ni masas compactas.
ii. Palpacin Profunda: Doloroso. Hgado: altura
heptica de 12cm con borde romo, que se siente
2cm debajo del reborde costal. Bazo: No palpable.
7.

COLUMNA VERTEBRAL:

Signo de Dandy-Spurling (-)


8.

SISTEMA MUSCULO ESQUELTICO:

Tono muscular conservado en miembro superior e inferior, fuerza

muscular 5/5 en miembro superior e inferior izquierdos.


9.

EXTREMIDADES

. Movimiento activo. No fracturas, edema, pulso poplteo y pedio


normal, el pulso tibial posterior del lado derecho ausente.

10. APARATO URINARIO

PPL (-), PRU (-)


11. SISTEMA NERVIOSO

OTEP, Glasgow 15 (O: 4, V: 5, M: 6), funciones motora y sensitiva


conservadas, memoria y clculo conservados.
DATOS BSICOS:
PROBLEMAS DE SALUD:
1.
2.
3.
4.

Varn de 84 aos.
Dolor abdominal intenso.
Nauseas.
Estreimiento.

5.
6.
7.
8.
9.
10.

Hiporexia.
Edema ++++/++++.
Palidez.
Ausencia de pulso tibial posterior derecho.
Polidipsia.
Insomnio.

Tutor: Dr. Cabanillas

1.
2.
3.
4.

Sndrome de abdomen agudo


Sndrome edematoso.
Palidez.
Ausencia de pulso tibial posterior
derecho.

5.
6. HTA.
7.

Grupo: 03

Unidad: Sndromes Clnicos

Eje: Habilidades Hospitalarias

11. HTA.
12. Hepatitis A
13. Fibrosis pulmonar.

14.

Litiasis vesicular.

15.

Carnosidad ocular.

HIPTESIS DIAGNSTICA:
1. Trombosis Venosa Profunda
2. Anemia
PLAN DIAGNSTICO:
Trombosis Venosa Profunda:
1. Medicin de la glucosa.
2. .

Anemia:

1. Perfil heptico.

PLAN TERAPUTICO:
1. Dieta Hipoglicmica

EXMENES AUXILIARES:

Tutor: Dr. Cabanillas

Grupo: 03

Unidad: Sndromes Clnicos

Eje: Habilidades Hospitalarias

Hemograma:

Hematocrito: 23%

Leucocitos: 19,100

Abastonados:02%

Segmentos: 91%

Neutrfilos: 93%

Eosinfilos:03%

Linfocitos:04%

Tiempo Protombina: 21,5 seg.

(VN: 11,0- 14 Seg)

Tiempo parcial de Tromboplastina: 33,8 Seg.

(VN: 28- 36 seg.)

Tiempo de Coagulacin: 830


Tiempo de Sangra: 230
Anlisis Bioqumico:

Glucosa: 102mg/dl

(70- 110 mg/dl)

Urea: 52 mg/dl

(10- 45 mg/dl)

Creatinina: 1, 8 mg/dl

(0, 6- 1, 4 mg/dl)

Inmunologa:

LEA: 6,6ng/ml

PSA: 3,62ng/ml

(0- 50 ng/ml

(0- 4,0 ng/ml )

Thevenon en heces: (+)


Ecografa abdominal:

1. Hgado: 151 mm de longitud. Ecotextura heterognea de aspecto


geogrfico no dilatacin de conductos intrahepticos.
2. Vescula biliar: Colecistectoma hace 10 aos
3. Vena porta: coldoco : Calibres conservados
4. Pncreas: no visible
5. Bazo : no visible
No lquido libre
No se descarta formaciones NM hepticas patolgicas
Ecodoppler:

Tutor: Dr. Cabanillas

Grupo: 03

Unidad: Sndromes Clnicos

Eje: Habilidades Hospitalarias

Venoso: Trombosis venosa profunda femoral izquierda.

Arterial:
-

Ausencia flujo en arteria tibial anterior derecha.

Isquemia crtica en territorio de tibial anterior.

Tomografa:

Conclusin:
Imagen sugerente de lesin intraheptica abscesada:

A considerar absceso vs neoformacin

Calcificacin esplnica de EAD

Quiste simple renal izquierdo.

Microadenia retroperitopneal

A ortoesclerosis.

Tutor: Dr. Cabanillas

Grupo: 03

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