SINDROME NEFROTICO

El trmino sndrome nefrtico se emplea para designar la consecuencia clnica del

aumento de la permeabilidad glomerular, que se traduce em:
- Proteinuria masiva
- hipoalbuminemia
- Edema
- Hiperlipemia y lipiduria.
De forma arbitraria se define como proteinuria de rango nefrtico la que es superior a
3,5g/24h por 1,73 m2
en adultos o a 40 mg/h por m2 en nios.
Sndrome nefrtico asociado a la nefropata con cambios mnimos, la glomerulosclerosis focal
y la glomerulonefritis proliferativa mesangial.
ETIOLOGIA
A) Glomerulonefritis Primarias
B) Glomerulonefritis secundarias
- Enfermedades sistmicas autoinmune
Lupus eritematoso sistmico*
Sndrome de Goodpasture
Lipodistrofia parcial
Dermatomiositis
Prpura de Schnlein-Henoch
Sndrome de Sjgren
Enfermedad mixta del tejido conectivo
Vasculitis sistmicas
Sarcoidosis
Artritis reumatoide
Crioglobulinemia mixta esencial
Glomerulonefritis fibrilar
-Enfermedades metablicas y heredofamiliares
Diabetes mellitus*
Sndrome de Alport
Sndrome nefrtico congnito
Hipotiroidismo
Drepanocitosis
Enfermedad de Graves-Basedow
Dficit de a1-antitripsina
Amiloidosis*
Enfermedad de Fabry
-Enfermedades infecciosas
Bacterianas (GN postestreptoccicas, endocarditis infecciosa, nefritis
de shunt, sfilis, tuberculosis, pielonefritis crnica)
Vricas (VHB, HIV, CMV, VEB, herpes zster)
Otros (paludismo, toxoplasmosis, filariasis, tripanosomiasis)
-Frmacos
Mercurio*
Herona
Interfern-a
Captopril*
Warfarina
AINE*

Contrastes yodados
Probenecid
Rifampicina
Sales de oro*
Litio
Penicilamina*
Clorpropamida
-Neoplasias
Tumores slidos (carcinomas y sarcomas)*
Linfomas y leucemias
-Otros
Preeclampsia
HTA vasculorrenal unilateral
Nefropata crnica del injerto renal*
Nefropata por reflujo
Nefroangiosclerosis
Obesidad mrbida
Necrosis papilar
FISIOPATOLOGIA

El fenmeno fisiopatolgico central del sndrome nefrtico radica em la alteracin de la

barrera de filtracin glomerular, que condiciona la prdida de protenas por la orina y, como
consecuencia, la hipoalbuminemia, que ser responsable de las restantes alteraciones que se
describen ms adelante (hiperlipemia, edemas y otros).

PROTEINURIA
Es uma alteracion en la barrera de filtracion, que tiene como condicionante:
- Tamao
- Carga electrica de las protenas.
La barrera de filtracin glomerular, formada por clulas endoteliales glomerulares
fenestradas, membrana basal del glomrulo (MBG) y pedicelos de los podocitos (clulas
epiteliales viscerales glomerulares), representa una gran restriccin al paso transcapilar de
protenas en relacin con su tamao, forma y carga elctrica.
En la limitacin por tamao tiene un papel primordial la existencia de poros (slit diaphragms)
entre los pedicelos de los podocitos que evitaran el paso de macromolculas de tamao
superior a 50 kDa.
Diversas protenas como la nefrina y la podocina, junto a protenas del citoesqueleto, son
constituyentes fundamentales de estos poros.
Los cambios en los constituyentes estructurales de los poros y de los pedicelos de los
podocitos, ya sea por alteraciones genticas o por alteraciones inmunolgicas, son
fundamentales tanto para la aparicin de proteinuria masiva como en la progresin a la
esclerosis glomerular.
La barrera en funcin de la carga se debe a la electronegatividad de la pared capilar,
fundamentalmente por los proteoaminoglucanos de la MBG. La mayora de las protenas
estn cargadas negativamente, en particular la albmina, y son, por tanto, repelidas por la
barrera de filtracin glomerular.
En el sndrome nefrtico, la proteinuria podra producirse, por una prdida de la
electronegatividad de la

barrera de filtracin o por una desestructuracin de esta que condicione un aumento del
tamao de los poros.
La nefropata de cmbios mnimos la proteinuria es altamente selectiva (se pierde sobre todo
albmina y otras protenas negativas, mientras quedan retenidas las de mayor peso
molecular, como la IgG)
Cuando la lesin estructural de la barrera de filtracin glomerular es mayor, como ocurre en
la mayora de las nefropatas que cursan con sndrome nefrtico, se pierden protenas de
forma no selectiva, no slo por su carga, sino por el tamao.

HIPOPROTEINEMIA
Cuando la proteinuria y el catabolismo tubular renal de la albumina filtrada superan la tasa
de sntesis heptica de esta protena, se produce hipoalbuminemia [albmina srica inferior a
3 g/dL ].
La gravedad de la hipoalbuminemia se correlaciona bien con la magnitud de la proteinuria, si
bien puede variar segn la edad, el estado nutricional, la capacidad de sntesis heptica de
albmina y el tipo de lesin renal, lo que justifica que haya pacientes com proteinuria muy
elevada que no desarrollan hipoalbuminemia.
El incremento en la sntesis proteica por parte del hgado como respuesta a la proteinuria no
se limita slo a la albmina.
Las hipoproteinas que se producen son:
- Albumina
- Gammaglobulina
- Alfa 1 globulina
- Globulina (como IgA, IgM, IgE )
- Factores de coagulacion

EDEMA
El edema es el signo clnico ms llamativo y suele ser el motivo de consulta, especialmente
en los nios.
Se trata de edemas blandos, com fvea, que se localizan en las zonas declives (pies, sacro) y
donde la presin tisular es leve, como en la regin periorbitaria.
Si la hipoalbuminemia es grave puede aparecer ascitis y derrame pleural, si bien el edema
pulmonar no ocurre a menos que exista algn otro processo asociado (insuficiencia renal o
cardaca).
Los mecanismos que explican la aparicin de edemas en el sndrome nefrtico.
- En el primero, o por hipovolemia, o em casos de hipoproteinemia muy intensa, la
disminucin de la presin onctica plasmtica resultante de la hipoalbuminemia favorece la
aparicin de edema, hipovolemia y la activacin del sistema reninaangiotensina, que
precipitara un aumento de la reabsorcin renal de sodio.
Los factores intrarrenales responsables de la retencin de sodio son glomerulares a travs de
la reduccin del
filtracin glomerular donde en los tubulos por la activacin de transportadores de sodio.
Classe karam: Teoria clasica

Hipoproteinemia ----- extravasion ----- hipovolemia efectiva ------ activ. SRAA ----- retencion
Sodio y agua
Teoria de Expansion de Volumen:
Dao intriseco de la nefrona.----- retencion de sdio y agua y tbulo colectores ----resistncia al peptido atrial natriurtico ---- incremento de la activ. De bomba Na/K ATPasa.
Obs: El paciente com sndrome nefrotico presenta uma disminuicion del liquido intravascular
y aumento de liquido intersticial ( edema ) si aplica um tratamento com diurtico puede
producir shock hipovolmico em el paciente.

MANIFESTACIONES ExTRARRENALES
hiperlipemia
La alteracin lipdica ms constante es la hipercolesterolemia que es superior a 400 mg/dL
La hipertrigliceridemia slo aparece cuando la albmina srica disminuye por debajo de 1-2
g/dL.
La hiperlipemia nefrtica se caracteriza por incrementos en las LDL, VLDL, IDL y la
lipoprotena (a). Las
HDL no suelen modificarse.
De forma muy caracterstica existe lipiduria, con cilindros grasos en el sedimento de orina
formados que se han filtrado por el glomrulo lesionado.
- La patogenia esta producido debido la perdida de apoproteina lo que lleva a um aumento
em la sintesis heptica de apoproteina ( debido el incremento em la actividad de la enzima
HMGCoa reductasa. )
- Disminuicion del clerence de VLDL
- Disminuicion de los receptores de LDL em los tejidos
- Disminuicion em la activacion de LPL y L-COT
Estos factores arriba induce uma Hipercolesterolemia - - Lipiduria
Los pacientes con sndrome nefrtico persistente e hiperlipemia tienen un riesgo aumentado
de enfermedad
cardiovascular, dado el evidente perfil atergeno de las alteraciones lipdicas: aumento de
LDL y lipoprotena (a), descenso de HDL.
Otra consecuencia clnica de la hiperlipemia es su posible participacin en el agravamiento
de la lesin renal, al promover la acumulacin de lpidos en los glomrulos esclerosados, un
equivalente intraglomerular de la aterosclerosis.

Trombosis
El sndrome nefrtico constituye una situacin de hipercoagulabilidad, por lo que la trombosis
de la vena renal y, en general, los fenmenos tromboemblicos constituyen una de las
complicaciones ms importantes de este sndrome y que ensombrecen su pronstico.
En los adultos predominan las venosas, sobre todo de las venas renales y de las venas
profundas de los miembros inferiores.
Las trombosis arteriales son ms frecuentes en las arterias femoral y pulmonar.
La hipoalbuminemia intensa [inferior a 2g/dL ], la proteinuria superior a 10g/24h, valores
descendidos de antitrombina III (inferior al 75% de lo normal) y la hipovolemia son factores
de riesgo para el desarrollo de complicaciones tromboemblicas.

Entre los mecanismos propuestos para explicar la elevada incidencia de trombosis en estos
pacientes se incluyen anomalas en las protenas de la coagulacin y de la fibrinlisis que se
pierden por la orina.
Se ha atribuido especial importancia al dficit de antitrombina III.
Otros factores involucrados son:
- Disbalance entre las protenas procoagulante y fibrinoliticas
- Aumento de la agregacin plaquetaria
- Trombocitosis
- Estasis venosa
- Lesin endotelial
- Aumento de la viscosidad sangunea
- Hiperlipemia
- Administracin de diurticos y glucocorticoides.

Estos factores arriba llevan a desarrollar:

- TVP
- Trombosis venosa renal
- Trombosis arterial
Infecciones
Los pacientes con sndrome nefrtico, especialmente los nios, presentan un riesgo
aumentado de infecciones de todo tipo, especialmente bacterianas, con elevada morbilidad y
una mortalidade
Las afecciones ms frecuentes son:
- Peritonitis primaria
- Celulitis
- Vricas
- Urinarias Graves
- Neumonas
- Meningitis
- Sepsis.
Los grmenes implicados suelen ser particularmente Streptococcus pneumoniae.
El dficit de IgG, las anomalas en factores de la va alternativa del complemento y los
trastornos de la inmunidad celular contribuyen a esta mayor predisposicin a la infeccin por
grmenes.

hipovolemia e insuficiencia renal aguda

Los pacientes con sndrome nefrtico pueden tener episodios de hipovolemia, especialmente
en situaciones de hipoalbuminemia grave o tras un tratamiento intenso con diurticos.
En estas circunstancias el volumen plasmtico efectivo y, por tanto, la perfusin renal se
encuentran muy disminuidos, con lo que puede producirse uma necrosis tubular aguda de
origen isqumico que suele ser reversible.
En estos casos estara indicado el tratamiento con expansores de plasma del tipo de la
albmina para restaurar la perfusin renal, com la adecuada monitorizacin para evitar
complicaciones derivadas de una hipervolemia brusca.
El riesgo de insuficiencia renal aguda se acenta por la administracin de AINE, IECA y los
antagonistas de los receptores de la angiotensina II.

DIAGNOSTICO
Evaluacin clnica y de laboratrio del sndrome nefrtico
A) Anamnesis
Antecedentes, signos y sntomas de enfermedades sistmicas (lpus eritematoso sistmico, vasculitis,
amiloidosis, diabetes)
Antecedentes de enfermedades infecciosas (infeccin farngea, por VHC o HIV)
Ingesta de frmacos (AINE, captopril, sales de oro, penicilamina)
B) Exploracin fsica
Signos de enfermedad sistmica
Situacin hemodinmica (presin arterial, ortostatismo, frecuencia cardaca, ingurgitacin yugular)
Intensidad de edemas.
Peso y diuresis frecuentes
C) Pruebas de laboratorio de base
Suero: glucosa, creatinina, urea, iones, protenas totales, albmina, colesterol LDL y HDL y triglicridos
Orina: proteinuria de 24h (al menos dos determinaciones, en el seguimiento puede utilizarse el cociente
protenas/creatinina en
muestra simple de orina),
iones
Aclaramiento de creatinina o filtrado glomerular estimado por frmulas
Sedimento urinario
D) Pruebas serolgicas especficas
Fracciones C3 y C4 del complemento
Anticuerpos antinucleares
Proteinogramaa
ANCAa
HBsAgab
Anticuerpos frente al estreptococo a
Ac frente a HIV y VHCa
Serologa a sfilisa
Crioglobulinasa
E) Tcnicas de imagen
Ecografa renal

TRATAMIENTO
Independientemente de la causa del sndrome nefrtico, existe un tratamiento general que
pretende disminuir la morbimortalidad de este sndrome y que incluye medidas higinicas,
dietticas y farmacolgicas.

TRATAMIENTO DEL EDEMA

El objetivo del tratamiento no es tanto conseguir la desaparicin completa de los edemas
como reducirlos hasta un nivel tolerable.
Este tratamiento incluye medidas posturales, dieta y diurticos.

dieta
- Dieta Hiposodica
Incluye la restriccin de sal a 2-4 g diarios. En los perodos de mximo edema (anasarca)
debe restringirse parcialmente la ingestin de lquidos, que nunca debe superar la diuresis.

medidas posturales
El reposo en decbito supino es recomendable en estos pacientes, ya que favorece la diuresis
al disminuir la presin hidrosttica de las extremidades inferiores y pasar lquido desde el
espacio intersticial hacia el plasmtico.
La colocacin de vendas elsticas hasta la raz del muslo, junto a una adecuada profilaxis
antitrombtica, favorece la
diuresis.

diurticos
Las medidas dietticas no suelen ser suficientes para conseguir um balance negativo de
agua y sodio, por lo que es habitual la utilizacin de diurticos.
En ocasiones los diurticos tiazdicos o ahorradores de potasio pueden ser suficientes para
controlar el edema. Sin embargo, en la mayora de los casos se harn necesarios los
diurticos de asa, teniendo presente que, para igualdad de dosis, la respuesta natriurtica a
estos diurticos es inferior a la observada en sujetos normales.
Ello se debe al aumento de la distribucin del diurtico en el espacio extravascular
secundario a la hipoproteinemia, lo que reduce su aporte renal, y a una disminucin de la
respuesta intraluminal del diurtico que se fija a la albmina filtrada, con disminucin de la
fraccin libre y activa del frmaco.
Las dosis que se utilizarn, por tanto, deben ser dos o tres veces las normales (furosemida,
40-120 mg i.v., 80-240 mg p.o.; torasemida, 15-50 mg p.o.).
Si se precisa mayor efecto diurtico, pueden asociarse a los diurticos de asa, tiazidas o
diurticos distales ahorradores de potasio que actan en segmentos distintos del tbulo renal
(bloqueo tubular).
En casos refractarios y con hipoalbuminemia intensa inferior a 2 g/dL (20 g/L [0,31mmol/L]),
e hipovolemia, el empleo de una perfusin i.v. de albmina concentrada pobre en sal (20-40
g), asociada a furosemida (40-80 mg), puede restaurar en algunos casos la respuesta
diurtica, al facilitar la secrecin tubular de furosemida mediada por
albmina.
Los diurticos deben usarse con gran precaucin en pacientes com hipoalbuminemia grave y
signos clnicos de descenso del volumen circulante efectivo, ya que pueden disminuirlo an
ms, lo que favorece situaciones de hipotensin, shock, fracaso renal agudo y trombosis.

TRATAMIENTO DE LA HIPOPROTEINEMIA
A pesar de que la proteinuria mantenida puede producir malnutricin proteicocalrica, las
dietas hiperproteicas no se recomiendan, ya que inducen mayor proteinuria que puede
agravar la lesin glomerular renal.
En los pacientes con deterioro de la funcin renal se recomienda una restriccin proteica
moderada (0,6-0,8 g/kg de peso y da), suplementada com aminocidos.

TRATAMIENTO DE LA HIPERLIPEMIA
Dado que la hiperlipemia puede representar un factor de riesgo de enfermedad vascular
acelerada y empeorar la evolucin de la nefropata de los pacientes con sndrome nefrtico.

- Medidas higienicodietticas.
- Farmacos com el objetivo de conseguir un LDL colesterol inferior a 100 mg/dL.
Las estatinas (sinvastatinas ) que (inhibidores de la hidroximetilglutaril-coenzima Areductasa) son las que consiguen reducciones ms importantes de LDLcolesterol para
mejorar las HDL, por lo que son de eleccin em monoterapia.
Los fibratos mejoran los triglicridos, con un efecto ms discreto sobre el colesterol.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES INFECCIOSAS

- Toda infeccin debe tratarse de forma precoz y agresiva.
- Otras medidas preventivas tiles en pacientes de alto riesgo (nios y ancianos) incluyen la
vacunacin frente al neumococo y la g-globulina hiperinmune parenteral si IgG srica inferior
a 600 mg/dL.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES TROMBTICAS

En presencia de cualquier fenmeno tromboemblico se debe iniciar tratamiento con
heparina sdica EV, seguido de anticoagulacin oral ( enoxaparina v.o ) durante a menos 6
meses.
Si persiste el sndrome nefrtico, es aconsejable mantener la anticoagulacin, por lo menos
hasta que la albmina srica sea superior a 2 g/dL.
- hay que hacer profilaxis para TVP