FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERA

1.

VALORACION
1.2 DATOS GENERALES

Nombre
Edad
Grado de educacin
Estado civil
Raza
Ocupacin
Religin
Procedencia
Servicio hospitalario
Cama
H.C

:Laguna Ayaque, Mario

:63 aos
:primaria
:Casado
:Mestizo
:comerciante
:Catlica
:Huancayo
:Ciruga 6I
:20
:1871750

1.3 ANTECEDENTES GENERALES

GLAUCOMA
DIABETES MELLITUS TIPO II NO CONTROLADA
1.4 DIAGNOSTICO MEDICO:

PREOPERATORIO

APENDICITIS

POST OPERATORIO

APENDICECTOMIA

1.5 TRATAMIENTO MEDICO

Ciprofloxacino 200 mg

C/12h v.o

Altural

C/24h v.o

Metoclopramida 10 mg

C/8h

v.o

Metronidazol

C/8h

v.o

C/8h

v.o

Dorixina

300 mg
5oo mg
125mg

Deambulacion
DIETA BLANDA HIPOGLUSIDA

2. VALORACIN POR DOMINIOS

DOMINIO 1 PROMOCION DE LA SALUD
Persona usuaria desconoce las practicas sanitarias bsicas, refiere nunca me he
vacunado manifiesta que cuenta con los servicios pblicos en su casa (luz, agua,
desage), es bebedor social y no fuma, se automedica refiere, que al comenzar el
dolor abdominal tome unas pastillas que compre en la farmacia. Ingreso por
emergencia, manifiesta que su alimentacin es casera predominando
carbohidratos y carnes (rojas y blancas).Sus hbitos de higiene no son diarios
refiere realizar bao corporal cada 4 das, presentando halitosis. Presenta DM Tipo
II, no controlada ya que el usuario refiere nunca regrese al mdico, me faltaba
tiempo al preguntarle sobre su enfermedad desconoce que es, y como cuidarse
DOMINIO I
DATO SIGNIFICATIVO

CLASE 2
MANEJO DE LA SALUD

AUTOMEDICA
ALCOHOL
DESCONOCE PRACTICAS
SANITARIAS
HIGIENE CORPORAL INADECUADA
NO PRESENTA VACUNAS
CARBOHIDRATOS Y CARNES
NO REALIZA CONTROL MEDICO
DESCONOCE CUIDADOS

DOMINIO 2 NUTRICION
Persona usuaria pesa 58 kg, mide 1.55 mt, con un IMC de 26, se encuentra con
dieta blanda hipoglusida refiere tener un apetito normal tolerando el 100% de la
dieta, sin presentar dificultad para deglutir, con piel y mucosas hidratadas, con un
abdomen normal con RHA presentes, se observa dentadura incompleta,
presentando: Hb: 14.80 gr/dl Glucosa de124 mg/dl, alimentacin en casa a base
de carbohidratos y carnes

DOMINIO II
CLASE 1 INGESTION
CLASE 4 METABOLISMO

DATO SIGNIFICATIVO

DIETA INADECUADA

GLUCOSA DE 124 mg/dl

DOMINIO 3 ELIMINACION E INTERCAMBIO

Usuario presenta 1 deposicin al da de caractersticas normales, no presenta
vmitos, miccionando espontneamente con caractersticas normales, presenta un
dren penrosse con secrecin serosa 50cc en 24h, con una respiracin en
frecuencia ritmo y profundidad normal.
Exmenes: urea 31 mg/dl creatinina de 0.92 mg/dl
DOMINIO III
DATO SIGNIFICATIVO
CLASE 3
FUNCION INTEGUMENTARIA

DREN PENROSSE
SECRESION SEROSA 50 cc

DOMINIO 4 ACTIVIDAD /REPOSO

Persona usuaria manifiesta no presentar problemas para dormir y que siempre se
levanta temprano por costumbre, dependiente 2 (alimentos 1, baarse 2,
movilizacin en cama 1, deambula 2, eliminacin 2, vestirse 1), con fuerza
muscular conservada, con FC: 74 FR: 18 PA: 120/70 mmhg, llenado capilar en
2seg, ventilando espontneamente.
A usuario se le observa con ropa de cama y bata sucias desaliado y con cuero
cabelludo grasoso. Adems presenta limitacin visual del lado izquierdo por
GLAUCOMA

DOMINIO IV
CLASE 2
ACTIVIDAD/EJERCICO

CLASE 5 AUTOCUIDADO

DATO SIGNIFICATIVO

DEPENDIENTE 2
LIMITACION VISUAL

MAL ESTADO DE HIGIENE

DOMINIO 5 PERCEPCION/COGNICION
Persona usuaria de 63 aos, con Glasgow de 15, orientado en tiempo, espacio,
persona presenta visin izquierda disminuida por GLAUCOMA, usuario refiere no
s porque me enferme, Srta. no s cmo debo cuidarme espero que pueda
seguir trabajando
DOMINIO V
CLASE
SENSACION/PERCEPCION
CLASE 4 COGNICION

DATO SIGNIFICATIVO
3

VISION DISMINUIDA

DESCONOCE ENFERMEDAD
Y CUIDADOS

DOMINIO 6 AUTOPERCEPCION
Persona usuaria afronta la situacin refiere todos en algn momento enfermamos
ya me tocaba! no presenta expresiones negativas hacia su persona, ni manifiesta
vergenza de su imagen corporal.
DOMINIO 7 ROL/RELACIONES
Persona usuaria es casado, comerciante (bodega) que el atiende todos los das,
ahora su esposa se est haciendo cargo, siendo su fuente de apoyo, su
responsabilidad es mantener su familia. Presenta relacin familiar adecuada vive
con esposa y tres hijos
DOMINIO VII
CLASE 2 RELACIONES
FAMILIARES

DATO SIGNIFICATIVO

LIMITACION
DEL
APOYO
FAMILIAR POR NEGOCIO

DOMINIO 8 SEXUALIDAD
Persona usuaria manifiesta que su actividad sexual se ha limitado por la edad, no
presenta problemas de identidad sexual, es padre de dos hijos propios que
actualmente estn estudiando grado superior, y cra a una sobrina de 5 aos.

DOMINIO 9 RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRS

Persona usuaria acepta la muerte como una etapa por la cual tiene que atravesar
en algn momento, frente a su enfermedad desea que le den de alta, quiero
atender el negocio, ayer mi esposa no ha podido abrir porque no haba quien
atienda ella se queda con mi hijita, y tiene que venir a ver mis recetas, mientras
mis hijos estudian, necesito ayudarla.
DOMINIO IX
DATO SIGNIFICATIVO
CLASE 2
RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO

ANSIEDAD POR SU SALUD

PREOCUPACION
POR
NEGOCIO

SU

DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES

Persona usuaria de religin catlica, que no profesa ni impide sus decisiones.
DOMINIO 11 SEGURIDAD PROTECCION
Persona usuaria presenta incisin quirrgica limpia de buen estado, y dren
penrosse con secrecin serosa, con mucosas hidratadas, ventilando
espontneamente presentando murmullo vesicular en ambos campos pulmonares,
segn escala de norton presenta mnimo riesgo para producir ulceras por
decbito, usuario presenta lengua saburral, y halitosis su temperatura corporal es
de 36.8 C.
DOMINIO II
CLASE 2
LESION FISICA

DOMINIO 12 CONFORT

DATO SIGNIFICATIVO

HERIDA OPERATORIA
DREN PENROSSE
LENGUA SABURRAL
HALITOSIS

Persona usuaria presenta dolor intermitente, urente, localizado En herida

operatoria, con una escala de Eva de 7 pts. Que se incrementa al movimiento,
usuario refiere me duele al bajar de la cama y cuando camino. Con analgsico
va oral, no presenta nauseas, recibe visitas familiares.
DOMINIO XII
CLASE I CONFORT FISICO

DATO SIGNIFICATIVO

DOLOR EN HERIDA
OPERATORIA
EVA DE 7 PTOS
DOLOR SE INCREMENTA AL
MOVIMIENTO,
USUARIO REFIERE ME DUELE
AL BAJAR DE LA CAMA Y
CUANDO CAMINO

DOMINIO 13 CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Persona usuaria no presenta prdida de peso no intencionada ni dificultad para
concentrarse, tiene un buen aporte nutricional, ni deshidratacin ni alteracin del
humor.

3.- DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA PRIORIZADOS

Dolor agudo r/c agente

lesivo fsico e/p herida
operatoria, EVA de 7 ptos y
se incrementa al
movimiento, usuario refiere
me duele al bajar de la
cama y cuando camino
Deterioro de la integridad
tisular r/c herida operatoria y
dren penrosse

Trastorno de la percepcin
sensorial visual r/c agente
lesivo biolgico e/p visin
izquierda disminuida
glaucoma

3.- PLANEAMIENTO
Diagnstico
de enfermera

Parmetros
esperados

Intervenciones de
enfermera

Dolor agudo
r/c
agente
lesivo
fsico
e/p
herida
operatoria,
EVA de 7 ptos
y
se
incrementa al
movimiento,
usuario refiere
me duele al
bajar de la
cama
y
cuando
camino

Persona usuaria 1. Realizar

lograra disminuir
interaccin
dolor en 2 horas
enfermerapersona.

Fundamento de las intervenciones de

enfermera

1. La interaccin nos permite identificar Persona

los datos alterados en el usuario para manifestara
actuar a nivel de ellos
del dolor

2. La valoracin a travs de la escala de

EVA nos permite identificar las
2. Valorar el dolor
caractersticas del dolor que presenta
el usuario y su grado de malestar
3. Colocar
al
frente al dolor.
usuario en una
posicin
3. La posicin antalgica ayuda a
antalgica
disminuir el dolor, hacindolo tolerable
4. Realizar tcnicas 4. Las tcnicas de distraccin se utilizan
de
distraccin
con la finalidad de aminorar el dolor.
(lectura, msica)
5. Los
analgsicos
bloquean
la
5. Administrar
ciclooxigenasa
impidiendo
la
analgsico bajo
transmisin del dolor.
indicacin
medica
6. Revalorar
dolor

Parmetros observados

el 6. Nos permite identificar si nuestras

acciones cumplen o no con el objetivo

usuaria
ausencia

Usuario presenta fascie

de tranquilidad
Usuario
verbaliza
cuidados para alivio del
dolor

Diagnstico de
enfermera

Parmetros
esperados

Intervenciones de
enfermera

Deterioro de la
integridad
tisular r/c herida
operatoria y
dren penrosse

Persona usuaria
recuperara
1. Realizar
interaccin
integridad tisular
enfermera-usuaria
durante
2. control de funciones
hospitalizacin
vitales dndole nfasis
a la temperatura
3. Valorar
la
operatoria
y
penrosse.

Fundamento de las intervenciones de

enfermera

herida
dren

1. Nos permitir identificar los datos

alterados del usuario, para poder actuar
sobre ellos.
2. La temperatura es un indicador ya que
cuando existe infecciones presenta un
aumento
3. Es importante valorar en busca de seale
s de alarma o cualquier signo que nos
puede poder en alerta

4. Coordinar
con
el
cirujano la curacin de
la herida operatoria
5. Mantener
secos

4. La curacin de la herida se realiza con la

finalidad de eliminar los agentes
patgenos que se encuentran adheridos
apsitos
a la piel, y mantener la zona limpia y sin
humedad.

6. Mantener
herida 5. Porque la humedad es un caldo de
operatoria protegida.
cultivo para la proliferacin de los
grmenes.
7. Educar al usuario
6. La herida debe estar protegida con
apsitos para evitar el acumulo de
grmenes en la superficie drmica.
7. Porque el usuario debe de manejar su
autocuidado y reconocer las seales de
alarma en el proceso de cicatrizacin

Parmetros
observados
Usuario
verbaliza
cuidados de la herida
operatoria
Usuario presenta
herida operatoria
limpia
Persona
usuaria
presentara
cicatrizacin
adecuada de la herida
operatoria

Diagnstico de
enfermera
Trastorno de la
percepcin
sensorial visual
r/c agente
lesivo biolgico
e/p visin
izquierda
disminuida
glaucoma

Parmetros
esperados

Persona
usuaria
lograra
un
buen manejo
de
su
trastorno de
la
percepcin
sensorial
visual dentro
del servicio
durante
el
turno.

Intervenciones de enfermera

Fundamento de las intervenciones de

enfermera

Parmetros
observados

1. Realizar la interaccin 1. Nos permite identificar los datos

enfermera persona
alterados del usuario
Usuario realiza de
manera segura sus
2. Valorar el grado de 2. Nos permite identificar los cuidados actividades
limitacin visual.
ms elementales para brindar al
usuario
Usuario
expresa
3. Orientar y hacer un
comodidad en el
reconocimiento de todo 3. Permitir que el usuario se sienta ambiente
el ambiente hospitalario
seguro al deambular y evitar crear hospitalario
angustia al estar en un entorno
4. Brindarle
iluminacin
nuevo.
nocturna
4. Porque permitir mayor comodidad
5. Brindarle una cama
para el usuario al momento de
baja y con barandillas
necesitar realizar actividades fsicas
6. Brindarle un dispositivo 5. Porque brindar seguridad y evitara los
de
ayuda
para
riesgos de cadas
deambular
6. Los dispositivos brindan un punto de
7. Observar
con
apoyo que ayuda a una buena
frecuencia
Deambulacion sin
7. Porque
permite
identificar
sus
necesidades y brindarle la ayuda
correspondiente

Anexos
Bibliografa (mnimo 3 autores, aplicar las normas de Vancouver)