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Electroterapia en la parlisis de nervios perifricos

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Per, DECANA DE AMERICA)

ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE TECNOLOGA

MDICA
REA DE TERAPIA FSICA Y REHABILITACIN

2015

AGENTES FISIOTERAPETICOS
SEMESTRE ACADMICO: 2016-I
ELECTROTERAPIA EN LA PARLISIS DE
NERVIOS PERIFRICOS
CHUQUICONDOR CUEVA, PAMELA GRACE
12010150
COLLAS CASTILLO, ANAS GIANELLA
14010481
GMEZ PORRAS, JAKELINY DIANA
11010360

DOCENTE:
LIC. CIRILO CARRASCO
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Electroterapia en la parlisis de nervios perifricos

ELECTROTERAPIA EN LA PARLISIS DE NERVIOS

PERIFRICOS
RECUERDO ANATMICO
NERVIOS PERIFERICOS:
Los nervios perifricos estn formados por fibras nerviosas motoras, sensitivas
y vegetativas. Cada axn est rodeado por su vaina, constituida por clulas de
Schwann. En las fibras amielnicas o con escasa mielina, la clula de Schwann
hace las veces de vaina y rodea a una cantidad mnima de mielina. En las
fibras ms mielinizadas, la clula de Schwann va rotando y formando una
estructura multilaminillar que rodea a una vaina de mielina. El axn, con su
clula de Schwann y su vaina de mielina, es rodeado, a su vez, por un velo de
delicado tejido fibroso que se llama endoneuro. Visualizado en forma
longitudinal, el endoneuro es un tubo que rodea de manera individual a las
vainas de mielina y a las clulas de Schwann, las cuales se aglomeran para
formar fascculos. Cada fascculo o grupo de axones envainados es rodeado, a
su vez, por una capa ms densa: el perineuro. Todo el grupo de fascculos, con
su perineuro circundante, forma un nervio espinal mixto o perifrico encerrado
por el epineuro o cubierta exterior.

ANATOMIA MICROSCPICA.
La parte motora del nervio est compuesta, en conjunto, por unas 7000
motoneuronas que representan el 58% de las fibras del facial. El dimetro de
las fibras oscila entre 4 y 14 micras con un pico entre 7 y 10 micras
(Sunderland, 1977).
La estructura microscpica y ultramicroscpicade las fibras nerviosas ha sido
revisada recientemente por Ochoa (1976) y por Thomas y Ochoa (1984).
Los nervios mixtos estn constituidos por haces de fibras nerviosas (o axones)
que se agrupan en fascculos (o funculos) que estn rodeados de una vaina
denominada perineuro, constituida por capas aplanadas de fibroblastos
alternando con otras de fibras de colgeno dispuestas den distintas
direcciones. Cada fascculo contiene entre unos pocos y varios cientos de
axones. El interior de los fascculos, o espacio endoneural, est aislado del
exterior propiciando la existencia de un medio interior especial. A su vez, los
fascculos estn inmersos y rodeados por un tejido conectivo especializado que
aporta los vasos y protege los fascculos de las distorsiones mecnicas del
exterior, el epineuro. El nmero de fascculos aumenta y su tamao disminuye
a medida que el nervio progresa distalmente.
Sin embargo, las races nerviosas (Rydevik, 1984) y el nervio facial en su
porcin laberntica no tienen epineuro (Sunderland, 1977). Esta particularidad
anatmica les hace mucho ms vulnerables a las compresiones.

Electroterapia en la parlisis de nervios perifricos

CLASIFICACIN DE LOS AXONES

En general, los axones se dividen en mielnicos y amielnicos. En los axones
mielinizados una clula de Schwann rodea en espiral un solo axn en un nivel
dado. Por el contrario, en las amielnicas, una sola clula de Schwann engloba
ms de un axn, por lo general varios. El axn est formado por el axoplasma y
rodeado por una membrana plasmtica, el axolema. Las capas de mielina y el
citoplasma de las clulas de Schwann junto con su membrana basal
constituyen lo que Millesi y Tarzis 1984, denominan "vaina endoneural" o "tubo
endoneural", de gran importancia en el proceso de reinervacin.
Tomando como bases taxonmicas el calibre y las velocidades de conduccin
se han propuesto varias clasificaciones de los axones. La primera y todava una
de las ms utilizadas es el de Erlanger y Gasser (1937). En su clebre
monografa sobre sus estudios anatmicos y fisiolgicos realizados en el axn
de la rana dividan las fibras nerviosas en 3 grandes grupos o tipos: A,B y C,
que correspondan a tres picos distintos de velocidad de conduccin nerviosa.

->Tipo A (mielnicas) se suele dividir en tres subgrupos:

*
A. alfa (dimetro 15-20 micras, velocidad de conduccin 60-120 m/s),
que integran las aferentes motoras y aferentes sensitivas de la va lemniscal.
*
A. beta (dimetro 8-15 micras, velocidad de conduccin, 50-60 m/s),
corresponden terminales motoras y sensitivas del tacto.
*
A. delta (dimetro 2-5 micras, velocidad de conduccin 3-30 m/s)
transportan el dolor agudo y la sensacin de fro. Son equivalentes a las del
->Tipo B (mielnicas preganglinicas).
-> Finalmente las fibras del Tipo C, amielnicas, (dimetro 0,1 - 1 micra,
velocidad de conduccin 0,9 - 1,5 m/s), vehiculan las sensaciones de calor y el
dolor trmico.
Para englobar tambin las fibras aferentes provenientes del msculo
esqueltico, Lloyd (1948) cre un nueva clasificacin en la que divida las fibras
en 4 tipos: I, II, III, IV. Las fibras mielnicas quedaban englobadas en los tipos I
a III, mientras que las IV representan las amielnicas.

DEGENERACIN Y REGENERACIN NEURONAL

FISIOPATOLOGA DE LA DEGENERACIN NERVIOSA
La eliminacin de los axones lesionados se produce por los mecanismos de
retraccin y degeneracin.
Waller, en 1850, describi por primera vez la degeneracin nerviosa. Cuando
se produce una lesin nerviosa, sta desencadena una serie de
acontecimientos fisiopatolgicos a nivel del cuerpo celular, de los segmentos
nerviosos proximal y distal, de la zona lesionada y de los rganos diana.
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Waller defini la degeneracin Walleriana como los cambios que se producen

en el segmento distal de nervios mielinizados, independientemente que se
produzca el mismo proceso en el segmento proximal. Comienza a partir de las
48-96 horas de la seccin nerviosa y presenta desemsamblaje de los
microtbulos, desorganizacin axonal y degeneracin de la mielina.
La degeneracin podra iniciarse por un incremento en los niveles de calcio
disparado por la lesin axonal. La degeneracin Walleriana depende tambin
de la activacin del sistema Ubiquitin-proteasoma, ya que el bloqueo de este
sistema durante un periodo de tiempo determinado, inhibe el proceso de
degeneracin.
Los macrfagos continan con el proceso a travs de la fagocitosis de los
detritus celulares, adems sintetizan dos citocinas que favorecen la
regeneracin axonal (interleucina-1 (IL-1) y factor de crecimiento IGF tipo I).
Tambin se produce la estimulacin de la proliferacin de las clulas de
Schwann.
La IL-1 provoca la sntesis local de factores de crecimiento como el factor de
crecimiento endotelial (VEGF), el factor de crecimiento nervioso (NGF) y el
propio factor de crecimiento (IGF).
El tubo endoneural se colapsa y disminuye su dimetro. Es ocupado por
macrgafos y por clulas de Schwann que se establecen en las bandas de
Bngner, las cuales crean un microambiente que favorece la regeneracin
axonal.
El nervio lesionado puede entrar en contacto con protenas no habituales y en
consecuencia se inicia una reaccin autoinmune que favorece la aparicin de
fibrosis y disminuye la tasa de regeneracin, lo que potencia el proceso
degenerativo.
Tras la denervacin, los rganos diana motores y sensitivos presentan cambios
secundarios. Durante la primera semana los msculos disminuyen su volumen
y presentan una atrofia progresiva de las fibras musculares, que se sustituye
por tejido conectivo a partir de los tres meses.
La recuperacin funcional motora depende del tiempo de denervacin del
rgano diana, consiguindose una buena reinervacin entre el primer y tercer
mes. La funcionalidad se mantiene hasta el primer ao y es improbable que se
mantenga pasados ms de tres aos.
Los rganos sensitivos s que pueden llegar a ser reinervados tras largos
periodos de tiempo sin estimulacin nerviosa, aunque tras periodos superiores
a seis meses disminuye la recuperacin funcional y tras un ao de denervacin,
slo se puede conseguir una recuperacin de la sensibilidad propioceptiva.
FISIOLOGA DE LA REGENERACIN NERVIOSA
La regeneracin nerviosa es un proceso coordinado y complejo en el que
participa tanto la neurona como las clulas de Schwann, fibroblastos, clulas
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endoteliales y macrfagos que se produce tras una lesin axonal. En el

segmento distal a la lesin se produce un proceso de degeneracin Walleriana,
descrito en el apartado anterior, mientras que en la parte proximal se suceden
3 fases para intentar la reparacin de la zona lesionada y el restablecimiento
funcional de la lesin.
Las fases de las que consta son las siguientes:
A. Resellado de membrana.
Es previo a la formacin de los conos de crecimiento y al inicio del crecimiento
axonal. El axoplasma axonal y el medio extracelular quedan en contacto de
forma transitoria tras la disrupcin de la membrana axonal, lo que provoca una
rpida entrada de iones de sodio y calcio en una mayor concentracin a nivel
extracelular.
El aumento de los niveles de estos iones por encima de los valores fisiolgicos
es una seal que comienza el proceso de resellado de la membrana neuronal y
comienza as la posible restauracin de la actividad elctrica nerviosa.
Tambin cabe resellar la importancia de la enzimas fosfolipasa A2 y proteasa
calpaina, que activadas por el calcio, aumentan el desensamblaje del
citoesqueleto para facilitar el acercamiento de los componentes de la
membrana.
B. Generacin del cono de crecimiento.
Una regeneracin axonal de vario milmetros comienza a producirse en las
primeras seis horas, a travs de los espacios que aparecen tras la retraccin
de las clulas de Schwann. Ese primer brote axonal se sustituye durante las
primeras 27 horas por un brote axonal permanente, lo que crea una unidad
regeneradora delimitada por el perineruo.
Las fibras son amielnicas en un primer momento, y posteriormente se
producen las mitosis y cambios morfolgicos de las clulas de Schwann para
generar la cubierta mielnica.
En el extremo distal de cada brote axonal se encuentra el cono de crecimiento,
una estructura mvil rica en actina que funciona como explorador. Presenta
afinidad por la superficie interna de la lmina basal creada por las clulas de
Schwann. El cono promueve la regeneracin hacia su rgano diana con la
segregacin de proteasas que disuelven la matriz y fibrosis cicatricial.
Las clulas de Schwann , al ser denervadas producen factores de crecimiento
como el factor de crecimiento cerebral (BDNF); el factor neurotrfico derivado
de clulas gliales (GDNF); el factor neurotrfico ciliar (CNFT; el factor inhibidor
de leucemia (LIF) el factor de crecimiento similar a la insulina (ILGF) y el factor
de crecimiento fibroblstico (FGF),clave para la supervivencia, extensin y
maduracin neuronal, para los que los conos de crecimiento poseen receptores
que les optimiza su respuesta a los estmulos trficos. Originan la banda de
Bngner o banda de regeneracin axonal.
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C. Interaccin del axn con la matriz extracelular y respuesta a las

seales de crecimiento.
Durante su crecimiento, los conos de crecimiento detectan seales
extracelulares que les sirven de gua. Algunas de estas seales, como las
netrinas, semaforinas, efrinas y protenas morfognicas de hueso, se ven
alteradas tras una lesin nerviosa.
La regeneracin axonal perifrica tambin depende de la interaccin de los
conos de crecimiento de los axones en proceso de regeneracin que expresan
integrinas con los componentes de la matriz extracelular como la laminina, que
unida al colgeno tipo IV, a los proteoglicanos y a la entactina, crea una
estructura tridimensional que acelera el proceso de regeneracin axonal.

Los axones regenerados se adhieren a la lmina basal. Los axones avanzan

hacia el rgano diana a travs de los espacios que proveen los tbulos de la
lmina basal.
El fibringeno junto con la fibronectina forma una matriz de fibrina para formar
un importante sustrato para la migracin celular en la regeneracin nerviosa.

ETIOLOGA
Los nervios perifricos pueden daarse por enfermedades metablicas o del
colgeno, neoplasias malignas, toxinas endgenas o exgenas, o traumatismos
trmicos, qumicos o mecnicos. En este tema slo trataremos de las lesiones
traumticas mecnicas:

Figura 1. Esquema de
herida nerviosa.

a)
Traumatismos directos: contusiones y heridas (Figura 1).
b)
Lesiones trmicas.
c)
Lesiones qumicas: medicacin intramuscular, o bien por efecto qumico
directo (soluciones alcohlicas en heridas, ya que disuelve la mielina).
d)
Traumatismos indirectos:
Por traccin: Las lesiones osteoarticulares se asocian con afectaciones
nerviosas en el 21% de los casos. Nervio radial en las fracturas del hmero, n.
interseo posterior en las fracturas luxaciones de codo, n. mediano en las
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fracturas luxaciones de muecas, n. citico poplteo externo en las lesiones

ligamentosas externas de la rodilla, n. citico en las luxaciones posteriores de
la cadera, etc.
Por compresin: Al efecto traumtico se aade un efecto isqumico.

CLASIFICACIN DE LAS LESIONES DE LOS NERVIOS

La clasificacin de las lesiones de los nervios que propuso Seddon (1943) tiene
aceptacin general, pero escasa aplicacin clnica (Figura 2). Las dividen tres
grupos:

Figura 2. Clasificacin de las lesiones nerviosas segn

Seddon. Fibras nerviosas normales, neurapraxia, axonotmesis
y neurotmesis.
1. NEURAPRAXIA (Seddon) o Bloqueo (Sunderland).
Como acabamos de ver, una compresin de intensidad discreta ejercida de
forma sostenida sobre un nervio provoca una disminucin del flujo axonal y una
reduccin de la velocidad de conduccin nerviosa a travs de la zona
comprimida sin lesin anatmica demostrable . Un grado mayor de compresin
localizada da lugar a un bloqueo de la conduccin nerviosa que se manifiesta
clnicamente por parlisis y preservacin relativa de la sensibilidad, hallazgo
este ya destacado por Erb en el siglo pasado quien lo denomin parlisis
paradjica. Anatomicamente, la vaina de mielina se invagina a nivel de los
ndulos de Ranvier en los mrgenes del rea comprimida, en los bordes del
manguito en el caso de parlisis por torniquete, pues es ah donde se ejerce el
gradiente de presin, quedando el centro relativamente respetado (Ochoa et al
1972). Este es el tipo de lesin predominante en las "parlisis del sbado
noche", en las parlisis por "torniquete" y en muchas parlisis faciales. Los
axones de pequeo calibre (fibras mielnicas A delta y amielnicas) se alteran
poco o nada, es decir son menos susceptibles a la compresin y la isquemia, lo
que explica la conservacin de las sensibilidades trmica y algsica y la funcin
autonmica en la parlisis por torniquete Bolton y McFarlane, 1978; DennyBrown, 1944.
Aunque el impulso nervioso no puede pasar a travs de la lesin (de ah los
trminos neurapraxia y bloqueo) el nervio es excitable electricamente por
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Electroterapia en la parlisis de nervios perifricos

debajo de la zona de bloqueo porque el axn no degenera. La recuperacin es

habitualmente completa en un plazo de tres a seis semanas, gracias a la
remielinizacin producida por la proliferacin de las clulas de Schwann que se
dividen y emigran hacia los nodos lesionados (Ochoa et al, 1972). En
ocasiones, la recuperacin es ms tarda debido al edema periaxonal e
intramielnico secundarios a la anoxia concomitante. El bloqueo de la
conduccin es probablemente debido a la obturacin de los canales inicos
secundaria al desplazamiento de la mielina. La desmielinizacin segmentaria
"per se" es tambin causa de bloqueo de la conduccin nerviosa Denny-Brown
y Brenner 1944.
De todos modos, es prcticamente imposible producir bloqueo y solo bloqueo
en todas las fibras mielnicas ya que la susceptibilidad de los diferentes tipos de
fibras es distinta, como es tambin distinta la susceptibilidad de los diferentes
axones dependiendo de la posicin espacial dentro del nervio: los fascculos
superficiales son ms vulnerables. En el prctica, tanto en el laboratorio como
en la clnica, siempre se produce degeneracin axonal en un cierto nmero de
axones como demostraron Fowler y cols en 1972.
An en el caso de un bloqueo con escaso o bajo grado de degeneracin axonal
la recuperacin es variable de unos casos a otros. As, Trojaborg 1978
describi un caso de parlisis del sbado noche que comenz a recuperarse a
las tres semanas y estaba totalmente recuperado a las 6 semanas, mientras
que Rudge (1974) public un caso de parlisis por torniquete que a las 8
semanas estaba solo a un 50% de recuperacin.
Muy recientemente, Birch y St Clair Strange 1990 han descrito un nuevo tipo de
lesin nerviosa para la que proponen el trmino axonamonosis. Aparece
despus de una compresin aguda postraumtica del nervio y se manifiesta por
parlisis crnica durante meses o aos (con preservacin de la funcin
vegetativa) que se recupera rpidamente tras la liberacin quirrgica. La
distorsin mecnica dara lugar a desmielinizacin con prdida del aislamiento
del axn que producira un "bloqueo persistente" de la conduccin.

2. AXONOTMESIS (degeneracin walleriana, degeneracin axonal).

Cuando la presin ejercida sobre el nervio es todava mayor, o ms
prolongada, se produce la clsica degeneracin walleriana. Tres o cuatro das
despus de la lesin la mielina se fragmenta en ovoides, el axn se desintegra
distalmente y, en el caso del facial, se vuelve inexcitable en un plazo mximo
de siete das (Gilliat y Taylor 1959; Fernndez, resultados no publicados) algo
ms en los otros nervios motores.
En los nervios sensitivos el nervio puede permanecer excitable hasta los 12
dias.
Cuando la compresin nerviosa es ocasionada por lesiones expansivas
agudas (hematomas, edema) en un espacio inextensible (desfiladero
osteofibroso, sndrome compartimental) la presin necesaria para producir una
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Electroterapia en la parlisis de nervios perifricos

degeneracin axonal es menor debido a la participacin del factor isquemia. La

distincin entre dao isqumico y mecnico es fundamental, pues la isquemia
puede provocar una degeneracin axonal en una situacin en la que la
compresin por s sola producira nicamente neurapraxia por desmielinizacin
segmentaria. Por ello Fowler y Gilliat llegan a afirmar que una lesin en la que
predomine la neurapraxia sobre la degeneracin walleriana es, muy
probablemente, debida a la distorsin mecnica y no a isquemia del nervio
afectado.
Por otra parte, el pronstico de una degeneracin walleriana, depende tambin,
e incluso fundamentalmente, del tipo y grado de alteracin de las estructuras
conjuntivas del nervio.
En este sentido, la clsica distincin de Seddon 1943 entre axonotmesis
(degeneracin axonal con preservacin de la continuidad del nervio) y
neurotmesis (seccin del nervio con separacin de los cabos proximal y distal),
ha sido perfeccionada por la clasificacin de Sunderland (1951, 1977 y 1978)
en cinco grados:

Grado I. Bloqueo de la conduccin nerviosa con preservacin del axn.

Puede haber desmielinizacin segmentaria pero no degeneracin
walleriana. Su recuperacin es completa en unas tres-seis semanas,
aunque ocasionalmente tarde un poco ms.
Grado II. Hay degeneracin walleriana del axn, pero se mantiene
intacto el endoneuro. La recuperacin es ms lenta que en el grado I
pero completa. El axn regenera a razn de 1 mm por da
aproximadamente .
Grado III. Se produce en las lesiones intrafuniculares con ruptura del
endoneuro y degeneracin walleriana pero preservacin del perineuro.
Es muy probable que en este tipo de lesin se produzca reinervacin
incompleta por degeneracin neuronal retrgrada y/o bloqueo del
crecimiento axonal por fibrosis cicatricial; reinervacin aberrante,
cuando se produce "branching" (ramificacin), o errnea el axn crece
en el endoneuro de otro axn funcionalmente distinto. Esto es
particularmente grave en el nervio facial, dando lugar a la sincinesia
postparaltica.
Grado IV. Los funculos estn rotos, fragmentados y desorganizados por
la lesin. La continuidad del nervio es mantenida por el epineuro y los
tejidos daados. La probabilidad de recuperacin espontnea es muy
escasa: debe practicarse microcirugia del nervio.
Grado V. Transeccin completa del nervio con separacin de los cabos
proximal y distal. Aunque tericamente algunos axones pueden crecer y
alcanzar el cabo distal, no hay recuperacin espontnea til y la ciruga
reparadora es por tanto obligada.

3. NEUROTMESIS:
Lesin ms grave con seccin anatmica completa del nervio. Existe disrupcin
del endoneuro y diversos grados de afectacin del endoneuro y del epineuro.
En este grupo no se puede anticipar una recuperacin espontnea.
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Electroterapia en la parlisis de nervios perifricos

Estructura
Seddon

Suderland

Afectacin
Clnica

lesionada

Neurapraxia

Axonotmesis

II

Recuperacin
nerviosa

Desmielinizacin

Motora >

segmentaria

sensistiva

Axn lesionado

Completa

Mielina

Axn

+ (semanas)

+ (meses)

Patrn mixto:
+/III

Endoneuro

Axonotmesis/

Completa
desorganizada

neurotmesis

Neurona en
IV

Perineuro

Completa

Completa

continuidad
Seccin del
Neurotmesis

Epineuro
tronco nervioso

TABLA 1. CLASIFICACIN DE LAS LESIONES

NERVIOSAS

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Electroterapia en la parlisis de nervios perifricos

Figura 3. A. Representacin esquemtica de la estructura del

axn. B. Tipos de lesin nerviosa diferenciadas en cinco grados.

EL MIOFEEDBACK
El miofeedback detecta la actividad muscular voluntaria. La electroestimulacin
provoca la contraccin muscular involuntaria. Los electrodos deben ser diferentes
para cada funcin o que el equipo disponga de un sistema que diferencie bien la
alternancia de funcin en los electrodos.
El trabajo activo puede darse tanto en el tiempo de estimulacin como en el de
deteccin. El equipo (o los equipos) debe estar perfectamente coordinado para
separar la estimulacin de la deteccin mioelctrica. Algunos no requieren este
cuidado.
Se aplicar en procesos de parlisis perifricas parciales, tonificacin selectiva de
un fascculo muscular y atrofias musculares globales
Esta tcnica es tpica en las incontinencias por fatiga del suelo plvico. En
tratamiento de parlisis perifrica. En tratamientos de luxacin de rtula. Otros
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Electroterapia en la parlisis de nervios perifricos

muchos msculos pueden potenciarse tambin con la tcnica de miofeedback y

electroestimulacin.

Esta combinacin de estimulador ms miofeedback se est usando mucho para

grandes fortalecimientos o potenciacin muscular en el deporte.
Aplicaciones del miofeedback:

Tratamientos de parlisis parciales.

Tratamientos de parlisis centrales (hipertonas, espasticidad).
Tratamiento de PCI.
Tratamientos de incontinencia.
Entrenamiento de amputados para prtesis mioelctricas.

BIOELECTRICIDAD Y ELECTROTERAPIA
Se pueden establecer muchos nexos entre el entorno bioelectrico del cuerpo, las
respuestas elctricas de los tejidos daados y reparados y la capacidad de influir
sobre estos eventos con fuentes de energa externa (exgenos), por ejemplo, la
electroterapia. El transporte de energa a los tejidos conlleva respuestas
fisiolgicas y estas se sabe que tienen valor teraputico cuando estn aplicadas
en los niveles apropiados. La aplicacin predominantemente establece que la
itineracion de la energa exgena y los sistemas fisiolgicos, con su itineracion con
las corrientes endgenas no pueden constituir una explicacin. Sin embargo, sigue
habiendo una gran posibilidad de que la itineracion de la energa endgena sea al
menos parcialmente responsable de la efectividad de la terapia, no como sustituto
de la teora, y los conocimientos existentes sino como una aplicacin adicional o
suplementaria.
Numerosas reas de la investigacin bioelectromagnetica han demostrado
irrefutables nexos entra sistemas de energa interna y externa, incluyendo efectos
a nivel celular, tejido nervioso y hueso. Investigar distintos eventos de unin
bioelectrica con unos desarrollos ms generales, abre amplias posibilidades con
respecto a la electroterapia y continuar demostrando los beneficios de esta en la
sanacin de heridas en la piel. Reforzando la relacin entre la bioelectricidad de la
piel, la curacin de heridas y la terapia. Hay nuevas reas de terapia que trabajan
abiertamente en la relacin entre las extremadamente pequeas corrientes
exgenas y la recuperacin y reparacin del tejido- terapia con micro corrientes-.
Comienzan a generar evidencias cientficas en el entorno clnico, que son la lgica
extensin de las investigaciones en laboratorio basadas en animales que se han
ido produciendo en los ltimos 20 o 30 aos.
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Electroterapia en la parlisis de nervios perifricos

La mayora de los captulos de este libro se centra en la internacin <<estndar>>

entre distintas modalidades de electroterapia y respuestas fisiolgicas de los
tejidos. El potencial ampliar estas explicaciones en el mbito bioeletrico continua
siendo una gran posibilidad para el fututo.

PARALISIS PERFIFERICA ESTIMULACION SELECTICA DE LOS

MUSCULOS DENERVADOS
Se considera que, desde el momento en que un nervio abandona el control motor
de un musculo (por lesin del ramo perifrico, no de la primera ni de la segunda
neurona motora), este inicia un camino hacia la atrofia y de generacin progresiva
del tejido. Se pierden las funciones del nervio, de la placa motora y del musculo
(Degeneracin Walleriana).
Si la lesin nerviosa es temporal, se esperar a que (en su da) el nervio reinerve el
musculo para que este reinicie de forma progresiva su retorno a la normalidad. Sin
embargo, si el musculo, al llegar al nervio, ha degenerado en tejido conectivo ya
las placas motoras tampoco han podido retomar su funcin, no servir para nada
que se restablezca la conduccin nerviosa.
Con el fin de evitar esta posibilidad, desde mantenerse al musculo, al nervio y la
placa motora con su capacidad de funcin especfica mediante estimulacin
elctrica transcutanea.
Para que esta estimulacin sea realmente efectiva, se necesita conseguir un
trabajo efectivo y selectivo del conjunto neuromuscular afectado, filtrando o
evitando la respuesta de los msculos sanos prximos si se busca el TUT.
Parece que se est considerando un tratamiento exclusivo la estimulacin con
pulsos triangulares como nica forma de pulso.
En realidad, las fibras denervadas siempre respondern mejor a los pulsos
cuadrangulares (y siempre que sea posible se llevara a cabo con pulsos
cuadrangulares), pero en la prctica (por proximidad de los msculos sanos) se
estar obligado a usar forma triangular.
En las denervaciones que afectan a toda una zona, suelen ir mejor pulsos
cuadrados. En estas circunstancias, ya no se considera del TUT.
No solo es necesario, como anterioridad se ha recomendado, contraer al musculo
para que mantenga su capacidad metablica especfica y contrctil, sino que la
placa motora debe estimularse para que se conserve sus funciones
electroqumicas de sinapsis entre fibra nerviosa y fibra muscular, y as evitar que
se alteren lo mnimo posible las reacciones electroqumicas y neurotransmisoras.
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Electroterapia en la parlisis de nervios perifricos

Las polmicas acerca de los resultados teraputicos y las variantes de la tcnica

usada, en general, estn determinadas por ignorancia o fallos a la hora de
aplicarlas.
Sin embargo, quien domina la tcnica y controla el porqu, o trabaja con la debida
precisin, obtendr resultados muy buenos en las recuperaciones de parlisis
parciales y totales reversibles.
Cuntos Fisioterapeurtas conocen que es y en que consiste el TUT? Cuantos
saben encontrarlo sobre la marcha sin la necesidad de trazar curvas?.
Si se aplican tratamientos precisos, los pronsticos sern bastante buenos,
aunque depende en gran parte del tipo, el nivel y grado de lesin, y de forma que:
Cuando el FISIOTERAPEUTA se enfrente a una
NEUROTMESIS, a no ser que exista reparacin
quirrgica o los extremos de la seccin se
encuentren prximos, las posibilidades de
recuperacin sern muy bajas o nulas.
Si la lesin es una AXONOMNESIS por lo
general causa un aplastamiento o la elongacin
del nervio, se destruye el axn, pero se
mantiene el tronco y el perineuro del axn, por lo
que la recuperacin es bastante buena y, segn
se cree, avanza a una velocidad de 1mm por
dia.

En caso de la NUEROPRAXIA o lesin parcial del nervio se interrumpe el flujo

elctrico, pero no existe lesin anatmica y la recuperacin suele resultar total
entre 6 y 12 semanas.
La estimulacin elctrica sensitiva y motora debe comenzar de forma inmediata,
aunque el pronstico es incierto, y deben establecerse pautas de tratamiento
adecuadas basadas en:

La evolucin de las curvas I/T A/T.

La localizacin y la evolucin del TUT.
La tcnica adecuada y la colocacin de electrodos (que alternara entre
varias posibles).
La implicacin del nervio o no.
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Electroterapia en la parlisis de nervios perifricos

La mejora del trofismo mediante galvanismo en la zona de la lesin.

Seguir da a da las evoluciones y el progreso de la lesin (y tomar nota en
las fichas de tratamiento y las fichas de seguimiento).
Modificar los impulsos en tiempo, hora y separacin segn los
requerimientos diarios, etctera.

En un conjunto neuro-musculo afectado no pueden olvidarse de las alteraciones

sensitivas y trficas a causa del sistema nervioso autnomo. En ocasiones, no es
fcil conseguir buenas respuestas especficas de los msculos afectados. Para
ello deben dominarse bien:

La preparacin de la zona.
Si el paciente lleva osteosntesis metlicas.
La colocacin de electrodos.
Los tamaos y la polaridad de los
electrodos.
Evitar quemaduras.
Los cambios de polaridad.
Alternar la aplicacin bipolar con la
monopolar.
Implicar el trayecto nervioso o no
implicarlo.
La tcnica indicada.
El nmero se sesiones y el tiempo de
la sesin, entre otras.

Respecto a la zona debe tratarse, se observara con atencin por sus alteraciones
trficas, edema sensibilidad, dolor, inflamacin, heridas y cicatrices. Un antiguo
mtodo de preparacin trfica de la zona consista en un bao galvnico previo a
la estimulacin elctrica. Este bao galvnico, con el (-) sobre la zona denervada
durante 10 minutos mejora el nivel de respuesta motora.
Se tendr en cuenta si el paciente lleva osteosntesis metlicas o endoprotesis, ya
que los pulsos triangulares largos y de altas intensidades generan un fuerte efecto
electroltico sobre los metales y pueden provocar liberacin de iones metlicos
txicos que estimulan la respuesta de rechazo en la zona.
Puesto que se considera fundamental el tratamiento, es preciso valorar si
compensa la aplicacin del tratamiento de estimulacin elctrica con metales, en
general, hay que intentarlo.
Es bastante frecuente el tratamiento de parlisis provocadas por accidentes de
caza y la consiguiente existencia de perdigones de plomo dispersadas por la
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Electroterapia en la parlisis de nervios perifricos

zona. Esta circunstancia debe valorarse de forma muy seria a causa de toxicidad
del plomo. Segn la experiencia de este autor, basada en dos casos tuvo que
retirarse la estimulacin por la fuerte respuesta inflamatoria en la zona tratada.
Dado el fuerte riesgo de quemadura bajo los electrodos, por un lado, y lo
prolongado del tratamiento, por el otro, se est obligado a considerar la alternancia
en la colocacin de electrodos a diario, a la vez que se usaran electrodos grandes
para reducir la densidad de energa por cm2. (mA/ cm2).
Respecto a los tamaos y la polaridad de los electrodos, segn la zona de lesin,
unos electrodos, segn la zona de lesin, un electrodo puede situarse sobre la
zona denervada y el otro sobre el origen del ramo del nervio proximal a la lesin.
Tambin
pueden
estar dos electrodos
en la zona distal al
foco de lesin. Unas
veces se aplicaran
en
sentido
longitudinal y otras
veces en sentido
contralateral. Aunque
los electrodos no se
hallen situados de
forma correcta, no
importa si se evitan
quemaduras,
pues
los parmetros de la
corriente
son
selectivos para el
conjunto
neuromuscular
afectado y se pueden
alterar las pautas habituales de colocacin de electrodos.
En unas aplicaciones se fijaran los electrodos de forma que implique el nervio, en
otras se implicara ms al musculo o la placa motora.
Si se toma como ejemplo una denervacin del musculo citico poplteo externo, en
la figura 10-36, pueden observarse algunas sugerencias de localizacin de
electrodos para su tratamiento.

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Electroterapia en la parlisis de nervios perifricos

Aunque los pulsos son aislados y puede parecer la carga galvnica es poco, en
realidad es importante por su alta intensidad y por la duracin tan prolongada de
los pulsos.
Se sabe por experiencia que los pacientes tratados as sufren de alteraciones en
la piel y a cierta profundidad bajo los electrodos.
Estas tcnicas estn sometidas a polmica porque, si se aplican de forma
incorrecta (sesiones muy largas sin mover los electrodos), se genera alteracin
electroqumica de los tejidos y degeneran en procesos fibroticos que agravan ms
el pronstico.
Es necesario que la zona tratada del paciente descanse cada varios minutos (de 4
a 5 minutos) para evitar quemaduras y para evitar el agotamiento en las
respuestas motoras y electroqumicas.
Es muy importante aplicar
cambios de polaridad para
contribuir a evitar quemaduras
al paciente ya que si se
mantiene de forma continua la
misma polaridad, el fuerte
efecto
galvnico
produce
alteracin de la piel y tejidos
ms profundos. Siempre hay
una polaridad que consigue
mejor respuesta (suele ser (-)
en sentido distal) que si se
invierte, pero siempre la misma
polaridad genera quemadura galvnica. Un factor ms para evitarla consiste en
ajustar el equipo con la modalidad de bifsica desfasada. La bifsica consecutiva
no procede (Fig. 10-37).
En caso de disponer de un equipo con la posibilidad de generar modulaciones
triangulares de media frecuencia (ajustables, como los pulsos), se intentara con
dichas modulaciones para evitar quemaduras.
El cambio de polaridad debido a la bifsica desfasada tiene la ventaja de que
cambia la respuesta de manera alternativa (con una polaridad, mas contraccin
distal y con la otra polaridad, mejor contraccin proximal), con lo que se disminuye
la fatiga a la respuesta motora del musculo y de la sinapsis neuromuscular.

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Electroterapia en la parlisis de nervios perifricos

Alternar aplicaciones bipolares con

monopolares contribuye a evitar la
saturacin de la misma zona de
aplicacin y a simultanear objetivos
diferentes de tratamiento, como
nervio, musculo y la placa motora.
Las
aplicaciones
monopolares
implican al nervio y a la placa motora
de forma ms concreta que las
bipolares, ya que el electrodo activo
se fija sobre la placa motora y el
proximal sobre la zona sana, previa a
la
lesin,
las
aplicaciones
monopolares con pulsos bifsicos
desfasados generan ondas de conduccin nerviosa aferentes cuando el (-) es
proximal, las cuales estimulan el metabolismo sobre la zona de la lesin nerviosa y
facilitan su regeneracin.
Las bipolares (e, incluso, contralaterales) consiguen la respuesta ms selectiva de
los msculos denervados.
La teora ms correcta y adecuada para tratar una parlisis por desgracia no es
muy rentable para aquella medicina cuyo objetivo primero es el econmico.
Consiste en aplicar a mano, con un electrodo puntual sobre un electrodo puntual
en una mano y el manejo del equipo en la otra, pulsos adaptados a cada punto
motor, a cada placa motora de cada musculo durante unos minutos (Figs. 10-36 y
10-38).

Cuando se observe que decae la

respuesta, se saltara a otro punto,
despus
al
siguiente
y
as
sucesivamente hasta recorre todos
los msculos afectados para recorrer
todos los msculos afectados para
comenzar de nuevo la ronda. Esto
implica atencin personalizada del
paciente durante largo tiempo y no
podr atenderse otras cuestiones de
manera simultnea.
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Electroterapia en la parlisis de nervios perifricos

Para evitar esta circunstancia o atadura al paciente a causa de una sesin

prolongada, puede implicarse al paciente y solicitarle su colaboracin en la
modificacin de la fijacin de electrodos, durante la sesin varias veces segn se
le indique.
Tambin ayudara la aplicacin intencionada con el pulsador (Figs. 10-36 H y 1039) para que el paciente detenga de momento el tratamiento a fin de que su
conjunto neuromuscular tratado se recupere de la fatiga y decaimiento en la

respuesta motora. Adems, para evitar agresin electroqumica en los tejidos,

deben ajustarse los pulsos bifsicos desfasados. Asimismo, unos das se decidir
una modalidad de fijacin con los electrodos y otros das una colocacin
diferente.Tambin evitar quemaduras, existe (la muy importante posibilidad) de
aplicar pulsos o modulaciones de media frecuencia y no queman al paciente (Fig.
10-40). Como se puede apreciar en la figura, haya fabricantes que disean
equipos para tratamientos de parlisis en zonas sensibles al dolor y delicadas por
el riesgo de quemadura (cara, cuerdas vocales, casos de incontinencia urinaria o
fecal) o, incluso, aplicable en cualquier otra parlisis en que se reduzca el riesgo
de agresin de molestia, de quemadura y alcance mayor penetracin.
Es importante que se trate de sustituir al sistema nervioso en su inervacin, que
pasa de tener control durante 24 horas o no tener ninguna.
Por ello, el tiempo de sesin debe ser prolongado (depender de la extensin de
la sesin) y debe aplicarse varias veces al da.

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Electroterapia en la parlisis de nervios perifricos

La opcin de que el paciente se autoaplique una o dos sesiones al da con el

debido control y entrenamiento puede ser una alternativa interesante.
El tratamiento es largo y prolongado en el tiempo. Por esta razn importa mucho
cuidar la agresin a los tejidos. Se mantendr el tratamiento que se inicien las
respuestas motoras voluntarias.
Tan pronto como las respuestas voluntarias se hagan presentes, se iniciara la
tcnica de miofeedback y se mantendr la electro estimulacin.
Los parmetros de la corrientes van modificndose coordinadas con la mejora
(representada en las curvas I/A)- A/T y el TUT) y disminuyen la intensidad, la
anchura de los pulsos y los reposos. Llegar el momento en que los msculos
sean capaces de contraerse de forma mantenida durante segundos, momento en
que se aplica trenes de corriente fardicas.
En resumen, queda claro que los tratamientos del conjunto neuromuscular normal
o poco afectado por proceso patolgico se tratan con trenes o rfagas de pulsos,
pulsos cuadrangulares, cortos y reposos cortos dentro del tren.
Cuando el conjunto neuromuscular esta denervado de forma grave, se trata con
pulsos aislados que no pueden ir en trenes (si se desea pueden agruparse por
trenes, aunque fuera de lgica), pulsos largos y altos, reposos muy largos y, quiz,
triangulares.
Qu ocurre en la situacin intermedia entre normalidad y denervacin? Debe
seguirse la inflamacin que aporten y las explicaciones sucesivas y adaptar los
parmetros a las nuevas referencias en puntos tiles (para los pulsos) y los
ngulos de deflexin (para los reposos). Si hay mejora, las tendencias a cortar el
tiempo ambos hasta componer trenes por hallarse prximos a la normalidad. Es la
tarea ms compleja, pero la ms adecuada.
UMBRAL DE EXITACION NERVIOSA
Con esta prueba se explora el sistema neuromuscular intermuscular e interesa
diferenciar cual de las dos partes (nervio o musculo) es la ms afectada.
Para ello se realiza una comprobacin completementaria que consiste en detectar
el umbral de excitacin del nervio que inerva la zona afectada como se detalla a
continuacin.
Se sita un electrodo grande que acta de masa sobre el trayecto o plexo de
origen nervioso que debe explorarse (-), ms pequeo y activo, un punto en que
aflore el nervio a la superficie y en sentido proximal al grupo muscular afectado.
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Electroterapia en la parlisis de nervios perifricos

Estos puntos estn determinados en los mapas de estimulacin elctrica motora.

A continuacin se aplica un impulso elctrico cuadrangular lo bastante corto como
para no superar el umbral de la fibra muscular (de 0,1 a 0,5 ms). Se observa la
respuesta de contraccin muscular en la zona inervada por el nervio explorado, de
forma que cuando se detecte se tomara nota dela intensidad que se ha utilizada.
Una vez que se ha realizado, se hace lo mismo en el lado contrario y se
mantienen las mismas condiciones de la prueba. Se toma nota de la intensidad
necesaria para la estimulacin semejante al lado antes explorado. Por ltimo, se
comparan en la respuesta nerviosa.
Esta prueba est basada en la misma teora de la curva I/T , es decir, se aplica en
ambas lados impulsos con la misma duracin, de forma que si uno de ellos tiene
perdida de sus funciones se necesitar mayor intensidad para conseguir efecto.
Si despus de elevar al mximo la intensidad, en uno de los lados (o en ambos)
no aparece respuesta motora, ello indicara un grave problema y tendr que
realizarse la curva completa para encontrar su comportamiento electromotriz.

ANALISIS DE LAS CURVAS I/T A/T

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Electroterapia en la parlisis de nervios perifricos

En la Fig. 10-41se presenta el trazado de las curvas cuadrangulares I/T ms

caractersticas:

Hiperexitabilidad (1).
Normal (2).
Reaccin de retraso parcial o denervacin parcial (3).
Reaccin de retraso global o denervacin grave (4).
Fibrosis muscular (5).

Podran concentrarse en los trazados ms significativos si se tienen en cuenta

que, en la realidad, cada caso mostrara su propia forma y sus parmetros
especficos en cada paciente aunque de una a otras, de las trazadas como curvas
caractersticas, en el ejemplo siguiente presentaran semejanza.
Si se observa la grfica con curvas (excluyendo las correspondiente a la fibrosis, 5
puede observarse como el punto til se desplaza hacia arriba y hacia la derecha,
en correspondencia con el empeoramiento del conjunto neuromuscular.
Una circunstancias importante que no debe pasarse entre las curvas
correspondientes a denervantes con relacin a las no denervaciones, como
fibrosis musculares, parlisis de primera neurona, miopatas, atrofias por reposo
prolongado, parlisis histricas, alteraciones metablicas, etc., problemas en los
cuales las curvas ponen de manifiesto que la acomodacin es buena, la rama
reobasica se localiza alta, en el punto til ms a la izquierda que s, con la misma
gravedad patolgica, se tratara de una denervacin.

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Electroterapia en la parlisis de nervios perifricos

Adems, aparece un parmetro muy importante: se aprecia como en los tramos de

tiempos cortos la excitabilidad tiende a recuperarse, por ser los tiempos cortos
ms selectivos sobre la fibra nerviosa que sobre la muscular.

De esta manera, al estimular las ramificaciones nerviosas motoras que inervan al

musculo, estas logran que el musculo se contraiga con mayor eficacia que con la
estimulacin elctrica directa de las fibras musculares.
Respecto al trazado de las curvas caractersticas de acomodacin (Fig.10-42), si
se toman como partida las curvas de acomodacin A/T correspondientes a las
expuestas con anterioridad como curvas caractersticas de I/T, tambin podrn
estudiarse algunos fenmenos sobre estas.
Al comparar las Figs. 10-41 y 10-42, se comenzara el anlisis en la curva de
fibrosis (5). En primer trmino, se aprecia una lnea quebrada que coincide en el
mismo tiempo con la quebrada de la cuadrangular; tambin va ms all de la
vertical de 1ms para aplicar faradizacin (aunque resultara mejor realizara
faradizacin con impulsos de 0,7 ms).
Adems, se observara como la rama de acomodacin andica asciende con la
suficiente angulacin como para pensar que no existe problemas de acomodacin
y, por consiguiente, tampoco denervacin. El ngulo de deflexin se encuentra lo
bastante a la izquierda como para pensar en el buen estado del conjunto
neuromuscular.
Siguiendo con un anlisis global, el ngulo de deflexin de todas ellas se desplaza
de forma progresiva de izquierda a derecha, en correspondencia con el grado de
afectacin. Las ramas de faradizacin o acomodacin catdica (del ngulo de
deflexin hacia la izquierda) se desplazan ms hacia la izquierda cuanto mejor es
la respuesta neuromuscular. Las ramas de acomodacin andica se cruzan entre
s (debe completarse y analizarse con detenimiento la Fig. 10-42), y que cuanto
mejor es el estado de respuesta ms ascienden y dejan por debajo los trazados de
los ms graves.
Si se presta atencin a la derecha de la grfica, se observan curvas con
denervacin, en las cuales sus zonas de respuesta quedan por debajo de las de
menor afectacin, con lo que si se aprovecha esta circunstancia, podr
estimularse de forma selectiva a los afectados sin llegar a superar el umbral xitomotor de los sanos. Este fenmeno producir el TUT (Figs. 10-32 y 10-33).

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Electroterapia en la parlisis de nervios perifricos

En resumen, en algunos ejemplos de curvas ms caractersticos se representaran

algunas acompaadas de comentarios aleatorios. En determinadas circunstancias,
no es necesaria la exploracin de la curva de acomodacin, ya que la
representacin de la cuadrangular aporta los suficientes datos para aclarar lo
pretendido.
En otras ocasiones, el trazado de la triangular informara de lo deseado sin
necesidad de cuadrangular. En la prctica cotidiana y si se dispone de un buen
equipo de electro estimulacin, casi todos los das y sobre la marcha de la
aplicacin del tratamiento se comprueba con rapidez si esta combinando algn,
parmetro que interese, como el ngulo de deflexcion, el punto til, la respuesta
con 1ms, la cronaxia, el reobase, el TUT, etc. De hecho, habr que hacer frente a
circunstancias de que no todos los das y en todos los momentos la respuesta
excito-motora es semejante.
Se anotara la evolucin de forma peridica en las fichas de tratamiento y en las
fichas de seguimiento.
HIPERXCITABILIDAD
Suele reprsentar estados o lesiones del sistema nervioso central (SNC) o de
primera neurona motora a la vez que seala que est contraindicada la
electroestimulacion motora neuromuscular.
Si se analiza la cuadrangular, lo primero que llama la atencin es lo bajo que se
dibuja en la grfica (reobase muy baja) la rama reobasica larga, es el punto til
muy a ala izquierda y ala cronaxia queda fuera de la grfica.
La cuerva de acomodacin indica buena respuesta acomodativa tanto en la rama
de acomodacin catdica como en la acomodacin andica. En el ascenso de la
izquierda deja una amplia zona entre ambos trazados. En el ascenso de la
derecha, la curva inicia una rpida subida y llega a salirse por el borde superior de
manera que no puede calcularse el ndice de acomodacin, el cual sera muy
elevado.
DENERVACIN GRAVE
Si la denervacin fuese total, no podra anotarse valor alguno de respuesta en las
grficas, ya que, por muy largos muy altos que fueran los pulsos, si se hubiera
establecido la degeneracin walleriana, tambin habra degenerado por completo
la sinapsis neuromuscular y el msculo se habra fibrosado: no se obtendran
resultados motores. Se encuentra esta situacin en pacientes con varios aos de
evolucin y con pronstico fatal; en realidad, en pacientes recientes la alteracin
es relativa (representable en la grfica) y con posibilidades de recuperacin.
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Electroterapia en la parlisis de nervios perifricos

En las denervaciones graves interesa obtener las dos curvas: cuadrangular y

triangular. Estas van a ocupar los sectores del ngulo superior derecho de la
grfica. La rama rebsica ser corta y bastante alta (reobase alta). La rama
cronxica se volver vertical con rapidez. El punto til se situara muy a la derecha.
La rama de acomodacin ser corta y estar en una posicin casi horizontal. El
ngulo de deflexin estar muy prximo al punto til. La rama de acomodacin
catdica, al igual que la de cronaxia, se vuelve vertical con rapidez. En este caso,
el ngulo de deflexin deja de comportarse como tal y se lo considerar casi como
un punto til con triangulares.
El anlisis conjunto de ambas curvas revela que transcurren bastante paralelas y
cercanas, signo que muestra cmo la respuesta frente a los impulsos de subida
rpida y la respuesta frente a los de subida progresiva presentan pocas
diferencias. Esto ocurre cuando se acomodan a los impulsos de subida progresiva
(caracterstica de la denervacin mal trofismo del conjunto neuromuscular).

Las curvas indican que el tratamiento adecuado debera estar formado por impulsos
cuadrangulares aislados de 100ms e intensidades superiores a 30 mA. Sin embargo, se presenta la
dificultad
de que, a tan alta intensidad, lo ms probable es que los sanos de las proximidades
la ra
respondan antes, por lo que, en general, deber descartarse esta opcin y optar por impulsos
localizados de forma previa en el TUT. Asi se conseguir que el msculo afectado se contraiga
mientras que los sanos se acomoden y eviten su respuesta motora.

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Electroterapia en la parlisis de nervios perifricos

La razn que obliga a realizar el tratamiento con impulsos aislados responde al

hecho de que la fibra denevada, adems de perder acomodacin, tambin pierde
velocidad en todas sus reacciones electroqumicas de membrana (respuesta de
acomodacin, despolarizacin, respuesta motora y retraso en la re polarizacin).
La repolarizacin obligar a distanciar bastante los impulsos, ya que si se aplican
muy juntos no se dar tiempo a la bomba sodio- potasio para concluir con su
trabajo repolarizador de membrana. De no separarlos lo suficiente, se apreciar
como la respuesta motora disminuye de forma progresiva cuando los impulsos van
muy seguidos. Al separar los impulsos 3,4 o 5 s, se tendr en cuenta que todos se
mantienen en semejante nivel de respuesta. En esta situacin el periodo
refractario se alarga de forma exagerada.
DENERVACIN PARCIAL
En esta situacin, la evolucin puede ser regresiva o de mejora. El anlisis
peridico (cada semana o cada dos semanas) indicar la evolucin y las
modificaciones pertinentes para revertir el proceso si fuera del mal pronstico. En
las denervaciones parciales reamente se aprecia la importancia de una
estimulacin bien realizada y bien planificada.
Se debe practicar las dos curvas (10-46). Sern las ms variables y ms
complejas en su interpretacin, pues necesitarn buena informacin procedente
de la historia clnica. La rama reobsica no es tan corta como en las
denervaciones serias, ni tan largas como en la normalidad. La rama cronxica
asciende con bastante inclinacin, pero est lejana de la verticalidad, puede
presentar escalones y llegar a cruzar la vertical de 1ms en su parte ms alta
(umbral fardico). El coeficiente de acomodacin puede calcularse de 3 o 4. La
rama de acomodacin andica suele dibujarse con una inclinacin moderada. El
ngulo de deflexin se sita entre los 25 y los 100 ms. La rama de acomodacin
catdica sube bastante paralela a la cronxica y puede cortar a la vertical de 1ms

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Electroterapia en la parlisis de nervios perifricos

y marcar el umbral fardico.

La duda aparece cuando se empieza a tocar el umbral de faradizacin para decidir
la terapia que deber aplicarse, cambiando de impulsos aislados (propios de la
denervacin grave) a corrientes fardicas o trenes modificados (propios de los
estados de normalidad).
Puede resultar interesante esperar a que le umbral de faradizacin refleje una
intensidad ms baja. Quiz no est indicada todava la faradizacin por el hecho
de que respondan mejor los sanos de las cercanas. Tal vez, una corriente
fardica de corrientes y reposos distinto a lo normalizado (10ms de impulsos
triangulares y 50ms de reposo) aporte mejores resultados, quiz se obtengan si se
cambia de mtodo de aplicacin: de monopolar a bipolar o viceversa, monopolar
en punto nervios, cambio de polaridad, buscar nuevos puntos motores, etcera.
En cualquier caso conviene aplicar, cuanto antes, trenes de faradizacin con los
valores de tiempo en impulso y reposo modificados (siempre que se observe una
buena respuesta) con el fin de acelerar y aumentar la eficacia del tratamiento. Al
menos, deben acortarse los tiempos de reposos entre impulsos (si fueran
aislados) para hacer trabajar ms y mejor al nervio o msculo parcialmente
desnervados.
Cuando las curvas se encuentran en esta zona intermedia, pueden representar
multitud de situaciones, poco fciles de interpretar, circunstancia que obliga a
buscar informacin en la historia clnica ara entender la posible patologa
mostrada. Con todo, estas curvas sern de gran utilidad en los casos en los que
los tratamientos con estimulacin elctrica no responden como sera el deseo del
fisioterapeuta sin entender el porqu. Las curvas obtenidas aclararn dudas e
indicarn el mejor tratamiento posible (no se trata de precisar un diagnstico).
A modo de ejemplo, se analizar que podra aplicarse para influir en la mejora del
paciente segn las curvas de la figura 10-46. Interesa que en la prxima
exploracin se haya desplazado hacia abajo y hacia la izquierda. Por eso se irn
aplicando parmetros hacia la izquierda de los marcados (pero prximos):

Se observa que el punto til muscular est en 10 ms. Sin embargo, para
formar la corriente de tratamiento, se aplicarn pulsos cuadrangulares de 7
ms. Si respondieran otros msculos no pretendidos, tendr que intentarse
con triangulares.
Se observa que el ngulo de deflexin se encuentra entre 30 y 50 ms. Con
todo, para la corriente de tratamiento se elegirn 25 ms.

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Electroterapia en la parlisis de nervios perifricos

Con estos parmetros se formar una corriente fardica con trenes de unos
4 s seguidos de pausas de unos 10 s y, dentro de la fardica, pulsos
cuadrados monofsicos de 7 ms con reposos de 25 ms.

TEORA DE LA DENOMINADA LEY FUNDAMENTAL DE LA RESPUESTA

ELECTROMOTRIZ
Segn Weiss y ms tarde aplicque, la respuesta motora frente a un pulso elctrico,
obsede a una relacin directa entre su altura y el tiempo de duracin:

Altura = I( intensidad)
Tiempo= t(duracin del pulso)

De esta guisa:

Si un punto es largo, la altura ser baja.

Si un pulso es corto, la altura tendr que aumentar para compensar la
prdida de energa aplicada.

As pues, se establece que:

Q= I*t
Siendo Q= la cantidad de carga energtica, que se puede representar por el
rea ocupada en la grafica y delimitada por sus parmetros (fig 10-51). As
pues la citada figura se dibujan cuatro pulsos representados por A = 4ms con
10 mA; B= 2ms con 20 mA; C=1ms con 40 mA, y D= 0,5 ms con 80 mA.
Con esta teora o pretendida ley se afirma que, cuanto ms largo e un pulso,
menor intensidad se requerir y que, cunto ms corto es u impulso, en la
misma proporcin se elevar su intensidad. Sin embargo en la realidad no es
as. Si se limitan las grficas a un mximo de 5ms, parece que es cierta, pero
si la grfica alcanza los 1.000ms, ya no se cumple.
Se llega a afirmar que la reobase es la intensidad en un valor de tiempo infinito
(en lugar de en 1.000 ms), lo que da a entender que, segn la frmula, si un
pulso fuera muy largo, la intensidad podra ser de 0 mA.
En la realidad prctica y frente a pulsos superiores a 5ms, esto no se cumple,
pero es bastante cierto a la izquierda del punto til del msculo o del punto til
nervioso. A partir de 10 ms, la respuesta se mantiene con la misma intensidad
(incluso puede a tender a subir la intensidad al aumentar el tiempo) fig.10-52.
Adems, suele aparecer ms de una parbola que produce escalones que
rompen la tendencia en la teora que se propone.
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Electroterapia en la parlisis de nervios perifricos

Proponer esta ley fundamental de la excitomotricidad ha conducido a errores,

enfoques confusos del tema y disparidad de opiniones en lugar de unificar
criterios y profundizar en la excitomotricidad.
Esta Ley propone basar la repuesta excitomotriz en los conceptos de reobase y
de cronaxia solo en situaciones de normalidad y atribuir a la reobase valores
con tiempo de 5ms. Si se considera que la primera es la intensidad con un
tiempo largo (debera ser 1.000 ms) y la cronaxia es el tiempo con el doble de
intensidad que la reobase, ambos parmetros son solo dos puntos en la curva,
por lo que se olvidan y desprecian los dems accidentes tan fundamentales
para el diseo de corrientes, como los puntos tiles y el umbral de faradizacin.
Esto ha conducido a generar escuelas diferentes hasta el punto de que en el
mercado se pueden encontrar equipos de estimulacin diseados segn un
enfoque y otros fabricantes aplican otros criterios.
Muchos de los equipos porttiles se apoyan en esta teora y utilizan el tiempo
de cronaxia, como los mejores tiempos de pulso para estimular. Estos equipos
siempre trabajan con pulsos muy cortos para uso de neuroestimulacin motora
de deportistas. Estos equios no son aplicables a patologas moderadas y
menos a las graves, donde pueden alcanzarse los 300 o 400 ms de pulso. Si
los porttiles generan impulsos largos, agotaran de forma rpida las bateras y
dejaran de ser prcticos y portables.

TRATAMIENTO DE PARLISIS FACIAL

Las parlisis faciales pueden presentar diversos pronsticos dependiendo del tipo
de lesin sobre el trigmino o algunos de sus nervios.
Muchas lesiones implican una severa neurotnesis, por lo que el pronstico ser
malo; pero, hasta que no se compruebe, debemos intentar el tratamiento con
estimulacin elctrica.
Por suerte, gran nmero de lesiones son neuropraxias o, como mucho,
neurotnesis, de recuperacin total o parcial. En estos casos est muy indicado el
tratamiento con electroestimulacin.
La tcnica tiene que ser muy precisa y cuidadosa, lgicamente, por la gran
sensibilidad de la zona y los posibles efectos colaterales (zumbidos auditivos,
visin de destellos, sabores a leja o a cido, salivacin excesiva, picor de
garganta, espasmos de glotis, mareos o sensacin de agobio, etc.). Se deben
evitar estas situaciones y prevenir al paciente para que este no se alarme y, en
cambio las comente para corregirlas.
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Electroterapia en la parlisis de nervios perifricos

Adems, deben considerarse posibles artefactos metlicos, sobre la piel (adornos)

o en el interior de la boca, en general procedentes de trabajo para mantenimiento
dental.
La tcnica requiere:

Dedicacin personalizada y manual durante el tratamiento.

Ajustar los parmetros de tiempo, forma y sobre todo, intensidad de los
pulsos.
Uso de un electrodo puntual y manual.
Utilizacin de un electroestimulador que permita aplicar la tcnica con la
pureza requerida (bien pulsos con polaridad, bien modulaciones de media
frecuencia).
Controlar en todo momento la situacin del electrodo y los parmetros
elctricos del paciente.
Conocer bien los msculos de la cara y sus puntos motores.
Adaptar los parmetros elctricos a la afectacin de cada msculo.
Comentar con el paciente en todo momento la evolucin de la sesin.
Cambiar cada 4 o 5 minutos de msculo tratado para volver a realizar el
recorrido varias veces en la misma sesin.
Intentar no fatigar la musculatura tratada o provocar dolores neurlgicos.
Llevar un seguimiento en fichas para el control de la evolucin de cada
msculo tratado.
Ir adaptando los parmetros elctricos a la evolucin del paciente.

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31

Electroterapia en la parlisis de nervios perifricos

Una de las dificultades de este tratamiento se halla en la diferente afectacin en

las tres ramas nerviosas del facial (frontal, maxilar superior y maxilar inferior) y,
como consecuencia, los diferentes niveles de respuesta de los msculos
interesados. Ello obligar a considerar cada musculo como independiente y, cada
uno de los afectados, a localizar bien el punto motor (y memorizarlo), a buscar el
tiempo de pulso ms adecuado, el reposos suficiente, la forma triangular o
cuadrangular( quiz triangular) y elevar la intensidad de forma lenta hasta
conseguir la respuesta motora deseada.
Si no se consigue la respuesta motora deseada en cada uno de ellos, por lo
general no se deber a su imposibilidad de contraerse; quiz se deba a fallos de la
tcnica, que debe depurarse mediante la depuracin:

En buscar su punto motor.

En operar con diferentes tiempos de pulso triangulares en relacin con sus
vecinos.
En variar la intensidad con el debido cuidado para no causar molestias
desagradables por descuido.
En disminuir en forma previa, la intensidad siempre que se modifiquen los
parmetros o se recoloque el electrodo.

Dado que las parlisis se tratan con pulsos aislados separados 2 o 3s, si se
aprecia que las primeras respuestas son buenas y las sucesivas decaen, se
aumentar en ms segundos el tiempo de reposo. Para realizar descansos,
proteger al paciente frente a pulsos muy molestos y evitar saturacin, debe usarse
el
pulsador
de
aplicacin
intencionada
en
lugar
de
automatizar los reposos (fig 1049). El paciente controlar el
pulsador segn las rdenes del
fisioterapeuta.
La salida del nervio facial puede
utilizarse como punto motor
nervioso y activo para conseguir
la respuesta de todos los
msculos inervados por este
nervio; sin embargo, en la
prctica se est obligado a
trabajar msculo por msculo,
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Electroterapia en la parlisis de nervios perifricos

dado que cada uno responder parmetros diferentes. No obstante con cierta
alternancia, se usar como punto activo para dejar descansar la piel de los puntos
motores musculares.
El adecuado tratamiento debe contemplar la opcin de aplicacin del punto motor
nervioso del facial y del tratamiento manual de los diferentes msculos con sus
puntos motores musculares. En el nervioso, se tratar de manera predominante el
nervio y las sinapsis neuromusculares en los puntos musculares, se tratar de
forma dominante la sinapsis neuromuscular y del msculo.

DENERVACIN PARCIAL TRATAMIENTO

Es fundamental en esta circunstancia la obtencin de las curvas I/T-A/T fig.1132. Si la curva muestra el punto de faradizacin entre el 1 y 10 ms, es el
momento de emplear trenes de faradizacin en lugar de impulsos aislados. De
forma general se llevr a cabo con:

Impulsos: ms de 2 ms (aparecen reflejados en la grfica)

Forma del pulso: quiz sera mejor la triangular, pero se puede probar
con triangular y cuadrangular.
Reposos: ms de 20 ms (habra que buscar el ngulo de deflexin).
Trenes : de 2 a 4 s (para evitar fatiga)
Pausas: de 5 s o ms (segn respuesta a la fatiga)
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Electroterapia en la parlisis de nervios perifricos

Sesin: de 5 a 10 minutos si se inicia al paso de impulsos aislados a

trenes.

Al prestar a tencin a las curvas fig. 11-32, el umbral de faradizacin se localiza en

el cruce de la curva trazada con la vertical de 1ms (o sus cercanas). Si el cruce se
encuentra excesivamente alto, quiz no merezca la pena intentar la faradizacin
por requerir intensidades extremas, con fuerte efecto agresivo sobre la piel y
molestia para el paciente. Un estimulador de alto voltaje no conseguira respuesta
alguna.
Segn el ejemplo de la grfica, el mejor punto til o de aplicacin se encuentra en
10 ms para el impulso y en 50 ms del ngulo de deflexin para el reposo. Aunque
son tiempos altos para disear un tren de corrientes fardicas, sern los
adecuados: 10 ms + 50 ms = 60 ms de periodo y, en consecuencia, la frecuencia
ser de 1.000/60= 16 hz, frecuencia considerada baja, pero es la correcta en este
caso.

Si se presta atencin, la curva cuadrangular muestra una zona de reactivacin con

su escaln de 5 a 2 ms, tiempos muy adecuados para formar trenes de
faradizacin con intensidades no demasiado altas y quizs muy soportable para el
paciente. Para elegir el mejor tiempo de reposo, se desliza repetidas veces el
mando del tiempo (en el transcurso de salida del tren al paciente) hasta encontrar
el que se aprecia con mejor respuesta.

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En caso de personas colaboradoras, tal vez lo ms indicado sera que los propios
interesados regularan la duracin de los trenes y de las pausas con el mando de
faradizacin intencionada.

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CONCLUSIN
Se debe de hablar acerca de los alcances de la electroterapia en parlisis de los
nervios perifricos como un agente fisioterapetico cuyo principal objetivo en la
electroestimulacin de msculos denervados con posibilidades de reinervacin es
prevenir la fibrosis muscular. Se trata de mantener las propiedades contrctiles de
la fibra muscular denervada, mientras se produce la regeneracin Walleriana o la
adopcin colateral. Como se sabe hay una bioelectricidad implicada en las
lesiones tisulares, la parlisis del tejido nervioso obviamente entra dentro de este
concepto, pues mediante lo expuesto y presentado en la monografa, segn la
fisiologa de su regeneracin podemos ver la presencia de clulas que actan en
la limpieza de la lesin y otros que propician su recuperacin, todos ellos trabajan
mediante respuestas debido a que ha sucedido un cambio en el potencial de
reposo, cuyo potencial todos los tejidos lo poseen, que da el aviso de un problema
a ese nivel, una comunicacin qumica que se ver reflejada en los cambios
elctricos de la neurona. Es importante saber que estructura est afectada en
cada una de las lesiones nerviosas pues segn ello se sabr qu parmetros y
que expectativas se tendr en la recuperacin: neuropraxia, estructura lesionada
la mielina, en la axonotmesis segn el grado que lo contempla: II, el axn; III, el
endoneuro; IV, el perineuro; y por ltimo en una neurotmesis la estructura afectada
es el epineuro. Segn la profundidad ms ser el dao y menos las expectativas
de recuperacin. Entonces recordemos que mientras un tejido est mejor irrigado,
nutrido, las posibilidades de recuperacin incrementan y la calidad de esta
tambin, es ah a donde creemos que apunta la electroterapia en la parlisis
perifrica, actuando sobre los mecanismo fisiolgicos de la regeneracin nerviosa
,en donde participan fibroblastos, clulas endoteliales y macrfagos; adems de
que una rpida entrada de iones de sodio y calcio en una mayor concentracin a
nivel extracelular por encima de los valores fisiolgicos es una seal que comienza
el proceso de resellado de la membrana neuronal y comienza as la posible
restauracin de la actividad elctrica nerviosa, adems enzimas fosfolipasa A2 y
proteasa calpaina, que activadas por el calcio, aumentan el desensamblaje del
citoesqueleto para facilitar el acercamiento de los componentes de la membrana,
pieza fundamental para el inicio de la regeneracin; y el movimiento de estos
iones es debido a un cambio de potencial que puede ser influenciado por la
electricidad, pero es necesario no solo formular hiptesis si no hacer estudios que
sustenten lo concluido.

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BIBLIOGRAFIA

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