A CONSULTA PUERPERAL

O puerprio o perodo que se inicia aps o

parto e a dequitao da placenta, dividido em
imediato (1 ao 10 dia), tardio (do 10 ao 45
dia) e remoto (alm do 45 dia). Caracteriza-se
pela involuo dos rgos plvicos e
recuperao das alteraes induzidas pela
gestao, como a eliminao de lquios,
inicialmente sanguneos e em seguida
serossanguineos. Aps 2 a 3 semanas, persiste
apenas leucorreia residual. O fundo uterino, no
1 dia aps o parto, pode ser palpado prximo
cicatriz umbilical (equivalente a uma gravidez
de 20 semanas) e segue involuindo cerca de
1cm por dia. Por volta do 10 dia, j no pode
mais ser palpado.
Como se trata de um processo fisiolgico, a
maioria das mulheres no apresenta
complicaes durante o perodo. Contudo, o
relato de problemas de sade com surgimento
nas oito primeiras semanas aps o parto tem
variado de 47 a 76%, conforme o estudo. Esses
problemas vo desde leve desconforto at
condies que podem resultar em bito
materno. A mortalidade materna no Brasil de
72 bitos por 100 mil nascidos vivos, ainda
muito elevada quando comparada a outros
pases.
A consulta puerperal representa, assim, uma
ao de vigilncia em sade, em que as
condies da me e da criana devem ser
adequada
e
oportunamente
avaliadas.
Recomenda-se uma visita domiciliar na
primeira semana aps a alta do beb, com nova
consulta por volta do 45 dia. Caso o RN tenha
sido classificado como de risco, a visita dever
acontecer nos primeiros 3 dias aps a alta. O
retorno da mulher e do recm-nascido ao
servio de sade e uma visita domiciliar, entre
7 a 10 dias aps o parto, devem ser
incentivados desde o pr-natal, na maternidade
e pelos agentes comunitrios de sade na visita
domiciliar.

Anamnese
Questionar a mulher sobre seu bem-estar
emocional, sobre o suporte familiar e social que
est tendo e sobre as estratgias utilizadas para

lidar com as situaes dirias. Ela deve ser

escutada com ateno e sentir-se acolhida.
Abordar a respeito das condies da gestao,
do atendimento durante o parto e ao RN, a fim
de identificar situaes que possam influenciar
na sade ps-parto. Verificar se foram
realizados os rastreamentos durante o prnatal, sobretudo em relao ao HIV e outras
DST. Verificar a situao vacinal e o uso de
medicamentos e outras substncias durante a
gravidez.

Exame fsico
Deve ser orientado pelas queixas apresentadas,
com
ateno
especial
a
alteraes
hemodinmicas e identificao de infeco
puerperal. Nos casos de dor ou desconforto, o
perneo deve ser examinado e a situao da
episiotomia, avaliada. A temperatura axilar
deve ser medida quando se suspeita de febre. A
medida da presso arterial deve ser relizada
como rotina, sobretudo em mulheres com
fatores de risco para pr-eclmpsia.
Outros problemas frequentes no puerprio so:
Dor no perneo
Avaliar regio perineal (problemas em feridas
operatrias, laceraes, sinais de infeco) e
orientar sobre aplicao de compressas frias.
Orientar sobre a higiene no perneo, troca
frequente de absorventes higinicos, lavagem
das mos e banhos dirios. Se necessria
analgesia oral, paracetamol a primeira
escolha. Considerar uso de AINEs se essas
medidas no forem efetivas.
Dispareunia
Pode estar associada a alteraes locais, como
edema, congesto e atrofia que tendem a
regredir. Caso a queixa se associe a histria de
trauma no perodo, convm realizar avaliao
perineal. Mulheres que continuam a expressar
ansiedade sobre o reincio das atividades
sexuais devem receber ateno especial, a fim
de identificar causas subjacentes.

Pr-eclmpsia/eclmpsia

Hemorragia ps-parto

Tromboembolismo (TVP/EP)

Sepse

Sinais de alerta
PAD > 90mmHg e acompanhada
por outro sinal ou sintoma de
pr-eclmpsia ou PAD >
90mmHg que no reduz em 4h
de observao.

Perda sangunea sbita e

profusa ou persistentemente
aumentada ou de qualquer
intensidade acompanhada de
fraqueza,
tontura
ou
taquicardia.
Dor unilateral na panturrilha,
hiperemia ou edema.
Dispneia ou dor no peito.

Febre
persistente
ou
acompanhada de: calafrios, dor
abdominal, subinvoluo uterina
e/ou perda sangunea vaginal
importante.

Consideraes
Principal causa de bito
materno no Brasil. No h
estudos que avaliem se os
fatores de risco no puerprio
so os mesmos da gestao. Os
sintomas neurolgicos da preclmpsia so mais frequentes
no puerprio.
Segunda causa de morte
materna no Brasil. Como no h
consenso sobre a melhor forma
de mensurar a perda de sangue
vaginal, considera-se qualquer
perda que afete o balano
hemodinmico da mulher.
Mulheres obesas so mais
propensas
a
eventos
tromboemblicos e devem
receber
ateno
especial.
Tambm so fatores de risco no
puerprio:
hipermese,
desidratao, infeco grave,
pr-eclmpsia, perda de sangue
excessiva, viagem prolongada,
parto instrumental, trabalho de
parto prolongado e imobilizao
ps-parto.
A principal causa infeco no
trato genital, sobretudo uterina,
como endometrite, mas pode
ter outras origens, como
infeco de feridas operatrias.
O risco de endometrite 5-10
vezes maior aps cesarianas.

Incontinncia fecal e/ou urinria

Hemorroidas

O uso de frceps, extrao a vcuo, IMC > 30,

trabalho de parto prolongado, laceraes de III
ou IV grau e tabagismo so fatores de risco
para incontinncia. A cesariana no protege
contra incontinncia. Exerccios para fortalecer
o assoalho plvico so efetivos no controle da
incontinncia urinria e fecal.

Orientar sobre como evitar a constipao, com

tratamento
conforme
protocolos
para
populao geral.
Dor nas costas
Orientaes quanto a cuidados com a postura
durante a amamentao e ao carregar o beb.

Constipao
Cefaleia
Avaliar a dieta e a ingesta lquida, orientando os
ajustes necessrios. O uso de suplementos de
fibras auxilia no controle da constipao
associada gestao. Se o problema persistir,
considerar o uso de laxativos estimulantes.

Considerar pr-eclmpsia se associada a

hipertenso e proteinria. Em mulheres
normotensas, avaliar para cefaleia tensional e
migrnea (causas mais frequentes) ou cefaleia

ps-puno lombar. Casos refratrios terapia

usual ou acompanhados de dficit neurolgico
necessitam de avaliao por exame de imagem.

Oferecer rastreamento de DST, em especial HIV

e sfilis, e do cncer do colo do tero, caso no
tenham sido realizados no pr-natal.

Fadiga
Mulheres com fadiga persistente devem ser
avaliadas quanto ao bem-estar geral e devem
receber apoio e orientaes em relao dieta,
exerccios fsicos, planejamento de atividades e
tempo dedicado ao beb. Se a fadiga estiver
afetando seu autocuidado ou os cuidados com
o beb, pesquisar causas fsicas ou psicolgicas
subjacentes. Caso apresente hemorragia psparto, pesquisar anemia e tratar se necessrio.

Exames complementares
No so habitualmente necessrios no
puerprio, a no ser em situaes especficas
relacionadas a intercorrncias surgidas ainda
no pr-natal ou na suspeita de complidaes.

Aspectos emocionais do
puerprio
O puerprio corresponde a um momento
importante, quando a mulher passa por
mudanas biolgicas, subjetivas, sociais e
familiares. Deste modo, os riscos para o
aparecimento
de
sofrimento
psquico
aumentam em face das preocupaes, dos
anseios e dos planejamentos realizados e
sentidos pela purpera. A gravidez e o parto
so eventos estressantes para a mulher e sua
famlia, pois atuam, muitas vezes, como fatores
desencadeantes de sofrimento mental,
especialmente se vierem acompanhados de
acontecimentos adversos.

Tristeza
Puerperal
(Baby Blues)
Alterao psquica leve
e transitria

Depresso Puerperal

Prevalncia
Incio

50% a 80%
3 at o 4 dia do
puerprio

10% a 15%
2 a 3 semana do
puerprio

Sintomas

Choro, flutuao de
humor, irritabilidade,
fadiga, tristeza, insnia,
dificuldade
de
concentrao,
ansiedade relacionada
ao beb

Tristeza, choro fcil,

desalento, abatimento,
labilidade,
anorexia,
nuseas, distrbios de
sono, insnia inicial e
pesadelos,
ideias
suicidas, perda do
interesse sexual

Curso e prognstico

Remisso espontnea
de uma semana a dez
dias

Desenvolve-se
lentamente
em
semanas ou meses,
atingindo assim um
limiar; o prognstico
est
intimamente
ligado ao diagnstico
precoce
e
s
intervenes
adequadas

Conceito

Transtorno psquico de
moderado a severo,
com incio insidioso

Transtorno Psictico
Puerperal
Distrbio de humor
psictico,
com
apresentao
de
perturbaes mentais
graves
0,1% a 0,2%
Incio abrupto nas duas
ou trs semanas aps o
parto
Confuso
mental,
alucinaes ou delrios,
agitao psicomotora,
angstia, pensamentos
de machucar o beb,
comportamentos
estranhos,
insnia;
sintomas que evoluem
para formas manacas,
melanclicas ou at
mesmo catatnicas
Pode evoluir mais tarde
para uma depresso. O
prognstico depende
da
identificao
precoce
e
das
intervenes no quadro

Devido s altas prevalncias das alteraes

mentais puerperais, destaca-se a importncia
de se conhecer e diagnosticar precocemente
tais sofrimentos na assistncia sade da
mulher. Cabe salientar que a tristeza puerperal,
diferentemente da depresso ps-parto, no
codificvel segundo as classificaes dos
transtornos mentais e tende a desaparecer
naturalmente entre uma semana e dez dias.
Uma tristeza puerperal muito intensa e
duradoura pode ocasionar adiante uma
depresso ps-parto, o que merece ateno
dos profissionais de sade. Segundo Kaplan et
al. (1999), tanto a depresso puerperal quanto
a psicose ps-parto, apesar de apresentarem
um quadro clnico severo e de incio abrupto,
podem cursar com bom prognstico. Para isso,
necessria a identificao precoce dos
sintomas iniciais e, a partir da, fazer o
planejamento de teraputicas adequadas. A
psicose puerperal pode mais tarde evoluir para
uma depresso durante este perodo. Se ambas
no forem tratadas, podem se tornar crnicas e
refratrias ao tratamento, se estendendo at o
terceiro ano aps o parto e causando prejuzos
psicolgicos, morbidade e mortalidade.
A tristeza puerperal mais leve e ocorre com
muita frequncia no ps-parto, no sendo
considerada um transtorno, embora sua
persistncia possa vir a indicar o incio de um
sofrimento mental mais grave. Os seus fatores
de risco incluem acontecimentos de vida
recentes (como a doena de um familiar),
antecedentes pessoais ou familiares de
depresso, sintomas depressivos na gravidez,
bem como sndrome pr-menstrual ou
perturbao disfrica pr-menstrual (OHARA
et al., 1995).
Os fatores de risco para o transtorno psictico
puerperal incluem o fato de a mulher ter
histria anterior de transtorno psictico ou
perturbao depressiva maior (COHEN et al.,
1994). De acordo com Andrade (2006), o risco
para episdios psicticos no ps-parto mais
elevado em mulheres que j tiveram
manifestaes puerperais de transtornos do
humor ou histria pregressa de transtorno
afetivo no puerperal.
J para a depresso ps-parto, que acomete
entre 10% a 15% das mulheres, h diversos
fatores de risco. Entre eles destacam-se: a falta
de apoio oferecido pelo parceiro e por demais
pessoas com quem a purpera mantm

relacionamento, gestao no planejada,

nascimento prematuro ou a morte do beb,
dificuldades em amamentar, antecedentes
pessoais, episdio de depresso puerperal em
gravidez anterior e outros aspectos (tais como:
existncia de problemas mentais anteriores,
qualidade da sade materna, complicaes
gravdicas, parto de risco ou complicado e
puerprio com algum comprometimento
clnico).
Existem ferramentas que permitem um
screening de depresso ps-parto, como o
EPDS (The Edinburgh Postnatal Depression
Scale), que um questionrio de 10 perguntas
autoaplicvel que tem sido validado para mais
de 12 lnguas. As respostas pontuam em 1,2 ou
3, com escore mximo de 30. Pontuao maior
ou igual a 12 ou 13 identifica mulheres com
depresso ps-parto. Estudos mostram que tais
instrumentos identificam significativamente
mais mulheres com depresso ps-parto do
que a avaliao clnica.
A primeira abordagem de tratamento da
depresso ps-parto (de leve a moderada) deve
ser psicossocial (grau de recomendao B). Em
casos mais severos, deve-se acrescentar
farmacoterapia (grau de recomendao B).
Terapia psicossocial:
Psicoterapia
individual:
demonstrada na literatura.

tem

eficcia

Terapia comportamental cognitiva: sua eficcia

tem sido demonstrada com resultados
semelhantes aos do tratamento farmacolgico,
com terapias de curta durao (tais como seis
sesses).
Terapia de grupo: parece ser eficaz em
promover melhor suporte emocional e social
de outras mulheres com experincias similares,
psicoeducao, a possibilidade de desfazer
crenas irracionais, explorao de recursos da
comunidade, foco na comunicao e
habilidades
para
resolver
problemas,
envolvendo o companheiro e os membros da
casa como foras de trabalho.
Terapia de famlia: o apoio familiar e do
companheiro crtico para o tratamento da
depresso ps-parto, sendo a recuperao mais
rpida quando h este suporte.

Tratamento farmacolgico:

adversos no beb. Sobre o efeito a longo prazo,

ainda no h muitos estudos.

H
evidncias
da
efetividade
da
farmacoterapia, embora no haja estudos
randomizados e placebo controlados. Os dados
extrapolados so provenientes de estudos na
populao em geral ou de estudos
observacionais.
Em mulheres que no esto amamentando,
utilizam-se os mesmos critrios para o
tratamento da depresso no puerperal. Se a
depresso ps-parto uma recidiva de uma
depresso prvia, deve-se retomar o uso da
medicao anteriormente utilizada se ela era
eficaz e bem tolerada. Um nico ensaio clnico
randomizado e controlado que comparou a
sertralina com a nortriptilina para depresso
ps-parto
no
encontrou
diferenas
significativas na reduo dos sintomas e nas
melhorias no funcionamento em geral. A
principal razo do uso de SSRI como primeira
escolha em ateno primria sade devido
baixa severidade dos efeitos colaterais e ao
menor risco de overdose. O risco de suicdio
pode aumentar no incio do uso de
antidepressivos. Portanto, todos os pacientes
devem ser revistos duas semanas aps o incio
do
tratamento
farmacolgico
com
antidepressivos. Gestantes que usaram
antidepressivos ao longo da gestao devem
ser monitoradas cuidadosamente no puerprio,
pois pode ocorrer exacerbao dos sintomas e
tambm
ocorrem
mudanas
na
farmacodinmica que podem necessitar de
ajustes posolgicos ou troca de medicaes.
Por outro lado, nas mulheres que esto
amamentando, os benefcios da amamentao
geralmente
superam
os
relativamente
pequenos riscos das medicaes psicotrpicas,
como os antidepressivos. Entretanto, no h
estudos clnicos randomizados nesta rea. As
evidncias sobre a segurana da amamentao
durante o uso de medicaes vm de base de
dados de alguns rgos, de relatos de casos e
estudos de laboratrios.
Inibidores seletivos
serotonina (SSRI)

da

recaptao

de

A Academia Americana de Pediatria (AAP)

classifica este grupo de drogas cujos efeitos
so ainda desconhecidos, podendo ser
preocupantes. Entretanto, os dados sobre seu
uso na lactao vm aumentando rapidamente.
Alm disso, h poucos relatos de efeitos

Fluoxetina: a droga com mais estudos de uso

na gravidez e na lactao. Entretanto, ainda
no h dados suficientes para uma concluso
definitiva sobre sua segurana. O metablito
ativo da fluoxetina, a norfluoxetina, tem uma
longa meia vida, o que se predispe ao
acmulo srico na criana. Alguns efeitos
relatados
so:
clicas,
irritabilidade,
hiperatividade, tendncia a deixar a criana
chorosa e reduo de ganho de peso. Tais
efeitos se resolvem com a suspenso da
exposio fluoxetina. Outros estudos
mostram que o peso ao final de 6 meses no foi
diferente da mdia.
Sertralina: esta droga e seu fraco metablito
tm sido detectados no leite materno, mas
quase indetectvel no nvel srico dos bebs.
Por esta razo, a sertralina pode ser prefervel
fluoxetina em mulheres lactantes. Entretanto,
estes dados no indicam que se deva trocar a
fluoxetina de mulheres que estejam utilizandoa com sucesso durante a gestao.
Paroxetina: detectada no leite materno, mas
nenhum efeito adverso foi relatado em mais de
70 pares de mes-bebs expostos.
Citalopran: h vrios estudos de casos e
somente um relatou dificuldades no sono de
bebs, correlacionado com nveis sricos altos,
que melhoraram com a diminuio da
dosagem. No houve efeitos adversos at 1 ano
de idade.
Inibidor da recaptao de dopamina:
Bupropion:: parece no haver efeitos adversos
nos bebs, mas h poucos dados. A AAP
classifica este grupo (assim como aos SSRI) de
drogas cujos efeitos so ainda desconhecidos,
podendo ser preocupantes.
Antidepressivos tricclicos
So teis no tratamento da depresso psparto quando no houve boa resposta aos SSRI
ou quando j estavam sendo utilizados pela
gestante, com boa resposta clnica. Apresentam
baixas concentraes no leite, mas seu
metablito ativo tem longa meia vida (37
horas), o que pode ser danoso ao beb, pelo
acmulo srico. No houve relato de efeitos
adversos documentados pela exposio s

seguintes drogas: amitriptilina, nortriptilina,

imipramina, desipramina ou clorimiprimina. A
AAP classifica-os como drogas cujos efeitos
so ainda desconhecidos, podendo ser
preocupantes.

ou artificial (lmpada de 40 watts a uma

distncia de 30 cm).

Aleitamento materno e
problemas relacionados
amamentao

Amamentar a livre demanda; iniciar pela mama

menos afetada; ordenhar um pouco de leite
antes da mamada para facilitar o reflexo de
ejeo do leite e, se a aurola estiver
ingurgitada, para facilitar a pega adequada;
interromper a suco introduzindo o dedo
indicador ou mnimo pela comissura labial da
boca do beb; alternar diferentes posies de
mamada.

Os benefcios do aleitamento para a me e o

beb devem ser informados. importante
oferecer informaes especficas quanto ao
posicionamento do beb e condies para uma
boa pega, bem como pesquisar problemas
relacionados ao aleitamento. Identificar
facilitadores e intercorrncias que possam
interferir na amamentao.

Dor mamilar e fissuras mamilares

Os mamilos podem apresentar eritema, edema,
fissuras, bolhas, marcas brancas, amarelas ou
escuras e equimoses. frequente a criana
apresentar agitao e choro, j que a pega
incorreta ou o mau posicionamento durante a
amamentao no permitem que retire leite
suficiente.
As fissuras podem estar associadas a infeco
secundria,
frequentemente
por
Staphylococcus aureus ou cndida. Nesta
ltima, pode haver prurido, sensao de
queimaduras ou fisgadas nos mamilos, que
persistem aps as mamadas. Os mamilos
costumam estar vermelhos e brilhantes,
associados presena de crostas brancas orais
no beb.
Orientar sobre desconforto normal ao iniciar a
amamentao nos primeiros dias e que no
tende a persistir. Observar e corrigir a pega e o
posicionamento sempre que necessrio. Apoiar
e fortalecer a confiana da mulher.
Orientar a mulher a evitar: suco no nutritiva
prolongada; uso imprprio de bombas de
extrao de leite; no interrupo da suco da
criana antes de retir-la do peito; uso de
sabonetes, cremes e leos nos mamilos;
exposio prolongada a forros midos. Pode
ser til expor as mamas ao ar livre, luz solar

Verificar a existncia de dificultadores da pega:

mamilos curtos, planos ou invertidos;
disfunes orais na criana (anquiloglossia).

Na infeco por S. aureus, pode-se usar

mupirocina tpica a 2% ou antibitico
sistmico, se necessrio. No caso da candidase,
nistatina,
clotrimazol,
miconazol
ou
cetoconazol tpicos so indicados por 2
semanas; tratar tambm o beb, mesmo que
assintomtico.

Mamas ingurgitadas
Ocorre em geral entre o 3-5 dia aps o parto,
por estase linftica e venosa e obstruo dos
ductos lactferos, transitrio e desaparece
aps 24-48h. Por outro lado, pode acometer a
mulher a qualquer momento, se houver
demanda menor e/ou se as mamas no forem
devidamente esvaziadas. As mamas se tornam
dolorosas e edemaciadas, a pele brilhante e
possivelmente avermelhada, e a mulher pode
ter febre.
Orientar sobre a descida do leite, que ocorre
por volta do 3 dia, e que as mamas podem
ficar doloridas, firmes e edemaciadas. Sempre
que houver produo de leite superior
demanda, ordenhar manualmente. Quando a
mama estiver ingurgitada, a expresso manual
pode facilitar a pega e evitar fissuras.
No caso de dor mamilar, o uso de analgsicos
sistmicos pode ser necessrio. Tambm pode
ser til usar suti com alas largas e firmes para
alvio da dor e manuteno dos ductos em
posio anatmica.

Mastite

Alm do ingurgitamento mamrio, podem

aparecer sinais de inflamao local associados a
febre e mal-estar, podendo chegar a
septicemia. Surge habitualmente a partir da
segunda semana aps o parto, geralmente
unilateral.
O esvaziamento mamrio parte central do
tratamento, intensificando as medidas para
controlar o ingurgitamento. A amamentao na
mama afetada deve ser mantida sempre que
possvel. Mastite no infectada pode ser
tratada com calor mido. Recomendar
aumento da ingesta hdrica. O uso de
analgsicos sistmicos (paracetamol) ou AINES
(ibuprofeno) pode ser necessrio.
Se os
sintomas
persistirem,
considerar
a
possibilidade de infeco e avaliar indicao de
antibiticos sistmicos.
Abscesso mamrio
Pode ser identificado palpao pela sensao
de flutuao, embora nem sempre seja possvel
confirmar sua presena pelo exame clnico. A
manuteno da lactao importante. Estudos
demonstram que a amamentao segura para
o beb, mesmo na presena de S. aureus. O
tratamento consiste no esvaziamento do
abscesso por meio de drenagem cirrgica ou
por aspiraes repetidas, que tem a vantagem
de ser menos dolorosas e mutilantes.
Necessidade de supresso da lactao
indicada quando h contraindicao formal
amamentao, como nos casos de infeco
materna por HIV. Medidas mecnicas
(enfaixamento das mamas, suti justo) em sido
recomendadas. A bromocriptina e preparados
base de estrognio so teis na supresso da
lactao, mas a segurana de seu uso no est
estabelecida.

Uso de mtodo
anticoncepcional durante
o aleitamento
importante orientar que as relaes sexuais
podem ser restabelecidas por volta de 20 dias
aps o parto, quando j tiver ocorrido a
cicatrizao. No entanto, devem ser tomadas
providncias quanto anticoncepo. Se a
mulher quiser engravidar novamente, o ideal

que aguarde cerca de dois anos. sabido que

uma gravidez muito perto da outra aumenta o
risco de problemas de sade tanto para a me
quanto para a criana. Este intervalo de tempo
necessrio para que o organismo possa se
restabelecer
por
completo,
evitando
complicaes para o futuro beb (como
prematuridade e baixo peso) e para a prpria
me (como anemia, debilidade fsica ou
hemorragia).
A escolha do mtodo deve ser sempre
personalizada. Para orientar o uso de mtodos
anticoncepcionais no puerprio, deve-se
considerar o tempo ps-parto, o padro da
amamentao, o retorno ou no da
menstruao e os possveis efeitos dos
anticoncepcionais hormonais sobre a lactao e
o lactente.
Durante os primeiros seis meses ps-parto, a
amamentao exclusiva, livre demanda, com
amenorreia, est associada diminuio da
fertilidade. Nesses casos, a probabilidade
acumulada de gravidez at o 6 ms fica em
torno
de
2%.
Porm,
este
efeito
anticoncepcional deixa de ser eficiente quando
ocorre o retorno das menstruaes e/ou
quando o leite materno deixa de ser o nico
alimento recebido pelo beb, o que ocorrer
primeiro, podendo a chance de gravidez chegar
a 40%. O efeito inibidor da fertilidade, que o
aleitamento exclusivo com amenorreia tem,
pode
ser
utilizado
como
mtodo
comportamental de anticoncepo, chamado
de LAM (mtodo da amenorreia da lactao).
Quando o efeito inibidor da fertilidade
produzido pelo LAM deixa de ser eficiente
(complementao alimentar ou retorno das
menstruaes) ou quando a mulher deseja
utilizar outro mtodo associado ao LAM,
preciso escolher um mtodo que no interfira
na amamentao. Nestes casos, deve-se
primeiro considerar os mtodos no hormonais
(DIU e mtodos de barreira). O DIU pode ser
inserido imediatamente aps o parto ou a
partir de quatro semanas ps-parto. O DIU est
contraindicado para os casos que cursaram
com infeco puerperal at trs meses aps a
cura. O uso do preservativo masculino ou
feminino deve ser sempre incentivado, bem
como deve ser reforada a proteo contra DST
fornecida por estes.
O anticoncepcional hormonal oral s de
progesterona (miniplula) pode ser utilizado

pela mulher que est amamentando, assim

como o anticoncepcional injetvel trimestral
acetato de medroxiprogesterona, 150mg/ml. O
uso deste ltimo no puerprio precoce pode
causar
sangramento
vaginal.
O
anticoncepcional hormonal oral combinado e o
injetvel mensal devem ser evitados em
lactantes, pois interferem na qualidade e na
quantidade do leite materno e podem afetar
adversamente a sade do beb. Alm disso,
podem aumentar o risco de trombose.
Os mtodos comportamentais tabelinha,
muco cervical, entre outros s podero ser
usados aps a regularizao do ciclo menstrual.

Valorizar muito as necessidades da

criana,
negligenciando
as
necessidades da mulher;

Focar o atendimento na busca de

alteraes nas mamas e recuperao
uterina;

Perder a oportunidade de avaliar a

condio de imunizao, conforme
calendrio vacinal do adulto;

No avaliar o resultado ou adequao

dos rastreamentos realizados no prnatal, especialmente importantes no
caso de sfilis e HIV.

Imunizao
A imunizao com 300g de imunoglobulina
anti-D deve ser feita nas primeiras 72 horas
aps o parto em mulheres Rh-negativo que no
foram imunizadas por seus bebs. No perodo
ps-parto imediato, pode-se realizar a
vacinao
anti-rubola
naquelas
no
imunizadas anteriormente. De maneira geral,
nas purperas que no completaram seus
esquemas de vacinao, oportuno realizar as
doses faltantes, conforme recomendao para
vacinao em adultos.

Uso de medicamentos na
lactao
O uso de medicamentos durante o aleitamento
deve ser evitado. Em algumas situaes, o
benefcio maior que o seu risco, sendo que
cada
caso
precisa
ser
analisado
individualmente.

Erros mais frequentemente

cometidos

No orientar sobre as alteraes

fisiolgicas e emocionais esperadas;

Dedicar pouco empo escuta das

queixas da mulher;

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Vidor, AC. Cuidados no puerprio. In: Gusso, G,
Lopes, JMC. Tratado de Medicina de Famlia e
Comunidade Princpios, Formao e Prtica.
Volume II. Ed Artmed, 2012.
Simon, C, Everit, H, van Dorp, F. Manual de
Clnica Geral de Oxford. Ed Artmed, 2013.
Gaio, DSM. Assistncia Pr-natal e Puerprio.
In: Duncan, BB; Schmidt, MI, Giugliani, ERJ.
Medicina Ambulatorial: Condutas de Ateno
Primria Baseadas em Evidncias. Ed Artmed,
2005.
Brasil. Ministrio da Sade. O Ps-Parto. In
Cadernos de Ateno Bsica n32 Ateno ao
Pr-Natal de Baixo Risco. Braslia, 2012.

ROTEIRO DE
PUERPERAL

VISITA:

CONSULTA

Objetivos:
Avaliar o estado de sade da mulher e do
recm-nascido;
Orientar e apoiar a famlia para a
amamentao;
Orientar os cuidados bsicos com o recmnascido;
Avaliar a interao da me com o recmnascido;
Identificar situaes de risco ou
intercorrncias e conduzi-las;
Orientar o planejamento familiar.

amamentao, satisfao do RN com

as mamadas, condies das mamas);
Alimentao, sono, atividades;
Dor, fluxo vaginal, sangramento,
queixas urinrias, febre;
Planejamento familiar (desejo de ter
mais filhos, desejo de usar mtodo
contraceptivo, mtodos j utilizados,
mtodo de preferncia);
Sua condio psicoemocional (estado
de humor, preocupaes, desnimo,
fadiga, outros);
Sua condio social (pessoas de apoio,
enxoval do beb, condies para o
atendimento
de
necessidades
bsicas).

Avaliao clnico-ginecolgica:
Apresente-se, inicialmente, e pergunte o nome
da mulher e do recm-nascido. Atenda-os com
respeito e gentileza. Escute o que a mulher tem
a
dizer,
incluindo
possveis
queixas,
estimulando-a a fazer perguntas. Informe a ela
dados sobre os passos da consulta e esclarea
suas dvidas.
1.

Aes relacionadas purpera

Anamnese:

Verifique o Carto da Gestante e pergunte

mulher questes sobre:

As condies da gestao;
As condies do atendimento ao
parto e ao recm-nascido;
Os dados do parto (data; tipo de
parto; se parto cesrea, qual foi a
indicao deste tipo de parto);
Se houve alguma intercorrncia na
gestao, no parto ou no ps-parto
(febre, hemorragia, hipertenso,
diabetes, convulses, sensibilizao
de Rh);
Se recebeu aconselhamento e
realizou testagem para sfilis e HIV
durante a gestao e/ou o parto;
O uso de medicamentos (ferro, cido
flico, vitamina A, outros).

Pergunte a ela como se sente e indague

questes sobre:

Aleitamento
(frequncia
das
mamadas, dia e noite, dificuldades na

Verifique os dados vitais (PA como

rotina; temperatura axilar quando
necessrio);
Avalie o estado psquico da mulher;
Observe seu estado geral: a pele, as
mucosas, a presena de edema, a
cicatriz
(parto
normal
com
episiotomia ou lacerao/cesrea) e
os membros inferiores;
Examine as mamas, verificando a
presena de ingurgitamento, sinais
inflamatrios, infecciosos ou cicatrizes
que dificultem a amamentao;
Examine o abdmen, verificando a
condio do tero e se h dor
palpao;
Examine o perneo e os genitais
externos (verifique sinais de infeco,
a presena e as caractersticas de
lquios);
Verifique possveis intercorrncias:
alteraes emocionais, hipertenso,
febre, dor no baixo ventre ou nas
mamas, presena de corrimento com
odor ftido, sangramentos intensos;
Observe a formao do vnculo entre
a me e o filho;
Observe e avalie a mamada para a
garantia
do
adequado
posicionamento e da pega da arola.
oriente a mulher quanto ordenha
manual, ao armazenamento e
doao do leite;
Identifique os problemas e as
necessidades da mulher e do recmnascido com base na avaliao
realizada.

Oferea teste anti-HIV e VDRL, com

aconselhamento pr e ps-teste, para
as purperas no aconselhadas e
testadas durante a gravidez e o parto;
Prescreva suplementao de ferro:
40mg/dia de ferro elementar, at trs
meses aps o parto, para mulheres
sem anemia diagnosticada;
Trate possveis intercorrncias;

2.

Aes relacionadas ao recm-nascido

Verifique a existncia da Caderneta de

Sade da Criana e, caso no haja,
providencie sua abertura imediata;
Verifique se a Caderneta de Sade da
Criana est preenchida com os dados
da maternidade. Caso no esteja,
procure verificar se h alguma
informao sobre o peso, o
comprimento, o teste de Apgar, a
idade gestacional e as condies de
vitalidade;
Verifique as condies de alta da
mulher e do RN;
Observe e oriente a mamada,
reforando as orientaes dadas
durante o pr-natal e na maternidade,
destacando
a
necessidade
do
aleitamento materno exclusivo at o
sexto ms de vida do beb, no
havendo a necessidade de oferecer
gua, ch ou qualquer outro alimento
ao RN;
Observe a criana em geral: o peso, a
postura, a atividade espontnea, o
padro respiratrio, o estado de
hidratao, as eliminaes e o
aleitamento materno, a ectoscopia, as
caractersticas da pele (presena de
palidez, ictercia e cianose), o crnio,
as orelhas, os olhos, o nariz, a boca, o
pescoo, o trax, o abdmen (as
condies do coto umbilical), a
genitlia, as extremidades e a coluna
vertebral;
Identifique o RN de risco ao nascer;
Realize o teste do pezinho e registre o
resultado na Caderneta da Criana;
Verifique se foram aplicadas no RN, na
maternidade, as vacinas BCG e de
hepatite B. Caso no tenham sido,
aplique-as no RN, na unidade, e
registre-as no pronturio e na
Caderneta de Sade da Criana;

Sinais de alerta

PAD > 90mmHg e acompanhada por

outro sinal ou sintoma de preclmpsia
(cefaleia
persistente,
escotomas, dor em hipocndrio,
vmitos) ou PAD > 90mmHg que no
reduz em 4h de observao;
Perda sangunea sbita e profusa ou
persistentemente aumentada ou de
qualquer intensidade acompanhada de
sinais de hipovolemia;
Dor
unilateral
na
panturrilha,
hiperemia ou edema; dispneia ou dor
no peito;
Febre persistente ou seguida de
calafrios, dor abdominal, subinvoluo
uterina e/ou perda sangunea vaginal
importante.

Condutas:
Oriente a purpera sobre:

Higiene, alimentao, atividades

fsicas;
Atividade sexual, informando-a a
respeito de preveno de DST/Aids;
Cuidados com as mamas, reforando
a orientao sobre o aleitamento
(considerando
a
situao
das
mulheres
que
no
puderem
amamentar);
Cuidados com o recm-nascido;
Direitos
da
mulher
(direitos
reprodutivos, sociais e trabalhistas);
D a ela uma informao geral sobre
os mtodos contraceptivos que
podem ser utilizados no ps-parto;
Explique a ela como funciona o
mtodo da LAM (amenorreia da
lactao);
Se a mulher no deseja ou no pode
usar a LAM, ajude-a na escolha de
outro mtodo;
Oriente sobre a disponibilizao do
mtodo escolhido pela mulher, com
instrues para o seu uso, dizendo-lhe
o que deve ser feito se o mtodo
apresentar efeitos adversos e dandolhe instrues para o seguimento;
Verifique situao vacinal e aplique
vacinas (a dupla tipo adulto e a trplice
viral), se necessrio;

Critrios para a identificao de fatores de

risco para o recm-nascido:
Para a identificao de fatores de risco para o
RN, seguimos os seguintes critrios:
Critrios principais:

Baixo peso ao nascer (menor do que

2.500g);
Recm-nascidos que tenham ficado
internados por intercorrncias aps o
nascimento;
Histria de morte de criana com
menos de 5 anos de idade na famlia
(assim como histrico de RN de me
portadora de HIV);
Histria de morte de criana, aborto
ou malformaes congnitas por sfilis
congnita.

Critrios associados (dois ou mais dos critrios

mostrados a seguir):

Famlia residente em rea de risco;

RN de me adolescente (com menos
de 16 anos de idade);
RN de me analfabeta;
RN de me portadora de deficincia ou
distrbio psiquitrico ou drogadio
que impea o cuidado da criana;
RN de famlia sem fonte de renda;
RN manifestamente indesejado.