Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Resumen
Objetivos: Realizar un anlisis detallado de la evolucin y mortalidad de 13 pacientes con cncer y FRA tratados con terapia de reemplazo
renal (TRR). Mtodos: Se evaluaron diversas variables demogrficas, el compromiso funcional al momento del diagnstico de la FRA, su
causa y etiologa. Adems, varios desenlaces y dos ndices, el de gravedad individual para FRA de Liao (ISI) y el APACHE II. Resultados:
Los pacientes tuvieron un promedio de 55 aos, 70% eran mujeres y el origen principal de las neoplasias fue el tracto genitourinario.
Dos tercios de la poblacin tenan un IK inferior o igual a 70%, 53% presentaba neoplasias en progresin, 38% tena enfermedad no
controlada en tratamiento y un sujeto estaba libre de cncer. Todos los pacientes iniciaron hemodilisis intermitente, en promedio, seis
das despus del ingreso hospitalario y cuatro das despus del diagnstico de la urgencia. Nueve sujetos tenan comorbilidad grave, y
8 murieron, con una mediana de 17 das entre el inicio de la dilisis y el fallecimiento; la mortalidad global fue del 61%, la media de la
puntuacin del ISI fue 0,62 (DE +/- 0,012) y del APACHE II 26 (DE +/- 9). Conclusiones: La hemodilisis est indicada en cualquier paciente
con cncer y FRA que se encuentre sin enfermedad o con una neoplasia potencialmente tratable, si tiene un buen estado funcional y
est de acuerdo con dicha intervencin.
Palabras clave: falla renal, neoplasias, dilisis, unidad de cuidado crtico, mortalidad hospitalaria.
Correspondencia:
Andrs Felipe Cardona. Instituto Nacional de Cancerologa, Grupo Oncologa Clnica. Piso 3, edificio de Consulta Externa,
Av. 1 N 9-85. Bogot, Colombia. Telfono: (571) 334 1111, ext. 552.
Correo electrnico: acardona@cancer.gov.co.
Fecha de recepcin: 16 de mayo de 2007. Fecha de aprobacin: 17 de julio de 2007.
23
Hemodilisis en pacientes con cncer: anlisis de la evidencia basado en una serie de casos del Instituto Nacional de Cancerologa
Abstract
Objective: To analyze the evolution and mortality of 13 cancer patients with Acute Renal Failure (ARF) who underwent renal replacement
therapy. Methods: Evaluation was carried out on demographic variables, functional compromise at ARF diagnosis, cause and etiology,
treatment outcomes and two indexes: the Liaos individual severity of ARF index (ISI) and APACHE II. Results: The average age was
55, 70% female, the principal neoplasm origin was the genitourinary tract. Two-thirds of the population had a Karnofski Index below
or equal to 70%, 53% revealed progressive disease, 38% had uncontrolled illness, and one subject was cancer free. All patients initiated
intermittent hemodialysis, on average, six days after hospitalization and four days after emergency admission. Nine subjects had grave
comorbility and 8 died, at 17 days average between dialysis initiation and death; overall mortality was 61%, the mean ISI punctuation was
0.62 (SD +/- 0.012) and the APACHE II 26 (SD +/- 9). Conclusions: Hemodialysis is indicated for any disease free or potentially treatable
cancer patient with ARF. In addition patients should be in good functioning condition and consents to therapy.
Keywords: Renal failure, neoplasia, dialysis, intensive care unit, in-hospital mortality.
Introduccin
La falla renal aguda (FRA) se encuentra hasta en el
32% de los pacientes con cncer durante la evolucin
de la enfermedad y puede ser consecuencia de la
actividad tumoral (compromiso renal por mieloma, obstruccin de la va urinaria e infiltracin),
secundaria a diversas intervenciones teraputicas
(sndrome de lisis tumoral, nefropata inducida por
medicamentos y alteraciones despus de intervenciones quirrgicas mayores) o estar asociada con
complicaciones infecciosas y metablicas (hipercalcemia maligna y sepsis) (1-3).
Un estudio poblacional reciente document que
la prevalencia de la FRA en la poblacin general es
de 11/100.000 habitantes/ao, ligeramente superior
en los hombres y en las personas mayores de 65 aos
(4). Los principales factores de riesgo asociados
con el desarrollo de esta condicin son: la presencia de alteraciones cardiovasculares, enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, diabetes miellitus,
enfermedades del tejido conectivo, alcoholismo y
cncer. En sujetos con alguna comorbilidad, la mortalidad anual despus del diagnstico de la FRA es
de 7,3/100.000 habitantes/ao, y a los 28 das, 90
das y al ao, del 51%, 60% y 64%, respectivamente (4). El pronstico es peor en los pacientes que
tienen deterioro de la funcin renal asociado con
choque, cuando se encuentra un puntaje alto en la
escala APACHE II se requiere terapia de reemplazo
renal (TRR), y en quienes poseen una neoplasia no
controlada (4).
24
Andrs Felipe Cardona, Andrs Yepes, Vanessa Ospina, Luis Gabriel Gonzlez, Uriel Navarro, Carlos Rodrguez, Nohora Saldarriaga et al.
Materiales y mtodos
Se revisaron las historias clnicas de 38 pacientes
que ingresaron al Instituto Nacional de Cancerologa (INC), entre febrero de 2004 y enero de 2007,
y que presentaron, durante algn momento de la
estancia hospitalaria, falla renal aguda de cualquier
etiologa que permiti considerar el uso de TRR.
Los casos se identificaron por medio del registro
de valoraciones de los grupos de medicina interna y
oncologa clnica, y por los datos acerca de traslados
en ambulancia de la Seccin de Servicios Generales. Trece cumplieron con los criterios de inclusin
considerados en esta serie: edad mayor de 16 aos,
neoplasia confirmada y diagnstico de FRA, definida como la prdida brusca de la funcin renal, suficiente para disminuir la eliminacin urinaria de los
productos nitrogenados, asociada con el incremento
de la creatinina en sangre en 0,5 mg/dl sobre el nivel
basal (8). Todos tuvieron algn criterio de urgencia
dialtica (acidosis metablica, hiperkalemia igual o
mayor de 6 mEq/l, hipercatabolia, edema pulmonar
por redistribucin, arritmias de causa metablica,
hiponatremia menor de 125 mEq/l o sndrome
urmico) e iniciaron hemodilisis peridica (9). Se
excluyeron de la serie los sujetos con insuficiencia
renal crnica en tratamiento con dilisis que requirieron intervenciones para un cncer diagnosticado
despus de iniciada la TRR.
La informacin fue extrada de las historias clnicas por dos pares independientes de investigadores,
registrada y analizada en una base de datos usando
el paquete estadstico SPSS 11.0. Se consideraron
en el estudio diversas variables demogrficas, el tipo
de cncer y su estado, compromiso funcional del paciente al momento del diagnstico de la FRA, su causa y etiologa (prerrenal, renal, postrenal o mixta).
Resultados
Un total de 13 pacientes con edades entre 18 y
95 aos (media 55, SD 19) fueron incluidos; la
Tabla 1 muestra las principales caractersticas de
la poblacin en estudio. El 70% eran mujeres y
el origen principal de las neoplasias fue el tracto
genitourinario (n = 8; 61%), especialmente el cuello uterino (n = 5); 55% de los sujetos procedan
de zona rural y siete tenan un estado funcional,
medido por la escala de Karnofsky (IK), inferior
o igual al 70%. Seis pacientes (53%) presentaban
neoplasias en progresin, cinco (38%) tenan enfermedad no controlada en tratamiento y uno estaba
libre de tumor.
Diez sujetos (77%) presentaron FRA postrenal;
uno present toxicidad por cisplatino; otro, agudizacin del compromiso crnico inducido por diabetes,
y slo uno tuvo falla renal mediada por sepsis. La
FRA fue oligrica en el 54% de los casos, se asoci
con hipotensin en el 8% y con fallo cardiorrespiratorio en el 16%. Todos los pacientes iniciaron hemodilisis intermitente, en promedio, seis das despus
del ingreso hospitalario (DE +/- 1,6) y cuatro das
(DE +/- 2) despus del diagnstico de la urgencia;
las causas para indicar el uso de la TRR fueron:
El clculo para predecir el riesgo de muerte hospitalaria a partir del APACHE II se realiz utilizando la siguiente frmula:
Prediccin del riesgo de muerte =eLogit/(1+eLogit) Logit = -3,517 + (Apache II) * 0,146
25
Hemodilisis en pacientes con cncer: anlisis de la evidencia basado en una serie de casos del Instituto Nacional de Cancerologa
Estado de la
neoplasia
Estado
Causa de la falla renal
funcional*
Paciente
Edad
Sexo
Tipo de tumor
51
Progresin
90%
Uropata obstructiva
Muerte
Tumor germinal
No controlado en
tratamiento
80%
Uropata obstructiva
Muerte
Estado
61
95
Cncer de laringe
Progresin
60%
Nefropata diabtica
Muerte
54
Progresin
80%
Uropata obstructiva
Muerte
55
Progresin
70%
Uropata obstructiva
Muerte
60%
Uropata obstructiva
Vivo con
enfermedad
82
Linfoma no Hodgkin
No controlado en
tratamiento
71
Cncer de recto
Progresin
60%
Uropata obstructiva
Muerte
41
No controlado en
tratamiento
80%
Uropata obstructiva
Muerte
35
Progresin
60%
Uropata obstructiva
Muerte
10
18
Osteosarcoma
No controlado en
tratamiento
100%
Toxicidad por
quimioterapia
Vivo con
enfermedad
11
55
Cncer de vejiga
Controlado
90%
Uropata obstructiva
Vivo sin
enfermedad
12
44
Liposarcoma
retroperitoneal
Progresin
70%
Uropata obstructiva
Desconocido
13
38
Tumor germinal
No controlado en
tratamiento
70%
Choque sptico
Vivo con
enfermedad
26
Andrs Felipe Cardona, Andrs Yepes, Vanessa Ospina, Luis Gabriel Gonzlez, Uriel Navarro, Carlos Rodrguez, Nohora Saldarriaga et al.
Discusin
La FRA es una complicacin grave que deteriora
la calidad de vida y el pronstico global de los
pacientes con cncer. Liangos y colaboradores
demostraron, a partir de una gran encuesta poblacional, que la presencia de FRA incrementa el
riesgo de morir en ocho veces, particularmente en
ancianos, en sujetos de raza negra, cuando existe
comorbilidad cardiovascular, enfermedad renal o
pulmonar crnica, infeccin por VIH y cncer. De
forma similar, aumenta la estancia hospitalaria, en
promedio, en dos das (13); incrementa el tiempo
de postracin en cama en ms del 50%, y deteriora
el perfil nutricional, fundamentalmente en quienes
tienen un IK menor del 60% (14).
Los principales factores de mal pronstico en
sujetos con neoplasias y FRA son la edad mayor de
60 aos, el estado funcional basal, compromiso de
otros rganos, ciruga reciente, neutropenia, trasplante de mdula sea y presencia de enfermedad no
controlada (5). En el estudio del INC, el 53% de los
pacientes tena un estado funcional pobre, el 30%
estaba sobre los 60 aos, ms del 50% presentaba
enfermedad en progresin y el 70% tena compromiso de dos o ms rganos. Estas caractersticas
permiten suponer, de forma retrospectiva, que la
gran mayora de la poblacin posea un pronstico
adverso al iniciar la TRR.
Soares y colaboradores evaluaron el impacto de
diversas condiciones comrbidas en la mortalidad
de pacientes con neoplasias que requirieron manejo
en cuidado crtico; a partir de una cohorte de 772
sujetos, encontraron que quienes presentaban comorbilidad grave tuvieron una mortalidad hospitalaria cercana al 35% y, a los seis meses, del 58% (15).
Varios ndices han sido tiles para predecir el riesgo de muerte; sin embargo, la gran mayora son
dispendiosos y requieren tiempo. En el Instituto
Nacional de Cncer de Brasil se realiz un estudio
observacional que compar la utilidad de algunas
escalas; se encontr que la mayora subvaloran la
probabilidad de muerte. Los autores recomiendan
el uso rutinario de los ndices Simplified Acute
Physiology Score II (SAPS) y el Acute Physiology
And Chronic Health Evaluation (APACHE II) para
seleccionar las intervenciones, definir el pronstico
y decidir el retiro del soporte avanzado (16).
Una serie de 108 pacientes ingresados a cuidado
intensivo determin que cualquier puntuacin del
APACHE II superior a 28 predice una mortalidad
a corto plazo mayor al 60% en sujetos con cncer
crticamente enfermos (17). El promedio de este
puntaje en nuestro grupo fue de 26, lo que permite
suponer que, al menos, dos tercios de la poblacin
presentaban un riesgo de morir durante la estancia
hospitalaria cercana al 45%. De forma similar, al
calcular el ISI, se encontr que el promedio de la
puntuacin fue de 0,62, un valor elevado si se tiene
en cuenta que el riesgo de fallecimiento o de dao
renal permanente es mayor cuando la puntuacin
est sobre 0,5 (10). Es importante resaltar que seis
de los siete pacientes con enfermedad en progresin
murieron, y en un caso se desconoce el estado de
la enfermedad.
De acuerdo con la informacin presentada con
Benoit y colaboradores, la hemodilisis debe ofrecerse a los pacientes con cncer que presentan FRA y
urgencia dialtica, independientemente de su causa,
cuando tienen una enfermedad tumoral controlada
o potencialmente tratable, cuentan con buen estado
funcional (IK mayor del 70%) y desean la intervencin (18). La TRR debe evitarse en aquellos pacientes
postrados en cama por ms de dos meses, en quienes
presentan neoplasias en progresin (excepto sujetos
con tumores germinales y linfomas) o comorbilidad
significativa (19). En la breve serie del INC, el 53%
de los pacientes posea neoplasias en progresin no
tratables, el 38% tena enfermedad no controlada en
manejo con alguna intervencin oncolgica y tan slo
un paciente estaba libre de tumor.
A pesar de la variabilidad en las cifras de mortalidad en pacientes con cncer que presentan FRA,
27
Hemodilisis en pacientes con cncer: anlisis de la evidencia basado en una serie de casos del Instituto Nacional de Cancerologa
28
cada 100 das catter) (20). A partir de esta informacin, los autores no recomendaron la realizacin
de la derivacin percutnea de la va urinaria en
pacientes con cncer del cuello uterino recurrente
o en progresin, razonamiento aplicable al uso de
la hemodilisis.
Las cinco mujeres que presentaron FRA por
uropata obstructiva secundaria a cncer de cuello
uterino tratadas con TRR fueron tratadas, paralelamente, con derivacin percutnea de la va
urinaria. De stas, dos murieron tempranamente,
dos permanecieron en hemodilisis y solamente una
tuvo recuperacin de la funcin renal despus de la
colocacin de las nefrostomas. No obstante, muri
tempranamente por complicaciones secundarias a la
progresin tumoral. Es claro que la TRR no debe ser
considerada como intervencin paliativa, dado que
genera importante morbilidad y eleva los costos.
Una encuesta informal realizada a doce mdicos
del rea clnica del INC para evaluar retrospectivamente la indicacin de la TRR en los trece pacientes
descritos permiti determinar que el 100% estuvo
en desacuerdo con la intervencin cuando la enfermedad estaba en progresin, excepto en el sujeto
con cncer de recto, dada la condicin de neoplasia
potencialmente tratable.
Despus del anlisis de los estudios de registro,
de las series de casos publicadas y de la limitada
experiencia del INC es posible concluir que la hemodilisis debe utilizarse en cualquier paciente con
cncer y FRA que se encuentre libre de enfermedad
o con una neoplasia potencialmente tratable, si tiene
un buen estado funcional y est de acuerdo con la
intervencin. No se sugiere el uso de la TRR en
sujetos con neoplasias en progresin que no sean
potencialmente curables ni cuando se encuentra
postracin mayor a dos meses. De forma similar, si
se encuentra una mortalidad estimada a corto plazo
mayor del 30% o comorbilidad grave.
Referencias
1. Lameire NH, Flombaum CD, Moreau D, Ronco C. Acute renal
failure in cancer patients. Ann Med. 2005;37(1):13-25.
2. Benoit DD, Hoste EA, Depuydt PO, Offner FC, Lameire
NH, Vandewoude KH et al. Outcome in critically ill medical patients treated with renal replacement therapy for
Andrs Felipe Cardona, Andrs Yepes, Vanessa Ospina, Luis Gabriel Gonzlez, Uriel Navarro, Carlos Rodrguez, Nohora Saldarriaga et al.
Transplant. 2005;20(3):552-8.
Nephrol. 2006;1(1):43-51.
14. Lavilla FJ, Rossich E, Hernandez A, Pujante D, Martn P,
R700-9.
html.
10.
2004;3:9-14.
edu/cin2001/cin2001/paper/lavilla3.html.
8. Thadhani R, Pascual M, Bonventre JV. Acute renal failure.
N Engl J Med. 1996;334(22):1448-60.
2004;30(1):33-37.
10. Liao F, Junco E, Pascual J, Madero R, Verde E. The spectrum of acute renal failure in the intensive care unit compa-
Transplant. 2005;20(3):552-8.
19. Thiry G, Azoulay E, Darmon M, Ciroldi M, De Miranda
red with that seen in other settings. The Madrid Acute Renal
Oncol. 1984;2(3):187-93.
81.
29