Meningitis y Encefalitis

I. Definicin
Trastornos
Inflamatorios,
generalemente
infecciosos, del SNC.
Presentacin de infecciones del SNC depende como
llega el MO al SNC, virulencia, etiologa y el rea del
SNC comprometida.
> fiebre, cefalea, compromiso del sensorio o dficit
focales. Meningitis Aguda, Crnica y la Encefalitis
se superponen en clnica
Meningitis: un proceso inflamatorio que afecta
principalmente la aracnoides y el LCR. Bacterianas
y Virales.
Meningitis Asptica: Cultivos son negativos,
generalmente con pleocitosis linfocitaria (pude ser
netroflica) poco habitual para las bacterianas,
pueden ser infecciosas o no infecciosas (gralmente
virales).
Encefalitis: Proceso inflamatorio del parnquima
cerebral asociado con evidencias clnicas o de
laboratorio de disfuncin neurolgica

II. Importancia
Es relativamente frecuente, afecta a grupos
poblacionales especfico, presentacin clnica desde
cefalea hasta coma, y puede generar secuelas y
muerte.

1. Meningitis
III1. Epidemiologa:
MBA: incidencia en disminucin (vacuna Hib y
pneumococo).
USA
1.4/100.000,
mayor
en
extremos de la vida RN 80/100.000, >65a
1.92/100.000.
MV: Incidencia no clara por subdiagnstico.
Estacionalidad caracterstica, > en Verano e inicio
del Otoo (Enterovirus y Arbovirus).

IV1.Fisiopatologa:
MBA: Colonizacin nasofargnea, Fracturas seas,
Asplenia,
Uso
Corticoides,
VIH,
Neumona
Neumoccica, Dficit de Complemento, Otitis Media
Aguda o Crnica. De rinofrinx; son transportadas
intracelularmente por vacuolas hacia el espacio
intravascular. Cpsula de polisacrido evita
inmunidad innata. Llegan a plexos coroideos,
daando endotelio y logrando penetrar al LCR.
multiplican libremente (escasa resp inmune en
LCR). Se forma un exudado purulento. El LPS (BGN),
Acido Teicoico o Peptidoglicanos (Neumococo)
citoquinas TNF,IL1 luego ROS, Sustancias
nitrogenadas y aminocidos excitatorios

destruccin cellular. Aumenta la permeabilidad de

la BHE edema vasognico y exhudacin de
protenas obstruccin cirulacin LCR sube la PIC
Complicaciones Neurolgicas: Convulsiones, Infarto,
Herniacin, Hidrocefalia.
MV: Similar, adems de la colonizacin, replicacin
en general extraneural, viremia para que haya
potencial de penetracin al SNC.

Microbiologa:
-MBA: Depende de la edad. En adultos Neumococo
(50-60%) y Meningococo (25-35%): > 80% de los
casos. En >50- 60 aos: Listeria.
-Neumococo puede coexistir en otras infecciones
(Neumona, Otitis Media, Mastoiditis, Sinusitis,
Endocarditis). Ms serias en Esplenectoma,
Mieloma, Hipogamglobulinemia, OH, Desnutricin,
DHC, Cncer, Diabetes, etc.
-Neisseria puede ocurrir en brotes, > nios y
adultos jvenes. Ms riesgo: deficiencia del
complemento.
-Listeria (5-10%) aparece en mayores de 50 aos,
Transplantados,
Embarazadas
y
en
otros
Inmunosuprimidos.
Otras
condiciones:
IRC,
Diabetes, DHC, uso Anti TNF, VIH.
-BGN (8%): Enf crnicas como DM, DHC, OH, ITU a
repeticin, Trauma, Procedimientos NeuroQx.
-SA y SACoag(-) (5%) procedimientos neuroQx
(hidrocefalia, reservorio QMT intratecal. TEC
complicado.
-Haemophilus (<5%) poco frecuente declin tras
vacunacin. En adultos debera hacer sospechar
infeccin ORL, NAC, Diabetes, OH, Esplenectoma /
Asplenia, Trauma, Inmunodeficiencia.
-Viral: >Enterovirus, VIH, HSimplex (II>I), Varicela,
EBV, CMV, raro Adenovirus. Con tcnicas
moleculares diagnstico en 70%. Cultivo positivo en
30-70%.

V1. Clnica:
MBA: Fiebre (77%), Cefalea (87%), rigidez de nuca
(30-70%), Alt Conciencia 69% (2 de 4 en 95%),
Convulsiones 5%.
En adultos mayores e inmunocomprometidos,
presentacin atpica, ej: letargia sin mucha fiebre.
EF: Rigidez de nuca (S:70%), Kering- Brudzinski
(S:30%). Tsukagoshi, S 97%, E 60%, LR(+) de 2,4,
LR(-) casi 0
Meningitis Viral: Rigidez nuca menos intensa,
signos clsicos (K y Brudzinski) ausentes en
general.
Pueden haber hallazgos focales (hemiparesia,
afasia, alt campo visual, pares craneanos).
Alteraciones del estado mental son ms comunes
en Bacteriana
FO: papiledema
Piel Rash puede orientar a Enterovirus, Sfilis, VIH.

VI1 Estudio Laboratorio/Imgenes:

-Aislamiento respiratorio hasta excluir Meningococo
o tto >24h
-Hemocultivos x2 pre ATB
-HMG+VHS (GB >10.000 en 90%), lab general,
coagulacin, glucosa, PCR, Lactato
-TAC pre PL si inmunocomprometido, comp
conciencia , >60, focalidad, convulsin,
-PL: orientar etiologa segn recuento celular y
diferencial, nivel de protenas y glucosa.
MBA: GB>2000, Gluc <20, Prot >200: Esp >98%
para MBA. Gram S 80-90% si pre ATB (post ATB 30-

90%). Se puede usar Latex de meningitis, preferir si

uso ATB reciente, S >98%.
MV:
Leuco
50-500
cel/mm3,
predominio
Mononucleares. Glucosa normal en general, puede
estar disminuda: Echovirus, Herpes Simplex, VVZ.
Prot normal o levemente elevadas (<150 mg/dL).
-PCR buena sensibilidad segn agente (Entero,
Herpes, VZV).
Guardar 2 tubos para estudios posteriores si
cambia sospecha.
Repetir PL si no respuesta en 48h o derivacin
(shunt) LCR
-Otros: Ag urinario de neumococo, Serologa VIH,
VDRL segn el caso, latex cripotoco, tinta china,
citologa, etc.

VII1 Tratamiento:
Inicio ATB debe ser lo ms cercano posible a la
sospecha de MB, sobretodo en presentacin severa.
Post PL si no va a TAC, y post Hemocultivo pero
antes de TAC y PL si va a TAC.
IDSA, Adultos: Vancomicina + Ceftriaxona o
Cefotaxima en dosis menngeas. Reajustar segn
patgeno. Si >3% Neumococo resistente a
Penicilinas usar Vanco. En Chile no (considerar en
nios o con contacto con nios). Agregar Ampicilina
si hay riesgo de Listeria, 50 aos es punto de corte,
con otros factores: OH, Inmunocompromiso.
Meningitis Intrahospitalaria o Post Neuro Qx
aparecen Estafilo y Bacilos gram negativos como
Pseudomonas.
Se
recomienda
Cefepime/Vancomicina o Meropenem/Vancomicina..
-Corticoides: Resultados conflictivos. Favorables
sobre todo si Neumoccica. IDSA 2004 lo
recomienda: Dexametasona 0,15 mg/kg c/6 hrs x 4
das, primera dosis 15-20 minutos antes o junto con
ATB, en pacientes con sospecha / diagnstico de
Neumoccica. Recomiendan suspender si el agente
no es Neumococo. No darla si ya recibi ATB.
Menos secuelas (auditivas y neurolgicas) y
tendencia a menos mortalidad; esta ltima
significativa en neumoccica.
Meningitis Viral: ATB aunado ahaya la mnima duda.
Tto sintomtico salvo Hepez. Analgesia y
antipirticos. Controlar ELP por SIADH. Aciclovir en
meningitis por HSV-1, HSV-2, VVZ. Aciclovir 30
mg/kg/da en 3 dosis por 7 das.

VIII1 Pronstico:
Mortalidad
15-30%
Neumo>listeria>meningococo.
seculeas.

20-40%

MBA,
con

2. Encefalitis:
Cursa con alteracin de la funcin cerebral como
alteracin
de
conciencia,
dficit
focales,
alteraciones del habla, personalidad, etc. Eso la
diferencia clnicamente de la meningitis aislada.
Puede
haber
ambos
cuadros
coexistiendo
(meningoencefalitis).

III2.Epidemiologa:
Incidencia (USA) 7/100,000, se duplica en extremos
de la vida.

IV2 Fisiopatologa/Microbiologa
Principalmente Virus: similares a MV: Herpes
Simplex (sobretodo el tipo I) es responsable del
90% en inmunocompetentes. Virus Varicela en
segundo lugar, seguido de Enterovirus, EBV, VIH.
Arbobirus en hemisferio norte.
No virales: Listeria monocytogenes, Rickettsia,
Bartonella, Mycoplasma, Toxoplasma gondii. En 3275% de los casos no se llega a documentar
etiologa. Causas inmunolgicas: ADEM (puede
ocurrir post encefalitis herptica [reaccin cruzada
con la mielina] y se confunde con fracaso de
terapia, RMN orienta porque se afecta sustancia
blanca, a diferencia de los virus que afectan ms la
gris).

V2 Clnica
Fiebre y alteracin de conciencia (obnubilacin a
coma), Convulsiones en >50% de encefalitis
severa. >sntomas focales, y de pares craneanos.
poca del ao (Arbovirus y Enterovirus en verano,
VIH y Herpes espordicos, Prevalencia local,
Historia de viajes, Contacto con insectos o animales
(ej. Mosquitos para West Nile, Murcilagos para
Rabia), Vacunacin.

VI2 Estudio Laboratorio/Imgenes:

Exmenes bsicos: LCR y Neuroimgenes.
-Lab general: Inflamacin
Rx de Trax puede mostrar proceso concomitante
en infeccin por influenza, mycoplasma, TBC, etc.
-RMN para ddx. Signos de encefalitis focales o
mltiples comunes en HSV, 90% de esos casos RM
alterada, gralmente lb. Temporale(s). RM ms S
que TAC (30% de TAC normal al ingreso). Otras
imgenes caractersticas: Infartos hemorrgicos y
desmielinizacin en VVZ, Refuerzo subependimario
en ventriculitis por CMV, etc.
-PL:
Citoqumico:
Alteraciones
similares
a
meningitis viral, con pleocitosis linfoctica, salvo en
inmunocomprometidos
que
montan
menos
respuesta inflamatoria. 10% tiene > 500 clulas.
20%
Glbulos
rojos
elevados
(>500/uL),
generalmente Herpes Simplex. Protenas elevadas y
Glucosa normal. Patrn es similar a ADEM.
-PCR: Herpes Simplex mandatorio. S 98% y E 9599%. (+) 98% semana 1 de antiviral, 50% entre 714 das. Resultado negativo no descarta. Si PCR es
negativa y cuadro sugerente, repetirla en 3-7 das.
Tambin existe PCR para CMV, VVZ, EBV.
Cultivos virales: Menos rendimiento. No se usan.
Serologa: til en Herpes Simplex, primera semana
de enfermedad. Puede detectar IgM de algunos
virus.
-EEG: No sirve para etiolgico en TODO para buscar
status no convulsivo. Puede ser sugerente de
Herptica:
80%
descargas
epileptiformes
lateralizadas a Temporal.

-Biopsia Cerebro: Diagnstico definitivo. Para casos

con PCR negativa que se deterioran a pesar de
Aciclovir EV. Se toman cultivos, PCR y examen de
histopatologa
y
ultraestructura.
Mortalidad
procedimiento <0,4%. Principales complicaciones:
Sangrado, Edema, Convulsiones, Dehiscencia de
zona operada e infeccin.

VII2 Tratamiento:
Terapia es limitada. A veces no es muy efectivo. En
espera del estudio etiolgico iniciar Aciclovir 10
mg/kg c/8 Ante una mnima duda de MBA debe
cubrirse con ATB hasta excluirla.

Segn agentes: Aciclovir para HSV y VVZ, HAART

para VIH, Foscarnet para CMV, Oseltamivir para
Influenza, Ribavirina para Sarampin, Ganciclovir o
Foscarnet para Inmunosuprimidos con VH6.

VIII2 Pronstico:
Variable segn etiologa: 100% mortalidad en rabia.
La Herptica tien 28% mortalidad a 18 meses;
puede bajar a 8% con inicio precoz de tratamiento.
Muchos quedan con secuelas neurolgicas:
Epilepsia 2daria, Alteraciones Neuropsiquitricas.