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I. ANTECEDENTES PERSONALES:
Nombre
Fecha de
nacimiento
Edad
Sexo
Ocupacin
Direccin
E-mail
Telfono
Fecha de
evaluacin
Nombre evaluador
Fonoaudilogo(a)
MOTIVO DE CONSULTA: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________
II. ANTECEDENTES MRBIDOS RELEVANTES:
SI
NO
CARACTERSTICAS
Alergias
Cncer
Problemas pulmonares
Problemas hormonales
Problemas auditivos
Bruxismo
Cuadros gripales a repeticin
RGE/RFL
Antecedentes
Otorrinolaringolgicos
Antecedentes Psicolgicos
Antecedentes Psiquitricos
Antecedentes Kinesiolgicos
Cirugas/hospitalizaciones
Accidentes
Medicamentos
III. ANTECEDENTES VOCALES:
Cundo comenz con problemas de voz?
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_________________________________________________________________________________
A qu atribuye el problema en su voz?_________________________________________________
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Cmo fue el inicio? Lento o abrupto?
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SNTOMAS
SI
N
O
CARACTERISTICAS
Odinofona
Disfona
Afona
Fatiga vocal
Ardor
Picazn
Acidez
Sensacin de cuerpo
extrao
Esfuerzo al fonar
Sensacin de garganta
apretada
Dolor en zonas vecinas
Sequedad
Carraspera
Tos
Calidad de voz
impredecible
Dificultad para proyectar
la voz
Dificultad con el manejo
de las intensidades
Voz plana
Dificultad para alcanzar
tonos agudos o graves
HABITOS
SI
N
O
CARACTERSTICAS
Tabaco
Alcohol
Drogas
Consumo de alimentos
irritantes
(caf, bebidas gaseosas,
condimentos, frituras, etc)
Tcnica de liberacin de
estrs
Ejercicios fsicos
Gritos
Imitacin de voces
Ingesta de agua
Horario de ultima comida
diaria
Horario de acostarse
Cantidad de comidas diarias
Horas de sueo
Reposo Vocal
Otros
Observaciones: ____________________________________________________________________
IV.
ANTECEDENTES PSICOLGICOS
CARACTERSTICAS
Relacin familiar
Ambiente acadmico
Personalidad
V. EVALUACION VOCAL:
PARMETROS NO LOCUTIVOS
b. POSTURA
Esttica:_______________________________________________________________________________
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Dinamica:______________________________________________________________________________
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CABEZA Y CUELLO
valor
valor referencial
fluido
no fluido
dolor
Hasta 3 cms
18-25 cms
13 cms
13 cms
5 cms
5 cms
20 y 25 cms
TRONCO
d.
Extensin
Rotacin
izquierda
Rotacin
derecha
5 y 10 cms
45
45
EVALUACIN RESPIRATORIA
Disminuido
Movimiento de Asa de
Bomba
Movimiento de Asa de
Balde
Caractersticas Respiratorias
Tipo
Costal alto
Modo
Nas
al
CFR
Apoyo
Costo
Diafragmtico
Fisiolgico
Oral
Mixta
Oral
Adecuada
Adecuado
Inadecuada
Deficiente
Abdominal
Fonatorio
Nasal
Mixta
Inconsistente
Ausente
Musculatura
Adecuad
o
Aumentada
Izquierd
Derecha
a
Disminuida
Izquierda
Derecha
Dolor
D
Suprahiode
a
Infrahioidea
Cervical
ECM
Escalenos
Trapecio
Masetero
Temporal
Pectorales
Abdominales
Intercostales
ALTURA LARINGEA
Reposo
Fonacin
Adecuada
Elevada
Descendida
PARMETROS LOCUTIVOS
Calidad
Emisin
Tono
Intensidad
Mordiente
Resonancia
Colocacin
Quiebres
tonales
Inicio
Fonatorio
Filatura
Normal
Duro
Soplado
Normal
Cadenci
as
Ausente
Anticadencias
Tremor vocal
Extensin
tonal
Tesitura
Presente
Hz:
Registros
Frito
Hz:
Modal
Falsete
Descendente
Volumen
Intenso
TO
Lo logra
No lo logra
Normal
Adecuada
Adecuada
Variables
Hz:
Ascendente
Adecuada
Adecuada
Afon
ica
Hz:
Glissandos
TMH
TME
TMF
ndice S/A
Articulacin
Velocidad
Habla
Inteligibilidad
del habla
Fluidez del
habla
Apertura
Bucal
Diplof
onica
Alterada
Disminuida
Sonidos:
Aumentada
Disminuida
Alterada
(tnico, clnico o tnico-clnico)
Aumentada
Disminuida
Observaciones: ____________________________________________________________________
ESCALA GIRBAS
Grado de
Disfona
Inestabilidad
Ronquera
Soplosidad
Astenia
Tensin