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HOSPITAL NACIONAL

ALMANZOR AGUINAGA ASENJO


INFORMACIN BSICA

HISTORIA CLNICA
APELLIDOS Y NOMBRES:

Seguro N:
Historia Clnica:

FILIACIN
APELLIDO PATERNO:
L. NACIMIENTO:
INSTRUCCIN:
INFORMANTE:
F de INGRESO:
MOTIVO DE INGRESO:

APELLIDO MATERNO:
PROCEDENCIA:
OCUPACION:
INFORMACIN CONFIABLE:
ENTREVISTA:

NOMBRE:
EDAD:
E. CIVIL:
H. REFERENCIA:

HISTORIA MDICA ANTERIOR


Inmunizaciones: Desconoce.
Enfermedades de la infancia, adolescencia y adultez :
HTA
Diabetes Mellitus
Intervenciones quirrgicas, traumatismos y transfusiones:
Ninguna
Alergia a alimentos y frmacos: DExametasona
Medicacin habitual: Metformina, Atelolos, AAS
Uso y abuso de sustancias txicas:
Estado basal:
HISTORIA EPIDEMIOLOGICA
Viajes de residencia: niega
Contacto con persona enfermas: niega
Contacto con elementos potencialmente txicos o infectantes: Niega
Crianza de Animales Domsticos: no
Consumo de Agua potable: si
Deposicin de excretas: .Desague
Dieta: Balanceada hipograsa
Riesgo gentico: desconoce
ENFERMEDAD ACTUAL
TE: 1 hora antes ingreso hospital Forma de inicio: brusco
Sntomas y signos Principales:

Curso: progresivo

Perdida de conocimiento, ausencia de pulso perifrico, cese del esfuerzo


respiratorio
Relato cronolgico
Hace cuatro aos le diagnosticaron por un electrocardiograma de soplo leve, y no
recibi ningn tipo de tratamiento
En diciembre del ao pasado le diagnosticaron estenosis aortica severa
sintomtica y el paciente operado
El 18 de febrero al subir al cuarto piso paciente presento sincope y fue atendido
por emergencia
El 20 de mayo del 2016 fue programad para hospitalizarlo y realizarle el
cateterismo, pero al entrar a la habitacin se desmay y perdi el conocimiento,
el paciente presento paro cardiaco fulminante y permaneci en unidad de
cuidados intensivos durante seis das.
Desde el 26 de mayo est hospitalizado esperando los insumos para su
operacin.

FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito:
N
Sed: Disminuido
Deposiciones: N
Sueo:
N
EXAMEN CLINICO
Signos Vitales:
T: 36.6
FR:20X

Orina: N
Variacin ponderal: No precisa

FC: 60x

PA:100/60mmhg

EXAMEN GENERAL:
APRECIACIN GENERAL:
Paciente varn colaborador al examen, en aparente regular estado de general, en
aparente regular estado de hidratacin, aparente regular estado de nutricin, edad
aparente concuerda con la edad cronolgica, en posicin decbito dorsal preferencial,
orientada en tiempo, espacio y persona. Respirando espontneamente. No presenta va
endovenosa, sin presencia de edemas en ambos miembros inferiores.

EXAMEN FSICO REGIONAL


1) PIEL Y ANEXOS:
Piel: triguea, ligeramente plida, lisa, delgada con humedad y
elasticidad conservada.
Pelo: Cabello cano de regular cantidad y distribucin androide.
Uas: Rosado plido, de aspecto regular, llenado capilar < 2.
2) TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO
Regular cantidad y distribucin androide. No edema
3) OSTEOMUSCULAR
No hay limitacin al movimiento de la columna vertebral, camina sin
dificultad,.
4) SISTEMA LINFTICO:
No se observan ni se palpan adenomegalias en diferentes grupos
ganglionares

(preauriculares,

retroauriculares,

submentonianos,

submaxilares, subparotideos, cervicales, carotideos, axilares).


5) CABEZA
5.1 Crneo: Normocfalo

(relacin dimetro longitudinal con el

transversal es 5:3) Posicin ceflica en relacin con el cuerpo


adecuada., superficie lisa, sin hundimientos, ni lesiones.
5.2 Cabello: Cano, de regular cantidad y buena implantacin.
5.3 Cara: Triguea, de forma redondeada, simtrica, movimientos
faciales conservados.
5.4 Ojos:
Cejas: Simtricas, moderada cantidad, distribucin
uniforme. Sin lesiones.
Prpados: Simtricos, hendidura palpebral presente y
normal, movilidad conservada. Pestaas simtricas,

rectas y dirigidas hacia delante, moderada cantidad,


distribucin uniforme.
Globos oculares: movilidad conservada
Conjuntivas:
Bulbar: Esclertica de color blanco, presencia
de moderada cantidad de vasos de pequeo
calibre.
Palpebral: Rosada, moderada vascularizacin.
Crnea:

Transparente,

hmeda,

lisa.

No

opacidades ni abrasiones.
Pupilas:

Redondas,

simtricas,

isocricas,

fotorreactivas, dimetro: 2mm aprox. Iris de


color marrn.
5.5 Nariz: Contornos lisos. Fosas nasales permeables. Vestbulo
nasal sin que sobresalgan vellosidades. Tabique nasal desviado.
Mucosa Nasal, cornetes no examinados por falta de espculo
nasal. Senos Paranasales: No dolor a la palpacin.
5.6 Odos:
Pabelln auricular: Simtricos en posicin y tamao de
implantacin media, con lbulos libres.
Membrana timpnica: No observada.
5.7 Boca y Faringe:
Labios: Rosado, simtricos, secos, bordes bien definidos. No
grietas. No tumoraciones. No ulceraciones. No fisuras.
Encas: Rosa claro, hmedas. No edema. No recesin.

Dientes: En estado regular de conservacin y sin prtesis


dentales.
Lengua: Rosa claro, mvil.. No ulceracin. No desviacin.
6) CUELLO
Corto, simtrico, de forma cilndrica. No se observan lesiones. No
hay dificultades para realizar movimientos lateralizacin,
rotacin, flexin y extensin. No se palpan adenomegalias, ni
evidencia de ingurgitacin yugular, pulsos carotideos presentes,
simtricos y de buena intensidad; no hay aumento de tamao de
tiroides.
7) RESPIRATORIO
- Inspeccin: Trax simtrico, mvil, no presenta cicatrices,
lesiones ni abultamientos, respiracin toracoabdominal rtmico. No
se observa tiraje intercostal.
- Palpacin: Expansin torcica conservada y vibraciones vocales
conservadas.
- Percusin: sonoridad conservada.
- Auscultacin: Murmullo vesicular pasa bien inferior basal
ambos campos pulmonares escasos crepitantes.
8) CARDIOVASCULAR
Inspeccin: No se observa choque de punta a nivel de quinto
espacio intercostal en lnea medio clavicular izquierda. No se
observa ingurgitacin yugular.
Palpacin: no se palpa choque de punta a nivel de quinto espacio
intercostal en lnea medio clavicular izquierda.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos soplo eyectivo con
irradiacin en banda.
Pulsos perifricos:

Simtrico,

sincrnico y

rtmicos

amplitud conservada.
9) ABDOMINAL
Inspeccin: simtrico. No se evidencia circulacin colateral.

con

Auscultacin: ruidos hidroaereos presentes, no aumentados.


Percusin: matidez en ambos flancos a nivel de lnea axilar
media y timpanismo en regin del mesogastrio.
Palpacin: no doloroso a la palpacin superficial y depresible a
la palpacin profunda. No se palpa borde heptico ni bazo.
10) GENITO URINARIO:
Ano y recto: diferido
11) NEUROLOGICO Nivel de conciencia: alerta, OTEP
EXAMENES AUXILIARES
Laboratorio:
Hemograma completo :
Examen completo de orina:
Bilirrubinas totales
Imgenes:
Electrocardiograma: Con sobrecarga sistlica
Radiografa de trax: ndice cardiognico mayor 50%
Ecocardiograma: Estenosis valvular aortica severa , anillo valvular AO de
18mm de dimetro, DDVI tipo I
Cateterismo Estenosis aortica severa, hipertensin pulmonar leve,
Ateromatosis coronaria unilateral.
LISTA DE PROBLEMAS
Prdida de conocimiento
Ausencia de pulsos perifricos
Ausencia de esfuerzo respiratorio
IMPRESIN DIAGNSTICA:
Estenosis aorta severa
Ateromatosis coronaria unilateral leve
PLAN Tratam:iento quirrgico: Cambio valvula aortica
DISCUSION
Se trata de un paciente varn de 63 aos que ingresa el 20 de mayo 2016
inicialmente

consultorio externo

terminando en UCI

ya que perdi el

conocimiento siendo reanimado por personal del hospital (arresto cardiaco)


evidencindose Prdida de conocimiento, Ausencia de pulsos perifricos,

ausencia de esfuerzo respiratorio, todos esos eventos ocasionado por


Estenosis valvular aortica severa, Ateromatosis coronaria unilateral leve
confirmados por ecocardiografa y cateterismo siendo triburario de
cambio de vlvula aortica
El dimetro normal de la valvula aortica mide 2.5- 3.5, pero la valvula del
paciente mide 18mm, por ende debe realizarle la ciruga de cambio de vlvula
aortica.

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