1

Farmacologia dos Agentes Antibiticos

e Quimioterpicos Antibacterianos
Reviso dos principais mecanismos de
ao dos frmacos e a resposta
bacteriana

Objetivos deste mdulo

Aps o encerramento, os alunos devero estar

capacitados a compreender os mecanismos de ao

dos agentes antibiticos e quimioterpicos
antibacterianos e a importncia da compreenso do
antibiograma.
Declaro que no h nenhum conflito de interesses
entre o curso e fabricantes de produtos demonstrados
em aula.

CRS 2013

Programa do Mdulo
1. Introduo farmacologia dos agentes antibacterianos
2. Classificao dos frmacos antibacterianos
3. Farmacocintica e farmacodinmica dos agentes antibacterianos
4. Mecanismo de ao dos frmacos antibacterianos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Frmacos que atuam na parede celular

Frmacos que atuam como inibidores das beta-lactamases
Frmacos que atuam na permeabilidade da membrana celular bacteriana
Frmacos que atuam na sntese protica bacteriana
Frmacos que interferem na replicao do DNA bacteriano
Frmacos que atuam na DNA Girase
Frmacos que atuam na sntese do cido tetraidroflico

5. O antibiograma
1. Conceitos bsicos
1. Concentrao inibitria mnima
2. Escolha dos frmacos
3. PK/PD

CRS 2013

5. Antibiograma 2013
CLSI
EUCAST

O Antibiograma
Descoberta dos Antibiticos - Fleming
Desenvolvimento pela indstria

Surgimento de resistncia bacteriana

Tcnica de Kirby e Bauer (1966)

Padronizao da tcnica CLSI

Padronizao europia - EUCAST

Padronizar o Antibiograma (?)

Sem tcnica
Sem qualidade
Sem condies de leitura
Sem preocupao
Sem PADRO!

Padronizar o Antibiograma (?)

COM tcnica
COM qualidade
COM condies de leitura
COM preocupao
COM PADRO!

Padronizao - Conceito
1 Ato ou efeito de padronizar. 2 Estabelecimento de

um padro uniforme para os tipos de fabricao em

srie, mediante adoo de um nico modelo
industrial. 3 Estandardizao. 4 Sociol Todos os
processos de controle social que tendem a
uniformizar formas de comportamento ou outros
elementos da cultura material e no material.
Fonte: Michaelis - Moderno Dicionrio da Lngua

Portuguesa - michaelis.uol.com.br

A importncia da padronizao do
antibiograma
Resultados:

Confiveis
Rpidos
Maior nmero de informaes possvel
Segurana:

Microbiologista
Mdico
Paciente

10

A padronizao
Pontos a serem padronizados

Meio de cultura
Inculo
Manuteno de discos e tiras
Cepas padro
Escolha de Discos e tiras
Condies de incubao
Leitura e interpretao

11

A padronizao

Meio de cultura

Deve ser de excelncia

CLSI e EUCAST:

No economizar no meio
MHA (base)
MHA com adicional

Sangue de carneiro desfibrinado

CLSI

Sangue de cavalo desfibrinado

EUCAST
Outros

Haemophilus sp.

Neisseria gonorrhoreae

Testar qualidade

M02-A11 (CLSI)

Ctions bivalentes

pH

Timina e timidina

Espessura em placa

Umidade

Acondicionamento

12

Meio de cultura: s CLSI/EUCAST

Bactrias

CLSI

EUCAST

Enterobacterias

MHA

MHA

Staphylococcus sp.

MHA

MHA

Pseudomonas aeruginosa

MHA

MHA

Enterococcus sp.

MHA

MHA

Acinetobacter sp.

MHA

MHA

Burkholderia cepacia

MHA

MHA

Stenotrophomonas
maltophilia

MHA

MHA

Haemophilus influenzae

HTM
(Haemophilus Test Medium)

MH agar + 5% defibrinated
horse blood+ 20 mg/L -NAD

Neiseria gonorrhoeae

gar base GC + suplemento

MH agar + 5% defibrinated
horse blood+ 20 mg/L -NAD

Streptococcus pneumoniae

MHA + 5% sangue carneiro

desfibrinado

MH agar + 5% defibrinated
horse blood+ 20 mg/L -NAD

13

Meio de cultura
Bactrias

CLSI

EUCAST

Streptococcus beta
hemolticos

MHA + 5% sangue carneiro

desfibrinado

MH agar + 5% defibrinated
horse blood+ 20 mg/L -NAD

Streptococcus Viridans

MHA + 5% sangue carneiro

desfibrinado

MH agar + 5% defibrinated
horse blood+ 20 mg/L -NAD

Neiseria meningitidis

MHA + 5% sangue carneiro

desfibrinado

MH agar + 5% defibrinated
horse blood+ 20 mg/L -NAD

Moraxella catarrhalis

NR

MH agar + 5% defibrinated
horse blood+ 20 mg/L -NAD

Listeria monocytogenes

MH agar + 5% defibrinated
horse blood+ 20 mg/L -NAD

14

A padronizao
Inculo
CLSI e EUCAST
Turbidez equivalente ao tubo 0,5
da escala de McFarland
Excees:
S. pneumoniae EUCAST
0,5 agar sangue
1,0 agar chocolate

15

A padronizao
Discos e tiras de
antimicrobianos

Devem ser de excelncia

Seguir recomendao do
fabricante
Utilizar at prazo de
validade
Testar rotineiramente com
cepas padro ATCC
Documentos CLSI e EUCAST

No economizar no disco

Pontos de corte para QC

Em nossa rotina utilizamos

as cepas Culti-Loops

16

A padronizao
Discos e tiras de
antimicrobianos

Discos
M.I.C.E.

17

A padronizao
Condies de incubao
Definidas nos documentos

Temperatura
Ambiente

Leitura e Interpretao
Definidas nos documentos
M100-S23 CLSI
Verso 3.1 EUCAST

18

5.1 CLSI
Conhecendo e utilizando o
documento M100-S23

19

Investimento

Em torno de
U$ 125 cada

20

Investimento

Conhecendo e Utilizando o
M100-S23

21

22

23

Utilizando o M100-S23

Passos para utilizao do documento:

Padronizar previamente o antibiograma segundo

documento M02-A11 CLSI

Conhecer a ferramenta

Estudar minuciosamente

Compreender a ferramenta

Realizar CQ, validao dos insumos, etc.

Entender a matemtica

Saber aplicar as informaes

Aplicao de conhecimento

24

Sumrio

25

Formado por comits...

26

... subcomits...

27

...e grupos de trabalho.

Resumo das principais modificaes no

documento atual

28

Resumo das principais revises desde

2010

29

Testes de triagem (screening tests)

Localizao e resumo

30

31

A matemtica do M100-S23
Tabelas
Notas de rodap
Informaes
Dados para padronizar
Pontos de corte
Regras
Outros

32

Tabelas
Fornecem:
Grupos frmacos
Grupos bactrias
Frmacos
Notas de Rodap

Grupos de Frmacos

33

34

Grupos de Frmacos
Grupo A
Apropriados para incluso numa rotina, como painel de teste
primrio, bem como para a resultados de rotina para os grupos
especficos de organismo.

Grupo B
Inclui agentes antimicrobianos que podem justificar testes primrios,
mas eles podem ser reportados apenas seletivamente, tal como
quando o organismo resistente a agentes da mesma classe, como
no Grupo A.
Outras indicaes para apresentar o resultado pode incluir um
selecionado fonte amostra (por exemplo, uma cefalosporina de
terceira gerao para bacilos entricos de lquido cfalo-raquidiano
[LCR] ou sulfametoxazol-trimetoprim para isolados do trato urinrio),
infeco polimicrobiana, infeces envolvendo vrios stios, casos de
alergia do paciente, intolerncia ou para fins de controle de infeco.

35

Grupos de Frmacos
Grupo C
Inclui agentes antimicrobianos alternativos ou suplementar que
podem exigir teste em instituies que abrigam cepas endmicas ou
epidmicas resistentes a vrios frmacos primrias (especialmente na
mesma classe, por exemplo, -lactmicos); para o tratamento de
pacientes alrgicos; tratamento de organismos incomuns (por
exemplo, cloranfenicol para
isolados extra-intestinais de Salmonella spp) ou para relatar ao
controle de infeco como ajuda epidemiolgica.

Grupo U
Inclui agentes antimicrobianos (por exemplo, nitrofurantona e certas
quinolonas) que so utilizados apenas - ou principalmente - para o
tratamento de infeces do trato urinrio. Estes agentes no devem
ser rotineiramente reportados contra patgenos recuperados a partir
de outros stios de infeco. Outros agentes com indicaes mais
amplas podem ser includas no grupo U para uso especfico (por
exemplo, P. aeruginosa e ofloxacina).

36

Outros grupos de frmacos

Grupo O:
Outros agentes que possuem indicao clnica para o grupo
patgeno isolado, geralmente no utilizados em rotina nos
EUA

Grupo INV:
Agentes antimicrobianos que esto sob investigao (estudo)
para o grupo patgeno isolado, ainda no aprovados pelo FDA
para uso nos EUA.

Grupos de Bactrias

37

38

Grupos de bactrias
As tabelas se dividem por famlias,

gneros e espcies bacterianas

Formam as colunas das tabelas

Frmacos a serem testados

39

40

Notas de Rodap (footnotes)

41

42

Escolhendo os discos CLSI 2013

Se far pelos componentes dos grupos A, B, C (e U

quando urina)
Deve obedecer lgica
Uso ambulatorial

Frmacos mais comercializados

Estatstica das farmcias
Associaes cientficas e de classe

Frmacos disponibilizados rede SUS

Secretarias municipais de sade
Farmcias do SUS

Uso hospitalar
Padronizao do hospital
CCIH
Comit padronizao antibiticos
Especialidades mdicas

43

Usando as tabelas
Ex: Enterobacterieaceae

Grupo A:

Ampicilina

Cefazolina

CF de 1 Gerao

Gentamicina

Penicilina

Aminoglicosdeo

Tobramicina

Aminoglicosdeo

44

Ex: Grupo A Enterobacteriaceae

Observar e valorizar
as notas de rodap
(Footnotes)

4 atbs

45

Ex: Grupo B Enterobacteriaceae

Para o grupo B, as
mesmas notas de
rodap.

19 atbs

46

Ex: Grupo C Enterobacteriaceae

5 atbs

47

Ex: Grupo U Enterobacteriaceae

Usa-se alguns
resultados para
predizer outros,
como no caso da
Cefalotina

48

Utilizando as tabelas 2X
O prximo passo verificar as condies de teste:

49

Informaes Tabelas 2X

Os comentrios gerais tambm devem ser levados em

considerao
So de grande importncia

50

Informaes Tabelas 2X
Fornecem:
Frmacos e Contedo dos discos
Pontos de corte (MIC e dimetro de halo)
Comentrios

Exemplo 1:
Enterobactria ambulatrio - Urina
Grupo A
Ampicilina
Grupo B
Ciprofloxacina
Sulfametoxazol/Trimetoprim
Grupo C
nenhum
Grupo U
Ofloxacina
Nitrofurantona

51

52

Comentrios
Grupo A

Ampicilina

Penicilina disponvel via Oral

Predispe para Amoxicilina

Grupo B

Sulfametoxazol/Trimetoprim

Associao com excelente ao em ITU

Atinge dose elevada no trato urinrio excreo pela urina

Grupo C

nenhum

Grupo U

Ofloxacina
Nitrofurantona

Duas fluorquinolonas

Excelentes opes para ITU

5 atbs
Placa de 100 mm

Exemplo 2:
Enterobactria hospital - Urina

Grupo A
Ampicilina
Gentamicina

Grupo B

Levofloxacina
Sulfametoxazol/Trimetoprim
Cefoxitina
Ceftriaxona
Cefepime
Pipe/Tazo
Imipenem
Meropenem

Grupo C
Ceftazidima

Grupo U
Cefalotina

12 atbs
Placa de 150 mm

53

54

Comentrios

Grupo A

Ampicilina
Gentamicina

Sinergismo com Ampicilina em infeces complicadas

Grupo B

Levofloxacina
Sulfametoxazol/Trimetoprim
Cefoxitina

Marcador de ESBL

Ceftriaxona

Cefalosporina de 3 gerao

Cefepime

Cefalosporina de 4 gerao

Pielonefrite aguda por bactrias resistentes s CFs de outras geraes e Penicilinas

Pipe/Tazo

Se h comprometimento renal srio (abscesso)

Penicilina + inibidor de beta-lactamases

Imipenem
Meropenem

Carbapenems

Infeces por bactrias MR

ESBL, ESBL + ampC

55

Comentrios
Grupo C

Ceftazidima
Cefalosporina de 3 gerao
Marcador de ESBL

Grupo U

Cefalotina
Cefalosporina de 1 gerao
Excelente em infeces urinrias
Predispe para Cefalexina

56

Consideraes
A escolha dos discos relativa a:

Caso clnico
Se ambulatorial ou hospitalar
Disponibilidade dos frmacos
Padronizao do hospital em questo

57

M100-S23
As principais modificaes para o
documento atual

58

Modificaes em geral
Modificao no texto

CRS 2013

59

Modificaes em geral
Modificao no texto

2012

2013

CRS 2013

60

Modificaes em geral
2012

2013

CRS 2013

61

Modificaes em geral

Novo 2013
CRS 2013

62

1. Enterobacteriaceae

63

Modificaes Enterobacteriaceae
2012

2013

CRS 2013

64

Modificaes Enterobacteriaceae
2012

2013

CRS 2013

65

Modificaes Enterobacteriaceae
2012

2013

CRS 2013

66

Modificaes Enterobacteriaceae
2012

2013

CRS 2013

67

Modificaes Enterobacteriaceae
2013 NOVO

CRS 2013

68

Modificaes Enterobacteriaceae

2012

2013

CRS 2013

Modificaes Enterobacteriaceae

69

2012

2013

CRS 2013

Modificaes Enterobacteriaceae

70

2012

2013

CRS 2013

71

Modificaes Enterobacteriaceae

2012

2013

CRS 2013

72

Modificaes Enterobacteriaceae
2012

2013

CRS 2013

73

Modificaes Enterobacteriaceae
2012

2013

CRS 2013

74

Modificaes Enterobacteriaceae
2012

2013

CRS 2013

75

Modificaes Enterobacteriaceae

CRS 2013

2013

76

Modificaes Enterobacteriaceae
2012

2013

CRS 2013

77

2. Pseudomonas aeruginosa

78

Modificaes Pseudomonas aeruginosa

2012

2013

79

2. Outros BGN no
Enterobacteriaceae

80

Modificaes BGN no Enterobacteriaceae

81

Modificaes BGN no Enterobacteriaceae

2013 NOVO

82

4. Staphylococcus sp.

83

Modificaes Staphylococcus spp.

2012
Deletado

2013

84

Modificaes Staphylococcus spp.

2012

2013

85

Modificaes Staphylococcus spp.

2012

2013

86

Modificaes Staphylococcus spp.

2013 NOVO

Modificaes Staphylococcus spp.

87

2012

2013

88

Modificaes Staphylococcus spp.

89

Modificaes Staphylococcus spp.

90

Modificaes Staphylococcus spp.

2012

2013

91

Modificaes Staphylococcus spp.

2012

2013

92

Modificaes Staphylococcus spp.

2012

2013

93

Modificaes Staphylococcus spp.

2012

2013

94

Modificaes Staphylococcus spp.

2012

2013

95

Modificaes Staphylococcus spp.

2013 NOVO

96

5. Enterococcus sp.

TABELA 2D

97

2012

2013

98

TABELA 2D
2012

2013

99

TABELA 2D
2013 NOVO

100

6. Haemophilus influenzae

Haemophilus parainfluenzae

101

TABELA 1B
2013

102

TABELA 2E
2012

2013

103

TABELA 2E

2013 NOVO

104

TABELA 2E
Adio de pontos de corte para Doripenem
Pgina 98 do documento

2011

2012

105

TABELA 2E
Definido que rifampicina poder somente ser usada apropriadamente

para profilaxia em caso de contato

Pgina 99 do documento
2011

2012

106

7. Neisseria gonorrhoeae

TABELA 1B

2012

107

2013

108

TABELA 2F
2012

2013

CRS 2013

109

TABELA 2F

2012

2013

CRS 2013

110

TABELA 2F

2012

2013

CRS 2013

111

8. Streptococcus pneumoniae

112

TABELA 1B

2013

113

TABELA 1B
2013

114

TABELA 2G
2012

2013

115

TABELA 2G
2012

2013

116

9. Streptococcus

Beta Hemolticos

117

TABELA 1B

2013

118

TABELA 1B

2012

2013

119

TABELA 2H-1
2013 NOVO

120

TABELA 2H-1
2012

2013

121

9. Streptococcus Viridans

122

TABELA 2H-2

2012

2013

123

10. Neisseria meningitidis

124

TABELA 2I

125

Informaes Adicionais
O que o documento nos fornece de
importante alm do bsico

Informaes adicionais:
Resistncia intrnseca

126

Informaes adicionais:
Controle de Qualidade

127

Informaes adicionais:
Controle de Qualidade

128

129

MUITO OBRIGADO!

Prof. Caio R. Salvino

E-mail: prof.caio@imersaototal.com.br
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CRS 2013