Textos para Discusso n 59-2016

Impactos da cirurgia baritrica

Aspectos positivos e negativos

Autora: Elene Nardi

Coordenao Acadmica: Antonio Campino
Superintendente Executivo: Luiz Augusto Carneiro

Impactos da cirurgia baritrica

Aspectos positivos e negativos
SUMRIO EXECUTIVO
O presente trabalho tem por objetivo destacar os riscos e benefcios que envolvem a cirurgia
baritrica. Nesse texto foi realizada uma compilao dos resultados do Parecer tcnico-cientfico divulgado pelo IESS em 2013 sobre cirurgia baritrica e de outros estudos mais recentes;
Em 2015, foram realizadas cerca de 93,5 mil cirurgias no Brasil. O Brasil perde, em nmeros
absolutos de cirurgias baritricas, apenas para os Estados Unidos, que realizam cerca de 140
mil cirurgias anualmente;
Quando considerada apenas a populao obesa, em 2013, pases como Blgica e Israel realizaram 5,3 e 5,6 cirurgias baritricas por 1000 obesos, respectivamente. O Brasil, no mesmo
ano, realizou 2,3 cirurgias baritricas/1000 obesos, no total. Porm, quando considerada apenas a sade suplementar no pas, foram realizadas 5,9 cirurgias/1000 obesos, na frente da
Blgica e Israel.
Em 2013, o Brasil possua 1.165 centros que realizavam cirurgia baritrica, sendo mais da
metade deles centros que realizam poucas cirurgias por ano (menos de 50). Em comparao,
os Estados Unidos e o Canad, juntos, possuam 708 centros que realizavam cirurgia baritrica, sendo 70% deles centros que realizam mais de 100 cirurgias por ano.
A indicao da cirurgia baritrica acontece para indivduos que no responderam ao tratamento clnico (uso de medicamentos, dieta hipocalrica, prtica da atividade fsica e terapia
comportamental). No Brasil, a indicao da cirurgia deve seguir critrios de elegibilidade e
contraindicaes definidos pelo Ministrio da Sade;
No texto so destacados os aspectos positivos e negativos que envolvem uma cirurgia
baritrica:

- Positivos: perda de peso, reduo das comorbidades e melhora na qualidade de vida;

- Negativos: complicaes cirrgicas, sndrome de dumping, distrbios nutricionais,

reganho de peso e mortalidade;

Alm dos efeitos negativos que afetam diretamente o indivduo, alguns estudos apontam um
aumento dos custos a curto prazo para os sistemas de sade;
Diante do crescimento da demanda por cirurgias baritricas no pas, de fundamental importncia uma abordagem que reduza o nmero de cirurgias desnecessrias ou com pequeno benefcio clnico, por vezes apenas esttico, reservando os recursos para indivduos de
maior risco.

Textos para Discusso n 59 - 2016

1. INTRODUO

VIANNA, 2013).

A etiologia da obesidade multifatorial, resultado da interao de genes, ambiente, estilo

de vida e fatores emocionais. Apesar do fardo
gentico, h diversos fatores de risco para o
desenvolvimento da obesidade. Dentre eles,
pode-se destacar o sedentarismo, a ingesto
calrica excessiva, a privao do sono, algumas
doenas endcrinas e o uso de medicamentos.
Observa-se que h, dessa forma, fatores como
o diettico e o sedentarismo que so modificveis, ou seja, envolvem adequao do estilo
Dados do relatrio Health Statistics 2014
de vida da pessoa.
mostram que aproximadamente 18% das pessoas acima dos 15 anos nos pases da OECD
Assim como a doena, o tratamento da obe(Organizao para a Cooperao e Desenvolvi- sidade complexo e multidisciplinar, sendo
mento Econmico) eram obesos em 2012 ou que a sua escolha depender da gravidade da
prximo desse ano. Os Estados Unidos lideram doena e da presena ou no de complicaes
essa lista, com 35,3%, seguidos do Mxico com associadas (VIANNA, 2013). A primeira linha
32,4% e da Nova Zelndia com 31,3%. No Bra- de cuidado do paciente obeso o tratamento
sil, segundo o relatrio, esse nmero chega a clnico, o qual compreende medidas no medi15,8% (OECD, 2014). Ainda sobre a prevalncia camentosas (dieta hipocalrica e prtica da
no pas, de acordo com o Vigitel (Vigilncia de atividade fsica com ou sem terapia comportafatores de risco e proteo para doenas crni- mental) e medidas medicamentosas (interferir
cas por inqurito telefnico), 17,5% dos adultos no mecanismo de apetite e saciedade ou difibrasileiros com idade acima de 18 anos eram cultar a absoro de nutrientes). No entanto,
obesos em 2013 e 50,8% estavam acima do o tratamento clnico pode no acarretar em
peso1 (VIGITEL, 2013).
perda de peso significativa e sustentada. Nessa
situao, a cirurgia baritrica (CB) pode ser conO impacto que a obesidade e o excesso de
siderada uma boa opo teraputica para pacipeso tm na sade no somente esttico, h
entes resistentes (VIANNA, 2013).
diversos desfechos clnicos relacionados essa
condio, os quais so denominados de comorNo Brasil, vem sendo observado um aumenbidades. Pode-se destacar dentre elas o cncer to significativo dessas cirurgias. Numa reporta(de pncreas, coloretal, do endomtrio e da gem publicada em seu site, a Sociedade Brasileimama), o Diabetes Mellitus tipo II, as doenas ra de Cirurgia Baritrica e Metablica (SBCBM)
cardiovasculares, a apnia obstrutiva do sono, divulgou que, em 2015, foram realizadas cerca
a osteoartrose, a dislipidemia, entre outros. de 93,5 mil cirurgias no pas. Esse nmero repEssas comorbidades acarretam maiores taxas resenta mais que quatro vezes quando comde morbidade e mortalidade entre pacientes parado ao nmero de procedimentos realizaobesos e o consequente aumento dos gastos dos em 2005. Segundo a
SBCBM, o Brasil
para os sistemas de sade. Estudos america- perde em nmeros aboslutos de CB apenas
nos demonstraram que o gasto per capita com para os Estados Unidos, que realizam cerca de
indivduos acima do peso de 42% a 100% 140 mil cirurgias anualmente2,3.
maior do que com indivduos com peso normal
Numa comparao internacional, a Federae a OECD estima que a obesidade respons Sociedade Brasileira de Cirurgia Baritrica e Metablica.
vel por 1 a 3% do total de gastos em sade na 295%SBCBM
dos pacientes que realizaram a cirurgia baritrica esto satisfeitos
os
resultados.
Disponvel
em:
<http://www.sbcbm.org.br/
maioria dos pases (KARMALI, 2013; OECD, 214; com
w o rd p re s s / 95 - d o s - p a c i e n te s - q u e - re a l iza ra m - a - c i r u r g i a - b a r i a t r i ca A Organizao Mundial da Sade (OMS) considera a obesidade como uma epidemia mundial e destaca a sua relao com problemas como
a hipertenso, a intolerncia glicose e os altos
nveis de lipdeos (WHO, 2003). O tratamento
da obesidade multidisciplinar e pode envolver medidas clnicas e/ou cirrgicas, sendo que
essa ltima teve um crescimento notrio nos
ltimos anos no Brasil.

1 O IMC obtido pela diviso do peso medido em quilogramas, pela altura

ao quadrado medida em metros (kg/m2). O excesso de peso diagnosticado
quando o IMC (ndice de Massa Corporal) alcana valor igual ou superior
a 25 kg/m e a obesidade valor igual ou superior a 30 kg/m2. (VIGITEL, 2013)

estao-satisfeitos-com-os-resultados/>
Acesso
em
04
Dez
2014.
3 SBCBM Sociedade Brasileira de Cirurgia Baritrica e Metablica.
Press Kit Obesidade sem arcar. Disponvel em: <http://www.
sbcbm.org.br/imagens/PressKit_SBCBM.pdf> Acesso em 12 Dez 2014

o IFSO (International Federation for the Surgery

of Obesity and Metabolic Disorders) divulgou,
em um artigo cientfico, o nmero de cirurgias
baritricas realizadas em 49 pases (Angrisani,
2015).

como o principal objeto de aes judiciais, representando 12% das 3.569 aes estudadas. No
entanto, esses dado referente a anos anteriores aprovao desse procedimento no rol
de cobertura da ANS (RN n262/2011). Ressaltase, ainda, que apesar dos benefcios, a CB um
procedimento invasivo, no desprovido de risco e que pode trazer ao paciente diversas complicaes como problemas gastrointestinais e
distrbios nutricionais.

A partir desses dados, quando avaliado o

nmero de CBs realizadas por nmero de obesos do pas, o Brasil apresentava, em 2013, uma
proporo de 2,3 CB/1000 obesos, na frente,
por exemplo, de pases como a Finlndia (0,8)
e a Itlia (0,7). Considerando essa publicao
e a proporo de obesos, os pases que mais
Tabela 1. Gastos per capita com sade, prorealizaram CB em 2013 foram Blgica (5,3) e Isporo de obesos e nmero de CB po 1000 oberael (5,6). Em comparao apenas com a sade
sos na Blgica, Israel, Sucia, Brasil e na Sade
suplementar brasileira, quando considerado o
Suplementar no Brasil em 2013.
nmero de CBs realizadas em planos de sade
GASTO PER
por beneficirios obesos, possvel observar
PROPORO
CB/1000
PAS
CAPITA COM
OBESOS
OBESOS
um nmero de 5,9 CB/1000 obesos. Ou seja,
SADE (US$)
uma proporo de CB maior do que as realizaBlgica
5.093
20,2
5,3
das por Israel e pela Blgica em 2013, pases
Israel
2.599
25,3
5,6
com as maiores propores baseado no artigo
Sucia
5.680
20,5
3,8
da IFSO (Angrisani, 2015; ANS, 2014).
Outro ponto a se destacar que, quando
comparado o nmero de centros que realizam
CBs, o Brasil possui 1165 centros, o que representa o maior nmero dentre os 49 pases avaliados. Esse nmero no Brasil , inclusive, maior
do que o dos Estados Unidos e do Canad somados, os quais possuam, juntos, 708 centros.
Como desvantagem, os centros pequenos no
Brasil (que realizam menos de 50 CB por ano)
representavam mais da metade do nmero
total de centros e os grandes (que realizam
mais de 100 cirurgias por ano) representavam
5,5 %. Em comparao, nos Estados Unidos e
no Canad, os centros pequenos representavam apenas 12% do total e os centros grandes
representavam quase 70% (Angrisani, 2015).
Essa comparao importante devido curva
de aprendizado da equipe e a maior especializao dos centros que realizam um grande
nmero de cirurgias por ano.

Brasil (total)

1.085

18,7

2,3

Brasil (Sade
Suplementar)

1.085*

18,8

5,9

Global Health Observatory country views. Disponvel em: http://

apps.who.int/gho/data/node.country.country-BRA?lang=en
* Gasto per capita com sade total e no apenas da sade
suplementar

Visto que h aspectos positivos e negativos

envolvendo a CB, esse estudo teve por objetivo resumi-los na tentativa de colaborar para
um melhor entendimento pela populao dos
riscos e benefcios que envolvem essa cirurgia.
Para isso, inicialmente destacou-se as indicaes e contraindicaes da CB e, em seguida,
realizou-se uma releitura simplificada e atualizada do parecer tcnico-cientfico do IESS de
2013 sobre a cirurgia baritrica. Para informaes mais detalhadas das diferentes tcnicas,
da epidemiologia da obesidade, dos desfechos
clnicos, dos custos, dos impactos econmicos
Ilustrando a presso social entorno da reae das condutas pr e ps-operatria, sugere-se
lizao das CBs no Brasil, OLIVEIRA (2013)
a leitura completa do parecer, publicado no site
realizou um trabalho sobre aes judiciais condo Instituto (IESS, 2013).
tra uma operadora de sade entre os anos de
1998 e 2009. Nele foi demonstrado que as gastroplastias (ou cirurgias baritricas) aparecem

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2.
INDICAES E CONTRAINDICAES
DA CIRURGIA BARITRICA
A CB um procedimento invasivo que pode
ser realizado por laparotomia (cirurgia aberta)
ou por videolaparoscopia (tcnicas menos invasivas). A indicao da CB acontece para indivduos que no responderam ao tratamento
clnico longitudinal e segue alguns critrios estabelecidos nas diretrizes gerais do Ministrio
da Sade (MS) para o tratamento cirrgico da
obesidade (quadro 1). Nessas diretrizes gerais
tambm so descritas as contraindicaes da
CB (quadro 2) (MINISTRIO DA SADE, 2013).
QUADRO 1: INDICAES PARA AS CIRURGIAS BARITRICAS, SEGUNDO AS DIRETRIZES ESTABELECIDAS PELO
MINISTRIO DA SADE

INDICAES PARA A CIRURGIA

BARITRICA (MS)
(i) Indivduos que apresentem IMC 50 Kg/m2;
(ii) Indivduos que apresentem IMC 40 Kg/m,
com ou sem comorbidades, sem sucesso no
tratamento clnico longitudinal realizado na
Ateno Bsica e/ou na Ateno Ambulatorial
Especializada por no mnimo dois anos e que
tenham seguido protocolos clnicos;
(iii) Indivduos com IMC > 35 kg/m2 e com
comorbidades, tais como pessoas com alto
risco cardiovascular, Diabetes Mellitus e/
ou Hipertenso Arterial Sistmica de difcil
controle, apneia do sono, doenas articulares
degenerativas, sem sucesso no tratamento
clnico longitudinal realizado por no mnimo
dois anos e que tenham seguido protocolos
clnicos.
Fonte: Ministrio da Sade. Diretrizes gerais para o tratamento
cirrgico da obesidade, 2013. Disponvel em: <http://portalsaude.
saude.gov.br/images/pdf/2014/maio/09/Obesidade-Diretrizes-geraistratamento-cir--rgico-obesidade.pdf>

A CB um procedimento j estabelecido no
Rol de procedimentos do Sistema de Sade
Suplementar. A partir de 2012, por meio da Resoluo Normativa n262/2011, foi definido que
as operadoras de sade tambm fornecessem
a cobertura para as tcnicas de videolaparoscopia (ANS, 2011). Os critrios de elegibilidade da
ANS (Agncia Nacional de Sade Suplementar)
para a realizao do procedimento so parecidos com os divulgados pelo Ministrio da

QUADRO 2: CONTRAINDICAES PARA AS CIRURGIAS

BARITRICAS, SEGUNDO AS DIRETRIZES ESTABELECIDAS
PELO MINISTRIO DA SADE

CONTRAINDICAES PARA A CIRURGIA

BARITRICA (MS)
(i) Limitao intelectual significativa em
pacientes sem suporte familiar adequado;
(ii) Quadro de transtorno psiquitrico no
controlado, incluindo uso de lcool ou drogas
ilcitas; no entanto, quadros psiquitricos
graves sob controle no so contraindicativos
obrigatrios cirurgia;
(iii) Doena cardiopulmonar grave e
descompensada que influenciem a relao
risco-benefcio;
(iv) Hipertenso portal, com varizes
esofagogstricas; doenas imunolgicas ou
inflamatrias do trato digestivo superior
que venham a predispor o indivduo a
sangramento digestivo ou outras condies
de risco;
(v) Sndrome de Cushing decorrente de
hiperplasia na suprarrenal no tratada e
tumores endcrinos (VIDE GLOSSRIO).

Fonte: Ministrio da Sade. Diretrizes gerais para o tratamento

cirrgico da obesidade, 2013. Disponvel em: <http://portalsaude.
saude.gov.br/images/pdf/2014/maio/09/Obesidade-Diretrizes-geraistratamento-cir--rgico-obesidade.pdf>

Sade. A agncia ainda estabelece que a cobertura deve ser obrigatria para pacientes
com idade entre 18 e 65 anos, com falha no
tratamento clnico realizado por, pelo menos, 2
anos e obesidade mrbida instalada h mais de
cinco anos.
Seguindo todas orientaes das diretrizes
do MS e da ANS, h diversos resultados benficos provenientes da CB descritos na literatura,
como, por exemplo, perda de peso, reduo
das comorbidades e aumento da qualidade de
vida. No entanto, h tambm diversas complicaes descritas envolvendo esse tipo de
cirurgia, sendo as principais, as complicaes
cirrgicas, a sndrome de dumping, os distrbios nutricionais, o reganho de peso, a mortalidade e os altos custos para o sistema de sade.
A seguir, so apresentados tanto os aspectos
positivos, quanto os negativos que envolvem
esse procedimento.

3.

ASPECTOS POSITIVOS:

3.1.

PERDA DE PESO:

Em uma reviso sistemtica com metanlise

realizada com 26 estudos de vrios pases, Yu
(2014) observou que a CB se mostrou a forma
mais eficaz de perda de peso em comparao
s opes de tratamento clnico. Nesse estudo,
o autor evidenciou que os paciente submetidos
a diferentes tipos de CBs perderam, em mdia,
14,3 kg/m2 de peso em at 5 anos e tiveram
um percentual de perda de peso de 43,6% em
mdia. Aps 5 anos, os pacientes perderam em
mdia 13,1 kg/m2 e um percentual de 54,9%.
Esses resultados so muito superiores quando comparados aos dos pacientes que foram
submetidos apenas a tratamentos clnicos (YU,
2014).

Essa remisso do diabetes demonstrada

em estudos como do Yu (2014), que encontrou
uma mdia da reduo da hemoglobina glicolisada (HbA1c) de 1,8% e uma reduo da glicose
de at 74,6 mg/dl em um tipo de CB. No entanto, apesar da melhora, o autor mostrou a recorrncia do diabetes em 43,3% entre os pacientes
estudados em 8,6 anos.
Em estudos anteriores a remisso do diabetes em pacientes submetidos CB j havia sido
demonstrada. Como por exemplo em Swedish
Obese Subjects (2012) e a metanlise realizada
por Buchward (2004), os quais evidenciaram
reduo da incidncia de diabetes mellitus tipo
2 em 83% e 76,8% dos pacientes, respectivamente (BUCHAWARD, 2004; SJOSTROM, 2012;
VIANNA, 2013).

Em uma reviso sistemtica mais antiga

(n=136 estudos), Buchwald (2004) j havia
demonstrado a drstica reduo de peso, evidenciando um percentual de perda de 61,2% de
pacientes submetidos a diferentes mtodos de
CB.

Alm do diabetes, a perda de peso melhora

a hipertenso associada obesidade, a hiperlipidemia e a apneia obstrutiva (BUCHWALD,
2004). Em uma metanlise, Buchwald evidenciou que a melhora da hiperlipidemia ocorreu
em pelo menos 70% dos pacientes, a reduo
da presso arterial ocorreu em 61,7% e a melhora no quadro de apneia ocorreu em 85,7%.

3.2. REDUO DAS COMORBIDADES:

3.3. MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA:

A melhora das comorbidades decorrentes da

obesidade pela CB o fator mais importante na
reduo da mortalidade dos indivduos que realizam esse procedimento. O diabetes mellitus
tipo II uma comorbidade bastante impactada pela CB, pois pacientes com essa doena e
obesidade grave mostraram melhora significativa no controle glicmico aps a realizao da
cirurgia (VIANNA, 2013).

A melhora da qualidade de vida acontece na

maioria dos pacientes submetidos CB. Alguns
fatores responsveis so alterao da imagem
corporal, maior autoestima, independncia e
interao social. (VIANNA, 2013).

A Federao Internacional do Diabetes, a

Associao Americana de Diabetes e a Sociedade Brasileira de Diabetes reconhecem a CB
como opo teraputica para diabticos obesos. Por isso, de acordo com as diretrizes gerais
do Ministrio da Sade, apresentadas anteriormente, a CB indicada para Indivduos com
IMC > 35 kg/m2 e com Diabetes Mellitus sem
sucesso no tratamento clnico longitudinal realizado por no mnimo dois anos e que tenham
seguido protocolos clnicos (VIANNA, 2013).

Essa melhora vem sendo demonstrada, via

aplicao de questionrios, em estudos como
o de Nadalini (2014) e o de Costa (2014). Nesse
ltimo artigo, foram avaliados 143 pacientes
em quatro diferentes tempos: esperando pela
cirurgia (grupo controle), 1 ano, 2 anos, 3 anos
e 4 anos aps a cirurgia. Foi evidenciada uma
melhora em todos os domnios da qualidade de
vida dos pacientes nos primeiros anos aps a
CB. No entanto, aps 4 anos, apesar da capacidade funcional e estado geral da sade permanecerem melhor, os domnios aspecto fsico,
dor, vitalidade, aspecto social e aspecto mental
se aproximaram de quando os pacientes estavam esperando pela cirurgia.

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4.

ASPETOS NEGATIVOS:

4.1.

COMPLICAES CIRRGICAS:

As principais complicaes cirrgicas precoces aps a CB so: hemorragia com ou sem

necessidade de nova internao, estenose da
anastomose gastrojejunal, ulcerao, herniao incisional, formao de fstulas e tromboembolismo venoso com embolia pulmonar
(VIANNA, 2013).
Em um artigo, ainda em submisso pelo jornal Diabets, Obesity and Metabolism, Ali et al.
(2014) compara, em pacientes diabticos, resultados de um tipo especfico de CB e outros
sete tipos de procedimentos (cirurgia de revascularizao do miocrdio, revascularizao
endovascular infrainguinal, procedimentos de
laparoscopia abdominal - colectomia, colecistectomia, apendicectomia, histerectomia- e artroplastia total do joelho). Os autores fazem as
comparaes em relao s complicaes, readmisses, reoperao, taxa de mortalidade
e tempo que os pacientes permaneceram no
hospital.
Como principais resultados, os autores encontraram que a taxa de complicaes (3,4%)
da CB comparvel com a da colecistectomia
(3,7%) e da histerectomia (3,5%). Alm desses,
quando comparada cirurgia cardiovascular
(46,6%), a taxa de complicao da CB muito
menor (ALI AMINIAN, 2014).
Uma proporo um pouco maior foi encontrada em um trabalho realizado por Sanni
(2014) com 20.308 pacientes submetidos CB
nos Estados Unidos. Nesse trabalho, os autores evidenciaram uma proporo de 5,1% de
complicaes aps 30 dias depois da cirurgia,
sendo que as principais foram reintubao,
pneumonia, embolismo pulmonar, falncia da
extubao, insuficincia renal, infeco do trato
urinrio, hemorragias, trombose venosa profunda e sepse.

4.2. SNDROME DE DUMPING OU

ESVAZIAMENTO GSTRICO:
A sndrome de Dumping pode ocorrer aps

uma CB dos tipos gastrectomia total ou parcial

e caracterizada por sintomas vasomotores e
gastrointestinais que podem ser atribudos ao
esvaziamento gstrico rpido ou rpida exposio do intestino delgado aos nutrientes
(TACK, 2014). Essa uma complicao relativamente comum, a qual ocorre logo aps as refeies, podendo ser caracterizada em sintomas precoces (at 1 hora) ou tardios (de 1 a 3
horas).
Em um estudo brasileiro, foi reportado uma
prevalncia da sndrome de cerca de 44%,
porm com um pequeno nmero de casos
(n=34). No entanto, h sries que reportam
at 80% de prevalncia em alguns tipos de CB
(LOSS, 2009; VIANNA, 2013).
Alguns dos sintomas da Sndrome de Dumping so nuseas, dor abdominal, sudorese,
vmito, diarreia, tonteiras, taquicardia, desmaio e, s vezes, hipoglicemia (VIANNA, 2013;
ELRAZEK, 2014). Em casos graves, a sndrome
de dumping associada a um significante
prejuzo para a qualidade de vida do paciente e
pode contribuir na perda de peso em razo do
paciente evitar a ingesto de alimentos (TACK,
2014).
A terapia inicial da sndrome de dumping envolve medidas dietticas, como fazer refeies
menores e mais frequentes, e evitar alimentos
ricos em acares simples e substitu-los por
aqueles com grande quantidade de fibra e protenas. Em casos mais graves, considera-se uma
nova cirurgia (TACK, 2014).

4.3. DISTRBIOS NUTRICIONAIS:

Os pacientes submetidos cirurgia baritrica tm maior risco de desenvolver deficincias
nutricionais devido a ingesto limitada e absoro de diferentes nutrientes. Essas deficincias
so causadas principalmente pela menor ingesto de micronutrientes e de calorias, menor
produo de cido clordrico pelo estmago, superfcie de contato para a absoro reduzida e
produo limitada de fatores necessrios para
a absoro (por exemplo, enzimas digestivas)
(BORDALO, 2010).
Em relao aos micronutrientes, os pacien-

tes so mais susceptveis a apresentar deficincias de ferro, clcio, zinco, selnio, cobre e vitaminas B12, D, C, K (VIANNA, 2013). Entre os
macronutrientes, a deficincia de protenas a
mais frequente - estima-se que aps alguns tipos de CB, apenas 57% das protenas ingeridas
so absorvidas (BORDALO, 2010).

comedores descontrolados perderam 17,3%

do seu peso inicial, enquanto que os comedores controlados perderam 22,9% (KARMALI,
2013). Dessa forma, o acompanhamento clnico
ps-operatrio e o manejo comportamental
so fundamentais no controle de peso a longo
prazo (VIANNA, 2013).

Dessa forma, a suplementao nutricional

torna-se necessria, contribuindo para a perda
de peso de uma maneira saudvel e, na maioria
dos casos, deve ser avaliada individualmente
para cada paciente. O uso preventivo de multivitaminas e minerais deve compor o protocolo
de atendimento em todos os pacientes submetidos cirurgia baritrica, alm de ser necessrio o tratamento utilizando uma dieta rica
em protenas (BORDALO, 2010).

- Desequilbrio hormonal/metablico: foi

observado em pacientes que tiveram mais
reganho de peso altos nveis de grelina4 e hipoglicemia aps teste de tolerncia glicose
(KARMALI, 2013).

- No cumprimento nutricional: destaca-se

como contribuies para o reganho de peso o
no controle da dieta recomendada, o hbito
de consumir pequenas quantias de comida durante longos perodos de tempo e a dieta pobre
em qualidade (consumo excessivo de calorias,
doces, lanches, leos e fast food) (KARMALI,
2013). Em um estudo descrito pelo autor, os

mento, incluindo a presena de equipe multidisciplinar experiente (VIANNA, 2013).

- Doena mental: depresso, uso de lcool

e drogas e anseio alimentar so citados como
fatores para o reganho de peso. Karmili (2013)
descreve um trabalho que associa pacientes
com dois ou mais problemas psicolgicos a
uma propenso seis vezes maior de no perder
4.4. REGANHO DE PESO:
ou reganhar peso. Alm disso, histria prvia
de depresso ou distrbios de comportamento
Um nmero significativo de indivduos aprealimentar tambm se relacionam fortemente
senta reganho de peso aps a realizao da CB.
com o reganho de peso a longo prazo. (VIANEm um estudo brasileiro, realizado pela UniverNA, 2013)
sidade de Braslia, foi detectado que 23,8% dos
80 indivduos avaliados apresentaram reganho
- Inatividade fsica: estudos demonstram que
de peso superior a 10% em relao ao menor o reganho de peso nos indivduos que praticam
peso ps operatrio (BASSAN, 2012). Em outro atividade fsica menor que nos indivduos que
estudo, realizado pela Universidade de Ala- no praticam (KARMALI, 2013; SILVA, 2014). Em
goas, detectou-se que 28,1% de 64 indivduos um estudo com mulheres submetidas a CB,
avalia-dos apresentaram reganho de peso sig- Silva (2013) encontrou que para cada aumento
nificativo.
de 1 minuto no tempo de prtica de atividade
fsica, o indivduo deixava de reganhar 0,006 Kg.
Embora esse reganho seja diferente entre
as tcnicas cirrgicas realizadas, outros fatores
4.5. MORTALIDADE ASSOCIADA
so importantes (VIANNA, 2013). Em uma re- CIRURGIA BARITRICA:
viso da literatura, Karmalli (2013) no encontrou consenso no nmero absoluto que define
A mortalidade na CB baixa (<1%) e depende
reganho de peso ps-cirurgia baritrica nos de uma srie de fatores, como idade, indicao
trabalhos analisados, porm o autor definiu correta da cirurgia, tipo da cirurgia, presena
alguns fatores como causa para os pacientes de comorbidades importantes e infraestrutura
voltarem a ganhar peso:
disponvel na instituio que realizou o procedi-

No artigo de Ali Aminian do jornal Diabets,

Obesity and Metabolism, o autor encontra que a
taxa de mortalidade da CB (0,3%) foi comparvel da artroplastia de joelho (0,3%) e foi quase
4 O hormnio grelina est diretamente envolvido na regulao a curto prazo
do balano energtico. Nveis circulantes de grelina encontram-se aumentados
durante jejum prolongado e em estados de hipoglicemia, e tm sua concentrao
diminuda aps a refeio ou administrao intravenosa de glicose (ROMERO, 2006)

Textos para Discusso n 59 - 2016

um dcimo da cirurgia cardiovascular em di- pitalizaes ps-cirurgias: um ano antes das

abticos (2,8%).
cirurgias, houve 53 hospitalizaes de 51 pacientes, que totalizaram 255 dias no hospital; um
Uma taxa de mortalidade um pouco maior
ano aps as cirurgias, houve 95 hospitalizaes
foi encontrada em um estudo brasileiro. Kelles
de 86 pacientes, que totalizaram 568 dias no
(2014) avaliou 4.344 pacientes de uma operahospital. importante ressaltar que problemas
dora de sade submetidos a CB e demonstrou
gastrintestinais foram as maiores causas para
uma taxa de mortalidade em 30 dias de 0,55%.
essas internaes ps-cirurgias (KELLES, 2014).
A autora descreveu que a idade avanada
(50anos), o alto IMC (50kg/m2) e a baixa exVale ressaltar que a autora avaliou apenas
perincia do cirurgio estavam associados a um os gastos na viso da operadora e no avaliou
aumento da taxa de mortalidade desses paci- os gastos out-of-pocket dos pacientes, no traentes. Alm disso, apesar de no poder com- duzindo, dessa forma, uma possvel reduo
provar em nmeros, devido baixa incidncia de gastos do paciente por uma reduo das
desses eventos na amostra, ela demonstrou comorbidades por exemplo, hipertenso, aruma alta taxa de mortalidade materna (2 mu- tropatia e diabetes melittus tipos II.
lheres em 157 que ficaram grvidas aps a CB
Os resultados de Kelles esto condizentes
morreram durante a gravidez) e uma alta taxa
com um estudo realizado na Frana, no qual
de suicdios entre esses pacientes (10% de toforam analisados os custos de 350 pacientes
das as mortes do estudo).
do sistema de seguro de sade estatutrio
Alm desse, outros trabalhos apontam que, francs submetidos a diferentes tipos de CB.
mesmo com a perda de peso e melhora de co- Foi demonstrado, nesse estudo, um aumento
morbidades, indivduos previamente obesos de consumo de recursos no ano que antecede
graves apresentam o suicdio como importante a cirurgia e um aumento ainda maior no ano
causa de bito aps a cirurgia baritrica (DINIZ, logo aps a cirurgia. No segundo ano aps a
2013). Numa coorte com 248 pacientes, Diniz cirurgia, possvel observar uma diminuio
(2013) evidenciou nove bitos tardios, sendo no consumo de recursos, mas, apesar dessa
que as principais causas foram suicdio (22,2%) queda, esse continuou mais alto do que nos 2
e cirrose alcolica (22,2%). Uma das possveis anos que antecederam a CB. O autor encontrou
explicaes para o elevado risco de suicdio en- que pessoas mais velhas, homens, presena de
tre os candidatos a cirurgia baritrica o estig- vrias comorbidades e tipo de cirurgia so relama, o qual pode tornar um indivduo mais vul- cionados com um custo maior associados CB
nervel ao isolamento social e, portanto, est (CZERNICHOW, 2014).
associado ao comportamento suicida (YEN,
5.
CONSIDERAES FINAIS:
2014)

4.6. AUMENTO DOS CUSTOS EM SADE:

Esse texto de discusso baseia-se no parecer tcnico-cientfico sobre cirurgias baritricas lanado em 2013 pelo IESS. Entretanto, foi
dado mais enfoque nos aspectos positivos e
negativos da cirurgia baritrica, uma vez que
o conhecimento desses mostra-se importante
para uma tomada de deciso consciente de
gestores, mdicos, pacientes e todos os outros
integrantes do sistema de sade.

Tem sido demonstrado que os recursos gastos logo aps a CB so bem maiores quando
comparados aos recursos normalmente utilizados pelos pacientes obesos antes da cirurgia.
Em um estudo brasileiro, realizado com 382 pacientes de uma operadora de sade submetidos
um tipo de CB, Kelles (2014) demonstra que o
custo mdio em sade 73% acima no perodo
O Brasil o segundo pas, em nmeros
aps um ano da cirurgia quando comparado
absolutos, em realizao de CB, perdendo apeaos gastos do ano que a antecedeu (US$391,96
nas para os Estados Unidos. No entanto, o Braversus US$678,31). Esse aumento se deu prinsil est longe de ser o segundo pas a ter maior
cipalmente pelo aumento do nmero de hos-

populao de obesos e, portanto, pacientes

que preencham os critrios de elegibilidade da
cirurgia (OECD, 2014). Quando observada apenas a sade suplementar, observa-se que a proporo de cirurgias baritricas por nmero de
obesos ainda maior que pases como Blgica,
Sucia e Israel (os quais apresentam uma das
maiores propores de CB/ obesos do mundo).
Ressalta-se aqui, que h uma diferena importante nos gastos em sade desses pases em
relao ao gasto brasileiro (Tabela 1).
Avaliando as indicaes e contra-indicaes
da CB e os aspectos negativos e positivos
descritos. Medina (2013) enfatiza, no parecer
tcnico do IESS, que:
Considerando que a seleo correta dos pacientes prev que a obesidade seja refratria a pelo
menos 2 anos de tratamento clnico bem conduzido e que o preparo pr-operatrio contribui para
que o tratamento tenha melhor resultado, de se
supor que a cirurgia feita em carter de urgncia
um procedimento feito completamente fora de
quaisquer recomendaes ticas e mdicas, podendo ser caracterizado como uma imprudncia,
por colocar em risco a vida do paciente e o sucesso
do procedimento (MEDINA, 2013).
Diante do crescimento da demanda pela
cirurgia baritrica, faz-se necessrio o entendimento da importncia clnica desse procedimento e dos benefcios para alguns pacientes.
Mas, assim como descrito por Vianna (2013),
de fundamental importncia uma abordagem que reduza o nmero de cirurgias desnecessrias ou com pequeno benefcio clnico, por
vezes apenas esttico, reservando os recursos
para indivduos de maior risco.

6. REFERNCIAS
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Glossrio
Embolia pulmonar: A embolia pulmonar (EP)
ocorre como consequncia de um trombo, formado
no sistema venoso profundo, que se desprende e,
atravessando as cavidades direitas do corao, obstrui
a artria pulmonar ou um de seus ramos, da o termo
adotado por muitos grupos de doena venosa tromboemblica (Diretriz de Embolia Pulmonar. Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0066782X2004002000001&script=sci_arttext)
Estenose: Estreitamento ou estrictura patolgicos de qualquer canal, conduto ou orifcio orgnicos
(http://michaelis.uol.com.br/)
Estenose da anastomose gastrojejunal: definida como incapacidade ou intolerncia ingesto de
alimentos slidos, lquidos e/ou deglutio de saliva.
Os pacientes apresentam-se com disfagia, vmitos,
desidratao e perda ponderal excessiva. A confirmao diagnstica e o tratamento so geralmente
feitos por endoscopia digestiva. As estenoses precoces (6 a 12 semanas de ps-operatrio) em geral so
secundrias a edema ou tecido cicatricial. As estenoses tardias, que ocorrem aps 12 semanas da cirurgia, em geral so causadas por tecido cicatricial e/ou
angulao acentuada da cmara gstrica (Labrunie.
Rio de Janeiro, 2006. Disponvel em: http://www.medicina.ufrj.br/download/teses/Pos-Radiologia/TESEESTERLABRUNIE.pdf)
Hemoglobina glicada: hemoglobina glicada, tambm denominada hemoglobina glicosilada ou glico-

hemoglobina, conhecida ainda como HbA1C e, mais

recentemente, apenas como A1C. O termo genrico
hemoglobina glicada (A1C) refere-se a um conjunto
de substncias formado com base em reaes entre
a hemoglobina A (HbA) e alguns acares. Em geral, a
A1C reflete o nvel mdio da glicemia nos ltimos dois
a quatro meses (NETTO, A.P., et al. Atualizao sobre
hemoglobina glicada (HbA1C) para avaliao do controle glicmico e para o diagnstico do diabetes: aspectos clnicos e laboratoriais. Disponvel em: http://
www.scielo.br/pdf/jbpml/v45n1/07.pdf).
Sepse: uma sndrome complexa causada pela
resposta inflamatria sistmica descontrolada do indivduo, de origem infecciosa, caracterizada por manifestaes mltiplas, e que pode determinar disfuno
ou falncia de um ou mais rgos ou mesmo a sua
morte (Carvalho, P.R.A. Disponvel em: http://www.
scielo.br/pdf/jped/v79s2/v79s2a09.pdf)
Sndrome de Cushing: resulta da exposio excessiva e prolongada do organismo aos glicocorticides.
Essa situao pode ocorrer pela administrao de glicocorticides para o tratamento de diversas doenas,
ou decorrer da produo excessiva do cortisol pelas
adrenais em consequncia de tumores na hipfise ou
nas adrenais e muito raramente de outras condies.
As manifestaes clnicas principais incluem o ganho
de peso com concentrao da gordura no rosto, tronco
e abdome, surgimento de estrias violceas pelo corpo,
aparecimento de manchas roxas pelo corpo mesmo
sem nenhum traumatismo, vermelhido excessiva no
rosto, fraqueza muscular, alteraes de comportamento, aumento dos pelos corporais, acne, alteraes
na menstruao e da funo sexual, elevao dos
nveis de glicose, reduo da massa ssea e hipertenso arterial (Sociedade Brasileira de Endocrinologia e
Metabologia Regional Rio de Janeiro. Disponvel em:
http://www.sbemrj.org.br/hipertensao_arterial.html)
Trombose venosa profunda (TVP): em sua forma
mais comumente diagnosticada, pode ser definida
como um episdio de trombose, envolvendo as veias profundas dos membros inferiores (RIZZATTI,
E.G.. Disponvel em: http://revista.fmrp.usp.br/2001/
vol34n3e4/tratamento_tromboembolismo_venoso.
pdf)

Textos para Discusso n 52 - 2014

Equipe
Luiz Augusto Carneiro - Superintendente Executivo
Amanda Reis - Pesquisadora
Natalia Lara - Pesquisadora
Elene Nardi - Pesquisadora
Bruno Minami - Pesquisador

IESS
Rua Joaquim Floriano 1052, conj. 42
CEP 04534 004, Itaim, So Paulo, SP
Tel (11) 3706.9747
contato@iess.org.br

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