I.

DEFINICION
Segn la quinta y ltima edicin del manual de la Asociacin Psiquitrica
Americana y estadstica (DSM-V) enumera cinco caractersticas
principales que caracterizan el delirio: (McNichol, 1970)
1) Alteracin de (disminucin de la capacidad para dirigir, centrar,
mantener y cambiar la atencin) atencin y conciencia.
2) La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente
en horas o das), representa un cambio desde el inicio, y tiende a fluctuar
a lo largo del da.
3) Una perturbacin adicional en la cognicin (dficit de memoria,
desorientacin, el lenguaje, la capacidad visuoespacial, o percepcin)
4) Las alteraciones no se explican mejor por otro preexistente, en
evolucin o establecidos trastorno neurocognitivo, y no se producen en el
contexto de un nivel muy reducido de la excitacin, tales como coma.
5) Existe evidencia de la historia, la exploracin fsica o los hallazgos de
laboratorio de que la alteracin es causada por una condicin mdica,
intoxicacin o abstinencia de sustancias, o un efecto secundario de la
medicacin.

II.

HISTORIA
Thomas Hobbes (1588-1679) dice "Todas las pasiones que producen una
conducta extraa y fuera de lo normal reciben el nombre general de
locura. Sin embargo, el comportamiento agitado o enloquecido no es
necesariamente un rasgo caracterstico de la locura. Si un hombre en un
manicomio nos amenizara con su discreta conversacin y, al despedirse,
nos dijese que es Dios Padre, no necesitaramos otro comportamiento
extravagante para confirmar su locura" y John Locke (1632-1704) afirm
que "El defecto de los imbciles procede de la carencia de prontitud,
actividad y movimiento en las facultades intelectuales, de donde resulta
que estn privados de razn. Los locos, en cambio, parece que padecen
del extremo contrario porque no veo que hayan perdido la facultad de
razonar, sino que, habiendo unido muy fuera de propsito algunas ideas,
las toman por verdades, y yerran como los hombres que razonan bien
pero que han partido de principios equivocados".(Hales & Yudofsky, 2004)
Como se ve, ya en el s. XVII se inici la controversia entre las
concepciones "emotivas" e "intelec-tualistas" de la locura. Otto Drr, en su

trabajo Delirio: racionalidad e irracionalidad, plantea que "racionalidad e

irracionalidad han de permanecer en un perfecto equilibrio, en una metra,
en una proporcin antropolgica. El delirio nada tiene que ver con la
irracionalidad; es, por el contrario, el producto de un imperio ilimitado de la
razn, de ese afn totalizador y abarcativo que pretende coger la realidad
toda en un solo acto de conocimiento, obteniendo con ello que los lmites
de la realidad se difuminen, que lo que es deje de ser lo que es, y que lo
que no es sea".(Greiffenstein, Roldn, & Acosta, 2010)
Hoy en da y en nuestro entorno, se emplean habitualmente los conceptos
de delirio para el trastorno del contenido del pensamiento (la idea
delirante) y delirium para el proceso asimilable a los llamados sndromes
confusionales. No obstante, destacados autores como Colodrn rechazan
esta terminologa y prefieren delusin (para la idea) y delirio (para el
estado), lo que pone de manifiesto que la cuestin terminolgica dista de
estar resuelta.(Hales & Yudofsky, 2004)

III.

EPIDEMIOLOGIA
La poblacin ms afectada son los adultos mayores, inclusive se
menciona que a mayor edad, se presenta mayor probabilidad de
presentar este sndrome. El sitio ms frecuente en donde se presenta el
delirio es en los pacientes que se encuentran hospitalizados y
principalmente en las unidades de cuidados intensivos, urgencias
(admisin) , ciruga y Ortopedia.(Intensiva, 2007)
La incidencia y la prevalencia del delirio a nivel mundial son muy
variables, mencionando a Dasgupta y Dumbrell, 2006 (incidencia 5.1%52.2% en pacientes que fueron sometidos a una ciruga no cardiaca ) ,
Fannet al, 2000 (incidencia en pacientes hospitalizados de 3 a 42% y una
prevalencia de 5-44%), Siddiqi et al 2006, (prevalencia de 10 a 31%
cuando los pacientes fueron evaluados dentro de las 24 horas de
admisin, una incidencia de 3 a 29%) Adamis, Treloar, Martin, y
Macdonald, 2006 (30% de pacientes adultos mayores hospitalizados).
Fong TG, Tulebaev SR, Inouye SK, 2009 mencionan que la prevalencia
del delirio en la comunidad es de 1-2%, con un incremento de 6 a 56% en
las admisiones en hospitales generales, Michaud L, 2007 reportan una
prevalencia de 11 a 33% en admisin, con una incidencia de 3 a 56%.
(Intensiva, 2007)

IV.

ETIOPATOGENIA

El delirium generalmente es un sndrome multifactorial. As, en el paciente

hospitalizado se da la concurrencia de factores predisponentes y factores
precipitantes (tabla 1).(Cassem, 1994)
El origen exacto de este sndrome se desconoce. Se reconoce como una
disfuncin del metabolismo cerebral, la cual se manifiesta en el
electroencefalograma como un enlentecimiento de las ondas cerebrales.
Se ha visto alteracin en diferentes neurotransmisores, siendo la
acetilcolina el principal, la cual se ha visto disminuida en algunas
situaciones, como los estados posquirrgicos. Tambin se han implicado
los altos niveles dopaminrgicos; el Haloperidol, el cual tiene efecto
antidopaminrgico, es efectivo en el control de los sntomas. Por el
contrario, la Ldopa (agonista dopaminrgico), produce delirium. Otros
neurotras-misores involucrados son la serotonina, la histamina, el
glutamato y el cido gama aminobutrico. Tambin se han implicado los
niveles de triptfano, las citokinas y las endorfinas, entre otros
(Cassem, 1994)
V.

CUADRO CLINICO-PROTOCOLO
Los hallazgos cardinales del delirium incluyen su aparicin aguda y la
inatencin. Para definir el momento exacto del inicio es necesario recurrir
a la informacin dada por el cuidador del paciente. Otra de las
caractersticas es la fluctuacin que presenta el cuadro a lo largo del da.
El individuo fcilmente se distrae ante los diferentes estmulos externos, y
es muy difcil que sostenga una conversacin y obedezca rdenes.
Aunado a lo anterior puede presentarse desorganizacin del pensamiento,
alteraciones de la sensopercepcin y alteracin del estado de conciencia
(generalmente letrgico). Aunque no son sntomas principales, tambin
presentan desorientacin, dficit cognoscitivo, agitacin o retardo
psicomotriz, delirios, labilidad emocional e inversin del ciclo sueo-vigilia.
Clnicamente el delirium puede dividirse en hipoactivo, hiperactivo y mixto.
El primero se caracteriza por letargia y actividad psicomotora reducida.
Esta forma generalmente no es reconocida, por lo que tiene peor
pronstico. La forma hiperactiva, en la cual el paciente est agitado e
hipervigilante, pocas veces pasa desapercibido y la ltima categora, se
caracteriza por ser una mezcla de las anteriores.
El delirium se caracteriza por una alteracin aguda o subaguda de la
conciencia, atencin y el deterioro en otros dominios de la funcin
cognitiva.(Micheli & Pardal, 1996)
Una de las caractersticas principales, es la tendencia del cuadro a la
fluctuacin a lo largo del da, oscilando desde un fallo mnimo hasta la
dificultad de ser activado y al estupor. El trastorno suele agravarse por la

noche y primeras horas de la maana y a veces slo se presenta por la

noche. La presentacin nocturna puede explicarse por la menor
estimulacin sensorial .(Cassem, 1994)
En principio suele ser reversible, de corta duracin, y suele acompaarse
de manifestaciones asociadas a alteraciones del ciclo vigilia-sueo, del
comportamiento psicomotor y de las emociones.(Vallejo, 2012)

PROTOCOLO
El delirium se caracteriza por una alteracin de la conciencia y un cambio
de las funciones cognoscitivas que se desarrollan a lo largo de un breve
periodo de tiempo y que no puede ser explicado por la preexistencia o
desarrollo de una demencia.(Wyszynski & Wyszynski, 2006)
En 1994 se publica el DSMIV que establece como criterios
diagnsticos de delirium:

 Criterio A: Alteracin de la conciencia junto a una disminucin de la

capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin.
Criterio B: Cambio en las funciones cognoscitivas o presencia de un
trastorno de la percepcin que no se explica por una demencia
preexistente, establecida o en desarrollo. (Wyszynski & Wyszynski, 2006)
Criterio C: la alteracin se desarrolla en corto periodo de tiempo y
tiende a fluctuar a lo largo del da.
Criterio D: Demostracin a travs de la historia, de la exploracin
fsica y de las pruebas de laboratorio de que la alteracin est causada
por: (Wyszynski & Wyszynski, 2006)
Enfermedad Mdica.
Intoxicacin por sustancias o efectos secundarios de los
frmacos.
Sndrome de abstinencia.
Mltiples etiologas.
Etiologa incierta.
La caracterstica esencial del delirium consiste en una alteracin de la
conciencia que se manifiesta por disminucin de la capacidad de atencin
hacia el entorno que se desarrolla en breve periodo de tiempo (horas o
das) y tiene un curso fluctuante. Se acompaa de cambio en las
funciones cognoscitivas (deterioro de la memoria, sobre todo de fijacin,
desorientacin temporal, espacial y en persona, alteracin del lenguaje y
pensamiento desorganizado). (Shoemaker, 2002)
Pueden aparecer alteraciones de la percepcin (interpretaciones
errneas, ilusiones o alucinaciones sobre todo visuales, delirios
paranoicos o de persecucin que suelen ser transitorios y poco
sistematizados); as como otros sntomas y trastornos asociados
(alteracin del ritmo sueo-vigilia, trastornos emocionales y alteraciones
vegetativas).(Shoemaker, 2002)
El riesgo de morbi-mortalidad hospitalaria depende de la gravedad del
proceso etiolgico subyacente, y es un factor independiente de deterioro
funcional (al menos a largo plazo); adems puede identificar pacientes
con mayor riesgo de deterioro cognitivo y su presencia durante el ingreso
hospitalario implica una mayor probabilidad de institucionalizacin al alta y
en el seguimiento a los seis meses.(Moreno, 2004)
2. Etiologa:
Es compleja y multifactorial debida en muchas ocasiones a factores
precipitantes sobrepuestos a un anciano vulnerable con factores
predisponentes.(Gonzlez, 2010)
A. Factores predisponentes.
Edad avanzada.
Deterioro cognitivo preexistente.

Deprivacin sensorial.
Enfermedades crnicas graves (hepticas o renales)
Deterioro funcional previo al ingreso.
Infecciones (incluidas VIH y SIDA)
Enfermedades del SNC (Parkinson, ACVA).
Alteraciones electrolticas (aumento de urea y creatinina).
Intervencin quirrgica reciente.
Trauma (incluyendo quemaduras y fractura de cadera).
Uso o dependencia de alcohol, hipntico-sedantes, opiceos.

B. Factores precipitantes.
Son factores extrnsecos al paciente, generalmente multifactoriales.
Pueden ser atribuidos a cualquier enfermedad o medicacin, aunque no
es raro no encontrar causa que lo justifique.(Gonzlez, 2010)

VI.

FISIOPATOLOGIA

La fisiopatologa de delirio y confusin es poco conocida. La mayora de las teoras

son excesivamente limitadas y con poco estudio, con tantas etiologas diferentes es
poco probable que un solo mecanismo desencadene esta patologa.(Lazenby, 2012)
La base biolgica de delirio y confusin es poco conocida, en parte porque es difcil
estudiar a pacientes enfermos de gravedad con pruebas electrofisiolgicas
convencionales, Imgenes del cerebro , o ensayos de neurotransmisin sinptica .
En raras ocasiones pueden observarse los fenmenos que se atribuyen al delirio por
separado de la enfermedad subyacente o el tratamiento farmacolgico que pueda
desencadenarlo.(Lazenby, 2012)
Se han propuesto modelos para justificar el delirio, pero estn en sus inicios y an
no son vlidos.(Lazenby, 2012)
A pesar de estas limitaciones, se han reportado algunos datos importantes con
respecto a la fisiopatologa del delirio. (Lazenby, 2012)
Neurotransmisores y mecanismos humorales.
La Acetilcolina desempea un papel clave en la patognesis de delirio. Los
frmacos anticolinrgicos provocan el delirio cuando se administra a voluntarios
sanos y son an ms propensos a llevar a confusin aguda en ancianos frgiles.
Este efecto se puede revertir con inhibidores de la colinesterasa tales como
fisostigmina. (Lazenby, 2012)
Ms apoyo para el papel de la acetilcolina se deriva de las observaciones de que las
condiciones mdicas precipitantes del delirio, tales como hipoxia, hipoglucemia, y la
deficiencia de tiamina, disminuir la sntesis de la acetilcolina en el sistema nervioso
central (SNC). Por ltimo, la enfermedad de Alzheimer, que se caracteriza por una

prdida de neuronas colinrgicas, aumenta el riesgo de delirio debido a los

medicamentos anticolinrgicos , para los mdicos el mecanismo anticolinrgico es
de mucha importancia , ya que muchos de los medicamentos utilizados por los
adultos de ms edad (entre ellos varios no visto tradicionalmente a tener "efectos
anticolinrgicos") pueden conducir a la actividad anticolinrgica detectable medida
en suero mediante la unin de radiorreceptor competitivo a los frmacos
psicotrpicos, en particular, es probable que causen una actividad anticolinrgica
que es detectable en suero sobre todo en pacientes de edad avanzada . Algunos
pacientes de edad avanzada con delirio tambin han mostrado una elevada
actividad anticolinrgica en el suero en ausencia del uso de un frmaco
anticolinrgico, aumentando la posibilidad de que las sustancias endgenas
anticolinrgicos pueden jugar un papel en el delirio. Los frmacos que son agonistas
o antagonistas de un nmero de otros neurotransmisores pueden producir efectos
parecidos al delirio, aunque el papel preciso de estos sistemas de
neurotransmisores es difcil de determinar. En el lquido cefalorraqudeo (LCR) que
se examin a pacientes con delirio revelaron alteraciones en los neuroppticos (por
ejemplo, la somatostatina), endorfinas, serotonina, norepinefrina y GABA, entre
otros. Sin embargo, es difcil excluir los efectos de confusin de la enfermedad
subyacente o la demencia. (Lazenby, 2012)

VII.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Se asociado a diversas patologa en la cual es debe hacer un importante

diagnstico diferencial.(Sandoval, 2009)

Diagnstico diferencial de idea delirante o delirio

Tres cuestiones fundamentales que nos orientan al diagnstico y que nos
plantearemos al realizar la historia clnica en un paciente con una idea delirante
sern: (Sandoval, 2009)

1) Confirmar que existe en realidad una idea delirante y que no es una

creencia que no es habitual. Por tanto, habr que hacer un diagnstico
diferencial entre idea delirante e idea sobrevalorada, en un paciente con
una idea delirante no hay ms explicacin que la suya, por tanto
Dejaremos que el paciente hable y plantearemos una hiptesis alternativa para
observar el grado de conviccin de la creencia. (Sandoval, 2009)
2) Buscar causa mdica o efecto de alguna sustancia. Haremos una
historia bien detallada y un examen de drogas, sobre todo en gente
joven para descartar consumo. En ancianos hay que descartar una
enfermedad subyacente o el efecto de cualquier frmaco.
3) Cambios de estado de Animo: (Sandoval, 2009)

o Si las ideas delirantes aparecen exclusivamente durante episodios de

depresin mayor, mixtos o maniaco Trastorno del estado de nimo
con sntomas psicticos.
o Si las ideas delirantes con o sin otros sntomas psicticos aparecen
antes o despus de los sntomas afectivos nos orientar hacia:
Trastorno esquizo-afectivo: episodios afectivos constituyen una parte
significativa del cuadro psictico.
Esquizofrenia, trastorno de ideas delirantes: sntomas afectivos constituyen
solo una parte del cuadro psictico total.

4) Duracin de la idea delirante: (Sandoval, 2009)

o Duracin > 1 da y < de 1 mes: Trastorno psictico leve.
o Duracin 1 mes o ms:
Con otros sntomas psicticos positivos (alucinaciones, lenguaje
desorganizado) o sntomas negativos, o bien contenido de idea
delirante extraa, sin existir episodios afectivos y duracin al menos de
6 meses Esquizofrenia.
Igual que lo anterior pero con una duracin <6 meses Trastorno
esquizofreniforme
Si solo aparecen ideas delirantes sin otros sntomas psicticos nos
inclinaremos ms hacia el diagnstico de trastorno delirante, trastorno
en el cual no existe el deterioro de la esquizofrenia. El contenido
absurdo de una idea delirante descarta un trastorno delirante
o Con otros sntomas psicticos positivos (ideas delirantes, lenguaje
desorganizado) o sntomas negativos, sin existir episodios afectivos y
con una duracin al menos de 6 meses Esquizofrenia.

Algoritmo 1: Diagnstico de delirium (Sandoval, 2009)

Algoritmo 2: De delirium y su evolucin a trastornos ezquifrenoides.
(Alberca, 2002)

IX. TRATAMIENTO
El tratamiento del trastorno delirante incluye a menudo medicacin y
psicoterapia y los estudios muestran que la mitad de los pacientes
tratados con medicacin antipsictica muestran al menos un 50% de
mejora.(Lazenby, 2012)
Los tratamientos principales son:(Greiffenstein et al., 2010)
Terapia familiar: puede ayudar a las familias a tratar de forma ms
efectiva con las persona con el trastorno.
Psicoterapia cognitiva-conductual (CBT): puede a ayudar a la persona
a reconocer y cambiar patrones de comportamiento que guan a
sentimientos problemticos.
Los medicamentos abarcan:(Vallejo, 2012)
Frmacos neurolpticos: Siendo los ms habituales el haloperidol, la
risperidona, la olanzapina, la ziprasidona, la quetiapina y la clozapina.

Estos frmacos siempre deben estar muy monitorizados y controlados por

el psiquiatra, tanto para valorar que el paciente los est tomando
adecuadamente y a la dosis teraputica adecuada, como para controlar
los efectos adversos que suelen presentar estos frmacos. En estados de
mucha ansiedad se pueden combinar con benzodiacepinas. (Vallejo,
2012)
Si los pacientes son malos cumplidores, especialmente en el caso de la
paranoia, se puede optar por antipsicticos en forma de liberacin lenta
(depot), como la flufenazina o el zuclopentixol. (Vallejo, 2012)
Bloqueadores de dopamina (haloperidol, quetiapina o risperidona que
son los que se usan con mayor frecuencia) (Vallejo, 2012)
Modificacin de la conducta para controlar comportamientos inaceptables
o peligrosos ,un desafo en el tratamiento de pacientes con este trastorno
es que la mayora no reconocen que existe un problema, la mayora son
tratados como pacientes externos, aunque puede ser requerida la
hospitalizacin si hay riesgo de dao a otras personas. (Vallejo, 2012)

X.

REFERENCIAS:

1) Adn, J. C. M., & Madera, P. M. H. (2010). Delirium: Gua de asistencia

clnica. Ediciones Daz de Santos.
2) Terapia intensiva. Ed. Mdica Panamericana.
3) Manifestaciones psicolgicas y conductuales de la enfermedad de Alzheimer.
(2010). Editorial Glosa, S.L.
4) Revista de neuro-psiquiatra. (1990).
Shoemaker. (2002). Tratado de medicina crtica y terapia intensiva. Ed. Mdica
Panamericana.

Wyszynski, A. A., & Wyszynski, B. (2006). Manual de psiquiatra para pacientes con
enfermedades mdicas. Elsevier Espaa.