Sedgwick CMS 2013 MH SB863 Page 1

Sedgwick CMS 2013 MH SB863 Page 2

 Sedgwick CMS 2013 MH SB863 Page 3

 Sedgwick CMS 2013 MH SB863 Page 4

Qu cu b r e l a i n d e m n i za ci n p o r a cci d e n t e s
l a b o r a l e s?

Es posible que usted tenga derecho a los beneficios de

indemnizacin por accidentes laborales si se lesiona o
enferma a causa de su trabajo. La indemnizacin por
accidentes laborales cubre la mayora de las lesiones
fsicas o mentales relativas al trabajo, as como las
enfermedades laborales. Una lesin o una enfermedad
puede ser provocada por un suceso (como lastimarse la
espalda al caerse) o por repetidas exposiciones, como al
lastimarse la mueca por estar haciendo el mismo
movimiento una y otra vez. Por lo general, los contratistas
independientes y los voluntarios que no reciben una
remuneracin no tienen la cobertura de beneficios de
indemnizacin por accidentes laborales.
Be n e f i ci o s:

Entre los beneficios de indemnizacin por accidentes

laborales estn: Atencin mdica, discapacidad temporal,
discapacidad permanente, vale de beneficio suplementario
por desplazamiento de trabajo y beneficios a causa de
fallecimiento.
At e n ci n m d i ca :

Usted tiene derecho a recibir la atencin mdica que

razonablemente se requiera para curarle o aliviarle los
efectos de su lesin laboral. La atencin mdica puede
incluir las consultas al mdico, servicios hospitalarios,
terapia fsica, anlisis de laboratorio, radiografas y
medicamentos que sean razonablemente necesarios para
dar tratamiento a su lesin. Los proveedores nunca
debern cobrarle a usted directamente cuando se trate de
lesiones laborales. Existe cierto lmite en cuanto a algunos
servicios mdicos. Su empleador tiene la obligacin de
darle un formulario de reclamacin en un lapso de un da
hbil a partir de que se entere de su lesin. Es sumamente
importante que en el formulario de reclamacin usted llene
la seccin Empleado, ya que a su empleador se le exige
que autorice la atencin mdica en un lapso de un da
hbil a partir de que usted presente el formulario. En caso
de que sea necesaria atencin adicional despus del
tratamiento inicial, el administrador de reclamaciones
autorizar lo que sea apropiado para su lesin, inclusive, la
derivacin a especialistas.
Su M d i co Pr i m a r i o d e Tr a t a m i e n t o ( PTP) :

Se trata del mdico con la responsabilidad general de darle

tratamiento a su lesin o enfermedad. Su mdico primario
de tratamiento determina qu tipo de tratamiento necesita
y cundo podr regresar a su trabajo. Como mdico
personal se puede designar a un grupo con diversas
especialidades de mdicos y ostepatas con licencia. Si su
empleador o la compaa aseguradora de su empleador no
tienen una Red de Proveedores de Atencin Mdica, usted
puede cambiar al mdico que lo atienda por su
quiroprctico o acupunturista despus de una lesin o
enfermedad laboral si presenta una solicitud al

administrador de reclamaciones. Despus de 24 consultas,

los quiroprcticos no pueden seguir siendo mdicos primarios
de tratamiento. Si en su caso son necesarios especialistas,

diagnsticos, etc., este mdico ser el responsable de

hacer las derivaciones correspondientes. Si usted designa
a su mdico particular antes de que ocurra la lesin, en
algunas circunstancias podr consultarlo para obtener
tratamiento. De lo contrario, su empleador tiene derecho a
elegir al mdico que le dar tratamiento durante los
primeros 30 das. Despus de 30 das usted podr cambiar
e ir con el mdico de su preferencia. Aplican reglas
especiales si su empleador le ofrece una Organizacin de
Atencin Mdica (HCO) o si cuenta con una Red de
Proveedores de Atencin Mdica (MPN). Usted deber
recibir informacin por parte de su empleador si cuenta
con cobertura de una HCO o una MPN. Para ms
informacin, consulte a su empleador.
Tr a t a m i e n t o p o r p a r t e d e su m d i co p a r t i cu l a r :

Su mdico particular puede darle tratamiento si usted se lo

notifica a su empleador antes de que ocurra una lesin. El
mdico particular tambin puede ser un grupo de mdicos
u ostepatas con licencia. Por favor pdale a su mdico
que llene el formulario adjunto y que se lo devuelva a su
empleador. Se deben cumplir los siguientes requisitos:
1.
2.
3.
4.

Su empleador debe ofrecer seguro mdico

colectivo.
Su mdico particular debe estar de acuerdo
previamente en darle tratamiento por lesiones o
enfermedades laborales.
Su mdico debe ser su mdico de cabecera y
cirujano.
Su mdico previamente se ha encargado de su
tratamiento y conserva sus registros, inclusive su
historial mdico.

Qu su ce d e si su e m p l e a d o r cu e st i o n a l a l e si n ?

La ley estatal exige que su empleador autorice atencin

mdica en un lapso de un da a partir de que reciba el
formulario de reclamacin DWC 1. Su empleador puede
ser responsable de hasta $10,000 en atencin mdica
hasta que la reclamacin sea aceptada o rechazada.
Re d e s d e Pr o v e ed o r es d e At e n ci n M d i ca :

Puede ser que su empleador utilice una MPN, la cual es

una red seleccionada de proveedores de atencin mdica
que se encargan de dar tratamiento a los trabajadores que
se lesionan o enferman en el trabajo. Si su empleador
cuenta con una Red de Proveedores de Atencin Mdica,
junto a este cartel deber exhibir un aviso en el que se
explique cmo se hace uso de dicha red. Usted puede
solicitar una copia de este aviso si llama al nmero de la
Red de Proveedores de Atencin Mdica que aparece ms
abajo. Si usted ha designado previamente a su mdico
particular antes de que ocurra una lesin laboral, entonces
puede recibir tratamiento con dicho mdico. Si no lo ha
designado previamente y su empleador cuenta con una

Sedgwick CMS 2013 MH SB863 Pgina 1

tratamiento de un mdico que no pertenezca a la Red de

Proveedores de Atencin Mdica, es posible que se
requiera que cambie de mdico a alguno que s forme
parte de la red. Para ms informacin consulte la
informacin de contacto de la Red de Proveedores de
Atencin Mdica a continuacin:
N m e r o t e l e f n i c o g r a t u i t o d e l a Re d d e
Pr o v e e d o r e s d e At e n ci n M d i ca a ct u a l : 8 0 0 - 6 2 5 6588
Si t i o w e b d e l a M PN :
w w w . h a r b o r sy s. co m / sed g w i ck o r
w w w . se d g w i ck p r o v i d e r s. co m / CAM PN 1

1.
2.
3.
4.

Ir a www.harborsys.com/ sedgwick or
www.sedgwickproviders.com/ CAMPN1
Ingrese la informacin de ubicacin o informacin
especfica del proveedor en la "Bsqueda de
Proveedores" caja
Seleccione las disciplinas apropiadas mdicos del
"Filtro por especialidad" men desplegable
Haga clic en el azul "Buscar" cuando est listo

D i r e cci n d e l a Re d d e Pr o v ee d o r e s d e At e n ci n
M d i ca a ct u a l :
Sedgwick CMS
10690 White Rock Road Suite 100
Rancho Cordova, CA 95670

Fecha en que entra en vigor la MPN:

11/ 21/ 2014
Y si m i em p l e a d o r cu e n t a co n u n a Re d d e
Pr o v e e d o r e s d e At e n ci n M d i ca ?

Consulte la Notificacin para los Empleados sobre la Red

de Proveedores de Atencin Mdica que se anexa.
Y si m i em p l e a d o r n o cu e n t a co n u n a Red d e
Pr o v e e d o r e s d e At e n ci n M d i ca ?

Si su empleador no tiene una Red de Proveedores de

Atencin Mdica, usted puede cambiar al mdico que lo
atienda por su quiroprctico o acupunturista despus de
una lesin o enfermedad laboral en un lapso de 30 das a
partir de que reporte la lesin. Puede usar el formulario
anexo de Notificacin al Quiroprctico o Acupunturista
Personal para notificar a su empleador sobre este cambio.
At e n ci n m d i ca d e e m e r g en ci a :

Si necesita atencin mdica de emergencia, llame

inmediatamente al 911 para recibir ayuda del hospital,
ambulancia, departamento de bomberos o de la polica.
Pr i m e r o s a u x i l i o s:

Si necesita primeros auxilios, avise a su empleador. Si

tiene ms que una lesin simple que requiera primeros

p ac dad t e p o a (
e e c os p o d scap

Es posible que usted tenga derecho a pagos si pierde su

salario mientras se recupera. La tarifa por discapacidad
temporal se calcula multiplicando su salario semanal
promedio por dos tercios. Segn la ley de California, los 3
primeros das de incapacidad no se pagan, a menos que
haya hospitalizacin al momento de la lesin o que la
incapacidad sea por ms de 14 das. Si su mdico lo
regresa a trabajar con modificaciones, es posible que
tenga derecho a prdida de salario. Generalmente esto se
calcula al multiplicar por dos tercios la diferencia entre su
salario semanal promedio y sus ingresos durante el tiempo
que desempee el trabajo modificado. Esto est sujeto al
mnimo y mximo de beneficios estipulados por la
Legislatura de California. Los beneficios por discapacidad
temporal son pagaderos dentro de los 14 das despus de
la fecha de la lesin o de que se sepa de la lesin. Los
pagos posteriores son cada 14 das. Las lesiones que
hayan ocurrido el 1 de enero de 2008 o despus, sin
exceder 104 semanas de discapacidad temporal, son
pagaderas en un lapso de 5 aos a partir de la fecha de la
lesin. Las afecciones a ms largo plazo (como hepatitis B
y C, amputaciones, quemaduras graves, VIH, lesiones
oculares por alta velocidad, quemaduras en los ojos por
sustancias qumicas, fibrosis pulmonar y enfermedades
crnicas de los pulmones) son pagaderas no ms de 240
semanas en un lapso de cinco aos a partir de la fecha de
la lesin. Es posible que usted rena los requisitos para
recibir beneficios estatales por incapacidad por parte del
Departamento de Desarrollo del Empleo (EDD) si los
beneficios por discapacidad temporal se suspenden, se
demoran o se niegan. Existen lmites de tiempo, por lo
tanto, para ms informacin comunquese al EDD.
Be n e f i ci o s p o r d i sca p a ci d a d p e r m a n e n t e ( PD ) :

Usted puede tener derecho a recibir pagos si su mdico

determina que su lesin ha limitado su capacidad para
trabajar. La tarifa por discapacidad permanente se calcula
al multiplicar su salario semanal promedio por dos tercios
y est sujeta al mnimo y mximo establecidos por la ley.
La cantidad por discapacidad o impedimento permanente
puede depender de la opinin de su mdico, as como de
su edad, tipo de lesin segn su ocupacin y la fecha de la
lesin. Si usted tiene una discapacidad permanente o su
evaluador de reclamaciones sospecha que la tenga, se le
enviar una carta en la que le expliquen sus beneficios,
incluir el clculo o el valor total de la discapacidad
permanente, la cantidad de pago semanal, cmo se calcula
el beneficio y todos sus derechos respectivos conforme al
Cdigo del Trabajo de California, e inclusive su derecho a
objetar el informe sobre el cual se basa la resolucin. Los
beneficios por discapacidad permanente son pagaderos en
un lapso de 14 das a partir del ltimo pago de beneficios
por discapacidad temporal o despus de que su mdico
haya indicado que existe una discapacidad permanente. El
beneficio es pagadero cada 14 das.
B e n e f i c i o su p l e m e n t a r i o p o r d e sp l a z a m i e n t o d e
t r ab aj o :

Usted puede tener derecho a un vale no transferible pagadero

Sedgwick CMS 2013 MH SB863 Pgina 2

reciba el reporte que indique que todas las afecciones han

llegado al mximo de la mejora mdica. Si su empleador no le
ofrece un empleo modificado o alternativo en un lapso de 60
das a partir de que se determine la mxima mejora mdica,
usted puede optar por recibir un vale no transferible para que
lo utilice en una escuela acreditada por el estado para que
tome cursos de readiestramiento o de reemplazo de destrezas.
Si rene los requisitos para el beneficio suplementario por
desplazamiento de trabajo, su evaluador de reclamaciones le
dar un vale de hasta $6,000.00.
Fo n d o p a r a e l r e g r e so a l t r a b aj o

Si su lesin da como resultado una incapacidad permanente y

se
determina
que
la
cantidad
otorgada
es
desproporcionadamente baja en comparacin con su prdida
de ingresos, puede tener derecho a una indemnizacin
adicional. Se ha establecido un fondo para complementar los
beneficios por discapacidad permanente en circunstancias
especficas. Ese fondo est administrado por la Divisin de
Indemnizacin por Accidentes Laborales. Su evaluador puede
ayudarle para que se dirija al recurso correcto para determinar
su elegibilidad.

Be n e f i ci o s p o r m u e r t e :

Los beneficios por fallecimiento se pagan a los

dependientes de un trabajador que muera a consecuencia
de una lesin o enfermedad laboral. Este beneficio se
calcula y paga de la misma manera que la discapacidad
temporal. Se paga a una tarifa mnima de $224 a la
semana. Las tarifas del beneficio por fallecimiento son
estipuladas por las leyes estatales y el monto ser segn el
nmero de dependientes. Si hay nios menores
dependientes, los beneficios por fallecimiento son
pagaderos por lo menos hasta que el hijo o la hija menor
lleguen a la mayora de edad. Con este beneficio se cubren
tambin los gastos funerarios.
N o t i f i q u e su l e si n .

Informe de inmediato a su supervisor sobre la lesi n o al:

______________________________________________
Representante del Empleador Telfono:
______________________________________________
No demore. Hay lmites de tiempo. Si espera demasiado
tiempo, es posible que pierda el derecho a sus beneficios.
Su empleador tiene la obligacin de darle un formulario de
reclamacin en un lapso de un da hbil a partir de que se
entere de su lesin. En un lapso de un da hbil a partir de
que usted presente el formulario de reclamacin, su
empleador habr de autorizar que se le proporcione todo
tratamiento que sea congruente con las pautas
correspondientes de tratamiento por su supuesta lesin y
ser responsable hasta por $10,000 (diez mil dlares) de
tratamiento hasta que la reclamacin haya sido aceptada o
rechazada. Hasta la fecha cuando la reclamacin sea
aceptada o rechazada, la responsabilidad de tratamiento
mdico se limitar a $10,000 (diez mil dlares). Si le

D i scr i m i n a ci n :

Es ilegal que su empleador lo castigue o lo despida por

tener una lesin o enfermedad laboral, por presentar una
reclamacin o por declarar en el caso de indemnizacin
por accidentes laborales de otra persona. Si se comprueba,
usted puede recibir el salario que haya perdido, una
reincorporacin a su empleo, mayores beneficios y las
costas y gastos hasta los lmites establecidos por el
estado.
Pr e g u n t a s?

Si tiene alguna pregunta, consulte a su empleador o al

evaluador de reclamaciones correspondiente que se
encargue de las reclamaciones de indemnizacin por
accidentes laborales.
A d m i n i s t r a d o r d e Re c l a m a c i o n e s :

Sedgwick Claims Management Services, Inc.

Direccin: P.O. Box 14450 __________________________

Ciudad: Lexington __Estado: _KY______C.P.: _40512-4450
Telfono: 866-640-8068 ___________________________
El empleador est asegurado para indemnizacin por
accidentes laborales con: AIG Chartis Property Casualty
Company
C m o e n cu e n t r o i n f o r m a ci n a ce r ca d e l a
a se g u r a d o r a a c t u a l d e m i e m p l e a d o r p a r a l a
i n d e m n i z a c i n p o r a c c i d e n t e s l a b o r a l e s?
Para tener informacin sobre la aseguradora de su empleador
para la indemnizacin por accidentes laborales, visite el
siguiente sitio Web:
https:/ /www.caworkcompcoverage.com

Si la pliza de indemnizacin por accidentes laborales ha

caducado, comunquese con un Comisionado del Trabajo
en la Divisin para el Cumplimiento de las Normas
Laborales; el nmero se puede encontrar en las Pginas
Blancas locales, en Gobierno del Estado de California,
Departamento de Relaciones Industriales.
Podr obtener informacin gratuita con un funcionario de
Informacin y Asistencia de la Divisin Estatal de
Indemnizacin al Trabajador.
El funcionario de Informacin y Asistencia ms cercano se
encuentra en:
Direccin: _______________________________________

Ciudad: ______________ Estado: _______C.P.: _________

Llame al ( 800) 736- 7401, escuche la informacin

Sedgwick CMS 2013 MH SB863 Pgina 3

R e c l a m a c i o n e s f a l sa s y n e g a t i v a s f a l sa s .

Toda persona que deliberadamente haga o provoque que

se hagan declaraciones materiales falsas o fraudulentas
con el propsito de obtener o de que se rechace una
indemnizacin por accidentes laborales o pagos, ser

indemnizacin por accidentes laborales que sean

consecuencia de que usted participe voluntariamente en
alguna actividad fuera de su horario de trabajo en
actividades recreativas, sociales o atlticas que no formen
parte de sus deberes laborales.

Sedgwick CMS 2013 MH SB863 Pgina 4

En la fecha de su lesin laboral usted tiene cobertura de atencin mdica para lesions o enfermedades
no laborales;
El mdico es su mdico particular, el cual debe ser doctor en medicina y haya limitado su prctica a la
medicina general o que sea internista certificado por el Consejo Mdico o prospecto para dicha
especialidad, o pediatra, gineclogo-obstetra o mdico familiar y que anteriormente haya estado a cargo
de su tratamiento mdico y tenga en su haber sus registros mdicos

Su mdico particular puede ser un grupo mdico si se trata de una sola sociedad o una asociacin
formada por doctores en medicina u osteopata con licencia, la cual opere un grupo mdico integrado
con varias especialidades y ofrezca servicios mdicos integrales predominantemente para lesiones y
enfermedades no laborales
Antes de la lesin, su mdico est de acuerdo en tratarlo por lesiones o enfermedades laborales

Antes de la lesin, usted entreg por escrito lo siguiente a su empleador: (1) notificacin de que desea
que su mdico particular lo trate por una lesin o enfermedad laboral y (2) el nombre y la direccin del
consultorio de su mdico particular.

Deber usar este formulario para avisar a su empleador si desea que su propio mdico o su doctor en
osteopata le den tratamiento debido a una lesin o enfermedad laboral y si se renen los requisitos
anteriores.
N OTI FI CA CI N D E D ESI GN ACI N PREVI A D E M D I CO PARTI CULA R

Em pleado: Llene est a seccin.

PARA: ( nom br e del em pleador) . Si tengo una lesin o enfermedad laboral, opto por ser tratado por:
( Nom br e del doct or) ( en m edicina u ost eopat a)
( direccin, ciudad, est ado, Cdigo Post al)
( t elf ono)
Nom bre del em pleado (en let r a de im pr ent a): ___________________________
Direccin del em pleado: ___________________________________________
Firm a del em pleado ______________________________________________ Fecha:_______________
Mdico: Est oy de acuer do con est a designacin previa:
Firm a: ___________________________________________________________ Fecha:_______________
( Mdico o em pleado designado del m dico)

Segn el Ttulo 8 del Cdigo de Normatividad de California, artculo 9780.1(a)(3), no se requiere que el
mdico firme este formulario, sin embargo, si el mdico o empleado designado del mdico no lo firma, se
requerir otra documentacin que avale que el mdico acepta ser designado.
FORMULARI O DWC 9783 ( 1 de Julio de 2014)

Sedgwick CMS 2013 MH SB863 Pgina 5