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Servicio de Cardiologa

Protocolo Asistencial: Sncope

Protocolo Asistencial: Sncope


Elaborado por:

Aprobado por:

Felipe Atienza Fernndez

Dr. Francisco Fernndez-Avils

Iago Sousa Casasnovas

Modificaciones

Fecha de presentacin: 08/09/2007


Aprobacin: Francisco Fernndez-Avils (jefe de Servicio)
Fecha de revisin: 4 aos (septiembre 2011)

08/09/2007

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Protocolo Asistencial: Sncope

NDICE

1. DEFINICIN
2. CLASIFICACIN ETIOLGICA
3. EVALUACIN DIAGNSTICA
4. PAUTA DE ESTUDIO
4.1. Evaluacin diagnstica inicial
4.2. Criterios diagnsticos
4.3. Criterios de ingreso
4.4. Exploraciones complementarias
5. TRATAMIENTO
5.1. Sncope vasovagal y sncope ortosttico
5.2. Sncope arrtmico
5.3. Indicaciones especficas de marcapasos y DAI
6. BIBLIOGRAFA

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1. DEFINICIN DE SNCOPE
Es un sntoma, caracterizado por la prdida de conciencia transitoria y autolimitada,
precedido o no de prdromos, que habitualmente se acompaa de cada al suelo. Su inicio
suele ser brusco y la recuperacin es espontnea, completa y habitualmente rpida.

2. CLASIFICACIN ETIOLGICA DEL SNCOPE


SNCOPE NEUROMEDIADO

Vasovagal

Situacional: tusgeno, miccional, deglutorio.

Hipersensibilidad del seno carotdeo

Sncope por hipotensin ortsttica


SNCOPE ARRTMICO

Bradiarritmias

Disfuncin sinusal

Bloqueo A-V

Taquiarritmias

Supraventriculares

Ventriculares

Canalopatas (Sind. QT largo, Brugada, etc).


Secundario a Cardiopata Estructural
Secundario a otras patologas cardiopulmonares agudas
Cerebro-vascular (Sndrome de robo de la subclavia)

3. EVALUACIN DIAGNSTICA

OBJETIVOS

Determinar el riesgo de muerte: descartar cardiopata estructural o sustrato arrtmico


primario (p.e. QT largo).

Identificar la causa del sncope: Instaurar tratamiento adecuado para mejorar la calidad
de vida y evitar el dao del paciente y/o de otras personas.

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4. PAUTA DE ESTUDIO

4.1.

Evaluacin diagnstica inicial

ANAMNESIS
Debe siempre considerar las caractersticas del sncope y sus desencadenantes, as
como la existencia de antecedentes familiares, tratamiento farmacolgico previo y cambios
recientes de medicacin.

Sncope neuromediado: Sncope desencadenado por una causa precipitante (dolor,


instrumentacin, comidas, miccin, giro de la cabeza, afeitado, etc) o que ocurre en
situaciones favorecedoras (aglomeraciones, calor ambiental, etc) en un paciente con
ECG normal y sin cardiopata de base, habitualmente precedido de prdromos. En
aquellos pacientes con cardiopata de base o alteraciones de conduccin en el ECG
basal, slo se establecer el diagnstico de sncope vasovagal cuando se hayan
excluido causas cardiognicas de sncope.

Sncope ortosttico: ocurre tras permanecer de pie, en lugares concurridos, en relacin


con cambios de medicacin y con neuropatas/Parkinson.

Sncope cardiognico: historia familiar de muerte sbita, antecedentes de cardiopata,


aparicin durante el esfuerzo o en decbito supino, precedido de palpitaciones.
Patologas agudas con afectacin del estado general.

Sncope cerebro-vascular: en relacin con movimientos de brazos.

EXPLORACIN FSICA
Debe siempre incluir TA supino/bipedestacin, auscultacin cardiaca y carotdea.

ANALTICA BSICA
Es til para descartar causas metablicas, anemia, y detectar marcadores de dao
miocrdico.

ELECTROCARDIOGRAMA
Es fundamental en la evaluacin del sncope. Debemos recordar que las alteraciones
que sugieren origen arrtmico del sncope y deben confirmarse mediante pruebas especficas
son:

Bloqueo bifascicular (Bloqueo completo de rama izquierda o bloqueo completo de rama


derecha que asocia hemibloqueo anterior o posterior de la rama izquierda.

Trastornos de la conduccin intraventricular (QRS > 0,12 segs).

Bloqueo AV de 2 grado Mobitz I.

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Bradicardia sinusal (< 50 lpm) o pausas sinusales > 3 segs. en ausencia de frmacos.

Preexcitacin.

QT largo

Patrn de Brugada (bloqueo completo de rama derecha junto con ascenso del ST en
precordiales derechas).

Ondas T negativas y onda epsilon en precordiales derechas.

Datos de cardiopata isqumica aguda o crnica (ondas "q" de necrosis, alteraciones


de la repolarizacin).

4.2.

Extrasistolia ventricular frecuente o taquicardia ventricular no sostenida (TVNS).

Criterios diagnsticos

SNCOPE VASOVAGAL: Sncope desencadenado por una causa precipitante clara (dolor,
estrs, instrumentacin o bipedestacin prolongada) habitualmente precedido de prdromos
tpico con ECG normal.
SNCOPE ORTOSTTICO: Disminucin de TAs > 20 mmHg o por debajo de 90 mmHg con la
bipedestacin (tras 5 minutos en decbito supino).
SNCOPE CARDIO-PULMONAR: datos clnicos y ECG de isquemia aguda, derrame
pericrdico, embolismo pulmonar o diseccin artica.
SNCOPE ARRTMICO:

Bradicardia sinusal < 40 lpm o pausas sinusales > 3 segundos.

Bloqueo AV 2 grado tipo Mobitz II o Bloqueo AV completo.

Bloqueo de rama alternante

Taquicardia supraventricular o ventricular documentada.

Disfuncin de Marcapasos/DAI con pausas.

4.3.

Criterios de ingreso
Se deben considerar candidatos a ingreso hospitalario para estudio y/o tratamiento:

Presencia o sospecha fundada de cardiopata estructural significativa.

Portadores de Marcapasos/DAI.

Alteraciones ECG sugerentes de causa arrtmica.


Se individualizar la indicacin de ingreso hospitalario en las siguientes situaciones:

Palpitaciones en el contexto de sncope.

Sncope de esfuerzo.

Sncope en decbito supino.

Sncope con lesiones graves secundarias.

Historia familiar de muerte sbita.

Episodios muy frecuentes de sncope.

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4.4.

Otras exploraciones complementarias

ECOCARDIOGRAMA:
El ecocardiograma se considera fundamentalmente indicado en dos situaciones:

Cuando tras la evaluacin inicial existe sospecha de cardiopata estructural no


confirmada.

De forma urgente para descartar patologa cardio-pulmonar aguda grave.

PRUEBAS DE DETECCIN DE ISQUEMIA.

Ergometra: en pacientes con sncope de esfuerzo, historia de cardiopata isqumica o


factores de riesgo.
En pacientes que sean revascularizados como resultado de estas pruebas,
posteriormente debe descartarse tambin el origen arrtmico de los casos (excepto
pacientes con cardiopata isqumica aguda).

PRUEBAS DIAGNSTICAS ADICIONALES


Una vez descartada la existencia de cardiopata estructural, el pronstico vital es bueno
con excepcin de los accidentes que pudieran ocurrir como consecuencia del sncope.
La intensidad del esfuerzo diagnstico adicional debe depender de:

Malignidad de los episodios (ej: traumatismo craneo-enceflico)

Frecuencia de los episodios

Circunstancias laborales

I) Monitorizacin electrocardiogrfica prolongada


Se considera como "gold standard" diagnstico de sncope de causa arrtmica el
registro ECG durante el episodio. En base a esto se pueden utilizar diferentes estrategias de
monitorizacin electrocardiogrfica prolongada:
a) Registro Holter: bajo rendimiento en caso de episodios espordicos, til si los eventos
son casi diarios
b) Registradores de eventos: til en los pacientes con >1 episodio/mes.
c) Holter Insertable: tiene su utilidad en caso de episodios espordicos/impredecibles.
Indicado en:
Sncope recidivante (grave/circunstancias laborales de riesgo) sin cardiopata
estructural
Sncope recidivante con cardiopata estructural y pruebas complementarias
(incluyendo EEF) negativas.
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Sospecha sncope arrtmico con pruebas negativas.

II) Test mesa basculante


Valor nicamente confirmatorio en caso de sospecha de sncope neuromediado sin
cardiopata.

III) Masaje del seno carotdeo


Se considera indicado en los sncopes origen desconocido en pacientes con edad por
encima de los 40 aos. El resultad ser diagnstico de hipersensibilidad del seno carotdeo en
caso de reproducir el sncope junto con una pausa mayor de 3 segs o una disminucin de TAs
> 50 mmHg respecto a la basal.

IV) Estudio electrofisiolgico


No est recomendado de forma rutinaria en pacientes sin cardiopata estructural. Las
indicaciones en el paciente con sncope son:

Sospecha de sncope arrtmico.

Sncope maligno aun en ausencia de cardiopata.

Cardiopata isqumica, con independencia de la FEVI.

Miocardiopata dilatada con trastornos elecrocardiogrficos sin indicacin de DAI por


prevencin primaria.

Displasia arritmognica de ventrculo derecho si presenta extrasisolia ventricular


monomrfica frecuente o taquicardia ventricular documentada.

Sndrome de Brugada: no se considera indicada la realizacin de estudio


electrofisiolgico. En caso de sncope sin evidencia de una etiologa alternativa se
indica implante directo de DAI.

Una vez realizado el estudio electrofisiolgico, se considera que su resultado es


diagnstico si se documenta:

Bradicardia sinusal y Tiemp de recuperacin del nodo sinusal corregido (TRNSC) >525
ms.
Bloqueo bifascicular con intervalo HV 100ms.
Bloqueo infrahisiano con estimulacin auricular < 140 lpm.
Induccin de taquicardia venricular monomrfica sostenida.
Induccin de taquicardia supravenricular que reproduce los sntomas.
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5. TRATAMIENTO
PATOLOGA CARDIO-PULMONAR:
En pacientes con patologa cardio-pulmonar de base el tratamiento del sncope
consistir en el tratamiento de la patologa de base responsable del mismo (estenosis artica,
mixoma auricular, etc).

SNCOPE NEUROMEDIADO (VASOVAGAL E HIPOTENSIVO):


a) Medidas Higinico-Dietticas

Evitar desencadenantes y circunstancias favorecedoras.

Ingesta rica en sal y lquidos (salvo en hiopertensos)

Evitar alcohol y comidas copiosas.

Entrenar en el reconocimiento de sntomas premonitorios.

Realizar ejercicio fsico regularmente.

Realizacin

de

ejercicios

de

contraccin

isomtrica

en

pacientes

con

prdromos/maniobras posicionales.
b) Tratamiento Farmacolgico

Corregir tratamientos farmacolgicos concomitantes relacionados.

Paroxetina: alternativa farmacolgica a considerar.

SNCOPE ARRTMICO:
Segn proceda se indicarn frmacos, ablacin o implante de dispositivo. Se enumeran
a continuacin las indicaciones especficas de implantacin de dispositivos en pacientes con
sncope agrupadas por patologas. Habr que descartar siempre causas reversibles (isquemia,
frmacos, alteraciones electrolticas, etc).

I) Implantacin de Marcapasos

Enfermedad del nodo sinusal espontnea y/o diagnsosticada mediante EEF:


marcapasos (MP) AAIR vs DDDR + MVP

Bloqueo AV 2 grado (tipo I diurno y tipo II) y 3er grado: MP DDDR vs VDD vs VVIR

Bloqueo bi o trifascicular, bloqueo de rama alternante, HV > 100 ms, bloqueo infra-His
durante estimulacin: MP DDDR vs VDD vs VVIR

Bloqueo de rama y EEF normal, HV >70 y <100 ms: individualizar.

Sndrome del Seno Carotdeo: DDDR (con algoritmos especficos).

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I) Implantacin de DAI
Se considera clara la indicacin de Desfibrilador automtico implantable (DAI) en los
siguientes casos:

Sncope con TVMS documentada (individualizar).

Sncope que no ha podido ser explicado por otra causa en presencia de:
Sndrome de Brugada
Miocardiopata dilatada
Sndrome de QT largo con sncope a pesar de tratamiento betabloqueante (LQT1).
Cardiopata Isqumica, sncope y TV inducible.
Miocardiopata Isqumica, sncope y FEVI<35%.
Insuficiencia cardaca y FEVI<35%.
Miocardiopata hipertrfica y alto riesgo de MS.
Displasia arritmognica de VD.

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