Gripe Infantil

E 4-290-B-10
Gripe estacional infantil

C. Weil-Olivier
La gripe estacional es un cuadro reconocido en la actualidad en la infancia. Sigue estando subestimada
debido a que los sntomas son inespeccos y existe una superposicin con otras epidemias virales invernales. Durante las epidemias anuales estacionales, la tasa de infeccin es ms elevada en los ni
nos,
sobre todo de edad escolar, lo que contribuye a la amplia difusin del virus de la gripe. La incidencia
de la enfermedad gripal causante de hospitalizacin es mxima en los ni
nos menores de 2 a
nos, sobre
todo de 0-6 meses. Los cuadros clnicos de las gripes A y B son parecidos (especicidad de las miositis en
la gripe B). Las complicaciones afectan sobre todo al sistema respiratorio (otitis medias agudas y neumonas, la bronquitis forma parte del cuadro clnico usual), aunque pueden afectar a todos los rganos
(infrecuente). Las complicaciones son ms frecuentes y ms graves en los ni
nos con factores de riesgo.
nos. Las
Aunque la morbilidad es globalmente elevada, la mortalidad es escasa (pero no nula) en los ni
pruebas de diagnstico rpido a la cabecera del paciente son para el mdico de atencin primaria una
ayuda para el diagnstico en los ni
nos, con una especicidad muy buena y una sensibilidad satisfactoria,
lo que evita otras pruebas y otros tratamientos (sobre todo antibiticos), adems de permitir proponer
un tratamiento especco de la gripe (antineuraminidasas [oseltamivir y zanamivir]) debidamente, que
se prescribe en caso de gripe conrmada o de alta sospecha (personas de riesgo). La vacunacin es el
primer mtodo de prevencin. En Francia, por ejemplo, se recomienda en personas a partir de 6 meses con
factores de riesgo mdico, mujeres embarazadas en cualquier trimestre (lo que garantiza su proteccin y
la de su recin nacido hasta los 6 meses) y todos los profesionales sanitarios que trabajan en relacin con
la primera infancia. Estas recomendaciones se siguen de forma insuciente. En la actualidad, algunos
pases tienen una estrategia de vacunacin de rutina en los ni
nos a partir de los 6 meses. La vacuna viva
atenuada administrada por va nasal debera permitir eliminar algunos obstculos.
2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Gripe estacional; Epidemiologa; Recin nacido; Vacuna inactivada contra la gripe;
Vacuna viva atenuada; Estrategias de vacunacin contra la gripe; Vacunacin de mujeres embarazadas;
Pruebas de diagnstico rpido de la gripe; Antivirales contra la gripe
Plan
Introduccin
Virus de la gripe
Estructura
Variaciones de los virus de la gripe
Patogenicidad de los virus de la gripe para el rbol respiratorio
2
2
2
3
Epidemiologa de la gripe
Modo de propagacin, contagiosidad
Diseminacin viral
Epidemias estacionales
Vigilancia mundial de la gripe
3
3
3
3
3
Manifestaciones clnicas de la gripe epidmica

Patogenia de la gripe
Respuesta inmunitaria contra la infeccin
Diagnstico
Pruebas de laboratorio usuales
Complicaciones
nos por gripe conrmada
Hospitalizacin de los ni
Riesgo de infeccin nosocomial
Mortalidad
Mujeres embarazadas
5
5
5
6
7
8
8
8
9
9
EMC - Pediatra
Volume 50 > n 3 > septiembre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1245-1789(15)72943-4
Vacuna contra la gripe estacional

Preparacin de la vacuna trivalente
Vacuna utilizada en ni
nos (trivalente)
Vacuna viva atenuada
Condiciones prcticas de utilizacin de vacunas trivalentes
Estrategia vacunal contra la gripe estacional en Francia
Vacunas futuras
9
9
9
10
11
12
14
Tratamiento de la gripe estacional

Medidas barrera (lavado frecuente de las manos, higiene
respiratoria) poco costosas
Tratamiento sintomtico
Antibiticos
Frmacos especcos de la gripe
15
Conclusin
16
15
15
15
15
Introduccin
La gripe es una enfermedad muy antigua (descrita alrededor del
a
no 400 a. C. por Hipcrates) y se consideraba exclusiva de los
adultos hasta la dcada de 1990. Se trata de un tema mundial
recurrente de salud pblica, con epidemias estacionales anuales
E 4-290-B-10 Gripe estacional infantil
Figura 1. Nomenclatura de los virus de la gripe.
Subtipo
A/Sydney/5/93
Tipo
Lugar de origen
Nmero
de cepa
(HIN)
Neuraminidasa
Ao de aislamiento
Hemaglutinina
B/Beijing/184/93
(morbilidad importante a cualquier edad con o sin factores de

riesgo; mortalidad en ancianos no vacunados), riesgos humanos
de los virus aviares y pandemias potenciales.
nos
Este artculo slo se reere a la gripe estacional. Los ni
de cualquier edad tienen un papel fundamental en la transmisin y la circulacin virales. Aunque la mortalidad peditrica es
infrecuente, la morbilidad es importante, sobre todo en los ms
peque
nos, lo que justica una reexin sobre el lugar creciente de
nada de medidas de barrera y teraputicas.
la vacunacin, acompa
Virus de la gripe
3
[1]
Los virus de la gripe pertenecen a la familia Orthomyxoviridae

y se descubrieron en 1993. Se distribuyen en tres gneros, A, B y
C, en funcin de los determinantes antignicos de la nucleoprotena (NP) y de la protena de matriz (M). Los virus A se clasican
en subtipos, que se caracterizan por las propiedades antignicas
de las glucoprotenas virales de supercie: hemaglutinina (HA) y
neuraminidasa (NA).
La designacin ocial de las cepas desde 1971 se basa en una
frmula que consta de la identidad de la cepa, la naturaleza de los
antgenos HA y NA, y que menciona la especie animal de origen
si no es una cepa humana (Fig. 1). Con independencia de su origen, los 18 serotipos conocidos de HA y los 11 conocidos de NA se
incluyen en un sistema unitario [2] .
Los virus de la gripe A se encuentran de forma prioritaria en
aves (virus aviares) y en el ser humano (virus humanizados). Los
virus humanos de tipo A presentan esencialmente en su supercie
H0/H1, H2, H3 (H5, H7 y H9 puntualmente) y los subtipos N1 y
N2. Los virus de tipos B y C infectan de forma casi exclusiva al ser
humano. En la actualidad, dos estirpes genticamente distintas
de virus B (Yamagata y Victoria) circulan sin que se clasiquen en
subtipos. La humanizacin de ciertos virus aviares es la causa de
zoonosis espordicas. Los virus pandmicos (A exclusivamente)
forman la tercera categora. El riesgo pandmico se debe a la
primoinfeccin de una poblacin humana sensible a un nuevo
virus con un componente aviar que se ha vuelto transmisible de
forma interpersonal.
Estructura (Fig. 2)
Estos virus tienen una forma esfrica, con un dimetro de
80-100 nm. Tienen un cido ribonucleico (ARN) negativo, monocatenario, y un genoma segmentado (ocho segmentos distintos
para los virus A y B, siete para el virus C). Estos virus envueltos
son sensibles a los detergentes y a los disolventes de los lpidos.
En la supercie de la envoltura viral, existen espculas formada
por dos glucoprotenas (antgenos externos), HA (la ms abundante) y NA. Bajo la envoltura se sitan una bicapa lipdica y
la protena de matriz M1. La protena M2, inmersa en la bicapa
lipdica, especca de los virus A, acta como canal inico y contribuye al proceso de fusin necesario para la entrada de los virus
en las clulas diana.
En el interior de la partcula viral, hay 7-8 nucleocpsides de
simetra helicoidal que derivan cada una de la asociacin de
una hebra de ARN con las NP (antgeno interno) que determinan el tipo viral A, B o C (reacciones serolgicas: jacin del
Figura 2. Virus de la gripe [3] . 1. Neuraminidasa; 2. hemaglutinina;

3. patrimonio gentico, cido ribonucleico monocatenario segmentado;
4. protena M1 (tipo A solamente).
complemento). Se necesitan tres polimerasas PA (protena cida),

PB1 y PB2 (protenas bsicas) asociadas a las nucleocpsides para
las primeras sntesis de ARN.
La HA est compuesta por una cabeza y un tallo. La cabeza es
la zona variable, que contiene la estructura antignica, responsable de mutaciones frecuentes en varios sitios inmediatamente
adyacentes al sitio de unin al receptor. La sustitucin de un solo
aminocido provoca un cambio antignico que permite al virus
escapar a la respuesta de anticuerpos del husped. En el tallo se
encuentran antgenos muy estables (muy protegidos, pero de difcil acceso) en una zona conservada. Su identicacin constituye
la base del concepto de una vacuna universal contra la gripe [4] .
Variaciones de los virus de la gripe

Los virus de la gripe se caracterizan por amplias variaciones
genticas que se producen en las protenas de supercie HA y
NA (esenciales para la inmunidad) o en los genes de las protenas implicadas en el proceso de replicacin (importante para el
poder patgeno).
Hay dos mecanismos predominantes. Las mutaciones puntuales, que afectan al sitio antignico de la HA provocan una deriva
antignica y se acumulan a lo largo del tiempo. Para el virus
A/H3N2, las sustituciones se producen en un nico aminocido
y todas ellas tienen lugar en siete posiciones prximas al sitio
de jacin al receptor [2] . Las reorganizaciones genticas, que son
posibles por el carcter fragmentado del genoma viral, se producen
durante coinfecciones virales. La recombinacin (intercambio de
fragmentos de ARN entre dos segmentos), que siempre es posible,
es un mecanismo mucho menos importante.
Las modicaciones de las caractersticas antignicas son particularmente marcadas para los virus A. Se utilizan dos niveles de
variacin bien denidos para la elaboracin de vacunas. Las derivas (drifts) son variaciones antignicas modestas, continuas, sin
remodelacin del antgeno, que permiten la conservacin de una
inmunidad parcial en personas infectadas, al menos a corto plazo.
Dado que las cepas nuevas son dominantes respecto a las previas, su seleccin se ve facilitada. Los saltos antignicos (shifts)
EMC - Pediatra
Gripe estacional infantil E 4-290-B-10
Gravedad
Sntomas
ciones (ttulos ms elevados que en adultos) y la persistencia viral

nasofarngea (hasta 10 das; varias semanas en caso de inmunodepresin) que sin duda se relaciona con la maduracin lenta de
las defensas humorales, y quiz an ms de las celulares, en la
primera infancia; el virus se aprovecha de ello para multiplicarse
ms rpido y con ms facilidad [6] .
Diseminacin viral
Virus
Das
Figura 3. Evolucin clnica de la gripe infantil. Perodo de contagiosidad
ptima (replicacin viral) (echas).
Se ve favorecida por los desplazamientos gregarios del ser

humano: transporte areo o martimo, migraciones estacionales
relacionadas con las vacaciones. Las epidemias y las pandemias
siguen las vas de comunicacin humana. Las actividades sociales duraderas y los perodos de fro facilitan la transmisin por
la promiscuidad en colectividades semicerradas (guarderas, colegios, lugares de reunin, medios cerrados) y en las familias con
fratras a partir de tres hijos [7, 8] .
Epidemias estacionales
son cambios radicales de la estructura de los antgenos de supercie (sobre todo HA) y dan lugar a un nuevo virus totalmente
distinto al previo, que sigue siendo del tipo A (conservacin del
antgeno interno NP) e insensible a la inmunidad preexistente a
este cambio, lo que da lugar a las pandemias.
Patogenicidad de los virus de la gripe

para el rbol respiratorio
La especicidad de los virus A para el husped est mediada
por la HA, que se une a receptores que contienen glucanos con
terminacin de cidos silicos, lo que supone el primer acontecimiento de la infeccin. Existen dos tipos de receptores en las
clulas epiteliales ciliadas respiratorias humanas (receptores -2-6
que predominan en la nasofaringe y -2-3 en el pulmn profundo). Los virus estacionales humanos tienen una especicidad
para la unin en -2-6, lo que explica el predominio de la afectacin alta con capacidad de difusin viral de la gripe estacional. Los
virus aviares se unen preferentemente a los cidos silicos en -2-3
de las clulas epiteliales intestinales, pero algunos son capaces de
adaptarse al ser humano modicando su especicidad de unin
a los receptores -2-3 y -2-6 (etapa crtica). En algunas zoonosis
aviares A/H5N1, A/H7N9), la gravedad de la afectacin pulmonar
es muy alta (unin -2-3 preferente) con baja transmisibilidad en
el seno de la poblacin [5] .
Epidemiologa de la gripe
Los virus A, B y C tienen un papel muy desigual. El virus A con
alto poder de difusin provoca epidemias estacionales anuales, en
ocasiones de gran amplitud y que pueden causar enfermedades
graves (morbilidad elevada, mortalidad considerable, sobre todo
en personas ancianas o con inmunodeciencia); tras la enfermedad, queda una inmunidad slida contra un virus idntico. El
virus B tiene una tendencia menos marcada a provocar epidemias
de gran envergadura. El virus C provoca casos espordicos.
Modo de propagacin, contagiosidad

La difusin de la gripe es rpida y ecaz, aunque la R0 (tasa de
reproduccin basal) sea de entre 1,4 y 2. La contagiosidad se ve
favorecida por la concentracin elevada de las partculas emitidas y por una escasa distancia entre las personas. El habla, la tos
y los estornudos proyectan secreciones respiratorias que transmiten el virus en forma de partculas, que permanecen en suspensin
varias horas en el aire y que se desecan, sin que los virus, a veces
muy abundantes, se inactiven. Estas secreciones se depositan en
el epitelio respiratorio humano. Los ciclos de replicacin viral son
cortos (6-8 horas). La infeccin se propaga de clula a clula antes
del inicio sbito de los sntomas clnicos (Fig. 3). La persona es
nos,
contagiosa 24 horas antes y hasta 6 das despus. En los ni
son caractersticas la abundancia de partculas virales en las secreEMC - Pediatra
Las epidemias de gripe plantean un autntico problema de salud

nos son un vector
pblica. Su intensidad es imprevisible. Los ni
nan un papel esencial en la diseminaviral importante y desempe
cin a su familia y a la colectividad, con un pico epidmico que
nos,
precede en 15 das al de la poblacin general (Fig. 4). En los ni
nos, la tasa de ataque (superior a la de
incluso en los ms peque
los adultos jvenes) alcanza el 30-50% en la edad escolar en el
perodo epidmico.
Cada epidemia anual se desarrolla sobre un ruido de fondo
discreto perenne, se declara de forma sbita en una regin determinada y alcanza un pico en 3-4 semanas, con una duracin
habitual de 6-8 semanas. Puede haber un intervalo de hasta 1-2
meses entre la afectacin de otras regiones.
En las regiones templadas, la estacionalidad es muy marcada.
En el hemisferio norte, la gripe se produce en invierno (tpicano y el comienzo de la primavera).
mente entre el nal del oto
Suelen observarse dos oleadas, una por virus A, que presenta un
pico agudo, y otra por virus B, ms escalonada y modesta (1-46%
de los virus circulantes) al nal de la epidemia, que puede durar
nos, a menudo ha habido
hasta la primavera. En los ltimos 25 a
una cocirculacin de dos estirpes B (B/Victoria y B/Yamagata) [9]
que se asocian a una autntica patologa [10] . La cronologa de las
epidemias, su perodo de aparicin y su intensidad varan cada
a
no (Figs. 5 a 7), lo que impide cualquier sistematizacin.
En el resto del mundo, el perl epidemiolgico es diferente.
En los trpicos (reservorio permanente del virus), la gripe es ms
bien endmica sin autnticas epidemias. En el hemisferio sur,
dado que las estaciones estn invertidas, la gripe se produce de
junio a agosto. La mundializacin de un mismo virus y su paso
de un hemisferio al otro depende de factores ambientales (papel
probable de las variaciones de temperatura y de humedad), una
circulacin alterna y continua del virus, as como una evolucin
constante de las caractersticas genticas y de los factores antignicos virales.
En el pico epidmico en la poblacin peditrica, la incidencia en el contexto ambulatorio de sndromes gripales y de gripes
conrmadas con consulta mdica se estima, respectivamente, en
20,0 y 8,7 por 1.000 en Estados Unidos (red de vigilancia epidemiolgica) [14] englobando en conjunto todas las edades y es ms
nos. El porcentaje de consultas por
elevada entre los 2 y los 17 a
sndrome gripal en el perodo interpandmico se estima en un 30nos
50% en Francia (datos del Institut de Veille Sanitaire [InVS]; ni
nos) y del 10-25% en Estados Unidos (ni
nos < 5 a
nos) [15] .
< 15 a
Vigilancia mundial de la gripe

Los centros nacionales de referencia (n = 110) se articulan alrededor de cuatro centros mundiales de referencia bajo la autoridad
de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). La identicacin
de las cepas circulantes de virus de la gripe sirve para la composicin anual de las vacunas y para la deteccin precoz de un
nuevo virus con potencial pandmico. La vigilancia epidemiolgica de la gripe animal se garantiza por las redes epidemiolgicas,
sobre todo en avicultura. En Europa, el Centro para el Control y
Tasa por 100.000 habitantes
200
04 aos
04
514
1544
4564
65
180
160
514 aos
140
Figura 4. Incidencia de consultas con mdicos generales por

un sndrome gripal por tramo de edad en el perodo de gripe
estacional (Reino Unido).
120
4564 aos
100
80
60
40
20
0
40 42 44 46 48 50 52 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38
Semanas
8
Estacin 20132014
Estacin 20122013
Estacin 20112012
Estacin 20092010
Estacin 20072008
Estacin 20022003
Referencia nacional
% de consultas por ESG
6
5
Figura 5. Consultas por sndrome gripal (enfermedad seudogripal [ESG]) (en porcentaje) noticadas a los Centros para el Control y la Prevencin
de Enfermedades, por semana de vigilancia epidemiolgica [11] .
4
3
2
1
0
40 42 44 46 48 50 52 2
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38
Semanas
1,0
800
0,8
600
0,6
400
0,4
200
0,2
Proporcin de las muestras positivas para virus
Nmero de casos por 100.000
1000
0
0,0
Jul-97 May-98 Mar-99 Ene-00 Nov-00 Sep-01 Jul-02 May-03 Mar-04 Ene-05 Nov-05 Sep-06 Jul-07 May-08 Mar-09 Ene-10
Figura 6. Indicadores por semana de la actividad de la gripe (Francia, julio de 1997-junio de 2010). Incidencia de los sndromes gripales por
100.000 habitantes (lnea verde) (vigilancia epidemiolgica de la red centinela francesa). Las barras verticales representan la actividad del virus de la gripe
y especcamente el porcentaje de muestras positivas para el virus de la gripe entre todas las muestras respiratorias analizadas, separadas por subtipo (rojo:
A/H1N1pdm 2009; naranja: virus estacional A/H1N1-B; gris: virus estacional A/H3N2) [12] .
EMC - Pediatra
2500000
Nmero de casos
IRA
GC
G+
2000000
1500000
1000000
500000
0
36 38 40 42 44 46 48 50 52 2
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34
Semana
IRA/1.000.000 habitantes
10000
Edad 04
Edad 514
Edad 1564
Edad 65+
Figura 7. Gripe estacional en

Francia (estacin 2012-2013) [13] .
A. Estimaciones del nmero de
consultas por infeccin respiratoria aguda (IRA), gripe clnica (GC)
y gripe conrmada virolgicamente (G+) en Francia (medicina
general y pediatra, estacin
2012-2013).
B. Estimaciones del nmero
de consultas por infecciones
respiratorias agudas (IRA), por
100.000 habitantes por tramo
de edad en Francia (medicina
general y pediatra, estacin
2012-2013).
8000
6000
4000
2000
0
36 38 40 42 44 46 48 50 52 2
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34
Semana
Prevencin de Enfermedades Europeo (ECDC), que ha asumido la

red EISS (European Inuenza Surveillance Scheme), reagrupa las
informaciones clnicas y virolgicas (Fig. 8).
En Francia, desde 1984, la vigilancia es intensiva de octubre a
abril. En los grupos regionales de observacin de la gripe (GROG,
www.grog.org), esta vigilancia ha sido clnica y virolgica hasta
2014. La red Sentinelle del Institut National de la Sant et de
la Recherche Mdicale (INSERM) se centra en varias patologas,
como los sndromes gripales. La recogida de los datos clnicos
compatibles, como sndrome gripal, infeccin respiratoria aguda
(indicador de actividad sanitaria), es semanal. La deteccin de los
virus circulantes se realiza desde el principio de la epidemia en
algunos laboratorios hospitalarios y en dos centros de referencia
(France Nord: Institut Pasteur, Pars; France Sud: Hospices Civils de
Lyon). Una informacin por regiones (boletn semanal del GROG)
era una herramienta importante de ayuda a la toma de decisiones
en la prctica mdica. La red Grippenet (INSERM, InVS, Universit
Pierre-et-Marie-Curie) est abierta al pblico. El Institut National
de Veille Sanitaire recoge en la actualidad todas las informaciones
epidemiolgicas respecto a la gripe en Francia.
Manifestaciones clnicas
de la gripe epidmica
[17, 18]
Los ni
nos de cualquier edad corren el riesgo todos los a
nos de
infectarse o de desarrollar la gripe debido a su estatus inmunolgico no expuesto a cualquier nuevo subtipo (lo que sucede casi
nos).
todos los a
Patogenia de la gripe
[19]
La infeccin viral y las lesiones celulares del epitelio respiratorio

provocan los sntomas respiratorios; las citocinas proinamatorias (interleucina-6 [IL-6], factor de necrosis tumoral-[TNF-]) y
los interferones (IFN) contribuyen a los efectos sistmicos (ebre,
mialgias).
Se han identicado varios factores virales de virulencia. Las
protenas virales intervienen en la patologa pulmonar del ser
humano. Para volverse infecciosa, la HA debe escindirse en dos
EMC - Pediatra
B
subunidades HA1 y HA2. La HA selecciona las clulas que se van
a infectar, en la mayora de los casos las del rbol respiratorio
superior (sitios -2-6). El virus aviar A/H5N1, que es muy patgeno, infecta de forma prioritaria el pulmn humano, al reconocer
sobre todo los sitios -2-3 de los neumocitos de tipo 2. Algunas mutaciones de su HA le coneren la capacidad de unirse
a los sitios -2-6 y -2-3. Asimismo, el virus A/H1N1pdm 2009
puede experimentar una alteracin del tropismo celular por mutacin de la HA (sustitucin D222G) que le permite infectar las
clulas ciliadas bronquiales, lo que aumenta la gravedad de las
neumonas.
Otras mutaciones en las protenas PA, PB1 y PB2 del complejo
de la ARN polimerasa viral favorecen una replicacin mejor de los
virus aviares en las clulas de mamferos. La NA es importante para
una replicacin viral ecaz. La protena NS1 es antagonista de la
produccin de interfern en las clulas infectadas por el virus. La
protena PB1-F2 es un factor de virulencia que induce apoptosis.
Algunas mutaciones virales se asocian a una patogenicidad mayor
(coinfecciones bacterianas y variantes D222/N o sustitucin 225G
en el genoma viral) [20] .
La gama de gravedad muy amplia que provocan los virus A
genticamente similares indica el importante papel de los factores propios del husped en la patogenia de las infecciones por
virus virulentos. sta depende del funcionamiento adecuado del
sistema inmunitario que protege al husped de la infeccin.
Respuesta inmunitaria contra la infeccin [21]

Los anticuerpos (inmunoglobulina G [IgG]) de los recin nacidos, que se transmiten a travs de la placenta por su madre,
disminuyen en los primeros 6 meses de vida, lo que les hace vulnerables a la gripe. Los seres humanos, que se infectan despus
con regularidad por los virus de la gripe, desarrollan una respuesta
inmunitaria innata y adaptativa que contribuye al control de la
infeccin.
La respuesta inmunitaria innata es indispensable para la proteccin del husped contra la infeccin por virus A. Por ejemplo,
la ausencia de interfern de tipo 1 induce un aumento de la diseminacin viral y una susceptibilidad a la infeccin. Una respuesta
inmunitaria innata no controlada provoca una inamacin pulnalizacin TLR7 y el gen RIG-I inducen
monar grave. Dos vas de se
Figura 8.
Vigilancia epidemiolgica de la gripe en Europa (ejemplo de la estacin 2012-2013) [16] .
la produccin de IFN-I y activan las respuestas antivirales del husped. Cualquier alteracin de una de estas vas por una de las
protenas virales modica la respuesta a la infeccin. La protena
NS1 tambin puede jarse a la PKR (protena cinasa R), que es
una protena antiviral bien conocida. La infeccin por el virus de
la gripe induce una sobrerregulacin de varias citocinas inamatorias y de quimiocinas. Por ltimo, muchas interacciones celulares
regulan la respuesta inmunitaria durante la infeccin por virus A
y mantienen la homeostasis inmunitaria del sistema respiratorio.
La inmunidad adaptativa consta de una respuesta de anticuerpos especca dirigida contra los antgenos de la cepa viral
infectante. Eso ejerce una presin selectiva sobre los virus, causante de derivas antignicas subsiguientes, sobre todo en la HA.
La respuesta celular de los linfocitos T (CD4 + T colaboradores y
CD8+ citotxicos) es viroespecca y se dirige sobre todo contra
protenas virales conservadas. Los CD8+ eliminan de forma ecaz
las clulas infectadas por los virus y permiten al husped recuperarse de la infeccin y protegerse frente a infecciones repetidas.
Cualquier deciencia de los linfocitos B o T aumenta la sensibilidad a la infeccin por virus A. Las citocinas antivirales (sobre todo
TNF- e IFN-) contribuyen a la patologa pulmonar. La hipercitocinemia Th1 y Th17 se ha correlacionado con las formas graves
del virus A/H1N1pdm. Esta respuesta celular provoca una reactogenicidad cruzada (inmunidad heterotpica que contribuye a la
proteccin contra cepas antignicamente distintas de otros subtipos virales e incluso potencialmente pandmicos).
nos de edad, todos los ni
nos han desarrollado una seroA los 6 a
conversin, con memoria inmunitaria frente al menos a un tipo de
virus de la gripe. A continuacin, sta se estimula, se refuerza (o se

altera) por las infecciones subsiguientes con virus que hayan desarrollado una deriva antignica. Cada persona desarrolla a lo largo
del tiempo una huella inmunolgica propia, asociada a su estatus
inmunolgico y al fenotipo HLA (antgeno leucoctico humano)
que determina la amplitud y el repertorio de linfocitos T especcos de la gripe. Un mejor conocimiento en el ser humano de
los mecanismos de proteccin inmunitaria frente a los virus de la
gripe, sobre todo de la inmunidad heterosubtpica, es importante
para desarrollar nuevas vacunas y estrategias vacunales.
Diagnstico
En medicina ambulatoria y en el contexto epidmico estacional,
el diagnstico es clnico ante una serie de sntomas compatinos de
bles [22, 23] , sin que ninguno sea especco. A partir de los 5 a
edad, la expresin clnica es igual a la del adulto. Se caracteriza por
un inicio sbito tras una incubacin breve (1-3 das), la intensidad
y la diversidad de los signos sistmicos (ebre aguda elevada, que
es el mejor signo predictivo de ebre, escalofros, astenia intensa),
los sntomas respiratorios, relacionados con el tropismo preferente
del virus y que son una parte integrante del cuadro clnico (tos
seca [65-85%], rinitis casi constante, obstruccin nasal, en menos
casos cefalea y mialgias difusas) y, ms raramente, dolor retroesternal, signos oculares (lagrimeo, fotofobia) o digestivos (vmitos,
diarrea, dolor abdominal). La ebre cede en 3-8 das. La V gripal
es inconstante. La exploracin fsica suele estar en los lmites de la
EMC - Pediatra
Cuadro 1.
Pruebas de diagnstico rpido de la gripe comercializadas en Francia a . Bsqueda directa de antgenos virales por inmunocromatografa en membrana, sobre
el material de frotis nasal realizada in situ.
Nombre de la prueba (fabricante)
Material proporcionado
Precio (aproximado)
Distribuido por
Test Rapid Inuenza A/B (Ultimed/Gecko

Pharma)
20 pruebas por caja

Deteccin diferente para A y B
100 D INI (20 pruebas)
Biolys
Actim Inuenza A + B (Medix Biochemica)
20 pruebas por caja

Deteccin diferenciada para A y B
450 D INI
Laboratorio Fumouze
Quick Vue Inuenza A + B (Quidel)
25 pruebas por caja

10 pruebas por caja
(control de calidad interno y externo)
410 D INI
Argne SA
Bionexia Inuenza A + B Biomrieux
10 pruebas por caja

Nal von Minden
Test Nadal Inuenza A + B
25 pruebas por caja

10 pruebas por caja
224,75 D INI (25 pruebas)

Nal von Minden
BD Directigen TM EZ Flu A + B Test Kit (BD)
30 pruebas por caja

596 D INI
Becton Dickinson Francia SAS
BinaxNOW Inuenza A + B (Binax, Inc.)

(Inverness Medical)
22 pruebas para el kit

473,40 D INI
Inverness Medical Francia
Clearview Exact u A&B (Inverness Medical)
20 pruebas por caja

402 D INI
Inverness Medical Francia
XpectTM FLU A/B (Oxoid remel)
20 pruebas por caja

491,20 D INI
Oxoid SA
SD Inuenza Antigen Bioline
25 pruebas por caja

Control interno de procedimiento
223 D INI
ALERE
SD Inuenza
AgA/B/A (H1N1) Pandemic Bioline
25 pruebas por caja

432,6 D INI
ALERE
TRU FLU Meridian
32 pruebas por caja

420 D INI
Meridian Bioscience Francia
No exhaustivo. INI: impuestos no incluidos. Segn [33] .
normalidad (signos de bronquitis en el 10% de los casos). La curacin es espontnea. El perodo de convalecencia (1-3 semanas) se
caracteriza por una astenia intensa, en ocasiones duradera.
no es el ni
no, ms complejo es el diagnsCuanto ms peque
tico debido a los sntomas infecciosos poco especcos. Antes de
nos, es frecuente la presencia de ebre elevada, somnolos 3-5 a
nos frente al 10% entre los 5 y los
lencia (50% antes de los 4 a
nos) y los sntomas gastrointestinales (40%; dolor abdominal,
14 a
no de edad, aunque el 45% de las
diarrea, vmitos). Antes del a
gripes son asintomticas u oligosintomticas, cuando desarrollan
sntomas existe un cuadro sptico grave [24] y es necesario descartar
un proceso bacteriano antes de aceptar la hiptesis viral [25] .
El solapamiento casi constante con otras viriasis invernales respiratorias (virus sincitial respiratorio) [7] y digestivas (rotavirus)
complica el diagnstico por ausencia de diferencia clnica clara
entre stas y las autnticas gripes, lo que contribuye a subestimar
el impacto peditrico de las epidemias de gripe.
En trminos de salud pblica, una gripe conrmada infantil
provoca consultas mdicas (1,7-2,8 por caso), prescripciones de
antibiticos (7-55%) y de antipirticos o de otros frmacos sintomticos (76-99%). Las repercusiones familiares consisten en
no (coleabsentismo (media o mediana) de 2,8-12,0 das para el ni
gio o guardera), de 1,3-6,0 das para la fratra y de 1,3-6,3 das
para los progenitores [23] . Los costes inducidos por una gripe peditrica con afectacin pulmonar, en una triple perspectiva (pagador,
progenitores, sociedad), son de 223 euros (frente a 123 euros para
los otros virus conrmados) para un paciente ambulatorio y de
2.597 euros para uno hospitalizado (estudio alemn) [26] .
Pruebas de laboratorio usuales

Proporcionan una ayuda modesta. Slo las formas graves justican una conrmacin virolgica (cuyo resultado es tardo) de
laboratorio.
Las pruebas de diagnstico rpido (PDR) [2732] (Cuadro 1) a la
cabecera del paciente, de tipo inmunolgico, identican un antEMC - Pediatra
geno (NP) de los virus A y/o B sin identicacin especca de los

subtipos de virus A. Contribuyen al diagnstico de la enfermedad
y a las acciones de salud pblica.
La calidad de la muestra es esencial. Ser preferentemente nasofarngea (aspiracin en lugar de frotis, nasal en lugar de farngea),
durante el perodo de carga viral ptima (24-72 h tras la aparicin
de los sntomas).
Su especicidad es del 90-98,2%. Su sensibilidad, comparada
con la prueba de referencia (reaccin en cadena de la polimerasa en tiempo real [RT-PCR]) es variable segn los estudios [2730]
(metaanlisis: el 27-62% en los adultos; 66,6% en ni
nos) con valores predictivos positivo y negativo respectivos de 34,5 y 0,38. Los
mdicos deben tener en cuenta la prevalencia de la actividad epidmica en su regin para interpretar las pruebas. En el perodo
epidmico, un resultado positivo suele ser able, pero un resultado negativo no descarta el diagnstico. Cuando la circulacin
viral es escasa, los valores predictivos positivo y negativo de las
PDR son ms bajos.
La sensibilidad de las pruebas [29, 30] depende de la cantidad de
NP que exprese la carga viral mucosa: si es baja, disminuye la
sensibilidad. A igualdad de cantidad de NP, vara segn las pruebas
utilizadas [27] y los tipos virales [29] : virus B (52,2%), virus A (64,6%).
Su ventaja esencial en pediatra es que transforma un sndrome
gripal en una enfermedad identicada [3032] , permitir que no se
soliciten radiografas de trax y otras pruebas de laboratorio (estudio citobacteriolgico de la orina [ECBO] sobre todo), no tratar
errneamente con antibiticos un estado febril inespecco, as
como proponer un tratamiento antiviral especco. El tiempo de
lectura es del orden de 15-20 minutos.
En la actualidad, an se utilizan poco en atencin primaria por
falta de conanza en la prueba, de prctica por los mdicos con la
tcnica de toma de muestras, por el coste (alrededor de 10 euros)
y la ausencia de reembolso.
Las PDR no sustituyen a la vigilancia epidemiolgica mediante
cultivo viral y/o RT-PCR (pruebas ms sensibles y ms adecuada,
pero sus resultados se obtienen en 1-10 das) en las muestras recogidas para la deteccin de los virus de la gripe y la identicacin
50
Infeccin
IRA
IRB
Porcentaje
40
30
Hospitalizacin de los ni
nos por gripe
confirmada [25, 4147]
20
10
0
<2
25
610
1117
1824
2534
> 35
Edad (aos)
Figura 9. Tasa de infeccin gripal, infeccin respiratoria alta (IRA) e
infeccin respiratoria baja (IRB) en la infancia (segn [38] ).
de los subtipos A. El cultivo es esencial para la vigilancia de la

actividad viral (caracterizacin especca de los antgenos virales,
denicin de los subtipos de virus A y la bsqueda de la resistencia
a los antivirales). La comparacin de las cepas virales circulantes
con las cepas vacunales orienta las decisiones teraputicas, conno siguiente y a
tribuye a la seleccin de las cepas vacunales del a
la deteccin de nuevas cepas que infectan al ser humano.
Complicaciones [3437]
Se observan en todas las epidemias de gripe, son responsables de
su morbilidad (Fig. 9) y afectan a todas las edades, sobre todo los
nos, incluso en ausencia de factores de riesgo, y provoni
nos peque
can hospitalizaciones, ingresos en reanimacin y fallecimientos.
Son sobre todo respiratorias. La afectacin de las vas respiratorias superiores es casi constante y se puede complicar con sinusitis.
En un primer episodio de gripe, se produce una otitis media aguda
viral y/o relacionada con una sobreinfeccin (en la mayora de los
nos menocasos por Streptococcus pneumoniae) en el 30% de los ni
nos. En el medio ambulatorio, las bronquitis (10-30%)
res de 3 a
forman parte del cuadro, la afectacin pulmonar viral clnica y
nos mayores/adolescentes,
radiolgica afecta al 5-10% de los ni
nos menores de 2 a
nos (y en el medio hosy al 10% de los ni
nos peque
nos). La neumona
pitalario, a cerca del 50% de los ni
viral primaria es precoz (segundo-tercer da). Su gravedad aumenta
por la sobreinfeccin bacteriana (S. pneumoniae, Staphylococcus
na de conaureus y Haemophilus inuenzae). La ebre se acompa
nos de 6 meses a 5 a
nos
vulsiones en cerca del 20% de los ni
hospitalizados por gripe A. La miositis (por virus B) se cura en unos
das sin secuelas. Se pueden afectar todos los rganos (corazn:
miocarditis, pericarditis; sistema nervioso: encefalitis, meningitis,
polirradiculoneuritis) con viremia transitoria, que es infrecuente.
El sndrome de Reye se ha vuelto excepcional desde la contraindicacin del uso del cido acetilsaliclico en los sndromes
gripales.
Aunque el nmero total de complicaciones por gripe conrnos sanos es signicativamente mayor que el de
mada en los ni
nos con factores de riesgo subyacentes [36, 39] , en estos ltimos
los ni
se puede producir una agravacin de la enfermedad subyacente,
pulmonar (exacerbaciones de asma: 30-75%; episodios agudos de
mucoviscidosis: 4-13%), cardaca o neurolgica, y las complicaciones de la gripe ms graves: ingreso en reanimacin (11,8-28,6%) y
fallecimiento (2,9-14,3%). En las personas infectadas por el virus
de la inmunodeciencia humana (VIH) [37] , la incidencia de las
afectaciones respiratorias bajas relacionadas con la gripe (186228/100.000) es 4-8 veces ms frecuente que en las VIH-negativas,
con coinfeccin neumoccica ms frecuente, forma maligna de
insuciencia respiratoria aguda, excrecin viral prolongada (618 meses) y riesgo elevado de resistencia viral a los tratamientos
especcos [37] .
Las complicaciones son una causa adicional de consultas mdinos,
cas y de prescripciones de antibiticos (7-12 y 5-7 por 100 ni
respectivamente, en la estacin epidmica) [40] . El impacto socioeconmico de la gripe en pediatra puede ser considerable en el
hogar (difusin de la infeccin). El nmero de das escolares perdidos, la necesidad de ayuda a domicilio para el tratamiento y
de das de trabajo perdidos es mayor en la gripe que con otros
virus [26, 40] .
En Europa, los ni
nos hospitalizados por gripe conrmada son
nos menores de 6 meses; 80% de menores de
peque
nos (27% de ni
nos); la tasa de hospitalizacin es del 0,3-20% [25] y en Finlan5 a
dia [41] llega a 276 por 100.000 en los menores de 6 meses y a 173
nos requirieron
por 100.000 en los de 6-11 meses; el 10% de los ni
cuidados intensivos, como en Canad (4-10%) [35] y en Estados
Unidos (14%; 5% con insuciencia respiratoria) [43] .
nos menores de 5 a
nos,
En Estados Unidos [15, 4244] , en los ni
la tasa de hospitalizacin por gripe conrmada fue de 108 por
100.000 (IC [intervalo de conanza] [95%]: 37,5-237; perodo
1979-2001), con variaciones estacionales importantes: 58 por
100.000 (rango, 36-97; perodo 2004-2009), 14,8-73,0 por 100.000
(perodo 2009-2010 a 2011-2012) (frente a 4,0-27,3/100.000 en el
nos) sin que se identicara un factor de riesgo (FR)
grupo de 5-17 a
en el 45% de los casos. Las variaciones anuales dependen de la
nos sanos, es ms elecepa circulante predominante. En los ni
no (< 6 meses: 240720/100.000;
vada cuanto ms joven es el ni
no: 151/100.000; 2-5 a
nos: alrededor de 20/100.000), anlogo
< 1 a
a lo que se observa en Europa [25, 45] . Cuando existen factores de
riesgo, alcanza los 500 por 100.000 [46] , equivalente a la tasa de los
adultos denominados de riesgo y a la de las personas a partir de
nos.
65 a
En Estados Unidos (2003-2010) [44] , la mediana de la duracin
de hospitalizacin fue de 3 das (rango intercuartil [RIC], 2-4 das)
nos), la exacerbacin asmtica
para la neumona (28% de los ni
nos 2 a
nos) o la deshidratacin (21%). Las com(22% en los ni
nos tienen un autntico
plicaciones y hospitalizaciones en los ni
impacto econmico y social.
nos (Alemania, 2005-2008; mediana de dad: 7,5 a
nos,
En los ni
factores de riesgo: 55%; enfermedades pulmonares crnicas 40%)
ingresados en cuidados intensivos (n = 14/20 hospitalizados) por
gripe conrmada grave (gripe A: 70%), la mediana de la duracin
de hospitalizacin fue de 19 das (RIC: 12-38) y en reanimacin de
11 das (RIC: 6-18) con ventilacin mecnica en el 50% de ellos.
Se observaron dos fallecimientos y secuelas en el 45% [45] .
La neumona conrmada radiolgicamente, que presenta una
nos) y el asma, es
asociacin signicativa con la corta edad (< 5 a
nos hospitalizados por
una complicacin frecuente (36% de los ni
gripe conrmada) que favorece signicativamente el ingreso en
reanimacin (21%), la insuciencia respiratoria (11%) y el fallecimiento (0,9%) [46] .
El riesgo de insuciencia respiratoria aguda durante una gripe
nos de
conrmada hospitalizada es del orden de 0,9 por 100.000 ni
nos y de 0,3 en los de 5-17 a
nos (Estados Unidos, 2003-2009)
1-4 a
[47]
.
La gravedad del cuadro clnico que provoca la hospitalizacin
o el ingreso en cuidados intensivos depende de la cepa circulante
y de los factores de riesgo (enfermedades crnicas o trastornos
neurolgicos) [47] .
Riesgo de infeccin nosocomial [26]

Este riesgo es elevado en el perodo epidmico (donde cerca del
20% de los ingresos en pediatra se deben a la gripe), con una
tasa de ataque del 24-70%. La subestimacin probable se debe a
la renovacin rpida de los pacientes y a la ausencia de PDR a la
cabecera del paciente. El riesgo de transmisin es ms elevado para
los pacientes recin ingresados y para el personal sanitario. En una
estacin, el 23% del personal sanitario sufri una infeccin gripal
(prueba serolgica), con una mayora de enfermedades subclnicas
o moderadas (pero transmisibles). La mortalidad de los pacientes
(sobre todo inmunodeprimidos, todas las personas vulnerables) es
elevada tras una infeccin nosocomial.
EMC - Pediatra
Mortalidad
Virus entero, inactivado
Es baja en los ni
nos: 0,4 fallecimientos por 100.000 en los menonos (Estados Unidos, dcada de 1990 [48] ), con dos tercios
res de 5 a
sin FR y una cifra mayor en presencia de FR, con independencia
de la edad. Los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC) [49] han noticado 830 fallecimientos peditricos
nos;
asociados a la gripe (octubre 2004-septiembre 2012; < 18 a
nos; RIC: 1-12 a
nos) con un 35% antes del
mediana de edad: 7 a
ingreso en el hospital y un 43% sin FR mdico conocido. Reciennos por
temente, se ha demostrado que la mortalidad de los ni
gripe era ms elevada que la de los CDC (vigilancia epidemiolgica pasiva) y se multiplicaba por 2,94 si existan FR [24] . Los FR ms
frecuentes eran neurolgicos (33%) [39] y las anomalas genticas
nos sano fallecan con ms freo cromosmicas (12%). Los ni
cuencia antes de la hospitalizacin (riesgo relativo [RR]: 1,9) y en
los 3 das posteriores al comienzo de los sntomas (RR: 1,6) que los
que tenan FR. El riesgo de mortalidad en las personas infectadas
por el VIH alcanzaba casi el 50%, asociado a otras enfermedades
concurrentes, con independencia de la edad.
Mujeres embarazadas
Vaxigrip/Mutagrip
Immugrip
Fluarix
Previgrip
Virosmica
Subunitaria
Antgenos de
superficie
Influvac
Fluvirine
Agrippal
Gripguard
Figura 10.
Tipos de vacunas antigripales inactivadas.
[50, 51]
Las mujeres embarazadas sin FR tienen un riesgo de complicaciones y de hospitalizacin (en el segundo y tercer trimestres por
afectacin respiratoria viral y/o por dicultades mecnicas ventilatorias), que es mayor si existen FR (en los tres trimestres) y para
el feto (malformaciones congnitas del sistema nervioso central,
riesgo de aborto espontneo precoz o prematuridad). Los datos
proceden esencialmente de pases no europeos.
Vacuna contra la gripe estacional

La vacunacin contra la gripe es el mtodo ms ecaz para reducir su incidencia y sus riegos en la poblacin peditrica. Despus de
la posibilidad de cultivar el virus en huevo de gallina embrionado
en 1940, la primera vacuna antigripal, comercializada desde 1945,
se ha utilizado de forma corriente desde la dcada de 1970. La evaluacin de su inmunogenicidad y de su ecacia plantea numerosos
desafos [52] .
Preparacin de la vacuna trivalente

Cada cepa vacunal, preparada a partir de virus cultivado en
embrin de gallina, se inactiva, se purica y se concentra. En cada
no en febrero (hemisferio norte) y en septiembre
hemisferio, cada a
(hemisferio sur), los expertos de las redes de vigilancia epidemiolgica de la OMS escogen las cepas para la vacuna de la estacin
siguiente teniendo en cuenta las derivas antignica observadas y el
contexto epidemiolgico ms reciente. En Europa, la evaluacin
de la tolerabilidad y de la inmunogenicidad es anual.
La inmunidad humoral se dirige contra los antgenos de supercie, en particular los de la cabeza de la HA. Se evala segn criterios
nos.
de laboratorio aceptados en adultos, pero no validados en ni
La inmunidad de las vacunas inactivadas o vivas atenuadas se
nos son los ni
nos
adquiere con ms lentitud cuanto ms peque
no. La intensidad
y, al igual que en adultos, dura menos de 1 a
de la respuesta inmunitaria depende de la vacuna (concordancia
entre las cepas circulante y vacunal), de la persona (edad, estatus
serolgico basal [exposicin anterior a los antgenos], estatus de
inmunocompetencia y polimorsmo de las molculas de histocompatibilidad de clase II), as como del nmero de dosis y de los
mtodos de determinacin del parmetro inmunolgico. Esto justica la realizacin de estudios de ecacia clnica para el registro
de una nueva vacuna. Se requieren 10-14 das para la elevacin de
anticuerpos protectores tras la inyeccin.
Vacuna utilizada en ni
nos
(trivalente) [30, 4750, 5266]
Es la del adulto: inactivada, trivalente (TIV) subunitaria (antgenos de supercie) o de virin fragmentado, desprovista de
EMC - Pediatra
Virin fragmentado
(split) inactivado
Cuadro 2.
Vacunas antigripales inactivadas disponibles en Francia a .
Vacuna antigripal inactivada de virin fragmentado: Fluarix, Immugrip,
Mutagrip, Previgrip, Vaxigrip.
Vacuna antigripal inactivada con antgenos de supercie: Fluvirine,
Agrippal, Inuvac.
La vacuna viva atenuada Fluenz se administra por va nasal, est
disponible slo en el medio hospitalario y est indicada en el tramo de
nos en Europa.
edad de 2-17 a
a
Estacin 2013-2014.
tiomersal e inyectable por va intramuscular (Fig. 10) (Cuadros

2 a 4).
nos de
El perl de tolerabilidad [48, 49] , sobre todo en ni
6-23 meses [49] , es bueno gracias a los procesos actuales de puricacin. Las reacciones tpicas y sistmicas se observan entre las
6 y las 12 horas y 1-2 das tras la vacunacin, y en la mayora de
los casos son moderadas. Se han descrito algunas complicaciones
infrecuentes: convulsiones, exantema urticariforme. Las cantidades nmas de residuos de protenas del huevo no deberan ser
una contraindicacin absoluta, pero requieren precauciones de
empleo [53] ; la analaxia contraindica la vacunacin [53] .
La vacunacin no provoca exacerbaciones asmticas. El sndrome de Guillain-Barr tiene una incidencia tras la TIV (1-3 casos
por milln de vacunados) 5-7 veces menor que el que aparece
tras la enfermedad gripal [54] . Muy recientemente, un modelo ha
se
nalado un valor protector de la vacunacin contra la gripe
cuando la incidencia anual de sta es del 10% de la poblacin
y una ecacia sobre el terreno de al menos un 39% [68] .
Despus de la TIV, los anticuerpos dirigidos contra un tipo o subtipo coneren una proteccin limitada o ausente frente a tipos o
subtipos diferentes (ausencia de respuesta heterotpica). La amplitud y caractersticas de las respuestas mediadas por la inmunidad
celular T viroespecca, con reactividad cruzada y origen de la
inmunidad heterosubtpica, inducidas tras la infeccin natural
nos
y/o vacunacin se comprenden slo parcialmente en los ni
peque
nos [55] .
La evaluacin de la ecacia vacunal (EV) protectora de las TIV
es complicada [52, 55, 56, 69] . Su rendimiento en los estudios se ve
inuido por distintos factores: la vacuna (formulacin, antgeno
vacunal, concordancia con la cepa circulante), los objetivos del
estudio (inmunogenicidad o EV), los participantes (edad: vacunas
nos peque
nos, los ancianos y las persomenos ecaces en los ni
nas inmunodeprimidas; estatus inmunitario: inmunidad previa
adquirida tras la enfermedad natural), los criterios de denicin
clnicos y de laboratorio considerados (gripe demostrada o sndrome gripal, mortalidad o mortalidad atribuible directamente
a la gripe, todas las hospitalizaciones o las relacionadas con la
gripe, etc.), la intensidad de la epidemia (baja, la EV ser difcil de
demostrar).
Cuadro 3.
Vacunas estacionales contra la gripe infantil (estacin 2013-2014) a .
Nombre
comercial
Fabricante
Presentacin
Contenido de
mercurio (g
Hg/0,5 ml)
Contenido de
ovoalbmina (g/0,5
ml)
Indicaciones
de edad
Va
i.m. b
Vacuna inactivada trivalente (IIV3), dosis estndar

Fluarix
GlaxoSmithKline
0,5 ml, dosis nica, jeringa precargada
0,05
6 meses
Inuvac
Solvay/Abbott
< 1,0
6 meses
Immugrip
Pierre Fabre
0,05
> 6 meses
i.m.
Previgrip
Laboratorios
Socopharm
< 1,0
6 meses
i.m.
Vaxigrip
SP-MSD

Caja de 10 dosis nicas de 0,5 ml
0,05
> 6 meses
i.m.
Mutagrip
SP-MSD

Caja de 10 dosis nicas de 0,5 ml
0,05
> 6 meses
i.m.
Agrippal
Novartis Vaccines
and Diagnostics
Trazas
> 6 meses
i.m.
Fluvirine
Cell Tech Pharma
1,0
1,0
> 6 meses
i.m. b
5,0 ml, multidosis
25,0
1,0
> 6 meses
i.m. b
36 meses
i.m. b
0,05
3 a
nos
i.m. b
0 (para 0,2 ml)
< 0,24 (para 0,2 ml)
2-18 a
nos d
i.n.
Vacuna inactivada contra la gripe, tetravalente (IIV4), dosis estndar

Fluarix
Quadrivalent
GlaxoSmithKline
Vacuna viva atenuada contra la gripe, tetravalente (LAIV4)

FluMist
Quadrivalent c
MedImmune
0,2 ml, dosis nica, aerosol intranasal

precargado
i.m.: intramuscular; i.d.: intradrmica; i.n.: intranasal.

a
Quienes vacunen contra la gripe deberan asegurarse de obtener la informacin ms completa y actualizada, incluyendo (pero sin limitarse a ello) las indicaciones,
contraindicaciones y precauciones.
b
En los ni
nos, la localizacin recomendada de vacunacin es el msculo deltoides. En los ni
nos peque
nos, la localizacin es la porcin anterolateral del muslo (recomendaciones del Advisory Committee on Immunization Practices [ACIP] sobre las buenas prcticas de inmunizacin 2011).
c
Se espera que la formulacin tetravalente de FluMist (Fluenz) sustituir la formulacin trivalente para la prxima estacin. FluMist (Fluenz) se refrigera y se conserva
en refrigerador a 2-8 C. La dosis es de 0,2 ml, repartida en partes iguales en cada narina. Los profesionales sanitarios deben informarse mediante la historia clnica para
nos de 2-4 a
nos que tengan asma o sibilancias recidivantes que orienten hacia el asma. Adems, para identicar a los ni
nos que tendran un mayor riesgo
identicar a los ni
de asma o de sibilancias despus de la administracin de Flumist (Fluenz), se debera preguntar a los progenitores de los ni
nos de 2-4 a
nos: En los ltimos 12 meses, un
profesional sanitario ha hablado de asma o de sibilancias rerindose a su hijo?. Si la respuesta es armativa, no se debe administrar Flumist.
d
Flumist (Fluenz) est indicada en personas sanas, no embarazadas, de 2-49 a
nos (en Estados Unidos) y de 2-17 a
nos incluidos en Europa. Las personas encargadas de
pacientes con una inmunodepresin grave no deberan recibir Flumist (Fluenz) ante el riesgo terico de transmisin de cepas vacunales.
La dimensin colectiva de la vacunacin debe tenerse en

cuenta: las personas inmunizadas protegen en parte a las dems.
La vacunacin del personal asistencial protege a los pacientes hospitalizados. El R0 del virus de la gripe es de 1,3-2, lo que es muy
inferior al del sarampin.
En los adultos, la EV contra la gripe conrmada en laboratorio es del orden del 70% contra las formas graves (neumonas),
del 50-60% frente a la hospitalizacin y del 85% contra la mortalidad. Los CDC de Estados Unidos han retomado entre 2005 y
2014 los datos de ecacia sobre el terreno, con un rango del 10 al
nos [71] , la TIV es ms ecaz cuanto ms estrecha
60% [70] . En los ni
es la concordancia entre las cepas vacunales y circulantes y cuanto
nos. Segn una revisin Cochrane [57] , las TIV
mayores son los ni
nos a partir de
son ecaces contra las gripes conrmadas en los ni
nos. Las TIV tienen una EV del 59-65% con independencia de
2 a
nos)
la cepa [5760] y tomando todas las edades en conjunto (1-18 a
(cepas concordantes: 78%; cepas distantes: 55%), con variaciones
en funcin del tramo de edad.
nos sanos menores de 2 a
nos, no se dispone de evidenEn los ni
cia [71] . Un nico estudio [61] ha estimado en un 59% la EV (66% el
no, pero 7% el segundo). En los ni
nos de 6-23 meses, dos
primer a
dosis vacunales han reducido un 19% sus consultas ambulatorias
relacionadas con la gripe, sin que se lograran benecios con una
vacunacin parcial [62] .
no.
No hay datos en menores de 1 a
La ecacia protectora disminuye con el tiempo [63] .
no, los CDC de Estados Unidos evalan la EV sobre
Cada a
nos de 0-4 a
nos
el terreno. Para la estacin 2011-2012, en los ni
vacunados (todas las vacunas tomadas en conjunto) [64] , segn
el modelo de Kostova [65] basado en seis estaciones (2005-2006 a
2010-2011) de gripe en Estados Unidos, la EV se estim en (rdenes de magnitud): casos evitados de gripe: 1,5 millones (IC [95%]:
859.735-2.367.044).; consultas por gripe: 1 milln (IC: 575.222-
10
1.591.166) y hospitalizaciones: 10.000 (IC: 5.994-16.502), lo que

supone, tomando en conjunto todos los criterios, una reduccin
del 29,6% en el contexto de una estacin moderadamente grave
(169 fallecimientos peditricos debidos a la gripe), una tasa de
cobertura vacunal que no supera el 69% y una EV estimada en
el 58%. La EV frente a los sndromes gripales es constantemente
menos buena. Para la estacin 2013-2014 [66] , la EV frente a los
sndromes gripales que requirieron asistencia mdica fue globalmente del 61%.
Un estudio italiano sobre el terreno [72] conrma esta tendencia
sin alcanzar un valor signicativo.
nos con factores de riesgo, la gravedad
En los menores de 18 a
de la gripe basta para justicar el uso de la vacuna por razones
no nmero de estudios). La vacunacin evita cerca
ticas (peque
de la mitad de las consultas por gripe. Tambin podra proteger
contra las exacerbaciones de asma, sin que se haya demostrado en
todos los estudios [73] . La inmunodepresin disminuye la ecacia
protectora.
Vacuna viva atenuada
[7480]
Esta vacuna (Fluenz) trivalente atenuada, que se administra por

va nasal en personas sanas, utilizada en Estados Unidos desde
nos, se registr en Europa en 2012 para
2003 en personas de 2-49 a
nos de 2-18 a
nos (Cuadros 2 a 4). Debera estar disponible
los ni
en Francia para la estacin 2015-2016.
Reino Unido la recomienda desde septiembre de 2013 en todos
nos de 2 a
nos con inclusin progresiva en 2014 y 2015 de
los ni
nos de educacin primaria y secundaria. Est
las cohortes de ni
contraindicada en personas inmunodeprimidas, los que reciben
saliciloterapia, el asma grave (nivel 4 o ms, sibilancias activas). En
los primeros resultados de la administracin universal (tasa de
nos de
cobertura promedio del 52%), una sola dosis de Fluenz en ni
EMC - Pediatra
Cuadro 4.
Contraindicaciones y precauciones de empleo de las vacunas antigripales a .
Vacuna
Contraindicaciones
Inactivada inyectable
(incluida IIV2, IIV4)
Antecedente de reaccin alrgica grave a

cualquiera de los componentes de la vacuna,
incluidas las protenas de huevo, o despus de
una dosis de cualquier vacuna antigripal
Viva atenuada
Antecedente de reaccin alrgica grave a

cualquiera de los componentes de la vacuna,
incluidas las protenas de huevo, la
gentamicina, la gelatina, la arginina o despus
de una dosis previa de vacuna antigripal
Administracin simultnea de cido
nos y/o adolescentes y
acetilsaliclico en los ni
en las condiciones siguientes (Advisory
Committee on Immunization Practices, Centros
para el Control y la Prevencin de
Enfermedades, europa):
nos menores de 2 a
nos y a partir de 18 a
nos
ni
nos de 2-4 a
nos cuyos progenitores o
ni
mdicos hayan referido uno o varios episodios
de sibilancias o de asma en los 12 meses previos
personas con accesos de asma
nos (y adultos) que tengan una situacin
ni
crnica pulmonar cardiovascular (salvo
hipertensin arterial aislada), renal, heptica,
neurolgica/neuromuscular, hematolgica o
trastornos metablicos
nos (y adultos) con inmunodepresin
ni
(incluidas las inmunodepresiones
farmacolgicas o causadas por el VIH)
personas con alergia al huevo
contactos estrechos y profesionales sanitarios
del entorno de personas gravemente
inmunodeprimidas que requieran un entorno
protegido
mujeres embarazadas
IIV: vacuna inactivada inyectable; IIV3: vacuna inactivada inyectable trivalente;

IIV4: vacuna inactivada inyectable tetravalente.
a
Estados Unidos, estacin epidmica 2013-2014 (Advisory Committee on
Immunization Practices, Datos del Centro para el Control y la Prevencin de
enfermedades). Quienes vacunen contra la gripe deberan asegurarse de obtener la informacin ms completa y actualizada, incluyendo (pero sin limitarse
a ello) indicaciones, contraindicaciones y precauciones [67] .
4-11 a
nos en siete regiones piloto de Inglaterra durante la estacin
nado
de gripe 2013-2014 (actividad epidmica baja) se ha acompa
de una reduccin considerable, pero no estadsticamente signicativa, de la incidencia acumulada de la gripe y de los distintos
indicadores de positividad del virus de la gripe en las regiones
piloto, en comparacin con las otras regiones en los grupos diana
nos a partir de 12 a
nos [81] .
y no diana, a excepcin de los ni
En Alemania se recomienda la vacuna Fluenz en igual medida
que las vacunas inactivadas [82] .
Las cepas virales vacunales, sucientemente atenuadas para no
provocar enfermedad, conservan su capacidad de multiplicacin
y desencadenan una reaccin inmunitaria sistmica y mucosa
(administradas por va nasal) que simulan la enfermedad natural. El concepto, desarrollado en la dcada de 1960 por Maassab,
se basa en la reorganizacin de los ocho segmentos de ARN entre
las cepas naturales (responsables del poder patgeno) y las cepas
atenuadas (responsables de la especicidad antignica) (Fig. 11).
Las cepas americanas termosensible (TS) (mutantes que se replican a 25 C) y adaptadas al fro (CA) han remplazado a las que
an se utilizan en Rusia. Al igual que para cualquier vacuna viva,
las cuestiones que se plantean son: el nivel de estabilidad (en este
caso, elevado) y la reversin al tipo natural (muy poco probable).
El riesgo de potencial infeccioso y de transmisibilidad interhumana, que es bajo, pero posible debido a la presencia (< 10 das)
de los virus vacunales en las secreciones respiratorias ha llegado
nos de guarderas [75] . El riesgo de recombinacin
al 1% en los ni
del virus vacunal atenuado con cepas naturales es terico, poco
probable y poco peligroso (en el peor de los casos, inecacia de la
vacunacin sobre la epidemia activa).
EMC - Pediatra
Virus natural
recomendado
Cepa atenuada
Master Donor
PB2
PB4
PA
1/ Coinfeccin
HA
NA
NP
M
NS
2/ Seleccin
HA
NA
PB2
PB4
PA
Pase a 25 C en
presencia de antisuero
especfico del MDV
NP
M
NS
Cepa vacunal
Virus vivo atenuado (6:2) recombinante que tiene la
HA y NA recomendadas. Recombinacin verificada
por anlisis genotpico (RT-PCR-RFLP)
Figura 11. Vacunas vivas atenuadas (por va nasal) Produccin de la
vacuna por reorganizacin. HA: hemaglutinina; NA: neuraminidasa; MDV:
virus de la enfermedad de Marek; RT-PCR-RFLP: reaccin en cadena de la
polimerasa-transcriptasa inversa-polimorsmo de la longitud de los fragmentos de restriccin.
Estas vacunas vivas mono, bi o trivalentes se han evaluado desde

nos en ms de 15.000 personas desde los 2 meses
hace ms de 30 a
de edad. No se ha descrito ninguna reaccin grave. Los efectos secundarios (ES) son moderados (congestin nasal, rinorrea
y ebre), breves (1-2 das) y suelen limitarse a la primera adminisnos menores de 2 a
nos, la frecuencia de
tracin vacunal. En los ni
ES supone una contraindicacin para el uso de Fluenz.
Varios estudios y/o metaanlisis de EV frente a gripes conrmanos de 6 meses a 7 a
nos o de 6-36 meses, abarcando
das [7680] en ni
ocho estaciones de gripe, han comparado esta vacuna frente a
un placebo (EV del 83% contra cepas concordantes, con un IC
[95%], respectivamente, del 69-91% y del 75-88%; mediana de
EV: 78% [rango: 57-93]) o frente a TIV (reduccin relativa del 55%
de los casos de gripe conrmada en benecio de la vacuna viva
en la primovacunacin y en la primera revacunacin). En caso
de cepas circulantes distantes de la cepa vacunal [80] , la EV absoluta era del 54% (IC [95%]: 28-71), y variaba segn las cepas A
(EV 75%; IC [95%]: 41-90) o B (EV 42%; IC [95%]: 22-56). La
respuesta inmunolgica heterotpica (reaccin cruzada) inducida
asegur una proteccin del 87% (reduccin de las enfermedades
no contra una cepa circulante antignicamente
febriles) el 2. a
heterloga respecto a la cepa vacunal [80] . La reduccin de las otitis medias agudas que necesitaron antibioticoterapia fue del 85%
no posterior a la vacunacin y, en la poblacin, del 9,7%
en el a
nos de 6-71 meses, similar al potencial de las vacunas
en los ni
neumoccicas conjugadas [83] .
Los datos son limitados en personas de alto riesgo. En un estudio
nos
ingls, se ha descrito una tolerabilidad satisfactoria en los ni
alrgicos al huevo [84] .
Condiciones prcticas de utilizacin

de vacunas trivalentes
Ninguna TIV puede utilizarse en menores de 6 meses. El
esquema vacunal francs vara segn la edad (Cuadro 5) con una
nos de 6-35 meses. En Finlandia y Reino Unido,
semidosis en ni
se utiliza a cualquier edad una dosis completa (0,50 ml) para
lograr una inmunogenicidad mejor, pues se ha demostrado la tolerabilidad, con una EV del 79% contra las cepas similares y del
nos
66% contra todas las cepas circulantes [87, 88] . Dado que los ni
peque
nos tienen una respuesta inmunitaria relativamente escasa,
no tiene mucho sentido administrar una semidosis de vacuna
inactivada sin adyuvante. Varios estudios conrman la necesidad
no de
de dos inyecciones en la primovacunacin [87] . Cualquier ni
11
6 meses a 8 a
nos que haya recibido en la primovacunacin una
nica dosis debe recibir, antes del inicio de la estacin siguiente,
dos dosis de vacuna.
El refuerzo anual (una sola dosis) es necesario a cualquier edad.
El perodo ideal para vacunar es de mitad de octubre a nales
de noviembre. La TIV puede asociarse (dos puntos diferentes de
inyeccin el mismo da) a las dems vacunas del calendario.
Cuadro 5.
Esquema vacunal frente a la gripe estacional.
Vacunas administradas por va intramuscular [85]
Edad
Dosis
Nmero de dosis
De 6 meses a 35 meses
0,25 ml
1 o 2a
De 3 a 8 a
nos
0,5 ml
1 o 2a
partir de 9 a
nos
0,5 ml
Vacuna administrada por va nasal (Fluenz) [86]

En los ni
nos y adolescentes de 24 meses a 17 a
nos cumplidos: una dosis
nos
de 0,1 ml instilada en cada narina. Para los ni
cumplidos, no vacunados previamente contra la gripe, se debe
administrar una segunda dosis (0,1 ml en cada narina) al menos
4 semanas despus. Esta vacuna viva atenuada no debe utilizarse en
mujeres embarazadas ni en personas inmunodeprimidas. Esta vacuna
est aceptada en la actualidad para el uso en colectividades.
a
Dos dosis con un mes de intervalo como primovacunacin y una dosis como
refuerzo anual.
Estrategia vacunal contra la gripe estacional

en Francia
Se da prioridad a la vacunacin de las personas ms vulnerables para reducir la mortalidad y la morbilidad de la gripe. El
objetivo principal es la proteccin individual de las personas a
partir de los 6 meses que presenten factores de riesgo (Cuadro
6) como en muchos pases europeos. La vacuna es gratuita. No
nos sanos. La proteccin indirecta de
se recomienda en los ni
las personas de riesgo que no pueden vacunarse se recomienda
nos que fueron prematuros menoen el entorno familiar de ni
res de 6 meses con FR, a los profesionales sanitarios (PS) y a
cualquier personal que se ocupe de la primera infancia (medio
hospitalario o extrahospitalario: cualquier colectividad infantil),
que est en contacto regular y prolongado con personas de
riesgo.
La vacunacin de las mujeres embarazadas (Fig. 12) se
recomienda durante cualquier trimestre. Varios estudios han
demostrado su proteccin y la de sus lactantes [50, 90] . Las mujeres
lactantes pueden recibir la TIV.
En los viajeros, la vacunacin antigripal debera proponerse
al menos 15 das antes de la partida, a las personas (como
nos) con alto riesgo que vayan a viajar al hemisfelos ni
rio sur (de abril a septiembre) y entre los trpicos (todo el
a
no).
Cuadro 6.
Grupos de riesgo [85] .
Recomendaciones generales
nos para las personas a partir de 65 a
nos.
La vacunacin contra la gripe se recomienda todos los a
Recomendaciones particulares
La vacunacin se recomienda en mujeres embarazadas en cualquier trimestre de gestacin, as como en las personas (incluidos los ni
nos a partir de
6 meses) con las siguientes patologas:
enfermedades broncopulmonares crnicas que cumplan los criterios de ALD por insuciencia respiratoria grave (asma y EPOC)
insuciencia respiratoria crnica obstructiva o restrictiva con independencia de la causa, incluidas las enfermedades neuromusculares con riesgo de
descompensacin respiratoria, las malformaciones de las vas areas superiores o inferiores, las malformaciones pulmonares o las malformaciones de la caja
torcica
enfermedades respiratorias crnicas que no cumplan los criterios de ALD, pero que puedan agravarse o descompensarse por una afeccin gripal, como
asma, bronquitis crnica, bronquiectasias, hiperreactividad bronquial
displasias broncopulmonares a
mucoviscidosis
cardiopatas congnitas ciangenas o con HTAP y/o insuciencia cardaca
insuciencias cardacas graves
valvulopatas graves
arritmias graves que requieran un tratamiento a largo plazo
enfermedades coronarias
antecedentes de accidente cerebrovascular
formas graves de afecciones neurolgicas y musculares (p. ej., miopata, poliomielitis, miastenia, enfermedad de Charcot)
paraplejas y tetraplejas con afectacin diafragmtica
nefropatas crnicas graves
sndromes nefrticos
drepanocitosis homocigticas y dobles heterocigticos S/C, talasodrepanocitosis
diabetes de tipos 1 y 2
inmunodeciencias primarias o adquiridas (patologas oncolgicas y hematolgicas, trasplantes de rgano y de clulas madre hematopoyticas,
inmunodeciencias hereditarias, enfermedades inamatorias y/o autoinmunitarias en tratamiento inmunosupresor), salvo las personas que reciben un
tratamiento regular con inmunoglobulina; personas infectadas por el VIH con independencia de su edad y su estado inmunovirolgico
hepatopata crnica con o sin cirrosis [89]
La vacunacin tambin se recomienda en:
personas obesas con un ndice de masa corporal igual o superior a 40 kg/m2 , sin patologa asociada o con otra patologa distinta a las citadas previamente
personas que vivan en un centro sanitario de forma continuada, as como en un centro medicosocial de alojamiento, con independencia de su edad
el entorno b familiar de los lactantes menores de 6 meses que presente factores de riesgo de gripe grave denidos como prematuros, sobre todo aqullos
nos con cardiopata congnita, inmunodeciencia congnita, patologa pulmonar, neurolgica o
con secuelas de tipo broncodisplasia, y los ni
neuromuscular, o de una afeccin de larga duracin
En el medio profesional
Profesionales sanitarios y cualquier profesional en contacto frecuente y prolongado con personas que tengan riesgo de gripe grave
nen a grupos de viajeros (guas)
Tripulacin de barcos de crucero y de aviones, as como personal de la industria de los viajes que acompa
ALD: afeccin de larga duracin; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; HTAP: hipertensin arterial pulmonar.
a
Tratadas durante los 6 meses previos con ventilacin mecnica y/o oxigenoterapia prolongada y/o tratamiento farmacolgico continuo (corticoides, broncodilatadores,
diurticos).
b
El concepto de entorno engloba el medio familiar (personas que residen bajo el mismo techo), la nodriza y todos los contactos frecuentes del lactante.
12
EMC - Pediatra
80
100 %
Cobertura vacunal
60
Vacunados (%)
Adultos ( 18 aos)
Nios (6 meses-17 aos)
70
50
40
30
20
80 %
60 %
56,6
51,0
51,5
40,4
40,5
38,8
41,5
20092010
20102011
20112012
20122013
43,7
40 %
20 %
0%
10
Estacin de gripe
0
Recomendacin
y proposicin
(n = 895)
Recomendacin
No
sin proposicin recomendacin
(n = 270)
(n = 455)
100
Vacunacin recomendada o propuesta

Figura 12. Vacunacin contra la gripe antes y durante la gestacin,
globalmente y por recomendacin, y/o propuesta del profesional sanitario en las mujeres embarazadas entre octubre de 2012 y enero de 2013
(Internet Panel Survey, Estados Unidos, estacin epidmica 2012-2013)
(segn [64] ).
90
Cuadro 7.
Tasa de cobertura de los ni
nos a .
Grupo de edad
% IC (95%)
Diferencia con la estacin

2011-2012 IC (95%)
6 meses-17 a
nos
56,6 0,9
5,1 1,3
6 meses-4 a
nos
69,8 1,6
2,2 2,3
6-23 meses
76,9 2,3
2,3 3,4
2-4 a
nos
65,8 2,0
2,5 3,0
nos
5-12 a
58,6 1,3
4,4 1,9
13-17 a
nos
42,5 1,5
8,8 2,2
IC: intervalo de conanza.

Estados Unidos, estacin 2012-2013 (segn [3] ). La cobertura vacunal contra la
gripe infantil ha aumentado 5,1 puntos porcentuales durante la estacin 20122013 en comparacin con la estacin 2011-2012, y 12,9 puntos porcentuales
desde la estacin 2009-2010.
Cmo mejorar la estrategia vacunal antigripal

de los ni
nos en Francia
Mejora de la tasa de cobertura
La mejora de la tasa de cobertura es el objetivo principal. La OMS
requiere una tasa del 75%. Esta cifra se ha alcanzado en mayores
nos, pero sigue siendo muy baja (< 10%) en la poblacin
de 70 a
nos sin FR (vacuna no reembolsada) y pocas veces supera
de los ni
el 50% en promedio en los que tienen FR. A pesar del reembolso
nos asmticos desde 2006, su tasa de
del 100% para todos los ni
cobertura antigripal sigue siendo baja (alrededor del 15%). En los
PS, las tasas son del orden del 45% (mediana francesa).
En Estados Unidos (estacin 2012-2013), donde se recomienda
la vacunacin contra la gripe a cualquier edad, se ha logrado
(Fig. 13) (Cuadros 7 a 9) una tasa de cobertura del 72% en los
PS [91] (cifra global; mdicos: 92%; enfermeras: 85%), gracias a la
vacunacin en el medio hospitalario o en el lugar de asistencia, la
gratuidad y el incentivo por parte del empleador. Entre las mujeres embarazadas [92] , el 50,5% reere haber recibido la TIV antes o
durante su gestacin (70,5% cuando se recomend y se propuso
por un PS frente al 46% con recomendacin pero son ofrecimiento
de la vacuna y 16% en ausencia de recomendacin). La tasa de
cobertura de la poblacin general alcanzaba el 45%, siendo ms
nos (6-23 meses:
elevada (56,6%) en los ni
nos: 65,8%; 5-12 a
nos: 58,6% y 13-17 a
nos: 42,5%)
76,9%; 2-4 a
que en los adultos (41,5%) [3] .
nos
Obstculos a la utilizacin en ni
Existen mltiples obstculos para su utilizacin en los
ni
nos [9597] : todava hay un cierto desconocimiento mdico de la
EMC - Pediatra
Todos los centros sanitarios

Hospital
Cuidados ambulatorios
Centros de cuidados a largo plazo
80
Vacunados (%)
Global
(n = 1702)
Otros centros asistenciales
70
60
50
40
20102011
20112012
20122013
Estacin de gripe
Figura 13. Tasa de cobertura vacunal [91, 92] .
nos comparado con el de adultos que han recibido
A. Porcentaje de ni
la vacunacin estacional contra la gripe (estaciones 2009-2010 a 20122013).
B. Porcentaje de profesionales sanitarios que han recibido la vacunacin
contra la gripe por entorno de prctica (asistencia ambulatoria: consulta
o clnica mdica, o cualquier otro lugar de asistencia ambulatoria; los
otros lugares son las consultas dentales, las farmacias, los laboratorios
no hospitalarios, los mdicos en el medio escolar, todos los profesionales
sanitarios de centros de urgencias y los de asistencia a domicilio).
gripe infantil (percepcin de benignidad, impacto subestimado

de la morbilidad y de la carga socioeconmica); dos inyecciones
nos no son bienvenidas; otras prioadicionales en menores de 9 a
ridades de primovacunacin en el calendario vacunal ya cargado
no; refuerzo anual; coste en ausencia de recomendaen el primer a
cin; e incluso las cuestiones relativas a los riesgos potenciales de
cualquier vacuna. Las TIV presentan varios inconvenientes: una
fraccin de la poblacin son malos respondedores; existen fracasos parciales de la vacunacin (la infeccin es menos grave); el
hecho, ms terico, de que las respuestas de la inmunidad mucosa
y celular son muy limitadas.
Criterio determinante
El criterio determinante es la aceptacin de los progenitores,
que presentan unas actitudes en ocasiones reservadas. stas se ven
muy inuidas por la motivacin del mdico [95, 98, 99] .
Fomento de la vacunacin
El fomento de la vacunacin [95, 100] requiere medidas simples:
instrucciones al personal asistencial, promocin en los grupos de
riesgo, recurrir a los medios de comunicacin (peridicos, radio,
televisin), recuerdos por va electrnica o por carta, facilitacin
del acceso a la asistencia para ciertos grupos de poblacin, etctera.
13
Cuadro 8.
nos por grupo de edad y estatus asmtico actual a .
Tasa de cobertura vacunal contra la gripe en personas asmticas mayores de 2 a
Todos
Sin asma actual
Con asma actual
Grupo de edad (a
nos)
IC 95%
% (IC 95%)
IC 95%
2-17
40,2
(38,4-42,1)
38,8 (37,0-40,8)
52,8
(47,3-58,6)
18-49
26,1
(25,0-27,2)
25,4 (24,3-26,5)
34,6
(30,7-38,8)
50-64
43,7
(42,1-45,4)
42,0 (40,4-43,7)
61,7
(55,8-67,7)
65
70,2
(68,2-72,1)
69,7 (67,7-71,7)
76,5
(70,2-82,2)
Total
38,5
(37,7-39,4)
37,5 (36,6-38,4)
49,6
(47,0-52,3)
IC: intervalo de conanza.

a
Estados Unidos, estacin 2010-2011 (segn [93] ).
Cuadro 9.
Tasa de cobertura vacunal contra la gripe de las mujeres embarazadas por
estadio gestacional y por grupo de edad a .
% de vacunadas
Total
50,5
Vacunadas antes de la gestacin
14,6
Vacunadas durante la gestacin
35,9
Primer trimestre
15,7
Segundo trimestre
10,6
Tercer trimestre
8,1
No vacunadas
49,5
18-24 a
nos
33,1
25-34 a
nos
50,5
35-49 a
nos
16,3
Estados Unidos, estacin 2011-2012 (segn [94] ).
La utilizacin de las vacunas por va nasal tiene ventajas potenciales mltiples: facilitacin de una percepcin ms positiva de
la opinin pblica frente a la prevencin de la gripe, produccin
ms rpida que la de las vacunas inactivadas (lo que garantiza una
distribucin ms rpida en caso de pandemia), costes de administracin menores (no requiere personal muy experimentado,
inmunizacin en masa, incluso en el colegio).
Vacunacin a gran escala de los ni

nos peque
nos:
realista y realizable? [87, 95, 96, 100]
Su inters es mltiple: benecio individual con reduccin de
nos;
la morbilidad de la gripe, sobre todo en menores de 5 a
proteccin colectiva, particularmente en personas de riesgo, por
limitacin de la circulacin y de la diseminacin del virus; salud
pblica (limitacin de los costes, del impacto social sobre las familias, de las repercusiones en el trabajo); calidad de vida [98] . Una
produccin anual suciente y regular, sin riesgo de desabastecimiento de las vacunas contra la gripe sera un prerrequisito.
nos de edad escolar (Japn 1996-1997;
La vacunacin de los ni
TIV; tasa de cobertura > 80%) permite proteger a sus contactos
adultos y a la comunidad (reduccin signicativa de la mortalidad,
de la morbilidad cardiorrespiratoria y de la intensidad de los picos
epidmicos de gripe en los ancianos). Los modelos matemticos
nos de edad
sugieren que una tasa de cobertura del 20% en los ni
escolar sera tan ecaz como un 90% en las personas a partir de
nos para reducir la mortalidad de los ancianos. Sin embargo,
64 a
nos
este benecio indirecto, que no se ha demostrado en los ni
peque
nos (sobre todo los menores de 6 meses), sin reduccin de
absentismo escolar en las comunidades vacunadas, es difcil de
cuanticar, al igual que las tasas de cobertura tiles para observarlo. Se ha realizado una sntesis de la evaluacin econmica de
un procedimiento universal [71] .
Estados Unidos y Canad iniciaron la vacunacin de rutina en
2004 en los lactantes de 6-23 meses y despus la extendieron a
toda la poblacin peditrica, e incluso a los adultos [3] . En Estados Unidos, la reduccin (en poblacin global) de los eventos de
salud relacionados con la gripe y evitados (CDC, estacin 20122013) [64] fue del 17,3% de sndromes gripales (6,6 millones,
IC [95%]: 4.011.725-10.551.756), 3,2 millones (IC: 1.911.592-
14
5.206.874) de asistencia mdica en atencin primaria y 79.260

(IC.: 39.530.136.744) hospitalizaciones. La epidemia fue moderada a grave, la tasa de cobertura vacunal, englobando todas las
edades en conjunto, menor del 50% y la estimacin de la EV en la
nos: 58%; 5-19 a
nos: 46%).
poblacin general del 51% (6 meses-4 a
nos menores de 5 a
nos, las disminuciones signicativas
En los ni
de hospitalizaciones (p < 0,05) y los aumentos de derivaciones a
urgencias (p < 0,05) a lo largo del tiempo no se han relacionado
claramente con las tasas de cobertura vacunal (tasas de cobertura
nos que recibieron dos dosis) [18] .
prximas al 50% en los ni
Los programas de vacunacin contra la gripe en el medio escolar
han demostrado su ecacia [101, 102] . Sin embargo, en una encuesta
realizada en Canad (provincia de Alberta) [103] con progenitores para comprender sus motivaciones o sus reticencias, se han
observado las implicaciones correspondientes. El procedimiento
es indispensable y contribuye a establecer un marco slido y
robusto para la aceptacin del programa. Tambin en Canad,
en un estudio piloto realizado en Ontario, se ha demostrado la
mayor aceptabilidad de la vacuna por va nasal, lo que aument
signicativamente la tasa de cobertura vacunal [103, 104] .
Varios pases europeos han ampliado sus recomendaciones a
nos sanos a partir de 6 meses (Finlandia, Austria,
todos los ni
nos (Finlandia), conEstonia, Eslovaquia y Letonia) hasta los 3 a
nos y sus
siderando los efectos perjudiciales de la gripe en los ni
contactos familiares, las mayores prescripciones de antibiticos,
el uso de la asistencia mdica, el absentismo escolar y la prdida
de tiempo laboral de los progenitores. El xito se relaciona con los
programas de vacunacin en el medio escolar [96, 101, 105] .
Vacunas futuras
Vacunas tetravalentes
Se han registrado dos vacunas (una inactiva y otra viva atenuada) en Estados Unidos y en Europa (disponibles para la
estacin epidmica 2014-2015). Son idnticas a las vacunas trivalentes y constan de dos cepas A (H1N1 y N3N2) y dos cepas
B, procedentes de dos estirpes Yamagata y Victoria que circulan
nos. La cepa B que se usaba en
por el mundo desde hace unos 20 a
las vacunas trivalentes sola ser inadecuada, lo que disminua la
ecacia en la poblacin de las TIV [9] .
Disponibilidad de nuevas vacunas [55, 87]

Esta disponibilidad permitir superar ciertos obstculos. Su desarrollo se sustenta por distintos factores: demanda creciente de
vacunas estacionales, produccin ms rpida y ms barata de
vacunas para una accesibilidad amplia y equitativa a las poblaciones con recursos limitados, sobre todo en el perodo pandmico.
Los objetivos adicionales son la mejora de la ecacia vacunal en
nos peque
nos, inmulas poblaciones de alto riesgo (ancianos, ni
nodeprimidos) y una inmunogenicidad cruzada amplia de los
anticuerpos sin necesidad de refuerzo anual.
Entre las muchas vacunas contra la gripe que estn en fase de
desarrollo, las nuevas vacunas inactivadas (partculas seudovirales
[VLP, virus-like particule]), con adyuvante, inyectables, o vivas atenuadas en aplicacin nasal tienen resultados an preliminares.
Una vacuna universal dirigida contra las protenas muy conservadas (antgenos estables), contra las que actan los linfocitos
citotxicos, necesarias para inducir una inmunidad heterosubnadan a los anticuerpos especcos de HA, es
tpica, que se a
EMC - Pediatra
actualmente un ideal lejano [19, 106] . Vacunas dirigidas contra los

antgenos del tallo de la HA, contra las protenas M1 o M2 o de
las NP: necesitan ciertas estrategias (vacunacin con cido desoxirribonucleico, vectores virales recombinantes, vacunas vivas
y protenas virales incorporadas en los ISCOM o los virosomas)
para que el antgeno penetre hasta el citosol celular. El desarrollo
de estas nuevas vacunas suscita la dicultad de obtener nuevos
correlatos de proteccin [107] para evaluar las respuestas inmunitarias mucosas y celulares inducidas aparte del correlato serolgico
que se admite tradicionalmente (patrn oro: un ttulo de anticuerpos sricos medido por la inhibicin de la hemaglutinacin 40
se considera protector).
Tratamiento de la gripe
estacional
Medidas barrera (lavado frecuente
de las manos, higiene respiratoria)
poco costosas
Han demostrado ser ecaces en cualquier transmisin respiratoria. Su efecto frente al virus de la gripe no se ha demostrado con
claridad. Hay pocos datos que permitan conrmar la ecacia del
uso de mascarillas y de la limitacin de las concentraciones de personas. El cierre temporal de los colegios contribuye a interrumpir
un acceso epidmico con resultados heterogneos [108] .
Tratamiento sintomtico
Curativo
Prolaxis
Oseltamivir
Va oral
nos
A partir de 13 a
75 mg 2/d durante 5 das
nos
1-12 a
10-15 kg: 30 mg 2/d
15-23 kg: 45 mg 2/d
23-40 kg: 60 mg 2/d
> 40 kg: 75 mg 2/d
durante 5 das
Va oral
nos
A partir de 13 a
75 mg 1/d durante 10 das
nos
1-12 a
10-15 kg: 30 mg 1/d
15-23 kg: 45 mg 1/d
23-40 kg: 60 mg 1/d
> 40 kg: 75 mg 1/d
durante 10 das
Zanamivir
Va inhalatoria
nos
A partir de 5 a
2 inhalaciones
(2 5 mg) 2/d durante
5 das
Va inhalatoria
nos
A partir de 5 a
2 inhalaciones
(2 5 mg) 1/d durante
10 das
El oseltamivir y zanamivir son activos contra los virus de la gripe A y B. La

duracin recomendada del tratamiento antiviral curativo es de 5 das. Se puede
considerar una duracin mayor en los pacientes que an presenten una enfermedad grave despus de 5 das de tratamiento [135] .
Denicin de contactos estrechos [134] : los contactos estrechos (particularmente
expuestos a la contaminacin por gotculas) se denen como las personas que
compartan el mismo entorno que el caso ndice (familia, misma habitacin de
hospital o de internado, etc.); el contacto directo, cara a cara, a menos de un
metro del caso ndice en el momento de toser, estornudar o durante una discuneros de clase o de ocina; vecinos del caso
sin; irteo; amigos ntimos; compa
ndice en un avin o tren.
[32]
Los antipirticos usuales, debido a su utilidad analgsica,

no cuando ste se encuentra alterado.
devuelven el bienestar al ni
Se administran los primeros das y consisten en paracetamol (frmaco de eleccin) o ibuprofeno (a partir de 3 meses). El cido
acetilsaliclico se desaconseja en los sndromes gripales (riesgo de
sndrome de Reye). La hidratacin suciente es til. Los otros tratamientos (antitusgenos, de un acceso de asma, etc.) se proponen
a demanda.
Antibiticos
Se reservan a las sobreinfecciones bacterianas demostradas de
las vas respiratorias. En el contexto ambulatorio, su uso es emprico en la mayora de los casos y se basa en la etiologa habitual
de las infecciones implicadas y se gua por la semiologa clnica.
Frmacos especficos de la gripe

Constituyen un complemento de la vacunacin para el control
y la prevencin de la gripe, en particular pandmica. Se pueden
administrar de forma concomitante a la TIV.
Amantadina y rimantadina
Estas antiprotenas M2 son activas slo contra el virus A. La
amantadina disponible (cpsulas de 100 mg no fraccionables, sin
posibilidad de abrir; ausencia de forma peditrica) no se puede
nos menores de 6 a
nos y con dicultad despus. La
utilizar en ni
rimantadina se tolera mejor, en Estados Unidos existe en solucin
bebible, pero no se comercializa en otros pases (p. ej., en Francia,
desde 1993). Su utilizacin (tratamiento curativo o presintomtico) se desaconseja en caso de resistencia (muy frecuente) de las
cepas.
Inhibidores de la neuraminidasa [3, 109133] anlogos

del cido silico
Los inhibidores de la neuraminidasa (INA), especcos de los
virus de la gripe A y B (ms ecaces sobre el tipo A; inactivos contra
otros virus) se jan a nivel del sitio activo de la NA y bloquean
una etapa tarda del ciclo de multiplicacin viral al inhibir la actividad sialidasa necesaria para liberar los viriones neoformados, lo
que impide su agregacin y su difusin al moco rico en cidos
EMC - Pediatra
Cuadro 10.
Dosis recomendadas y esquema de los tratamientos antivirales de la gripe
con nes curativos y prolcticos en la infancia (segn [134] ).
silicos en la supercie de las clulas respiratorias. Se administran

por inhalacin (zanamivir) o por va oral (oseltamivir: suspensin
bebible peditrica).
Tienen un lugar en pediatra durante las epidemias estacionales.
Su uso adecuado requiere un diagnstico antes de la administracin, lo que explica el inters de las PDR de la gripe en los
ni
nos [32] .
Como tratamiento curativo
Como tratamiento curativo [109123, 130133] , los INA estn autono de edad (oseltamivir) y de los 7 a
nos
rizados a partir del a
(zanamivir) (Cuadro 10). En las personas sanas, la ecacia sobre
el terreno de los dos INA en el perodo endmico estacional se basa
en estudios observacionales (a menudo, en adultos). Reducen signicativamente la duracin de los sntomas 1-4 das. Su ecacia
correlaciona con la precocidad del tratamiento: menos de 6 oras
mejor que en la primeras 24 horas y mucho mejor que ms tarde.
El lapso de administracin correlaciona con la duracin de la hospitalizacin. Los INA no impiden que aparezca una inmunidad
protectora.
El efecto de los INA est menos comprobado sobre las hospitalizaciones y/o complicaciones respiratorias altas y bajas, sobre los
sndromes gripales (por denicin, sin conrmacin de laboratorio; factor de confusin: otras viriasis invernales). El zanamivir
reduce en los adultos la duracin de los sntomas de un sndrome
nos [136] . Para no retardar
gripal alrededor del 10%, pero no en los ni
la administracin del tratamiento, ste suele ser emprico.
nos de 1-3 a
nos disminuye la incidenEl oseltamivir en los ni
cia de las otitis medias agudas debidas a la gripe (85% cuando se
administra en las primeras 12 horas de sntomas, sin efecto tras
24 horas) [117] . Es posible que exista un efecto, aunque no est
demostrado, sobre las complicaciones graves (neumonas bacterianas o virales, exacerbaciones de enfermedades crnicas), la tasa
de hospitalizacin, los tratamientos antibiticos, as como sobre
la gravedad y el riesgo de fallecimiento debidos a la gripe [111, 118] .
En las personas de alto riesgo, las complicaciones infecciosas,
el nmero de hospitalizaciones y de tratamientos antibiticos se
reducen (evidencia escasa: datos poco numerosos y con sesgos).
En los pacientes asmticos, la disminucin del nmero de exacerbaciones debidas a la gripe es signicativa, con un impacto
escaso sobre su duracin [110] . En las mujeres embarazadas (datos
limitados), el oseltamivir no parece causar una evolucin desfavorable de la gestacin o en el feto; su uso debe plantearse caso
por caso [119] .
15
La reduccin de la carga viral nasofarngea con los INA tiene un

grado de evidencia baja.
Como quimioprolaxis preexposicin de la gripe [32, 114116]
El oseltamivir y el zanamivir pueden utilizarse como quimiono y de los 5 a
nos. Existe
prolaxis, respectivamente, a partir del a
no de edad fuera de las situacioun vaco teraputico antes del a
nes de urgencia [137] . Su uso es excepcional en la gripe estacional
y se reserva al control de epidemias en colectividades a propuesta
de las autoridades de salud pblica. En la actualidad, se habla
de tratamiento presintomtico (dosis curativas, en personas an
asintomticas pero que se consideran con un riesgo muy elevado
de complicaciones gripales por el mdico y en contacto estrecho
con un caso conrmado o clnicamente tpico de gripe) [109] . Las
conclusiones de un estudio [120] indican que en los hogares existe
un benecio de la asociacin de dos INA (frente a un solo) sobre la
aparicin de gripe sintomtica, sin determinar el impacto sobre la
nos) muestransmisin. Un metaanlisis [115] (personas de 12-96 a
tra un impacto (RR: 0,26) sobre la gripe sintomtica solamente.
Efectos secundarios
Son infrecuentes; los vmitos en los ni
nos son un inconveniente. Los efectos secundarios neuropsquicos (Japn) no se han
observado en otros lugares [123] .
Resistencia a los inhibidores de la neuraminidasa
de los virus A y B [118122]
Esta resistencia es imprevisible y se observa con algunas cepas.
Puede inducirse in vitro despus de muchos pases en cultivo celular. La resistencia natural al oseltamivir (variantes H275Y de los
virus que contienen N1) del orden del 1% antes del uso de los INA,
ha llegado para la cepa estacional A/H1N1 a ms del 50% durante
las estaciones epidmicas 2007-2008 y 2008-2009 en varios pases
europeos (como Francia) y en Canad. La ecacia del oseltamivir
sobre estas cepas es menor.
La resistencia al oseltamivir inducida en pacientes que reciben
tratamiento [109, 110, 124] se debe a mutaciones a nivel del sitio activo
de la NA (virus A/H3N2): R292K, virus de tipo B: R152K). Algunas cambian su conformacin (virus A/H3N2: E119V o N294S;
subtipo N1: H275Y), este ltimo conserva su virulencia y transmisibilidad en algunas condiciones, con un cociente de riesgos
signicativo (4,2) de aparicin de una neumona. Es ms frenos: 18% (estudio japons; 50 ni
nos), 2,2% en Estados
cuente en ni
nos de 1-5 a
nos) y 2,6% (metaanlisis combinado) [125] .
Unidos (ni
Los virus resistentes a oseltamivir suelen tener en el laboratorio
un potencial infeccioso y de replicacin disminuido: ausencia
nos infectados por virus
de enfermedad prolongada en los ni
resistentes a oseltamivir (un solo estudio) [121] . La transmisin

espordica interhumana comunitaria o nosocomial de cepas virales A y B resistentes a los INA es infrecuente y est documentada
en personas inmunodeprimidas.
No existen estudios que demuestren una resistencia difusa al
zanamivir. La vigilancia epidemiolgica mundial y europea es sostenida [128] .
Varios pases han establecido recomendaciones de buen uso
[109, 110, 114, 129]
, sobre todo su empleo en ausencia de factores de
riesgo de complicaciones y la ausencia de uso de tratamiento antiviral en las personas que tengan una enfermedad febril (gripe
sospechada) no complicada. El uso de los INA se basa en una
evaluacin clnica individualizada cuyos elementos principales
son: existencia de factores de riesgo subyacentes, gravedad de los
sntomas y plazo desde su aparicin (Cuadro 11).
Conclusin
La abundancia en los ltimos a
nos de publicaciones sobre la
gripe infantil conrma que su lugar no se pone ahora en entredicho en las epidemias anuales interpandmicas. En trminos de
salud pblica, los aspectos principales y especcos son su papel de
vector, la morbilidad potencial asociada a tasas de hospitalizacin
nos y la dicultad prctica de estableelevadas en los ms peque
cer el diagnstico con certeza (papel interesante de las PDR). Al
igual que en adultos, la vacunacin es el principal instrumento
de la prevencin. Varios pases apoyan una estrategia vacunal de
rutina cuyo inters colectivo es un punto importante. La utilizacin racional de los inhibidores de las neuraminidasas es posible.
Bibliografa
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
Cuadro 11.
Recomendaciones de uso de los tratamientos antivirales (segn
[138] ).
Lo antes posible en los pacientes con gripe conrmada o sospechada

grave, complicada o de evolucin progresiva o que requiera
hospitalizacin
Lo antes posible en los pacientes, con gripe conrmada o sospechada,
que tengan un riesgo elevado de complicaciones por su edad o por
factores de riesgo mdicos subyacentes; el criterio clnico es un
elemento importante a la hora de tomar decisiones de tratamiento de
forma ambulatoria.
Los tratamientos antivirales recomendados (oseltamivir y zanamivir) se
proponen en funcin de datos actualizados de vigilancia epidemiolgica
viral frente a la resistencia de las cepas. Ms del 99% de las cepas
actualmente circulantes son sensibles. La amantadina y rimantadina no
se pueden utilizar, debido al alto nivel de resistencia de las cepas
circulantes de virus A
Los clnicos deben seguir la evolucin del perl de resistencia de las
cepas circulantes en su regin, debido a las variaciones posibles a lo
largo del tiempo.
Aunque el tratamiento puede iniciarse en las 48 horas tras el inicio de la
enfermedad, el tratamiento antiviral puede plantearse despus de la
evaluacin clnica por el mdico en cualquier paciente sin factores de
riesgo que tenga una gripe conrmada o sospechada.
En algunas condiciones particulares (riesgo pandmico), el oseltamivir
puede utilizarse como tratamiento curativo, incluso quimioprolctico,
no.
en lactantes menores de 1 a
16
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
Manuguerra JC, Leclerq I. Le virus. En: Hannoun C, Leophonte P,

Peyramond D, editores. La grippe, conceptions actuelles. Paris: John
Libbey; 2003. p. 1323.
Tong S, Zhu X, Li Y, Shi M, Zhang J, et al. New world bats harbor
diverse influenza A viruses. PLoS Pathog 2013;9(10).
Center for disease and Prevention (CDC). Influenza. www.cdc.gov/flu/.
Koel BF, Burke DF, Bestebroer TM, et al. Substitutions near the receptor
binding site determine major antigenic change during influenza virus
evolution. Science 2013;342:9769.
Van Riel D, den Bakker MA, Leijten LM, Chutinimitkul S, Munster VJ,
de Wit E, et al. Seasonal and pandemic human influenza viruses attach
better to human upper respiratory tract epithelium than avian influenza
viruses. Am J Pathol 2010;176:16148.
Yin JK, Salkeld G, Lambert SB, Dierig A, Heron L, Leask J, et al.
Estimates and determinants of economic impacts from influenza-like
illnesses caused by respiratory viruses in Australian children attending
childcare: a cohort study. Inuenza Other Respi Viruses 2013.
Eames KT, Tilston NL, Edmunds WJ. The impact of school holidays on
the social mixing patterns of school children. Epidemics 2011;3:1038.
Garza RC, Basurto-Dvila R, Ortega-Sanchez IR, Carlino LO, Meltzer
MI, Albalak R, et al. Effect of winter school breaks on influenza-like
illness, Argentina, 2005-2008. Emerg Infect Dis 2013;19:93844.
Baden LR. For an influenza vaccine, are two Bs better than one? N Engl
J Med 2013;369:25479.
Glezen PW, Schmier JK, Kuehn CM, Ryan KJ, Oxford J. The burden of influenza B: a structured literature review. Am J Public Health
2013;103:e4351.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Rseau de patients
en consultation Outpatient Influenza-Like Illness Surveillance
Network, United States , 29 septembre-7 dcembre 2013, et slection de saisons de grippe prcdentes. www.cdc.gov/mmwr/preview/
mmwrhtml/mm6250a4.htm.
Lemaitre M, Carrat F, Rey G, Miller M, Simonsen L, Viboud C.
Mortality burden of the 2009 A/H1N1 influenza pandemic in France:
comparison to seasonal influenza and the A/H3N2 pandemic. PLoS
One 2012;7(9):e45051.
Groupes rgionaux dobservation de la grippe. Grippe saisonnire en
France. www.grog.org.
Fowlkes A, Dasgupta S, Chao E, Lemmings J, Goodin K, Harris M, et al.
Estimating influenza incidence and rates of influenza-like illness in the
outpatient setting. Inuenza Other Respir Viruses 2013;7:694700.
EMC - Pediatra
[15] Poehling KA, Edwards KM, Griffin MR, Szilagyi PG, Staat MA, Iwane
MK, et al. The burden of influenza in young children, 2004-2009.
Pediatrics 2013;131:20716.
[16] ECDC, Surveillance de la grippe en Europe, saison 2012-2013.
http://ecdc.europa.eu/en/publications/surveillance reports/influenza/
Pages/weekly influenza surveillance overview.aspx.
[17] Chaves SS, Perez A, Farley MM, Miller L, Schaffner W, Lindegren
ML, et al. Influenza Hospitalization Surveillance Network. The burden
of influenza hospitalizations in infants from 2003 to 2012. United States
Pediatr Infect Dis J 2014;33(9):9129.
[18] Jules A, Grijalva CG, Zhu Y, Talbot HK, Williams JV, Poehling KA,
et al. Influenza-related hospitalization and ED visits in children less
than 5 years: 2000-2011. Pediatrics 2015;135(1):e6674.
[19] Kreijtz JH, Fouchier RA, Rimmelzwaan GF. Immune responses to
influenza virus infection. Virus Res 2011;162:1930.
[20] Fukuyama S, Kawaoka Y. The pathogenesis of influenza virus infections: the contributions of virus and host factors. Current Opinion in
Immunology 2011;23:4816.
[21] Punpanich W, Chotpitayasunondh T. A review on the clinical spectrum and natural history of human influenza. Int J Infect Dis
2012;16:e71423.
[22] Heinonen S, Peltola V, Silvennoinen H, Vahlberg T, Heikkinen T. Signs
and symptoms predicting influenza in children: a matched case-control
analysis of prospectively collected clinical data. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis 2012;31:156974.
[23] Antonova EN, Rycroft CE, Ambrose CS, Heikkinen T, Principi N. Burden of paediatric influenza in Western Europe: a systematic review.
BMC Public Health 2012;12:968.
[24] Matias G, Taylor R, Haguinet F, Schuck-Paim C, Lustig R, Shinde
V. Estimates of mortality attributable to influenza and RSV in the
United States during 1997-2009 by influenza type or subtype, age,
cause of death, and risk status. Inuenza Other Respir Viruses 2014,
http://dx.doi.org/10.1111/irv.12258 [Epub ahead of print].
[25] Khandaker G, Heron L, Rashid H, Li-Kim-Moy J, Dester-Smith L,
Kesson A, et al. Comparing the use of, and considering the need for,
lumbar puncture in children with influenza or other respiratory virus
infections. Inuenza Resp Viruses 2013;7:9327.
[26] Ehlken B, Ihorst G, Lippert B, Rohwedder A, Petersen G, Schumacher
M, et al., PRIDE Study Group. Economic impact of communityacquired and nosocomial lower respiratory tract infections in young
children in Germany. Eur J Pediatr 2005;164:60715.
[27] Nitsch-Osuch A, Wozniak-Kosek A, Korzeniewski K, Zycinska K,
Wardyn K, Brydak LB. Accuracy of rapid influenza detection test in
diagnosis of influenza A and B viruses in children less than 59 months
old. Adv Exp Med Biol 2013;788:716.
[28] Doan Q, Enarson P, Kissoon N, Klassen TP, Johnson DW. Rapid viral
diagnosis for acute febrile respiratory illness in children in the Emergency Department. Cochrane Database Syst Rev 2012;5:CD006452.
[29] CDC. Evaluation of 11 commercially available rapid influenza diagnostic tests United States, 2011-2012. MMWR 2012;61:8736.
[30] Chartrand C, Leeflang MM, Minion J, Brewer T, Pai M. Accuracy
of rapid influenza diagnostic tests: a meta-analysis. Ann Intern Med
2012;156:50011.
[31] Hojat K, Duppenthaler A, Aebi C. Impact of the availability of an
influenza virus rapid antigen test on diagnostic decision making in a
pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 2013;29:6968.
[32] Peters TR, Suerken CK, Snively BM, Winslow JE, Nadkarni MD,
Kribbs SB, et al. Influenza testing, diagnosis, and treatment in the
emergency department in 2009-2010 and 2010-2011. Acad Emerg Med
2013;20:78694.
[33] ARS PACA. Les tests de diagnostic rapide de la grippe. Octobre 2012.
www.ars.paca.sante.fr.
[34] Louie JK, Schechter R, Honarmand S, Guevara HF, Shoemaker TR,
Madrigal NY, et al. Severe pediatric influenza in California, 20032005: implications for immunization recommendations. Pediatrics
2006;117:e6108.
[35] Goenka A, Michael BD, Ledger E, Hart IJ, Absoud M, Chow G,
et al. Neurological manifestations of influenza infection in children and
adults: results of a national British surveillance study. Clin Infect Dis
2013 [Epub ahead of print].
[36] Mauskopf J, Klesse M, Lee S, Herrera-Taracena G. The burden of
influenza complications in different high-risk groups: a targeted literature review. J Med Econ 2013;16:26477.
[37] Cohen C, Moyes J, Tempia S, Groom M, Walaza S, Pretorius
M, et al. Severe influenza-associated respiratory infection in high
HIV prevalence setting, South Africa, 2009-2011. Emerg Infect Dis
2013;19:176674.
[38] Glezen WP, et al. Age-specific Annual Influenza Infection Rates. Houston Family Study, 1976 to 1984. Pediatr Infect Dis J 1997;16:10658.
EMC - Pediatra
[39] Burton C, Vaudry W, Moore D, Bettinger JA, Tran D, Halperin SA,

Scheifele DW. IMPACT investigators. Burden of seasonal influenza
in children with neuro-developmental conditions. Pediatr Infect Dis J
2014;33:7104.
[40] Principi N, Esposito S, Marchisio P, Gasparini R, Crovari P. Socioeconomic impact of influenza on healthy children and their families.
Pediatr Infect Dis J 2003;22(suppl):S20710.
[41] Silvennoinen H, Peltola V, Vainionp R, Ruuskanen O, Heikkinen T.
Incidence of influenza-related hospitalizations in different age groups of
children in Finland: a 16-year study. Pediatr Infect Dis J 2011;30:e248.
[42] Zhou H, Thompson WW, Viboud CG, Ringholz CM, Cheng PY,
Steiner C, et al. Hospitalizations associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States, 1993-2008. Clin Infect Dis
2012;54:142736.
[43] Centers for Disease Control Prevention (CDC). Update: Influenza activity United States, September 30, 2012-February 9, 2013. MMWR
2013;62:12430.
[44] Dawood FS, Chaves SS, Prez A, Reingold A, Meek J, Farley MM,
et al., for the Emerging Infections Program Network. Complications and
Associated Bacterial Coinfections Among Children Hospitalized With
Seasonal or Pandemic Influenza, United States, 2003-2010. J Infect Dis
2013 [Epub ahead of print].
[45] Streng A, Grote V, Liese JG. Severe influenza cases in paediatric intensive care units in Germany during the pre-pandemic seasons 2005 to
2008. BMC Infect Dis 2011;11:233.
[46] Chaves SS, Aragon D, Bennett N, Cooper T, DMello T, Farley M,
et al. Patients hospitalized with laboratory-confirmed influenza during
the 2010-2011 influenza season: exploring disease severity by virus type
and subtype. J Infect Dis 2013;208:130514.
[47] Ortiz JR, Neuzil KM, Rue TC, Zhou H, Shay DK, Cheng PY, et al.
Population-based incidence estimates of influenza-associated respiratory failure hospitalizations, 2003 to 2009. Am J Respir Crit Care Med
2013;188:7105.
[48] Bhat N, Wright JG, Broder KR, Murray EL, Greenberg ME, Glover MJ,
et al. Influenza-associated deaths among children in the United States,
2003-2004. N Engl J Med 2005;353:255967.
[49] Wong KK, Jain S, Blanton L, Dhara R, Brammer L, Fry AM, et al.
Influenza-associated pediatric deaths in the United States, 2004-2012.
Pediatrics 2013;132:796804.
[50] ECDC. Technical report. ECDC scientific advice on seasonal
influenza vaccination of children and pregnant women, octobre 2012. www.ecdc.europa.eu/en/publications/publications/seasonal
%20influenza%20vaccination%20of%20children%20and%20pregnant
%20women.pdf.
[51] Louie JK, Salibay CJ, Kang M, Glenn-Finer RE, Murray EL, Jamieson
DJ. Pregnancy and severe influenza infection in the 2013-2014 influenza
season. Obstet Gynecol 2015;125(1):18492.
[52] Gruenberg DA, Shaker MS. An update on influenza vaccination in
patients with egg allergy. Curr Opin Pediatr 2011;23:56672.
[53] Poland GA, Poland CM, Howe CL. Influenza vaccine and
Guillain-Barr syndrome: making informed decisions. The Lancet
2013;381:14379.
[54] Bodewes R, Fraaij PL, Osterhaus AD, Rimmelzwaan GF. Pediatric
influenza vaccination: understanding the T-cell response. Expert Rev
Vaccines 2012;11:96371.
[55] Neuzil KM. Influenza vaccines: more options and more opportunities.
J Infect Dis 2012;205:7001.
[56] Jefferson T, Rivetti A, Di Pietrantonj C, Demicheli V, Ferroni E. Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database
Syst Rev 2012;8:CD004879.
[57] Diaz Granados CA, Denis M, Plotkin S. Seasonal influenza vaccine
efficacy and its determinants in children and non-elderly adults: a
systematic review with meta-analyses of controlled trials. Vaccine
2012;31:4957.
[58] Osterholm MT, Kelley NS, Sommer A, Belongia EA. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines: a systematic review and meta-analysis.
Lancet Infect Dis 2012;12:3644.
[59] Treanor J, Treanor JJ, Talbot HK, Ohmit SE, Coleman LA, Thompson
MG, et al. Effectiveness of seasonal influenza vaccines in the United
States during a season with circulation of all three vaccine strains. Clin
Infect Dis 2012;55:9519.
[60] Yin JK, Lahra MM, Iskander M, Lambert SB, Heron L, Nissen MD,
et al. Pilot study of influenza vaccine effectiveness in urban Australian
children attending childcare. J Paediatr Child Health 2011;47:85762.
[61] Hoberman A, Greenberg DP, Paradise JL, Rockette HE, Lave JR,
Kearney DH, et al. Effectiveness of inactivated influenza vaccine in preventing acute otitis media in young children: a randomized controlled
trial. JAMA 2003;290:160816.
17
[62] Shen S, Campitelli MA, Calzavara A, Guttmann A, Kwong JC. Seasonal

influenza vaccine effectiveness in pre- and full-term children aged 623 months over multiple seasons. Vaccine 2013;31:29748.
[63] Belongia EA, Sundaram ME, McClure DL, Meece JK, Ferdinands J,
VanWormer JJ. Waning vaccine protection against influenza A (H3N2)
illness in children and older adults during a single season. Vaccine 2014
[in press].
[64] CDC. Estimated influenza illnesses and hospitalizations averted by
influenza vaccination United States, 2012-13 influenza season.
MMWR 2013;62:9971000.
[65] Kostova D, Reed C, Finelli L, Cheng PY, Gargiullo PM, Shay DK, et al.
Influenza illness and hospitalizations averted by influenza vaccination
in the United States, 2005-2011. PloS One 2013;8:e66312.
[66] Flannery B, Thaker SN, Clippard J, Monto AS, Ohmit SE, Zimmerman RK, et Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Interim
estimates of 2013-14 seasonal influenza vaccine effectiveness United
States, February 2014. MMWR 2014;63(7):13742.
[67] US licensed vaccines. FDA-approved prescribing information for
2013-14 influenza vaccines. www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/
Vaccines/ApprovedProducts/ucm093833.htm.
[68] Hawken S, Kwong JC, Deeks SL, Crowcroft NS, McGeer AJ, Ducharme
R, Michael, et al. Simulation study of the effect of influenza and
influenza vaccination on risk of acquiring Guillain-Barr syndrome.
EID 2015;21, http://wwwnc.cdc.gov/eid/article/21/2/13-1879 article.
[69] Moriarty LF, Omer SB. Infants and the seasonal influenza vaccine:
a global perspective on safety, effectiveness, and alternate forms of
protection. Hum Vaccin Immunother 2014;10 [Epub ahead of print].
[70] CDC-Seasonal Influenza Vaccine Effectiveness, 2005-2014, http://
www.cdc.gov/flu/professionals/vaccination/effectiveness-studies.
htm.
[71] ECDC. Technical report of the scientific panel on vaccines and immunisation. Infant and children seasonal immunisation against influenza
on a routine basis during inter-pandemic period Stockholm, janvier
2007. http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/0701 TER
Scientific Panel on Vaccines and Immunisation.pdf.
[72] Menniti-Ippolito F, Da Cas R, Traversa G, Santuccio C, Felicetti P, Tartaglia L, et al., Italian Multicentre Study Group for Drug and Vaccine
Safety in Children. Vaccine effectiveness against severe laboratoryconfirmed influenza in children: results of two consecutive seasons in
Italy. Vaccine 2014;32(35):446670.
[73] Cates CJ, Rowe BH. Vaccines for preventing influenza in people with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2013;2:CD000364,
http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD000364.pub4.
[74] Rose MA, Damm O, Greiner W, Knuf M, Wutzler P, Liese JG, et al.
The epidemiological impact of childhood influenza vaccination using
live-attenuated influenza vaccine (LAIV) in Germany: predictions of a
simulation study. BMC Infect Dis 2014;14:40.
[75] Vesikari T, Fleming DM, Aristegui JF, Vertruyen A, Ashkenazi S, Rappaport R, et al., the CAIV-T Pediatric Day Care Clinical Trial Network.
Safety, efficacy, and effectiveness of cold-adapted influenza vaccinetrivalent against community-acquired, culture-confirmed influenza in
young children attending day care. Pediatrics 2006;118:2298312.
[76] Carter NJ, Curran MP. Live attenuated influenza vaccine (FluMist ;
Fluenz ): a review of its use in the prevention of seasonal influenza in
children and adults. Drugs 2011;71:1591622.
[77] Rhorer J, Ambrose CS, Dickinson S, Hamilton H, Oleka NA, Malinoski
FJ, et al. Efficacy of live attenuated influenza vaccine in children: a metaanalysis of nine randomized clinical trials. Vaccine 2009;27:110110.
[78] Ambrose CS, Wu X, Knuf M, Wutzler P. The efficacy of intranasal live attenuated influenza vaccine in children 2 through 17 years
of age: a meta-analysis of 8 randomized controlled studies. Vaccine
2012;30:88692.
[79] Belshe RB, Toback SL, Yi T, Ambrose CS. Efficacy of live attenuated
influenza vaccine in children 6 months to 17 years of age. Inuenza
Other Respi Viruses 2010;4:1415.
[80] Tricco AC, Chit A, Soobiah C, Hallett D, Meier G, Chen MH, et al.
Comparing influenza vaccine efficacy against mismatched and matched
strains: a systematic review and meta-analysis. BMC Med 2013;11:153.
[81] Pebody RG, Green HK, Andrews N, Zhao H, Boddington N, Bawaet
Z, et al. Uptake and impact of a new live attenuated influenza vaccine
programme in England: early results of a pilot in primary school-age
children, 2013/14 influenza season. Eurosurveillance 2014;19:20823.
[82] Rose MA, Damm O, Greiner W, Knuf M, Wutzler P, Liese JG,
et al. The epidemiological impact of childhood influenza vaccination using live-attenuated influenza vaccine (LAIV) in Germany:
predictions of a simulation study. BMC Infect Dis 2014;14:40,
http://dx.doi.org/10.1186/1471-2334-14-40.
18
[83] Heikkinen T, Block SL, Toback SL, Wu X, Ambrose CS. Effectiveness

of intranasal live attenuated influenza vaccine against all-cause acute
otitis media in children. Pediatr Infect Dis J 2013;32:66974.
[84] Turner PJ, Southern J, Andrews NJ, Miller E, Erlewyn-Lajeunesse
M, SNIFFLE Study Investigators. Safety of live attenuated influenza
vaccine in atopic children with egg allergy. J Allergy Clin Immunol 2015, http://dx.doi.org/10.1016/j.jaci.2014.12.1925, pii:S00916749(15)00005-6 [Epub ahead of print].
[85] Calendrier vaccinal. www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Calendrier vaccinal
ministere sante 2014.pdf.
[86] Institut de veille sanitaire. BEH 2014; 13-14;135.
[87] Heikkinen T, Heinonen S. Influenza vaccine in young children. N Engl
J Med 2012;366:3834.
[88] Pavia-Ruz N, Angel Rodriguez Weber M, Lau YL, Nelson EA, Phirangkul AK, Huang LM, et al. A randomized controlled study to evaluate the
immunogenicity of a trivalent inactivated seasonal influenza vaccine at
two dosages in children 6 to 35 months of age. Hum Vaccin Immunother
2013;9:197888.
[89] Avis du Haut Conseil de la sant publique, 22 fvrier 2013.
www.hcsp.fr/explore.cgi/hcspa20130222 vaccgrippesaison malhepchron.pdf.
[90] Maltezou HC, Fotiou A, Antonakopoulos N, Kallogriopoulou C,
Katerelos P, Dimopoulou A, et al. Impact of postpartum influenza vaccination of mothers and household contacts in preventing febrile episodes,
influenza-like illness, healthcare seeking, and administration of antibiotics in young infants during the 2012-2013 influenza season. Clin Infect
Dis 2013;57:15206.
[91] CDC. Influenza vaccination coverage among health-care personnel
United States, 2012-13 influenza season. MMWR 2013;62:7816.
[92] CDC. Influenza vaccination coverage among pregnant women United
States, 2012-13 influenza season. MMWR 2013;62:78792.
[93] CDC. National Health Interview Survey (NHIS). MMWR
2013;62(48):9738.
[94] CDC. MMWR 2013;62(38):78792.
[95] ECDC. Technical report. Review of the scientific literature on drivers
and barriers of seasonal influenza vaccination coverage in the EU/EEA,
novembre 2013. www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/
seasonal-influenza-vaccination-drivers-barriers.pdf.
[96] Weil-Olivier C. Influenza vaccination coverage rate in children: reasons for a failure and how to go forward. Hum Vaccin Immunother
2012;8:10718.
[97] Pabst LJ, Chaves SS, Weinbaum C. Trends in compliance with two-dose
influenza vaccine recommendations among children aged 6 months
through 8 years. Vaccine 2013;31:311620.
[98] Chow MY, Morrow AM, Booy R, Leask J. Impact of childrens
influenza-like illnesses on parental quality of life: a qualitative study. J
Paediatr Child Health 2013;49:66470.
[99] Malosh R, Ohmit SE, Petrie JG, Thompson MG, Aiello AE, Monto
AS. Factors associated with influenza vaccine receipt in community
dwelling adults and their children. Vaccine 2014;32:18417.
[100] Neuzil KM, Fiore AE, Schieber RA. Evolution of the pediatric influenza
vaccination program in the United States. Pediatrics 2012;129(Suppl.
2):S513.
[101] Pannaraj PS, Wang HL, Rivas H, Wiryawan H, Smit M, Green
N, et al. School-located influenza vaccination decreases laboratoryconfirmed influenza and improves school attendance. Clin Infect Dis
2014;59:32532.
[102] Humiston SG, Schaffer SJ, Szilagyi PG, Long CE, Chappel TR, Blumkin AK, et al. Seasonal influenza vaccination at school: a randomized
controlled trial. Am J Prev Med 2014;46(1):19.
[103] Lind C, Russell ML, MacDonald J, Collins R, Frank
CJ,
Davis
AE.
School-based
influenza
vaccination:
parents perspectives. PLoS One 2014;31(9 (3)):e93490,
http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0093490, eCollection 2014.
[104] Kwong JC, Pereira JA, Quach S, Pellizzari R, Dusome E, Russell ML,
et al. Public Health Agency of Canada/Canadian Institutes of Health
Research Influenza Research Network (PCIRN) Program Delivery and
Evaluation Group. Randomized evaluation of live attenuated vs. inactivated influenza vaccines in schools (RELATIVES) pilot study: a cluster
randomized trial. Vaccine 2015;33:53541.
[105] Humiston SG, Schaffer SJ, Szilagyi PG, Long CE, Chappel TR, Blumkin AK, et al. Seasonal influenza vaccination at school: a randomized
controlled trial. Am J Prev Med 2014;46:19.
[106] Wenqian He, Caitlin E. Mullarkey, Duty JA, Moran TM, Palese P. et al.
Broadly-neutralizing anti-influenza virus antibodies: enhancement of
neutralizing potency in polyclonal mixtures and IgA backbones. J Virol.
online 14 January 2015, doi:10.1128/JVI.03099-14.
EMC - Pediatra
[107] Pfleiderer M, Trouvin JH, Brasseur D, Grnstrom M, Shivji R, Mura

M, et al. Summary of knowledge gaps related to quality and efficacy of
current influenza vaccines. Vaccine 2014;32:458691.
[108] Jackson C, Vynnycky E, Hawker J, Olowokure B, Mangtani P. School
closures and influenza: systematic review of epidemiological studies.
BMJ Open 2013;3(2):e002149.
[109] Haut Conseil de la sant publique. Utilisation des antiviraux chez les
patients en extrahospitalier pour le traitement en curatif et le traitement en postexposition en priode de circulation des virus de la
grippe saisonnire. Rapport du 9 novembre 2012. http://nosobase.chulyon.fr/recommandations/hcsp/2012 antiviraux HCSP.pdf.
[110] CDC. 2011-2012 influenza antiviral medications. www.cdc.gov/flu/
professionals/antivirals/summary-clinicians.htm.
[111] Jefferson T, Jones MA, Doshi P, Del Mar CB, Hama R, Thompson MJ, et al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating
influenza in healthy adults and children. Cochrane Database Syst Rev
2014;10(4):CD008965.
[112] Shun-Shin M, Thompson M, Heneghan C, Perera R, Harnden A, Mant
D. Neuraminidase inhibitors for treatment and prophylaxis of influenza
in children: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009;339:b3172.
[113] Hsu J, Santesso N, Mustafa R, Brozek J, Chen YL, Hopkins JP, et al.
Antivirals for treatment of influenza. A systematic review and metaanalysis of observational studies. Ann Intern Med 2012;156:51224.
[114] Michiels B, Van Puyenbroeck K, Verhoeven V, Vermeire E, Coenen S.
The value of neuraminidase inhibitors for the prevention and treatment
of seasonal influenza: a systematic review of systematic reviews. PLoS
One 2013;8(4):e60348.
[115] Bueno M, Calvo C, Mndez-Echevarra A, de Jos MI, Santos M,
Carrasco J, et al. Oseltamivir treatment for influenza in hospitalized
children without underlying diseases. Pediatr Inf Dis J 2013;32:10669.
[116] Coffin SE, Leckerman K, Keren R, Hall M, Localio R, Zaoutis TE.
Oseltamivir shortens hospital stays of critically ill children hospitalized
with seasonal influenza: a retrospective cohort study. Pediatr Infect Dis
J 2011;30:9626.
[117] Winther B, Block SL, Reisinger K, Dutkowski R. Impact of oseltamivir
treatment on the incidence and course of acute otitis media in children
with influenza. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010;74:6848.
[118] Hernan MA, Lipsitch M. Oseltamivir and risk of lower respiratory tract
complications in patients with flu symptoms: a meta-analysis of eleven
randomized clinical trials. Clin Infect Dis 2011;5:2779.
[119] Donner B, Niranjan V, Hoffmann G. Safety of oseltamivir in pregnancy:
a review of preclinical and clinical data. Drug Saf 2010;33:63142.
[120] Carrat F, Duval X, Tubach F, Mosnier A, Van der Werf S, Tibi A, et al.,
BIVIR study group. Effect of oseltamivir, zanamivir or oseltamivirzanamivir combination treatments on transmission of influenza in
households. Antivir Ther 2012;17:108590.
[121] Khazeni N, Bravata DM, Holty JE, Uyeki TM, Stave CD, Gould MK.
Systematic review: safety and efficacy of extended-duration antiviral
chemoprophylaxis against pandemic and seasonal influenza. Ann Intern
Med 2009;151:46473.
[122] Fallo AA, Contrini MM, Neyro S, Lopez EL. Case characteristics and
use of oseltamivir in children and household contacts. Pediatr Infect
Dis J 2012;31:7813.
[123] Toovey S, Rayner C, Prinssen E, Chu T, Donner B, Thakrar B,
et al. Assessment of neuropsychiatric adverse events in influenza
patients treated with oseltamivir: a comprehensive review. Drug Saf
2008;31:1097114.
[124] Boivin G. Detection and management of antiviral resistance for influenza viruses. Inuenza Other Respir Viruses
2013;7(suppl 3):1823.
[125] Thorlund K, Awad T, Boivin G, Thabane L. Systematic review of
influenza resistance to the neuraminidase inhibitors. BMC Infect Dis
2011;11:134.
[126] Whitley RJ, Boucher CA, Lina B, Nguyen-Van-Tam JS, Osterhaus
A, Schutten M, et al. Global assessment of resistance to neuraminidase inhibitors, 2008-2011: the Influenza Resistance Information Study
(IRIS). Clin Infect Dis 2013;56:1197205.
[127] Stephenson I, Democratis J, Lackenby A, McNally T, Smith J, Pareek
M, et al. Neuraminidase inhibitor resistance after oseltamivir treatment of acute influenza A and B in children. Clin Infect Dis 2009;48:
38996.
[128] Thompson CI, Lackenby A, Daniels RS, McCauley JW, Pereyaslov D,
Broberg EK, et al. Evaluation of influenza virus antiviral susceptibility testing in Europe: results from the first external quality assessment
exercise. J Clin Virol 2013;56:2128.
[129] Committee on Infectious Diseases. Recommendations for prevention and control of influenza in children, 2012-2013. Pediatrics
2012;130:78092.
[130] Dobson J, Whitley RJ, Pocock S, Monto AS. Oseltamivir treatment
for influenza in adults: a meta-analysis of randomised controlled trials.
Lancet 2014, http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)62449-1.
[131] Jefferson T, Jones M, Doshi P, Spencer EA, Onakpoya I, Heneghan
CJ. Oseltamivir for influenza in adults and children: systematic review
of clinical study reports and summary of regulatory comments. BMJ
2014;48:g2545.
[132] Dunn AG, Arachi D, Hudgins J, Tsafnat G, Coiera E, Bourgeois FT.
Financial conflicts of interest and conclusions about neuraminidase
inhibitors for influenza: an analysis of systematic reviews. Ann Intern
Med 2014;161:5138.
[133] Kelly H, Cowling BJ. Influenza: the rational use of oseltamivir. Lancet
2015, http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60074-5.
[134] Avis du Haut Conseil de la sant publique 2012. www.hcsp.fr.
[135] Fiore AE, Fry A, Shay D, Gubareva L, Bresee JS. Uyeki TM. CDC
2011. Antiviral agents for the treatment and chemoprophylaxis of influenza: Recommendations of the Advisory Committee
on Immunization Practices (ACIP); Recommendations and Reports
2011;60(RR01);124.
[136] Heneghan CJ, Onakpoya I, Thompson M, Spencer EA, Jones M, Jefferson T. Zanamivir for influenza in adults and children: systematic
review of clinical study reports and summary of regulatory comments.
BMJ 2014;348:g2547, http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g2547.
[137] CDC. Emergency Use Authorization of Tamiflu (oseltamivir).
www.cdc.gov/h1n1flu/eua/tamiflu.htm.
[138] CDC. Use of antivirals. www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/
antiviral-use-influenza.htm.
Para saber ms
Groupes rgionaux dobservation de la grippe (GROG) : www.grog.org.
Influenza Vaccination : www.patient.co.uk/doctor/influenza-vaccination.
Rseau Sentinelle de lInstitut national de la sant et de la recherche
mdicale (Inserm) : www.u444.jussieu.fr.
Rseau Grippenet (Inerm, InVs, Universit Pierre-et-Marie-Cuire) :
www.grippenet.fr.
C. Weil-Olivier (cweilolivier@gmail.com).
Universit Paris-VII, 28, rue Parmentier, 92200 Neuilly-sur-Seine, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Weil-Olivier C. Gripe estacional infantil. EMC - Pediatra 2015;50(3):1-19 [Artculo E
4-290-B-10].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
EMC - Pediatra
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complementarias
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legales
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al paciente
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Manifestaciones clnicas de la gripe epidmica

Vacuna contra la gripe estacional

Tratamiento de la gripe estacional

E 4-290-B-10 Gripe estacional infantil

Figura 1. Nomenclatura de los virus de la gripe.

(morbilidad importante a cualquier edad con o sin factores de

Los virus de la gripe pertenecen a la familia Orthomyxoviridae

Figura 2. Virus de la gripe [3] . 1. Neuraminidasa; 2. hemaglutinina;

complemento). Se necesitan tres polimerasas PA (protena cida),

Variaciones de los virus de la gripe

Gripe estacional infantil E 4-290-B-10

ciones (ttulos ms elevados que en adultos) y la persistencia viral

Se ve favorecida por los desplazamientos gregarios del ser

Patogenicidad de los virus de la gripe

Modo de propagacin, contagiosidad

Las epidemias de gripe plantean un autntico problema de salud

Vigilancia mundial de la gripe

E 4-290-B-10 Gripe estacional infantil

Tasa por 100.000 habitantes

Figura 4. Incidencia de consultas con mdicos generales por

% de consultas por ESG

Proporcin de las muestras positivas para virus

Nmero de casos por 100.000

Gripe estacional infantil E 4-290-B-10

Figura 7. Gripe estacional en

Prevencin de Enfermedades Europeo (ECDC), que ha asumido la

La infeccin viral y las lesiones celulares del epitelio respiratorio

Respuesta inmunitaria contra la infeccin [21]

E 4-290-B-10 Gripe estacional infantil

Vigilancia epidemiolgica de la gripe en Europa (ejemplo de la estacin 2012-2013) [16] .

virus de la gripe. A continuacin, sta se estimula, se refuerza (o se

Gripe estacional infantil E 4-290-B-10

Nombre de la prueba (fabricante)

Test Rapid Inuenza A/B (Ultimed/Gecko

20 pruebas por caja

100 D INI (20 pruebas)

Actim Inuenza A + B (Medix Biochemica)

20 pruebas por caja

Quick Vue Inuenza A + B (Quidel)

25 pruebas por caja

Bionexia Inuenza A + B Biomrieux

10 pruebas por caja

80 D INI (10 pruebas)

Nal von Minden

Test Nadal Inuenza A + B

25 pruebas por caja

224,75 D INI (25 pruebas)

Nal von Minden

BD Directigen TM EZ Flu A + B Test Kit (BD)

30 pruebas por caja

Becton Dickinson Francia SAS

BinaxNOW Inuenza A + B (Binax, Inc.)

22 pruebas para el kit

Inverness Medical Francia

Clearview Exact u A&B (Inverness Medical)

20 pruebas por caja

Inverness Medical Francia

XpectTM FLU A/B (Oxoid remel)

20 pruebas por caja

SD Inuenza Antigen Bioline

25 pruebas por caja

25 pruebas por caja

TRU FLU Meridian