Juegos Deportivos Escolares 2016 FICHA ONICA DE PARTICIPACION DEL DEPORTISTA DEPORTE: |, ANTECEDENTES PERSONALES 1) Nombre completo: 2) RUT: Estatura: Pesotkg) 3) Fecha de Nacimiento: 7 atergico a 4) Direccion: 5) Comuna: Ciudad: Region: 6) Fono: E-Mail 7)Talla de polera: _____ Pantalén: ______ Buzo: ____ (Formato: XS, 5, ML, XL, etc.) Il. DATOS DE REPRESENTACION 1) Tipo de Institucién (Marque con una X): Colegio Municipatizado__ Colegio Particular Subvencionado ___ Colegio Particular Pagado __ Nombre de la Institucién a la que representa 2) Datos Deportivos: Posicion de juego o prueba en la que compite: @orma parte del CER (Centro de Entrenamiento Regional IND)?: Si No warque con una Esta inscrito en algin Club Deportivo?: Si No marque con una) 101 Si responde afirmativamente lo anterior, sefiale el Club Deportivo en que esta inscrito: —_— ¢Participé en la primera edicion de los Juegos Deportivos Nacionales 20132: Si No __ Ill, EN CASO DE URGENCIA AVISAR A: |, ANTECEDENTES PERSONALES Nombre: Ciudad} onc E-Mail: IV. CERTIFICADO DE SALUD COMPATIBLE CON LA ACTIVIDAD DEPORTIVA, El médico que suscribe, certifica que: El (la) deportista identificado (a) en esta ficha se encuentra: Apto(a):; —____ No Apto(a): ______ para practicar actividades fisicas y/o participar en competencias deportivas. RU.T. Médico: Firma y Timbre Médico IDE102 V. AUTORIZACION PADRE, MADRE 0 APODERADO(A) Y DERECHOS DE IMAGEN Yo, RUT: Apoderado(a) del deportista seftalado(a), anteriormente, lo (a) autorizo para participar en la competencia de los Juegos Deportivos Escolares en sus distintas etapas y en el Suramericano Escolar, que cuentan con el respaldo del Instituto Nacional de Deportes. Ademas se deja constancia que se ceden los derechos de imagen al IND en caso de que el alumno pueda ser fotografiado o captado en video en cualquiera de las etapas de la competencia. El material s6lo sera utilizado para la difusion y publicidad de los juegos y programas que realiza el IND, sin fines de lucro de por medio, Fecha, _Z 7 Firma del Padre o Madre y/o Apoderadota) VI. CERTIFICADO DE PERTENENCIA Yo, representante legal del Establecimiento Educacional denominado _ certifico que pertenece a este Establecimiento. Fecha; 2 7 Firma y timbre Director(a) Establecimiento Educacional Nota: Esta ficha es requisito indispensable para las etapas regional y nacional. Ministerio del Deporte