SPP/K/002

SURUHANJAYA PERKHIDMATAN PELAJARAN MALAYSIA

BAHAGIAN PERKHIDMATAN
PENGESAHAN DALAM PERKHIDMATAN
ARAHAN

UNTUK KEGUNAAN SPP

Rujukan fail

1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat

HITAM/BIRU

Tarikh terima perakuan

2. Sila gunakan "HURUF BESAR"

Jawatan:

3. Sila tandakan pada yang bertanda *

Kuiri

Ada

Tarikh Surat Kuiri

Tiada
/

A. PERINGATAN
UNTUK KEGUNAAN
1. Borang ini hendaklah dikemukakan melalui Ketua Jabatan
2. Sila sertakan salinan dokumen yang telah disahkan:
*

a
b
c
d

/
/
/
/

SPP
Semakan dokumen:

Jadual Ketiga (P.U(A) 176) -Borang Perakuan Pengesahan Dalam Perkhidmatan;

Ada

Tiada

Jadual Kelima (P.U(A) 176) -Borang Opsyen KWSP;

Ada

Tiada

Salinan sijil Kursus Induksi atau sijil Peperiksaan Perkhidmatan;

Ada

Tiada

Salinan Kenyataan Perkhidmatan yang dikemaskini;

Ada

Borang PDP atas permohonan pegawai, senarai tugas dan sumbangan pegawai di sekolah
(sekiranya Ketua Jabatan gagal kemukakan perakuan PDP apabila pegawai telah layak)

Ada

Tiada
Tiada

B. MAKLUMAT PEMOHON
1. No. Kad Pengenalan Baru

8 2 0 3 0 6

- 0 5

2. No. Kad Pengenalan Lama (jika ada)

- 5 0 4 1

3. Nama

H I

R U L A Z U A N

4. Tarikh Lahir
0 6 / 0 3
6. Jantina
/ L

B I

K I

D A M

5. No. Telefon bimbit

/

1 9 8 2

0 1 9 -

6 2 9 3 3 0 1

7. Emel
P

8. Nama Jabatan

P E N G E T U A

9. Alamat

S M K

U N D A N G

E L E B U

10. Poskod 7 1 6 0 0
11. Bandar

KUALA KLAWANG
13. Negeri

NEGERI SEMBILAN

12. No. Telefon Pejabat

0 6 -

6 1 3 6

2 0 2

14. No. Faks Pejabat

0 6 1

6 1 3 6

6 2 2

UNTUK KEGUNAAN
SPP

C. MAKLUMAT PERKHIDMATAN

UNTUK KEGUNAAN SPP

1. Tarikh lantikan pertama

3 0 / 0 4 / 2 0 0 4

Opsyen Pilihan (Jadual kelima)

Skim Pencen
Skim KWSP

2. Jawatan sekarang

PEMBANTU MAKMAL

Tarikh PDP yang ditetapkan

/
/

3. Gred jawatan sekarang

C17

Tarikh kelulusan Pengerusi/Timb. Pengerusi

/
/

4. Tarikh lantikan tetap ke jawatan sekarang

1 7 / 0 3 / 2 0 1 4

Bil. KSJ
5. Tarikh Kursus Induksi

1 4 /

0 8 /

2 0 0 5

No. Calon

2 0 0 5

Muka surat

hingga

2 7 /

0 8 /

Lampiran
6. Tarikh Sijil Peperiksaan Perkhidmatan
(bagi Anggota Kumpulan
1 5 / 0
Bahagian I
Bahagian II 2 0 / 1
Bahagian III 2 0 / 1

Sokongan sahaja)
3 / 2 0 1 6
1 / 2 0 1 4
1 / 2 0 1 4

D. PERAKUAN PEMOHON

UNTUK KEGUNAAN
SPP

Saya mengaku segala maklumat yang telah diberikan adalah tepat dan benar.
Disediakan oleh:

Tandatangan
Nama :
Tarikh:

Cop Rasmi:

Nama:
Tarikh:

PENGESAHAN KETUA JABATAN

E.

Disemak oleh:

Saya mengaku dan mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah benar dan
teratur. Saya juga akan memaklumkan SPP dengan segera jika berlaku sebarang perubahan Nama:
terhadap butir-butir yang dinyatakan di dalam borang ini.
Tarikh:
Disahkan oleh:

Tandatangan
Nama :
Jawatan :
Jabatan :
Tarikh:

Cop Rasmi:
Nama:
Tarikh: