DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Nombre y apellidos del paciente:

Nombre y apellidos del mdico que informa:
Nombre del procedimiento: Angioplastia qumica - SELECTIVA INTRA-ARTERIAL
SOLICITUD DE INFORMACIN:
Deseo ser informado sobre mi enfermedad y/o las intervenciones que se me van a realizar: S
NO

Deseo que la informacin de mi enfermedad y/o intervenciones le sea proporcionada a....................................

Explicacin sencilla del objetivo del procedimiento, en qu consiste y la forma en que se va a llevar a cabo:
La angioplastia intraarterial consiste en la administracin de un frmaco (nimodipina) en el interior de las arterias que
llegan a la lesin que usted padece conocida como vasoespasmo provocada por la sangre en el espacio. El objetivo de
conseguir que la dosis (cantidad) de frmaco posible, alcance la lesin abriendo la arteria.
Para realizar el procedimiento se deber efectuar una puncin de la ingle (arteria femoral) para acceder a las arterias
correspondientes. Deberemos tambin efectuar una segunda puncin en una vena, por lo general de su brazo derecho, para
situar un catter en una vena gruesa, cerca de su corazn, que permita administrar otro tipo de medicacin que disminuye los
efectos txicos de la que se inyectar a travs de sus arterias.
La administracin de frmacos por via intraarterial en lesiones de cabeza y cuello, requiere de la participacin de un medico
especialista del Servicio de Anestesia. El procedimiento se realiza habitualmente con el paciente despierto (no requiere
anestesia general), pero es necesario administrar analgesia y sedacin en el momento en el cual se va a efectuar la inyeccin
del farmaco ya que esta, con monitoreo estricto de la presin arterial y la utilizacion de Noradrenalina
DESCRIPCIN DE LAS CONSECUENCIAS SEGURAS DEL PROCEDIMIENTO SIEMPRE QUE SE CONSIDEREN
RELEVANTES: En ocasiones el paciente siente ligeras molestias en el punto de introduccin de la anestesia local o de la
puncin arterial. No supone ningn perjuicio para el paciente.
DESCRIPCIN DE LOS RIESGOS TPICOS:
1. Los comunes a cualquier angiografa o cateterismo como son la formacin de un cogulo (trombo) en el vaso que se
estudia o en el tubo (catter) que podra dejar sin riego ese rea o desplazarse a un vaso del cerebro (ocurre en uno cada
300 casos) provocando una falta de riego transitoria o permanente (trombosis) o la acumulacin de sangre o hematoma en
el lugar de la puncin que ocurre en un 5%.
2. Los derivados del uso de contraste yodado que podra excepcionalmente, desencadenar una reaccin alrgica. Esta
suele ser leve e inmediata (urticaria, picor, enrojecimiento, etc) o de forma muy improbable grave (edema de laringe, cada de
la tensin arterial, etc). Pudiera llegar a producirse el fallecimiento en uno de cada cien mil estudios.
3. Los derivados de la sedacin o anestesia.
4. Los relacionados con la administracin de la quimioterapia intra-arterial: el frmaco que se le va a administrar es txico
para su retina. Si de forma accidental dicho medicamento alcanzase los vasos que van al ojo o al cerebro, podra producirse
una prdida de visin y/o crisis convulsivas.

DESCRIPCIN DE LOS RIESGOS QUE, SIENDO EXCEPCIONALES, SE CONSIDERAN GRAVES:

1. Rotura de la arteria a tratar y sangrado como consecuencia de ello, pudiendo provocar una hemorragia cerebral,
que podra requerir una intervencin quirrgica urgente para su tratamiento.
2. Aunque se utilizan medicamentos para reducir la coagulabilidad, durante la embolizacin podra formarse un
trombo en alguna de las arterias cerebrales prximas a la lesin a tratar que podra ocasionar una trombosis
cerebral.
3. Se emplean rayos X que son radiaciones ionizantes. Su utilizacin es muy segura y sus ventajas son muy
superiores a sus inconvenientes. Sin embargo existen algunos riesgos, aunque sean mnimos, derivados de la
radiacin. Cuando se realiza la prueba a una mujer embarazada existe la posibilidad de que aparezcan
malformaciones fetales. Por ello debe advertirse antes de su realizacin de la existencia de un embarazo ya
conocido o de la sospecha de que pueda existir. En los nios y adultos existe un riesgo cuya probabilidad es remota:
la aparicin de tumores como consecuencia de la radiacin.
Podra llegar a producirse el fallecimiento como consecuencia de la realizacin de este tratamiento en uno de cada 100
casos

Contraindicaciones: No existen contraindicaciones absolutas salvo en el caso de que Vd. padezca una
enfermedad de Ehlers Danlos conocida.
DESCRIPCIN DE RIESGOS PERSONALIZADOS:
1 Si Ud. est embarazada o piensa que pueda estarlo, debe advertirlo antes de realizar esta prueba, ya que se emplean
radiaciones ionizantes.
2 Si es Ud. alrgico a metales o al yodo (medios de contraste), debe advertirlo antes de realizar esta prueba.
3 En los casos de enfermedad cardiaca o renal, estas patologas podran verse agravadas por la utilizacin del contraste
iodado.
4 Los riesgos pudieran ser mayores en el caso de que padezca Ud:.:.....................................................................................

Usted debe saber que existe disponibilidad absoluta por parte del mdico que la est informando a ampliar la
informacin si usted as lo desea.
Declaracin del paciente:
- He recibido informacin acerca de los extremos indicados en los apartados previos, as como alternativas
diferentes al procedimiento si las hubiera
- Estoy satisfecho con la informacin recibida, he aclarado mis dudas y se que puedo revocar este consentimiento
sin que precise dar ninguna razn, y sin que ello suponga un deterioro de la calidad de la asistencia recibida.
Fecha y firma del mdico que informa:

Fecha y firma del paciente:

Fecha, nombre y firma del representante en caso

de ser necesario:

En caso de revocacin del consentimiento, fecha y firma: