DISPRAXIA DIAGONSTCA

El trmino dispraxia diagonstica fue descrito por Akelaitis en 1945 (Akelaitis, 1945) para
describir una respuesta motora inusual e involuntaria de dos pacientes que se haban sometido
a una callosotoma en el tratamiento de epilepsia muy grave. Segn este autor, exista un
aparente conflicto entre la accin propuesta y la accin que realmente se llevaba a cabo; es
decir, entre el deseo de realizar el gesto y la ejecucin real del mismo.
Los dos hemisferios cerebrales cerebrales estn unidos por un conjunto de pequeas
fibras de sustancia blanca o comisuras. Pueden distinguirse diversas comisuras destacando
tres de mayor tamao: la comisura blanca anterior, la comisura del frnix (trgono) y, la ms
importante, el cuerpo calloso que une un neocrtex al otro. Se trata de una banda ancha de
fibras que ocupa casi el 50% de la longitud de los hemisferios cerebrales. Las fibras del cuerpo
calloso conectan entre s la mayor parte de las reas corticales respectivas de los dos
hemisferios. Una de las funciones del cuerpo calloso y de la comisura anterior es hacer que la
informacin almacenada en la corteza de un hemisferio est disponible para las reas
corticales del hemisferio opuesto.
Liepmann, a principios de siglo, observ la importancia de las conexiones intra e
interhemisfricas en el mecanismo de los trastornos prxicos y relacion una desconeccin
callosa con una apraxia ideo motora unilateral izquierda.
Bogen (1979), utiliz el trmino "alien hand" (mano ajena) para referirse a la circunstancia
descrita por el paciente en la que una de las manos, normalmente la mano izquierda en
relacin con la derecha, reaccionaba de forma extraa , ajena o al menos no colaboradora.
Asimismo, este autor introdujo el trmino "intermanual conflict" (conflicto intermanual) para
explicar el conjunto de movimentos antagonistas que llevaba a cabo la mano izquierda en
contra de la mano derecha. Dicho de otra forma, ambas manos actuaban con propsitos
cruzados; as, por ejemplo, describi el caso de un paciente que mientras se abotonaba su

camisa con una mano, la otra mano, casi simultneamente realizaba la accin opuesta
desabotonndola.
Feinberg y cols (1992) han descrito dos tipos de sndromes de la mano ajena (frontal y
calloso) con distintas caractersticas anatmicas.
En la forma frontal se afecta con ms frecuencia la mano derecha, generalmente
dominante. Es frecuente el reflejo de prensin ante estmulos tctiles as como una tendencia a
manipular los objetos cercanos o que estn en contacto con el sujeto. Las lesiones
responsables suelen encontrarse en el rea frontomedial contralateral y en el rea motora
suplementaria.
En la forma callosa se afecta la mano no dominante (en la mayora de los casos la mano
izquierda de sujetos diestros) y no se acompaa de reflejo de prensin ni de aumento de tono.
La fisiopatologa de esta variante no est del todo determinada. Se ha relacionado con una
alteracin en la conexin entre los lbulos parietales de ambos hemisferios, con lo cual el
deseo de realizacin de un movimiento especfico tendra lugar en ambos hemisferios
producindose el conflicto entre las acciones de las dos manos.
En la revisin realizada por Fisher (2000) incluye bajo el trmino Sndrome de la mano
ajena ("Alien Hand Phenomena") un conjunto de alteraciones motoras que divide en dos
grupos: a) aquellas que son de naturaleza disprxica (conflicto intermanual, movimientos en
espejo, etc) y b) aquellas otras que son debidas a lesin frontal (reflejo de prensin patolgico,
conducta de utilizacin, etc.
Diversos autores (Chan y Liu, 1994; Geschwind y cols, 1995) han sealado que la lesin
en la zona central del tronco (o cuerpo propiamente dicho) del cuerpo calloso es responsable
de la forma callosa del sndrome de mano ajena (SMA) mientras que la lesin en la parte final
posterior del cuerpo calloso es responsable de la dispraxia diagonstica (Tanaka y cols, 1996)
cuya clnica se detalla a continuacin.
CARACTERTICAS DE LA DISPRAXIA DIAGONSTICA
Akelaitis (1945) seala que no de sus pacientes demostr un evidente conflicto entre las
dos manos que comenz 2 meses despus de la intervencin quirrgica. As, por ejemplo, en
este caso la persona se pona las prendas de vestir con la mano derecha , pero
involuntariamente y casi al mismo tiempo, se las quitaba con la izquierda; repitiendo dichas
acciones varias veces. En otra ocasin, estaba secando los platos y , en lugar de guardarlos,
los introduca nuevamente en la pila para volver a lavarlos otra vez.

No se evidenci en ningn caso reflejo patolgico de prensin, ataxia o alteraciones de

la

sensibilidad.

Segn Tanaka (1996) los movimientos anmalos que realiza la mano izquierda pueden
resumirse de la manera siguiente:

Movimientos antagonistas en contra de la mano derecha.

Movimientos irrelevantes (no antagonistas) en relacin con la mano derecha.

Movimientos simtricos en relacin con la mano derecha (en ocasiones la mano

izquierda se anticipa a la mano derecha)

Incapacidad selectiva (no siempre ocurre en las mismas situaciones) para realizar
movimientos coordinados con la mano derecha durante una actividad bimanual.

A partir de observaciones y revisiones de casos previos en la literatura, esta alteracin

denominada dispraxia diagonstica puede definirse como una respuesta motora anmala de la
mano izquierda activada por movimientos voluntarios de la mano derecha (Tanaka y cols,
1996).

Tanaka y cols (1996) ha considerado que las respuestas motoras anmalas de la mano
izquierda pueden ser debidas a un fallo en la asociacin funcional entre el control voluntario y
visomotor y/o la funcin de integracin sensoriomotora en el lbulo parietal superior derecho
como consecuencia de la alteracin en la transmisin de informacin relacionada con el control
motor desde el lbulo parietal superior izquierdo hasta el derecho a travs del cuerpo calloso.
ESTUDIO DE CASOS:
Watson y Heilman (1983) describen el caso de una paciente, que haba tenido un infarto
en la arteria cerebral anterior, en el que sus manos literalmente "luchaban la una contra la otra".
As, por ejemplo, al coger un sobre, cada mano de forma independiente y simultnea intentaba
coger y soltar el sobre; as que algunas veces se pasaba unos diez minutos aproximadamente
tirando del sobre con las dos manos a la vez (cada mano en sentido opuesto). En este caso no
observ el reflejo de prensin.

Levin y cols (1987) explican el caso de otro paciente, que haba sufrido un aneurisma
en la arteria cerebral anterior, el cual resuma con la frase: "la mano izquierda no hace lo que
yo quiero que haga" para indicar los numerosos movimientos competitivos que la mano
izquierda realizaba para deshacer la accin de la mano derecha. As, mientras la mano derecha
sostena el peridico para abrirlo, la mano izquierda cerraba la pgina.
Papagno y Marsile (1995) describen otro caso de etiologa vascular (aneurisma en la arteria
cerebral anterior) en el que la mano izquierda actuaba de forma "inoportuna" (brusca y sin
motivo) Intentando siempre adelantarse a mi accin
As, cuando la mano derecha pagaba un producto dejando el dinero encima del mostrador, la
mano izquierda volva a recoger casi al momento el dinero que la mano derecha haba
entregado; o mientras la mano derecha estaba abriendo la puerta de un armario, la izquierda,
sin terminar el gesto hizo el movimiento de cerrar.
Tanaka y cols (1996) detallan tres casos donde la presencia dispraxia de diagonstica
altera el curso normal en la ejecucin de distintas actividades. El primer paciente acudi a
consulta debido a unos movimientos peculiares de su mano izquierda. Por ejemplo, cuando
intentaba cambiar el canal de televisin con su mano derecha, su mano izquierda accedi
bruscamente hasta el canal de TV para cambiarlo, interrumpiendo el gesto que estaba
realizando en ese momento la mano derecha. Posteriormente, a travs del diagnstico por TAC
y RM , se comprob que haba tenido un infarto en la mitad posterior del tronco del cuerpo
calloso que afectaba tambin a la parte ms anterior del splenium (o cabeza del cuerpo
calloso). El mismo paciente coment en varias ocasiones: "Cuando estoy intentando hacer algo
con la mano derecha mi mano izquierda se mueve espontneamente contra ella.
En el segundo caso, el paciente haba sufrido una hemorragia a partir de un aneurisma
en la arteria cerebral anterior derecha, ocasionando lesiones en el cuerpo calloso as como en
la zona del giro cingulado y el giro frontomedial superior. Se observaron diversos tipos de
respuestas motoras anmalas en la mano izquierda del paciente. As, por ejemplo, cuando
estaba subindose los pantalones con la mano derecha, la mano izquierda empez repentina y
simultneamente a desabotonar su camisa. Sin embargo, una misma actividad o accin poda
hacerla adecuadamente algunas veces y otras no, o viceversa (con o sin objeto). De este
modo, aunque los movimientos disprxicos seguan apareciendo; en ocasiones, haba una
buena cooperacin entre ambas manos; por ejemplo, en tareas bimanuales, como doblar un
papel e introducirlo en un sobre.

El tercer paciente presentaba una lesin en el cuerpo calloso desde el genu (rodilla) hasta la
parte ms caudal del tronco del cuerpo calloso con afectacin de la parte posterior final del
mismo.

Al igual que en los casos anteriores, se observaron igualmente movimientos

espontneos e involuntarios de la mano izquierda. A modo de ejemplo, mientras estaba

escribiendo su nombre y su direccin en una hoja de papel con la mano derecha;
inesperadamente su mano izquierda se lanz hacia el papel y lo llev hasta el borde izquierdo
de la mesa donde estaba escribiendo. De forma similar al caso anterior, tambin se produjeron
situaciones en las que las dos manos podan actuar conjuntamente sin problemas; por ejemplo
al pasar las pginas de un libro.
Algunos autores opinan que los dficit prxicos tienen escasa influencia en la vida diaria de los
pacientes y consideran este trastorno de ms valor desde el punto de vista terico que por su
inters prctico. Sin embargo, las investigaciones ms recientes destacan la relevancia de las
alteraciones prxicas con respecto al impacto en el funcionamiento diario ya que stas
dificultan la correcta realizacin de movimientos y gestos funcionales as como la utilizacin
adecuada y segura de objetos de uso cotidiano. (Foundas y cols, 1995).
Esto, a su vez, repercute directamente en la necesidad de supervisin y/o de ayuda fsica por
parte de una tercera persona al igual que en el grado de independencia del paciente para
realizar de forma eficaz actividades bsicas e instrumentales, ya que la disminucin de la
autonoma en las mismas se convierte a medio y largo plazo en uno de los elementos ms
discapacitantes para conseguir una mejor calidad de vida.