Capitulo Cadera y Rodilla

Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatologa - SLAOT
Temas selectos de actualizacin en la Ortopedia Latinoamericana
Captulo
Cadera
y Rodilla
Pinzamiento Femoroacetabular
Bernardo Aguilera B, M.D.*, Andrs F. Aranzazu Toro, M.D.**, Jos F. Castillo Senz, M.D.**.
*Ortopedia y Traumatologa Coordinador Grupo de Ciruga de cadera y reemplazos articulares
Clnica de preservacin de la cadera del Instituto de Enfermedades Osteoarticulares del Centro
Mdico Imbanaco.
**Ortopedia y Traumatologa Fellow Ciruga de Cadera y Rodilla Pontificia Universidad Javeriana (Santiago de Cali) - Instituto de Enfermedades Osteoarticulares del Centro Mdico Imbanaco
Durante el ltimo siglo mltiples autores

sugieren que la etiologa de la osteoartritis de
la cadera se encuentra relacionada mas con
la morfologa que con la carga que esta recibe.
(2,3,4,19) Recientemente un concepto de integracin mecnica, el pinzamiento femoroacetabular (PFA), fue propuesto para ofrecer una
explicacin en el rol de las variaciones morfolgicas de la cadera en el desarrollo de osteoartritis en pacientes jvenes sin displasia.
(7,21) Otras condiciones que pueden resultar
en el contacto anormal entre el fmur
proximal y el acetbulo incluyen fracturas del
cuello femoral, osteotomas periacetabulares, retroversin acetabular y deslizamiento
epifisiario de la cabeza femoral. (3,21,22,23)
A pesar que todas estas condiciones pueden
resultar en un pinzamiento femoroacetabular,
la mayora de estos paciente carecen de una
historia clara de condiciones predisponentes.

Sin embargo, la evidencia reciente muestra
que en pacientes activos, las alteraciones
morfolgicas sutiles que afectan al fmur
proximal o el acetbulo, son la causa ms
comn de pinzamiento femoroacetabular.
During the last century many authors
suggest that the etiology of osteoarthritis of
the hip is more related to the morphology of
the burden this recibe. (2,3,4,19) Recently a
concept of mechanical integration, the femoroacetabular impingement (FAI) was
proposed to offer an explanation on the role
of morphological changes in the development of hip osteoarthritis in young patients
without displasia.(7, 21) Other conditions
that can result in abnormal contact between
the proximal femur and acetabulum include
73
femoral neck fractures, periacetabular

osteotomy, acetabular retroversion and
sliding head epiphyseal femoral. (3,21,22,23)
Although these conditions may result in
FAI, most of these patients lack a clear
history of predisposing conditions. However,
recent evidence shows that active patients,
subtle morphological changes affecting the
acetabulum or proximal femur are the most
common cause of femoroacetabular impingement.(7)
FISIOPATOLOGA

A Stulberg et al(3) se le atribuye la
introduccin del trmino deformidad en
mango de pistola que describe la anormalidad morfolgica de la cabeza y el cuello
femoral en radiografas anteroposteriores
de pacientes con osteoartritis temprana.
Esto genera un contacto anormal durante
los arcos de movilidad lo cual desarrolla
lesiones en el labrum y en el cartlago
acetabular adyacente.
Esta lesin condral y labral temprana

continan hacia la progresin resultando en
una enfermedad articular degenerativa.

Ganz et al(7) describen 2 tipos distintos
de pinzamiento femoroacetabular basados
en el patrn de lesin condral y labral
observados durante la luxacin quirrgica
de la cadera:
Pinzamiento tipo cam
Pinzamiento tipo pincer
Pinzamiento Tipo Cam
Es ms comn en hombres jvenes,
ocurriendo en un promedio de edad de
32 aos. Se presenta cuando la forma del
cuello y la cabeza femoral es anormal.
La anesfericidad de la cabeza femoral
se produce por una prominencia sea que
produce una disminucin offset de la
cabeza y el cuello femoral.
74
El offset de la cabeza y el cuello femoral

que se define como la distancia entre el
dimetro ms ancho de la cabeza femoral y
la parte ms prominente del cuello femoral,
incrementando su radio lo cual produce
un ingreso forzado en el acetbulo durante
la movilidad normal, principalmente en la
flexin de la cadera.(11,13,14). La irritacin
recurrente lleva a la abrasin del cartlago
hasta romper la union del cartilago con el
labrum (union condro-labral) y posteriormente la desinsercion del labrum acetabular.24
El rea de cartlago acetabular comprometida en el pinzamiento tipo cam es mayor
que en el pinzamiento pincer puro y puede
asociarse con areas extensas de delaminacin o fisura del cartlago. Sin embargo, en
ambos mecanismos existe un dao preartrtico que es significativo e irreversible en el
cartlago. No hay una prdida del espacio
articular ya que lo que se ve afectado es la
calidad del cartlago y no su dimetro, en
los estadios tempranos de la enfermedad.
(25) La lesin labral y condral usualmente
se observan en el rea anterosuperior del
acetbulo.(7,13,15)
Imagenolgicamente se describe mediante
la medicin del ngulo alfa tanto en proyeccin
de Dunn/Rippstein a 45 y 90 y en cortes
oblicuos axiales y radiales en la artroresonancia. Un ngulo alfa >50 es sugestivo de
una deformidad tipo cam.(43) Este ngulo alfa
se mide trazando una lnea por el centro del
cuello femoral hasta el centro de la cabeza y
desde el centro de la cabeza femoral hasta
el punto en el aspecto anterolateral donde el
radio de la cabeza femoral se vuelve mayor
que el radio de la circunferencia trazada con
las plantillas de Mose.(42) (Fig. 6)
Pinzamiento Tipo Pincer
Es ms comn en mujeres de
mediana edad, aproximadamente a los 40
aos. Es el resultado del sobrecubrimiento
global o focal de la cabeza femoral, causando
un contacto entre el borde acetabular y la
unin de la cabeza y el cuello femoral. En
contraste con el pinzamiento tipo cam, el

dao del cartlago acetabular se ve restringido a la zona cercana al labrum comprometido.(8) En la fase crnica, el reborde
acetabular puede osificarse ya sea local o
globalmente. Esta osificacin puede presentarse de 2 formas en la proyeccin AP
de pelvis, el signo de la doble lnea que se
observa en caderas con una pared posterior
prominente y en las cuales la osificacin
de la pared posterior se proyecta como un
borde convexo que sobrepasa el centro
de la cabeza femoral y el signo del receso
que se observa como una brecha radiolcida entre el reborde acetabular nativo y la
extensin lateral de la osificacin. En estos
casos el labrum no se osifica sino que es
desplazado por la osificacin o cubierto por
la misma hasta atrofiarlo.(55)
Sobrecubrimiento Global
Est relacionado con la profundidad radiolgica de la fosa acetabular. Se describen
2 tipos de sobrecubrimiento global: la coxa
profunda y el protrusio acetabular.
La coxa profunda se produce cuando el
piso de la fosa acetabular toca o sobrepasa
la lnea ilioisquitica medial.(25) El protrusio
acetabular se produce cuando la cabeza
femoral sobrepasa la lnea ilioisquitica
medial, 3mm o mas en hombres y 5mm o
ms en mujeres.(31) Cabe recordar que la
configuracin normal en una proyeccin
AP de pelvis muestra el fondo de la fosa
acetabular ubicada lateralmente a la lnea
ilioisquitica. Ambas formas se relacionan
con un incremento de la profundidad
acetabular, sin embargo en este momento
no existe informacin clara sobre si las 2
entidades son la continuacin una de la otra.
(25) Generalmente un acetbulo profundo
es asociado con una cobertura acetabular
excesiva que puede ser cuantificada con
el ngulo centro borde lateral o con el
ndice acetabular (Tnnis).(28) Un ngulo
centro borde lateral < 20 se clasifica como
displsico, entre 21 y 38 se clasifica como
normal, de 39 a 44 se clasifica como coxa

profunda y > 44 se clasifica como protrusio
acetabular. Un ngulo centro borde >38 se
considera suceptible a producir un pinzamiento tipo pincer.(29, 30) En las caderas
con coxa profunda o protrusio acetabular
el ndice del techo acetabular (ngulo de
Tnnis), es tpicamente 0 o negativo.(30)
Sobrecubrimiento Focal
Puede ocurrir en la parte anterior del
acetbulo. Sobrecubrimiento anterior es
prodeucido por la retroversin acetabular
que se define como como la perdida del
la anteversion normal del acetabualo
haciendo que el borde anterior se vuelva
mas prominente por lo cual disminuye el
rango de movilidad de la cadera en la flexion
y esto lo podemos ver en rx cuando la lnea
del borde anterior se dispone lateral al
borde posterior del acetbulo en la porcin
craneal y se entrecruza en la parte distal
causando pinzamiento anterior que puede
ser reproducido clnicamente con flexin y
rotacin interna dolorosa. Esta configuracin en figura de 8 se conoce como el signo
de cross-over.(30) (Fig. 5)
Presentacin Clnica
Usualmente se presenta en adultos
jvenes (entre 20 y 40 aos), con una prevalencia de 10% al 15%.(12) Durante los
estadios iniciales de la enfermedad, el dolor
es intermitente y puede exacerbarse con
la demanda excesiva de la cadera. Puede
presentarse adems luego de sentarse por
periodos prolongados y en las rotaciones
de la cadera. Algunos pacientes describen
dolor en regin inguinal principalmente,
aunque otros manifiestan dolor trocantrico
que se puede irradiar a la cara lateral del
muslo, dolor a nivel de la regin gltea, en la
porcin interna del muslo y rodilla.

Al examen fsico estos pacientes frecuentemente no pueden definir el origen del
dolor por lo cual abrazan la region trocanterica con la mano (signo de la C). (Fig. 1)
75
Prueba de Provocacin de Pinzamiento

Prueba de Flexin-Aduccin-Rotacin Interna
Prueba de Flexin-Rotacin Interna
Prueba de Flexin-Aduccin-Compresin Axial
Prueba de Fitzgerald
Figura 1. Signo de la C
Prueba de provocacin de pinzamiento

Un signo positivo para pinzamiento
anterior es cuando se logra reproducir el
dolor con la cadera en flexin de 90 para
posteriormente realizar aduccin y rotacin
interna. Para pinzamiento posterior cuando
se reproduce el dolor con extensin y
rotacin externa forzada.(7, 32) (Fig.3)
Pueden presentar arcos de movilidad restringidos, principalmente, la rotacin interna

y externa.(7, 31) (Fig.2)
Figura 3. Aduccin/Rotacin Interna y Abduccin/Rotacin Externa.

Figura 2. Rotacin Interna y Externa.
Distintos autores han publicado pruebas

clnicas para un diagnstico ms preciso
del PFA y sus lesiones asociadas, pero
siendo esta una patologa tan compleja no
podemos decir que una sola prueba es
capaz de darnos el diagnstico. Leibold
et al realiz una revisin sistemtica de las
distintas pruebas clnicas para el diagnstico de lesiones labrales encontrando una
alta sensibilidad en las siguientes pruebas:
76
Un signo positivo de pinzamiento ha sido

relacionado con alteraciones en la regin
antero superior ya sea a nivel del cartlago,
unin condrolabral o del labrum mismo.
Las cuales pueden ser visualizadas en un
alto porcentaje en artroresonancias de la
cadera.(33)
Podemos considerar la prueba de flexin-aduccin-rotacin interna y la prueba de
flexin-rotacin interna como variaciones de
la prueba de provocacin de pinzamiento.
Prueba de Flexin Aduccin y

Compresin Axial
Esta prueba consiste en realizar
compresin axial sobre la cadera flexionada
a 90 y leve aduccin, si el paciente
manifiesta dolor se considera la prueba
positiva. Una prueba positiva se correlaciona con una lesin del labrum acetabular.
Prueba de Fitzgerald

Se utiliza para diagnosticar lesiones
del labrum anterior o posterior. Para la
evaluacin del labrum anterior la posicin
inicial del paciente es con la cadera en
flexin de 90, rotacin externa y abduccin
la cual se lleva a extensin completa,
rotacin interna y aduccin. Para evaluar
el labrum posterior la posicin inicial del
paciente es con la cadera en extensin,
abduccin y rotacin externa la cual se lleva
a una posicin final de flexin, aduccin y
rotacin Interna.
pacientes con pinzamiento femoroacetabular y a la vez ayudarnos a diferenciarla de

otras patologa con clnica similar como la
artritis, la necrosis avascular u otras alteraciones articulares, las cuales no se pueden
descartar solamente con el examen fsico.

Las radiografas convencionales para
pinzamiento femoroacetabular incluyen:

Proyeccin anteroposterior (AP) de

pelvis. (7,41) Debe tomarse con el
paciente en decbito supino con ambas
extremidades inferiores en rotacin
interna de 15 para una mejor visualizacin del cuello femoral y con una
distancia del tubo de rayos x al chasis
de 1.20m. (Fig. 4)
Prueba Diagnstica de la Xilocana

En muchos pacientes es difcil de
establecer la etiologa del dolor dado que las
imgenes radiolgicas pueden ser interpretadas como normales, aunque en algunos
casos puede ser secundario a trauma.
Una manera de diferenciar si la patologa
es de origen intra o extrarticular es la prueba
diagnstica de la xilocana, la cual consiste
en aplicar 5 cc de xilocana sin epinefrina
al 1 o 2% intra articular bajo visin fluoroscpica. Si los sntomas ceden luego de la
infiltracin se considera esta prueba como
positiva y nos indica que la etiologa del
dolor es de origen intrarticular, de persistir
los sntomas nos indica que la patologa es
de origen extrarticular y se considera una
prueba negativa.
IMGENES DIAGNSTICAS
Radiologa simple
Debe enfocarse en evaluar las anormalidades de la cadera que se observan en los
Figura 4.
Esta proyeccin nos permite analizar:

(Figura. 5)
1. Articulacin sacroilaca
2. Cuerpos vertebrales de L4, L5 y S1
3. Snfisis pbica
4. Espacio articular coxo femoral
77
5. Orientacin del acetbulo en sentido

anteroposterior (pared anterior pared
posterior espinas isquiticas )
6. Profundidad acetabular (lnea ilioisquitica)
7. Orientacin del acetbulo en sentido
supero-inferior ( inclinacin acetabular)
Estas proyecciones nos permiten evaluar:

1. Off set anterior del cuello en la regin
anterosuperior. (Dunn 45) (Fig. 7)
2. Off set anterior del cuello en la regin
anteroinferior. (Dunn 90) (Fig. 9)
8. Fmur proximal (Angulo cervico diafisariorelacin articulotrocantrica off set

superior del cuello femoral).
9. ndice de Extrusin de la cabeza Femoral.
Figura 7. Dunn 45 /ngulo alfa.
Figura 5. Proyeccin anteroposterior (AP)
Proyeccin de Dunn/Rippstein a 45 y
90 para valorar la morfologa de la unin
de la cabeza y el cuello femoral.(34)
Con el paciente en decbito supino se
flexiona la cadera a 45 o 90 con 20 de
abduccin y neutro de rotacin, con una
distancia del tubo de rayos x al chasis de
102cm.(41) (Fig. 6 y 8)
Figura 6. Dunn 45.
78
Figura 8. Dunn 90
Figura 9. Dunn 90 /offset cuello femoral.
Proyeccin axial cross-table de cadera.

(7,41) Con el paciente en decbito supino
con la cadera contralateral flexionada 80
y la extremidad sintomtica con rotacin
interna de 15 para exponer la superficie
anterolateral de la unin cabeza cuello
femoral. El rayo debe ir paralelo a la
mesa y orientado a 45 con la extremidad
sintomtica.(41)
Esta proyeccin nos permite evaluar el off

set anterior del cuello femoral en su
porcin anteroinferior.

Proyeccin de falso perfil ha sido

utilizada para cuantificar el sobrecubrimiento anterior, el cual se calcula
mediante el ngulo de Lequesne
(ngulo centro borde anterior) y el
mismo no debe ser menor de 20.35
Tambin puede ser utilizada para
valorar el espacio articular en la parte
medial e inferior que puede verse
disminuido como causa del efecto de
contragolpe.
Es realizada con el paciente de pie con la

cadera afectada contra el chasis y la pelvis
rotada 65 en relacin con el soporte de pared,
el pie del mismo lado debe estar posicionado
paralelo al chasis y el rayo se centra en la
cabeza femoral a una distancia de 102cm.(41)
(Figura. 10 y 11)
Figura 10. Falso Perfil
Figura 11. Falso perfil Angulo de

Lequesne.
Esta proyeccin nos permite evaluar:

1. La pared posterior
2. Cobertura anterior de la articulacin.
3. Alteraciones puntuales en la pared
anterior
4. Perdida del espacio articular en la
porcin medial e inferior.
Tomografa Axial Computarizada (TAC)
Con la radiologa simple se puede
determinar el tipo de alteracin morfolgica, sin embargo mediante la TAC podemos
valorar de forma ms precisa la ubicacin de
la deformidad y las zonas de mayor contacto
lo que nos permite realizar un planeamiento preoperatorio y determinar la cantidad de
hueso que debemos resecar para corregirla.
Es de utilidad en tambin en revisiones de
artroscopias de cadera para determinar si se
realiz una reseccin adecuada de la unin
del cuello y la cabeza femoral. Las reconstrucciones 3D tambin facilitan la evaluacin de
estos casos.
79
Resonancia magntica (RM)

Se utiliza como complemento a la evaluacin
clnica y radiogrfica para confirmar una
impresion diagnstico previa. As como para
evaluar estructuras no valorables con las radiografas simples tales como:
Labrum acetabular
Ligamento redondo
Cartlago articular (acetabular y cabeza
femoral)
Cuerpos libres
Capsula articular
Tendn del Iliopsoas
Banda Iliotibial
Mecanismo abductor
Bursas
La artroresonancia nos permite una mejor
visualizacin de estructuras como el labrum
acetabular y el cartlago articular valorando de
manera ms exacta la severidad y la extension
de la lesin. De igual forma nos permite
descartar patologas con clnica similar como
la necrosis avascular de la cabeza femoral
en fase temprana, tumoraciones, fracturas
no desplazadas, entre otras. Sin embargo
debemos tener en cuenta las siguientes consideraciones al momento de evaluar una RM:
6 meses sin tener resolucin del problema. De

persistir las molestias se debe considerar tratamiento quirrgico.
Tratamiento Quirrgico

El tratamiento quirrgico est enfocado
en corregir las alteraciones morfolgicas, ya
sea en la unin de la cabeza y el cuello femoral
o en el reborde acetabular. Esto incluye bsicamente la reseccin quirrgica de la causa
del pinzamiento mediante acetabuloplastia u
osteocondroplastia de la unin cabeza y cuello
femoral, la cual se puede realizar mediante
una luxacin quirrgica controlada, (7,32,38)
abordaje anterior limitado sin luxacin (mini
open), una artroscopia de cadera (39) o en
casos con indicaciones especificas mediante
la reorientacin de un acetbulo retroverso con
una osteotoma periacetabular reversa.(40)
Luxacin controlada de la cadera
La luxacin quirrgica controlada,
descrita por Ganz et al y enfocado hacia la preservacin articular,(7) consiste en realizar una
luxacin de la cadera preservando la irrigacin
de la cabeza femoral y realizando una osteocondroplastia femoroacetabular. Se realiza
mediante un abordaje lateral incidiendo la
fascia lata hasta el trocnter mayor. Posteriormente se realiza una osteotoma del trocnter
mayor en el borde lateral de la fosa piriforme en
el tercio proximal y en el borde distal del vasto
lateral (Fig. 12).
Resonador por encima 1.5 teslas.

Protocolo de PFA que incluya cortes
axiales oblicuas y/o radiales para
determinar el ngulo alfa.(36, 37)
TRATAMIENTO
Tratamiento No Quirrgico

Se indica inicialmente en pacientes con
alteraciones morfolgicas sutiles y con dao intrarticular mnimo. El mismo est enfocado al
control del dolor con analgsicos (antiinflamatorios no esteroideos), infiltraciones y restriccin
de actividad deportiva. No debe sobrepasar los
80
Figura 12. Luxacin controlada de cadera (Osteotoma de trocnter mayor)
Durante este abordaje se preservan los

msculos rotadores externos y la arteria circunfleja femoral medial es protegida por el
musculo obturador externo que se mantiene
intacto. El trocnter osteotomizado se retrae
anteriormente y se realiza una capsulotoma anterior en forma de S para exponer
la articulacin de la cadera. Despus de la
separacin del ligamento redondo se luxa la
cadera luego de confirmar el pinzamiento femoroacetabular y el sitio especfico de pinzamiento.(44) Cualquier lesin condral o labral
puede ser identificada y desbridada. Las prominencias seas en el cuello femoral pueden
ser removidas fcilmente mediante una sierra
oscilante o con el uso de ostetomos.
La reseccin del reborde acetabular
redundante o acetabuloplastia puede ser
realizada y posteriormente reinsertar el
labrum acetabular desprendido. Lesiones
en el rea posterior de la cabeza, cuello y
acetbulo, tambin son accesibles con la manipulacin de la extremidad.(45f)

Beck et al, realizaron un estudio con un seguimiento promedio de 4.7 aos y una media
de edad de 36 aos en 19 pacientes (14
hombres y 5 mujeres) utilizando la luxacin
controlada de la cadera. El seguimiento y la
evaluacin de estos pacientes se realiz con
la escala de cadera de Merle dAubign, obtenindose resultados entre excelente y buena
en 13 pacientes con una mejora en la escala
de 2.9 a 5.1 puntos en el ultimo seguimiento. En esta serie no se presentaron casos
de necrosis avascular de la cabeza femoral.
La luxacin quirrgica con correccin del
PFA logr buenos resultados en pacientes
con cambios degenerativos tempranos que
no excedieran el Grado I de osteoartritis.
Este procedimiento no es comparable con
pacientes que presenten cambios degenerativos avanzados o daos extensos del
cartlago articular.(24)

Otros estudios como el de Peters et al con
30 caderas en 29 pacientes (16 hombres y
13 mujeres) quienes se les realizo luxacin

anterior de la cabeza femoral con osteotoma
del trocnter. Seguimiento clnico y radiogrfico a 32 meses utilizando la escala de
cadera de Harris la cual mejoro de 70 puntos
preoperatorio a 87 puntos al final del seguimiento (p<0.0001). Ningn paciente presento
necrosis avascular ni no unin trocantrica.
En 18 caderas se encontraba dao severo
del cartlago acetabular el cual no se haba
apreciado en radiografas ni artroresonancia. En 8 de estos 18 pacientes presentaron
evidencia radiogrfica de la progresin de la
osteoartritis, y 4 de estas estn a la espera de
un reemplazo total de cadera.(47)
Espinosa et al, revisaron retrospectivamente los resultados clnicos y radiogrficos de 52 pacientes (60 caderas) con
PFA a quienes se les realiz artrotoma
y luxacin quirrgica. En las primeras 25
caderas el labrum roto fue resecado (Grupo
1) y en las siguientes 35 caderas la porcin
intacta del labrum fue reinsertada al reborde
acetabular (Grupo 2). Se dio un seguimiento a los 12 y 24 meses utilizando la escala
de Merle dAubign y el sistema de clasificacin de artrosis de Tnnis para comparar
ambos grupos. A los 12 meses ambos
grupos mejoraron mejora significativa en las
escalas clnicas comparados con los valores
preoperatorios, Grupo 1 (p=0.0003) y Grupo
2 (p<0.0001). A los 24 meses postoperatorios el 28% de las caderas del Grupo 1 tenan
resultados excelentes, 48% buenos, 20%
moderados y 4% pobres. En contraste con el
Grupo 2 con 80% de excelentes resultados,
14% buenos y 6% moderados. Signos radiogrficos de osteoartritis tuvieron mayor prevalencia en el Grupo 1 que en el Grupo 2 a un
ao (p=0.02) y a 2 aos (p=0.009).(48)
Abordaje anterior limitado sin luxacin
(Mini-open)
Otra alternativa de tratamiento es
el abordaje anterior de Smith-Petersen
modificado que puede ser utilizado para
realizar una artrotoma de la cadera. Bajo vi-
81
sualizacin directa la prominencia en el cuello

femoral puede ser resecada fcil y efectivamente. La reinsercin de un labrum desprendido con suturas de anclaje tambin es posible
mediante este abordaje. Los sistemas de
traccin pueden ser utilizados para subluxar
la cadera, examinar y resecar las lesiones
condrales cuando es necesario.(44) Muchos
autores complementan esta tcnica con artroscopia para evaluar y manejar el compartimiento central de la cadera.
Estudios como el de Clohisy et al, con
35 pacientes con un seguimiento a 2 aos
tratados con artroscopia y osteocondroplastia abierta limitada. Utilizando la escala de
cadera de Harris se obtuvo una mejora de
68.3 a 87.4 puntos en el ltimo seguimiento, 83% de los pacientes presentaron una
mejora >10 puntos en la escala y un 71%
presentaban puntajes superiores a 80.(49)
Laude et al obtuvo resultados similares
utilizando esta misma tcnica al evaluar
de forma retrospectiva 100 caderas en 97
pacientes con un seguimiento mnimo de 28.6
meses (promedio 58.3 meses). Utilizando
la escala para caderas no artrticas (NAHS)
se obtuvo un aumento en 29.1 puntos en
promedio al ltimo seguimiento. De estos 11
caderas desarrollaron osteoartritis por lo que
requirieron un reemplazo total de cadera. Los
mejores resultados se obtuvieron en pacientes
menores de 40 aos con Tnnis de 0.(50)
Ribas et al evalu 117 caderas tratadas
con abordaje anterior mini-open con un seguimiento mnimo de 2 aos divididos en 3
grupos: Grupo A (Tnnis 0) 32 caderas, Grupo
B (Tnnis 1) 61 caderas y Grupo C (Tnnis 2)
24 caderas. Evalu resultados utilizando el
mtodo combinado del Instituto Universitario
Dexeus el cul se aplic preoperatorio y a los
3, 6 y 12 meses. A los 3 meses de seguimiento 30 caderas (94%) del Grupo A, 58 caderas
(95%) del Grupo B y 14 caderas (58%) del
Grupo C se obtuvieron resultados satisfactorios que se mantuvieron hasta el primer ao.
82
Los puntajes de Merle DAubign-Postel y

WOMAC mostraron mejora significativa en
los Grupos A y B (p<0.001), no as el seguimiento del Grupo C el cual no mostro una
mejora significativa (p>0.05). Los resultados
se encuentran altamente influenciados por
los estadios degenerativos preoperatorios
principalmente en estadio Tnnis 2 por lo
cual es razonable realizar un procedimiento
quirrgico en los pacientes sintomticos(54).
Artroscopia de Cadera
Actualmente la artroscopia de cadera se
presenta dentro del armamentario para el
diagnstico y tratamiento de las patologas de
la cadera.(46) La seleccin adecuada de los
pacientes es la clave para un buen resultado
post-quirrgico. Para esto es importante
conocer las indicaciones y contraindicaciones de la artroscopia de cadera. (Tabla 1.)
Puede ser realizada con el paciente en

posicin decbito lateral o en decbito supino
sobre una mesa de traccin y bajo visin fluoroscpica para evaluar la distraccin de la
articulacin.
Al colocar al paciente en posicin decbito
supino es importante la aplicacin de un
vector de distraccin oblicuo al eje del cuerpo
del paciente, el cual se logra con el uso del
poste perineal lateralizado hacia la cadera a
operar (Fig. 13)
Figura 13. Portales y distraccion articular.
Para realizarla se utilizan distintos

abordajes de los cuales los ms importantes
son:
Anterolateral
Anterior
Accesorio Inferior
Accesorio superior
Posterolateral
Se hace una evaluacin sistemtica del
compartimento central y perifrico en busca
de alteraciones en el labrum acetabular,
superficies articulares tanto de la cabeza
femoral como del acetbulo, regin anterior
del cuello femoral, repliegues sinoviales,
ligamento redondo, unin condrolabral y una

evaluacin dinmica de la articulacin para
definir si se retiraran adecuadamente los
topes que producan el pinzamiento.
Sampson evalu 120 caderas (118
pacientes) manejados mediante artroscopia
de cadera en los cuales encontr que el signo
de pinzamiento se elimin en casi la totalidad
de los pacientes. Los resultados ms pobres
ser observaron en los pacientes con mayor
dao en la superficie articular visto en el
momento de la artroscopia y que no se haba
detectado en los estudios imagenolgicos. Se
encontr que en el 50% de los pacientes el
dolor haba desaparecido entre 6 semanas y 3
meses, 75% a los 5 meses y 95% al ao.(51)
Otro estudio como el de Byrd et al, con 200
pacientes (207 caderas) y un seguimiento
mnimo de 12 meses (promedio 16 meses).
De estos 158 pacientes (163 caderas) se
les realiz correccin del PFA tipo cam y a
42 (44 caderas) pacientes se les realizo una
correccin concomitante del PFA tipo pincer.
El promedio del aumento del puntaje de
cadera de Harris fue de 20 puntos, 0.5% de los
pacientes fueron convertidos a un reemplazo
total de cadera. Los resultados a corto plazo
del tratamiento artroscpico del PFA tipo cam
son comparables con los reportes publicados
para los mtodos abiertos con la ventaja de
tener un abordaje menos invasivo.(52)
Phillipon et al realizaron manejo artroscpico para PFA en 112 pacientes (62 mujeres
y 50 hombres) de estos 23 se les realizo osteoplastia para PFA tipo cam, 3 se le realizo
solamente manejo del pincer y 86 se les
realiz ambos procedimientos para PFA
mixtos. Un seguimiento promedio de 2.3
aos en donde se obtuvo una mejora de 58
a 84 puntos con una media de 24 puntos (IC
95% 19 - 28) en el puntaje modificado para
cadera de Harris. La media de satisfaccin
del paciente fue de 9 puntos (1 - 10). Luego
de la artroscopia 10 pacientes requirieron de
un reemplazo total de cadera en un promedio
83
de 16 meses. Los predictores de mejores

resultados fueron una escala modificada de
Harris para cadera (p=0.018), disminucin
del espacio articular 2mm (p=0.005) y la
reparacin de la patologa labral en lugar
del desbridamiento (p=0.032). El manejo
artroscpico del PFA acompaado de una
adecuada rehabilitacin brinda un buen
resultado a corto plazo y una alta satisfaccin del paciente.(53)
Estudios ms recientes con mayor
volumen de pacientes como el de Byrd et
al en donde evalu a 200 atletas los cuales
fueron sometidos a artroscopia de cadera
por PFA y un seguimiento mnimo de 1 ao.
Pacientes con una media de edad de 28.6
aos (11 60 aos), 148 hombres y 52
mujeres con PFA tipo cam en 159 caderas,
tipo pincer en 10 caderas y mixto en 31
caderas. De estos 23 eran atletas profesionales, 56 atletas universitarios, 24 atletas
de secundaria y 97 atletas recreativos. Se
dio seguimiento con el puntaje de cadera de
Harris (HHS) el cual se aplic en el preoperatorio y postoperatorio a los 3, 12, 24, 60
y 120 meses. La media del HHS preoperatorio fue de 72 puntos y postoperatorio de
96 con una media de mejora en la escala
de 20.5 puntos (p<0.001). El 95% de los
atletas profesionales y el 85% de los atletas
universitarios regresaron a su nivel de competicin previo.(56)
Otros estudios como el de Philippon et al
donde evaluaron 153 pacientes de 50 aos
o mayores entre 2006 y 2008 tratados con
artroscopia de cadera para PFA. El objetivo
del estudio era observar la evolucin de estos
pacientes y determinar por cunto tiempo
se evitaba el reemplazo total de cadera. El
20% (31 pacientes) requirieron reemplazo
total de cadera. A 3 aos los pacientes con
un espacio articular mayor de 2mm presentaban una sobrevida del 90%, contrario a
los que presentaban un espacio de 2mm o
menor quienes tenan una sobrevidad 57%
(p=0.001). En los pacientes que no requirie-
84
ron reemplazo total de cadera presentaron

una mejora en el HHS Modificado de 58 a
84 puntos. En base a estos resultados los
pacientes con espacio articular mayor de
2mm tienen mayor sobrevida con respecto
al estado preoperatorio en dolor y funcin.
Comentarios del autor
El retomar el concepto del pinzamiento
femoroacetabular donde se profundiza en la
etiologa, biomecnica y manejo de esta, de
manera organizada, es un hito en la historia
de la medicina. Pocas veces tenemos
la oportunidad de evaluar y conocer una
patologa desde sus inicios observando la
forma como evoluciona, los cambios en la
manera de tratarlo y los resultados que se
obtienen con los mismos.
Debemos recordar que la finalidad de
la ciruga en esta patologa es preservar la
articulacin evitando la artrosis, algo muy
ambicioso pero posible. Se logra limitar el
dao por medio de la correccin de sus alteraciones morfolgicas pero la misma no es
capaz de revertir los daos ya sufridos en
la articulacin por lo que es muy importante
el diagnstico y el tratamiento temprano de
esta patologa. Esto debe ser de nuestro conocimiento y del conocimiento de nuestros
pacientes para que tengan una percepcin
real de su problema y expectativas acorde
con lo avanzado de su patologa.
Aunque se lleva muy poco tiempo
decantando el proceso, es claro que es un
evento que impacto de gran manera no solo
la comunidad mdica sino a la poblacin
general. Desde 2005 el nmero de publicaciones en la red y en las revistas mdicas
ha aumentado de manera exponecial, las
tcnicas quirrgicas han evolucionado,
hacindose menos complejas, mas estandarizadas y obtenindose resultados a
mediano plazo muy alentadores.
A pesar que el concepto de PFA se viene
estudiando desde finales de los aos 90, no
es sino a partir del ao 2006 en donde se

ha establecido un manejo moderno de esta
patologa al obtener resultados ms predecibles en nuestra poblacin mediante la
estandarizacin de las tcnicas quirrgicas
ya conocidas. Debido a esto actualmente podemos decir que existe un periodo de
aproximadamente 5 a 6 aos de seguimiento de tcnicas quirrgicas estandarizadas y
estamos a la espera de un seguimiento mas
prolongado de los pacientes tratados de

esta forma.
Sin embargo, consideramos que el mayor
aporte de este proceso es haber logrado
profundizar mas en los problemas de esta
articulacin, llevndonos a entender muchas
cosas antes desconocidas y a cambiar
conceptos errados que antes se daban
como absolutamente ciertos.
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88
Artroplastia no cementada de cadera

Claudio ngel Alonso, M. D. *
Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatologa del Hospital de
Clnicas de la Universidad de Buenos Aires, Argentina.
INTRODUCCIN
Por definicin, las prtesis no cementadas,
son aquellas que estn implantadas en
la cadera sin el uso de cemento, y esta
definicin no da demasiada informacin de
cmo estos implantes logran unirse al hueso,
ni de los distintos tipos de mecanismos de
fijacin protsica. Para ello es bueno hacer
una breve resea de cmo se fueron desarrollando en el tiempo estos conceptos, como
fueron variando a partir de la aparicin y
desarrollo de nuevas biotecnologas, las que
han logrado resultados excelentes a largo
plazo para las fijaciones no cementadas de
las prtesis de cadera.
En las ultimas dcadas del siglo XVIII

Temstocles Gluck en Berln, es el primero
en intentar una artroplastia de cadera en
pacientes con articulaciones de cadera
destruida por tuberculosis, demostrando que
el organismo es capaz de tolerar un cuerpo
extrao por largos periodos de tiempo (1).
Marius Nygaard Smith-Petersen de Boston,

influenciado por su odontlogo el Dr. John
Cooke, introduce por primera vez en 1930, el
uso de una aleacin metlica de vitalium (2)
en su copa de interposicin (Figura 2 y 3), con
resultados alentadores; que reemplazo a la
que originalmente fuera de pyrex, un vidrio
reforzado que tuvo roturas prematuras y fallas
a corto plazo. El otro intento de la poca fue
la hemiartroplastia de los hermanos Judet,
utilizando una cabeza protsica de acrlico
con un vstago dentro del cuello femoral
(Figura 1), la que mostr malos resultados a
corto plazo debido al prematuro desgaste del
acrlico. En esa misma poca en Argentina, el
Dr. Atilio Risola, desarrolla una prtesis similar
a la de Judet, de acrlico, a la que le agrega
un vstago medular de acero para conseguir
mas estabilidad del implante, pero observa
tambin el desgaste rpido del acrlico de la
cabeza, por lo que aos despus abandona
el implante.
89
Estos intentos dieron experiencia a los

cirujanos en ciruga reconstructiva de cadera
y estimularon nuevas ideas con el fin de
obtener mejores tcnicas y resultados.
Figura 1. Prtesis acrlica de Judet
Pero no fue sino hasta el ao 1938, cuando

Philip Wiles implanta la primera prtesis total de
cadera (3), con ambos componentes de acero
inoxidable, en 6 pacientes con enfermedad
de Still. El Acetbulo era de acero inoxidable
que no llegaba a ser una hemiesfera y se
apoyaba dentro del acetbulo y se mantena
en posicin gracias a un reborde metlico que
evitaba su luxacin y la cabeza y el vstago,
estaban unidos a una placa lateral la que a su
vez se fijaba con tornillos a la difisis femoral
(Figura. 4).
Figura 2. Copa de Smith-Petersen

Figura 4. prtesis de Wiles
Figura 3. Copa de Smith-Petersen
90
Fijacin Biolgica
El primer implante en demostrar las potenciales ventajas del concepto de fijacin
biolgica, fue diseado por Austin Moore a
principios de los 50. El implante femoral tena
unas fenestraciones en el tallo (Figura. 5), que
se rellenaban con hueso esponjoso obtenido
de la cabeza femoral y de la esponjosa metafisaria, para que a travs de la consolidacin del injerto, el tallo se fijara por dentro del
canal femoral y obtuviera as su estabilidad.
Figura 6. Granuloma de cotilo

Figura 5. Prtesis de Austin Moore
Con la introduccin del cemento acrlico
(4) por Sir John Charnley en 1957, casi la
totalidad de los implantes de cadera que

se realizaron a partir de esa poca, fueron
cementados. Esto permiti que los pacientes
pudieran pararse y caminar en el postoperatorio inmediato, con las grandes ventajas
que tiene para los pacientes, una rpida rehabilitacin con carga inmediata del peso y
la movilidad precoz, y mostrando resultados
a mediano y largo plazo muy alentadores,
con sobrevida protsica por arriba de 15 a 20
aos antes de su falla mecnica por aflojamiento asptico.
Pero con el paso de los aos, a fines de

la dcada de los 70 comienzan a aparecer
gran cantidad de aflojamientos mecnicos de
las prtesis de cadera, atribuyndose esto
a fallas propias del cemento acrlico, por lo
que a estos aflojamientos mecnicos se los
denomin errneamente como enfermedad
del cemento; lo que aos mas tarde
sera cambiado por la enfermedad de las
partculas, al comprenderse que la causa del
aflojamiento mecnico no era por culpa del
cemento, sino que se deba a la reaccin del
organismo a la acumulacin de partculas del
desgaste (fundamentalmente de polietileno)
Figura 7. Desgaste del polietileno
que generaban un granuloma peri protsico

(Figura 6 y 7 ) que conduca al aflojamiento
mecnico de la prtesis.
A principios de los 70, se comienza a
concebir la idea de desarrollar una superficie
protsica distinta de la que se usaba en la
cementacin, con el objetivo de conseguir lo
que se llamara fijacin biolgica, a travs
de la obtencin de crecimiento seo dentro
de la superficie porosa del implante; por lo
tanto, esta unin biolgica entre el hueso y el
implante puede ser comparada al proceso de
consolidacin natural de una fractura.
91
Este proceso de fijacin biolgica ocurre a

travs de la denominada osteointegracin,
que segn lo describiera Brnemark (5) es la
unin primaria entre implante y hueso, sin la
fase de formacin de tejido fibrocartilaginoso. Y para que esto se consiga es necesario
crear 2 condiciones:
1. Generar a travs del fresado un medio de
contacto intimo entre hueso e implante.
2. Conseguir una fijacin primaria del
implante lo suficientemente slida como
para que no exista micromovilidad entre
ellos.
Esta fijacin biolgica genera un gran
numero de puntos de unin con el hueso a lo
largo del implante, que permite la transmisin
de cargas de la prtesis al hueso, disminuyendo el estrs de la interfase hueso-cemento y cemento-implante, prolongando la supervivencia del implante y disminuyendo as la
posibilidad del aflojamiento asptico como
ocurre en las prtesis cementadas.
Es Robert Pillard, un Ingeniero metalrgico
de Ontario, Canad, quien concibe a principio
de los 70 la idea de fabricar una superficie
porosa para fijacin biolgica en los implantes
de cadera, en colaboracin con los ortopedistas Ian Macnab del Wellesley Hospital y Hugh
Cameron del Toronto General Hospital. Es en
estos dos Hospitales donde se demostr y
caracteriz la eficacia de la superficie porosa
para conseguir una fijacin mecnica slida
y duradera a travs del llamado crecimiento
seo.
nes clnicas de la superficie porosa en prtesis

de cadera (Figura 8 9), ya que los implantes
originalmente usados, eran solamente
limitados al componente femoral y en un
grupo limitado de pacientes a los que se los
consideraba de alto riesgo de falla mecnica
si se utilizaba un componente femoral
cementado. El xito de esta serie limitada de
pacientes, llev al Dr. Charles Engh desde
1977 (6) a extender sus indicaciones a todo
tipo de pacientes y patologas sin limites de
edad. En esta serie original de 500 pacientes,
la mitad de los casos se utiliz un acetbulo
cementado, dado que los acetbulos de
superficie porosa, recin estuvieron disponibles para su aplicacin clnica sin cemento a
partir del ao 1982. Este primer componente
femoral de superficie microporosa, se llamo
AML (Anatomic Medullary Locking) y que aun
hoy da se continua utilizando.
Figura 8. Superficie Microporosa.
Estos primeros implantes de superficie

porosa fueron utilizados por primera vez en
Canad en un grupo limitado de pacientes.
Poco tiempo despus, el Dr. P. Ring en Surrey,
Inglaterra, implanta la primera prtesis de
superficie porosa en ese pas.
En 1974, el bioingeniero canadiense Denis
Bobyn se muestra interesado en las aplicacio-
92
Figura 9. Crecimiento seo microporoso.
(Figura 11), que tiene escamas a lo largo

de todo el tallo, las que actuaban de interferencia y bloqueo contra el hueso, pero no
consegua una osteointegracin, por lo que
los resultados a largo plazo no fueron buenos
y su uso se abandono en la dcada de los
90. Otro tallo de macro fijacin es el Spotorno
(Figura 12), que tiene en el segmento metafisario 3 ranuras longitudinales que sirven de
interferencia y consiguen un bloqueo del tallo
en el hueso esponjoso metafisario.
Figura 10. Microscopia del crecimiento seo.
La extraordinaria documentacin e informacin que provey de esta serie de casos

(7), permiti obtener muchas observaciones como el porcentaje de osteointegracin
(Figura 10), la osteoporosis localizada por
desfuncionalizacin (stress shielding) y el
dolor de muslo, conclusiones que sirvieron
para el desarrollar y mejorar el diseo de este
tipo de componentes no cementados.
Aqu es importante hablar en forma
separada de los implantes acetabulares y de
los femorales, dado que por las caractersticas
anatmicas de cada uno de ellos es diferente,
y por lo tanto tambin son diferentes los tipos
de fijacin y sus conceptos. Es importante
recordar que en el acetbulo, la interfase
hueso-prtesis es sometida a fuerzas de
compresin, mientras que en el fmur, la
misma superficie es sometida a fuerzas de
cizallamiento y de torsin, que influyen de
distinta manera en la osteointegracin.
Figura 11. Tallo Parhoffer
Tipos de fijacin no Cementada

Los tipos de fijacin no cementada pueden
dividirse en dos grandes grupos de acuerdo a
su superficie de fijacin primaria: a) Macrofijacin y b) Microfijacin.
Las prtesis de Macrofijacin, no han
mostrado un buen desempeo a largo plazo,
por lo que su uso ha sido prcticamente abandonado. Un clsico exponente de
esta superficie fue el tallo femoral Parhoffer
Figura 12. Escamas Tallo Parhoffer
93
consecuente aflojamiento del implante, con

una alta tasa de aflojamiento. Owen y col
tuvieron 12% de revisiones de sus acetbulos
con un 16% de granulomas a 6.5 aos de seguimiento (10).
Figura 13 Tallo Spotorno
Los
acetbulos
de
macrofijacin
(Zweymuller, Furlong, Lord) fueron muy
difundidos en Europa, donde se intentaba
la fijacin primaria por medio de un cono
truncado roscado, que fueron muy utilizados,
pero tambin tuvieron un alto ndice de fallas
con aflojamientos precoces y generando una
gran prdida del capital seo, terminado en
muchas oportunidades en protrusiones acetabulares muy complejas.
Los acetbulos mas difundidos son los
que tienen una configuracin hemiesfrica,
y cuya superficie exterior puede estar hecha
con distintos tipos de recubrimiento.
Los tallos de Microfijacin tienen distintos
tipos de superficie para fijacin biolgica:
La relacin entre tamao del poro y osteointegracin fue estudiado en modelos caninos
por varios autores (8-9), donde se vio que el
aumento del tamao del poro va asociado
aumento de la fijacin sea. La mayora de
los trabajos concluyen que el tamao ideal
del poro esta en un rango entre 175 m y 350
m, siendo este el tamao seleccionado hoy
por la mayora de las compaas manufactureras. El tamao del poro por debajo o por
encima de estos valores, hace disminuir la
capacidad de osteointegracin o hacer fallar
mecnicamente al implante por el desprendimiento exterior del recubrimiento.
Figura 14 Desprendimiento de esferas prtesis PCA
a) Red de fibras
b) Microporosidad
c) Macroporosidad
d) Plasma spray
e) Recubrimiento de Hidroxiapatita
Tanto los acetbulos como los tallos con
macroporo ( PCA, Howmedica) mostraron un
buen resultado inicial obteniendo osteointegracin, pero debido al tamao del poro de
mas de 500 m, se produca el desprendimiento del recubrimiento (Figura 13) con el
94
Figura 15 Zona de desprendimiento
El material utilizado para la fabricacin

del microporo es de una aleacin de cromo cobalto, el que es agregado luego del forjado
del implante a travs de un proceso de sinterizado, que lo fija slidamente al sustrato
metlico. Este recubrimiento microporoso ha
mostrado excelente comportamiento tanto en
el tallo como en los acetbulos con sobrevidas
superiores al 96% a ms de 15 aos.
Los acetbulos con sistema de fijacin
biolgica a travs de red de fibras de titanio
(Harris-Galante), mostraron una buena
capacidad de osteointegracin, y si bien
fallaron las primeras series por roturas del
mecanismo de traba del inserto de polietileno (HG I), esto fue mejorado en los diseos
posteriores (HG II) mostrando un muy buen
resultado a largo plazo. Esta red de fibras
de titanio tambin es utilizada en los tallos,
donde se fija en parches alrededor de la
metafisis protsica en su sector anterior,

posterior, ventral y dorsal, a travs de un
proceso de sinterizado.
Figura 16 Red de fibras y crecimiento .
Tabla comparativa de seguimiento de acetbulos no cementados
95
Consideramos hoy que el desarrollo de

los biomateriales ha permitido lograr una
fijacin duradera en el tiempo, que asegure
la solidez de la unin implante-hueso. El
problema a resolver en los finales de los 90
y comienzos del 2000, fue conseguir evitar
los problemas de las partculas del desgaste
protsico, que en muchas ocasiones son las
que provocan la formacin de granulomas
por detrs del acetbulo fijo, y que llevan a
prdidas masivas de hueso que conducen a
la revisin de una copa fija.
El desarrollo en este sentido se orient
a conseguir superficies de friccin con
baja generacin de partculas, con el fin de
generar menor cantidad de granulomas, por
lo que aparecieron las llamadas superficies
de friccin duras como la metal-metal o la
cermica-cermica, que tienen ventajas importantes aunque no totalmente exentas de
problemas. Asegurada la fijacin en el tiempo,
si uno puede tener superficies que tengan
un desgaste muy bajo o casi nulo, se podra
considerar que los acetbulos de ultima
generacin con superficies de friccin de
bajsimo desgaste, podran tericamente dar
a esta combinacin, una sobrevida alejada
muy superior a las conocidas, por arriba de
los 30 o 40 aos, pero solo el paso del tiempo
y el control alejado de estos implantes tienen
la respuesta.
Metal Trabecular
Actualmente han aparecido en el mercado
algunos acetbulos no cementados de caractersticas diferentes a los anteriormente
descritos, dado que el metal utilizado para
su fabricacin tiene una estructura de tipo
porosa, similar a la del hueso esponjoso. Esta
estructura se denomina metal trabecular o
metal poroso, y tiene un modulo de elasticidad de 3 GPa lo que lo ubica entre el
hueso cortical que tiene 15 GPa y el hueso
subcondral que tiene 1,5 GPa. Consiste en
poros interconectados que generan una
estructura de tipo porosa en un 80%, la que se
fabrica a travs de la deposicin de vapor, de
96
la que resultan celdas que estn interconectadas de la misma manera que ocurre en el
hueso trabecular. Otra de las caractersticas
de esta superficie, es que tiene un coeficiente
de friccin mayor que la superficie microporosa, lo que permite conseguir al impactarlo
dentro de la cavidad acetabular, un mayor
press-fit o fijacin primaria a presin ms
slida que con las copas convencionales.
Adems por las caractersticas de la
superficie, el porcentaje de crecimiento seo
dentro del metal trabecular es superior al
80%, por lo que es ms segura la fijacin
sea del cotilo. Estas caractersticas fueron
estudiadas inicialmente por J. D. Bobyn en
animales (18-19) y la aplicacin clnica fue
presentada por la Clnica Mayo (20).
Figura 17 Copa de metal trabecular
Figura 18 Metal trabecular
Estas caractersticas excepcionales lo

transforman en una alternativa interesante
en aquellos pacientes con deficiencias seas
o en los que esta disminuda la capacidad
de neoformacin sea. Estos acetbulos de
metal trabecular pueden estar hechos con
metales diferentes como el tantalio y el titanio,
pero muy biocompatibles y combinables
entre s, con lo que se dispone de copas ntegramente de metal trabecular donde luego
de realizada la fijacin primaria impactada o
con tornillos, se cementa un inserto de polietileno en su cavidad; o acetbulos de titanio
donde se coloca un inserto dentro de su
sistema de bloqueo que puede ser de polietileno o de cermica en la forma clsica, pero
que por fuera en lugar de estar recubiertos de
superficie porosa, estn cubiertos de metal
trabecular.
Este tipo de metal poroso representa un
avance importante en el desarrollo de copas
de ultima generacin, ya que tienen caractersticas similares al hueso esponjoso, lo que
asegura su rpida incorporacin y fijacin,
pero aun no se cuenta con un seguimiento a largo plazo que permita superar los
excelentes resultados de los acetbulos de
superficie microporosa.
Hidroxiapatita
La hidroxiapatita (HA) est ubicada dentro
del grupo de las cermicas, y su etimologa
proviene del griego keramikos que significa
material quemado, haciendo mencin a una
caracterstica especial de estos compuestos,
la que en algn momento del proceso de
fabricacin son necesarias altas temperaturas como un factor imprescindible para su
generacin.
Este grupo de las cermicas esta integrado
por la hidroxiapatita junto con la alumina,
zirconia, carbn y los vitrocermicos, el que
tambin puede ser definido como lo hiciera
Krajewskien 1992, como una variedad de
materiales sinterizados caracterizados por la
interconexin de granos de cristales unidos
entre si. La HA es parte fundamental de los

huesos y dientes, siendo ella casi el 50% del
contenido de los mismos. Es una sal doble
de fosfato tricalcico e hidrxido de calcio
que puede encontrarse en forma natural en
huesos, dientes y algunos corales marinos y
a su vez puede ser creada en forma sinttica.
Los estudios realizados originalmente por
J.F. Osborn a principios de los 80, en los que
adicionaba HA en fracturas conminutas consiguiendo una buena regeneracin sea, estimularon al ARTRO Group de Lyon en Francia
liderado por JP Vidalain , a pensar en la idea
de recubrir un tallo con HA para conseguir
una fijacin biolgica y as evitar el uso del
cemento acrlico, signado en esa poca por
Hungerford (21) en USA como el culpable de
los aflojamientos mecnicos de los tallos.
Este primer desarrollo se realiz entre
1984 y 1985 y los estudios realizados en
perros, con bloques de titanio recubierto en
HA con un espesor de 150 m, mostraron una
osteointegracin completa sin la formacin
de membrana fibrosa, lo que concluy con
la creacin de un tallo de titanio recubierto
con una capa de HA de alrededor de 150 m,
denominado Corail, y que fuera implantado
por primera vez en 1986.
Figura 19 Tallo Corail recubierto con HA
97
Se utiliz una aleacin de titanio ya que

es con el nico metal en que la hidroxiapatita se fija slidamente, adems por tener
el titanio un 50% menos de rigidez que las
dems aleaciones de CR-Co (22) lo que
asegura mejor distribucin de la transmisin
de cargas y menor estrs mecnico.
El tallo tiene una configuracin metafisaria
en forma de tulipa de seccin cuadrangular,
con escalones horizontales y estras longitudinales para el bloqueo de la movilidad
tanto en hundimiento como en rotacin y
un segmento distal levemente cnico recto
que minimiza la aparicin de dolor de muslo
postoperatorio y de stress shielding u osteoporosis por desfuncionalizacin.
El recubrimiento de hidroxiapatita es un
proceso de mucha precisin que debe tener
algunas caractersticas especiales para que
sea duradero en el tiempo y logre su osteointegracin. La proporcin de HA utilizada es
una mezcla de las fases cristalina y amorfa,
y esto influye en el proceso de remodelacin
alrededor del hueso. La HA de fase amorfa es
la que se disuelve parcialmente en el proceso
de remodelacin y genera el crecimiento seo.
Esta disolucin genera alrededor del tallo una
solucin sobresaturada que precipita sobre
el recubrimiento, atrayendo a las clulas que
formaran osteoide sobre la superficie de HA,
98
logrando as una osteointegracin duradera

en el tiempo como se muestra en esquema
de la figura 20.
El espesor del recubrimiento debe ser de
150 m aproximadamente, ya que parte del
mismo se disuelve en el proceso de osteointegracin, si el mismo es ms fino, se corre el
riesgo de que el mismo desaparezca completamente al disolverse parcialmente, y si fuera
muy grueso se correra el peligro de que por
tener un espesor tan grande se produzca la
delaminacin y el desprendimiento del recubrimiento del tallo, cosa que ha ocurrido en
otros implantes en los comienzos de la era de
los recubrimientos de HA.
Nuestra experiencia con este tallo
realizada en el Hospital de Clnicas de la
Universidad de Buenos Aires, comienza
en agosto de 1991 con la implantacin del
primer tallo Corail en America, y cuya serie
original de 117 casos tiene un seguimiento
de 14 a 20 aos. Esta serie mostr una tasa
de supervivencia del tallo Corail a 16.7 aos
de promedio de mas del 97%. Los resultados
publicados en todo el mundo sobre seguimiento a largo plazo del tallo Corail son
coincidentes con nuestra casustica, por lo
que nos ha llevado a considerar a este tallo
como el nuevo patrn de oro en vstagos
femorales.
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100
Planeamiento Preoperatorio
de la Artroplastia Total de Cadera
Zachary Post, M.D.
Alvin Ong, M.D.
Fabio Orozco, M.D.
Miembro Captulo Cadera y Rodilla - SCCOT
La Artroplastia total de cadera (ATC) es

uno de los procedimientos quirrgicos ms
exitosos de la era moderna. La literatura ha
demostrado que en comparacin con otros
procedimientos quirrgicos, slo el injerto
de derivacin coronaria es ms exitoso, al
permitir a los pacientes regresar a sus actividades y mejorar la calidad de vida (1). El
abrumador xito de la ATC ha permitido que
cientos de miles de pacientes puedan volver
a las actividades que alguna vez hicieron
y que pensaron imposible el realizarlas de
nuevo.
El xito de la ATC, por desgracia, tambin
pueden haber convencido a algunos
cirujanos que un buen resultado despus
de la artroplastia es una conclusin predeterminada. Hemos visto en numerosa
literatura reciente, que la tcnica quirrgica
descuidada puede dar lugar a resultados
desalentadores (2).
El abrumador xito de la ATC como un
procedimiento quirrgico es probable que
haya contribuido al aumento sin precedentes de su utilizacin en la ltima dcada (3).

Este aumento de la demanda en combinacin con los crecientes costos quirrgicos
amenaza con sobrepasar los presupuestos
sanitarios de muchos gobiernos en todo el
mundo; ahora es la responsabilidad de un
buen cirujano, no slo asegurar resultados
exitosos para sus pacientes, sino tambin
ayudar a reducir al mnimo los costos
asociados con la ATC. Para asegurar el
xito de ambos objetivos, es crtico que la
eficiencia sea la norma y las complicaciones
se mantengan en un mnimo.
La planificacin preoperatoria es el primer
paso para lograr resultados consistentemente exitosos para todos los pacientes; uno
de los puntos claves de la planificacin es
adelantarse para evitar cualquier sorpresa
en la sala de operaciones; resultados inesperados en la ciruga puede conducir a
desenlaces menos que perfectos, as como
al aumento de los tiempos operatorios. El
cirujano que ha preparado adecuadamen-
101
te cada caso planificndolo, finalizar cada

procedimiento de manera expedita y ptima.
Se ha demostrado que un acortamiento en
los tiempos quirrgicos, por s solo, puede
llevar a una disminucin en la incidencia de
la infeccin (4).
La preparacin adecuada tambin dar
lugar a la restauracin constante de la biomecnica apropiada de la cadera, afectando de
manera favorable la longevidad de los componentes protsicos. La nueva economa
de la salud exigir que nosotros, como
cirujanos, seamos mejores, ms rpidos y
eficientes con los recursos que tengamos
asignados. La clave para lograr este objetivo
en la ATC se encuentra en la planificacin
preoperatoria.
HISTORIA
Un enfoque exitoso en cada Artroplastia
que realizamos, inicia tratando la operacin
como una experiencia que comienza la
primera vez que el cirujano se encuentra
con el paciente. Esta interaccin se inicia
con la historia y una adecuada anamnesis;
recuerde que uno de los objetivos de la planificacin es evitar sorpresas en el quirfano;
si realizamos a cada uno de nuestros
pacientes dos sencillas preguntas, sus
respuestas nos ayudarn a evitar sorpresas.
Pregunta 1: Es el dolor del paciente

consistente con los hallazgos de la historia
y de los rayos X?
Pregunta # 2: Hay algo en la historia
de nuestro paciente que podran llevar
a sospechar la existencia de verdaderos
problemas en la sala de operaciones?
Como dice el viejo refrn, El paciente
nos dir lo que est mal con l, si slo nos
permitimos darle su tiempo y escuchar.
La mayora de los cirujanos que realizan
artroplastias, han evaluado cientos de
historias de pacientes con dolor en la
102
cadera; la pregunta # 1 obliga al cirujano a

comparar cada paciente con lo que ha visto
en el pasado; la mayora de los pacientes
que presentan dolor en la cadera, tienen
una historia que es consistente con el diagnstico de enfermedad articular degenerativa de la cadera; ellos se quejan de un
aumento gradual de los sntomas que se ha
vuelto ms grave. Cuando se interroga, los
pacientes suelen recordar los episodios de
dolor de meses e incluso aos anteriores a
la presentacin a la oficina de un mdico.
El dolor asociado con la Artrosis de
Cadera, es a menudo de tipo mecnico,
aumenta con las actividades y se localiza
en la regin inguinal; anomalas sutiles en
este modelo, pueden ayudar en el diagnstico de otras patologas que de no diagnosticarse, podra dar lugar a complicaciones
y/o resultados desfavorables despus de un
Reemplazo de Cadera.
La paciente de la figura 1, se present
con dolor de cadera que haba estado
presente durante varias semanas; curiosamente, ella neg una larga historia de dolor
ms que a lo sumo, unos pocos meses. Se
hizo una Impresin diagnstica de Necrosis
Avascular avanzada con colapso articular y
se empez a discutir con ella la posibilidad
de realizar una Artroplastia Total de Cadera
como tratamiento.
La paciente fue vista nuevamente antes
de su Artroplastia, con incremento de la
severidad del dolor; debido al cambio
inesperado en la naturaleza de los sntomas,
se orden repetir los estudios radiolgicos;
Las radiografas en la figura 2 fueron tomadas
4 semanas despus de las expuestas en la
figura 1. Estas radiografas ms recientes,
demuestran una prdida completa de la
cabeza femoral. Un posterior aspirado
articular y cultivo, diagnosticaron una Artritis
Sptica, causada por un germen identificado
como PROTEUS MIRABELIS. En lugar de
realizar entonces una Artroplastia primaria
los problemas mdicos deben ser cuidadosamente revisados. Un problema comn

encontrado es una historia de malignidad
que podra afectar la calidad del hueso.
Los tumores ms comunes que hacen
metstasis al hueso incluyen el cncer de
mama, cncer de prstata, cncer de clulas
renales o cncer de pulmn.
Figura 1.
Figura 3.
Figura 2.
de rutina, este paciente se someti a un procedimiento en dos tiempos, el primero con la

colocacin de un espaciador de cemento antibitico seguido 10 semanas ms tarde por
su Artroplastia (figura 3). La naturaleza del
dolor en esta situacin no era coherente con
lo que cabra esperar. La bsqueda de esta
inconsistencia evit un resultado negativo
que pudo ser grave.
La Pregunta # 2 requiere en primer
lugar una revisin exhaustiva de toda la
historia mdica y quirrgica, en busca de
cualquier cosa que pueda afectar negativamente el resultado; en primer lugar, todos
El aumento de la vascularizacin secundaria

a enfermedad metastsica de cualquiera de
estos tumores podra conducir a la prdida
de sangre extrema y al aumento de complicaciones potencialmente mortales dentro de
la ciruga; en el contexto de enfrentarnos a
un tumor metstsico que afecte la cadera,
debe ser considerada una consulta con el
onclogo; la embolizacin preoperatoria
de las lesiones seas muy vascularizadas,
puede permitir realizar con mayor seguridad
la Artroplastia.
De igual manera, una historia de radioterapia previa por enfermedad metastsica
en la regin de la cadera tambin pueden
disminuir la probabilidad de xito con el
press-fit de nuestros componentes; en este
caso parte del planeamiento es la utilizacin
de componentes cementados, que se recomiendan en esta situacin.
103
Cualquier historia de enfermedad que

pueda afectar la calidad del hueso tambin
debe ser investigada a fondo; La artritis
reumatoide (AR), enfermedad de Paget,
o un historial de uso crnico de esteroides
pueden debilitar el hueso cortical y aumentar
el riesgo de fractura. La conciencia de este
potencial aumento en el riesgo de fractura
intraoperatoria, hace que se puede planificar
una manipulacin suave para evitar una
fractura. Adems de un mayor riesgo de
fractura, muchos de los pacientes modernos
con AR se encuentran bajo tratamiento con
inhibidores del TNF para el manejo de su
enfermedad. Estos frmacos se administran tpicamente IV cada 4 a 8 semanas y
suprimen la respuesta inmune a la infeccin;
la mayora de los cirujanos recomiendan
que los pacientes que estn tomando estos
medicamentos tengan un perodo libre de
medicacin, entre 4 a 6 semanas antes de
someterse a una Artroplastia, para reducir al
mnimo el riesgo de infeccin.
Una historia de ciruga previa en la regin
de la cadera o la pelvis puede determinar
cul ser el enfoque que se utilizar para la
realizacin de nuestro implante. En nuestra
prctica utilizamos bien sea, el abordaje
directo anterior o un abordaje lateral directo.
Una historia de ciruga previa en la cadera a
intervenir (ciruga de la cadera displsica en
la infancia, fractura de cadera previa, biopsia,
diseccin de los ganglios, o un procedimiento de derivacin vascular) es una contraindicacin para que usemos el abordaje anterior
directo; una historia de fractura de la pelvis
o de acetbulo, sobre todo con material de
osteosntesis en posicin que podra pensar
en retirarse, debera ser una indicacin para
utilizar un abordaje posterior. El abordaje
lateral directo es ms adecuado para la
conversin a una ATC cuando haya un
clavo intramedular retenido o una placa est
presente.
Una vez que la historia est completa,
deben hacerse notas especiales, con el fin
104
de alertar al cirujano y el personal de acompaamiento, sobre los retos particulares de

cada caso; en nuestra prctica, es nuestra
costumbre el tomar notas directamente
sobre las radiografas, que acompaarn al
paciente a la sala de operaciones. De esta
manera todas las situaciones pertinentes
y especiales sern revisadas varias veces
antes de comenzar la operacin (figura 4).
Figura 4.
EXAMEN FSICO
Despus de realizar una historia clnica
detallada, el examen fsico completo es una
de las cosas a las que debemos dar la mayor
importancia como cirujanos, para prepararse
para la ciruga. Un buen examen debe
comenzar con una detallada inspeccin,
prestando especial atencin a la zona donde
se har la incisin; en el contexto de existir
cirugas anteriores, es crtico determinar si la
incisin previa se puede utilizar para realizar
nuestra Artroplastia. Si la incisin anterior
no puede ser utilizada, debe planearse
una incisin y por donde debe trascurrir; si
existen incisiones mltiples debe ser planificada nuestra incisin de tal manera que
evite los ngulos agudos entre las incisiones
que podran conducir a necrosis de la piel
y/o dehiscencia de la herida. Adems de las

cicatrices previas, lesiones dermatolgicas
locales, tales como erupciones o reas de
eritema, deben tenerse en cuenta. Estos
hallazgos pueden tener implicaciones significativas en el enfoque y los resultados. En
nuestra prctica la obesidad, que genera
como resultado, la superposicin de la piel
en la ingle es una contraindicacin para
el uso de un abordaje anterior directo; las
reas de celulitis, escoriaciones o heridas
abiertas pueden retrasar la ciruga y deben
ser descubiertas y tratadas antes de encontrarlas por sorpresa en el quirfano.
Una vez que el rea quirrgica inmediata
ha sido evaluada, se debe hacer una
inspeccin minuciosa de la pierna, as
como de la extremidad contralateral. Llagas
abiertas o zonas de celulitis activas son un
riesgo para la infeccin y podra retrasar
la ciruga; los pacientes con piel delgada
o frgil, se deben identificar para evitar
desgarros en la piel, bien sea durante el
posicionamiento de la ciruga o durante la
retirada de los apsitos quirrgicos; la documentacin de los pulsos disminuidos o
hallazgos anormales neurolgicos evitar
la preocupacin o realizacin de estudios
diagnsticos costosos en el postoperatorio
inmediato. Por ltimo, una evaluacin de la
longitud de las piernas es fundamental en
la planificacin para la reconstruccin de la
cadera.
La mayora de los pacientes tendrn
un acortamiento de su extremidad en el
lado a ser operado. La documentacin de
la cantidad de dicho acortamiento, puede
ayudar a la hora de planificar la colocacin de
los componentes; Ocasionalmente, algunos
pacientes pueden tener una extremidad ms
larga, en el lado en que la ciruga se va a
realizar; tener conciencia de esto y documentarlo antes de la ciruga puede prevenir
el acortamiento intencional de la sala de
operaciones que podra conducir a generar
inestabilidad.
RADIOLOGIA X
En nuestro servicio, los estudios solicitados estndar para todos los nuevos pacientes,
son una Radiografa de pelvis AP y una lateral
de rana. Una vez que la historia clnica y el
Examen Fsico estn completos, la revisin
de estas radiografas, constituye la parte ms
importante de la planificacin preoperatoria.
Otros proyecciones especiales de rayos X se
han descrito como tiles en la planificacin
preoperatoria pero la gran mayora de los
pacientes pueden ser evaluados adecuadamente con slo estos dos.
Las tradicionales pelculas duras en

acetato se han utilizado durante dcadas
por los cirujanos ortopdicos para evaluar
a los pacientes y la planificacin de una Artroplastia. Estas pelculas tradicionales son
tomadas a una distancia estndar del rayo
hasta la placa, lo cual permite una magnificacin predecible. El factor de ampliacin
permite una evaluacin precisa y la planificacin quirrgica; en la ltima dcada se
ha hecho cada vez ms comn que los consultorios de ortopedia empiecen a utilizar
los formatos digitales de rayos x. La toma
Digital de radiografas, requiere mucho
menos trabajo y su revelado es ms rpido
que con una pelcula tradicional.
Estas nuevas mquinas tambin permiten
el fcil registro y recuperacin de pelculas,
as como la eliminacin de la necesidad de
almacenar fsicamente las radiografas; los
beneficios de esta nueva tecnologa tienen
un costo en la reproducibilidad del factor de
magnificacin de la pelcula tradicional.
Para superar esta discrepancia de
ampliacin, la mayor parte de los sistemas
digitales de rayos X, recomienda una calibracin de cada pelcula antes de la revisin
clnica objetiva para la medicin y utilizacin
de plantillas especificas para el planeamiento; El proceso de calibracin comienza por
tomar la imagen del paciente con una bola
metlica de alta densidad, colocada en el
105
campo a visualizar, con un tamao predeterminado de radio conocido (figura 5). La bola
se coloca en el nivel del fmur en el plano
anterior / posterior. Esto se hace tpicamente de dos maneras: la primera consiste
en colocar la bola en el nivel del trocnter
mayor con el uso de un soporte que la
sostiene, mientras se toma la imagen; el
segundo utiliza una correa que va alrededor
de la pierna del paciente y coloca dicha bola
metlica en el centro de las piernas, presumiblemente en la porcin media del muslo y
por consiguiente, a nivel del hueso.
Una vez que la imagen ha sido tomada
debidamente, se realiza una calibracin
en la radiografa; La mayor parte de los
sistemas digitales de rayos X son capaces
de encontrar la bola de forma automtica y
ajustar el tamao en consecuencia; algunos
sistemas requieren que el usuario identifique la localizacin y el tamao de la bola,
as como asignar el dimetro conocido de
la misma; la calibracin se realiza entonces
de acuerdo con el tamao de entrada de
la bola. En nuestra experiencia, la calibracin de las pelculas digitales supone una
empinada curva de aprendizaje para los
tcnicos de rayos X con el fin de conseguir
colocar la bola correctamente. Para los
pacientes delgados, es relativamente fcil,
pero para los pacientes con sobrepeso, la
colocacin correcta puede ser un desafo.
Hemos encontrado que la exactitud de las
mediciones de tamao es tan buena como
la colocacin de la bola de calibracin. An
tenemos que llegar a un punto donde se
sienta que la precisin de nuestro sistema
digital es tan buena como la del sistema de
pelcula analgica que sustituye.
PLANTILLAS
Una vez que tenemos buenas radiografas, con una calibracin conocida podemos
empezar a utilizar las plantillas para la reproduccin de las mediciones anatmicas
y escoger la posicin y tamao de los
implantes para nuestro paciente. El primer
106
paso es identificar los puntos de referencia

anatmicos reproducibles con las plantillas
en las radiografas. La imagen en gota de
lgrima es un hallazgo casi universal en la
proyeccin AP; esta se forma por la confluencia de la cara medial inferior del acetbulo
en su transicin hacia el isquion y su nombre
se debe al parecido con una gota de lgrima
cayendo en la parte inferior del acetbulo.
La segunda marca importante es la Ceja,
que es el borde superior del acetbulo. La
lnea de Kohler es una lnea vertical que se
extiende desde el agujero obturador de la
escotadura citica, y es una aproximacin de
la cara medial del acetbulo en la proyeccin
AP; finalmente, debe ser dibujada una lnea
horizontal que apenas toque el borde inferior
de la gota de lgrima de ambas caderas
(figura 5).
Figura 5.
Despus de que los puntos de referencia

anatmicos y las lneas se han trazado,
puede identificarse y definirse la anatoma del
paciente; La lnea horizontal se debe utilizar
para evaluar la discrepancia relativa longitud
de las piernas. Esto se realiza mediante la
identificacin de un punto de referencia
comn a ambos fmures y midiendo su
distancia de la lnea horizontal. En nuestra
prctica, utilizamos tpicamente la porcin

media del trocnter menor; La lnea de
Kohler se utiliza para identificar la protrusin.
Cualquier penetracin media de la cabeza
femoral, ms all de esta lnea se considera
la protrusin. La lnea de Kohler tambin se
utiliza para evaluar el offset femoral; para tal
fin, se traza una lnea vertical por el centro
de ambos fmures y se dibuja la distancia
horizontal desde la lnea en el lado normal
(lado no quirrgico) a la lnea de Kohler, con
lo que estamos midiendo el offset femoral.
Por ltimo, se identifica el centro de la
cabeza femoral. Esto representa el centro
actual de rotacin de la cadera (figura 6).
Figura 6.
ACETBULO
En nuestra prctica, comenzamos planificando el acetbulo con las plantillas; se
elige una plantilla con el tamao posible de la
copa y se coloca en el acetbulo, colocando
el borde inferior de la imagen del cotilo, en
la parte inferior de la gota de lgrima. El
ngulo de la copa se coloca en aproximadamente 40 a 45 grados con relacin a la lnea
horizontal (figura 7). El tamao de la plantilla
se incrementa, mientras se mantiene la
posicin medial, hasta que la cara lateral
de la copa toca la cara lateral del acetbulo,

o la copa llena el espacio acetabular. Se
selecciona la copa que mejor ajuste tenga,
para garantizar el llenado adecuado del
espacio acetabular sin la extraccin excesiva
del hueso; una vez que el tamao de la copa
se ha elegido, su posicin e inclinacin se
han decidido, se identifica el nuevo centro
de rotacin de la cadera. El centro de esta
copa representa la colocacin prevista para
el centro de rotacin de la cadera; si se
utiliza una plantilla digital, esta posicin se
guarda; si se utiliza la radiografa tradicional,
el borde exterior de la copa se traza sobre la
pelcula, incluyendo el centro de la posicin
de la copa. (Figura 7).
Figura 7.
A menudo, cuando utilizamos las

plantillas para planear nuestro acetbulo,
podemos encontrar anomalas anatmicas,
as como cambios estructurales en el hueso
secundario a la enfermedad degenerativa;
el ms comn de ellos es la lateralizacin
del centro de rotacin; cuando se pierde la
forma esfrica de la cadera por enfermedad
degenerativa, los osteofitos hipertrficos
puede comenzar a llenar el espacio medial
del acetbulo; este proceso resulta en la
extrusin de la cabeza femoral en direccin
107
lateral. En este contexto, es fundamental

identificar correctamente el verdadero centro
de rotacin de la cadera; La pared lateral
de la lgrima es una gua reproducible que
dirigir la colocacin correcta de la copa.
Es importante ignorar el exceso de hueso
y la posicin lateral de la cabeza femoral y
colocar el borde medial del cotilo contra la
gota de lgrima.
Otro hallazgo comn anormal en la
enfermedad degenerativa de la cadera es la
displasia de cadera, con la migracin superolateral de la cabeza femoral. Sea displasia
o migracin, el resultado final es a menudo
ausencia de un borde lateral de soporte
hueso, donde colocar la copa acetabulo.
Varias opciones viables se encuentran disponibles en esta situacin; La ms sencilla
es colocar la copa en una posicin ligeramente ms vertical, permitiendo que el
mismo vaso para ocupar el defecto seo.
Este enfoque es mejor reservarlo para los
casos de prdida leve de masa sea leve o
displasia. Un mtodo comnmente utilizado,
consiste en colocar la copa en la posicin
anatmica correcta dejando un defecto
seo que no puede ser llenado con el slo
acetabulo (figura 8).
Figura 8.
108
Tradicionalmente, este defecto se ha

llenado con un injerto de hueso de la misma
cabeza femoral, asegurado en el margen
superolateral del acetbulo con tornillos
dirigidos en sentido de la carga; Una vez
que el injerto de hueso est en su lugar, la
copa podra estar firmemente colocada en
una posicin anatmica correcta. Recientemente se ha hecho ms comn el uso
de uno de varios dispositivos de aumentacin con metales de alta friccin. Estos
aumentos, oblongos que se consiguen
simulando el defecto spero/externo, esencialmente llenan el vaco seo con el metal
y estn fijados en posicin con tornillos. La
mayora de los fabricantes tienen plantillas
de sus aumentos, que pueden ser colocados
sobre la plantilla de copa, evaluando el
tamao requerido. Una vez que el aumento
est en posicin, la copa puede asegurarse
de forma normal y luego unida al aumento,
por lo general con una pequea cantidad de
cemento seo, para evitar la friccin entre
diferentes metales. En nuestra prctica
hemos utilizado ambos enfoques, pero ms
recientemente se han preferido los suplementos metlicos por su facilidad de implantacin, as como la reproducibilidad superior
a la del injerto de hueso de la cabeza
femoral. Otra opcin para hacer frente a un
cotilo descubierto, es colocar el implante en
una posicin relativamente medial. La profundizacin del acetbulo de esta manera,
permite una mejor cobertura lateral de la
copa por hueso fuerte dejado en el anillo
perifrico. En nuestra experiencia, el uso
de los nuevos cotilos de metal trabecular
de alta friccin hace que este enfoque sea
ms viable. Una combinacin de una copa
un poco ms grande, colocada ms medial
y dejando una pequea porcin de la copa
descubierta, puede ser muy eficaz para los
casos de prdida sea moderada o displasia.
La mayora de los expertos coinciden
en que hasta un 20% de la copa puede
ser dejado al descubierto, sin aumentar el
riesgo de fracaso y la utilizacin de este
hecho puede ayudar a evitar costosos

aumentos de aloinjerto seo estructural o
metal trabecular.
Por ltimo, para los casos de displasia
severa de cadera se podra utilizar un centro
de rotacin alto. Esta filosofa, preconiza
colocar el acetabulo en una posicin
mucho ms alta que el centro de rotacin;
el problema es que cuanto ms alta se
coloque la copa, el hueso de buena calidad
disponible es mucho menor para asegurar
su posicin, ya que las paredes del ilaco
se estrechan y corticalizan. Adems, los
estabilizadores de la cadera son menos
eficaces, entre ms alejada est la copa del
centro de rotacin original de la cadera, que
se obtiene a partir de su posicin correcta.
Por estas razones, un centro rotacional de
la cadera alto, slo se utiliza si no hay otras
opciones disponibles. El Protrusio es menos
comn que la lateralizacin del centro de la
cadera, pero puede presentar dificultades
durante la ciruga si no se planea de manera
adecuada; se considera una protrusin de
la cadera, cuando una parte de la cabeza
femoral est medial a la lnea de Kohler;
este centro de rotacin no anatmico debe
evitarse. La gota de lgrima es de nuevo
una valiosa gua para ayudar a colocar la
copa en la posicin correcta Al colocar el
cotilo en el centro anatmico de rotacin de
la cadera en protrusin, habr a menudo un
defecto de la pared medial para corregir;
esto puede hacerse con injerto de hueso
morselizado o bien, mediante la colocacin
de un injerto estructural de cabeza femoral;
en cualquiera de los casos, es importante
aumentar el tamao de la copa ligeramente para asegurar un buen ajuste perifrico
que soporte de manera adecuada la copa
(Figura 9 y 10).
FEMUR
Una vez que la posicin acetabular est
completa y el nuevo centro de rotacin identificado, el cirujano puede pasar al fmur.
En nuestra prctica comenzamos dibujando
Figura 9.
Figura 10.
el nivel anticipado de la reseccin en el

cuello femoral; Esto se hace al trazar una
lnea desde donde la depresin de la fosa
piriforme se encuentra con el borde medial
del trocnter mayor a un punto de aproximadamente 1 cm proximal al borde superior
del trocnter menor. Una plantilla de tamao
inicial del fmur se coloca entonces sobre
el canal femoral, teniendo cuidado de
asegurar que la plantilla est alineada con
la lnea central del fmur, evitando el posicionamiento del vstago en varo o valgo. Si
se utiliza un implante de cobertura porosa
109
proximal, el tamao es elegido por encajar

y llenar de la porcin proximal del vstago
en la metfisis. Si se utiliza un implante
totalmente recubierto, el tamao se elige
sobre la base de relleno del istmo, as como
la porcin proximal del canal. (Figura 11).
Figura 11.
Ha sido nuestra experiencia con el uso

frecuente de tallos con cobertura proximal,
que en ocasiones el mejor ajuste proximal
no fije bien distal; encontramos esto con
ms frecuencia en hombres jvenes sanos,
donde el tallo de tamao adecuado proximal,
es demasiado grande distalmente. Hemos
utilizado varias tcnicas para compensar
esto, que van desde broches personalizados
distales a la utilizacin de fresas flexibles
para crear espacio suficiente distalmente,
que permitan un ajuste proximal adecuado.
De vez en cuando, tambin utilizamos
vstagosde diferentes fabricantes que tiene
un menor perfil distal (figura 12); anticipar
este problema es otra cualidad invaluable de
una buena planificacin preoperatoria.
Una vez que ha sido elegido un tamao
de vstago inicial, el centro de rotacin del
componente femoral se coloca en el mismo
nivel vertical que el centro de marcado
previamente de rotacin de la copa. En
este punto se hacen ajustes al nivel de la
reseccin del tallo. El nivel anticipado de la
reseccin puede necesitar ser movido hacia
proximal o distal, para colocar mejor el centro
110
Figura 12.
de la cabeza femoral y que coincida con el

nivel del centro previsto del componente
acetabular.
Para los pacientes con un cuello femoral
corto, el nivel de la reseccin puede tener
que ser movido distalmente a un nivel de
reseccin baja. Los pacientes con un cuello
ms largo femoral puede requerir un mayor
nivel de reseccin.
Los fabricantes de implantes ortopdicos
actuales, generalmente tienen 2 versiones
de un mismo vstago femoral, una estndar
y otra con offset aumentado; una vez que
el nivel vertical de la rotacin del vstago
femoral est colocado, se pueden hacer
ajustes entre estas dos versiones con sus
plantillas; la versin que mejor restaure el
offset femoral el la que debe elegirse. (Figura
14). La medicin de la distancia desde la
lnea de Kohler a una lnea vertical por el
centro del tallo y la comparacin de esta
distancia con el offste femoral de la cadera
sana previamente medido desde el lado no
quirrgico determina el offset que se debe
restaurar. Los pequeos ajustes del tamao
una restauracin casi perfecta del offset, el

centro de rotacin y longitud de las piernas
en la mayora de los casos (Figura 13).
Figura 13.
del tallo se pueden hacer para asegurar el

mejor ajuste mientras se mantiene offset y
centro de rotacin. En general, la disminucin del offset femoral, debe evitarse.
Cuando la plantilla femoral seleccionada est bien adaptada a la anatoma del
paciente, pasamos a realizar los ajustes
para la restauracin de longitud de las
piernas. La mayora de los pacientes con
enfermedad degenerativa de la cadera
tiene una extremidad acortada en su lado
quirrgico. La magnitud de este acortamiento se determina mediante la evaluacin
inicial de la longitud de la pierna. La mayor
parte del acortamiento encontrado, se
puede compensar con la correcta restauracin del centro de la cadera. La distancia
vertical desde el centro de la cabeza femoral
hasta el centro de la copa acetabular es la
cantidad de alargamiento que la restauracin del centro rotacional de la cadera
permitir lograr. Si algn acortamiento est
todava presente, este se puede planear
compensar mediante la utilizacin de cuellos
con longitud adicional (large o extralarge). La
variacin de la longitud del cuello permitir
Una vez el planeamiento con las plantillas

femorales est completo, es nuestra prctica
de rutina, registrar todos los cambios
previstos en la misma radiografa que
ser llevada al quirfano. Esto incluye un
esquema general de la posicin del vstago
femoral, as como el nivel de reseccin
planificada y la distancia desde ese nivel
a la parte superior del trocnter menor. El
vstago normal o con offsert extendido si
se tiene previsto tambin se registra (lateralizado o estndar), el tamao del tallo y la
longitud del cuello previsto. Adems, notas
especiales, como anticipacin de escariar o
brochar distal, se hacen directamente sobre
la misma radiografa.
CONCLUSIN
Benjamn Franklin es citado a menudo
como diciendo, Cuando usted no puede
planear, usted planea fallar. Esto nunca
ha sido ms cierto que cuando nos enfrentamos a cada Artroplastia Total de Cadera.
Problemas adecuadamente previstos en la
sala de operaciones son fciles de superar;
sin embargo, los problemas que no han sido
previstos pueden conducir a un caos, el
menor de los cuales es la ineficiencia en la
sala de operaciones que pueden aumentar el
Figura 14.
111
costo, alargar el tiempo quirrgico y aumentar

la prdida de sangre intraoperatoria.
Fallas de planificacin ms graves puede
ser peligroso para los pacientes y dar lugar
a complicaciones que ponen en peligro el
resultado del procedimiento. Un aforismo
popular en ortopedia de formacin es que
el 80% de la operacin se realiza antes

de entrar al Quirfano. La aplicacin sistemtica de este principio dar lugar a un
resultado exitoso para cada uno de nuestros
pacientes y reproducible a travs de una
carrera de muchos reemplazos de cadera
para el cirujano que juiciosamente la lleva a
cabo. Figura 12.
BIBLIOGRAFA
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112
Complicaciones en Artroplastia Total de Cadera

Everth Mrida Herrera, M. D. *
Cirujano Ortopedista especializado en Ciruga de Cadera, adscrito
al servicio de Endoprtesis del Hospital de Ortopedia Magdalena
de las Salinas y en el Hospital Angeles Metropolitano, Mxico. DF
INTRODUCCIN
La artroplastia total de cadera (ATC), es
el procedimiento quirrgico ms exitoso de
la ortopedia y de la medicina quirrgica en
general, a tal punto que la OMS la denomin
como ..el procedimiento quirrgico del
siglo... Realmente sus resultados son
bastante espectaculares y da a da hay un
notable incremento de sta ciruga protsica;
sin embargo no est exento de problemas y
complicaciones, por tanto tambin hay mayor
nmero de re-intervenciones quirrgicas de
todo tipo.
se que 19 de los eventos mayores son de

ciruga ortopdica y 6 son los ms relevantes
en ATC, ocupando el primer lugar la discrepancia de las extremidades post quirrgicas
y como causa de re intervencin la luxacin
protsica (2). Como bien podemos suponer,
en nuestro medio latinoamericano no estamos
nada alejados de ste importante reporte y es
necesario realizar un anlisis sobre los tipos
de complicaciones, las circunstancias en que
se pueden producir y sobretodo, buscar la
manera de corregirlos o mejor prevenirlos.
En los ltimos aos en la unin americana,

Medicare recalc un notable incremento
de las reintervenciones quirrgicas, tanto
que la Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations, (JCAHO), realiz
un profundo estudio al respecto y public en
Junio de 2003 un reporte sobre las fallas y
complicaciones quirrgicas (1) encontrndo-
Complicaciones ms comunes en artroplastia total de cadera

Es innumerable la cantidad de reportes
que existen sobre complicaciones post Artroplastia; existen reportes desde lo ms
simple, hasta reportes con fracturas periprotsicas muy complejas. Sin embargo se
puede realizar una compilacin de todos ellos
113
y agruparlos de manera que sea ms fcil su

revisin. De esta forma se puede tener una
mejor idea de las diferentes complicaciones
en ATC. Coincidiendo con el reporte de la
JCAHO, la discrepancia post quirrgica de las
extremidades es sin duda la ms frecuente
de todas.
Discrepancia de las extremidades
Como se mencion anteriormente, es
la ms claramente perceptible y comn de
todas. Su importancia no radica precisamente en la complicacin por s misma, sino por
la percepcin propia del paciente, ya que esta
es la primera impresin que tiene el paciente
sobre su ciruga y lo nota desde el momento
en que inicia la deambulacin. (fig.1) Es tan
alto el nmero de casos que el Bureau of
Healthcare of de United States se ha referido
a l como una complicacin tan comn que
ha alcanzado ya niveles de iatrogenia.Las
consecuencias que pueden acarrear, van
desde una lesin neurolgica (generalmente parlisis isquitica, peronea y/o femoral)
que puede llegar a ser muy grave, pasando
por una carga anormal de la cadera ocasionando dolor bajo de espalda y cojera
por desnivel. Tambin se ha visto casos de
luxacin protsica por un notable acortamiento en el offset y el brazo de palanca de los
aductores lo que condiciona el aflojamiento
de las partes blandas con una incapacidad
de contencin de la cadera. La consecuencia
ms incmoda y molesta puede ser para el
propio cirujano ya que puede terminar en un
problema legal.
El paciente se siente molesto, incmodo
y no acepta fcilmente un zapato ms alto, o
un realce mediante plantilla. Edeen comprob
que casi la cuarta parte de los pacientes
requieren de un aumento en el zapato (3).
Como parte de las acciones que se
deben seguir para evitar stas molestias se
recomienda en primer lugar una informacin
detallada del tipo de ciruga, los riesgos que
conlleva y sobretodo, las posibles complica-
114
Figura 1. Clara discrepancia de la longitud de las

extremidades post artroplastia total de cadera
ciones donde se debe incluir la posibilidad de

una dismetra de las extremidades inferiores,
muy especialmente en los pacientes donde
ya se observa en el examen clnico inicial,
una clara dismetra ya sea por defecto o
deformidad de las extremidades (genu valgo
o varo, secuelas de alguna fractura con
alteracin de la longitud de las extremidades, etc.) y asentarlo en el consentimiento
informado, especialmente si no se tiene la
capacidad de poder realizar la nivelacin de
las extremidades o estar seguro de poder
asegurar la igualdad de las extremidades al
trmino de la ATC.
El segundo punto importante es la planificacin preoperatoria, donde se debe realizar
siempre basndonos en la cadera contralateral sana o ya operada seleccionando
muy bien el tipo que requiere, altura de los
cortes, etc. Un buen consejo es realizar una
medicin transoperatoria, Se puede colocar
un clavo de Steinmann en la parte superior
del acetbulo como punto fijo de medicin y
otro sobre la parte lateral del trocnter mayor
(fig.2); se mide la distancia entre ambos
antes de proceder a realizar la osteotoma
y se realizan mediciones de prueba hasta
llegar a la distancia previamente determinada
en la planificacin preoperatoria. Inclusive se
pueden tomar controles radiogrficos transquirrgicos para medir distancias. Por ltimo,
el manejo fisitrico para la recuperacin
muscular debe ser supervisado.
Figura 2. Se puede colocar intraoperatoriamente dos pines fijos tanto en trocnter mayor como en un
punto fijo de iliaco y medir las distancias.
Luxacin protsica
Actualmente es la primera causa de
reoperacin en ciruga protsica desplazando al aflojamiento protsico no sptico.
La oficina de salud de la unin americana
(Bureau of Healtcare of the United States)
se refiere a ella como una complicacin tan
comn que ha alcanzado ya niveles de preocupacin. Se calcula que oscila entre el 3%
al 5% (OKU, Hip and Knee Society. AAOS,
1995), hay reportes de series grandes como
el de Woo y Morrey con 10.500 casos (1)
con un porcentaje de 3.2%, No hay cifras
claras al respecto y puede llegar hasta cifras
tan altas como 10%, porque no existen
datos fidedignos de la incidencia real, pues
muchos casos no se reportan o se re-operan
bajo otro diagnstico. La incidencia es
mucho mayor en los casos de revisin con
recambio protsico de cadera elevndose a
un 10 25 % (4) y ms de la mitad de todas las
luxaciones se presentan en los 3 primeros
meses de postoperatorio y tres cuartas
partes en el primer ao (1,5). La luxacin
postquirrgica es un problema altamente
frustrante tanto para el cirujano como para
el paciente que se vuelve muy temeroso de
tener un nuevo episodio de luxacin.
Los factores atribuibles como causas de
luxacin se pueden dividir en dos grupos:
factores atribuibles al paciente y factores
propios de la ciruga (6).
a. Entre los factores atribuibles al paciente,

existen alteraciones neuromusculares y
alteraciones del estado de la conciencia
como bien la han reportado Fackler y Poss
(7). Estas alteraciones como la parlisis
cerebral, distrofia muscular, demencia, alcoholismo, drogadiccin, etc. pueden ser
responsables de hasta un 22% en casos
de luxacin simple y de un 75% en los
casos de luxacin recidivante. La debilidad
o el imbalance muscular, junto con la incapacidad de poder razonar por parte del
paciente la magnitud de la ciruga a la que
fue sometido y los cuidados que deber
tener son los causantes de las luxaciones.
Tambin se reportan una mayor predominancia de luxaciones en mujeres de hasta
dos veces ms que en varones (2,5,8),
inclusive el peso y la edad (1,9) porque a
mayor aumento de volumen, las probabilidades de que se forme una palanca
luxante es tambin mayor; de igual forma
a mayor edad ya hay ms descuido por
parte del paciente. Como se podr ver,
es necesario seleccionar muy bien al
paciente que es candidato a una ATC, especialmente si es una ciruga electiva (9).
b. Por otro lado estn los factores de riesgo
de luxacin protsica propios de la
ciruga o el evento quirrgico:
115
El abordaje quirrgico, siempre controversial, tericamente aumenta la posibilidad

de luxacin por el compromiso de las estructuras musculares posteriores que dejaran
inestable la articulacin. Woo y Morrey (1)
en un estudio muy serio mostraron una
incidencia de casi el doble de luxaciones
por va posterior que un abordaje anterolateral. Un meta-anlis publicado en el 2002
(10) donde se revis 13. 203 ATC, mostr
un 3.23% de luxaciones por va posterior;
2.18% por va antero-lateral; 1.27% despus
de un abordaje transtrocantrico y un escaso
0.55% en un abordaje lateral directo. Como
se podr apreciar, parece que el abordaje
posterior sigue siendo desfavorecido al
contrario que el lateral directo que no llega
ni al 1%. (11).
Manejo de partes blandas, donde se
incluyen a la cpsula articular, rotadores
externos cortos y msculo glteos, son
claramente un factor importante para la
estabilidad de la cadera post ATC, su reconstruccin y reparacin o ms bien la
reposicin de la tensin, debe realizarse
minuciosamente como fue demostrado por
Pellici (11) y confirmado posteriormente en
un estudio de 1000 pacientes (12), de lo
contrario, existe una falta de tensin que
no garantiza el soporte de la cadera dentro
de la articulacin. Cabe mencionar tambin
que el acortamiento del offset es otro factor
causante de luxacin (7) por la falta de
tensin de partes blandas al acercar el eje
del fmur al acetbulo. El uso de copas lateralizadas o lateralizantes, puede solucionar
ste problema al desplazar el centro de
rotacin de la cabeza protsica ms externamente reponiendo el offset. Tambin las
fracturas del trocnter mayor o su avulsin
pueden perder la tensin muscular y ser
factor luxante.
Posicin de los componentes, sin lugar
a dudas la mala orientacin es el causante
ms importante de luxacin y por lo tanto
el primer sospechoso, especialmente del
116
componente acetabular (fig.3) donde una

excesiva anteversin o retroversin o una
inclinacin muy vertical, puede originar una
luxacin. Es necesario conocer la zona
segura (13) de 40 de inclinacin y los 15
de anteversin que propuso Lewinnek. De
igual forma la mala orientacin del vstago,
especialmente una exagerada anteversin, puede ser causante de luxacin. Una
correcta planificacin preoperatoria y sobre
todo el uso correcto de los orientadores
junto con la posicin exacta de la mesa y
la perfecta fijacin del paciente en la mesa
quirrgica evitar sta mal posicin de los
implantes.
Figura 3. Notable verticalizacin de la copa acetabular que condicionar una luxacin protsica
Puntos de fulcro (impingement), que

se origina cuando dos superficies en
movimiento se ponen en contacto originado
un torque como si fuese una palanca de
apoyo y produce la luxacin. Puede ser de
dos tipos: Uno cuando el cuello del vstago
choca contra el liner o la copa acetabular
(fig.4) y otro cuando el cuello choca contra
un osteofito, hueso heterotpico o a veces
cemento escurrido del acetbulo. Por sta
razn, se deben buscar y eliminar stos
puntos de contacto.
de luxaciones que los ms experimentados.

Es fundamental que el cirujano nobel, tome
nota de todas las recomendaciones de una
ATC, conozca los implantes que va a utilizar,
lleve a cabo una buena planificacin preoperatoria y se asesore con un colega de mayor
experiencia hasta adquirir ms conocimiento sobre ATC.
Figura 4. Es importante revisar puntos de palanca o fulcro
El tamao de la cabeza protsica

disminuye el rango de movimiento (ROM) de
la cadera. Cuanto ms cerca est el dimetro
de la cabeza con el del cuello del vstago,
el arco de movimiento es menor, siendo un
factor causante de luxacin. Por lo tanto, se
deben evitar utilizar cabezas pequeas (en
la actualidad ya prcticamente no existen
las cabezas de dimetro 22) y con cuellos
anchos (fig.5).
Figura 5. El dimetro de la cabeza debe ser

siempre mucho mas grande que del cuello de
manera que la amplitud de movimiento sea mayor antes de chocar con el acetbulo
Experiencia del cirujano. Hedlundth (14)

demostr en un estudio de ms de 4.000
ATC primarias, que los cirujanos con menos
de 30 procedimientos por ao tienen el doble
Falsa va y fractura periprotsica

Ms comn en cirujanos con poca experiencia (fig.6) y se debe bsicamente al
desconocimiento de la calidad sea del
paciente quin puede tener corticales muy
delgadas y a veces con casi nula resistencia
como ocurre con la osteopenia ocasionada
por la artritis reumtica (AR).
Figura 6. Una falsa va lateral en un

hueso con corticales delgadas y cemento seo que quizs permiti libre
deslizamiento del vstago
A esto le podemos agregar una exposicin

insuficiente (muy comn en nuestros
tiempos en el afn de realizar abordajes
ms pequeos) que no permiten ver puntos
de referencia con una consiguiente mala
orientacin entre el eje del canal femoral y
el de la rima femoral o del implante al ser
colocado definitivamente, amn de un rimado
117
excesivo del canal femoral que adelgaza

todava ms las corticales. Las fracturas
suceden bajo las mismas circunstancias de
la falsa va y se aaden situaciones como
utilizar implantes ms grandes que las rimas
o pretender realizar un mayor ajuste entre el
implante y el endostio femoral. (15,16,17) En
los casos cementados generalmente ocurre
fractura por forzar la entrada del vstago en
un cemento que fragua rpidamente. (fig.7).
Hay casos excepcionales en los que se

produce fractura distal (supracondlea) al
realizar maniobras de reduccin una vez
terminada la colocacin de los implantes o
al pretender ofrecer mayor exposicin con
una rotacin forzada de la pierna por parte
del ayudante.
Sea cual sea la situacin, es preferible
tener una buena exposicin del campo
operatorio que permita una visualizacin
total, manejo gentil de la extremidad e
inclusive uso profilctico de un cerclaje con
alambre.
Lesin de vasos y nervios
Aunque no es muy comn pero puede
suceder desde el posicionamiento del
118
paciente, donde se pueden comprimir

vasos y nervios ya sea con la misma mesa
quirrgica o con los sistemas de sujecin;
durante el acto quirrgico por uso de los retractores, las maniobras para la luxacin o
reduccin de la cadera o medios de sostn
de la copa como el cemento y los tornillos.
Pueden llegar a ser problemas muy serios y
de gran magnitud (18).
Lesin vascular, generalmente las ms
comprometidas son la arterias y vena
Iliaca Externas, de las cuales la arteria es
la ms comprometida. Ambas discurren a
lo largo del cuadrante anterior y superior
del acetbulo, de modo que un retractor
mal posicionado en la columna anterior del
acetbulo puede lesionar stos elementos.
De la misma manera un rimado excesivo
de la tabla interna puede lesionar la vena
Iliaca Externa como la arteria al igual que la
extrusin de cemento seo ya sea por calor
o compresin directa (18,19). La perforacin
para los tornillos de fijacin o la colocacin de
los mismos, tambin puede lesionar la vena
Iliaca Externa produciendo un hematoma retroperitoneal que no se observa en el campo
quirrgico.
Los vasos femorales son los vasos extra
plvicos ms comunes de lesionar y se
pueden presentar por uso incorrecto de retractores especialmente en los abordajes
antero laterales cuando se los coloca en el
borde anterior e inferior del acetbulo (19).
Los vasos obturadores discurren detrs
de la superficie cuadriltera y pueden ser
lesionados por un retractor que se coloque
debajo del ligamento transverso acetabular
y se introduzca en el agujero obturador. Los
vasos Glteos, especialmente la superior
se pueden lesionar por uso de retractores
o pines fijados posteriormente pero con
direccin a la escotadura y a veces los
tornillos de sostn posteriores del acetbulo.
Lesin neurolgica, no es rara y su
incidencia es de hasta el 3% (18) la causa
de su lesin es por compresin, traccin

o isquemia. A veces es uno solo el factor
causante pero otras veces es la suma
de dos o los tres factores. La parlisis del
nervio Citico es la ms comn. Aunque la
gran mayora se recuperan favorablemente,
hay un pequeo grupo que tarda mucho o no
logra recuperarse quedando con secuelas y
disfunciones. Las fibras del nervio Peroneo
Comn estn ms externamente (superficialmente) situadas en el cordn citico por
lo que son ms susceptibles de ser daadas.
Se presentan por uso de retractores, traccin,
rotacin forzadas. Es mucho ms comn
en cirugas de revisin. Se ha demostrado
que el 50% de los casos se deben a alargamiento de la extremidad y a veces con lateralizacin agregada. 22% por lesin directa;
20% por sangrado compresivo (hematoma)
y 10% por luxacin post quirrgica (18,19).
La lesin del nervio femoral es muy rara
y parece que la principal causa de su lesin
es un retractor colocado anteriormente y
a veces por tornillos en hemi acetbulo
anterior (19).
La mejor forma de evitar stas lesiones es
conocer muy bien la anatoma de la regin,
buscar las zonas seguras para el anclaje
de los tornillos y planificar para evitar elongaciones innecesarias de la extremidad.
Puede ser de utilidad el uso de Potenciales
evocados para detectar lesiones neurolgicas en forma temprana.
Resumen
Ninguna ciruga est exenta de complicaciones. La ATC no es una excepcin,
pero una causa general importante es el
exceso de confianza por parte del cirujano
que cada da tiene ms acceso a publicaciones, revistas, congresos, cursos, etc. que
aparentemente proporcionan una facilidad
tcnica y si a esto le agregamos la falta de
familiaridad ya sea anatmica, del instrumental, de la biomecnica de la cadera, de
los propios implantes, etc. se obtienen todos
los elementos necesarios para una complicacin. A veces es desconocimiento pleno de
la magnitud de una ATC. Otras complicaciones son las infecciones periprotsicas y las
enfermedades tromboemblicas, especialmente la embolia venosa y tromboembolia
pulmonar que puede llegar a ser fatal, que no
se mencionaron en el presente captulo por
considerarse de aparicin menos inmediata
y que requieren de estudio aparte.
La mejor forma de evitar todo tipo de
complicacin, es la prevencin que se
obtendr mediante una buena planificacin preoperatoria donde bsicamente se
anticipan las posibles eventualidades que se
presentarn y buscar la forma de corregirlas realizando una adecuada seleccin tanto
del implante como del propio paciente, pero
sin lugar a dudas, la actitud del cirujano es
fundamental. Es un ser humano que puede
cometer errores y tener ciertas limitaciones
y debe saber reconocerlos para estudiarlos,
meditarlos y luego corregirlos.
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120
Biomateriales.
Cmo Decidir la Tribologa en una Artroplastia Total de Cadera.
Felipe Gmez Garca, M. D. *
Acadmico Titular de la Academia Mexicana de Ciruga, Director Mdico de la Clnica de
Cadera Hospital ngeles Mocel, Cd. de Mxico, Editor en Jefe de Acta Ortopdica Mexicana.
INTRODUCCIN.
La meta principal de un implante es lograr
la mxima longevidad posible y la estabilidad es el punto cardinal para lograrlo. La
estabilidad debe definirse como la serie de
eventos que deben ocurrir entre el implante y
en hueso para lograr una respuesta biolgica
equilibrada que permita la presencia de un
cuerpo extrao sujeto a grandes esfuerzos
generador de potenciales productos no
deseables y permanecer largos periodos in
situ sin que cause un detrimento significativo
de las propiedades biolgicas y mecnicas
del receptor (1).
Hay dos tipos de estabilidad claramente

definidos por el tiempo y por los eventos
que tienen que acontecer para obtenerla. La
primera es la estabilidad primaria o mecnica
que se logra en el momento mismo de la
operacin y se alcanza por el diseo del
implante, los materiales con que se fabrica,
los mtodos alternos de fijacin y la tcnica
quirrgica.
La estabilidad secundaria o biolgica

se logra con el paso del tiempo a travs
de adecuados fenmenos biolgicos de
remodelamiento seo, preservacin de la
salud general y sea y de ciertas contingencias que pueden estar relacionadas con
los materiales implantados; la estabilidad
biolgica es la responsable del buen funcionamiento a largo plazo de la prtesis y es en
este tipo de estabilidad donde ejerce mayor
influencia la tribologa (ciencia que estudia
la friccin, el desgaste y la lubricacin que
tienen lugar durante el contacto entre superficies slidas en movimiento) entre los pares
endoprotsicos.
La modificacin a los diseos protsicos y
a los materiales con los cuales se fabrican,
han sido las estrategias preferida por los
autores para obtener mejores resultados en
estabilidad. Con este motivo han aparecido en
el mercado una multitud de formas y tamaos
de prtesis hechas con diferentes materiales;
121
cada una de ellas con una filosofa propia y

justificaciones racionales para su utilizacin.
Esta efervescencia en investigacin, ideas,
conceptos y teoras ha trado como consecuencia, entre otras cosas, un cierto grado
de confusin entre los mdicos ortopedistas
acerca de cules son los implantes que tentativamente ofrecen mejores ventajas para sus
pacientes. La tribologa forma parte activa
en lo anterior por lo que es conveniente que
los cirujanos estemos bien informados de los
avances y retrocesos en este campo.
OBJETIVO.
Los avances en el diseo de componentes de
artroplastias totales de cadera se han traducido
en la produccin de implantes con resultados
clnicos ms confiables, en especial en lo que
respecta a la fijacin estable de los mismos.
Sin embargo, un desafo no completamente
resuelto ha sido el rodamiento de las superficies articulares ya que deben resistir demandas
de un cada vez mayor nmero de pacientes
jvenes y adultos mayores con expectativas de
vida prolongadas y notable actividad.
122
Las alternativas actuales en cuanto a pares

de friccin incluyen: Polietilenos de ultra alta
densidad altamente entrelazados que se
combinan con cermica o metal; cermica en
cermica; metal sobre metal, y otras combinaciones entre las que destacan los metales
ceramizados. En este captulo se revisar el
estado actual de la tribologa de cadera discutiendo cuales son las estrategias que se han
seguido a lo largo del tiempo, sus resultados,
problemas y el papel que desempea el
cirujano en la prescripcin del par tribolgico
que mejor se adapte a las necesidades de
cada paciente.
POLIETILENO.
Histricamente
los
plsticos
han
acompaado al desarrollo de la artroplastia
de cadera y ha sufrido modificaciones en el
paso del tiempo. La figura 1 lo resume.
Se ha dicho que los productos de desecho

del polietileno son la principal causa de
osteolisis y masas pseudotumorales (a las que
anteriormente dbamos el nombre genrico de
granulomas o hamartomas). Para minimizar

lo anterior se han buscado diversas soluciones
desarrollando nuevos polietilenos.
Estas pretendidas soluciones arrancan del
hecho que el principal factor responsable de
la falla del polietileno es el deterioro de sus
propiedades mecnicas desencadenadas por
una degradacin oxidativa (2), que ocasiona
la disminucin de la resistencia al desgaste
abrasivo y conduce a la formacin masiva de
desechos. En respuesta a ello, se produce de
manera reactiva una osteolisis con la consecuente falla del implante (3) (Figura 2). Ahora
sabemos que una de las claves del problema
es la oxidacin del polietileno que se relaciona
directamente con 2 factores principales: 1) El
tipo o mtodos de esterilizacin y 2) el grado
de entrecruzamiento de enlaces entre las
cadenas polimricas.
Figura 2.- En esta imagen se muestra un

espcimen retirado por falla catastrfica
del polietileno que ocasion desgaste
del titanio de la plataforma Metlica.
1. Los diferentes tipos o mtodos de esterilizacin.- Sabemos que los componentes de polietileno esterilizados con
xido de etileno (O Et) no se oxidan
en tanto no salgan de su paquete de
envoltura (siempre y cuando hayan sido
envasados al vaco), mientras que los esterilizados mediante radiaciones de alta
energa en aire (radiacin o con un haz

de electrones a dosis de entre 25 450
kGy) muestran altos niveles de oxidacin
(4). La oxidacin despus del tratamiento
con alta energa acontece de inmediato
y da como resultado la escisin de las
cadenas del polietileno, que hace que
se disminuya la masa molecular y por
lo tanto sus propiedades mecnicas de
resistencia (5). Ya hemos dicho que los
componentes de polietileno esterilizados con O Et no se oxidan, sin embargo
ocurre una degradacin oxidativa durante
su permanencia in vivo (6-9).
2. El Grado de entrecruzamiento de enlaces
entre las cadenas polimricas.- Los Polietilenos que poseen un alto entrecruzamiento de enlaces reflejan una alta
resistencia al desgaste en comparacin
con los convencionales (bajo o medio
entrecruzamiento) (10, 11); sin embargo,
para evitar la oxidacin, el polietileno
altamente cruzado requiere de un tratamiento trmico post-irradiacin, que
desafortunadamente reduce sus propiedades mecnicas 12. Recientemente, se
ha introducido el uso de los antioxidantes
como la vitamina E (alfatocoferol) para
evitar la oxidacin de los polietilenos con
alto y medio entrecruzamiento (13).
Es un hecho que el mayor entrecruzamiento de enlaces mejora la resistencia al
desgaste, sin embrago debemos conocer
que existen varias formas tecnolgicas de fabricacin para lograrlo. (Figura 3) y que hay
en el mercado polietilenos con diversos tipos
de mtodos de esterilizacin con diferente
entrecruzamiento de enlaces (7). La tabla 1
enlista las particularidades de varias marcas
comerciales y las agrupa por sus caractersticas ms relevantes. Debe recalcarse
que NO TODOS LOS POLIETILENOS
ALTAMENTE CRUZADOS SON IGUALES
por lo que el cirujano debe conocer perfectamente el tipo de material que utiliza o
analiza.
123
Tabla 1.
124
125
Figura 3. En esta figura se muestran diversas tecnologas para la fabricacin de polietileno segn
la cantidad de radiacin empleada para entrecruzar enlaces. Solo se muestran algunos polietilenos
fabricados por extrusin forzada con resina GUR 1050. ( Adaptado de A.S., Bauer T.W., Ries. New
polys for old: Contribution or caveat? J Bone Joint Surg Am 2001;83(suppl 2):27-31.)
Es conveniente recordar que el uso clnico

de los polietilenos con alto entrecruzamiento
se inici en 1998 y por tanto la experiencia
clnica es a mediano plazo es limitada. Los
estudios disponibles hasta el momento son
en su mayora comparaciones (11, 14, 15),
pruebas de materiales in vivo y en laboratorio
(8-16) y seguimientos cortos (17-19).
Debe comentarse que han empezado a
aparecer artculos en los cuales se observa
una disociacin entre los resultados de los
estudios en laboratorio y los resultados clnicos
al analizar insertos de polietileno altamente entrecruzado que fueron retirados en revisiones
por causas distintas a la fatiga de material (11,
18-20). En ellos se ha observado perdida del
maquinado as como la presencia de defectos
que sugieren patrones de desgaste mucho
126
mayores a los reportados en estudios con simuladores de cadera.

Polietilenos medicados con vitamina E
La incorporacin ms reciente para
prevenir el riesgo de oxidacin en los polietilenos altamente cruzados en especial por
el problema que representan los radicales
libres residuales despus de irradiacin
(13, 20-21), es la adiccin de vitamina E
(alfa tocoferol) a la resina base del polietileno altamente cruzado. Esta alternativa se
encuentra an en fase de investigacin; sin
embargo los resultados preliminares en laboratorio y en vivo son altamente esperanzadores. Para incorporar este elemento se
utilizan dosis de entre 0.1 - 0.3% del peso
que se mezcla con la resina GUR 1050 que
luego es irradiada.
Cuando este material se compara con el

polietileno virgen que no contiene vitamina
E, se encuentran tasas de oxidacin entre
50 y 100 veces menores entre el UHMWPE
medicado y el no tratado, mientras que el
porcentaje de cristalinidad no vara entre
uno y otro. Segn Oral (21) la mejora en la
resistencia a la fatiga ha sido hasta de un
58%, lo que eliminara la necesidad de tratamientos trmicos para eliminar radicales
libres. Sin embargo no existen an suficientes estudios prospectivos, comparativos,
aleatorizados con tamaos de muestra suficientes y con seguimientos mayores a 10
aos, por lo que debemos estar atentos a
los resultados de estos estudios.
Es conveniente tener cautela a la hora
de abrazar estas innovaciones. Afortunadamente es cuestin de tiempo el que
se culmine el seguimiento de numerosos
estudios que estn en curso tendientes a
cumplir el propsito de evaluar realmente
el lugar de debe ocupar esta nueva herramienta teraputica.
METAL-METAL.
En los ltimos aos ha habido un renacimiento de la tribologa metal-metal. Los
investigadores en el comportamiento de los
metales y sus efectos en seres vivos nos
dicen que todos los metales que contactan
con sistemas biolgicos sufren de un proceso
electroqumico llamado corrosin, que tiene
como efecto generar iones metlicos que al
interrelacionarse con protenas endgenas
pueden activar el sistema inmune y generar
respuestas indeseables. Hoy sabemos que
la tribologa metal-metal genera iones y
partculas. Esto est directamente relacionado con el tipo de aleacin metlica, el
diseo de los componentes y con el posicionamiento de los implantes.
El Dr. Hans Georg Willert (22) public

en 2005 un artculo en el que correlaciona las reacciones de hipersensibilidad con
la liberacin de iones en implantes me-
tal-metal que ocasionaron cambios indeseables en los tejidos periprotticos. Este

autor acuo el trmino de ALVAL, que por
sus siglas en ingls significa una vasculitis
asptica ligada a linfocitos asociada a otras
lesiones. Las lesiones son; abundancia de
fibrina, acmulos de clulas macrofgicas y
de eosinfilos con focos de necrosis. Actualmente entendemos el ALVAL como
lesiones representadas por una histologa
dominada por linfocitos B y clulas plasmticas; que sugieren una respuesta inmune,
con un patrn histolgico parecido, pero no
igual al de una reaccin de hipersensibilidad tarda grado IV.
Desde la publicacin del artculo de
Willert (22), han aparecido una multitud
de reportes que asocian la tribologa metal-metal con diversos tipos de reacciones
adversas, en especial la hipersensibilidad
mediada por clulas y la formacin de pseudotumores slidos o con contenido lquido,
algunos de ellos con necrosis granulomatosa. Tambin se ha intentado explicar la
patognesis de las reacciones alrgicas
asocindola a la presencia de ciertas inmunoglobulinas como la HLA DR+ CD8+ e
interleucinas como la IL-8 y la IP-10, entre
otras substancias.
Llama la atencin que no solo han
aparecido
alteraciones
locales
sino
tambin efectos sistmicos caracterizados
por linfopenia de clulas T. Por otra parte
las caractersticas metalrgicas (ej.: bajo
contenido de carbono) y las de diseo (ej.:
baja tolerancia de los implantes), al igual
que el mal posicionamiento de los implantes
(ej.: pinzamiento de bordes) han jugado un
papel importante en el incremento de iones
y partculas con la consecuente aparicin
de fenmenos alrgicos y otras reacciones
adversas. Todas estas alteraciones se manifiestan por dolor disfuncional o aflojamiento
prottico que obligan a un recambio. Estn
bajo observacin los posibles efectos teratognicos y de carcinognesis a largo plazo.
127
Una situacin que en cierta forma

confunde es el hecho de que aunque hay
suficientes evidencias de la relacin entre
iones y partculas metlicas con reacciones
adversas, no todas las lesiones derivadas
de ello presentan las mismas caractersticas clnico-patolgicas ni el mismo patrn
histolgico. La confusin no solo se limita
a las descripciones histolgicas de las
lesiones, sino que tambin a su nomenclatura, ya que las reacciones indeseables se describen con distintos nombres:
Alergia, hipersensibilidad, pseudotumores,
metalosis, ALVAL y generalizaciones tales
como reacciones adversas a metales.
En un intento para poner orden se han
presentado propuestas para clasificar y
calificar los hallazgos histolgicos. Esto se
ha hecho mediante un descripcin fraccionada de los hallazgos relacionados con la
membrana sinovial, el tipo de infiltrado inflamatorio y como se organizan los tejidos
(23).
No obstante estos avances an quedan
preguntas por responder por patlogos,
inmunlogos y cirujanos interesados en
el estudio de este campo; son diferentes
los mecanismos inmunolgicos?; son
distintas fases de un mismo proceso?;
Son reacciones individuales a la misma
noxa? y qu falta hacer para uniformar los
criterios histolgicos?
En fin, esta parte de historia es
importante; sin embargo, algo que nos
interesa de sobremanera a nosotros los
cirujanos comunes y corrientes es saber:
Cul es la importancia clnica? Para
contestar esta pregunta primero debemos
saber cul es la magnitud del problema.
Sabemos que la incidencia de hipersensibilidad a metales en seres humanos en
poblacin general puede llegar hasta un 15
%; en trabajadores metalrgicos a un 10 %
y en pacientes con implantes metlicos la
nada despreciable cifra de 5.4% (24).
128
En cuanto a la incidencia de ALVAL es

difcil saberlo; en parte por las dificultades
de clasificacin de tejidos ya anteriormente
mencionada y por la escasez de patlogos
bien calificados para identificarla, sin
embargo en los peores reportes la incidencia
no sobrepasa del 3 %.
Con relacin a la incidencia de pseudotumores tenemos el mismo problema. En una serie
multicntrica Canadiense que incluye 3232
caderas se pudo identificar solo un pseudotumor (25) y en la serie inglesa del Nuffiel Orthopaedic Centre de 1419 caderas se detectaron
22 de estas lesiones (26). Muy recientemente se ha publicado un estudio con pacientes
asintomticos, donde se evaluaron un total
of 201 caderas con una media de seguimiento
de 61 meses usando para la deteccin ultrasonido y resonancia magntica.
En estos pacientes asintomticos se
encontr una frecuencia de 7 pseudotumores
[4%] (27).
Este estudio sugiere que la presencia
de pseudotumores en pacientes aparentemente normales pude aumentar la cifra de
incidencia general de este problema.
Con las evidencias anteriores podemos
decir hasta hoy, que son pocos los pacientes
con prtesis Meta-Metal que desarrollan
reacciones adversas que obliguen a efectuar
un recambio.
Es importante mencionar que NO
TODOS LOS DISEOS METAL-METAL
SON IGUALES. El Registro australiano de
Artroplastias documenta que hay modelos
con altas tasas de falla (28).
Menciona a las prtesis de re-superficializacin ASR, Durom y Cormet como las
de mayor incidencia de falla. El ao pasado
se agreg a esta lista a la prtesis Bionik.
La Cormet ya fue retirada del mercado
Australiano.
En cuanto al diagnstico no invasivo, los

estudios de mayor utilidad son la radiologa
simple, el ultrasonido, la tomografa axial y
la resonancia magntica.
Debe mencionarse que las pruebas
clsicas utilizadas para detectar hipersensibilidad o alergia por otras especialidades mdicas (Pruebas sensibilidad de
migracin y parches drmicos) no tienen la
suficiente sensibilidad ni especificidad, por
lo que hay un consenso entre ortopedistas
que no deben utilizarse. Los estudios de laboratorio considerados como estndar de
oro para el diagnstico de hipersensibilidad
inducida por metales son los ensayos de
proliferacin linfoctica, anlisis de algunas
citoquinas usando ELISA y de inhibicin de
migracin linfoctica (29).
Otras citoquinas como la IL-8 y la IP 10
(30) an estn bajo estudio pero podran
ser de futura utilidad. En fin, estamos an
lejos de tener una prueba nica confiable
para el diagnstico de hipersensibilidad a
metales en paciente con implantes ortopdicos, por lo que tendremos que utilizar
diversos recursos para llegar al diagnstico
sobre todo en etapas tempranas.
Mientras tanto, debemos estar muy
atentos con pacientes que se consideren
como de alto riesgo como son: portadores
de componentes pequeos, gnero
femenino de talla baja, prtesis colocadas
en terreno de alteraciones anatmicas
significativas (Ej. displasia acetabular),
con posicionamiento inadecuado de los
implantes y con antecedentes alrgicos a
metales (31, 32).
La Agencia Regulatoria de Medicamentos y Cuidados para la Salud del Reino
Unido (33) ha emitido una serie de recomendaciones para pacientes que se han
sometido a una artroplastia con tribologa
Metal-Metal. Como medidas generales
recomienda:
a) Un seguimiento anual mnimo de 5 aos;

o ms frecuentemente si hay sntomas.
b) Deben medirse niveles de metales y
hacer estudios imagenolgicos con
resonancia magntica y ultrasonido en
pacientes con mal posicionamiento de
implantes; cuando son portadores de
prtesis de recubrimiento de tamao
pequeo; en los casos donde hay preocupaciones del paciente y el cirujano
acerca del comportamiento del metal-metal y en modelos con elevadas
tasas de falla.
c) Si los niveles de iones metlicos son
elevados, reforzar la vigilancia y en
caso necesario hacer estudios imagenolgicos especiales.
d) Si estos estudios revelan reacciones en
tejidos blandos periprotticos debe considerase la ciruga de revisin.
Como comentario final diremos que las
reacciones adversas a materiales
protticos en implantes son poco
frecuentes, pero debemos vigilarlas y
estar alertas a la evolucin de su perspectiva histrica y al desarrollo de los
mtodos de diagnstico temprano para
esta entidad que parece estar dominada
por implantes con tribologa de Metal-Metal.
CERAMICA CERMICA
Los pares cermica-cermica se han
empleado desde los aos setentas y han
tenido una evolucin histrica muy interesante donde las mejoras tecnolgicas en
la mezcla y fabricacin de sus compuestos
qumicos y procesos termodinmicos (ej.:
el sinterizado); el diseo, (Ej. diferencias
entre las curvaturas cncavas y convexas)
y la mejor comprensin del funcionamiento
de los sistemas cono morse (forma de los
conos), han formado parte fundamental de
su buen funcionamiento clnico (Figura 4).
129
Figura 4.- En esta figura se esquematizan los rasgos histricos ms importantes del desarrollo de las
cermicas de uso ortopdico de la marca Biolox (CeramTec GmbH. Plochingen, Germany).
Entre los pares de friccin actuales, la

cermica-cermica posee el menor coeficiente de friccin de todas las tribologas
existentes 34), ya que su pequeo tamao
de grano le permute tener una muy baja
rugosidad en la superficie; su muy elevada
dureza ofrece una mayor resistencia al
rayado y su alta capacidad de hidroflica le
permite una excelente lubricacin (35-37).
Adems de lo anterior, las superficies articulares de cermica se asocian a bajos niveles
de osteolisis; entre otras razones porque
las cermicas son bioinertes y porque las
partculas de desecho que produce son de
muy pequeo tamao. Estas caractersticas hacen que en el ambiente articular se
produzcan simples reacciones fibrosas en
vez de inflamatorias como las observadas
con el polietileno (37), es decir las cermicas
producen a una escasa respuesta biolgica
indeseable (34, 38).
130
Las mejoras antes mencionadas y otras

caractersticas (tabla 2) han ocasionado que
los resultados clnicos de las cermicas sean
cada vez mejores (36, 39). No obstante las
ventajas antes mencionadas, las cermicas
actuales presentan 3 problemas que son: la
fractura, el ruido al caminar y el despostillado sin ruptura.
Fractura de cermicas.- Aunque las
cermicas tienen una mucha mayor resistencia a las fuerzas compresivas que a la tensin
(37) y poseen una muy baja ductilidad cuando
se exponen a cargas o impactos tensinales
(39), el riesgo de fractura esta potencialmente
presente en esta tribologa. En un estudio de
centros europeos (40) con cerca de 30 aos
de experiencia en el uso de cermica-cermica se presentaron 13 fracturas de cermica en
5500 componentes implantados. La mayora
se atribuy a un traumatismo aislado y en
los casos donde las fracturas ocurrieron sin

trauma, la falla se atribuy a deficiencias en
la estructura de la cermica o en el diseo
del componente. Este estudio que incluye
desde la primera a la tercera generacin de
cermicas ilustra que a pesar de las mejoras
tanto a los materiales como a los diseos, no
se elimin por completo el riesgo de fractura.
Hoy por hoy se considera que el mayor riesgo
de ruptura reside en el mal posicionamiento
de los implantes.
la fabricacin de formas complejas ni para

componentes muy delgados, y b) las hechas
a base de Zirconia (Dixido de zirconio
[ZiO2]) que es ms dura pero menos estable
(Fuerte variabilidad a la degradacin in
vivo), sus resultados clnicos no han sido
satisfactorios (presenta fallas tempranas
en cabezas femorales [Prozyr ]). Estos
resultados han abierto una polmica sobre
el futuro de Zirconia como biomaterial nico
en la fabricacin de implantes (41).
En la historia de la cermicas se distinguen

2 tipos principales de este material: a) las
que tienen como base Almina (Hidrxido
de aluminio [Al2O3]) que ofrece alta estabilidad fsico qumica y excelentes caractersticas tribolgicas, sin embargo, presenta
pobre dureza por lo que no se utiliza para
Recientemente se ha obtenido un nuevo

material compuesto por una matriz almina
con inclusiones de Zirconia (Al2O3 + ZiO2)
llamado Biolox Delta (CeramTec AG,
Plochingen, Alemania), a fin de mezclar
y mejorar las caractersticas positivas de
ambos materiales (42).
131
La composicin qumica volumtrica

de la cermica compuesta Biolox delta
se muestra en la figura 6. Aunque son un
verdadero alarde de tecnologa debemos
mencionar que esta combinacin se
encuentra en discusin por el problema que
representa la degradacin de los materiales,
en especial de La Zirconia (envejecimiento).
Figura 5. Microestructura de Cermica Biolox

Delta.
1) Matriz de Alumina,
2) Partculas de Zirconia
3) Plaquetas de Oxido de Cromo.
Recientemente Hamilton y Cols. (43)

publicaron un estudio donde comparan articulaciones de cermica delta sobre cermica
delta, contra cermica delta sobre polietileno
de ultra alta densidad con elevado entrecruzamiento de enlaces. Aunque el seguimiento fue corto (2 aos mnimo con promedio
de 31.2 meses y rango de 21 a 49 meses),
4 de los 177 pacientes a los que aplic
solo cermicas, fueron revisados 4. En 2
de detectaron eventos relacionados con el
inserto acetabular, (en uno se present un
despostillamiento que amerit revisin y en
otro se detectaron fragmentos de cermica
Figura 6.- En esta figura se muestra la composicin qumica volumtrica de la cermica Biolox Delta
Observe que el 82 % est compuesta de Almina y solo el 17 % de Zirconia.
132
durante el seguimiento radiogrfico pero

no ha requerido revisin). No hubo ruidos
en ningn caso. Debe mencionarse que se
revisaron 3 pacientes con cermica delta vs
polietileno por causas ajenas a la cermica.
Ruidos articulares.- En un estudio hecho
in vivo hecho por Glaser y cols. (44) en
pacientes portadores de prtesis totales de
cadera con diferentes tribologas, se pudo
demostrar que TODOS los pares articulares
son capaces de producir ruidos (Tabla 3).
En cuanto a sus caractersticas, los
ruidos pueden ser percibidos de diversas
maneras y describirse como: chasquidos,
golpeteos (sonoros o sordos), aldabazos,
rasquidos, rechinidos, crujidos, crepitaciones y chirridos y pueden presentarse durante todo el ciclo de la marcha, en
alguna fase de la misma o durante ciertas
actividades especficas. Los ruidos pueden
o no ser audibles y son comunes despus

de un reemplazo articular total convencional con una incidencia global que alcanza
hasta el 96% (44); Sin embargo, no todos
pueden orse o sentirse por el paciente,
pero en las superficies de duro contra
duro puede llegar a ser audibles incluso a
distancia (44-48) y en los ltimos aos se ha
reconocido como una complicacin de este
tipo de pares articulares (44-55).
En cuanto a su incidencia, se desconoce
cul es la real en ruidos de alta frecuencia
(audibles) toda vez que diversos autores
reportan una presencia clnica muy variada
que va de menos del 1% hasta el 20%
(46,47, 53, 55).
La etiologa de los ruidos es multifactorial

y se encuentran implicados factores relacionados con el paciente (complexin, peso,
estilos de vida, etc.), con la prtesis (tipo de
133
implante, defectos en la fabricacin, mala

posicin y combinaciones de diferentes
diseos), con el cirujano (mal posicionamiento) y con la superficie de rodamiento,
(micro separacin, deficiencias en la lubricacin, pinzamientos y terceros cuerpos intrarticulares) (45, 47, 49, 51, 55).
monolticas de cromo-cobalto, ya que comparativamente se reduce el desgaste del polietileno (57, 58) [Grafica 1] y pueden atender
las necesidades de los pacientes que
presentan hipersensibilidad a los metales
(59, 60).
Despostillamientos.
Aunque es un accidente reportado en
la literatura, es un evento sumamente raro
que est relacionado principalmente con 2
factores. El primero es una deficiente manipulacin transquirrgica y el segundo a
la colisin entre el cuello femoral y el borde
del inserto de cermica. Esto ltimo puede
evitarse colocando cabezas con el mayor
dimetro posible y prescribiendo diseos
que tengan proteccin contra colisiones
entre los componentes.
METALES CERAMIZADOS (OXINIUM).
La exigencia actual de mejores rendimientos para las artroplastias totales de cadera
y rodilla, estn impulsando el desarrollo de
materiales tribolgicos alternativos. En julio
de 1995 Hunter (50) public estudios que
introducen al oxido de zirconio (Oxinium Smith & Nephew, Inc., Memphis,TN ) como
parte articular de los implantes ortopdicos.
Este material es una aleacin metlica de
Zirconio con una superficie de cermica
de Zirconia (Zirconio y Zirconia no son lo
mismo; Zirconio es un metal y Zirconia una
cermica) que ofrece una sobresaliente resistencia al desgaste sin fragilidad, por lo que
este material combina lo mejor del metal y la
cermica y no crea el riesgo de la fractura
asociada a los componentes cermicos monolticos.
La oxidacin del zirconio a una alta temperatura en presencia de aire, transforma la

superficie de la aleacin metlica Zr-2.5Nb
en una cermica estable producto de una
aleacin entre zirconio, niobio y oxgeno
(Zirconia) y se ha constituido en una esperanzadora alternativa para las aleaciones
134
Grafica 1. Esta grafica muestra el desgaste comparativo entre Oxinium y aleaciones de Cobalto-Cromo. Tomado de Long y cols.: Trans. Soc.
Biomaterials, 21, 1998, p. 528.
Aunque en el laboratorio el Oxinium

sufre 4900 veces menos desgaste volumtrico y 640 veces menos huellas de
araazos profundos cuando se le compara
con las aleaciones de cromo cobalto tradicionales; el sustrato de Zirconio es relativamente suave (Hv= 285) en comparacin con
cabezas femorales de cromo cobalto (HV= ~
420,), lo que lo hace muy riesgoso cuando
existe un tercer cuerpo o bien ocurre una
dislocacin donde las cabezas protsicas
pueden daarse al entrar en contacto involuntario con los metales de las copas acetabulares.
Kop y cols. (61) 61 analizaron tres casos
de retiros de cabezas femorales y demostraron los serios daos que se produjeron
durante la luxacin al realizar maniobras
cerradas de reduccin. Esto tambin se lo

han podido demostrar otros autores (62, 63).
En casos de eventos de luxacin con
este nuevo material es recomendable que
las maniobras de reduccin se ejecuten
con mucha precaucin para evitar daos
significativos de cabeza y por ello llevar a
un desgaste acelerado de polietileno. En
el caso de una reduccin cerrada exitosa,
se recomienda el seguimiento estrecho
del paciente. La reduccin abierta con
inspeccin de cabeza femoral y el intercambio de la misma puede ser preferible
si se encuentran dificultades durante las
maniobras de reduccin cerrada o ha
ocurrido una luxacin recurrente. Tambin
deben vigilarse los pacientes en los que
existe el riesgo o se sospecha la presencia

de terceros cuerpos intrarticulares ya sea
metlicos o de cemento.
RECOMENDACIONES PRCTICAS PARA
PRESCRIPCIN Y MANEJO DE PARES ARTICULARES EN ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA.
La necesidad de tener diversas opciones
para tratar a los pacientes jvenes o viejos
pero activos, ha hecho que tengamos que
utilizar diversos recursos. En esta ltima
parte del captulo se hace un ejercicio en el
que se sugieren algunas recomendaciones
prcticas para la prescripcin y manejo de
los diferentes pares articulares. En las tablas
4 y 5 se resumen algunos conceptos que
pueden ser tiles para facilitar la decisin de
prescripcin.
135
Polietilenos.
1. Recomendaciones generales.
136
Evitar insertos esterilizados con xido

de etileno (Se oxidan).
Preferir inserto con elevados enlaces

cruzados esterilizados con radiaciones
gamma, tratados con irradiacin con
electrones.
Prefiera la combinacin de cermica polietileno sobre la de metal polietileno.
En polietilenos convencionales es mejor

emplear cabezas de 28 mm.
En polietilenos de ultra alta densidad

con enlaces altamente cruzados es
admisible usar cabezas de dimetro
mayor a 28 mm.
Recordar que NO TODOS LOS POLIETILENOS ALTAMENTE CRUZADOS

SON IGUALES.
Tener Bajo observacin los nuevos polietilenos en espacial los medicados con
vitamina E.
Metal - Metal.
1. Los pacientes considerados como de
alto riesgo para desarrollar reacciones
adversas son:

Los portadores de componentes pequeos.
Gnero femenino y talla baja.

Pacientes con riesgo o insuficiencia
renal ya desarrollada.
Pacientes con alteraciones anatmicas
significativas (Ej. displasia acetabular).
Pacientes con antecedentes alrgicos a
metales.
Pacientes con posicionamiento
inadecuado de los implantes.
resonancia magntica y ultrasonido en

pacientes con mal posicionamiento de
implantes, cuando son portadores de
prtesis de recubrimiento de tamao
pequeo, en los casos donde hay preocupaciones del paciente y el cirujano
acerca del comportamiento del metal-metal y en modelos con elevadas
tasas de falla.
Si los niveles de iones metlicos son
elevados, (> 7 partes por milln) reforzar
la vigilancia y en caso necesario hacer
estudios imagenolgicos especiales.
Si estos estudios revelan reacciones en
tejidos blandos periprotticos debe considerase la ciruga de revisin aunque el
implante est radiolgicamente estable.
2. Recomendaciones generales para

pacientes que se sometern a una artroplastia con tribologa metal-metal.
Cermica - Cermica.
1. Qu podemos hacer para disminuir
las fracturas?
Preferir copas con radios de 180 con

alto contenido de carbono.
Usar el tamao de componentes lo ms

grande posible
Evitar su uso en pacientes que requieran

copas menores de 50 -52 mm.).
Evitar cuellos cortos en especial los de

28 mm. de dimetro.
Evaluar la conveniencia de usarla en

mujeres en edad de embarazo.
Recordar que el cono 12/14 no es

universal: hay muchas variaciones!
La tcnica quirrgica deber ser muy

exacta especialmente en el adecuado
posicionamiento de la copa. La anteversin o apertura lateral excesivas
pueden producir pinzamiento de bordes
y causas desgaste metlico aumentado.
Asegurarse que los componentes

cermicos y los metlicos sean compatibles.
3. En pacientes con implantes Metal Metal ya instalados.

Hacer un seguimiento anual mnimo de
5 aos; o ms frecuentemente si hay
sntomas.
Deben medirse niveles de metales y
hacer estudios imagenolgicos con
Revisar que los conos no estn daados

y acoplar los componentes correctamente.
Impactar los componentes con la fuerza
necesaria para que no haya expulsiones durante las actividades de marcha.
Asegurarse de la compatibilidad entre
la cabeza y el cono femoral. Nunca
se deben de mesclar componentes de
diferentes empresas.
137
Revisar que los conos no estn daados

y que los componentes se acoplen correctamente.
Si el cono metlico est daado utilize
cabezas especiales de recambio
(Biolox Option).
2. Qu hacer en caso de que tenga que
hacerse una revisin por una fractura
de un componente cermico?
No use cabeza de metal ni polietileno para sustituir los componentes
daados. Use cermica nuevamente
(Es muy resisite a los terceros cuerpos
residuales de cermica).
Irrigue abundantemente el rea para
eliminar las partculas pequeas.
Haga una sinevectomia completa.
Revise meticulosamente los componentes daados.
3. Qu hacer cuando ocurre un despostillamiento intra-operatorio de los
insertos?
Son causadas por falta de familiaridad
con la cermica.
Las conexiones cnicas tienen que
ponerse en su posicin final antes de
impactarse.
Vigile que no haya colisin entre
los implantes en las movilizaciones
extremas de la cadera.
Oxinium .
1. Recomendaciones generales.
Haga maniobras de reduccin muy
cuidadosas para evitar daos a la
delgada capa de cermica.
No prescribirla en pacientes con alto
riesgo de luxacin.

Es una buena alternativa para pacientes

jvenes o viejos activos con antecedentes alergias a metales y puede cubrir
las necesidades de los pacientes que
presentan hipersensibilidad a los mismos.
Deben vigilarse con mayor frecuencia a

los pacientes en los que existe el riesgo
o se sospecha la presencia de terceros
cuerpos intrarticulares ya sea metlicos
o de cemento.
2. Qu se recomienda en casos de
eventos de luxacin?
Las maniobras de reduccin se deben
ejecutar con mucha precaucin para
evitar daos significativos de cabeza.
En el caso de una reduccin cerrada
exitosa, es recomendable seguir al
paciente lo ms estrechamente posible.
Prefiera una reduccin abierta si se
encuentran dificultades durante las
maniobras de reduccin cerrada o ha
ocurrido una luxacin recurrente. La
finalidad es efectuar una cuidadosa
inspeccin de cabeza femoral y si est
daada debe intercambiarse.
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142
Lesiones del aparato extensor en la Artroplastia de Rodilla.

Perspectiva Latinoamericana
Gustavo Adolfo Garca Rangel. M. D. *
* Cirujano Ortopdico Adjunto al Post Grado de la Universidad Central de Venezuela Servicio
de Traumatologa y Ortopedia. Hospital Miguel Prez Carreo. Caracas, Venezuela.
INTRODUCCIN.
En la dcada de los 80 y 90 se llegaron
a observar altas tasas de complicaciones
del aparato extensor de ms del 10 %,
entre ellas subluxacin y fractura rotuliana,
ruptura del aparato extensor, aflojamiento y
desgaste, atribuibles segn publicaciones a
los primeros diseos modernos de la prtesis
de rodilla. La mayora de las complicaciones
del mecanismo extensor han estado relacionadas con errores en la tcnica quirrgica
y del diseo de los componentes femoral o
rotuliano.
Actualmente, a pesar de la modificacin

de los diseos, los sistemas de fijacin e
instrumentacin, la incidencia de estas complicaciones ha disminuido como causas de
fracasos del reemplazo de la rodilla primaria
por debajo del 2-10%. Estas complicaciones
van desde implicaciones menores como el
dolor rotuliano que para algunos especialistas slo afectan el grado de satisfaccin
del paciente, a otras complicaciones ms
catastrficas como la fractura rotuliana o

ruptura del aparato extensor las cuales
aunque infrecuente,s son ms graves y de
difcil solucin, representando el 12% de la
revisiones.
El paciente con lesin del aparato
extensor post artroplastia de rodilla, una vez
intervenido , tiene un riesgo de 7% de ser
nuevamente revisado dentro del primer ao
y de hasta 35,9% a los 10 aos1. La rutina
de reemplazar o no la rtula en artroplastia de rodilla, hoy en da sigue siendo muy
controversial y ser tema de revisin en otro
captulo.
Debido al auge, difusin y aumento del
nmero de artroplastias totales de rodilla,
especialmente en pacientes cada da ms
jvenes, activos y exigentes, encontraremos
exponencialmente aumento de las complicaciones post artroplastia de rodilla, particularmente del aparato extensor.
143
Las lesiones del aparato extensor van

a representar una de las ms comunes
razones para revisar una artroplastia de
rodilla y sus resultados van a ser menos
favorables comparados con otras causas de
revisin de artroplastia de rodilla y posiblemente 23 % de estos pacientes ameritarn
una o ms cirugias (2).
La reconstruccin del mecanismo
extensor es tcnicamente demandante, con
mltiples tcnicas descritas y resultados inconsistentes. La prevencin es el mejor tratamiento.
Factores predisponentes
En la literatura estos factores se ha relacionados como dependientes del paciente,
de la tcnica quirrgica y del diseo de los
componentes. (Ver Tabla 1).
En relacin a los pacientes, aquellos
con enfermedades que implican mala
144
calidad sea, que lo hacen predisponentes a fracturas de rotula. La obesidad(3) los

traumatismos, actividades fsicas excesivas
con flexin mayor a los 115 grados. Antecedentes de intervenciones previas sobre
el aparato extensor, (realineacin rotuliana,
osteotomas tbiales)(4) producen acortamiento de este y mayor riesgo de lesin
durante la ciruga primaria
En lo que respecta a la tcnica quirrgica,
el principal factor de supervivencia de una
prtesis de rodilla primaria es la correcta
alineacin femorotibial; la mala colocacin
de los componentes predispone a fallo
temprano. La rodilla valga con hipoplasia
del cndilo femoral externo o desgaste
excesivos de los cndilos posteriores
puede conllevar a una incorrecta posicin
del componente femoral. Con los nuevos
diseos protsicos ms anatmicos o asimtricos, la liberacin del alern rotuliano
externo ya muy poco se realiza, en el
pasado se asoci a osteonecrosis rotuliana,
pero no fue demostrable(5).
Otros factores de riesgo se han relacionados con el diseo de los componentes femorales o rotulianos. A nivel del
componente femoral no se ha encontrado
diferencias entre los resultados funcionales
o mecnicos de los diseos simtricos o asimtricos (anatmicos) existiendo adems
controversia con respecto a la eficacia o no
de un surco troclear profundo o un alern
externo prominente(6). La literatura refleja
que las complicaciones rotulianas son
similares en ambos diseos (7). Aquellos
diseos femorales amplios y cortos predisponen al llamado clunk patelar(8). En
cuanto al diseo patelar, las de polietileno
distribuyen irregularmente las fuerzas de
compresin que las de bandeja metlica,
pero ests se asocian a desgaste y aflojamiento precoces y por eso ya no se usan.
La fijacin cementada de la patela de polietileno da mucho mejor resultado que las de
superficies porosas(3).
Ruptura del Tendn Rotuliano (Avulsin

del Tubrculo Tibial)
sada. Es una complicacin que debera ser

prevenida ms que tratada. Generalmente
puede ocurrir cuando la exposicin de las
estructuras se hace difcil en rodillas rgidas
y al momento de evertir la rtula hacia el lado
externo, se ejerce una traccin importante
sobre la insercin del tendn rotuliano. La
avulsin del tubrculo durante las maniobras
intra operatorias puede suceder con facilidad
y si el periostio se desgarra transversalmente los resultados son desfavorables post reconstruccin.
Su incidencia va desde el 0,17 -1,4 %.

La ruptura del tendn rotuliano mucho ms
frecuente como avulsin del tubrculo tibial
es una complicacin seria ya que conlleva
a un peor pronstico en la recuperacin de
la extensin activa total con fuerza normal.
La ruptura puede ocurrir bajo distintas circunstancias y hay diferencias en trminos
de pronstico y tratamientos alternativos(9).
(Fig. 1)
Prevencin
El cirujano debe conocer desde el preoperatorio y en el trans operatorio cuan insuficiente puede ser la exposicin de la rodilla
sin exponer al dao del tendn rotuliano que
es la parte ms dbil del aparato extensor
en las rodillas primarias; en dado caso debe
conocer alternativas para prevenir esta
lesin. Tomaremos las tres consideraciones
preventivas sugeridas por Insall & Scott10
Las lesiones del aparato extensor en la

artroplastia total de rodilla pudiramos clasificarlas arbitrariamente en dos grandes
grupos 1. Lesiones del aparato extensor
durante el acto quirrgico y 2. Lesiones
del aparato extensor que pudieran ocurrir
despus de la artroplastia. Revisaremos las
entidades ms frecuentes y nuestro enfoque
particular.
Figura 1.Avulsion intraoperatoria tendn rotuliano

con prtesis ya colocada.
La causa ms comn es una avulsin

intra operatoria durante la ciruga primaria o
en la revisin de una rodilla rgida o anquilo-
1. Incision capsular vertical sobre la tibia a

1 cm medialmente respecto al tuberculo
tibial, tratando de dejar un manguito de
periostio en continuidad con el tendn
rotuliano, preservando as la integridad
de las partes blandas en la regin distal.
Puede realizar de rutina la colocacin de
un clavo liso de Steinmann o Kirschner
o pinza de campo en el tubrculo tibial;
algunas casas comerciales han desarrollado aparatos especiales para esto,
lo cual proporcionar un punto adicional
de fijacin estabilizacin. Lo ms
importante es reconocer la insuficiencia del aparato extensor a tiempo. No
confiarse de estos suplementos, debe
revisarse secuencialmente la tensin
sobre el tendn. Importante vigilar la
tensin ejercida con los separadores en
la exposicin de la rodilla mientras se
ejecuta el procedimiento quirrgico.
2. En caso de ser una rodilla rgida puede
realizarse un abordaje ms complejo
145
sobre la parte proximal del cudriceps

con una incisin adicional oblicua a
45 o recta desde su vrtice hacia el
vasto externo, hasta que el tendn del
cudriceps y la rtula pueden evertirse
distal y externamente
3. En caso de no tener familiaridad con el
abordaje sobre el cudriceps, se puede
realizar una osteotoma de la tuberosidad tibial anterior.
Nosotros tratamos en la mayora de
los casos de no evertir la rtula, porque
creemos que hay fuerzas tensionales adicionales con la eversin sobre la insercin
del tendn tibial.
Las causas de avulsin pueden ser como
resultado de una manipulacin externa
post operatoria o una cada, o una avulsin
espontanea durante la rehabilitacin.
Estamos de acuerdo con muchos autores
que piensan que para que esto suceda, se
debe haber interiorizado o comprometido la
insercin del tendn durante la ciruga. Es
muy frecuente la asociacin de un hueso
tibial osteoportico.
Actualmente no conocemos ningn
mtodo efectivo para reparar un tuberculo
tibial avulsionado y ms si hay un hueso
osteoportico. Varios escenarios podemos
encontrarnos: 1. Avulsin intraoperatoria: la
cual depender del manguito de periostio
involucrado, si la avulsin es transversal
completa, los resultados sern desfavorables post reconstruccin. Se puede realizar
una tenodesis con fijacin a hueso con sutura
nylon no reabsorbible Etiln 1, con paso de
varias suturas (referidas) a travs del canal
tibial antes de cementar el componente
tibial. Tambin puede usarse como complementos tornillos o grapas. 2. Avulsin
post operatoria con fragmento de hueso
tibial desplazado, debe realizarse fijacin
abierta mediante sutura, tornillos o grapas,
luego inmovilizacin por 6 8 semanas. 3.
146
Avulsin post operatoria con fragmento de

hueso tibial no desplazado y componente
tibial fijo: inmovilizacin en extensin por
6 a 8 semanas. 4. Avulsin post operatoria
con fragmento de hueso tibial desplazado
o no con componente tibial flojo: revisin
del componente tibial + reduccin abierta
y fijacin interna de la fractura como mejor
opcin de tratamiento.
Ruptura del Tendn Rotuliano o del
tendn del cudriceps
Puede ocurrir como una complicacin
tarda post traumtica. Con una incidencia
de 0.17 % (14/8.288)(11) 2,5 % (7/281)(12).
Los factores de riesgos incluyen liberacin
retinacular lateral, ciruga previa de rodilla,
sobre reseccin patelar, osteotoma previa
del tuberculo tibial y manipulacin cerrada
por rodilla rgida en extension(13). (Fig. 2)
La reparacin de una ruptura de un
tendn patelar siguiendo a reemplazo total
de rodilla puede ser un procedimiento
quirrgico complejo con resultados inciertos;
la causa es debido a que la re - ruptura es
frecuente, entonces la reconstruccin del
tendn es preferible(11).
Figura 2. Lesiones tendinosas agudas de cudriceps y rotuliano
Opciones viables como el auto injerto

del semitendinoso debe ser considerada;
esta tcnica consiste en aislar el tendn
desde su insercin distal y luego cortarlo

en su parte proximal, para luego pasarlo a
travs de un orificio transversal perforado
en el polo inferior de la rtula cara no
articular, para luego fijarlo en el tuberculo
tibial con una grapa, en el caso de que la
longitud del semitendinoso sea insuficiente, puede sumarse el tendn gracilis. En el
post operatorio la rodilla se inmoviliza en
extensin por seis semanas y luego con
un inmovilizador articulado se inician movimientos progresivos durante las siguientes
seis a diez semanas.
En los casos fallidos o crnicos, los
aloinjertos de tendn de Aquiles o aparato
extensor completo pueden ser una alternativa (13).
Los casos de ruptura aguda del tendn
del cudriceps deben resolverse lo ms
rpido posible con tcnicas estndar
de reparacin trmino terminal, como
cualquier reparacin tendinosa no relacionada con reemplazos de rodilla.
En los casos de ruptura crnica puede
realizarse una reparacin trmino terminal,
levantarse una solapa del cudriceps para
proteger la unin o utilizar un aloinjerto de
Aquiles o aparato extensor completo, como
mejor opcion (14).
Como la mayora de los resultados post
reconstruccin no son tan alentadores se
impone la Prevencin.
Complicaciones rotulianas
Subluxacin y Luxacin
Los problemas de recorrido fmoro
rotuliano post ATR aparecen con una
incidencia de 29% de los casos(9). La subluxacin es ms frecuente que la luxacion(15).
Estas entidades van a depender de varios
factores tcnicos y de diseo protesico(8).
Los ms importantes factores involucrados:
Profundidad de la trclea femoral.
El diseo del surco femoral siempre ha
trado problemas con la rtula. Un surco
poco profundo predispone a una inestabilidad rotuliana, pero uno excesivamente profundo permite una rotula demasiado
constreida, contribuyendo al aflojamiento
del componente rotuliano y/o fractura de
rotula. (Fig. 3)
Colocacin del componente femoral.
La colocacin del componente femoral en
rotacin interna aumenta la tensin de las
partes blandas de la regin externa cuando
se flexiona la rodilla(16) .
Preferimos cierto grado de rotacin
externa relativo a los cndilos posteriores,
verificamos con el eje epicondilar y el eje
antero posterior o lnea de Whitheside para
establecer dicha rotacin femoral.(Fig. 4).
Por otro lado en nuestro medio latinoamericano, debido a la poca disponibilidad

o ausencia de Banco de Tejidos, debemos
tratar estas lesiones reparando en forma
precoz, protegiendo y reforzando con malla
de Marlex , dando una oportunidad al mejor
resultado funcional.
Debemos utilizar abordajes extensibles
cuando sea necesario y evitar problemas
intraoperatorios causados por imprudencia.
Figura 3. Subluxacion patelar
147
Retinacular o alern externo tenso. Si

este se encuentra tenso va a contribuir a
una luxacin rotuliana.
El motivo de consulta de estos pacientes
es dolor en la cara anterior de la rodilla
o presentar una evidente subluxacin o
luxacin, sintomtica. En los casos de subluxacin leve y un vasto medial dbil, debe
intentarse rehabilitacin enrgica. El dolor
se explica cuando hay una mala posicin de
los componentes o una mala alineacin, y
esto puede verificarse con una TAC antes de
tomar una decisin quirrgica; si esto es as,
debe realizarse una ciruga de revisin.
Figura 4. Mal posicin componentes
Rotacin inadecuada del componente

tibial. La rotacin interna del componente
tibial proporciona una localizacin externa
del tuberculo tibial, aumentando el Angulo
del cudriceps y contribuyendo a la inestabilidad rotuliana. La causa ms comn, es
una exposicin insuficiente que no permite
ver la superficie tibial completa y no apreciar
as las referencias anatmicas para colocar
en forma adecuada el componente tibial.
El tuberculo tibial ha sido la referencia
anatmica tradicional para establecer la
rotacin del componente tibial, podemos
verificar
con
referencias
anatmicas
distales como eje transmaleolar del tobillo
o el segundo Metatarsiano del pie (menos
confiable por las variaciones anatmicas).
Debe tenerse en cuenta que la alineacin
de un componente tibial simtrico con el
margen posterior tibial, proporcionar cierta
rotacin interna de dicho componente, y
esto debe evitarse.
Alineacin en valgo. La posicin de la
prtesis en valgo excesivo aumenta el
Angulo del cudriceps. La inestabilidad
rotuliana suele aparecer en rodillas que
tenan valgo patolgico en el preoperatorio.
148
En la mayora de los casos, siempre y

cuando se determine una correcta orientacin de los componentes, el tratamiento
consiste en una liberacin del alern externo
y se recomienda realizar una realineacin
proximal para obtener mejores resultados
(17).
Muchos autores no recomiendan la transposicin del tuberculo tibial por la calidad
del hueso subyacente que suma para el
alto ndice de complicaciones que esto
representa (18).
El mejor entendimiento de las tcnicas
quirrgicas evita la inestabilidad patelofemoral; algunos factores tcnicos atener en
cuenta, incluyen:
1. Evitar la sobre reseccin de la patela
2. Quienes reemplazan la rtula, deben
colocarla medial y superior
3. Posicin rotacional correcta de los componentes femoral y tibial
4. Lateralizacin de los componentes
femoral y tibial sin producir sobresalida
de estos para evitar pinzamientos
5. Tratar de mantener la lnea articular pre
operatoria.
6. Verificacin del recorrido patelar en la

trclea femoral con la tcnica de no
pulgar
7. Asegurar bien el cierre de los planos de
la artrotomia(19).
Pinzamiento de partes blandas (Ndulo
fibroso Clunk Patelar)
El pinzamiento de las partes blandas en
la articulacin patelofemoral ha sido descrito
como causa de dolor y bloqueo. Un ndulo
fibroso puede desarrollarse en la regin suprapatelar del cudriceps y producir un efecto
de pinzamiento en la escotadura femoral intercondlea, cuando la rodilla es flexionada;
a esto se le conoce como Sndrome de
clunk patelar y se ha asociado con el uso
de prtesis con estabilizacin posterior. Las
mejoras en el diseo de la trclea femoral ha
reducido en forma importante la incidencia
de este sindrome (8). En aquellos casos
muy sintomticos, cuando este sndrome
de clunk patelar aparece, debe realizarse
una exresis del ndulo va artroscopia. Las
ventajas de la artroscopia incluyen simplicidad de la tcnica, disminuye la recurrencia
y el riesgo de infeccin, al mismo tiempo
permite una rpida recuperacin en el post
operatorio (20).
Fractura de la rtula
La fractura de la rtula post artroplastia
total de rodilla es infrecuente, pero puede
ser una fuente de morbilidad significativa. La incidencia vara entre 1 al 4 % (21).
En su etiologa se ha involucrado muchas
variables: compromiso vascular, factores
bioqumicos, tcnicos, trmicos y traumticos (el remplazo patelar, liberacin alern
externo, ciruga de revisin, reemplazo
metlico, mala alineacin post reemplazo de
rodilla, sobre reseccin sea El tratamiento depende del tipo de fractura, desplazada
o no y de la estabilidad del componente
patelar, flojo o no (Fig. 5). La mayora de
estas fracturas son hallazgos incidentales, son asintomticas y evolucionan bien
sin ciruga. Para fracturas desplazadas y

componente patelar flojo se ofrecen varias
opciones dependiendo de la continuidad o
no del aparato extensor (Tabla 2).
Figura 5. Fractura polo inferior rotula, componente flojo.
Aflojamiento del componente patelar

Un componente patelar flojo puede ser el
resultado de una falla en la fijacin, necrosis
avascular de la patela, mal alineacin o
fractura. La causa de la falla debe ser identificada y verificada en el acto quirrgico,
donde el componente patelar debe ser
removido con todos los restos de metilmetacrilato, el hueso patelar restante debe ser
evaluado cuidadosamente, para determinar
la reconstruccin sea o el reimplante (22).
Tratamiento
Las consideraciones para el tratamiento dependern de si la lesin es aguda o
crnica, ya en los apartados anteriores comentbamos que la reparacin aguda para
cada caso deba ser oportuna y a tiempo, en
ocasiones reforzar con aloinjertos y/o malla
de Marlex .
Opciones de tratamiento:
1. Manejo no quirrgico
2. Reparacin directa
3. Reparacin directa con aumentacin
4. Biolgica
149
5. Sinttica
6. Reconstruccin con aloinjertos
7. Artrodesis
Manejo de la Disrupcin Crnica del
Aparato Extensor.
La disponibilidad y calidad de los tejidos
blandos, demandas funcionales y las condiciones mdicas del paciente van a ser
claves para la toma de decisiones (23).
El tratamiento quirrgico de la lesin del
aparato extensor es una reconstruccin
y no una reparacin. Los resultados de la
reparacin aguda y de repetidos intentos de
nueva reparacin del mecanismo extensor
son muy desfavorables y la fijacin con
suturas arrojan un porcentaje de falla > 90%
usando una variedad de tecnicas (4-11),
sumado a esto el riesgo de infeccin en
esa bsqueda de restaurar la funcin del
mecanismo extensor. En estas situaciones
150
la reconstruccin con aloinjertos es recomendada para restaurar la extensin activa

de la rodilla. Debemos saber que el aloinjertos produce una reaccin autoinmune,
puede transmitir enfermedades, depender
de su resistencia y de su incorporacin.
Opciones para las reconstrucciones con
aloinjertos incluyen el uso de aloinjerto
completo de aparato extensor o en casos
de ruptura crnica del tendn rotuliano, uso
de aloinjerto de Aquiles con su bloque seo
de calcneo. Para cualquier caso siempre
deben ser revisados los componentes
protsicos antes de realizar la reconstruccin. Mientras los principios bsicos son los
mismos para ambas tcnicas, hay algunas
diferencias:
La principal ventaja del aloinjerto tendn
de Aquiles es que la patela del paciente
es retenida.
Sin embargo el aloinjerto completo de
aparato extensor permite una fijacin
proximal ms firme y una cobertura

mayor del tejido husped, a diferencia
del aloinjerto del tendn de Aquiles
que queda debajo de la piel porque se
coloca en forma superficial al aparato
extensor remanente o husped.
De los resultados de la reconstruccin
con aloinjerto de tendn de Aquiles Crossett
y col(24). 9 pacientes con seguimiento de
28 meses, con retardo de extensin 44
grados en el preoperatorio a 3 grados en
el post operatorio, con mejora en la escala
funcional, 2 casos fallidos en la fijacin
distal. (Fig. 6)
Extensin completa a medida que

avanza el procedimiento
Quirrgico, a veces es un poco difcil
pero debe lograrse.
Se prefiere aloinjerto fresco congelado
no irradiado del lado correcto que se va
a reconstruir. (Fig. 7)
Fig 7. Aparato extensor completo fresco congelado
Abordaje segn la cicatriz anterior,

preferible en la lnea media
Fig 6. Tcnica quirrgica para reconstruccin
con Aloinjerto de Aquiles liofilizado y malla de
Marlex. A) Preparacin del aloinjerto. B) Fijacin
con tornillo en tibia proximal, previa preparacin
del lecho tibial C) Sutura con Vycril 1 de distal a
proximal con hiperextensin de la pierna D) Refuerzo con malla sinttica de Marlex suturada
con Vycril 1 sobre el tejido husped y aloinjerto.
El bloque seo tibial debera ser aproximadamente 5 cm en longitud x 2 cm

de ancho x 2cm en profundidad para
ser sembrado en la tibia proximal en
un lecho (zona de insercin distal del
tendn patelar) de iguales proporciones a la pastilla sea del aloinjerto.
El aloinjerto completo del aparato

extensor (tibia proximal, tendn.
Previo tallado del bloque de hueso del

aloinjerto, se realiza una fijacin distal
firme mediante un buen press fit de este
dentro del lecho tibial elaborado, puede
fijarse con alambre No. 16 o tornillos
esponjosas 4.5 con arandelas. Si utiliza
tornillo realizar la perforacin del bloque
de hueso del aloinjerto antes de prepararlo
para el lecho, para evitar fracturarlo.
Patelar, patela y tendn del cudriceps),

debe ser colocado en
El aloinjerto es entonces tensionado en

extensin completa. No debe relajarse
Los principios bsicos de la reconstruccin con aloinjerto completo del mecanismo

extensor son tomados del Instituto Rush de
Chicago (25, 26, 27,28)
151
la rodilla y se debe evitar evaluar la

flexin intra operatoriamente.
lidad, 5 infecciones profundas, 10 pacientes

tenan un retardo de extensin en 30 grados.
La patela no se le debe realizarse resurperficializacin.
Recientemente Browne JA y Hanssen

AD y col34. Del grupo de la Clnica Mayo
Minnesota, publicaron el desarrollo de una
nueva tcnica, una alternativa al uso del
aloinjerto y adems de su bajo costo. Ellos
describieron la reconstruccin del aparato
extensor con malla sinttica de Marlex.
El aloinjerto debera ser cubierto por

tejidos blandos husped.
Protocolo Post operatorio:
Inmediato: colocacin de frula de yeso
en extensin completa.
3er. da: evaluacin de la herida
operatoria, colocacin de inmovilizacin inguino pdica con yeso. Descarga
parcial de peso con muletas, puede
realizar ejercicios isomtricos de fortalecimiento de cudriceps.
Un trozo de malla de 10 x 14 pulgadas

es enrollada creando un tubo aproximadamente de 1 pulgada de ancho, el cual
es cerrado con una sutura fuerte no reabsorbible.
El tubo de malla elaborado es fijado a)

intramedularmente al momento que se
coloca el nuevo componente tibial en
caso de haber sido revisado. b) en el caso
de haber sido retenido los componentes,
se realiza un lecho en la tibia proximal
similar al lecho cuando se inicia para la
insercin de un clavo tibial endomedular.
La malla es fijada dentro del lecho con
cemento y un tornillo.
El aparato extensor remanente, es extensamente movilizado y liberado.
La patela se reduce a un adecuado

nivel articular y el tejido blando husped
restante es reparado, suturado a la
malla con sutura fuerte no reabsorbible.
La meta es la cobertura completa de la
malla con tejido husped.
3ra. semana: retiro de yeso, suturas o

grapas y nueva inmovilizacin inguino
pdica por tres semanas adicionales.
6ta. semana: retiro de inmovilizacin
y colocacin de frula articulada con
rango articular 0 30 grados, con
incremento de la flexin de 10 grados
por semanas.
Se permite la flexin activa solamente
(no pasiva) con ejercicios continuos de
fortalecimiento de cudriceps.
Los resultados generales de estos procedimientos reconstructivos es el recurrente
retardo para la extensin completa ms comn
que la falta de flexion (29, 30, 31, 32,33). Burnett
y col.26 del Instituto Rush Chicago presentan
sus resultados de 50 pacientes reconstruidos
con aloinjerto completo de aparato extensor a
un seguimiento de 56 meses (rango de 24 a
125 meses). 28 (56%) pacientes consiguieron
extensin activa completa. 6 (12%) pacientes
tuvieron fallas de la fijacin del bloque seo
tibial y 3 pacientes tuvieron fracturas peri
protsicas tardas de la tibia proximal. 19
(38%) fueron considerados fallas (4 inestabi-
152
En sus resultados reportaron 13 pacientes

reconstruidos con mallas de Marlex con seguimiento de 42 meses, 9 casos con retardo
de extensin de 10 grados. 3(23%) pacientes
fallaron.
Mtodo preferido por el Autor
Dentro de todas las complicaciones,
la lesin del aparato extensor es poco
frecuente, pero cuando sucede pasa a ser
muy devastadora, se desencadenan una
serie de eventos que aunque hagamos lo

correcto, los resultados no siempre cubrirn
las expectativas del paciente. Para nosotros
una de las cosas ms importante es informar
al paciente antes de la ciruga, de todas las
complicaciones existentes post artroplastia
y sus desenlaces. Creemos que el mejor tratamiento es la PREVENCION y el reconocer
a los pacientes en RIESGO. En nuestro
medio latinoamericano, debemos depurar
la tcnica quirrgica en los reemplazos de
rodilla primario. Siempre tratamos de utilizar
un marcador estril para dibujar la Incision
en piel y hacemos marcas transversales
para orientar luego el cierre. Hacemos sobre
la lnea dibujada una Incision mediana de
una longitud suficiente en la piel de la cara
anterior de la rodilla de acuerdo. Utilizamos
un abordaje para-patelar interno, sobre el intersticio entre musculo y tendn, realizamos
un gesto sobre la esquina supero interna
del borde superior de la rtula al momento
de la artrotoma (Comunicacin verbal - Dr.
Claudio Alonso (Argentina) y lo hacemos
para orientar el correcto cierre del aparato
extensor. Casi nunca evertimos la rtula,
solo la subluxamos externamente, se nos
facilita ms rotando externamente la pierna
en flexin, en ocasiones si la rodilla es muy
apretada le colocamos un pin en la insercin
del tendn rotuliano, para protegerlo.
Hacemos los cortes seos correctos con
una buena exposicin articular de los
reparos anatmicos. Importante proteger
el tendn rotuliano sin desinsectarlo al
momento de hacer el corte tibial, para evitar
traumatismo repetido con la sierra que desvitalicen a mediano o corto plazo el tendn
rotuliano. Revisamos la correcta posicin de
los componentes protsicos, insistimos en el
balance de partes blandas.
Desde que usamos prtesis anatmicas
no liberamos casi nunca el alern rotuliano
externo.
Por otro lado estas complicaciones son
frecuentes en las rotulas reemplazadas,
por eso desde hace varios aos hacemos

reemplazo selectivo de la rtula y preferimos
el botn de polietileno con tres puntos de
apoyo. Reemplazamos solo en pacientes
con artritis reumatoide u otra enfermedad
autoinmune, a todas las rotulas le hacemos
exeresis parcial de la faceta lateral de rotula
y no hacemos la supuesta denervacin
patelar perifrica.
Preferimos que la rodilla nos quede algo
floja en la extensin, buscando el recurvatum
fisiolgico. Despus de colocada la prtesis,
liberamos el torniquete y practicamos la
regla no pulgar para la excursin rotuliana.
Realizamos el cierre de los planos profundos
en flexin de la rodilla, afrontando proximalmente los planos del alern interno a
la altura de la mueca en el borde supero
medial de la rtula y luego suturamos de
distal a proximal para evitar el acortamiento
del tendn rotuliano (Comunicacin verbal
Dr. Miguel Cabanela USA).
Es importante que antes de colocar
la prtesis definitiva, se debe evaluar la
integridad del tendn rotuliano y de su
insercin tibial. En caso de tener una
desinsercin parcial del tendn rotuliano
o sospechar de la debilidad de este,
antes de cementar el componente patelar,
perforamos con una mecha 2,5 mm y
pasamos dos o tres suturas no reabsorbibles de dentro afuera del canal y viceversa,
referimos estas suturas, colocamos y
cementamos nuestro componente tibial,
una vez colocado toda la prtesis, fijamos
la desinsercin del tendn rotuliano, si la
desinsercin fue parcial con bordes periosticos tendr mejor resultado a diferencia de
las desinserciones completas que terminan
con malos resultados funcionales.
Otro escenario es la desinsercin del
tendn patelar parcial o total despus
de colocado y cementado el componente
tibial, entonces tenemos un problema? que
es la fijacin deficiente y precaria al hueso,
153
podemos usar suturas no reabsorbibles y

alambre de por s muy laborioso. Inmovilizamos por tres semanas de acuerdo a la
lesin, luego frula articulada (0 extensin a
30 grados de flexin) x 3 semanas, movilidad
progresiva semanal de 10 grados de flexin,
se informa a los pacientes que puede haber
una perdida funcional).
Cuando nos enfrentamos a los casos
crnicos de lesin de aparato extensor,
muchos de estos pacientes han sido tratados
en forma errnea e insuficiente y luego
abandonados por su cirujano o institucin
tratante, al no tener buenos resultados.
Por eso estos pacientes cuando llegan a la
consulta, realizamos una exhaustiva historia
clnica, tratamos de contactar a la institucin o cirujano de origen para conocer las
causas de la falla. Luego planificamos
con extremo cuidado, se coordina con la
Casa Comercial apropiada y nos mentalizamos para hacer una ciruga de revisin
de rodilla, evaluamos la estabilidad de los
componentes, si estn flojos se cambian
(en algunas oportunidades uno o los ambos
componentes protsicos pueden aflojarse,
debido a que estos pacientes desarrollan
un recurvatum de adaptacin para caminar
provocando el aflojamiento por la inestabili-
dad creada). De acuerdo a la disponibilidad

de aloinjerto, preferimos en primer lugar
el aloinjerto completo de aparato extensor
fresco congelado, segundo lugar el aloinjerto
de tendn de Aquiles fresco congelado. La
tcnica como se describi anteriormente. Todos los pacientes los reforzamos con
malla de Marlex para crear un refuerzo
adicional. Los resultados de nuestra experiencia de los 8 casos reconstruidos (4 aloinjertos completos, 3 aloinjertos de Aquiles,
1 aloinjerto hueso tendn hueso rotuliano)
a un seguimiento de 5 aos, 2 con retardo
de extensin <5 grados, 2 con retardo de
extensin <15 grados, 2 con retardo de
extensin <30 grados, 1 infeccin profunda,
1 artrodesis. Como la literatura lo seala
por ahora no hay un tratamiento definitivo y
eficaz que ofrezca restitucin de la funcin en
estos casos, con el tiempo estas reconstrucciones van fallando por prdida de las propiedades de los aloinjertos y los materiales
sintticos. Por ahora para nuestras comunidades latinoamericanas vemos el trabajo
presentado por el grupo de Arlen Hassen (34)
de la Clnica Mayo como la mejor alternativa
practica y econmica para estas reconstrucciones, en comparacin con la disponibilidad
escasa y costosa en los pases que no tienen
Banco de Hueso y Tejidos.
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156
Luxacin controlada de la cadera en el manejo del pinzamiento

(atrapamiento) femoroacetabular
Julio Cesar Palacio V, MD.
Instituto de Enfermedades Osteoarticulares del Centro Mdico Imbanaco
El primer reporte de osteoplastia abierta

del cuello femoral fue realizado por el doctor
Whitman en 1909 cuando realiz este tipo
de ciruga en uno de 11 pacientes con
coxa vara (1). Unos aos despus en 1913
Vulpius y Stffel hacen una breve referencia
sobre un procedimiento de osteoplastia a
nivel del cuello femoral (2).
CITA En febrero de 1935, un paciente
de 55 aos con marcado dolor en la cadera
fue admitido en el pabelln de Ortopedia del
Massachusetts General Hospital con diagnstico de Protrusio acetabular bilateral. En
ese momento el Dr. Smith Petersen planteo
el concepto de pinzamiento entre dos superficies sensibles como la causa del dolor
y pens que el problema poda ser solucionado con una plastia en el acetbulo y/o en
el cuello femoral. Consider que realizar en
este paciente una plastia a nivel del cuello
femoral no era posible ya que tendra que
sacrificar una porcin importante del cuello
por lo tanto decidi remover la porcin an-
terosuperior del anillo acetabular. Adems,

consider importante remover una parte de
la capsula anterior ya que con esto removera
tejido inervado que para l, contribua al
sntoma de dolor. Enfatiz la importancia
de revisar el arco de movimiento intraoperatoriamente asegurando la correccin del
pinzamiento y recomend que se deba ser
cuidadoso en no resecar mucho hueso del
aspecto superior del acetbulo para evitar
el desplazamiento anterior de la cabeza
femoral (3, 4). CITA
Realiz el procedimiento en 11 pacientes
y segn su reporte a todos les fue muy bien.
La mejora del dolor fue dramtica y la recuperacin de movilidad fue importante pero
no marcada (3).
Los doctores Heyman, Herndon y Strong
en 1957 reportaron 20 pacientes, en caderas
con pinzamiento secundario a deslizamiento epifisario de la cabeza femoral, a quienes
les practicaron una plastia del cuello en vez
157
de una osteotoma del fmur. La primera

ciruga de este grupo fue realizada en el
mismo ao que la del Dr. Petersen en 1935,
la segunda en 1942. Al momento del reporte
en 1957, 14 de los 20 pacientes tenan un
seguimiento entre 2 y 14 aos y aunque
todos segn la descripcin estaban funcionando bien, los autores hacen la siguiente
advertencia: Un verdadero resultado para
este tipo de procedimientos no se puede dar
si no hasta que las caderas sometidas a
este tratamiento de conservacin no sufran
las cargas y estrs de muchos aos de una
vida fsicamente activa (5).
Con esto dejaron planteada una premisa
que es vlida hasta la fecha en cuanto a
que los procedimientos quirrgicos considerados como de preservacin de la cadera
tendrn xito siempre y cuando sean
capaces de prevenir un deterioro de la articulacin que en otras palabras no sera otra
cosa que prevenir la osteoartritis (artrosis).
Vemos cmo los primeros reportes
sobre el concepto de pinzamiento o atrapamiento femoroacetabular y sus principios
de tratamiento se remontan a cien aos
de antigedad. Por alguna razn estos
conceptos se olvidan en el resto del siglo
XX y solo hasta finales de ese siglo en
1999 reaparece el concepto de pinzamiento femoroacetabular, con el reporte
hecho por los doctores Myers y Ganz en
cinco pacientes con dolor persistente de la
cadera despus de haber sido sometidos a
Osteotoma periacetabular de Ganz (6, 7).
En estos diez aos se ha avanzado

mucho en el entendimiento de esta redescubierta entidad. Se han definido claramente
las alteraciones anatmicas existentes y
causantes del pinzamiento o atrapamiento. Se acepta hoy que existen dos tipos
de pinzamiento el primero de ellos el tipo
Cam, caracterizado por la deformidad en
cacha de revolver (Pistol Grip) del cuello
femoral descrita desde 1965 por el doctor
Murray, radilogo (8) y posteriormente por
los doctores Stulberg y Harris en 1975 y
1986 respectivamente (9, 10) y el segundo
el tipo Pincer debido a sobrecobertura del
acetbulo sobre la cabeza femoral. El pinzamiento o atrapamiento femoroacetabular
por cualquiera de sus causas y que en un
80% de los casos tiene un comportamiento mixto (Cam - Pincer), (Figura 1) es una
causa importante de dolor en la cadera
en el adulto joven, por el dao del labrum
acetabular y de su unin con el cartlago
acetabular debido a la sobrecarga mecnica
dada por la deformidad a travs del tiempo.
Al daarse el labrum y la transicin de
este con el cartlago se origina una cascada
de eventos que llevan al desarrollo de la
osteoartritis (artrosis), al punto de que
con la evidencia existente, esta entidad es
catalogada hoy como el factor etiolgico
en la patognesis de la mayora de las mal
llamadas artrosis idiopticas de la cadera
(11, 12, 13, 14, 15).
El dolor de la cadera en el adulto joven
plantea un reto grande en cuanto al diag-
Figura 1. Tipos de pinzamiento: CAM, Mixto y Pincer.
158
nstico etiolgico del mismo ya que tenemos

dolores de causa intraarticular, extraarticulares y referidos de las estructuras vecinas.
Con un buen examen fsico y con la ayuda
de la radiologa y la artrorresonancia de la
cadera, en resonadores no menores a 1.5
teslas que nos permitan una mejor identificacin y estado de la transicin labrum-cartlago y el del estado del cartlago, el diagnstico y estratificacin del pinzamiento
o atrapamiento femoroacetabular se ha
facilitado mucho. (Figura 2)
Las opciones de tratamiento para el pinzamiento o atrapamiento femoroacetabular
se dividen en no quirrgicas y las quirrgicas.
Aunque se plantea la posibilidad de tratatamiento no quirrgico para el manejo
del pinzamiento o atrapamiento femoroacetabular, con reposo, modificacin de las
actividades fsicas, fisioterapia y el uso de
antiinflamatorios no esteroideos e infiltracin intraarticular de esteroides o condroprotectores. No creo que sea de utilidad
este enfoque teraputico en la resolucin
del problema ya que con esta medida se

est atacando solo el sntoma y no el factor
etiolgico en la patognesis mecnica de la
entidad.
El tratamiento quirrgico es la nica
opcin vlida para el manejo del pinzamiento o atrapamiento femoroacetabular
ya que actuamos sobre el factor etiolgico.
Creo que el buen resultado en cuanto al
desenlace final en un paciente, depende
ms de la escogencia apropiada de la
tcnica para cada uno, dependiendo segn
el diagnstico y el patrn de dao existente
en la cadera, que de la tcnica misma,
suponiendo la adecuada idoneidad del profesional para realizar la tcnica quirrgica
escogida.
Dentro del manejo quirrgico existen
las tcnicas conocidas como de preservacin de la cadera y los reemplazos articulares como punto final en el manejo de esta
patologa. La decisin en cuanto a preservar
o no, est dada bsicamente por el grado
de compromiso del cartlago articular.
Caderas con compromiso menor a Tnnis
Figura 2. Artrorresonancia como ayuda diagnostica.
159
2 son susceptibles a tcnicas de preservacin, ya que con compromisos mayores los

resultados a corto plazo no son buenos.
Uno de los aspectos que ms ha evolucionado en estos ltimos diez aos son
las tcnicas quirrgicas de preservacin
de la cadera, existiendo en la actualidad
varias opciones con buenos resultados en
la literatura en el corto y mediano plazo,
crendose con esto una gran controversia
en cuanto a cul es la tcnica quirrgica ms
apropiada, para el manejo de esta entidad.
Las tcnicas conocidas como de preservacin de la cadera son:
1. Luxacin controlada de la cadera.
2. Osteotoma periacetabular reversa.
3. Artroscopia.
4. Mini abordaje anterior.
5. Mezclas entre ellas.
Para poder comparar los resultados
obtenidos con el tratamiento y que con esto
podamos de forma objetiva definir cul
es la tcnica quirrgica de preservacin
ms apropiada para cada caso, es muy
importante el que nos planteemos unos

objetivos claros en cuanto a lo que busca
con el tratamiento del pinzamiento o atrapamiento femoroacetabular.
Los objetivos se pueden dividir en corto,
mediano y largo plazo as:
Corto plazo
1. Corregir las alteraciones existentes
en la anatoma de la articulacin de la
cadera tanto a nivel del fmur como
del acetbulo, mejorando el espacio
entre la unin cabeza-cuello del
fmur y el acetbulo eliminando as
el contacto anormal (pinzamiento o
atrapamiento) entre el fmur proximal
y el anillo acetabular. Con esto se
elimina el factor etiolgico en la patognesis mecnica de esta entidad.
(Figura 3)
2. Arreglar el dao del labrum
acetabular preservndolo de forma
ideal o sacrificando la parte que se
encuentra muy deteriorada y que
no sea susceptible de preservacin.
Existe hoy clara evidencia de la importancia en la preservacin del labrum
acetabular para el mantenimiento de
la homeostasis articular (Figura 4).
Figura 3. Correccin anatmica en fmur y en acetbulo.
160
Mediano plazo
1. Mejorar la funcin articular.
2. Mejorar la calidad de vida del paciente.
Largo plazo
1. Evitar la aparicin del dao articular (osteoartritis) o la progresin del mismo si
ya exista, para evitar tener que llegar a
un reemplazo articular.
Figura 4. Reparo desgarro labral.
La luxacin controlada de la cadera,

publicada por el doctor Ganz en el 2001
(16) y doctor Lavigne en el 2004 (17), ha sido
el estndar de oro para el manejo del pinzamiento o atrapamiento femoroacetabular
hasta el da de hoy. Esta tcnica quirrgica,
ha contribuido de forma significativa, al entendimiento de la fisiopatologa de esta
entidad. Es una tcnica bien estandarizada
y con un bajo ndice de complicaciones.
Figura 5. Desbridamiento de dao condral.
3. Desbridar el cartlago deteriorado o

realizar perforaciones en el hueso
subcondral en las zonas que no
exista el mismo (Figura 5)
Tcnica Quirrgica
La tcnica quirrgica est claramente
descrita por Ganz (16) y Lavigne (17), pero
considero importante hacer unas recomendaciones sobre ciertos puntos de la tcnica
para evitar errores durante la misma.
4. Mejorar los sntomas

sobre todo el dolor.
El paciente se posiciona en decbito

lateral. (Figura 6)
existentes,
Figura 6. Abordaje y exposicin de musculatura trocantrica.
161
Se puede usar el abordaje de Gibson o

el de Kocher-Langenbeck. En la mayora
de los casos se puede realizar el abordaje
de Gibson, dejando el de Kocher-Langenbeck para los pacientes ms obesos o
musculosos. Se recomienda identificar bien
el plano entre el glteo mximo y el tensor
de la fascia lata para ingresar preferiblemente por este intervalo y no transmsculo con lo que se mejora la exposicin y se
consigue una diseccin menos traumtica.
Despus se retira la bursa trocanteriana y
se incide el vasto lateral sobre el tendn
separando el msculo de la fascia hasta
quedarse totalmente por fuera del periostio.
Se contina disecando anteriormente en
el fmur rotando exteriormente la cadera
todo el tiempo por fuera del periostio hasta
encontrar la grasa del recto intermedio y
se vean las ramas de la circunfleja lateral.
Este es el borde inferior de la diseccin.
Posteriormente se realiza la osteotoma
del trocnter mayor de posterior a anterior
(Figura 7).
Antes de realizar la osteotoma se debe
incidir la fascia del glteo medio. El glteo
medio debe quedar adherido al trocnter con
lo que protegemos la rama de la circunfleja
medial. Recordemos que la arteria circunfleja medial femoral corre en el borde inferior
del obturador y entra al cuello femoral por
Figura 7. Osteotoma del Trocnter Mayor.
162
debajo del tendn del piriforme. Como regla,

en este abordaje nunca se debe desinsertar el tendn del piriforme para no lesionar
la arteria circunfleja. Despus de realizar
la osteotoma se coloca un retractor tipo
Hohmann anteromedial y se rota la cadera
externamente. En este momento se diseca
el glteo medio dejando algunas fibras
del msculo adheridas al trocnter para
asegurar la reinsercin. Se encuentra la
capsula adelante del piriforme y se diseca
totalmente de forma extracapsular. Para
asegurar una buena diseccin de la cpsula
tenemos que disecar los msculos iliacos
y superiormente el glteo mnimo hasta
encontrar la porcin refleja del recto femoral
en este momento se separa el borde anterior
del acetbulo con un Hohmann ya sea por
encima o por debajo de la porcin refleja. En
este punto, se tiene una buena exposicin
de la capsula y se procede a realizar la capsulotoma en z (Figura 8).
Despus se realiza la luxacin de la cadera
previa seccin del ligamento redondo y a
partir de este momento corregimos las deformidades existentes. Despus de corregir
las deformidades se realiza una capsulorrafia teniendo cuidado de no dejar la sutura
ni el nudo intraarticular. Posteriormente, se
hace la osteosntesis del trocnter mayor
con 2 tornillos corticales de 4,5 mm.
corregir las deformidades se realiza una

capsulorrafia teniendo cuidado de no dejar
la sutura ni el nudo intraarticular. Posteriormente, se hace la osteosntesis del
trocnter mayor con 2 tornillos corticales
de 4,5 mm.
Figura 8. Capsulectoma y exposicin cabeza

femoral.
Despus se realiza la luxacin de la

cadera previa seccin del ligamento redondo
y a partir de este momento corregimos
las deformidades existentes. Despus de
Al proteger el msculo obturador

externo de la cadera y el piriforme durante
el abordaje, la circulacin de la cabeza
femoral dada por la arteria circunfleja medial
est a salvo (18). Este abordaje permite
una visin de 360 de la cabeza femoral y
del acetbulo, con lo que el cirujano puede
hacer una evaluacin de las alteraciones
existentes de forma muy clara permitindole realizar una correccin adecuada de las
mismas. (Figura 9).
A travs de este abordaje, se puede
hacer una plastia de la transicin del cuello
cabeza y se puede restaurar de forma
Figura 9. Exposicin de 360, nicamente con luxacin quirrgica
163
adecuada el offset del cuello femoral en

toda la extensin requerida dependiendo
de la visualizacin directa de los puntos
de pinzamiento con los movimientos de
la articulacin intraoperatoriamente hasta
que quedar satisfecho con la correccin y
el rango de movimiento obtenido. Es ms
fcil reconocer y tratar patrones inusuales
de pinzamiento. El dao del cartlago en la
cabeza y el acetbulo se puede manejar
con condroplastia, perforaciones o microfracturas para promover una respuesta
de fibrocartlago. El sobrecubrimiento del
acetbulo se puede manejar con reseccin
parcial del anillo acetabular desinsertando
el labrum y reinsertndolo despus de la
reseccin. Es importante que no se exagere
la reseccin del anillo acetabular ya que se
puede inestabilizar la articulacin. Lesiones
del labrum acetabular pueden ser desbridadas o se pueden reinsertar si el tejido
es sano y viable. Cuando se reinserte el
labrum es importante que el punto y nudo
de la sutura no queden intraarticular. Como
se mencion, la preservacin del labrum
acetabular es muy importante en la homeostasis de la articulacin y hasta donde
sea factible, este debe ser el enfoque que
se debe seguir.
y evitar el tener que llegar a un reemplazo

articular. La artroscopia de la cadera se ha
popularizado mucho en los ltimos aos en
el manejo de esta entidad y aunque hay que
reconocer sus avances, todava tiene limitaciones sobre todo en el manejo apropiado
de las deformidades seas mayores tanto
en el fmur como en el acetbulo, pues
debido a que no se tiene una visualizacin
tridimensional del defecto, no es posible
llegar a todas las zonas de la articulacin
y no existe la certeza de haber corregido
totalmente todos los puntos de pinzamiento existentes y aunque la mayor rea de
deformidad generalmente es anterior en el
cuello, de fcil acceso con el artroscopio,
su extensin siempre es variable. Lo mismo
sucede a nivel del acetbulo. Cuando existe
pinzamiento posterior, es imposible llegar
con el artroscopio a esta regin. Las fallas
reportadas en el tratamiento con la artroscopia estn descritas bsicamente por no
lograrse una osteoplastia del cuello femoral
de forma apropiada (21).
Los resultados de este procedimiento a

corto y mediano plazo en la literatura son
excelentes, siempre y cuando el procedimiento sea realizado en pacientes sin dao
articular avanzado, pacientes con Tnnis
< 2, ausencia de inestabilidad articular o
displasia. Los resultados obtenidos cuando
se preserva el labrum en vez de su reseccin
asociado a este procedimiento son mejores
como fue demostrado por Espinosa y
McCarthy (19, 20).
1. Los detalles anatmicos se reconocen

mejor.
No existe claridad en la literatura en

cuanto a cul es la mejor tcnica quirrgica
para conseguir el objetivo primario en el
manejo del pinzamiento (atrapamiento) femoroacetabular que como hemos dicho, no
es sino prevenir el dao de la articulacin
164
Para el autor, la luxacin controlada de

la cadera es el mtodo ideal de tratamiento del pinzamiento femoroacetabular en los
casos de deformidad sea mayor porque:
2. La patologa existente se reconoce

mejor.
3. La reseccin del anillo acetabular es
ms fcil.
4. El manejo de grandes deformidades es
ms fcil.
5. Se reconocen y manejan de forma ms
apropiada los patrones inusuales de
pinzamiento.
6. Existe la posibilidad de resecar la parte
anterior del trocnter que en muchos
casos contribuye al pinzamiento.
7. Se manejan mejor las causas de pinzamiento extra articular.

8. Es ms fcil resecar la parte medial y la
base del cuello femoral.
9. Es ms fcil resecar la parte lateral de
la cabeza femoral.
Existe otro artculo de iguales caractersticas publicado en el 2007 por los doctores
Sussman, Ranawat y Kelly que muestra
que no hay diferencias en la osteoplastia
hecha artroscopicamente vs con luxacin
abierta (23).
10. Se produce menor destruccin de la

cpsula articular.
Al analizar la literatura existente sobre el

pinzamiento (atrapamiento) femoroacetabular encontramos:
11. Es ms fcil definir la movilidad y las

zonas de pinzamiento residual.
1. El 80% de los artculos son sobre histo-fisio-patologia y tcnicas quirrgicas.
12. Se pueden asociar osteotomas de fmur

o acetabulares cuando sea necesario.
Con lo anterior no se descalifica la artroscopia como tcnica quirrgica de preservacin de la cadera; por el contrario, ella
ha venido ganando terreno en el manejo de
esta entidad y en el futuro, con el avance
tecnolgico de los instrumentos es probable
que siga ganando espacio y por qu no, se
convierta en el nuevo estndar de oro para
el manejo del pinzamiento (atrapamiento)
femoroacetabular. Hoy en da tiene una
excelente indicacin en el manejo de las
lesiones cartilaginosas intraarticulares, en
las lesiones aisladas del labrum o en deformidades seas menores, en la remocin
de cuerpos libres intraarticulares y en el
manejo de la cadera en resalto, pinzamiento del psoas y algunas patologas inflamatorias que no mejoren al tratamiento mdico.
El trabajo realizado por
el Doctor
Mardones y su grupo publicado en 2009
(22) en el cual realizaron una comparacin en cadver entre luxacin controlada
versus artroscopia mostr que con la artroscopia no se apreciaba claramente el
largo necesario de la osteoplastia del
cuello femoral en el pinzamiento tipo CAM,
adems se observ que con la artroscopia la posicin de la osteoplastia era ms
posterior y distal del lugar adecuado para
realizarla.
(24, 25)
2. Los resultados son a corto y mediano

plazo (26, 27, 28, 29)
3. No hay unificacin de criterios en
cuanto al grado de lesin existente
previa al tratamiento, para poder hacer
una buena interpretacin y comparacin. (30, 31)
4. Los resultados se enfocan a mejora
clnica, satisfaccin del paciente y
regreso a la actividad deportiva. (32, 33,
34)
5. Los resultados son similares en los

aspectos anteriores. (35)
6. Las fallas en el tratamiento artroscpico son por pinzamientos no detectados
(36).
7. Malos resultados en artrosis (Tnnis
>2)
8. El xito del tratamiento radica en un
buen diagnstico.(33, 35, 37)
El pinzamiento femoroacetabular es una
patologa que todava est en proceso de
entendimiento y definiciones, su historia en
todos los aspectos se est escribiendo y hoy
todava son muchas las preguntas que no
tienen una respuesta clara y que solo con el
tiempo tendremos.
165
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167
168
Rehabilitacin en Artroplastia Total de Cadera

Leon Alberto Sardi M.D.
Olga Cecilia Suarez F.T.
Cali, Colombia
INTRODUCCIN
La intervencin rehabilitadora por parte
del personal de fisioterapia y Especialista en Actividad Fsica en los pacientes con
reemplazo total de cadera (RTC) se ha fortalecido en los ltimos aos, sin embargo, persiste
el desconocimiento general de las ventajas
y desventajas de las tcnicas y ejercicios
empleados en el proceso rehabilitador. Ese
desconocimiento por parte del personal de fisioterapia y actividad fsica se debe al poco
inters manifestado por ellos en relacin con
el acto y tcnica quirrgica, cuyo conocimiento
es de vital importancia para el posterior planeamiento de las actividades fsicas a realizar.
De igual manera en los cirujanos ortopedistas
persiste el desconocimiento de los efectos
teraputicos de las diferentes modalidades
fsicas y de la gran variedad de tcnicas
empleadas por el personal de rehabilitacin
que es parte de un equipo interdisciplinario,
cuyo trabajo esta enfocado en la recuperacin
exitosa de un paciente sometido a la artroplastia total de cadera. (1, 3, 4, 12, 24)
Todo paciente al que se le va a realizar

una artroplastia total de cadera debe tener
un planeo preoperatorio, en el cual es tan

importante el examen mdico detallado, como
la evaluacin nutricional, la evaluacin antropomtrica, y de sus capacidades fsicas(1), la
educacin para el paciente y sus familiares
del procedimiento a realizar, y las terapias
pre-quirrgicas encaminadas al fortalecimiento muscular y al mejoramiento de la
capacidad cardiopulmonar las cuales inciden
en el momento quirrgico y en la rehabilitacin posterior.
Todo esto con el fin de que el paciente
retome a las diferentes actividades de la vida
diaria, recupere su funcionalidad e independencia y de igual manera minimice los riesgos
inherentes al procedimiento y evite las complicaciones postquirrgicas. (3, 4, 12, 24)
Por lo tanto es importante tener claro varios
conceptos como:

El paciente debe ser atendido de manera

individual al momento de realizar la
evaluacin, el diseo de las actividades
fsicas y la intervencin. Muchos de los
169
individuos que se someten a un RTC

tienen una enfermedad de base, como
artrosis, secuelas de luxacin congnita
de cadera, artritis reumatoidea, entre
otras; y es en este tipo de pacientes en
quienes la terapia se debe individualizar y
no puede limitarse solamente a la cadera,
sino que se hace indispensable extenderla
a todo el aparato locomotor comprometido(7) y al sistema cardiopulmonar.

170
Al paciente hay que educarlo y prepararlo

para el procedimiento y es fundamental
conceder a la concientizacin y la rehabilitacin del paciente, el mismo inters que
se otorga a la tcnica quirrgica o al acto
operatorio.
APOYO: Si la prtesis es NO cementada,
el inicio de la descarga de peso se
permite en la cuarta semana postquirrgica de manera progresiva y asistida por
caminador o muletas (5,12) Si la prtesis
es cementada se permite la descarga
parcial de peso en forma progresiva al
segundo da del postquirrgico, asistida
por el caminador o las muletas.
Los movimientos contraindicados en las

articulaciones sometidos a artroplastia
total de cadera varan segn el abordaje
quirrgico. Si el abordaje es posterolateral estn contraindicados la flexin de
cadera mayor a 90 grados, la aduccin
y la rotacin externa. Si el abordaje es
anterior los movimientos contraindicados
son la extensin forzada, la aduccin y la
rotacin interna.
MODALIDADES: Est demostrado que el

uso de la ESTIMULACION ELECTRICA
es efectiva en la osteognesis (25) Por
lo tanto su aplicacin permite acelerar el
proceso de impactacin de la prtesis;
igualmente ayuda a la disminucin del
dolor y facilita la desinflamacin por el
efecto vasodilatador que presentan las
corrientes (9, 11, 21)
La utilizacin del ULTRASONIDO esta

contraindicado sobre la cadera operada por
el efecto vibratorio y trmico que posee.
(9, 11, 12, 27) Sin embargo, el empleo de
COMPRESAS CALIENTES en el postquirrgico es permitido despus de las primeras
semanas. (9, 11, 22)
La CRIOTERAPIA, por su efecto desinflamatorio y analgsico (12, 14, 30) es una herramienta empleada siempre en las etapas
agudas de cualquier afeccin o procedimiento quirrgico.
Por ultimo se puede utilizar el LASER,
como estimulador de la cicatrizacin y como
vasodilatador, con el fin de acelerar el proceso
de recuperacin. Sin embargo la fortaleza de
la intervencin teraputica esta en la realizacin de actividad fsica asistida.
La actividad fsica asistida que se practica
en el paciente durante el prequirrgico va
encaminada a mejorar la capacidad cardiopulmonar del individuo, al fortalecimiento
de ambas extremidades, al mejoramiento de
la flexibilidad y a la disminucin de la inflamacin y el dolor. Estos objetivos persisten
en la fase postquirrgica, en la cual adems,
se tiene especial cuidado y por tanto se hace
nfasis, en las actividades que favorecen el
proceso circulatorio (ejercicios de Buerguer
Allen), en la realizacin de masaje cicatrizal
(Tcnica de Cyriax), en el fortalecimiento
progresivo de toda la musculatura a travs
de: la autocarga, la resistencia manual, la
utilizacin de theraband brazo de palanca
corto, y de tcnicas como Williams (trabajo
de la regin abdominal), Pilates y la gimnasia
acutica, entre otras.
La Tcnica Pilates ha tenido gran acogida
en los ltimos aos en el pas y su aplicacin
en los pacientes sometidos a RTC se
fundamenta en los beneficios que ella genera.
Las ventajas de la utilizacin del mtodo
Pilates en la recuperacin funcional prequirurgica y postoperatoria, facilitando el retorno
rpido al ejercicio en el paciente ambulatorio

y la promocin de la participacin de todo el
cuerpo en el proceso de rehabilitacin.(6)
Estos beneficios son:

La realizacin ordenada de una serie de

ejercicios que trabajan el cuerpo de pies
a cabeza
Alta efectividad por disminuir el total de

repeticiones e incrementar el esfuerzo en
cada movimiento permitiendo la obtencin
de resultados rpidos y duraderos.
En cada ejercicio el cuerpo se estira y

fortalece, con posiciones que cambian de
la postura supino a la sentada y la arrodillada.
La mente se activar durante el ejercicio,

desarrollando y aumentando la conciencia
del propio cuerpo
Finalmente la tcnica Pilates basa su

accionar en 6 principios que son: respiracin, concentracin, control, centro,
precisin y fluidez.(35)
Con relacin a la gimnasia acutica los

excelentes resultados obtenidos durante su
aplicacin en pacientes sometidos a cirugas
de RTC tienen en cuentan los conceptos
bsicos necesarios para la programacin de
las actividades a realizar adems del respeto
por el tiempo de descarga, el proceso de cicatrizacin y los movimientos contraindicados
segn el abordaje quirrgico.
Adems es necesario recordar que la
terapia en agua, combina la accin trmica
con el ejercicio teraputico, siendo un mtodo
til para el tratamiento de muchas enfermedades por proporcionar al paciente: relajacin
muscular, disminucin del dolor y de los
espasmos, aumento de la circulacin, mantenimiento o incremento de la movilidad articular,
reeducacin muscular (desarrollo de la fuerza
y resistencia), entrenamiento precoz de la
marcha y la propiocepcin, con disminucin

de la carga articular y muscular, mejorando el
estado psicolgico y emocional del paciente.
(21)
En relacin con los conceptos bsicos de la

gimnasia acutica es importante recordar que
la temperatura del agua debe ser de 36.5 C y
el nivel de inmersin basndose en las caractersticas qumicas, mecnicas y trmicas.(7,8)
ya que en el agua el peso corporal presenta
los siguientes valores:

7.5% en inmersin hasta el cuello
20% en inmersin hasta las axilas
33% en inmersin hasta el pecho
50% en inmersin a nivel umbilical
66% en inmersin a nivel trocantrico
90% en inmersin hasta las rodillas
Teniendo el previo conocimiento por parte

del terapeuta de la tcnica quirrgica y de
la constante comunicacin de ste con el
cirujano ortopedista, para lograr una recuperacin y funcionalidad mayor en el paciente,
se inician los ejercicios de la cadera operada y
sus articulaciones vecinas.(7) Recordando que
estos ejercicios no sean causantes de dolor (8)
y sin olvidar que la principal complicacin en
los abordajes posterior o posterolateral son las
luxaciones de cadera.
El propsito de este capitulo es compartir
con ustedes la gua que se diseo, para la
rehabilitacin de los pacientes sometidos al
reemplazo total de cadera(31) y con la cual
desde hace trece aos hemos tenido oportunidad de ayudar al paciente en su rehabilitacin, en forma ms rpida, efectiva y con la
participacin activa del individuo. Finalmente
se incluirn las modificaciones realizadas con
el transcurso del tiempo y las cuales tienen en
cuenta los conceptos y actividades de tcnicas
como Pilates y Gimnasia acutica.
171
172
173
174
Con relacin a la Tcnica PILATES se

utiliza la siguiente secuencia de los ejercicios
a partir de la segunda semana y se progresa
paulatinamente. Es necesario recordar que la
tcnica se puede aplicar sin olvidar los movimientos contraindicados para un RTC, lo cual
implica realizar algunas modificaciones a los
ejercicios que se encuentran organizados en
cuatro fases: (31)
Programa de Introduccin
Programa para principiantes
Programa de nivel intermedio
Programa de avanzado
-Los Cien: utiliza los glteos para crear un
sistema de soporte para la zona lumbar.
175
Crculos con una pierna: SIN realizar

la aduccin, parte de neutro hacia la
abduccin.
Estirar una pierna: Es importante
recordar que la flexin de cadera solo
se puede realizar hasta los 90 grados.
Estirar las piernas: donde el ncleo
muscular ser la base para que las
extremidades se extiendan al mismo
tiempo desde el centro del cuerpo.
Estirar la columna.
Pared: sirven para relajar y correccin
de la alineacin postural.
Del programa intermedio se realizan:
Estiramiento de las piernas extendidas
Finalmente se pueden realizar diferentes

actividades con el aro mgico. Este aro es una
herramienta porttil de resistencia compacta y
ligera, utilizada para trabajar los msculos de
los brazos, piernas y pecho adems del ncleo
muscular (musculo transverso del abdomen).
Como sustituto del Aro, se puede utilizar una
pelota de 30 o 40 centmetros de dimetro.
De igual manera se especifican a continuacin las diferentes actividades realizadas en la
GIMNASIA ACUATICA las cuales se realizan
de manera progresiva:
Ganar Arcos de Movilidad Articular sin
apoyo. (3 series de 8 repeticiones). Con una
inmersin 75% del peso corporal y estando en
posicin bpeda realice:
Sierra
Dorsiflexin, plantiflexin, inversin y

eversin del pie.
Crculos con el cuello
Flexin y Extensin de rodilla.
Patada con una pierna
Flexin de cadera 40 - 45 grados.
Patada con las piernas sin realizar la

posicin de descanso.
Abduccin de cadera 40 - 45 grados.
Palanca del cuello

De lado se realiza todo las actividades
de preparacin
De lado al frente
De lado arriba-abajo sin exceder los
arcos de movilidad articular permitidos.
Del programa avanzado se practican:
De lado subir las piernas
De lado subir la pierna
Transicin: taloneo
Natacin
Estirar una pierna
La sirena
176
Flexiones
Extensin de cadera 10 - 15 grados

Ganar Fuerza Muscular. (Sostener de 5 a 8
segundos cada ejercicio).
Posicin bpeda
Flexin de cadera 40 - 45 grados con
rodilla en extensin.
Extensin de cadera 10 - 15 grados.
Abduccin de cadera 40 - 45 grados.
Mejorar Propiocepcin
Posicin bpeda.
Ejercicios con los ojos abiertos y
cerrados.
Desplazar con el pie un objeto de un
lado a otro.
Agarrar objetos con los dedos del pie.

Mejorar Flexibilidad
Estiramientos de miembro superior,
Gastrosleos, y cudriceps.

Estiramientos de
aductores en tierra.
Isquiotibiales
Posteriormente se disminuye el porcentaje

de inmersin, se aumentan los arcos de
movilidad articular, las repeticiones, las
series y finalmente se realizan ejercicios
activos resistidos empleando flotadores y
tablas.
Por ultimo no se puede concluir este
capitulo sin mencionar las diferentes RECOMENDACIONES dadas al paciente y
sus acompaantes y las cuales son de vital
importancia para la recuperacin definitiva
del paciente y realizacin de actividades
deportivas de una manera guiada y correcta.
El paciente en el postquirrgico inmediato
debe colocar hielo por 10 segundos cada
dos horas en la zona operada, colocar una
almohada gruesa entre las piernas, (12, 29)
no debe rotar la pierna interna o externamente, no debe colocar almohada bajo la
cadera y la rodilla operada, debe colocar
almohada bajo el tobillo por periodos cortos.
No puede apoyar la pierna hasta consultar
con el mdico tratante o con el terapeuta.
No se pude acuclillar, (29) arrodillar (29) o
flexionar la cadera por encima de los 90

(12, 29) Debe sentarse en sillas altas donde
nunca su rodilla este ms alta que la cadera,
dormir en cama dura, boca arriba o de
medio lado sobre la pierna NO operada y
con almohada entre las piernas.(10) Evitar
dormir o recostarse sobre la pierna operada.
(12, 29) Utilizar calzado cmodo y de tacn
bajo con suela antideslizante y sin cordones.
No cruce las piernas. (12) Suba y baje las
gradas, como le indique el fisioterapeuta.
De igual manera debe retirar las
alfombras, los cables de los diferentes
equipos elctricos, verificar que no halla
lquido derramado a su paso, evitar la
ingesta de alimentos grasosos o picantes.
La herida SOLO debe ser revisada por la
enfermera, terapeuta o el mdico tratante.
No por familiares o amigos. Las sugerencias
hechas por personas ajenas a la salud debe
omitirse o consultar con el mdico tratante o
el terapeuta. Realice los ejercicios indicados
para su casa por el terapeuta tres 3 veces al
da en series de tres 3 y veinte 20 repeticiones de cada ejercicio.(17) Cuando asista a
terapias en consultorios no le deben colocar
Ultrasonido ni Diatermia.
De igual manera se recomienda al
terapeuta fsico consultar de manera previa
a la intervencin cualquier duda que tenga
sobre la realizacin de las actividades y
dialogar con el protesista sobre la ciruga
realizada al paciente.
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180
Artroplastia Total de Cadera

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Luxacin Inveterada de Cadera
Nicols Restrepo Giraldo M.D.
Hospital Universitario Departamental de Nario E.S.E.
Clnica de Reemplazos Articulares, Clnica Los Andes Pasto Colombia
INTRODUCCIN
Desde los primeros albores de la Artroplastia, incluso mucho antes de que Sir
John Charnley popularizara la tcnica, este
procedimiento fue destinado nicamente
a pacientes mayores, generalmente con
ms de 60 aos, con Artrosis, Artropatas
Reumatoideas u ocasionalmente postraumticas, dejando de lado por lo general,
a pacientes jvenes, frecuentemente con
Displasias residuales severas del desarrollo
de la Cadera y ms an, aquellos que nunca
recibieron tratamiento, pues las complicaciones tcnicas, segn el mismo Charnley
haca que no fuera recomendada para este
ltimo tipo de pacientes. (1,2)
Sin embargo y con el tiempo, la Artroplastia se ha convertido en uno de los procedimientos de la medicina ms costo/
efectivos, lo cual ha hecho que sus indica-
ciones hayan crecido, la industria se haya

volcado a solucionar los problemas metalrgicos y de diseo para mejorar la sobrevida;
de igual manera los mismos pacientes,
cada vez ms informados por Internet,
indagan, solicitan y ocasionalmente exigen
una solucin a su problema displsico,
decididos a tener una mejor calidad de vida
en su poca ms productiva; es as como
pacientes jvenes con Luxacin inveterada
o caderas altas producto de no haber
recibido tratamiento oportuno en su infancia,
consultan para lograr una mejor calidad de
vida, disminuir la cojera, el acortamiento y
su incapacidad funcional. Las condiciones
socio/econmicas de nuestro pas, hace que
encontrar pacientes jvenes con Displasia
residual o Luxacin Inveterada sea algo
muy frecuente en nuestra consulta, por lo
que el Especialista de Cadera debe conocer
181
y saber enfrentar este reto, definitivamente raro en pases ms desarrollados, que

cuentan con mejor prevencin de la displasia
en el recin nacido; el entender el conjunto
de cambios anatmicos derivados de su
patologa, realizar un adecuado planeamiento que incluya la escogencia del implante, de
la tcnica quirrgica y de su perioperatorio,
harn que los resultados puedan igualar a
los desenlaces tpicos del paciente aoso
con patologa artrsica.
En 1975, Raymond G, Tronzo y Okin

(3), publican en el Clinical Orthopedics
and related research el resultado de 27
caderas en 19 pacientes, aquejados por
displasia severa o luxacin, siendo mucho
ms optimistas, pues todos sus pacientes
mejoraron la marcha, la cojera de Trendelemburg, logrando ecualizacin en el 82% de
los casos variando el alargamiento entre 2,5
y 6,0 centmetros y mejorando en la Escala
de Harris de 20,2 a 94,6 (2).
EVOLUCIN HISTRICA
Uno de los primeros artculos que trata
sobre el tema, es el publicado por Charnley y
Feagin en 1973 (1) evaluando los resultados
a 10 aos de 6000 caderas de las cuales slo
96, es decir el 1,5 % tuvieron diagnostico de
displasia residual; en l refieren cmo estos
pacientes presentan profundos cambios
anatmicos y biomecnicos que obligan a
conservar el mximo de sustrato seo, previniendo complicaciones futuras, que ameriten
revisin. Como poltica institucional en esa
poca el autor terminaba por recomendar
no intentar este tipo de intervencin en
caderas crnicamente dislocadas, ya que
los riesgos son demasiado extremos para
este tipo de ciruga, que dan ms riesgos y
dificultades tcnicas que las que el grado de
incapacidad garantiza.
Posteriormente en 1976, los Doctores.

Harold Dunn y Wallace E. Hess (4), publican
su experiencia en 16 pacientes con 22
caderas crnicamente luxadas y seguimiento promedio de 22 meses. El manejo que vale
la pena resaltar de estos autores es el de
realizar una osteotoma del trocnter mayor
mas una osteotoma oblicua de la zona metafisaria para adaptar un tallo recto (Figura
1), aunado al concepto de medializacin o
tcnica de seudoprotrusio para aquellas
caderas en que no exista buena cobertura
acetabular, ya que la dbil y delgada pared
medial se rompe para permitir el desplazamiento hacia medial del componente, para
lo cual colocan injertos en el defecto y lo
refuerzan con una malla de alambre y metilmetacrilato, dejando la periferia acetabular
intacta, como se muestra en la figura. En sus
Figura 1. Tcnica femoral de Dunn & Hess
182
casos utilizaron prtesis hechas a medida y

cabezas de 26 milmetros.
En Septiembre de 1977, William H.
Harris, Omar Crothers y Oh, (5) publican su
clsico artculo donde muestran la tcnica
de aumentacin de la porcin supero/
externa deficiente en estos acetbulos con
auto injerto de la misma cabeza femoral
resecada. La cabeza femoral se talla para
cubrir el defecto creado por el ascenso de la
cabeza femoral en el iliaco, su superficie se
escarifica y se coloca en esta posicin para
permitir un fresado aumentando la superficie
de cobertura en la zona de carga del techo
acetabular, como se aprecia en la (Figura 2).
Figura 3. Tcnica de artroplastia con

medializacin.
Figura 2. Ejemplo de descenso ms injerto spero-externo en techo acetabular.
En Octubre de 1978 es nuevamente el

Dr. Hess, en compaa de James S. Umber,
(6), quienes recopilan sus casos de artculos
anteriores y estandarizan la tcnica de
fractura controlada de la pared acetabular y
encaje del componente acetabular mediante
medializacin o seudoprotrusio y apoyo
perifrico de una copa tipo Aufranc/Turner,
como podemos ver en la (Figura 3). Para
finales de los 70, la literatura ortopdica
tena autores de renombre como Wagner,
Efthekar o Stinchfield e incluso el mismo
Charnley, que mostraban su preocupacin e
inters por el manejo de la cadera displsica,
mediante la Artroplastia (7, 8, 9, 10, 11, 12).
Para 1979, el Dr. Ranawat, junto con sus

residentes (Crowe), publican su clasificacin
de las caderas congnitas que permitir estandarizar diferentes artculos que muestran
cmo va mejorando los desenlaces en
pacientes jvenes (13, 14, 15, 16, 17, 18, 19,
20, 21).
En Febrero de 1988 los doctores Frank

Linde, Jorn Jensen y Pilgaard, publican una
larga serie seguida a lo largo de trece aos,
en total 124 Artroplastias en 99 pacientes,
que permite demostrar una supervivencia
acumulada a 5 aos del 93%, a 10 del 89% y
a 15 aos del 80%, pero con una diferencia
notoria y estadsticamente significativa
entre aquellas caderas colocadas en el
acetbulo original o muy cercanas al mismo
(13%), comparado con aquellas colocadas
proximales al techo del verdadero acetbulo
(42%) (22). En ese mismo ao, Hartofilakidis
y Stamos, presentan su trabajos, as como
su clasificacin que ser la que predomine
en los siguientes trabajos, principalmente
europeos (23, 24, 25, 26, 27, 28, 29)
183
Ya empezando la dcada de los 90, el Dr.

Paavilainen de Helsinki publica en el Journal
Britnico un estudio de 100 caderas utilizando
la prtesis no cementada de cobertura madreprica de Lord (30, 31), divididos en dos
grupos dependiendo de si necesitan o no
diafisectoma femoral de acortamiento. En
el grupo donde no utilizaban diafisectoma
preferan el abordaje posterior de Moore,
mientras que si consideraban un avance del
trocnter mayor y/o diafisectoma, preferan
el abordaje de Hardinge. Salen a la luz,
artculos con desenlaces a largo plazo en
pacientes menores de 45 aos con Displasia
(32, 33, 34, 35, 36)
El Doctor Daniel J. Berry habl sobre Artroplastia Total de Cadera para Displasia y
Subluxacin: Indicaciones y Consideraciones tcnicas en el meeting de la Academia
Americana de Ortopedistas en Dallas
(2002). En su artculo (37), hace un recuento
del estado del arte en lo que a este tpico
se refiere; de igual manera, enumera los
principios de tratamiento convencionales
que son:
La reconstruccin acetabular en la
posicin original anatmica, de ser
posible con un implante no cementado.
De ser necesario, utilizar auto-injerto en
la porcin antero lateral del acetbulo
Reservar el centro rotacional alto slo
con grandes erosiones laterales del
acetbulo original, donde el acetbulo
est apoyado en su mayor parte en el
injerto.
En trminos generales, habla poco acerca
del manejo femoral, y considera necesario
la osteotoma, tallos porosos totales o
modulares, para corregir la severa anteversin que hace inestable el implante.
La segunda parte a considerar, fue
expuesta y su resumen escrito por Charles
184
Engh Jr., Titulado Artroplastia Total de

Cadera en pacientes con Luxacin Alta;
(38). En cuanto a las indicaciones quirrgicas, este autor las ampla, no reservndose
nicamente a la severa limitacin funcional
y/o dolor, ya que considera pertinente su
realizacin cuando existe:
Dolor, disfuncin y falla de tratamientos
no quirrgicos.
Dolor ms en nalgas, que en la ingle o
regin anterior.
Fatiga muscular dolorosa con la
actividad, ms que dolor agudo con la
movilidad bien sea pasiva o activa.
Sntomas asociados en columna y/o
rodilla.
Casos unilaterales que son ms sintomticos.
Los casos bilaterales, a menudo pasan inadvertidos o con pocos sntomas, por lo que
en trminos generales, estos si requieren
ciruga, con frecuencia es tarda.
A partir de este siglo, podemos encontrar
en la literatura, gran nmero de buenas
series en las que, gracias a la metalurgia
actual y los avances en la comprensin
de la anatoma y biomecnica, muestran
desenlaces similares a las cohortes de
caderas artrsicas (39, 40, 41, 42, 43, 44, 45,
46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58,
59, 60).
Para ese mismo tiempo, la literatura

nacional presenta los trabajos de las series
iniciales del autor, con diseos de prtesis
hbridas (61,62), al no contar con tallos
no cementados pequeos, que manejen
las pequeas medidas comparativas de
nuestros canales femorales, comparados
con los canales displsicos americanos o
europeos que se presentan en otras series
(63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72)
CAMBIOS ANATOMICOS EN
LAS CADERAS DISPLASICAS
CAMBIOS OSEOS
En la medida que la cabeza femoral va
migrando proximalmente hacia la subluxacin en el acetbulo infantil, se van creando
acetbulos oblongos, con rebordes que van
estrechando el espacio libre articular; es as
como encontramos un verdadero acetbulo
muy plano, inclinado y poco profundo, casi
vertical en ocasiones, que impide profundizar una copa protsica. Cuando la cabeza
crea un falso acetbulo, con frecuencia
existe un engrosamiento cortical entre los
dos acetbulos, que de no resecarse, har
difcil la profundizacin acetabular al intentar
usar como techo para la colocacin del
implante en el acetbulo original.
Figura 4. Alteraciones femorales
La cabeza femoral con frecuencia es

pequea, ovalada y deforme, tratando
de adaptar su forma con la congruencia articular; con frecuencia encontramos
osteofitos cervicales inferiores, o hipertrofia del trocnter menor, que tratan de servir
de apoyo en esta cadera insuficiente y que
debemos resecar, al ser causa de pinzamiento y luxacin de nuestro implante durante la
aduccin. (2, 5, 11, 12)
El cuello femoral con frecuencia es corto,
ancho, de corticales engrosadas y generalmente con grados variables de anteversin; Tal
vez la implicacin anatmica ms importante
a nivel femoral sea su estrecho canal que en
nuestro medio alcanza un promedio de 7 a 8
milmetros, cada vez ms hipoplsico entre
ms alta sea la luxacin y menos carga haya
recibido esa cadera; caractersticas se ejemplifican en las (Figura 4 y 5).
CAMBIOS EN TEJIDOS BLANDOS
Con el ascenso y migracin crneo/
externa del fmur, todas sus inserciones
musculares estarn acortadas y deformadas;
es as como encontramos un mecanismo
abductor corto, que ha migrado hacia
posterior lo que lo hace muy dbil, con una
Figura 5. Cambios acetabulares.
desventaja mecnica notoria. El ligamento

redondo se puede encontrar elongado y
es til en las caderas ascendidas, donde
nos puede servir como reparo y gua para
encontrar el acetbulo original, como se
aprecia en la (Figura 6).
La cpsula articular, en la medida que la
cadera se asciende, se va engrosando y crea
recesos y adherencias a una amplia zona
acetabular, que deben ser resecadas de
manera cuidadosa para permitir el descenso
en el momento de trabajar un implante y
quererlo posicionar en el acetbulo original.
(8, 12, 17, 18)
185
3. Arco De Shenton/Menard. En las

caderas displsicas, este arco se ve
afectado por el ascenso, lateralizacin y/o anteversin femoral. De igual
manera nos permite evaluar el ascenso
en milmetros desde el acetbulo
original.
Figura 6. Ligamento redondo elongado, gua al

verdadero acetbulo.
ANALISIS RADIOLOGICO DE
Los estudios radiolgicos simples nos
brindan una ayuda invaluable, al mismo
tiempo que nos permiten estandarizar los
hallazgos al momento de realizar estudios
comparativos y analizar resultados de
una tcnica especfica; las medidas ms
utilizadas son (23, 26, 30):
1. Angulo Acetabular De Sharp. normalmente este ngulo, que en promedio es

de 33 a 42, se encuentra aumentado y
en ocasiones es difcil de evaluar por la
mala formacin de la gota de lgrima y/o
por la unin del falso con el verdadero
acetbulo. Sin embargo es un reparo til
que nos indica la continencia y orientacin de las paredes acetabulares.
2. Profundidad Acetabular. La medida
promedio en las caderas normales es
de 40 milmetros, mientras que en las
caderas displsicas rara vez alcanza
los 20 milmetros; esta medida nos da
una indicacin real de la insuficiencia
acetabular a nivel del techo, siendo la
norma el requerir algn tipo de aumento
en aquellos acetbulos con profundidades menores a 20 milmetros, bien sea
injertos crneo/externos o medializacin.
186
4. Diametro Del Canal Femoral Intramedular. Es la medida en milmetros, del

canal medular en su zona ms estrecha
o istmo, tomada tanto AP como lateral;
en los pacientes displsicos generalmente es menor de 12 milmetros y
en nuestro medio el promedio es de 8
milmetros, haciendo imposible utilizar
vstagos normales de las prtesis que
generalmente tenemos en el mercado.
5. Indice Morfolgico/Cortical. Sirve
para evaluar la morfologa del fmur
proximal en relacin con sus corticales;
Lawrence Dorr lo ha simplificado
dando a conocer tres tipos de canales
femorales: el Tipo A o normal, que es
infundibuliforme, el B o en copa de
champaa que es ms triangular y el C
o cilndrico (en tubo de chimenea), que
permiten evaluar qu vstago se ajusta
ms a cada tipo de canal.
6. Acortamiento Radiogrfico. Es la
medida perpendicular tomada entre la
lnea Bi-isquitica y la parte ms distal
del trocnter menor; nos permite planear
la compensacin de la anisomelia y/o
los recursos tcnicos como osteotomas.
7. Angulo Cervico/Diafisario. Se relaciona
aqu, pues es importante recordar que
con frecuencia las caderas son muy
anteversas, asociadas con varo o valgo,
lo que agrega un factor ms de inestabilidad, al enfrentarnos a este tipo de
pacientes. Algunas de estas medidas,
se pueden apreciar en la (Figura 7).
verdadera posicin del acetbulo. La utilidad

del TAC, radica en poder evaluar la continencia y suficiencia de las paredes, ya que en
estos casos, por lo general, la pared anterior
es insuficiente y si empezamos a fresar
en esa posicin, acabaremos por destruir
el acetbulo original; la figura 8 muestra
cmo debemos aprovechar un acetbulo
displsico para obtener la mejor cobertura
sin daar la pared anterior.
Figura 7. Profundidad acetabular, Shenton y

otras medidas radiolgicas
OTROS ESTUDIOS
Con frecuencia encontramos en nuestros
pacientes algn tipo de sobre crecimiento
compensatorio de la extremidad acortada
que hace que incluso haciendo osteotomas
de ms de dos centmetros, se obtenga una
ecualizacin de la anisomelia. Para este fin,
es pertinente un test de farill o una goniometra radiolgica o por TAC, para evaluar de
manera real la diferencia de longitud en la
extremidad afectada (32, 37, 38, 61, 62, 63).
Cuando nos enfrentamos a un acetbulo
muy plano o poco profundo, puede ser de
utilidad una Tomografa Axial, pues nos
permite evaluar la verdadera profundidad
acetabular en cada pared, as como la
A pesar de tener nuevos recursos como reconstruccin tridimensional por Tomografa

o Resonancia, estos son procedimientos
diagnsticos de exclusin, recomendados
especficamente segn el caso en particular
(61, 62).
EVALUACIN CLNICA Y PARACLNICA
El paciente que consulta por una
Luxacin Inveterada de cadera alta, es generalmente un paciente muy joven, muchas
veces con historia de innumerables procedimientos quirrgicos fallidos en su
infancia, o bien, un paciente ms maduro,
entre la cuarta a quinta dcada de su vida,
que nunca tuvo tratamiento mdico y que
ahora, por su actividad, presenta dolor en
su columna, rodillas y en la cadera afectada.
Es muy importante tomarse su tiempo en
la consulta con este tipo de pacientes pues
deben tener muy claro al salir de la misma
Figura 8. Acetbulo displsico y forma de fresar adecuada.
187
que, de requerirse este tipo de cirugas,

nunca debe realizarse por esttica, prometiendo que sus extremidades se ecualizarn
y que la cojera desaparecer del todo; as
mismo debe conocer y ser consciente de los
mayores riesgos inherentes a las deformidades adquiridas que debemos solucionar en
el momento de realizar esta artroplastia.
Como se dijo anteriormente, ya en
la anamnesis, es importante saber si el
paciente fue sometido previamente a intervenciones quirrgicas y de qu tipo; si
an tiene material de osteosntesis que
pueda hacer ms difcil el procedimiento
quirrgico, ya que con frecuencia el material
colocado y no retirado est cubierto por
hueso, o el diseo del material ya no se
utiliza, obligndonos a conseguir atornilladores o equipos especiales para lograr
finalmente su extraccin. De igual manera,
es muy importante evaluar a la inspeccin
las cicatrices quirrgicas, qu abordajes se
utilizaron para planear el nuestro.
Debemos cuantificar de igual manera,
la anisomelia real y planear segn la conformacin general femoral, si requerir
osteotoma de acortamiento o no, y de qu
tipo (52, 63, 68).
Con frecuencia en el primer examen
puede pasar inadvertida la deformidad
adaptativa que estos pacientes tienen en
rotacin externa y valgo de su pierna, ya
que por el acortamiento su marcha es en
punta de pie y con rotacin externa; es
muy importante mostrarle al paciente esta
deformidad, y aclararle que es prequirrgica, pues una vez restituida en el acetbulo
original, el eje mecnico tiende a medializarse, haciendo mucho ms evidente e incluso
a veces, discapacitante, esta deformidad en
valgo de su rodilla.
CLASIFICACIN Y ESTADIAJE
Siempre se ha dicho que una clasificacin
es til, solamente si nos permite definir una
188
conducta teraputica y da un valor pronstico.

Para tal fin, existen diferentes clasificaciones
cuyo fin primordial es diferenciar si la cadera
ocupa parcialmente el verdadero acetbulo,
si est alojada en un falso neoacetabulo o
si est tan alta, que est libre en los tejidos
blandos del alern iliaco.
Las clasificaciones ms utilizadas son las
de Crowe y Ranawat, la de Hartofilakidis y la
de Alan Gross; tienen en comn el diferenciar si una cadera conserva algo de relacin
con el acetbulo original, o si por el contrario
se aloja en otro acetbulo completamente
formado diferente al real o incluso ms alto,
simplemente entre los tejidos blandos de la
pelvis (13, 23, 30, 31, 32, 45, 62).
CLASIFICACION DE CROWE
De acuerdo con lo enunciado en su
artculo de Enero de 1979, lo dividen en
cuatro grupos (13), como se aprecia en la
figura 9.
Grupo I: Subluxacin de menos del 50%

Grupo II: 50 a 75% de la subluxacin
Grupo III: 75 a 100% de la luxacin
Grupo IV: Ms del 100% de la luxacin
CLASIFICACION DE HARTOFILAKIDIS
Publicada en Marzo de 1988 en el Journal
Britnico, divide en 3 grandes grupos las
caderas displsicas (23):
Cadera Displsica: Contenida en el

acetbulo original.
Luxacin Baja: el borde inferior del falso
acetbulo contacta el borde superior del
verdadero acetbulo
Luxacin alta: No hay contacto entre el
verdadero ni el falso acetbulo
CLASIFICACION DE ALAN GROSS
A. Cadera en el verdadero acetbulo,

displsico, elongado que generalmente
D. Luxaciones altas, localizadas en tejidos

blandos (37, 61, 62, 63)
Lo importante de estas clasificaciones
es que nos permitan evaluar el verdadero
dao y los cambios anatmicos que generan
dificultad a la hora de realizar este procedimiento, al mismo tiempo que nos dan una
idea de la necesidad o no de osteotoma
femoral para logra el descenso al acetbulo
original.
Figura 9. Clasificacin de Crowe.
OPCIONES QUIRURGICAS
EN EL MANEJO ACETABULAR
Sea el abordaje escogido o preferido para
manejar una cadera displsica o luxada,
lo primero que se debe realizar es una
completa y adecuada capsulectoma, que
no slo facilitar el descenso de la cadera
al acetbulo original, sino que ampliar y
mejorar la visualizacin de las paredes y la
zona de carga.
Al enfrentarse al acetbulo displsico,

podemos encontrar diferentes escenarios
que nos harn decidir entre las posibles
opciones quirrgicas, adecuadas para el
manejo acetabular (4, 5, 6, 11, 32):
Figura 10. Luxacin baja y alta
se comporta de manera similar a una

cadera centrada al momento de ser
trabajada.
B. Cabeza femoral subluxada, con su centro
compartiendo el acetbulo original; tcnicamente es difcil ya que existe un
acetbulo alargado, corto y deficiente
con poca profundidad acetabular, y
no es fcil evidenciar donde termina o
comienza el verdadero y falso acetbulos
C. Cabeza femoral luxada, que no comparte
el acetbulo original; generalmente
existe un engrosamiento entre los dos
acetbulos, que resecandolo, facilita el
posicionamiento.
Colocacin del implante en el acetbulo

original
Medializar nuestro implante (Seudoprotrusio)
Injertos de aumentacin supero/externa
Utilizar un centro rotacional alto
Utilizacin de copas Jumbo.
Utilizacin de anillos y cajas
1. Reconstruccion En El Acetabulo
Original. Aunque muchas veces, es la
opcin tcnicamente ms difcil de lograr,
es la ms anatmica, preserva la mayor
cantidad de hueso periacetabular, y por consiguiente la que mejor ventaja biomecnica
puede tener, obteniendo la mejor sobrevida
189
en los estudios a largo plazo; Para tal fin,

debemos ceirnos a un estricto protocolo
previamente comentado y comn a todas
estas caderas que incluir:
Perfecta exposicin
Reseccin capsular
Reseccin Osteofitos (central e inferior)
Identificar el ligamento trasverso
Identificar trasfondo
Evaluar paredes
Decidir dnde colocarlo
Es importante en nuestro planeamiento pre
quirrgico, conocer medidas como la profundidad acetabular y la continencia de las paredes,
ya que de acuerdo con estas mediciones,
debemos ir preparados a complementar la
colocacin en el verdadero acetbulo con
tcnicas que mejoren la cobertura de la copa,
como injerto supero externo o la misma medializacin o sesudo Protrusio. Se evidencia
un ejemplo de descenso al acetbulo original
en la (Figura 11).
algn Figura 11. Descenso al acetbulo

original soporte seo supero/externo, impiden
que la copa de menor tamao quede bien
cubierta; para este tipo de casos se ide la posibilidad de hacer una fractura controlada del
acetbulo, de tal manera que permita hacer
una tcnica de seudo/protrusio, colocando la
copa en el acetbulo original y quedando bien
cubierta.
La filosofa de la tcnica se basa en el
hecho de que podemos dejar descubierta
una copa un 20% y de todas maneras obtener
una adecuada fijacin; sin embargo cuando
existe un porcentaje mayor, la decisin est
entre colocar una aumentacin supero-externa con la misma cabeza femoral o profundizarla segn la tcnica clsica de Hess
y Umber (6); en este tipo de pacientes, con
relativa frecuencia encontramos una cabeza
femoral tan pequea y deforme que es insuficiente para ser utilizada como injerto de
techo, lo cual nos obligara a utilizar aloinjertos; sin embargo, para coberturas mnimas
donde exista entre un 20 a un 40% de descubrimiento, si realizamos una pequea medializacin, podemos lograr una cobertura
del 80% con un buen apoyo en el anillo
perifrico.
En estos casos, trabajamos el trasfondo
con reamers pequeos y progresivamente
vamos debilitando la pared medial, vigilando
cuidadosamente las paredes anterior y
posterior. Una vez logramos fresar hasta
logra el cubrimiento deseado, utilizamos esta
papilla producto del fresado para colocarla
en el defecto. Muchos autores, para evitar la
fractura y protrusin intraplvica de la copa,
prefieren colocar dos tornillos de fijacin a
pesar de obtener adecuado press fit.
Figura 11. Descenso al acetbulo original
2. Medializar Nuestro Implante. En

ocasiones nos enfrentamos con acetbulos
planos y poco profundos que incluso colocando
190
Es importante recalcar que medializaciones mayores, afectan el offset y la biomecnica de la cadera que vamos a implantar,
llegando a producir desventaja mecnica y
aumentar los riesgos de luxacin por pinzamiento, cosas que se deben Figura 12.
Figura 12. Ejemplo de medializacin.
seguidores de esta tcnica, tiene su filosofa

bsica el ser lo menos agresivos con una
cadera joven y restituir el mximo de aporte
seo, necesario siempre en caso de una
futura revisin; para los detractores, muchos
de estos injertos realmente no cubren un
gran porcentaje siendo innecesarios ya que
una copa puede quedar descubierta el 20%
del que hablamos anteriormente, mientras
que en defectos grandes, corremos el riesgo
de dejar apoyada la copa en una superficie
mayor del 40% en el injerto, lo que puede
determinar su resorcin y posterior aflojamiento (Figura 13).
Ejemplo de medializacin. tener en cuenta

al momento de planear nuestra ciruga. En
la (Figura 12) apreciamos una medializacin
con cura y osificacin del trasfondo sobre el
implante.
3. Injertos de Aumentacion Supero/
Externa. Con Mucha frecuencia y una
vez colocado el implante de prueba en el
acetbulo original, nos damos cuenta que el
cotilo final quedar descubierto en ms de
un 20%, lo cual a futuro, puede afectar la
sobrevida de nuestro implante. Para mejorar
este problema, si contamos con una cabeza
de tamao adecuado o bien un aloinjerto
de cabeza femoral, se debe disecar y escarificar el borde superior y externo donde
termina el acetbulo y se moldea la cabeza
femoral, generalmente haciendo una tpica
forma de siete (7) invertido, que se coloca
en dicha zona tratando de hacer coincidir la
direccin trabecular y se fija provisionalmente con clavos de Kirschner siguiendo el eje
de carga de la cadera, como lo recomendaba
en su publicacin William Harris y Crothers
(5). Se procede a cambiar secuencialmente
los Kirchner por dos tornillos de esponjosa
que permitan compresin inter-fragmentaria o bien de cortical, labrando la porcin
proximal con broca mayor para permitir
la compresin nter fragmentaria segn
los principios y tcnica de la A.O. Para los
Figura 13. Injerto spero-externo.
4. Centro Rotacional Alto. Descrito y

defendido por Harris (27), que debe ser
tenido en cuenta en nuestro armamentario slo para aquellos pacientes con baja
demanda, secuelas de luxo fractura y/o
revisiones en pacientes que por su estado
general, no toleren una adecuada reconstruccin. El centro rotacional alto, es decir,
dejar la cadera alta, generalmente en el
falso acetbulo, no corrige la desventaja biomecnica, la discrepancia de longitud de la
extremidad, la cojera, ni los cambios que por
estos problemas se generen en las articulaciones vecinas y la Columna Lumbosacra;
de igual manera, la mayora de las veces,
las paredes del falso acetbulo son muy
delgados y corticalizadas, lo que no permite
191
una buena osteointegracin de la copa. En

la (Figura 14) mostramos dos caderas con
centros rotacionales altos, leve y otro con la
copa colocada en el falso acetbulo.
Figura 14. Centro rotacional alto.
5. Copas Jumbo. Denominadas as por

ser de un tamao mucho mayor al habitual,
son tiles para cubrir defectos producidos
por acetbulos ovalados, elongados o neoacetbulos que comunican y prcticamente
se continan con el acetbulo original, como
se aprecia en la figura 15.
fresas grandes para unir las dos cavidades

acetabulares, teniendo cuidado de mantener
al mximo posible las paredes acetabulares,
para lograr una adecuada continencia; en
general, se prefiere colocar el producto del
rimado en las zonas deficientes generadas por
esta tcnica, y dar una fijacin inicial adicional
mediante la colocacin de tornillos (63).
6. Anillos y Jaulas. Es el mtodo preferido
por algunos autores, con severos detractores en su otra parte. Para su colocacin
debemos tener en cuenta las especificaciones de cada implante en particular, que obliga
generalmente a fresar 4 o ms milmetros
para lograr su adecuado ajuste (32, 37, 38).
De todas maneras, es importante tener en
salas de ciruga implantes de este tipo, pues
con frecuencia, a pesar de planear nuestra
ciruga, la calidad sea puede hacer que se
presenten grandes prdidas que obligan a
contar con este mtodo como un recurso
til en caso de que nosotros produzcamos
lesiones importantes en la pared medial o
parciales en alguna columna.
La figura 16 muestra una solucin artroplstica con injertos y el uso de un anillo tipo
Mller.
Figura 15. Copa Jumbo uniendo acetbulo

elongado.
En este caso, se prefiere resecar primero

el hueso cortical duro que une los dos
acetbulos y empezar a raspar el hueso con
192
Figura 16. Artroplastia con anillo.
OPCIONES FEMORALES EN
Con frecuencia, si el acetbulo representa
un verdadero reto tcnico, las alteraciones
femorales producto de los cambios adaptativos que optimicen la carga, nos enfrentan
a severas deformidades en pacientes con
canales anteversos y estrechos.
En los primeros aos de utilizacin de

las artroplastias, donde existan pocas
opciones, el enfoque dado al problema era
netamente Ortopdico, es decir, adaptando
el fmur al implante disponible; para tal
fin, destruamos el fmur y sacrificbamos
una parte importante del mismo, con tal de
adaptarlo al implante disponible (1, 8, 10).
Posteriormente, con los avances metalrgicos, se empezaron a fabricar prtesis A
medida o custom made, que pretendan
dar un enfoque mecnico al problema,
adaptando la prtesis a la conformacin del
canal femoral (14, 16, 18).
Surgen as, diferentes tipos de tallos
rectos, CDH para caderas displsicas y nace
con ellos una nueva filosofa que es la que
se maneja en la actualidad cuyo enfoque
biolgico pretende solucionar el problema
en estos pacientes jvenes que casi con
seguridad requerirn una futura revisin,
tratando de preservar el mximo de sustrato
seo.
De acuerdo a la severidad de la lesin, su
anisomelia y el tipo de canal, podemos en la
actualidad intentar descender estas caderas
al acetbulo original sin osteotoma, con
osteotoma subtrocantrica proximal o con
osteotoma supracondlea o distal (32, 37, 38,
61).
1. Descenso sin Osteotoma. Se puede

realizar en aquellas caderas, generalmente Crowe II o III, que luego de colocar
el acetbulo y trabajar el canal femoral,
realizando la prueba reduce sin tensin
y mantiene su estabilidad. Ocasionalmente existe tensin que con tenotomas

se puede aliviar progresivamente hasta
poder descender la cadera, por lo que se
recomienda, de ser este el caso, el empezar
realizando tenotoma del Psoas, posteriormente de glteo mximo y ocasionalmente de
los aductores, hasta lograr la reduccin. En
el post operatorio inmediato, se recomienda
siempre dejar la cadera y rodilla en flexin,
con el nimo de disminuir la tensin del nervio
citico. Algunos autores, utilizan tallos rectos
y van resecando fmur medial incluso por
debajo del trocnter menor hasta lograr el
descenso y reduccin pero a costa de dejar
un trocnter mayor muy alto, con relaciones
artculo-trocantricas muy negativas, que no
mejoran la ventaja biomecnica y por ende,
mantendrn la cojera.
2. Descenso Con Osteotomia Proximal
Subtrocanterica. Considerada en la
actualidad como estndar de oro, existen
infinidad de osteotomas: trasversas,
oblicuas, escalonadas, as como mtodos
de fijacin, desde simples cerclajes
hasta las nuevas placas LCP de agujeros
combinados y tornillos unicorticales romos.
La idea con este tipo de tcnica, es medir
y hacer una osteotoma subtrocantrica,
prefiriendo tallos de cobertura porosa total
o por lo menos fijacin proximal metafisaria
que alcance a tomar toda la parte proximal
a la osteotoma. En ese punto se trabaja
la porcin proximal con las fresas, se hace
una reduccin provisional y colocando el
fmur distal a ese nivel, se tracciona para
evaluar la cantidad de hueso a resecar, as
como la rotacin y anteversin necesarias.
Se realiza la reseccin, se marca el nivel
para corregir la anteversin y se trabaja el
fmur distal con las raspas necesarias para
obtener la fijacin. En ese punto se coloca
el implante definitivo y se mantienen los dos
fragmentos mientras el vstago pasa y toma
las dos porciones del fmur osteotomizado. Las figuras 17 a 21, muestran los pasos
relevantes de la tcnica.
193
Figura 17.
Abordaje amplio, medicin zona de osteotoma
Figura 18.
Trabajo con raspa de
la porcin proximal
femoral
Figura 19.
Medicin de la cantidad a resecar en foco
de osteotoma.
194
Figura 20.
Trabajo con raspas del
segmento distal de la
osteotoma.
Figura 21.
Reduccin de la osteotoma subtrocantrica
con el vstago femoral.
Ideales en tallos de configuracin rectos,

donde una reseccin no afectar de mayor
forma la fijacin de nuestro implante en las
dos porciones, no as lo considera el autor
con los canales normales o en champaa,
debido a la notoria diferencia del dimetro
endstico al resecar un fragmento, lo que
origina un cambio brusco en esta interfase
de la osteotoma, donde ningn implante
est diseado para compensarlo, salvo un
implante modular proximal tipo SROM.
3. Descenso Con Osteotomia Distal
Supracondilea. tiene la ventaja de no
afectar el fmur proximal, pues se realiza
la artroplastia desde el punto de vista

femoral, como se realizara en cualquier
primaria, incluso sin modificar la anteversin femoral proximal, lo que permite la
colocacin de cualquier tipo de implante al
que estemos acostumbrados, cementado
o no. Para tal fin, se utiliza el abordaje
acostumbrado y del mismo tamao que
al realizar una primaria y se desciende al
acetbulo original nuestro cotilo; el fmur se
expone y trabaja como de costumbre y se
coloca el tallo de nuestra preferencia con la
cabeza planeada; una vez implantado y fijo,
procedemos a realizar un abordaje lateral
como el indicado para fracturas supracon-
195
dleas, exponiendo la metfisis femoral

distal en donde realizamos la osteotoma lo
suficientemente proximal a la regin supracondlea que permita la colocacin posterior
de una placa DCP o LCP de 6 a 8 orificios
segn la contextura del paciente, para luego
tomar el fragmento proximal ya osteotomizado con clamps que permitan traccionar,
reducir y reorientar la prtesis en la versin
adecuada segn la tcnica de Ranawatt;

una vez lograda la reduccin, se tracciona
el fragmento distal para evaluar la cantidad
de reseccin diafisaria que se realiza en el
fragmento proximal y se procede a reducir
la osteotoma en la anteversin deseada y
completar la fijacin con la placa; las figuras
23 a 28 nos muestran los pasos relevantes
de la tcnica.
Figura 22. Problemas de fijacin en la Osteotoma proximal.
La filosofa de esta tcnica, radica en

la facilidad de manejar el fmur como en
cualquier prtesis primaria, lo que nos deja
un fmur intacto a futuro, sin materiales de
osteosntesis ni fijaciones deficientes en
uno u otro segmento de la osteotoma, que
termine por presentar grandes resorciones
del fmur proximal. El realizar la osteotoma
distal y hacer all la reseccin necesaria
para el descenso, as como la correccin de
la anteversin hacen mucho ms fcil este
proceso que trabajar con dos segmentos
muy mviles, donde al colocar el vstago
tratando de fijar las dos partes, podemos
cometer muchos errores en la anteversin
requerida, mxime cuando nos enfrentamos
a fmures de conformacin no cilndrica,
donde existe mayor movilidad de alguno
de los focos por la diferencia de dimetro
endstico, lo que puede dejar nuestro
implante inestable; por otra parte, con los
Figura 23.
Colocacin de implantes; se aprecia imposibilidad de reduccin
sin Osteotoma.
196
Figura 24.
Exposicin de regin
supracondlea en
fmur distal con el
implante acetabular y
femoral colocados
mas no reducidos por
lo alto e imposibilidad de reduccin sin
osteotoma.
Figura 25.
Se prueba placa y se
demarca sitio de Osteotoma supracondlea.
Figura 26.
Se tracciona y reduce
cadera; evaluacin de
cantidad de reseccin
necesaria
que se har en el foco
proximal
197
Figura 27.
Cantidad resecada y
reduccin en la anteversin deseada.
Figura 28.
Se completa Osteosntesis. Se aprecia
cadera reducida.
actuales sistemas de fijacin como placas

LCP, el apoyo se puede realizar de manera
mucho ms precoz que anteriormente.
En resumen, lo ms importante en
este tipo de pacientes, tanto para el
manejo femoral, de tejidos blandos, como
acetabular, es que debemos procurar hacer
un manejo racional, escogiendo el mejor
implante para cada tipo de paciente, dependiendo del dficit seo acetabular y del tipo
de canal femoral, as como de la discrepancia y grado de luxacin, as como la tcnica
que nos lleve a colocar la prtesis escogida,
pensando en el futuro de un paciente joven
198
y activo, que seguramente necesitar una

futura revisin.
COMPLICACIONES
La artroplastia de cadera en el paciente
displsico y/o con luxacin no corregida,
supone grandes retos y por ende presenta
mayores complicaciones que una Artroplastia primaria sencilla; entre las ms frecuentes
podemos encontrar (52, 63, 64, 65):
Luxacin: muestra incidencias mayores,

generalmente por una combinacin
de factores, entre los que se haya una
mala calidad y fuerza de la musculatura
abductora, el reducido tamao que obliga

a utilizar cabezas de 22 milmetros,
menos estables que sus homlogas de
28 o 36 milmetros, as como la anteversin aumentada previa que tienen estos
pacientes. Debemos ser estrictos en el
momento de evaluar la anteversin que
tiene el fmur y es por eso que el autor
recomienda no colocar tanta anteversin
acetabular, ya que la suma de estas anteversiones es la que puede inestabilizar
la cadera; si por cualquier motivo esta
es muy exagerada, debemos planear
diferentes opciones como vstagos con
modularidad metafisaria tipo SROM o
incluso osteotomas correctoras.
Infeccin: presenta incidencias similares a
las de las Artroplastias primarias, aunque
hay algunos autores que reportan
incidencias
ligeramente
mayores,
aduciendo el mayor tiempo quirrgico,
gran exposicin sea y hematomas
posteriores. Nuestra tcnica debe ser
depurada, la diseccin debe limitarse
a lo necesario y siempre es importante
una adecuada hemostasia.
Fracturas peri protsicas: son ms
frecuentes, por la mala calidad sea
principalmente la acetabular, lo que
hace que debamos ir preparados a
ciruga con anillos y/o cajas de refuerzo;
de igual forma, lo delgado del canal
medular hace importante planear el
tipo y tamao de tallo que se requiere
pues con frecuencia no todas las casas
dispones de tallos tan delgados.
Neurolgicas: es una complicacin

frecuente, principalmente la del c
Citico, en caderas altas (Crowe III y IV),
donde el descenso al acetbulo original
supone un reto. Existen artculos en la
literatura que sealan mayor incidencia
por encima de descensos de 3 centmetros; sin embargo el autor ha descendido
caderas hasta de 7 centmetros sin
osteotoma y sin Neurapraxia mientras

que ha tenido esta complicacin en
caderas con osteotoma y menos de 4
centmetros. La incidencia tiene mayor
relacin con elongaciones de ms del
10% del tamao femoral, si existen
cicatrices y adherencias por cirugas
previas y obviamente descensos en los
que se debe realizar mucha fuerza. La
recomendacin es una vez colocado
el implante, realizar una distraccin
normal y ver hasta donde se acerca la
cabeza al cotilo; si est por lo menos
en contacto, se puede hacer un mayor
corte o bien tenotomizar progresivamente Psoas, glteo mximo y aductores. Si
a pesar de estas maniobras no se logra
reducir, es mejor pensar en cualquier
tipo de osteotoma. De igual forma, en el
post-operatorio es recomendable dejar
cadera y rodillas en ligera flexin para
disminuir la tensin al Citico.
Vasculares: la ms temida de las lesiones
es la vascular, que puede producirse por
lesin directa secundaria a la distorsin
de la anatoma propia de la regin o por
trombosis por traccin y lesin endotelial
al lograr el descenso, llevando incluso
a la isquemia y posterior amputacin
de la extremidad; para tal fin, debemos
mantener nuestra vigilancia en el
postoperatorio inmediato y consultar
al cirujano vascular, ante la menor
sospecha de lesin.
REHABILITACION
Y MANEJO POSTOPERATORIO
Una vez acabado el acto quirrgico,
debemos procurar evitar todo riesgo innecesario que complique nuestro acto quirrgico;
Es preferible que el paciente quede de una
vez en su cama y no en camilla, donde se
coloca la rodilla en flexin y ligera abduccin,
para disminuir como habamos dicho anteriormente la tensin del Citico. En aquellos
casos donde el paciente no comprenda bien
su riesgo o por lo pequeo del acetbulo se
199
requiera utilizar una cabeza de 22 milmetros,

algunos autores prefieren proteger la ciruga
colocando un brace abductor que restrinja
la flexin. El post operatorio inmediato
debe ser similar al de una cadera primaria,
salvo la proteccin que debemos hacer
del apoyo completo en caso de realizarse
una osteotoma; se inicia movilidad precoz
de tobillo y rodilla que mejora el bombeo
muscular y se inicia marcha asistida con la
ayuda externa que previamente se haya recomendado basado en su fuerza y equilibrio
(57, 59, 60).
En aquellos casos bilaterales donde
aumentamos la anisomelia mientras se
interviene la otra cadera, se recomienda
el uso de un calzado con realce del lado
no operado que evite la basculacin y la
deformidad en aduccin, peligrosa para la
estabilidad del implante.
La profilaxis antibitica y antitrombtica se debe realizar de manera similar a
nuestro protocolo de primaria, as como el
alta; una vez el paciente est ambulatorio
se debe estimular su actividad. En caso de
existir Neurapraxia del citico se debe iniciar
medicacin para evitar el dolor neuroptico y
estimular su actividad con soporte fisioteraputico, que segn protocolos puede incluir
electrogimnasia y el uso o no de ortesis tipo
frula en polipropileno para pie cado.
METODO PREFERIDO DEL AUTOR
Estas caderas suponen un reto que debe
explicarse claramente desde la primera
consulta tanto al paciente como a sus
familiares; es muy importante esta anamnesis
para comprender la motivacin de cada
paciente, ya que nunca debe realizarse esta
ciruga por cosmtica, buscando mejorar la
marcha. Debe existir dolor y limitaciones funcionales claras que motiven la ciruga; de lo
contrario, es mejor colocar a nuestro enfermo
en un plan de manejo con analgsicos en
caso de necesidad, compensacin con algn
tipo de realce y fortalecimiento fisioterapu-
200
tico (61, 62). Algunos autores y la mayora de

los ortopedistas generales piensan que las
caderas altas en tejidos blandos no ameritan
ciruga; sin embargo, un anlisis cuidadoso
de las mismas puede mostrar el dolor,
resalte y sensacin de inestabilidad cuando
la cabeza femoral choca con la tabla ilaca
y pasa de anterior a posterior y es en esos
casos, donde sugiero tambin la Artroplastia.
Al momento de decidir el procedimiento, nuestro paciente debe tener claro varios
puntos que incluso deben darse por escrito,
en folletos y representados claramente en el
consentimiento informado, entre los cuales
cabe destacar:
Es una ciruga mucho ms compleja
que una artroplastia de un paciente de
edad con cadera artrsica.
Existe un riesgo REAL de Neurapraxia
del Citico, que ser ms frecuente en
pacientes de baja talla, con cirugas
previas y se le debe explicar las posibilidades quirrgicas en caso de que no
corrija.
La compensacin, tanto de la
anisomelia como de la cojera, puede
llegar a no ser completa pues la musculatura abductora ha estado dbil desde
la infancia y con las osteotomas, la
reseccin sea puede dejar discrepancias generalmente menores a los dos
centmetros, fcilmente compensables.
El cuidado para evitar la luxacin debe
extremarse; estos pacientes van a fisioterapia preoperatoria para conocer
las posturas, uso de ayudas externas y
cuidados con su desplazamiento.
Si la luxacin es bilateral, a pesar de
la existencia de complicaciones neurolgicas o de otro tipo, se debe realizar
la ciruga contra lateral, para corregir la
discrepancia creada al operar la primera
cadera.
Qu exmenes solicito? Los pre quirrgicos necesarios para la edad y en cuanto

a imgenes diagnosticas, nicamente una
radiografa AP estndar de cadera; inicialmente solicitaba tomografas, cuando
deseaba ver la continencia de las paredes
acetabulares o se sospechaba una anteversin severa para planear su correccin,
as como el manejo acetabular. En cuanto
al planeamiento, lo realizo desde el mismo
momento de la consulta para irle explicando
al paciente algunos detalles tcnicos; le doy
especial valor a la profundidad acetabular, ya
que la medida normal, generalmente es ms
de 40 milmetros, mientras que en la cadera
displsica, esta medida es de alrededor de
20 milmetros. Por debajo de 20 milmetros,
es imprescindible definir si se utiliza un
injerto supero externo de acetbulo o se
prefiere Medializar la copa; de igual manera,
es importante evaluar la anisomelia y la
forma ms fcil de medirla es la discrepancia del Shenton, sabiendo que por encima
de 4 centmetros, se debe decidir si se hace
osteotoma proximal o distal.
Hablando un poco acerca del tipo de
implante preferido para estos casos, siempre
utilizo vstagos cementados, bien sea de
cobertura porosa proximal o bien porosidad
total con recubrimiento de hidroxiapatita,
que tienen excelente fijacin y sobrevida;
siempre se debe contar con implantes muy
pequeos, del orden de 6 a 7 milmetros,
que no siempre poseen las diferentes casas
ortopdicas. En cuanto al cotilo, igualmente
prefiero la fijacin no cementada; respecto a
la cabeza femoral, la idea es poder colocar
la cabeza de mayor dimetro, siempre y
cuando no sacrifiquemos hueso de manera
indiscriminada. Con esto quiero decir que si
podemos rimar uno o dos milmetros ms
sin daar el anillo perifrico y la reserva
sea para poder colocar una cabeza de
28 milmetros, prefiero hacerlo para evitar
colocar una cabeza 22; en muy pocos casos
ha sido posible llegar a colocar una copa de
ms de 52 milmetros que permite el uso de
cabezas de 36 milmetros y diferentes pares

de friccin como la cermica.
Trabajo Acetabular. Considero importante
colocar la copa en el acetbulo original
o lo ms cerca posible, ya que tenemos
all la mejor reserva sea, da ms estabilidad, corrige mejor la anisomelia y tiene
sobrevidas mucho mejores en todas las
series que los centros rotacionales altos; al
decidir Medializar o utilizar injerto, prefiero
hacer una pequea medializacin, que
puede alcanzar el 20%, con lo cual logramos
una excelente cobertura de la copa, no
violamos el anillo perifrico y se coloca
injerto suficiente en el trasfondo como para
no violar la biomecnica articular, y agregar
hueso creando un fuerte trasfondo que
podr ser utilizado a futuro en caso de una
revisin. Con frecuencia es difcil localizar
el verdadero acetbulo y mi sugerencia es
realizar una adecuada capsulectoma, para
llegar a encontrar el remanente de ligamento
trasverso. Con frecuencia tenemos el
ligamento redondo hipertrfico y lo podemos
seguir hasta el trasfondo acetabular. Ya una
vez all, es importante evaluar la capacidad
de cada pared para no fresar de manera
indiscriminada y terminar produciendo una
lesin mayor como se aprecia en la (Figura
29).
Con frecuencia y antes de iniciar el
fresado, reseco una porcin superior y
posterior con cincel de 2 centmetros, en
la gruesa columna posterior y en la porcin
endurecida del techo que se encuentra entre
el verdadero y falso acetbulo, lo que permite
colocar en perfecta posicin una canastilla
de 36 milmetros y empezar a realizar el
fresado hacia interno, llegando casi al
trasfondo, para posteriormente reorientar la
direccin del fresado y obtener un adecuado
ajuste a presin de la copa, como lo esquematiza la (Figura 30).
Trabajo femoral. Considero que cada
fmur tiene su conformacin, que puede
201
Figura 29.
Dao acetabular
anterior si se fresa
como est el acetbulo
original.
Figura 30.
Reseccin de porcin
engrosada de columna
posterior.
ajustarse a los tipos de canal endstico

preconizados por L.Dorr y de acuerdo con
su anatoma, es candidato ideal Figura 30.
Reseccin de porcin engrosada de columna
posterior. para una diferente osteotoma. Los
canales normales o tipo copa de Champaa
(A y B segn Dorr) tiene el problema de que
al resecar un segmento metafisario proximal
van a dejar una gran diferencia en el sitio de
la osteotoma en cuanto al dimetro del canal
endstico, lo que hara que no se obtenga
adecuada fijacin en uno de los fragmentos,
a menos de que se utilice un tallo tipo
SROM, muy costoso en nuestro medio, caso
202
diferente al trabajar en un fmur cilndrico tipo

C; es por esto que ante los canales tipo A y
B, mi preferencia es realizar una osteotoma
distal supracondlea y corregir discrepancia
y anteversin mediante esta incisin distal
que se fija con una placa LCP, mientras que
en los canales tipo C, realizo la osteotoma
clsica subtrocantrica y de acuerdo con la
calidad se fija con cerclajes interponiendo
el fragmento resecado de hueso o bien con
una placa LCP de tornillos romos unicorticales. Algunos fmures, sin importar el grado
de discrepancia, no requieren de osteotoma
femoral y eso se evala colocando el implante
e intentando una reduccin de prueba. Si la

cabeza alcanza a enfrentar el borde superior
del cotilo, contino con la idea de no realizar
osteotoma y de acuerdo con la tensin, paso
a realizar una tenotoma del psoas, posteriormente liberar el glteo mximo y slo en raras
ocasiones los aductores. Si este parmetro no
se alcanza, no intento la reduccin y contino
el procedimiento realizando la osteotoma
elegida.
Rehabilitacin. Mantengo en el postoperatorio una flexin de cadera y rodilla de
aproximadamente 30 para relajar un poco
el citico y el esquema de manejo de dolor,
antibioticoterapia y trombo profilaxis es
similar al de una cadera primaria, salvo que
la hospitalizacin y el catter para manejo
del dolor la dejo por dos das. En aquellos
pacientes con osteotoma, el apoyo completo
se debe diferir doce semanas o hasta que
consolide la osteotoma; en pacientes bilaterales en los que se produce un alargamiento con discrepancias que pueden llegar
a ms de 5 centmetros, se le recomienda
que utilice un calzado o zapato de tacn en
la cadera no operada, mientras se opera la
otra y se ecualiza. En resumen, la Artroplastia de Cadera en el paciente con Luxacin

inveterada, supone grandes retos quirrgicos pero deja grandes satisfacciones, tanto
en el cirujano como en el paciente. No est
exenta de riesgos, sobre todo neurovascular
y por eso, la explicacin clara y conocer las
expectativas individuales de cada paciente,
debe realizarse como parte del planeamiento preoperatorio y el sano juicio, nos llevar
a decidir si es candidato o no a este tipo de
procedimientos. Ya en el intraoperatorio, una
depurada tcnica quirrgica, planeando cada
paso para no destruir la escasa reserva sea,
as como una adecuada escogencia del
implante son claves para obtener el xito a
largo plazo; si mediante una traccin convencional no logramos reducir nuestra cadera
de prueba, debemos pensar en realizar la
osteotoma de nuestra preferencia, la cual
modificar nuestro post-operatorio en cuanto
a apoyo y actividad permitida.
Vale la pena escoger el caso y enfrentar el
reto. Artroplastia total de cadera en pacientes
con displasia residual y/o luxacion inveterada
de cadera.
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207
208
Lesiones Neurovasculares en Artroplastia Total de Cadera

Nicols Restrepo Giraldo M.D.
Hospital Universitario Departamental de Nario E.S.E.
Clnica de Reemplazos Articulares, Clnica Los Andes Pasto Colombia
INTRODUCCIN
Las lesiones neurovasculares en la artroplastia total de cadera, a pesar de ser complicaciones poco frecuentes en las caderas
sencillas, generan una carga emocional
tanto para el paciente como para el cirujano
y su grupo, pues llegan a ser devastadoras y
muy limitantes; su incidencia ha aumentado
notoriamente con la implementacin de la
tcnica en casos difciles como displasias con
luxacin inveterada, secuelas de fracturas de
acetbulo, deformidades proximales severas,
pacientes con cirugas previas y revisiones.
Pueden existir adems, lesiones neurolgicas
centrales, an ms raras, producto de embolia
grasa principalmente durante el cementado,
hipoxia prolongada y/o accidentes cerebro/
vasculares intraquirrgicos (1, 2, 3, 4).
Entre las lesiones perifricas, la lesin

ms frecuente sin duda es la neurapraxia del
citico, principalmente de su rama peronea;
en menor frecuencia, se puede encontrar
la lesin del nervio crural y por ultimo la del
nervio obturador. Su prevalencia vara entre el
0,6 al 1,3% segn diferentes series como las
reportadas por Rubash o Salvati (5, 6, 7, 8).
Evaluando las series de caderas displsicas con luxacin alta no tratada, podemos
ver que nos enfrentamos en estos casos a
un problema frecuente, con incidencias que
oscilan entre el 5,2 y el 32%. (5, 6, 9). La incapacidad generada por este tipo de lesin, que
desde el post-operatorio inmediato presenta
un dolor neuroptico urente, adems del dficit
motor que dificulta la marcha, tiene una recuperacin tan lenta que en muchas ocasiones
puede sobrepasar el ao, generando un alto
costo al sistema de salud, as como una larga
incapacidad laboral, mxime cuando un 15%
de estos casos pueden tener una recuperacin incompleta y/o dejar secuelas (9,10).
Para el ortopedista que enfrenta esta
lesin, supone una larga lucha contra una
enfermedad discapacitante y dolorosa, aparte
de una permanente actitud de acompaamiento y dialogo con el paciente y sus familiares,
que de no estar informados previamente y
muchas veces alentados por opiniones de
otros colegas menos expertos en la materia,
pueden pensar que existi iatrogenia, seccin
real inadvertida del nervio o complicaciones en
209
la tcnica quirrgica no referidas, que

fueron los causantes de dicha lesin.
Este captulo pretende mostrar al ortopedista general y subespecialista, los conceptos
anatmicos, fisiolgicos y patogenticos que
explican el por qu este tipo de lesiones
se produce, por qu tarda tanto tiempo en
recuperar, as como mostrar un abordaje
diagnostico y teraputico que le den ms armamentarios en esta larga lucha para vencer
esta complicacin
Conceptos Antomo-fisiolgicos del Nervio
perifrico.
El nervio perifrico es una fina estructura,
encargada de trasmitir los impulsos elctricos
y/o potenciales de accin por largas distancias
a lo largo del cuerpo, con fibras sensitivas o
aferentes y/o motoras o eferentes, finalizando en las placas terminales pre sinpticas, estructuras que trasmiten la informacin a otras
dendritas de la siguiente clula o bien a una
unin neuro-muscular. El nervio perifrico
posee estructuras de colgeno y elastina
que lo protegen ms de las fuerzas tensiles
y compresivas que los nervios espinales. La
tpica formacin de endoneuro, que agrupa
en fascculos las clulas de schwann, es el
encargado de soportar el edema, que de presentarse a este nivel, es patognomnico de un
dao irreversible; el perineuro, expansin de
este tejido conectivo es el que soporta la mayor
fuerza tensil contra el edema y el epineuro, que
finalmente rodea al nervio, lo protege principalmente de las fuerzas compresivas.
Una vez existe el dao nervioso, pueden
existir segn Seddon (11), quien las diferenci
desde 1943, tres grados de lesin:

Neurapraxia: causada por una lesin

menor, fisiolgica mas no anatmica, que
generalmente recupera por completo.
Axonotmesis: causada por una lesin

ms severa, que si produce un dao
210
anatmico de los axones, causando

degeneracin walleriana pero cuya
cobertura tisular conectiva permanece
ntegra, lo que permite servir de molde
gua para reconstruir la disrupcin aproximadamente a una velocidad de un
milmetro da (1 mm/da); si el msculo
se atrofia de manera severa, o pasados
dos aos la regeneracin no alcanza la
placa motora, puede no recuperarse la
funcin.
Neurotmesis: causada por una lesin
severa, supone el dao completo y
la falta de regeneracin del nervio
perifrico.; esta se produce por un dao
vascular severo, causado por efectos
nicos o combinados de compresin,
distraccin, isquemia y/o transeccin.
Comportamiento ante la isquemia. Los
nervios largos y grandes como el citico,
son ms propensos a la lesin, debido a que
poseen proporcionalmente ms fascculos,
firmemente empaquetados y menos tejido
conectivo epineural, amortiguador de las
fuerzas (12, 13).
Los estudios clsicos de Lundborg en los
que utiliza un torniquete productor de isquemia,
muestra que la lesin es proporcional con el
tiempo; con 2 horas o menos de isquemia,
al desinflar el retorno sanguneo ocurre en
pocos segundos, mientras que si la isquemia
persiste por 4 a 6 horas, la circulacin demora
en retornar a lo normal entre 2 y 3 minutos y al
tenerla por ms de 8 a 10 horas, se produce
stasis microvascular. (14, 15)
Comportamiento ante la elongacin. Cada
nervio tolera la elongacin de manera diferente
e individual, teniendo relacin con el grado de
libertad en los tejidos blandos adyacentes, y
se limita por las prominencias seas, fascias
inextensibles o cicatrices fibrosas post-operatorias; los estudios de Lundborg en conejos,
muestran cmo elongando de 4 a 11%, ya se
presentan cambios histolgicos, ruptura de
fibras axonales con cambios tan pequeos

como el 4 a 6%, la microcirculacin se altera
con valores por encima de 8% y se detiene
al estirar un 15% de la longitud original y por
ltimo, la neuroconduccin falla por completo
al estirar un 25% de la longitud inicial.
Comportamiento ante las cargas y/o
agresin mecnica. Explicada por la Ley de
Laplace, en la que se enuncia que la tensin
es proporcional a la presin y al radio de una
estructura cilndrica, explica como nervios
grandes, con axones mayores, son ms
susceptibles de daarse (13); esta agresin
mecnica, puede causar disrupcin de las
fibras por cuatro mecanismos:
Compresin/distraccin
Aumento progresivo en la carga
Aumento en la duracin de la carga
Aplicacin desigual de la carga en los
tejidos
Comportamiento ante la transeccin. La
seccin parcial o total de un nervio, causada
ocasionalmente durante un acto quirrgico por
separadores filosos, esquirlas seas alambres
de cerclajes o instrumentos cortantes, afectar
especficamente las placas neuromusculares
de los axones seccionados y su representacin ser una lesin parcial de ciertos grupos
musculares o la lesin completa con prdida
de la funcin de los msculos por l inervados
(14, 15, 16).
Prevalencia.
Las lesiones neurolgicas en cadera
primaria sencilla son relativamente infrecuentes, del orden del 0,6 a 1,3% (1, 5, 7,
10); sin embargo, esta cifra se incrementa en
caderas complejas y ciruga de revisin; en
esta ltima, encontramos publicaciones con
ms del 7,5% (1, 10, 17). La mayora de las
series nos muestran que el citico alcanza
ms del 90% de las lesiones neurolgicas (6,

7, 8), aunque la serie de Schmalzried (10) nos
relata que se afectan con mayor frecuencia la
rama peronea (52%), el citico comn (27%) y
el nervio femoral (1,3%). Existen estudios de
evaluacin prospectiva, que muestran hasta
un 70% de lesin subclnica en cualquier Artroplastia Total de Cadera, evaluada electromiogrficamente en el postoperatorio (16).
Luego de la lesin del citico y el nervio
femoral, existen con mucha menor frecuencia
las lesiones del nervio obturador, el glteo
Superior y por ltimo el fmorocutaneo.
Factores de riesgo. Se han estudiado
diferentes factores de riesgo sin encontrar
una significancia estadstica real, ya que
muchos factores son coadyuvantes y alteran
la verdadera incidencia.
El trabajo de Schmalzried (10) muestra que
de las 59 neurapraxias encontradas en 3126
artroplastias consecutivas, 28% de ese total
eran por Displasia de Caderas o revisiones,
pero esas dos patologas, sumaban el 63%
del total de las lesiones. Mientras que el 1%
ocurran en el paciente osteoartrsico, lo
que da significancia estadstica como factor
de riesgo a los pacientes con Displasia, con
un riesgo proporcional a la severidad de la
luxacin y discrepancia de longitud corregida.
En cuanto a los pacientes de revisin, la
incidencia tambin se correlaciona con
el tejido fibroso cicatricial y adherencias
tisulares que no permiten la movilidad normal
del nervio, as como la colocacin de injertos
y material de reconstruccin que favorece
la lesin nerviosa directa; curiosamente, los
datos de la revisin muestran una correlacin
proporcional con el grado de correccin de
la discrepancia de longitud, pues retirando de
su estudio aquellos pacientes de revisin que
debieron alargarse ms de 3,3 centmetros,
la prevalencia de revisin, slo fue 2,5 veces
mayor que las presentadas por Osteoartrosis
primaria.
211
Se intent evaluar la relacin entre la altura

del paciente y el porcentaje de alargamiento,
pero existen muchas variables anatmicas individuales, que hace que algunos pacientes
tengan menor tolerancia a la elongacin.
En este estudio, el 57% de los casos se
desconoce la etiologa, siendo el mayor grupo
en hombres y las mujeres en quienes no se
conoce la causa, proporcionalmente eran ms
altas y pesadas que en aquellas en las que se
conoce; a pesar de que la elongacin de ms
de tres centmetros en esta serie ocurri en 6
de 9 pacientes, este parece ser un factor de
riesgo pero no el nico pues las alteraciones
anatmicas y la necesidad de reconstrucciones complejas tambin favoreci el aumento
en la incidencia en las caderas congnitas.
En algunas series se encuentra como
factor de riesgo el sexo femenino, con incidencias dos veces mayores que en el hombre; sin
embargo en esta serie, a pesar de que si se
present este mismo valor, es desestimable
ya que el 66% de las cirugas era realizada
en mujeres; sin embargo en aquellas mujeres
de talla baja, extremidades cortas y discrepancias severas por luxaciones altas, era el
grupo de ms alto riesgo y mayor incidencia
de lesin neurolgica. La serie de Edwards
mostr que 6 de sus 10 pacientes tuvieron
alargamientos de ms de 3 centmetros, pero
alargamientos de menos de 3,8 centmetros
produjeron slo lesin de la rama peronea
con mejor pronstico, mientras que alargamientos mayores se asociaron con lesin
de los troncos peroneo y tibial, con un peor
pronstico, concepto similar publicado en los
estudios de la Clnica Mayo (18) y de Kennedy
(19) con electromiografa y Nercessian (8) que
establece como elongacin segura un 10%.
Etiologa.
En cualquier lesin neurolgica podemos
establecer como causas bsicas las lesiones
directas por objetos traumticos en ciruga,
tales como cerclajes, instrumental afilado,
fresado sin proteccin, extrusin del cemento
212
o contacto durante las altas temperaturas del

fraguado y lesiones indirectas por traccin,
compresin o isquemia, evaluadas con detenimiento en apartes anteriores.
Sin embargo, muchos factores potencian y
coadyuvan a que se presente esta complicacin y en la gran mayora de los casos, esto
genera que no se pueda esclarecer una causa
determinante de la lesin.
Lesiones del Nervio Glteo Superior.
Este nervio, proveniente de las races L4
a S1, que inerva los glteos menor, medio,
superior y Tensor de fascia Lata, afecta directamente la deambulacin pues su alteracin
afecta la fuerza abductora causando una
severa cojera de Trendelemburg. Se puede
lesionar en el 77% de los abordajes transtrocantricos y/o posteriores (20) y las fibras
anteriores para la Fascia Lata, se lesionan
en el abordaje antero/lateral de Hardinge, al
divulsionar este msculo; de igual manera,
si con este abordaje ascendemos ms de 5
centmetros proximal a la punta del trocnter
mayor, o 4 centmetros proximal al borde
del techo acetabular, podemos lesionarlo de
forma completa causando una cojera severa,
dejando una insatisfaccin marcada en
nuestro paciente (21).
Lesiones del Nervio Femoral.
Originado de L2 a L4, pasa a travs del
psoas y discurre entre el psoas y el msculo
ilaco, descendiendo al muslo como la
estructura ms lateral del triangulo femoral,
inervando la musculatura extensora de la
rodilla (Quadriceps) y dar la sensibilidad
a la cara medial de muslo y la pantorrilla;
la hiperextensin de la cadera por tiempos
prolongados, as como un hematoma iliaco,
puede originar su compresin y posterior
lesin, as como directo por separadores
en el reborde anterior del acetbulo; su
afectacin en la Artroplastia de cadera es
muy baja, del orden de 0,04 a 0,4% (8, 10,
16), y generalmente da poca sintomatologa
por ser una lesin leve e incompleta (22, 23).
La mayor serie reportada es la de Simmons

(23), con un 2%, y todos haban recuperado
a los 12 meses; el diagnostico clnico nos
muestra dolor en el muslo, hipoestesia anteromedial en el muslo, medial en la pierna,
asociado a debilidad en el Cudriceps,
que se manifiesta por dificultad para subir
escaleras.
Lesiones del Nervio Obturador.
Este nervio, que nace de las races
lumbares L2 a L4, en la parte posterior del
psoas, emerge medial al ala sacra, para
seguir a lo largo de la lnea iliopectinea,
dejando la pelvis en el aspecto superior del
agujero obturatriz, inervando la musculatura aductora y dando sensibilidad a la cara
antero interna del muslo; a pesar de ser
una lesin infrecuente, hay que sospecharla cuando existe extrusin de cemento a la
cavidad plvica, paso de tornillos o de las
fresas en el cuadrante anterior del acetbulo;
se manifiesta por dolor crnico en la ingle o
en la cara interna del muslo, debilidad de los
aductores incluso con irradiacin del dolor
a la rodilla como ocurre tpicamente en el
dolor artrsico.
Lesiones del Nervio Fmorocutaneo.
A pesar de que parezca improbable su
lesin, esta puede ocurrir por los posicionadores que causen presin sobre la espina
iliaca ipsilateral, as como en abordajes mnimamente invasivos anteriores; ms frecuentemente lesionados en osteotomas
como la de Ganz, se manifiesta como hipoestesia en la cara antero lateral del muslo
y con frecuencia puede producir neuromas
cerca a la cresta iliaca, que molestan con
vestimenta ajustada a dicho nivel. La recuperacin generalmente como producto de
la compresin por el posicionador, generalmente es rpida y completa.
Lesiones del Nervio Citico.
Su ocurrencia vara, segn las series
reportadas, entre 0,5 y 2% en artroplastias
normales (1, 5, 7, 10, 16); en las caderas dis-
plsicas se encuentra alrededor del 5% (1,

10, 12,18) y en las revisiones entre 2 y 4,7%
(8, 10, 12), llegando incluso hasta ms de
un 30% en caderas con luxacin inveterada
alta tipo Crowe IV (1, 5, 10).
Esta complicacin es dos veces ms
frecuente en mujeres (10), pero como se
explic anteriormente, existen diferentes
hiptesis respecto a la mayor incidencia en el
sexo femenino, que involucran la capacidad
de distensin proporcional del nervio y que
parecen estar ms relacionadas con la baja
talla y la capacidad limitada porcentual que
tiene cualquier nervio de elongarse sin existir
lesin fisiolgica; sin embargo, la mayora
de las series son conscientes de que es
mayor la incidencia de caderas displsicas
operadas en mujeres, lo que hace que no se
considere como un factor estadsticamente
significativo.
Etiopatogenia.
Las fibras del nervio citico vienen
orientadas descendiendo longitudinalmente
por la escotadura, estando en una situacin
ms externa y superficial las fibras de la
porcin peronea, lo que aumenta el riesgo de
lesionar el nervio de manera directa o indirecta
(mediante compresin) dicha porcin, bien
sea con separadores utilizados en el procedimiento quirrgico, o una vez se implanten
tornillos y cajas tipo Bursch/Schneider, como
se puede apreciar en la figura 1, que muestra
su cercana al trocnter mayor y su descenso
en el fmur; por otro lado, estudios anatmicos
muestran que la porcin peroneal en menos
extensible y est ms fija entre la escotadura
citica y la cabeza del peron, donde rodea su
cuello (12).
De igual manera, este nervio, al tener
muchos fascculos y poco tejido conectivo
que lo rodea proporcionalmente, es muy
sensible a la distraccin, lo cual hace que
su lesin sea frecuente cuando se intenta
corregir una anisomelia mayor de 4 centmetros (10, 16, 24).
213
autonmica localizada en el primer espacio

interdigital; desde el punto de vista motor, a
nivel del muslo, slo est inervada la porcin
corta del bceps, mientras que en la pantorrilla, involucra la musculatura dorsiflexora; sin
embargo, cuando hay un cuadro instaurado
existe severo dolor de tipo neuroptico, con
disestesias en el territorio del nervio comprometido, un grado de paresia variable que
puede llegar hasta el pie cado y signo de tinel,
que permite evaluar el proceso de recuperacin (7, 10, 12).
Figura 1. Exposicin del citico en el abordaje
posterior de cadera.
Por otra parte, el nervio es vulnerable en

su trayecto cuando se realiza una artroplastia, sobre todo en casos severos o en revisin,
patologas en las cuales puede existir rigidez,
cicatrizacin fibrosa y distorsin de la anatoma
quirrgica. No se ha comprobado una mayor
incidencia con algn tipo de abordaje, pero
s se ha encontrado una relacin con la
presencia de un hematoma post-operatorio
que produzca compresin (10, 12, 25, 26). En
general, se puede decir que las principales
causas de Neurapraxia son (1, 6, 8, 13, 27, 28,
29, 30):
Posteriormente, se presentan cambios

trficos consistentes en alteraciones vasomotoras como frialdad, brillantez de la piel
que toma un color violceo, sudoracin y,
por ltimo, atrofia muscular e incluso equino,
como puede verse en la figura 2.
Alargamiento y/o lateralizacin (50% de

los casos)
Lesin directa (20 a 22%)
Hematoma (18 a 20%)
Despus de un episodio de luxacin
(10%)
Cuadro clnico
Todo paciente a quien se le realiza una
elongacin y/o lateralizacin apreciable puede
presentar una sintomatologa variable consistente en disestesias y debilidad muscular (1,
5, 7, 8); La distribucin sensitiva de la rama
peronea abarca el dorso del pie, con una zona
214
Figura 2. Cambios clnicos en neurapraxia de

citico instaurada.
El dao de la porcin tibial, que slo llega

al 2% (1, 10), produce debilidad de los flexores
de rodilla (isquiotibiales), menos la porcin
corta del bceps, as como debilidad variable
de los plantiflexores y musculatura posterior
del tobillo (12).
Diagnstico
Inicialmente, el diagnstico es eminentemente clnico, pues encontramos un paciente
que en el post-operatorio presenta disestesias
mas debilidad en la musculatura planti y/o

dorsiflexora, que segn la severidad, alcanza la
parlisis. Pasados 21 das, se pueden realizar
estudios electrofisiolgicos que muestran la
ausencia de conduccin del nervio afectado,
mientras que el electromiograma evidencia fibrilacin y ausencia de potenciales motores,
similares a los encontrados en la Figura 3. (5,
7, 10, 11, 13).
Figura 3. Silencio electromiogrfico en lesin

reciente.
Con el paso del tiempo, los potenciales

motores pueden ir mejorando y poco a poco
se apreciar una conduccin lenta, que tiende
a normalizarse en la medida que el paciente
mejora, o se mantiene estacionaria para
incluso mostrar potenciales de denervacin
cuando empeora el pronstico y no se espera
mejora (11, 13, 24). Clnicamente, es valioso
identificar la progresin del tinel que a razn
de un milmetro por da puede evidenciar si el
paciente est mejorando o no (10, 12, 24).
Tratamiento
En general, lo principal es prevenir y tener
cuidado con los pacientes que tienen un mayor
riesgo (1, 5, 8, 10, 24, 30):
Displasias y luxaciones altas
Enfermedad lumbar previa
Defectos de pared y/o columna posterior
Pacientes que requieran cerclajes

Retiro de material de osteosntesis
cercano al nervio
En estos pacientes, es muy importante el
consentimiento informado, as como discutir
y documentar con ellos las posibilidades de
lesin, su manejo y pronstico. En este tipo
de pacientes, muchos autores recomiendan
exponer el nervio e ir probando su tensin (1, 5,
10); incluso, algunos autores utilizan potenciales evocados, estudios fisiolgicos intraoperatorios o algo similar a un test de despertar,
pero cuando la lesin es por elongacin en
caderas displsicas se ha visto incluso una
aparicin lenta, progresiva e inexorable de la
Neurapraxia en el posoperatorio inmediato (1,
10, 19, 24).
Conviene ser diligentes con la exposicin,
evitar la colocacin de separadores que
puedan causar compresin y/o lesin directa,
realizar una adecuada hemostasia para
disminuir la presencia de hematomas y colocar
la cadera y rodilla en flexin en el posoperatorio, para disminuir la tensin.
La presencia de hematoma puede ser
una causa importante de neurapraxia, principalmente en aquellos pacientes con mayor
sangrado del habitual, que presenten dolor en la
regin gltea, con edema y prdida progresiva
rpida de la funcin motora ms disestesias
en el posoperatorio inmediato. Se trata de una
verdadera urgencia si se sospecha, ya que la
lesin se instaura en 12 horas, lo que amerita
una descompresin, lavado y hemostasia de
urgencia en caso de estar seguros del diagnostico; deben evaluarse y comentarse muy
bien con el paciente los riesgos anestsicos,
de resangrado y de aumento en los ndices de
infeccin si se explora la lesin.
Por otra parte, no est muy bien definido
y existe poca evidencia sobre lo que se debe
hacer en estos casos, si la patologa y la
existencia real de un vaso sangrante es
215
dudosa; algunos autores prefieren manejo

mdico con hielo local, compresin suave,
valoracin peridica y medicacin especfica,
entre los que se incluye acido tranexmico
(15, 26), mientras que otros, a pesar de los
riesgos de infeccin prefieren hacer la exploracin (10,26).
De todas maneras, si se decide realizar
alguna intervencin, es mejor documentarlo
para fines legales.
Ya una vez presentada la Neurapraxia, para
enfrentar este problema, debe tenerse una
actitud optimista, positiva y de soporte, pero
sobre todo, hay que tener mucha paciencia,
pues algunas lesiones demoran hasta dos
aos en recuperarse, as sea de manera
parcial. En estos casos, el uso de inmovilizacin y calzado especial y/o frulas en polipropileno para pie cado (figura 4), puede ser de
mucha ayuda, siempre y cuando el paciente
las tolere, ya que pueden ser incmodas y no
ajustarse con el calzado habitual del paciente.
Carbamazepina (200 a 800 mg/da)

Oxcarbazepina (300 a 1200 mg/da)
Gabapentina (300 a 3200 mg/da)
Pregabalina (75 a 900 mg/da)
Para este tipo de pacientes y su mejor
acompaamiento, el manejo siempre debe
ser interdisciplinario incluyendo fisiatra,
ortopedia, clnica del dolor, fisioterapia
y tcnicos ortesistas para cubrir todos
los aspectos bsicos que garanticen su
bienestar en el largo tiempo que demora
su recuperacin, a la vez que se discute e
informa de manera natural y permanente
sobre su mejora.
Pronstico
La gran mayora de las lesiones del
nervio femoral se recuperan; en cuanto a las
lesiones del citico, se puede decir que el
40% se recuperan por completo, el 45% se
recuperan dejando algo de dficit funcional
y el 15% tienen una recuperacin mnima o
no se recuperan pasados los dos aos de
evaluacin (, 7, 8, 10, 24)
El pronstico es mejor en los pacientes
que tienen prdidas motoras parciales y/o
en aquellos en los que existe alguna recuperacin motora durante las dos primeras
semanas (1, 6, 8, 9, 10, 17, 19).
Figura 4. Frula para pie cado.
La medicacin analgsica de rutina debe

estar encaminada a realizar titulacin con
diferentes componentes, centrales y perifricos, para controlar el dolor; debe acompaarse de drogas para el dolor neuroptico tales
como (1, 6, 19):
216
Correccin quirrgica.
Si pasado el tiempo esperado para la recuperacin o de acuerdo con la evolucin
clnica, si la recuperacin se detiene, es
importante evaluar las posibilidades quirrgicas en conjunto con el paciente; para tal
fin, las dos propuestas son la Artrodesis o la
transferencia tendinosa del Tibial Posterior;
la Artrodesis de tobillo, es tal vez, la nica
opcin vlida si no existe ningn tipo de recuperacin, pues para la transferencia, necesitamos poder plantiflexor, que al redirigir
la fuerza muscular del tendn, permita
mantener el neutro del tobillo y lograr algo

de dorsiflexin.
TECNICA
DE
TRANSFERENCIA
TENDINOSA DEL TIBIAL POSTERIOR.
Debido a que la recuperacin parcial es
frecuente, el conocer la tcnica ayuda a
mejorar la marcha de un paciente que haya
recuperado algo de poder plantiflexor; la
tcnica consiste en cosechar el tibial posterior
de su insercin en el escafoides y redirigirlo a
travs de la membrana intersea para reinsertarlo en el dorso del pie.
Toma del injerto. Se realiza una pequea

incisin siguiendo las lneas de Langerhans
sobre el escafoides y se toma la porcin
tendinosa mayor en su insercin; se debe
recordar que existen inserciones en los huesos
vecinos, que deben retirarse, para obtener un
tendn, grueso, fuerte y de la mejor calidad;
una vez de tiene, del mismo se tracciona para
encontrar su recorrido y se realiza la segunda
incisin en el tercio distal, regin posteromedial de la pierna (Figura 5)
Reorientacin del tendn al compartimento anterior. Una vez se toma el tendn, se
realiza una incisin anterior, aproximadamente al mismo nivel de la segunda incisin, y se
toma el tendn para redirigirlo al compartimento anterior, teniendo cuidado de no comprimir
Figura 6. Paso del tendn al dorso del pie.
a su paso el paquete neurovascular; un buen

truco es tomar una pinza fuerte y curva, que
se dirige subperistica para poder tomar la
sutura del tendn. Una vez se pasa el tendn,
se escoge el sitio donde ha de insertarse en el
dorso del pie, generalmente sobre la tercera
cua (Figura 6)
Fijacin de la trasferencia al dorso. Se
escarifica la zona sea receptora y se fija el
tendn en dorsiflexin, de preferencia fijndolo
con un tornillo con arandela dentada, que
mantendr fuertemente la fijacin y permitir
menor tiempo de inmovilizacin (Figura 7)
Se mantiene la correccin con una frula
en leve dorsiflexin, que de acuerdo con el tipo
Figura 5. Incisin y toma del Tendn del Tibial Posterior.
217
presentarse un sangrado que puede poner

en riesgo la vida del paciente; en ocasiones,
algunas lesiones pueden pasar desapercibidas, pues se presenta un dao parcial o
lesin endotelial, que a la postre producir
trombosis, eventos tromboemblicos o falsos
aneurismas.
Figura 7. Fijacin de la trasferencia al dorso del

pie.
de fijacin, se mantendr hasta la adecuada

fijacin de la trasferencia y despus se inicia
protocolo de reeducacin muscular.
Esta fijacin, sin ser lo mejor, ayuda notoriamente al marcha de un paciente que puede
estar muy descontento por el resultado, si no
se le han explicado previamente los riesgos y
el pronstico de la lesin.
LESIONES VASCULARES.
Durante una Artroplastia Total de Cadera,
son muchas las estructuras vasculares que
pueden lesionarse (31):
Arteria y vena femoral

Arteria obturatriz y sus ramas venosas
adyacentes
Arteria ilaca externa
Arteria Iliaca Comn
Arteria y vena Gltea superior
Vasos femorales profundos
De igual manera, existen diferentes formas
de lesin, que pueden causar una hemorragia
aguda masiva o bien, una vez se estabilicen los
signos vitales en el postoperatorio inmediato,
218
PREVALENCIA.
Resulta difcil evaluar la verdadera prevalencia de las lesiones vasculares, pues, afortunadamente son escasas; se sabe que es
mucho ms frecuente este tipo de lesiones en
ciruga de revisin y en primarias complejas
o aquellas realizadas con cirugas previas,
donde alcanza un 0,25%, siendo las estructuras ms lesionadas la Arteria Iliaca Externa
y la Femoral comn, tan cerca del borde
acetabular anterior (32).
ETIOLOGIA.
Las lesiones pueden ser causadas de
manera directa o indirecta; el dao directo
a un vaso se puede producir fcilmente
en el intraoperatorio, durante la diseccin
con bistur o electrocauterio, separando el
borde anterior acetabular con retractores
tipo Hohmann ( 33, 34, 35), donde se puede
lesionar la arteria femoral, o bien al exponer
el fmur colocando separadores en la pared
medial, peritrocantricos, donde pueden
lesionarse las arterias circunflejas por lo que
se debe preferir instrumental de punta roma
para colocar en dichas zonas o bien, separar
con retractores tipo Richardson; tampoco
es infrecuente el encontrar en la literatura,
lesiones con las fresas al violar el trasfondo
acetabular, donde podemos lesionar los
vasos ilacos (36, 37, 38).
Con el advenimiento de los acetbulos

no cementados, el uso de tornillos para
lograr su fijacin inicial ha producido el que
se presenten lesiones arteriales durante el
proceso de perforacin (7, 10, 37, 39,40, 41,
42). Desde 1990, los estudios anatmicos
en cadver realizados por Keating y Ritter,
muestran la cercana de los vasos ilacos
externos al colocar los tornillos anterosuperiores, del paquete obturador en el trasfondo

acetabular, as como de los plexos venosos
en la porcin inferomedial del acetbulo (42);
en ese mismo ao; Wasielewski y Rubash
describieron un sistema de sectorizar en
cuadrantes al acetbulo mediante las lneas
que se cruzan perpendiculares partiendo
de las espinas iliacas antero y posterosuperiores, donde recomiendan evitar los
cuadrantes anteriores, por el paso de las
estructuras nobles anteriormente descritas,
como se aprecia en la figura 8.
Figura 9. Tornillo intraplvico y mala orientacin
De igual manera, es importante, durante

las tcnicas de medializacin o seudoprotrusio, realizar la fractura de manera controlada,
palpando las estructuras y evitando hacer un
fresado excesivo, pues tanto por el mismo
como por la migracin intraplvica del
componente acetabular, pueden presentarse
hemorragias incluso mortales (46).
Figura 8. Zonas de seguridad para colocacin

de tornillos.
La recomendacin actual es colocarlas

siempre en la zona de carga entre el huso
horario de 11:00 a 1:00 y si se requiere utilizar
en otros sitios por la calidad o reserva sea,
frecuentemente perdida en ciruga de revisin,
utilizar el palpador previamente para confirmar
la calidad de la superficie sea escogida y una
vez cerciorados, tratar de no violar la segunda
cortical (7, 40, 42, 43, 44, 45). Ejemplos como el
de la figura 9, donde vemos tornillos intraplvicos, deben evitarse.
Otra causa frecuente de lesin la constituyen la extraccin de componentes generalmente cementados donde se hacan
perforaciones mediales y migraba parte del
cemento intraplvico (10, 38, 39), que puede
quedar adherido o en contacto con los vasos
y desgarrar los mismos en el momento de
la extraccin completa de la copa, como se
aprecia en la cadera derecha de la Figura 10.
Algunas veces, no se presenta sangrado
pero existe lesin vascular bien sea por
trombosis, desgarro de la ntima durante elongaciones severas, compresin directa por los
separadores o los mismos componentes o
incluso por desprendimiento de placas atero
219
zacin acetabular, es preferible realizarla con

una fresa de un tamao similar al del tamao
acetabular y ni empezar con fresas muy
pequeas, que pueden violar con facilidad el
trasfondo acetabular; si lo que se busca es una
fractura controlada en tcnicas de seudoprotrusio, el fresado debe ser mnimo, adelgazando el trasfondo y posteriormente perforndolo con un elemento romo, para continuar
haciendo el fresado sin mucha presin hacia
medial.
Figura 10. Cemento intraabdominal.
matosas en pacientes de edad con este

tipo de patologa; en todas ellas, la manifestacin es tarda, con isquemia en el postoperatorio generalmente primer o segundo da,
con consecuencias catastrficas que incluyen
en algunas series hasta ms de un 12% de
amputacin (7, 38, 39, 40, 42, 44, 46, 47, 48).
En estos casos, el dolor desmedido, asociado
a frialdad y paresia, deben alertar al cirujano
para sospechar el diagnostico y lograr una
exploracin efectiva por parte de un cirujano
vascular especializado.
PREVENCIN
Debe hacer parte de nuestro planeamiento
preoperatorio una adecuada evaluacin de las
condiciones propias de cada paciente; en el
caso de caderas primarias, debemos evaluar
si existe ditesis hemorrgica o trombtica
previa, patologas asociadas y/o material de
osteosntesis que amerite cambiar nuestro
abordaje rutinario, o bien, entrar en compaa
de un cirujano vascular.
Siempre nuestra diseccin debe ser

meticulosa, con incisiones que permitan la
exposicin y el trabajo adecuado en las zonas
de riesgo, evitando el uso de separadores
afilados tipo Hohmann, sobre todo eludiendo
su colocacin en la pared anterior acetabular,
bajo el ligamento trasverso o peritrocantricos
mediales en el fmur. Al realizar la profundi-
220
En casos especficos de revisiones

complejas como el de copas migradas,
protrudas o con extravasacin de cemento,
una angiografa, angiotac o incluso exmenes
ms sofisticados con sustraccin de imgenes
metlicas, nos pueden dar una idea de
la posicin de las estructuras nobles, su
cercana a los implantes y la zona segura para
su extraccin; en estos casos no es infrecuente planear un abordaje ilioinguinal similar al
utilizado en fracturas acetabulares de columna
anterior, para extraer la copa por dicha ventana
y posteriormente realizar el trabajo final por el
abordaje de costumbre, como se aprecia en la
figura 11.
TRATAMIENTO.
Como se ha dicho anteriormente, lo
ms importante es planear y anticiparse al
evento, en aquellos casos complejos; siempre
debemos realizar este tipo de cirugas en
instituciones que cuenten con un adecuado
banco de sangre, as como cirujano vascular o
cirujano con experiencia en este tipo de casos.
Una vez presentado el evento, se debe

realizar el control del sangrado por parte del
ortopedista, al tiempo que anestesia realiza
la reanimacin respectiva, con adecuada
reposicin de la volemia; a pesar de que
ciertos vasos pequeos pueden solucionarse
con electrocoagulacin y/o ligadura, los vasos
principales siempre deben ser reparados y/o
de acuerdo con su importancia funcional,
ligados. El empaquetamiento plvico puede
ser de utilidad como medida de control,
ralmente por displasia y quien tiene secuelas

de fractura de acetbulo; es muy importante
en este tipo de pacientes, informarle del
mayor riesgo y en aquellos casos de caderas
congnitas Crowe III y IV, de la casi certeza
que el nervio sufra al momento de elongarse
para lograr la ecualizacin de su extremidad.
Durante el examen fsico, doy mucha importancia a las retracciones visibles, producto
de cirugas previas, as como a la prueba de
distraccin de la extremidad para ver que tanto
se logra ecualizar realizando esta maniobra,
ya que una vez est relajado por el acto
anestsico, seguramente podremos corregir
discrepancias sin necesidad de osteotomas.
Figura 11. Copa migrada, retiro mediante abordaje inguinal.
mientras disponemos de un cirujano vascular

en el quirfano, as como la presin intraabdominal sobre el trayecto ms proximal de los
vasos.
Cuando por el contrario, sospechamos
un evento trombtico en el postoperatorio
inmediato, debemos realizar los estudios de
rigor para descartarlos y buscar restablecer
el flujo sanguneo en las primeras 12, ojal
6 horas posteriores al evento, lo cual con
frecuencia no se puede lograr, debido al tipo
de anestesia y/o analgesia postoperatoria que
oscurece la sintomatologa, siendo estos los
casos de peor pronstico; con frecuencia se
deben utilizar injertos para retirar el segmento
daado y poder restablecer el flujo sanguneo.
MANEJO PREFERIDO DEL AUTOR.
El paciente con mayor riesgo, es aquel con
cirugas previas, anisomelia marcada, gene-
Durante el acto quirrgico, presto especial

atencin a evitar la traccin innecesaria
del mismo; la liberacin de tejidos blandos,
dado por una completa capsulectoma para
el caso de las caderas displsicas, es algo
de primordial importancia; de igual manera,
en casos de fracturas o deficiencias de la
pared posterior, debemos utilizar el fresado
articular con prudencia, tratando en lo posible
de mantener separadas y lejos de las mismas
las estructuras nobles; as mismo, se prefiere
evitar retractores y separadores con punta,
especialmente en la pared anterior, donde
pueden causar una lesin neurovascular
grave e incluso la muerte.
En aquellos pacientes de riesgo, se deja en
el post-operatorio la cadera y rodillas en ligera
flexin (30 grados), lo cual ayuda a relajar la
traccin excesiva y se incluye medicacin para
el dolor neuroptico, amitriptilina 25 mg VO en
la noche y/o Carbamazepina hasta 200 mg/
VO cada 12 horas ya que muchos pacientes
con elongaciones mayores a los dos centmetros, a pesar de no presentar Neurapraxia, presentan disestesias y dolores severos,
prueba de la elongacin nerviosa.
Una vez presentado el cuadro de Neurapraxia, la conducta instaurada debe ser agresiva
y de soporte; estos pacientes tienen
221
un seguimiento ms peridico, se le
instaura medicacin para el dolor neuroptico y se inicia un manejo interdisciplinario con
la colaboracin de fisiatra, clnica del dolor y
fisioterapia. De rutina no se coloca frula en
polipropileno para pie cado pero si un calzado
suave, generalmente tipo bota, que ayude a
soportar en algo la marcha; medidas locales
para controlar los cambios neuropticos y vasomotores, la atrofia progresiva y electrogimnasia facilitan el proceso de recuperacin.
Por regla general, slo se ordena la primera
electromiografa a los tres meses del post-operatorio, pues algunos pacientes recuperan
antes su poder plantiflexor de manera parcial
y se les explica que este primer reporte generalmente muestra un silencio absoluto y una
lnea de base plana, que servir para evaluar
la progresin en los subsecuentes estudios a
realizar.
En cuanto a las lesiones vasculares, es
importante evaluar los factores de riesgo
previos en cada paciente en particular; durante
la exposicin, prefiero no utilizar separadores de Hohmann para trabajar el acetbulo y
buscar una medializacin inicial dejando unos
milmetros de trasfondo para reorientar en la
posicin deseada y evitar las fracturas; de
igual manera, prefiero implantes con excelente
Figura 12. Extraccin copa intraplvica por abordaje inguinal.
press fit, y si debo colocar tornillos, siempre

orientarlos en la zona de carga, dentro del
huso horario de 11 a 1.
En los casos de revisin por cemento intraplvico o migracin intraabdominal, prefiero
un abordaje ilioinguinal en decbito supino,
separar los grandes vasos y posteriormente realizar el retiro de dichos componentes, como se aprecia en la figura 9; nunca
debemos desestimar esta complicacin por lo
que debemos contar con un banco de sangre
las 24 horas, as como un cirujano vascular
o entrenado en este tipo de complicaciones
dentro del staff del servicio.
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223
224
Osteotomas alrededor de la Cadera.

Rodrigo Pesantez Reynoso M.D. Q. E. P. D.
Hospital Universitario San Jos
Alejandro Lpez Cardona
Nicols Restrepo Giraldo.
INTRODUCCIN
La Displasia residual de cadera en el adulto
joven, es una frecuente causa en nuestro
medio, tanto de consulta como de discapacidad laboral; a pesar de que los controles en
los primeros meses de vida se han convertido
en una bandera institucional de salud, todava
seguimos viendo las secuelas de pacientes
que nunca fueron tratados, o recibieron un tratamiento parcial, llevando a diferentes grados
de descubrimiento de la cadera, anisomelia,
cojera y dolor (1, 2, 3).
nos enfrentamos a pacientes con este tipo de

patologa que informados por la tecnologa
moderna, buscan una solucin no artroplstica a su problema; es nuestro deber conocer
las diferentes opciones desde el punto de
vista acetabular, para tratar de mejorar la
biomecnica articular, impidiendo o por lo
menos retardando la solucin protsica final,
en aquellos pacientes con caderas congruentes, no deformes, y que no aceptan un
Reemplazo Total de Cadera.
Por otra parte, a pesar de tener controles

iniciales, somos conscientes de la existencia
de la llamada Displasia silente (2), incluso
en pacientes con radiografas normales
al tercer o cuarto mes, que desarrollan un
acetbulo plano y la cabeza femoral empieza
a migrar supero/lateralmente. A pesar de que
esta patologa es manejada inicialmente por
el Ortopedista Infantil, desde la adolescencia
HISTORIA NATURAL.
El paciente que llega a la vida adulta con
una Displasia residual, tiene una desventaja
biomecnica progresiva, que lentamente
terminar por generar un proceso artrsico;
en la medida que el paciente va creciendo
y somete su cadera displsica a la carga
diaria, va produciendo cambios antomo-patolgicos; las fuerzas supero-exter-
225
Figura 1. Diferentes grados de displasia residual hasta franca luxacin inveterada.
nas vectoriales (4), van lateralizando la

cabeza femoral, elongando el ligamento
redondo la cpsula ligamentos y msculos
periarticulares, aumentando la anteversin ,
aplanando la cabeza femoral y deformando
el cuello femoral; en la medida que la subluxacin aumenta, el apoyo se realiza en una
pequea parte de la regin supero externa de
la cabeza, disminuyendo el espacio articular
en este nivel. De acuerdo con la severidad
del problema, podemos encontrar displasias
muy leves, moderadas, severas y francas
luxaciones (Figura 1).
Desde 1965, Murray demostr la relacin
entre la prdida de la anatoma normal y
el desarrollo de la Artrosis (5); para 1975,
Stulberg y Harris (6) mostraban los cambios
radiolgicos incipientes, ahora conocidos
como CAM, con su clsica deformidad en
cacha de revlver (Pistol Grip); para 1995,
Murphy, Ganz y Mller (7), nos muestran
cmo la posibilidad de desarrollar una
Artrosis secundaria, est directamente relacionada con la severidad radiolgica de
la Displasia residual; mientras la cadera
est congruente y exista espacio articular,
el paciente puede ser candidato para una
Osteotoma que reoriente la superficie de
226
apoyo y por ende, distribuya mejor la carga,

lo cual por lo menos tericamente, detendra
el proceso degenerativo; sin embargo, las
Osteotomas, son parte del armamentario no
artroplstico que podemos ofrecer en este
tipo de pacientes, ya que a pesar de quedar
algunas opciones en el olvido, tambin se
puede realizar:

Osteotomas femorales
Artroscopia
Artrodesis
Artroplastia de reseccin
Mientras la Artroscopia, cada vez tiene

indicaciones y detalles tcnicos ms estandarizados (8), las otras opciones, por su
morbilidad y secuelas inherentes, prcticamente no se ofrecen o ningn paciente las
acepta en la actualidad.
Tnnis (9) en 1999, publica su Clasificacin
de la Osteoartrosis, basada en los cambios
radiolgicos, dividindolo en 4 grupos desde
el =, sin signos de artrosis, hasta el 3, con
artrosis severa (Tabla1), en el que slo
servira una Artroplastia Total.
Figura 2. Estados radiolgicos de Tnnis de 0 a 3.
hasta el punto de ser la conducta teraputica

de eleccin en ciertas instituciones ampliamente reconocidas (12, 15, 17, 18, 19).
Tabla 1. Clasificacin radiolgica de la Artrosis

segn Tnnis.
Esta clasificacin tambin es importante,

pues la literatura indica que los procedimientos quirrgicos no artroplsticos realizados en
pacientes con Artrosis radiolgica moderada
o severa (Tnnis 2 o 3) tienen un pobre
desenlace y su pronstico a corto plazo es
malo (7, 8, 9, 10, 11); con el advenimiento de
la Osteotoma Bernesa, popularizada desde
1988 por Reinhold Ganz (10), las diferentes
variantes en la tcnica quirrgica nos han
mostrado que este procedimiento es uno
de los mejores para solucionar de manera
efectiva y en el largo plazo, la Displasia
residual de la cadera (11, 12, 13, 14, 15, 16),
BIOMECNICA.
Diferentes tipos de osteotomas fueron
muy populares antes de la Artroplastia; sin
embargo, con la mejora en los desenlaces en
pacientes con reemplazos articulares, comparativamente con resultados no tan alentadores a mediano plazo, este tipo de ciruga,
principalmente las Osteotomas femorales,
fueron disminuyendo en su utilizacin (20,
21, 22); sin embargo, la posibilidad potencial
que tienen las Osteotomas de proveer una
cadera durable, retardando o incluso en
algunos casos evitando una Artroplastia
Total, hace que estos procedimientos puedan
ser atractivos para pacientes muy jvenes
con caderas moderadamente congruentes;
la mayora de los efectos benficos de una
Osteotoma, se pueden explicar desde el
punto de vista biomecnico por disminucin
de la carga sobre la cadera, disminucin del
stress o ambas; tericamente, la carga puede
se puede disminuir de diferentes formas (4,
22, 23, 24, 25):
Aumentando el brazo de palanca de los

msculos periarticulares
Relajando la cpsula tensa
Relajando la musculatura tensa
227
Desplazando parte de la carga de la

cabeza femoral a otra porcin del fmur
proximal
Por otro lado, si aumentamos la zona
de carga, obviamente podremos disminuir
el stress, incluso sin cambiar efectivamente la carga; mientras que las osteotomas
femorales afectan directamente la transmisin de la fuerza mediante varo, valgo, anteversin y/o retroversin, relajando diferentes
grupos musculares, las Osteotomas acetabulares pretenden aumentar la zona de
carga despus de una reorientacin y/o aumentacin acetabular para distribuir mejor la
presin por una mayor rea, como se puede
apreciar en la Figura 3.
Por otra parte, algunas Osteotomas acetabulares como el Chiari, pueden medializar
el centro de rotacin de la cadera, disminuyendo las fuerzas reactivas articulares (4,
12, 16); sin embargo, esta tipo de Osteotomas cuenta con una metaplasia del hueso
supra-acetabular que soportar la cabeza,
hacia una diferenciacin a Fibrocartlago, que
mecnicamente tiene propiedades inferiores
en cuanto a soporte de carga (Figura 4).
INDICACIONES
Este tipo de procedimiento, debe limitarse
a pacientes jvenes con displasia residual de
cadera sintomtica (dolor, limitacin funcional
progresiva y cojera), sin excesiva migracin
proximal del centro de rotacin, buenos
Figura 3. Correccin biomecnica de la Osteotoma de Ganz
Figura 4. Osteotoma de Chiari bilateral,15 aos despus.
228
arcos de movimiento (flexin mayor de 90,

abduccin mayor de 30) y pocos cambios
degenerativos (Estados de Tnnis 0 o 1).
Millis y Ganz, evaluando los resultados de
su Osteotoma (10, 26, 27), refieren que se
obtuvieron los peores resultados cuando
se indic este tipo de procedimientos en
pacientes con:
Incongruencia articular severa
Tnnis 2 o ms
Desgarro labral asociado
Edad mayor de 35 aos
En estos pacientes, la tasa de falla antes
de 8 aos era del 95%, por lo que se justifica
ser estricto en los parmetros de inclusin
para realizar una Osteotoma acetabular; por
otro lado, como en muchas de las cirugas
en articulaciones que soportan carga, el
ndice de masa corporal puede afectar los
resultados a mediano y largo plazo.
CONTRAINDICACIONES
Este tipo de procedimientos se contraindica
en Artrosis metablicas, Artritis reumatoidea,
severa incongruencia y/o deformidad articular,
caderas rgidas, as como en pacientes
obesos; en estos casos, es importante hablar
con el paciente y escoger una alternativa artroplstica, de acuerdo con las expectativas,
ajustadas a la tribologa moderna.
Es importante, a la hora de decidir una

Osteotoma, hablar con el paciente y conocer
sus expectativas, su edad no slo real sino su
edad sea ajustada, su edad mental, funcin
laboral, prctica de actividades deportivas y
dems factores que pueden influir, de manera
positiva o negativa en nuestros desenlaces;
una ciruga ideal es aquella que es capaz
de resolver un problema para el que est
diseada, sin generar ms; igualmente que
sea reproducible, tenga baja morbi/mortalidad
y genere satisfaccin tanto en el paciente
como en el cirujano. Toda osteotoma supone

de por s, una tcnica demandante, un
excelente planeamiento y de parte de nuestro
paciente una gran colaboracin, de all que
sea importante que el candidato sea el ideal
para este gran esfuerzo quirrgico; debemos
contar con un paciente comprometido en su
rehabilitacin, con sintomatologa grave que
estemos seguros ha de mejorar con el procedimiento, una anatoma corregible mediante
la Osteotoma seleccionada especficamente
para el caso en particular, y lo que se puede
llamar un Indice teraputico favorable
dado por un adecuado arco de movimiento,
masa muscular y congruencia, que permitan
inferir un buen resultado; a mi juicio, si no
se cumplen estas expectativas, a pesar de
sonar radical, es mejor explicar al paciente
la historia natural de la enfermedad y decidir
un procedimiento artroplstico cuando el
paciente, su dolor y discapacidad lo ameriten.
En el momento actual, donde los
pacientes estn enterados de los desenlaces
esperados, desean una recuperacin pronta
y no toleran un post-operatorio tortuoso,
entender que una osteotoma genera un
periodo de descarga mayor, una rehabilitacin y desenlace ms lento, hace que sea
primordial la buena relacin mdico-paciente
para estos procedimientos.
EVALUACIN CLNICA.
Una detallada anamnesis nos ayuda a
comprender la patologa, el grado de discapacidad, as como las expectativas que
el paciente tiene respecto al manejo de su
enfermedad; por lo general, el paciente que
es candidato a una osteotoma, presenta
dolor, limitacin funcional y cojera que no
es tan severa como el paciente artrsico,
que requiere una artroplastia; es importante
guiar el interrogatorio para descartar sintomatologa causada por un pinzamiento fmoro-acetabular, donde los principios
teraputicos pueden variar (17, 19, 24, 26,
27, 28, 29). Por lo general, el paciente con
secuelas de Displasia, puede presentar un
229
Figura 5. Test de aprehensin anterior y de pinzamiento anterior.
dolor mecnico, que aumenta proporcionalmente con la duracin y/o tipo de actividad,
cede con el reposo, asociado a un dolor trocantrico lateral, producto de la debilidad de
la musculatura abductora, mientras que el
paciente con pinzamiento, refiere un dolor
inguinal, con la tpica sealizacin de la
mano tomando toda la corva. Tpicamente, las displasias residuales que cursan sin
artrosis, tienen buenos arcos de movimiento,
no as los pacientes que presentan pinzamiento, donde pueden verse comprometidos
la rotacin interna en flexin y la abduccin,
o en aquellos con artrosis establecida, donde
la cadera es francamente hipomvil o rgida.
En las caderas displsicas, dependiendo
el grado de lateralizacin y/o subluxacin,
podemos encontrar acortamiento real e
incluso un signo de Trendelemburg; en ellos,
puede coexistir el llamado Test de aprehensin anterior, en el que se presenta dolor
realizando extensin, adduccin y rotacin
externa, diferente del Test de Pinzamiento,
en el que el dolor se genera con flexin de
90, adduccin mas rotacin interna, patognomnico de enfermedad labral y/o pinzamiento anterior (17, 29, 30), como lo muestra
la figura 5.
IMAGENOLOGA.
Por lo general, las ayudas diagnsticas
ms tiles son las radiografas simples; una
230
verdadera AP de Pelvis y un falso perfil de

Lequesne (31), permiten planear la mayora
de las Osteotomas; actualmente para
descartar pinzamiento, se utilizan otras proyecciones diferentes como las de Dunn, la de
Von Rosen, lateral Cross Table y otras, que
no se mencionarn en este captulo.
Por lo general, la mejor forma de evaluar
la lateralizacin de una cadera, es con el
Angulo Centro-borde de Wiberg (32) que
debe ser mayor de 20, (Figura 6), mientras
que el falso perfil permite evaluar el grado
de descubrimiento posterior, para planear su
cobertura. (31).
Figura 6. Angulo CE, % descubrimiento y arco de

Shenton.
OSTEOTOMAS ACETABULARES.
Como se ha dicho anteriormente, el
objetivo de una ciruga de preservacin
articular es restaurar la estabilidad articular,
disminuyendo la carga patolgica sobre
el borde acetabular, sin crear tampoco
una incongruencia o por una reorientacin
exagerada, un pinzamiento; a pesar de que la
gran mayora de los cambios anatmicos son
acetabulares y por ende, la correccin sera
conveniente hacerla de ese lado articular,
con la considerable ventaja de no crear
una deformidad tridimensional compleja en
el fmur proximal en caso de requerir una
futura artroplastia; sin embargo, de existir alteraciones severas en el fmur proximal que
puedan ser corregidas mediante osteotoma
a ese nivel, o la deformidad sea mixta,
podra requerirse una osteotoma en el fmur
proximal o en los dos niveles, simultanea o
estadiada (17, 19).
Existen infinidad de osteotomas acetabulares, que podramos dividir en dos grandes

grupos:

Reconstructivas, cuyo objeto es lograr

mediante un adecuado realineamiento, restaurar la biomecnica normal y
la anatoma, lo cual a futuro generar
una mejor funcin y retardar e incluso
ocasionalmente, detendr el proceso
artrsico; de acuerdo con los sitios de
reseccin pueden actuar sobre una,
dos o las tres partes del iliaco, como el
Salter, Pemberton, Sutherlan, Steel y
Ganz entre otras.
De salvamento, en aquellos casos en

los que la marcada deformidad y/o incongruencia articular, slo permiten mejorar
el rea de carga, con lo que disminuye el
stress y la sintomatologa puede revertir,
como es el caso de la Osteotoma de
Chiari o el Staheli. (Figura 7) (1, 17, 19,
25, 26, 33, 34, 35, 36, 37, 38)
Mientras que en el esqueleto inmaduro,

podemos elegir entre un sinnmero de Os-
Figura 7. Osteotomas reconstructivas (Salter) y

de salvamento (Chiari) cada una de 15 aos de
evolucin.
teotomas reconstructivas, pues la capacidad

de remodelacin con un cartlago trirradiado
abierto, es buena, en los adultos jvenes las
osteotomas rotacionales tipo Wagner o las
periacetabulares tipo Ganz, muestran los
mejores resultados a largo plazo (17, 19, 26,
39, 40, 41, 42 ).
En Colombia el precursor de esta tcnica

fue el Dr. Javier Prez Torres, quien en la
Revista Colombiana de Ortopedia de Julio de
1996, publica una modificacin de la tcnica
original de Ganz, tratando 74 caderas en 62
pacientes, en la que se preserva la integridad
de la columna posterior, entrando solo por la
cara medial del ilaco, lo que mejora la estabilidad y la vasculatura (43). Casi diez aos
despus, los mismos autores principales,
presentan su experiencia en menores de 14
aos, con 22 caderas y buenos resultados
(44). Para la fecha, el Dr. Prez cuenta
con ms de 1000 casos y ha entrenado a
la mayora de los ortopedistas colombianos
que realizamos este procedimiento; para la
fecha, la Osteotoma de Ganz se ha popularizado, siendo posiblemente la Osteotoma
ms utilizada en el mundo para el tratamiento y correccin de la Displasia del adulto
joven (1, 10, 13, 15, 19).
Tcnica de la Osteotoma de Ganz.
La tcnica original descrita utilizaba un
abordaje de Smith Petersen, para exponer
la cara interna y externa del iliaco (10), desin-
231
sertando el Sartorio, Tensor de la Fascia

Lata y la porcin anterior del glteo medio.
Una vez se llega a la cpsula, se hace
una diseccin lateral y luego de una perfecta
diseccin, se realizan los cortes en isquion,
pubis y tabla iliaca de manera completa
llegando a la columna posterior, para despus
rotar el fragmento en lo posicin deseada y
estabilizarlo con tornillos de cortical.
Esta diseccin pronto mostr en la literatura
una incidencia no despreciable de complicaciones inherentes al tamao de la ciruga, as
como a la inestabilidad generada, presentndose necrosis del acetbulo, prdida de
correccin, sobrecorrecciones y osificacin
heterotpica entre otros (10, 11, 12, 13, 14, 26).
La tcnica usada por el autor, es la misma
modificada por Prez y colaboradores, que
se explica en detalle a continuacin:
Preparacin:
se coloca el paciente en decbito
supino, perin rasurado, y se lava toda la
extremidad mas todo el iliaco (Figura 8).
Una vez colocados los campos se trabaja
con flexin de rodilla 20 a 30.
Incisin:
Ilio-inguinal, ligeramente superior y
proximal a la espina iliaca antero/superior,
que permite ser cubierta por el interior
femenino; una vez abierta la fascia, se
procede a buscar, reparar y liberar el Nervio
Fmorocutaneo (Figura 9);
Exposicin de tabla interna y rama
pbica.
Se diseca la musculatura de la tabla
interna y se expone el tendn del psoas,
que se retrae con una pinza tipo Rochester
y se tenotomiza; inmediatamente queda
expuesta la tabla interna (Figura 10); de
Figura 8. Preparacin y lavado
Figura 9. Incisin y reparo del Nervio Fmorocutaneo.
232
Figura 10. Exposicin de tabla interna y psoas.
manera rutinaria en la porcin proximal de la

herida se encuentra el agujero nutricio, que
debe ser cauterizado, para evitar sangrado.
Exposcin ciega de rama isquio-pbica.
Una vez disecado el periostio de la rama
ilio-pbica, se desciende distal a la misma con

ayuda de un elevador de periostio, tratando
de llegar al agujero obturatriz y disecando
la rama isquio-pbica; es importante disecar
muy bien esta zona, porque la colocacin del
osteotomo angulado de Ganz es casi ciega,
basndose en la prominencia infra-acetabular abajo del ligamento trasverso. En este
punto si existe diuda, se puede tomar una
proyeccin fluoroscpica para verificar tanto
la posicin como la orientacin, para evitar un
corte intraarticular (Figura 11).
Osteotoma de la rama ilio-pbica.
Se procede a realizar el segundo corte,
en la rama ilio-pbica ya expuesta, cerca al
acetbulo (Figura 12). Se debe comprobar que
el corte est completo, pues con frecuencia,
de no ser as, puede haber dificultad posterior
para rotar la Osteotoma.
Figura 11. Posicionamiento del osteotomo y corte del isquion.
Figura 12. Osteotoma rama pbica.
233
Demarcacin de la Osteotoma en tabla

iliaca interna. Una vez se han realizado los
dos cortes en las ramas del pubis, se procede
a delinear la osteotoma, que asciende de la
espina iliaca anteroinferior inclinada hacia
la parte ms delgada de la tabla ilaca en la
porcin supra acetabular, aproximadamente
a 120 se orienta trasversa hacia la columna
posterior y a un centmetro aproximado de
la misma, desciende paralela a la columna,
para luego descender a tomar el corte de
osteotoma incompleta de la rama isquio-pbica (Figura 13).
Previo a realizar la Osteotoma, es conveniente realizar dos perforaciones a nivel de los
ngulos (Figura 14), para evitar que durante
el proceso de corte con los osteotomos, se

pueda propagar como una fractura, de difcil
resolucin.
Reorientacin de la Osteotoma.
Una vez realizados los cortes, se completan
con osteotomo, tratando de llegar desde el
corte paralelo a la columna posterior, al corte
del isquion para completar la osteotoma
(Figura 15)
Una vez se siente que la osteotoma est
completa, se puede colocar un clavo de
scahnz paraleo al primer corte, que permitir
movilizar el fragmento en la posicin deseada;
generalmente. Se pretende lateralizar, anteriorizar por lo que la punta del hexgono
Figura 13. Demarcacin de corte en tabla iliaca interna.
Figura 14. Perforaciones previas en tabla ilaca interna.
234
Figura 15. Reorientacin de la Osteotoma.
Figura 16. Colocacin de clavo de Schanz para desplazamiento.
osteotomizado se trata de colocar debajo del

iliaco y algo hacia distal, lo que corregir el
Arco de Shenton (Figura 16).
Fijacin de la Osteotoma. Una vez se haya
corroborado el desplazamiento, el cambio en
la orientacin de la Ceja de Pauwels y la
correccin lograda (puede hacerse una verificacin fluoroscpica), la osteotoma se

fija con dos tornillos de cortical que van de
proximal a la Espina Iliaca Antero-Superios
(EIAS), uno hacia la columna anterior (Figura
17) y el otro hacia la columna posterior
(Figura 18).
235
Figura 17. Inclinacin tornillo hacia anterior para fijacin.
Tornillo antirrotatorio. Aunque inicialmente se dejaba una pequea porcin de rama

ilio-pbica unida al acetbulo y desde all se
diriga un tornillo hacia posterior para hacer el
cierre, en la actualidad, este tornillo se dirige
retrgrado hacia la escotadura, tratando de
hacer presa en el esponjoso de la tabla, con lo
que podemos evitar una rotacin exagerada
o un desplazamiento de la fractura.
Este no es un tornillo fcil de colocar,
ya que con frecuencia se debe dirigir entre
los dos tornillos y puede golpear e incluso
romper la broca; un buen truco es colocarlo
ms proximal, con frecuencia utilizando el
orificio dejado por el clavo se Schanz que se
236
utiliza para reorientar y mover la osteotoma

(Figura 19).
Una vez lograda esta fijacin, se procede
a realizar el lavado y cierre por planos. Esta
Osteotoma puede sangrar moderadamente, sobre todo en el momento de hacer la
diseccin ciega y empezar las osteotomas
de las ramas, pero una vez reorientada y estabilizada con sus tornillos el sangrado cesa.
El control radiolgico mostrar la correccin
(Figura 20)
Manejo Post-operatorio.
El primer da Post-operatorio se puede dar
de alta con apoyo parcial de 10 kilogramos
Figura 19. Colocacin y orientacin del tornillo anti/rotatorio.
Figura 20. Pre y post-operatorio
con dos muletas, analgsicos, anti-inflamatorios no esteroideos y plan de fisioterapia

agresiva que incluya manejo de desensibilidad en la zona del Fmoro-cutaneo. En
la medida que se logre la consolidacin, el
apoyo se incrementar semana a semana y
generalmente al tercer mes, se da apoyo total
sin ayudas externas.
Osteotomas en el fmur proximal.
Aunque las Osteotomas femorales han
cado en desuso, tal vez, por la versatilidad y gran capacidad de correccin que
ofrece la Osteotoma Periacetabular tipo
Ganz, existen an indicaciones claras para
el manejo correctivo de la deformidad desde
el lado femoral; aunque simplista, la filosofa
de hace varias dcadas donde se deca que
la correccin se debe hacer donde existe

el problema, es decir si la alteracin es
acetabular, el manejo debe hacerse en el
acetbulo, mientras que si la deformidad est
en el fmur, es all donde debe corregirse (4,
5, 6) no est reevaluada del todo; patologas
como secuelas de Perthes, osteonecrosis y deslizamientos epifisarios femorales
proximales, generan un dao tal en el fmur
proximal, que ameritan muchas veces la
correccin a este nivel.
Las osteotomas correctoras en el fmur
proximal tienen diversas tcnicas y se pueden
practicar a diferentes niveles: basicervicales,
a nivel de cuello, inter o subtrocantricas (20,
21, 25, 29); entre ms proximal la osteotoma,
ms potencial tiene esta de corregir las defor-
237
Figura 21. Reconstruccin mediante Tomografa.
midades causadas en los deslizamientos epifisarios que con una osteotoma intertrocantrica, a costo de tener ms riesgo de dao
vascular y por ende, una mayor incidencia de
necrosis avascular post-operatoria.
Las
Osteotomas
intertrocantricas,
realizadas proximal al trocnter menor,
permiten un sinfn de combinaciones para dar
flexin, extensin, varo o valgo a la cadera
enferma; de igual manera, existen autores
que preconizan cuas completas, hemicuas
e incluso cuas abiertas para reorientar las
cargas y hacerlas ms congruentes con el
acetbulo (4, 16, 17, 19); en estos casos, el
clsico abordaje de Smith- Petersen o sus
variaciones actuales, permiten exponer el
fmur y de ser necesario, exponer la cpsula
anterior y mediante artrotoma, la misma
cabeza femoral; con los nuevos diseos
de implantes, existen as mismo, placas
LCP para correcciones especficas, que
facilitan mucho este tipo de procedimientos; sin embargo, una de las partes ms importantes de esta tcnica es un adecuado
planeamiento, basado en mltiples radiografas que nos permitan evaluar la cadera
en diferentes posiciones y determinar con
ello, cual es la mejor opcin para lograr la
cobertura ideal; ocasionalmente y aprovechando la tecnologa moderna, recosntrucciones mediante Tomografa, nos dan una
238
excelente idea del grado de descubrimiento

y nos pueden ayudar al planeamiento (Figura
21)
Osteotoma Varizante.
Es tal vez, la Osteotoma femoral ms
utilizada; su candidato ideal es aquel que
presenta:
Cabeza esfrica
Poca displasia
mnimo de 15)
(Angulo
de
Wiberg
Ceja de Pauwels Spero/externa

Angulo Crvico-diafisario mayor de 135
En estos pacientes, las proyecciones en
abduccin, con diferentes grados de rotacin,
nos mostrarn si es o no el candidato ideal
(Figura 22)
Por lo general, el planeamiento nos
indica, cortando los fragmentos en la zona de
Osteotoma y posteriormente reorientndolos, cmo va a quedar el ngulo crvico-diafisario, la relacin artculo trocantrica, la
cobertura final y otras medidas importantes
(Figura 23).
Debemos recordar que las Osteotomas
varizantes, deben medializar la difisis,
Figura 22. Centramiento al tomar proyeccin en abduccin y rotacin.
Figura 23. Planeamiento de Osteotoma Varizante.
para no alterar de manera notoria el eje

mecnico y disminuir la fuerza de la musculatura adductora; los inconvenientes de esta
osteotoma es que produce un acortamiento
variable, por lo que en deformidades mayores
se prefiere realizar una hemicua, genera un
trocnter mayor prominente que cambia la
forma de la cadera y da una debilidad de la
musculatura abductora que puede persistir
incluso despus de un ao de post-operatorio.
Osteotoma Valguizante. Osteotoma preconizada por Bombelli (4), til en cabezas
no esfricas, en las que se aprovechan los

osteofitos ya formados, para ponerlos en
contacto y que sirviendo de fulcro, puedan
ampliar el espacio articular en la zona de
carga spero-externa; al mismo tiempo el
valgo traccionar la porcin supero-externa
de la cpsula, favoreciendo su metaplasia y
ayudando a formar un osteofito de techo que
aumente la superficie de carga (4, 16, 19, 26).
Tericamente, se puede logra una mejora
a largo plazo, tanto de la superficie articular,
como de la sintomatologa dolorosa debido a:
239
Cambio del apoyo de una superficie

dolorosa inervada a una de contacto
Osteofito/osteofito que no est inervada
Mejorando la congruencia articular
en una cadera incongruente, lo que
aumenta la superficie de apoyo, distribuyendo mejor la presin
Reorientando las lneas de fuerza de
los principales grupos musculares que
actan sobre la cadera
Desplazando medial el centro de
rotacin de la cadera, lo cual disminuye
el brazo de palanca del peso corporal.
Estas osteotomas, adicionando cortes en
los otros planos de tal manera que podamos
corregir contracturas fijas en flexin y o
descubrimientos anteriores, mediante una
osteotoma extensora, mejorando la anteversin mediante una osteotoma desrrotadora
o mezclando a necesidad cada componente,
buscando mejorar el rea de carga, para
distribuir mejor el apoyo.
Osteotomas Mixtas.
Existen casos severos, donde a pesar de
nuestro planeamiento y la toma cuidadosa
de proyecciones en diferentes posiciones, la
cobertura perfecta no se lograr a no ser que
se hagan osteotomas en ambos niveles; en
estos complejos casos, debemos planear y
decidir si es prudente hacerlas en uno o en
dos tiempo y al mismo tiempo, se le debe
explicar al paciente y su familia, las implica-
ciones a futuro que esto puede generar en el

momento de requerir una Artroplastia Total.
Mtodo preferido por los autores.
Las Osteotomas alrededor de la cadera,
suponen un gran reto, conocimiento profundo
de la Anatoma y Biomecnica de la Cadera,
as como un planeamiento meticuloso del
procedimiento, que parte de la explicacin
clara y concisa de los alcances y limitaciones
de este tipo de cirugas a nuestro paciente;
con el paso de los aos y la depuracin de la
tcnica, la Osteotoma de Ganz ha opacado
las diferentes tcnicas, tanto acetabulares
como femorales, siendo el procedimiento de
eleccin en ms del 90% de nuestros casos.
En caso de pensar que el paciente se beneficiar de una Osteotoma femoral, es muy
til asistir al servicio de radiologa y tomarnos
unos minutos para evaluar la cadera con
fluoroscopia, para determinar las mejores
opciones posibles y una vez seleccionadas
las posibles variantes, solicitar los estudios
radiolgicos en fsico para poder planear
mejorla posicin ideal que generalmente se
alcanza con una osteotoma multiplanar que
incluya desrotacin con flexo/extensin varo
o valgo.
Respecto al abordaje de rutina, se prefiere
la variante recta del abordaje clsico de
Smith- Petersen; la fijacin se logra de
manera mucho ms fcil y expedita, con los
nuevos diseos especficos de sistemas de
agujero combinado, tipo L.C.P.
BIBLIOGRAFA
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243
244
Reviso de artroplastia de joelho

Rogrio Fuchs M.D.
Membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia
/ Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho
Mdico voluntrio do grupo Joelho-Quadril do Hospital de Clnicas da
Universidade Federal do Paran Curitiba/Paran/Brasil
Thiago Fuchs M.D.
Membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia
Estagirio (R4) no grupo de Joelho-Quadril do Hospital de Clnicas da
Universidade Federal do Paran Curitiba/Paran/Brasil
INTRODUO
As artroplastias totais de joelho (ATJ)
so realizadas com muita frequncia nos
dias atuais, com excelentes resultados
em relao sobrevida do implante acima
de 15 anos (1-2). As taxas anuais de ATJ
esto
aumentando
progressivamente,
pois a populao est vivendo mais e so
realizadas cirurgias em pacientes cada
dia mais jovens. Um estudo (3) mostra as
projees de revises de ATJ nos Estados
Unidos que iro duplicar at o ano de 2015 e
tero aumento em torno de 600% at o ano
de 2030.
Em torno de 5% observam-se falhas da ATJ,

representando um nmero substancial, onde
os cirurgies ortopedistas esto observando
um aumento do nmero de pacientes que
inicialmente tinham uma ATJ muito satisfatria e com o passar do tempo apresentam dor,
evidncias radiogrficas de soltura de algum
componente e/ou incapacidade funcional

devido falncia da sua ATJ (4).
Quando comparamos as cirurgias de ATJ
primrias com as revises, observamos que
o procedimento tecnicamente mais difcil
com maiores riscos de complicaes. Frente
a isto, necessria uma abordagem sistemtica para melhor definio da etiologia da
falha, diagnstico correto e tambm fazer
um planejamento mais preciso para que a
cirurgia tenha maior chance de sucesso.
Antes de realizarmos uma reviso,
devemos tentar conhecer a causa da dor
ps-ATJ, uma vez que cirurgias de reviso
por dores inexplicveis tm poucas chances
de apresentar resultados satisfatrios (5).
O cirurgio deve procurar identificar os
implantes, bem como procurar por possveis
comorbidades para que o paciente apresente
245
boas condies para a cirurgia de reviso.

Uma boa cicatrizao da ferida operatria
crtica aps uma reviso de ATJ. Se existir
alguma dvida, deve-se pedir o auxlio de
um cirurgio plstico para avaliar a necessidade de possvel retalho musculo- cutneo.
AVALIAO DA DOR PS-ATJ
A etiologia da dor e/ou incapacidade funcional ps-ATJ pode ser variada
e numerosa, levando-nos a uma anlise
criteriosa e sistemtica para melhor definir
o diagnstico (6-7-8). Uma boa abordagem
deve levar em conta: histria, exame fsico,
exames de imagem e laboratoriais para
definio da possvel causa de falha. As
etiologias podem ser agrupadas em duas
categorias: intrnsecas ou intra-articulares e
extrnsecas ou extra-articulares (9).
Intrnsecas / intra-articulares: infeco,

instabilidade,
mau
alinhamento,
soltura assptica, desgaste polietileno,
ostelise, fratura do implante, artrofibrose, interposio de tecidos moles,
clunk patelar, implantes muito grandes
(overhang), alteraes do aparelho
extensor (instabilidade patelar, fratura
da patela, dor patelar, patela baixa,
excesso de espessura da patela/
implante e ruptura do tendo patelar ou
quadricipital).
Extrnsecas / extra-articulares: patologia
do quadril e/ou coluna, neuroma, algodistrofia,
claudicao
vascular,
processo inflamatrio dos tecidos moles
(bursites, tendinites) e fratura periprottica (fmur, tbia, patela).
HISTRIA E EXAME FSICO
A histria e o exame fsico so os primeiros
pontos crticos na avaliao dos pacientes
com dor e/ou incapacidade funcional
ps-ATJ. Com frequncia, somente com
esta avaliao inicial podemos identificar ou
eliminar possvel etiologia. Os sintomas ou
sinais iniciais (dor, derrame articular, insta-
246
bilidade ou rigidez) devem ser bem esclarecidos, bem como quando surgem, quanto
tempo de durao, qual a frequncia e tipo
de atividade que se manifestam. A dor que
estava presente antes da cirurgia primria e
que persiste sem modificao, sugere uma
etiologia extrnseca. A dor que surge dentro
do primeiro ano da cirurgia sugere infeco,
m rotao dos componentes ou interposio de tecidos moles. A dor que aparece
aps o primeiro ano, sugere desgaste do
polietileno, ostelise, soltura ou infeco
(aguda hematognica ou crnica). As comorbidades como, diabete, estenose lombar
e doenas vasculares perifricas devem ser
consideradas.
O exame fsico deve incluir a inspeo
visual, a palpao cuidadosa de pontos
dolorosos ou derrame articular, testes de estabilidade em extenso, mdia flexo e 90
de flexo e finalmente a avaliao da estabilidade femoropatelar com possveis pontos
dolorosos da patela ou retinculas. Neste
exame deve-se:
ver / observar o paciente caminhar;
mensurar o arco de movimento ativo e
passivo;
avaliar o tracking patelar;
examinar a fora muscular do
quadrceps e vasto medial, bem como
as condies neuro-vasculares do
membro inferior;
examinar as articulaes adjacentes
(coluna, quadril, tornozelo e p, pois
uma deformidade com p plano-valgo
pode levar falncia de prtese com
reteno do ligamento cruzado posterior-LCP) (10).
AVALIAO RADIOGRFICA
O exame das radiografias simples podem
revelar muitas causas intrnsecas de dor
em pacientes ps-ATJ e avaliar as radiogra-
fias seriadas feitas com o passar do tempo,

incluindo do pr-operatrio podem ser muito
teis para o diagnstico. As radiografias
longas incluindo quadril e tornozelo com apoio,
perfil do joelho, axial da patela e quadril ipsilateral devem ser realizadas e avaliadas. As
radiografias anteroposteriores podem mostrar
desgaste do polietileno; ostelise; linhas radioluscentes; overhang, subsidncia ou
mudana de posio do componente tibial. As
radiografias em perfil podem definir o tamanho
do componente femoral, offset posterior do
fmur, altura e espessura patelar, slope do
componente tibial e possvel subsidncia. O
axial da patela pode mostrar inclinao da
patela, mau alinhamento, overhang femoral,
impacto femoropatelar lateral e a espessura
do componente patelar. As radiografias
seriadas so muito importantes e inestimveis
para definir sinais sbitos de soltura, como
progresso tardia de linhas radioluscentes,
mudanas ou fraturas no manto de cimento,
progresso de ostelise ou mudana sbita
da posio dos componentes.
O exame por fluoroscopia pode ser til para
avaliar a interface de prteses no cimentadas.
A extenso da ostelise melhor avaliada pela
tomografia computadorizada(TAC) ou pela
ressonncia magntica (RNM) com supresso
de artefatos metlicos, porm estes no esto
universalmente disponveis (11). A TAC e a
RNM tambm podem ser usadas para avaliar
a rotao dos componentes femoral e tibial;
o componente femoral comparado com o
eixo transepicondilar e o componente tibial
comparado com o 1/3 mdio do tuberosidade
anterior tibial (TAT). A rotao interna excessiva
dos componentes pode estar associada com
a instabilidade patelar (12) e frouxido lateral
em flexo, levando a m funo clnica do
joelho. A avaliao por radionucldeos (cintilografia ssea) pode ser til para o diagnstico
de soltura assptica, infeco, algodistrofia
e fraturas periprotticas por estresse. Estes
exames no so especficos e podem levar
a resultados falsos positivos nos primeiros
anos de ps-operatrio. A cintilografia com
Tecncio99 mostra hipercaptao em torno

de 90% dos componentes tibiais e 65% dos
femorais at um ano ps-ATJ (13). Os exames
de cintilografia para o diagnstico de infeco
so inconclusivos, sejam eles com Tecncio99
ou com ndio111, de acordo com estudos j
publicados. O uso do ndio111 tem valor para
a excluso de infeco quando for negativo.
Pela facilidade, acurcia e o baixo custo
da aspirao articular para anlise do lquido
sinovial e cultura, estes exames avanados
de imagem devem ser usados somente como
segunda linha, quando no possvel obter
lquido sinovial pela aspirao (4).
EXAMES LABORATORIAIS
(PR-OPERATRIOS)
Todos os pacientes com falha ou dor
ps-ATJ devem ser avaliados para infeco
profunda periprottica. Mesmo se a causa
da falha estiver evidente, infeco concomitante pode estar presente e o tratamento
neste caso ser totalmente diferente daquele
de falha assptica. O histrico mdico do
paciente e a histria da cirurgia primria pode
sugerir infeco. Os riscos relacionados ao
paciente incluem diabete, artrite inflamatria, obesidade, histria de infeco prvia no
joelho, problemas de pele, cirurgias anteriores
no joelho, desnutrio, insuficincia renal (principalmente com dilise) e imunodepresso.
Os pacientes devem ser questionados

sobre possvel dificuldade de cicatrizao
da ferida operatria na cirurgia primria, uso
prolongado de antibiticos ou retorno sala
de cirurgia. Se no houve alvio da dor desde
a cirurgia, principalmente se diferente da dor
do pr-operatrio, aumentam as suspeitas de
infeco. Alguma doena recente que pode
levar bacteremia, pode indicar uma infeco
hematognica.
Na presena de soltura de algum
componente da prtese dentro de dois a cinco
anos de ps-operatrio deve ser considerada
a possibilidade de infeco.
247
Os exames bsicos so a velocidade de

eritrosedimentao (VHS) e o nvel da protena-C-reativa (PCR) que so sensitivos
para identificar infeco, e improvvel que
ambos estejam em nveis normais se houver
infeco (14). Em estudos recentes (14-15)
foi mostrado que se o VHS for menor que
30 mm/h e a PCR for menor que 10 mg/
dL improvvel que haja infeco. Ento,
devemos avaliar cada paciente para identificar
aqueles que necessitam de testes adicionais.
Se s um dos testes anormal ou a suspeita
permanece alta, deve-se aspirar a articulao
e fazer exame de Gram, cultura, contagem
de clulas brancas e diferencial do lquido
sinovial. O paciente no deve receber antibitico por um mnimo de duas semanas antes
da aspirao para otimizar os resultados
da cultura. A aspirao deve ser repetida se
existe alta suspeita clnica. A contagem de
clulas brancas do lquido sinovial de uma
ATJ entre 1100 e 3000 cel/mm3 altamente
sugestiva de infeco (16-17). A percentagem
de neutrfilos no lquido aspirado tambm
um marcador sensvel para infeco. Se a
percentagem estiver entre 60 e 80%, infeco
muito provvel. Quando a contagem de
clulas brancas for menor que 1100 cel/mm3
e a percentagem de neutrfilos for menor que
64%, o valor preditivo negativo de 98,2%;
por outro lado, quando os valores esto acima
que aqueles valores mencionados anteriormente, o valor preditivo positivo de 98,6%
para infeco(15). A determinao destes
valores do lquido aspirado de baixo custo,
objetivo, pode ser realizado no pr ou no intraoperatrio, com fcil acesso a qualquer
cirurgio em qualquer parte do mundo.
EXAMES LABORATORIAIS
(INTRAOPERATRIOS)
A aparncia do local da cirurgia e a
colorao pelo Gram mostraram ser pouco
sensitivos para detectar possvel infeco. O
exame anatomopatolgico de tecidos periprotticos mostrou ser muito til para o diagnstico de infeco (18). Entretanto, para este
exame ser acurado e sensitivo necessrio ter
248
disponvel um patologista experiente. O critrio

histolgico para diagnstico de infeco controverso, mas no geral aceito que mais que
10 polimorfonucleares por campo de grande
aumento, o diagnstico infeco.
PLANEJAMENTO PR-OPERATRIO
A cirurgia de reviso normalmente mais
difcil que as cirurgias primrias, porm com
um planejamento adequado muitos cirurgies
podem realizla de maneira adequada e efetiva.
O planejamento deve fazer parte de qualquer
cirurgia, porm nas cirurgias de reviso de
ATJ isto se faz muito mais necessrio, para
que surpresas no surjam durante a cirurgia,
e se elas surgirem, as solues j estejam
presentes em nossa mente.
A avaliao da causa da dor (geralmente

o sinal mais comum) aps ATJ crtica e fundamental para firmar um diagnstico correto
e planejar o tratamento mais adequado. Uma
reviso de ATJ realizada sem diagnstico
preciso tem muita chance de levar a novo
insucesso (19).
Um dos primeiros passos, determinar a
causa da falncia, se existe ou no infeco
presente (fig.1), atravs de RX, ex. laboratoriais, Cintilografia, puno articular, ou outros
exames necessrios.
Fig.1 Nove meses

ps-operatrio (PO) Soltura por infeco
As causas de falncia assptica (fig.2)

podem ser divididas em trs categorias: fatores do paciente / desenho dos implantes /
tcnica cirrgica.
implantes, a necessidade de hastes intramedulares, aumentos/calos, enxerto sseo, etc.

Devemos determinar que tipo de estabilidade (constrio) ser necessria durante
a cirurgia, ou seja, estabilizao posterior,
mdio-lateral, articulada tipo dobradia.
A modularidade das prteses atuais nos
permite uma customizao adequada
durante a cirurgia (fig.4).
Fig.2 Sete anos PO - Soltura

assptica
O aparelho extensor deve ser visto com

muito cuidado, pois muitas vezes as causas
de falha so devidas a problemas da patela,
componente patelar, mau alinhamento
patelar, rotao dos componentes, etc.
(fig.3)
Fig.4 Modularidade das prteses O - Soltura

assptica
A seguir relatamos um check list que

nos ser muito til para que a cirurgia
seja realizada da maneira mais adequada
possvel.
Cirurgia prvia
Que tipo de implante foi usado ?
Qual era o tamanho do implante ?
Tem histria de calor local ou drenagem
persistente na cirurgia primria ?
Infeco
Fig.3 Ap. extensor soltura do componente patelar
As radiografias devem ser bem avaliadas

com o uso das transparncias (templates),
para se determinar o possvel tamanho dos
Os exames laboratoriais so sugestivos

de infeco ?
As alteraes radiogrficas sugerem
infeco ?
Cintilografia foi realizada ? positiva ?
Caso seja negativa = afasta infeco.
249
Puno e cultura do material foram

realizadas ?
Se necessrio, fazer bipsia de sinovial
ou material articular para exame anatomo-patolgico;
Ser utilizado cimento com antibitico
na cirurgia ? J vem misturado com o
cimento de fbrica ou ser adicionado ?
Est disponvel ?
Exposio / Vias de acesso articular
Incises prvias ? Cuidados para evitar
necrose de pele (fig.5);
Fig.6-B Osteotomia
da TAT
Osteotomia da tuberosidade tibial (TAT)

ser necessria ? (fig.6-A-B). Fios de
ao e/ou parafusos esto disponveis
para fixao ?
A presena de um cirurgio plstico ser
necessria para possveis coberturas e/
ou retalhos cutneos ?
Remoo dos implantes prvios

(fig.7 / 8-A-B / 9-A-B)

Parafusos periarticulares tipo de

cabea do parafuso ? Chave adequada
disponvel ?
Instrumentos
para
remoo
dos
implantes / cimento sseo serra de
Gigli, ostetomos finos e flexveis, brocas,
curetas material especial para remoo
do cimento ?
Extratores dos
presentes ?
componentes
Fig.5 Problemas de pele
Fig.6-A Vias de acesso
250
Fig.7 Esquema de retirada do

componente femoral serra de
Gigle
esto
Implantes de reviso (fig.10-A-B)
Fig.8-A Esquema de retirada

do componente femoral ostetomos
Fig.8-B Retirada do componente femoral - cirurgia
Que tamanho de componente femoral e

tibial ser necessrio ? Que tipo de estabilidade (constrio) ser utilizada ? O
material de reviso permite esta customizao ?
Hastes / calos femorais e/ou tibiais

sero necessrios ? Diversos tamanhos
disponveis ?
Implantes e hastes offset sero necessrios e esto disponveis ?
Fig.10-A Implantes de reviso
Fig.9-A Esquema de retirada

do componente tibial
Fig.10-B Implantes de reviso
Enxerto sseo
Fig.9-B Retirada do componente tibial - cirurgia
Defeitos sseos foram previamente avaliados ? (fig.11-A-B-C). NO

esquecer que na cirurgia, com
frequncia os defeitos so maiores que
aqueles observados nas radiografias;
251
Tipo de enxerto necessrio ? Estrutural

esponjoso ?
Enxerto autlogo homlogo (banco de
osso disponvel) ?
Diversos
Sangue reposio / autotransfuso /
etc ?
Imobilizao ps-operatria (rtese /
gesso) ?
Quando avaliamos com cuidado as
possveis causas de falha da ATJ primria e
planejamos corretamente nossa cirurgia de
reviso, podemos ter uma grande chance
de sucesso neste procedimento difcil e
complexo, obtendo-se resultados satisfatrios ao paciente, que nosso principal
objetivo no tratamento. (fig.12-A-B)
Fig.11-A Esquema de
defeito sseo femoral
Fig.12-A Radiografia
em AP - PO imediato
Fig.11-B Esquema de
defeito sseo tibial
Fig.11-C Defeitos sseos cirurgia
252
Fig.12-B Radiografia
em perfil - PO imediato
TCNICA CIRRGICA
Princpios
Os objetivos de uma reviso de ATJ
incluem o alinhamento correto do membro
inferior, posio e fixao adequada dos componentes, balano ligamentar simtrico em
flexo e extenso, mecanismo femoropatelar
satisfatrio e um aceitvel arco de movimento
final. Estes objetivos, em particular o balano
ligamentar e a fixao dos componentes da
prtese dependem diretamente do correto
manejo das perdas sseas. A magnitude
das perdas sseas tem total implicao na

deciso quanto ao uso de enxerto sseo e/
ou aumentos/calos nas prteses, escolha
do tamanho dos componentes, necessidade
de maior ou menor constrio e o uso ou no
das hastes intramedulares.
Se no for possvel ter acesso s radiografias em perfil do pr-operatrio da cirurgia
primria, devemos fazer esta radiografia
do joelho contralateral para determinar o
provvel tamanho dos componentes. A altura
da interlinha articular est 2 cm abaixo da
origem do ligamento colateral medial e 2,5
cm abaixo da proeminncia do epicndilo
lateral. Este dado importante, pois se
houver elevao da interlinha articular
muito provvel que teremos problema de
arco de movimento, com perda de alguns
graus de flexo.
Exposio
Uma adequada exposio essencial
para o sucesso da reconstruo. A exposio
deve permitir total visualizao dos implantes,
possibilidade de desbridamento dos tecidos
moles e dos focos de ostelise, avaliao
do estoque sseo e reimplantao dos componentes de reviso. A exposio pode ser
mais difcil na presena de artrofibrose, osso
osteoportico, patela baixa e obesidade.
O acesso e artrotomia parapatelar medial
mais comumente utilizado, entretanto, se
houver acesso lateral prvio recomendado repet-lo para evitar possvel osteonecrose da patela. Com frequncia somente uma
inciso foi usada previamente, e ento esta
inciso deve ser utilizada para a cirurgia
de reviso. A inciso pode ser longitudinal
anterior, medializada ou curvilnea. Se uma
inciso transversa foi feita previamente, ela
deve ser cruzada com ngulo mais aberto
possvel para minimizar complicaes de
pele dos bordos da inciso. Se existirem
mltiplas incises anteriores, normalmente a inciso mais lateral deve ser utilizada
novamente, pois os vasos sanguneos tem
direo de medial para lateral ao joelho.

Se no for possvel refazer nenhuma das
incises antigas, devemos ento deixar pelo
menos 6 cm de pele entre a inciso antiga e
a nova inciso.
Durante a exposio devemos recriar as
goteiras mediais e laterais, liberar o fundo
de saco suprapatelar de possveis tecidos
fibrticos para facilitar a mobilizao do
aparelho extensor. Se existir artrofibrose,
podemos realizar uma quadricepsplastia
para liberar o aparelho extensor da face
anterior do fmur. Na presena de aderncias
na regio anterior da tbia e parte proximal
do tendo patelar, tambm devemos fazer
liberaes para permitir uma mobilizao
patelar adequada. A subluxao patelar
normalmente suficiente para uma boa
exposio do joelho, no sendo necessria a
everso da patela. O aparelho extensor deve
ser protegido durante todo o procedimento
para evitar a avulso iatrognica do tendo
patelar, que desastrosa e de difcil soluo.
Fazemos uma liberao extensa do canto
posteromedial para permitir a rotao externa
e subluxao anterior da tbia para remover
o polietileno tibial. Aps esta remoo do
polietileno teremos melhores condies de
mobilizar os tecidos moles com consequente
maior facilidade de exposio.
Caso persista dificuldade de visualizao
e exposio dos componentes, podemos
realizar um acesso tipo quadrceps snip
(fig.13) que tornar mais fcil a exposio.
Fig.-13 - Acesso tipo quadrceps

snip
253
Este acesso melhora a everso da patela,

flexo do joelho e a lateralizao do aparelho
extensor. O fechamento deste acesso
muito parecido com o acesso tradicional e
no necessita mudanas no programa de reabilitao no PO (20).
Se a exposio ainda persistir muito
difcil e inadequada, podemos realizar uma
osteotomia estendida da TAT conforme
descrita por Whiteside (21). Esta osteotomia
muito til na presena de patela baixa, na
remoo de haste tibial cimentada e nos
casos de mau funcionamento do aparelho
extensor que necessitem de algum tipo de
correo. uma osteotomia longa (7-8 cm)
onde devemos realizar um encaixe proximal
para evitar a migrao do fragmento (fig.14).
suficiente para uma boa exposio articular

e reimplantao dos novos componentes.
Em casos mais difceis, porm excepcionais,
podemos utilizar acessos mais agressivos
tipo medial femoral peel, osteotomia
epicondilar medial ou V-Y turndown do
quadrceps.
Remoo dos componentes
Aps uma adequada exposio, as
interfaces cimento-osso-implante devem
ser expostas para facilitar a remoo dos
implantes.
Os componentes podem ser removidos
com ostetomos delgados, serra de Gigli
ou serra ssea com lminas pequenas e
finas, sempre tendo em mente que devemos
retirar a menor quantidade de osso possvel,
isto , procurar preservar o estoque sseo.
Todo o cimento sseo deve ser removido,
atravs de ostetomos especiais, brocas ou
equipamentos de ultrassom.
Aps a retirada dos componentes e do
cimento, deve-se realizar o desbridamento
extenso das partes moles e tecidos fibrosos
que estejam aderidos ao osso residual.
A seguir utilizaremos as tcnicas de reconstruo, com quatro principais procedimentos: reconstruo tibial, espao em
flexo, balano em extenso e reconstruo
femoropatelar.
Fig.-14 Osteotomia TAT
Os tecidos moles da parte lateral da

osteotomia so deixados intactos. A
osteotomia fixada com 2-3 cerclagens
com fios de ao em orientao oblqua. Se
o paciente tiver um bom estoque sseo, no
h necessidade de mudanas no programa
de reabilitao no PO.
Na maioria dos casos de reviso de ATJ,
a utilizao dos acessos acima descritos
254
Reconstruo tibial
Ns devemos iniciar a reconstruo pela
plataforma tibial que afetar diretamente os
espaos em flexo e extenso.
mais comum o uso de guias de corte intramedulares nas cirurgias de reviso, caso
no existam grandes deformidades da tbia.
Se for necessrio, podemos utilizar os guias
extramedulares nas deformidades tibiais
mais acentuadas. O corte da parte proximal
da tbia feito com o guia a 0 (fig.15-A-B).
Fig.-15-A Guia de corte tibial intramedular
Fig.-15-B Guia de corte a 0
As perdas sseas so manejadas com

cimento sseo, enxertos sseos autlogos
ou homlogos (esponjoso ou estrutural),
cunhas ou calos metlicos, hastes intramedulares ou implantes customizados (22). De
maneira geral, as opes cirrgicas devem
minimizar a remoo adicional de osso. A
classificao dos defeitos sseos segundo o
Anderson Orthopaedic Research Institute
nos ajuda a definir a severidade da perda
ssea durante a cirurgia e nos orienta sobre
o tipo de reconstruo que ser necessria
(19). O tipo 1 um defeito pequeno com osso
metafisrio intacto e no compromete a estabilidade do implante. O tipo 2 apresenta
dano do osso metafisrio sendo necessrio
fazer a reconstruo da fmur e/ou da tbia
(com cimento, calos/cunhas ou enxerto
sseo); o tipo 2-A envolve um cndilo
femoral ou tibial e o tipo 2-B envolve ambos
os cndilos. O tipo 3 apresenta um defeito
metafisrio segmentar comprometendo
uma poro maior do cndilo femoral ou do
planalto tibial.
Nos pacientes com defeitos cavitrios na

regio proximal da tbia podem ser tratados
com cimento sseo (mais idosos) ou enxerto
sseo impactado (mais jovens), promovendo
um bom suporte da base tibial na periferia
do osso (23-24). Os enxertos macios
homlogos ou calos/cunhas metlicos
devem ser usados nos grandes defeitos
estruturais do planalto tibial (25-26). No
geral, os calos/cunhas metlicos tm sido
utilizados em maior escala pela facilidade de
customizao durante a cirurgia, facilidade
de colocao e ausncia de absoro. As
prteses tumorais so reservadas para os
casos de perda ssea severa, em pacientes
idosos e de baixa demanda.
As hastes intramedulares de extenso
devem ser utilizadas na maioria dos
casos de reconstruo femoral ou tibial.
As hastes transferem o estresse da parte
deficiente para uma regio diafisria mais
distal (27). Elas tambm aumentam a rea
de superfcie de fixao e podem orientar a
direo do componente. No geral, o comprimento da haste deve ultrapassar o defeito
metfiso-diafisrio. As hastes podem ser
totalmente cimentadas (fig.16) ou ter uma
fixao hbrida (fig.17), ou seja, a base
tibial e a regio metafisria so cimentadas
e a extenso da haste fixada de modo
press-fit dentro do canal (28). A principal
vantagem das hastes no cimentadas
a facilidade de remoo numa prxima
cirurgia. As desvantagens das hastes no
cimentadas incluem a dificuldade de uso
nas tibiais com deformidades, dor potencial
na extremidade da haste e a dificuldade de
receber carga completa do planalto tibial.
As hastes cimentadas aumentam a rea
para interdigitao, mas so mais difceis
de remoo. Elas no orientam o alinhamento, porm permitem alguns ajustes
para melhor adaptao da superfcie de
corte do planalto tibial. As hastes com
offset oferecem a vantagem adicional de
melhor cobertura da tbia e so comumente
utilizadas no cimentadas.
255
Fig.18 Controle rotacional do fmur

aps reconstruo da tbia
Fig.16 Haste tibial cimentada
Fig.17 Haste tibial no cimentada. Cimentao da base

tibial e regio metafisria
Tambm podemos usar o eixo transepicondilar para controle da rotao do

componente, que nunca deve ficar em
rotao interna. Nas revises de ATJ o
componente femoral deve ser entre 5-7 de
valgo. As hastes femorais podem determinar
o alinhamento no plano coronal. Na maioria
dos casos de reconstruo femoral ser
necessrio o uso de calos ou aumentos
distais no fmur para que a interlinha
articular esteja em posio correta, ou seja,
em torno de 25 mm do epicndilo medial
(29-30-31) (fig.19). Outra medida utilizada
em relao patela (10 mm abaixo do
polo inferior) (fig.20). Se no observarmos
este detalhe, poderemos ter a elevao do
interlinha, com consequente patela baixa e
perda de mobilidade em flexo.
Aps a reconstruo da tbia, devemos

avaliar a altura da interlinha articular com
uso de espaadores/polietilenos de prova
e a posio final baseada no balano
ligamentar e na reconstruo femoral.
Reconstruo femoral
A reconstruo femoral deve iniciar aps
a reconstruo tibial que ir servir de guia
ou parmetro para a rotao do componente
femoral (fig.18).
256
Fig.18 Controle rotacional do fmur

aps reconstruo da tbia
Fig.20 Altura da interlinha

articular -= 10 mm abaixo da
patela
As perdas sseas so manejadas de

maneira semelhante reconstruo tibial,
onde as perdas sseas severas so reconstrudas com enxerto sseo homlogo
macio ou com cunhas/calos metlicos
(mesmos motivos da reconstruo tibial). O
defeito sseo tipo 3 com muita frequncia
est associado ao dano ou ausncia
dos ligamentos colaterais, necessitando
implantes tipo dobradia (hinge) para a reconstruo. Em muitas ocasies utilizamos
as hastes femorais com ou sem offset para
permitir a melhor orientao e posicionamento do componente femoral, bem como evitar
a perda do offset posterior do fmur que
levaria a um maior espao (gap) em flexo e
instabilidade residual. Para manter o offset
posterior do fmur (fig.21), necessitamos com
frequncia colocar enxerto sseo ou calos
posteriores e desta maneira utilizamos componentes femorais de tamanho adequado;
ou seja, no devemos utilizar componentes
pequenos (undersize).
Fig.21 Haste femoral sem

offset e calos posteriores
para manter o offset do fmur
Aps a reconstruo com manuteno

da altura da interlinha articular desejvel
importante conseguir o balano ligamentar
correto em flexo e extenso atravs da
espessura/tamanho mais adequado dos
implantes.
Reconstruo patelar
O componente patelar deve ser bem
exposto para melhor visualizao da sua
real situao. O implante deve ser mantido
se estiver bem fixado, bem posicionado e ser
compatvel com os componentes da reviso.
Se o implante estiver perdido (solto) deve ser
retirado. Com o uso de serra ssea e lmina
de pouco espessura, retiramos a parte
articular do componente patelar e com brocas
de grande velocidade (burrs) removemos os
pegs do componente e tambm o cimento
sseo residual. Se for possvel e ainda existir
estoque sseo, deve-se fazer a colocao
de novo componente patelar. Caso no seja
possvel a colocao de outro componente
257
por falta de estoque sseo (menor que 10 mm

de espessura), a pateloplastia realizada
com regularizao do osso remanescente
(32). Muitas vezes, chega a ser surpreendente o bom resultado funcional no ps-operatrio com a pateloplastia (fig.22).
Fig. 22 Ps-operatrio de reviso

de ATJ 12 anos e 6 meses - Pateloplastia
Reconstruo das perdas sseas

Um ponto crtico nas revises de ATJ a
determinao da extenso e localizao da
perda ssea. Aps a remoo dos componentes importante verificar se os defeitos
so contidos ou no contidos (segmentares). A localizao de osso de suporte e os
arredores das perdas sseas so essenciais
para determinar que tipo e tamanho da reconstruo que ser necessria (9). Os
defeitos pequenos podem ser preenchidos
com cimento e parafusos ou enxerto sseo
autlogo ou homlogo modo, particularmente nos pacientes mais idosos. Entretanto, nos
defeitos maiores ou estruturais sero necessrias medidas reconstrutivas maiores, como
blocos/calos modulares como aumentos,
enxerto sseo homlogo macio, cones
metlicos altamente porosos metafisrios
(tantalum) ou sleeves metafisrios.
Cimento sseo e parafusos
O uso do cimento com parafusos
simples, de baixo custo e eficiente. Este
mtodo mais usado nos defeitos menores
que 5 mm de profundidade. A armao com o
uso adicional de parafusos aumenta as propriedades biomecnicas estruturais (fig.23).
258
Fig. 23 Armao de cimento sseo

com parafusos
Enxerto sseo modo

Este mtodo utilizado em defeitos
contidos e particularmente em pacientes
mais jovens onde importante preservar
o estoque sseo. Pode ser autlogo ou
homlogo, com taxas similares de incorporao (fig.24-A,B) importante que a
superfcie que ir receber o enxerto tenha
boa vascularizao para facilitar a incorporao. Caso o osso residual esteja corticalizado, podemos utilizar as brocas (burrs)
para chegarmos ao osso esponjoso e com
boa vascularizao. Se isto no for possvel,
devemos ento utilizar outros mtodos para
a reconstruo.
Fig.-24-A Esquema do uso de enxerto sseo modo
Fig.25-A Esquema de reconstruo com

enxerto sseo
estrutural
Fig.24-B Radiografia ps-operatria

de reviso com enxerto sseo modo
no planalto tibial medial.
Enxerto sseo homlogo estrutural

Os enxertos sseos estruturais homlogos
so comumente utilizados na reconstruo
de grandes defeitos sseos na inteno de
promover suporte mecnico das reconstrues sseas. Eles so indicaes em
defeitos acima de 15 mm de profundidade
e que excedem as dimenses dos blocos/
calos metlicos. A vantagem deste enxerto
o seu potencial de reconstruo, principalmente em jovens. As desvantagens
so o potencial de reabsoro do enxerto,
colapso e a no incorporao ou unio pelo
hospedeiro. Quando indicamos este tipo de
enxerto, devemos levar em considerao
as condies de sade geral do paciente,
idade psicolgica, qualidade ssea e nvel de
atividade (fig.25-A-B).
Fig.25-B Radiografia
ps-reconstruo com
enxerto sseo estrutural
Reconstruo com
blocos/calos metlicos
As reconstrues com blocos / calos
metlicos so indicadas em defeitos femorais
/ tibiais pequenos ou moderados (fig.26-AB-C).
Fig.26-A Defeito moderado no

fmur e tbia pr-operatrio
Fig.26-B Blocos metlicos na

tbia e fmur pr-operatrio
259
Fig.27-A Cone de tantalum Long e

Scuderi (34)
Fig.26-C Radiografia
ps-reconstruo com
blocos metlicos no
fmur e tbia
Os blocos metlicos tm as vantagens de

serem versteis, eficientes, tecnicamente resistentes e no requerem osteointegrao.
So muito teis em pacientes idosos e pouco
ativos, porm tem a desvantagem de no
restaurar o estoque sseo. A maioria dos
sistemas de revises de ATJ tem um nmero
grande de opes de tamanhos e formas que
nos permitem restaurar com eficincia as
perdas sseas, a altura da interlinha articular
e o correto balano ligamentar.
Reconstruo com cones metlicos
altamente porosos e sleeves metfisrios
Estes materiais foram desenvolvidos recentemente e indicados para os grandes
defeitos no fmur e/ou tbia. Eles foram
desenhados para evitar possvel falhas na
incorporao ou reabsoro dos enxertos
estruturais homlogos, Os metais altamente
porosos, em particular o tantalum (fig.27A), so biomateriais com vrias vantagens
potenciais sobre os materiais tradicionais,
incluindo baixa dureza, alta porosidade e alto
coeficiente de frico (9). Os desenhos destes
cones metafisrios foram desenvolvidos para
preencher as diversas formas de perdas
sseas encontradas nas revises de ATJ
(fig.27-B) e providenciar suporte mecnico
com integrao biolgica (33-34).
260
Fig.27-B Perda ssea tibial tratada com

tantalum e radiografia ps-operatria
Long e Scuderi (34)
Uma outra alternativa o uso dos sleeves

metafisrios (fig.28), que da mesma maneira
so indicados para os defeitos grandes e
sem possibilidade de reconstruo tradicional (35).
Fig.28- Sleeves metafisrios Dennis (35)
Reconstruo com prteses tumorais

Este tipo de reconstruo de indicao
excepcional, sendo considerada cirurgia
de salvao (fig.29). A indicao seria nos
casos extremamente graves, com instabilidade e perdas sseas que so impossveis
de reconstruo atravs de todas as outras
formas descritas acima. Elas so indicadas
em pacientes idosos e de baixa demanda,
pois h muita sobrecarga sobre o implante e
o osso remanescente, com grande possibilidade de falha nos pacientes mais jovens e
ativos.
Fig.29 Radiografia de prtese tumoral.
Estabilidade final
Aps a insero do componente femoral e
tibial, o joelho deve ser avaliado em todo arco
de movimento para que possamos avaliar a
estabilidade da reconstruo. O joelho deve
ter extenso completa e a patela deve excursionar bem centrada em todo arco de
movimento. A estabilidade deve ser testada
em extenso completa, flexo intermediria
e flexo completa. A estabilidade deve ser
adequada tanto no plano coronal como sagital
e com frequncia isto obtido atravs de
implantes que no necessitem constrio
excessiva. Para as instabilidades unidirecionais ou com leve alterao na flexo-extenso,
normalmente um poste mais alto para estabilizao posterior suficiente. Ns devemos

utilizar implantes com a menor constrio
possvel, para evitar sobrecarga no manto de
cimento. As extenses com hastes intramedulares devem ser consideradas sempre que o
grau de constrio aumenta. As prteses mais
constritas, tipo dobradias (hinge) devem ser
reservadas para os pacientes com marcada
instabilidade em flexo e extenso, instabilidade global ou recurvato no controlado.
Insero dos componentes
A tcnica de insero dos componentes
depende do modo de fixao das hastes intramedulares. Se for utilizada uma haste
cimentada, devemos usar um restritor de canal
para boa pressurizao do cimento e evitar o
extravasamento distal no canal. O cimento
deve ser aplicado na superfcie dos componentes femoral e tibial, bem como ao longo
da regio metafisria dos ossos. Se houver
osso cortical, devemos realizar perfuraes
para melhorar a penetrao do cimento com
melhor fixao. A rotao deve ser sempre
observada durante todo o processo de fixao
dos componentes, para se evitar qualquer
rotao interna inadvertida.
Mtodo preferido pelos autores
Dentro do que foi exposto anteriormente, nossa tcnica cirrgica resumida nos
seguintes passos:

Acesso anterior e artrotomia parapatelar

medial;
Quando necessrio utilizamos prolongamentos do acesso com quadrceps snip

ou osteotomia da TAT;
Sinoviectomia extensa com exposio

adequada dos componentes;
Retirada dos componentes com uso

de serra de Gigli, ostetomos finos e
flexveis, serra ssea com lmina delgada
e impactores;
261
262
Colheita de 4-5 amostras de tecidos para

cultura (lquido sinovial / tecido sinovial
/ tecido oseo do fmur / tbia), aps a
retirada dos componentes;
Reconstruo ssea tibial em primeiro
lugar, que servir como base para a reconstruo femoral (segundo lugar);
Uso de blocos/calos metlicos como

preferncia. Nas grandes perdas sseas
utilizamos enxerto sseo homlogo
associado;
As hastes so hbridas de preferncia,

cimentando a superfcie do componente
e a regio metafisria, com fixao da
haste tipo press fit;
Reconstruo patelar por ltimo. Se

no for possvel a colocao de outro
componente, fazemos somente a pateloplastia do osso remanescente;
Cimento com antibitico j misturado de

fbrica;
Limpeza extensa de todo stio cirrgico

com kit de lavagem com presso;
Sutura dos tecidos em flexo do joelho,

para ganho de mobilidade no ps-operatrio;
Dreno de suco por 24 horas;
Antibitico no ps-operatrio at termos

os resultados das culturas;
Profilaxia mecnica e medicamentosa

contra tromboembolismo venoso por 14
dias;
Apoio parcial do membro operado em

24-48 horas com auxlio de andador ou
muletas, se a reconstruo for satisfatria;

Incio de reabilitao em clnica especializada aps a retirada dos pontos, em

torno de 14 dias.
Discusso e concluses
As cirurgias de reviso de ATJ so desafiadoras para qualquer cirurgio e podem
estar associadas a complicaes, principalmente a infeco periprottica. Mas, atravs
da avaliao sistemtica que inclui uma boa
histria, um bom exame fsico, radiografias
adequadas e testes sorolgicos, teremos a
capacidade de identificar de maneira correta
a etiologia da falha na maioria dos casos.
Sempre devemos fazer o possvel para identificar ou afastar qualquer possibilidade de
infeco. A causa da falha com diagnstico correto nos levar a um planejamento
adequado para uma cirurgia bem sucedida.
Todos os detalhes do procedimento, como
uma exposio correta, liberao posteromedial extensa e associao de prolongamentos
tipo quadrceps snip ou osteotomia da TAT
so importantes para iniciar a reconstruo
ssea e ligamentar. Devemos minimizar as
perdas sseas no momento da retirada dos
componentes. O uso de blocos ou aumentos
metlicos, bem como enxerto sseo homlogo
nos permitem reconstrues sseas muito satisfatrias. Os implantes devem ter o mnimo de
constrio possvel, deixando para aumentar
a constrio somente nos casos excepcionais
com defeitos e instabilidade muito acentuada.
Finalmente, devemos sempre ter em
mente a possiblidade de infeco, uma vez
que o procedimento padro nestes casos
ser totalmente diferente, com a reconstruo
devendo ser realizada em dois tempos.
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264

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Temas selectos de actualizacin en la Ortopedia Latinoamericana

Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatologa - SLAOT

Durante el ltimo siglo mltiples autores

historia clara de condiciones predisponentes.

Temas selectos de actualizacin en la Ortopedia Latinoamericana

femoral neck fractures, periacetabular

Esta lesin condral y labral temprana

El offset de la cabeza y el cuello femoral

Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatologa - SLAOT

contraste con el pinzamiento tipo cam, el

normal, de 39 a 44 se clasifica como coxa

Temas selectos de actualizacin en la Ortopedia Latinoamericana

Prueba de Provocacin de Pinzamiento

Prueba de provocacin de pinzamiento

Pueden presentar arcos de movilidad restringidos, principalmente, la rotacin interna

Figura 3. Aduccin/Rotacin Interna y Abduccin/Rotacin Externa.

Distintos autores han publicado pruebas

Un signo positivo de pinzamiento ha sido

Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatologa - SLAOT

Prueba de Flexin Aduccin y

pacientes con pinzamiento femoroacetabular y a la vez ayudarnos a diferenciarla de

Proyeccin anteroposterior (AP) de

Prueba Diagnstica de la Xilocana

Esta proyeccin nos permite analizar:

Temas selectos de actualizacin en la Ortopedia Latinoamericana

5. Orientacin del acetbulo en sentido

Estas proyecciones nos permiten evaluar:

8. Fmur proximal (Angulo cervico diafisariorelacin articulotrocantrica off set

Figura 7. Dunn 45 /ngulo alfa.

Figura 5. Proyeccin anteroposterior (AP)

Figura 6. Dunn 45.

Figura 9. Dunn 90 /offset cuello femoral.

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Proyeccin axial cross-table de cadera.

Esta proyeccin nos permite evaluar el off

Proyeccin de falso perfil ha sido

Es realizada con el paciente de pie con la

Figura 10. Falso Perfil

Figura 11. Falso perfil Angulo de

Esta proyeccin nos permite evaluar:

Temas selectos de actualizacin en la Ortopedia Latinoamericana

Resonancia magntica (RM)

6 meses sin tener resolucin del problema. De

Resonador por encima 1.5 teslas.

Figura 12. Luxacin controlada de cadera (Osteotoma de trocnter mayor)

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Durante este abordaje se preservan los

13 mujeres) quienes se les realizo luxacin

Temas selectos de actualizacin en la Ortopedia Latinoamericana

sualizacin directa la prominencia en el cuello

Los puntajes de Merle DAubign-Postel y

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Puede ser realizada con el paciente en

Figura 13. Portales y distraccion articular.

Para realizarla se utilizan distintos

ligamento redondo, unin condrolabral y una

Temas selectos de actualizacin en la Ortopedia Latinoamericana

de 16 meses. Los predictores de mejores

ron reemplazo total de cadera presentaron

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es sino a partir del ao 2006 en donde se

prolongado de los pacientes tratados de

7. Ganz R, Parvizi J, Beck M, Leunig M, Ntzli H, Siebenrock KA. Femoroacetabular impingement: a