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Originales
M. T. de Lucas-Taracena
F. Montas-Rada
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INTRODUCCIN
La fobia a tragar o a atragantarse se caracteriza por miedo a ahogarse al tragar comida, bebidas o pastillas. La prevalencia se desconoce, aunque podra tratarse de un trastorno bastante frecuente. Sin embargo, slo aparece en la
literatura cientfica internacional la descripcin clnica
de 41 casos1-18, y de hecho la primera descripcin clnica no
aparece hasta 1978. Por ello no tiene entidad diagnstica
propia reconocida en las clasificaciones internacionales; por
ejemplo, figura en la cuarta edicin revisada del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR)
como una fobia especfica en la categora residual, junto
con las fobias a vomitar o a contraer una enfermedad19.
No obstante, nuestro grupo pensamos que esta patologa
merece una atencin mayor dado que puede asociar complicaciones fsicas y psiquitricas importantes tanto a nivel
fsico (deshidratacin, desnutricin, prdida de peso) como
psiquitrico (tanto por actitudes evitativas o depresivas secundarias como por su elevada comorbilidad).
MTODOS
Se han analizado las publicaciones recogidas en Medline
entre 1978 y 2005 (tabla 1) donde se describan 41 casos de
fobia a tragar o atragantarse (en ingls: swallowing or choking phobia).
De cada trabajo se tomaron las siguientes variables: sexo,
edad, antecedente de atragantamiento o sucesos traumticos
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Tabla 1
Referencia
N. casos
Edad
Sexo
Comobilidad
Tratamiento
Evolucin
1
3
11
20-33
1M
3M
TCC + FLX
TCC
RP
2 RC, 1 RP
1
3
36
40-78
1H
3M
POC, AS
n = 1 DEP + TP
n = 1 TP + POC
n = 1 ALZ,
n = 2 DEP + TP
RC
RC
8-11
2H
3M
TCC
n = 1 IMI
n = 1 FNC
n = 1 TCP
N = 5 TCC
N = 2 IMI
1
1
2
3
13
14
24 y 60
28-43
1
1
1
2
29
34
10
20 y 39
1M
1M
2M
1H
2M
1M
1M
1H
2M
1
1
9
49
30
9-42
1M
1H
4H
5M
Ost, 199217
Solyom, 198018
1
4
68
21-60
1M
4H
n = 1 AS
n = 2 DEP
n = 1 ND
n = 1 POC
n = 1 PS
n = 2 TS
TP
n = 2 TP
n = 1 TP
DEP
AS
n = 1 TP
n = 1 DEP
N = 2 AS
N = 1 DEP
N = 1 ND
N = 3 PEA
N = 4 POC
N = 6 TP
N = 6 TS
n = 2 POC
n = 2 TP
n = 1 TS
TCC
TCC
ALP
ALP
TCC
IMI
TCC
ALP
TCC
TCC
n = 4 TCC
n = 2 TCC + CMI + ALP
n = 1 TCC + BRZ
n = 1 TCC + BRZ
n = 1 TCC + LRZ + PRX
TCC
TCC
n = 3 RC
n = 1 RP
n = 1 TRF
RP
RC
RC
n = 2 RC
n = 1 RP
RP
RC
RP
n = 1 RC
n = 1 RP
RC
RC
n = 1 RC
n = 2 RP
n = 1 RR
n = 1 TRF
n = 1 DPA
RC
n = 2 RC
n = 1 RP
n = 1 DPA
H: hombre; M: mujer; ALZ: demencia Alzheimer; AS: ansiedad de separacin; DEP: trastorno depresivo; ND: trastorno negativista desafiante; PEA: personalidad evitativa-ansiosa; POC: patologa obsesivo-compulsiva; PS: trastorno psictico; TP: trastorno de pnico y/o agorafobia; TS: trastorno de sueo; ALP:
alprazolam; BRZ: bromazepam; LRZ: lorazepam; CMI: clomipramina; IMI: imipramina; FLX: fluoxetina; PRX: paroxetina; TCC: tratamiento cognitivo-conductual; RC: remisin completa; RP: remisin parcial; RR: remisin completa con posterior recidiva; TRF: transformacin (remisin completa con posterior
aparicin de trastorno diferente); DPA: desconocida (evolucin) por abandono.
RESULTADOS Y DISCUSIN
Epidemiologa y sintomatologa clnica
En este trastorno se ha descrito en general una predominancia femenina20 y, en efecto, al estudiar los casos en su
conjunto haba una mayor proporcin de mujeres, llegando
casi a los dos tercios (65,8 %). La edad de los pacientes es
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muy variable y oscilaba entre 8 y 78 aos. Hay descritos casos en todas las edades, desde nios y adolescentes1, 5-7,12,16
hasta ancianos4,17,18, si bien lo ms frecuente es que aparezca en la edad media de la vida, siendo como promedio
31,3619,5 aos.
Uno de los conceptos que se ha manejado comnmente
en relacin con la fobia a tragar es la existencia de un suceso traumtico de atragantamiento, tras el cual se desarrolla
el miedo a tragar y a atragantarse durante la ingesta. Sin
embargo, al revisar los casos descritos hay un alto porcentaje de casos en que no existe tal situacin como antecedente,
ni siquiera algn suceso que pueda relacionarse (como veremos). Slo un 39 % de pacientes se haba atragantado previamente con un alimento, desarrollando posteriormente el
miedo a tragar. Los alimentos eran muy variados: carne,
gambas, pescado o raspas, patatas fritas o palomitas, frutos
secos, pasta, etc. Haba otros cinco casos (12,2%), todas ellas
mujeres, que si bien no se haban atragantado con un alimento, haban sufrido algn problema en el momento de la
ingesta, desarrollando despus la fobia: un caso haba sido
testigo de un tiroteo en un restaurante donde estaba comiendo10, otro haba sufrido un ataque de pnico mientras
coma4, una tercera paciente haba tenido que tomar una
medicacin desagradable por va oral en la infancia tras lo
cual desarroll la fobia14, en otra paciente la fobia haba surgido tras un perodo de disfagia muy dolorosa por mononucleosis infecciosa7 y finalmente otra paciente haba comenzado con la fobia tras haberse roto un diente comiendo16.
Hay dos casos adicionales donde la fobia se inici tras presenciar un episodio de atragantamiento en un familiar con el
que se convive1,18. En el resto de casos (43,9%) no haba ningn antecedente de este tipo.
En cambio lo que hemos encontrado es que, aunque no
se subraya en la literatura como uno de los rasgos caractersticos de la fobia a tragar, en las descripciones s se narra
en 43,9 % de los casos la presencia de estresores vitales que
o bien se vinculan al inicio de la fobia o aumentan su intensidad. As, en un 4,9% de casos haba el antecedente de estrs
acadmico (exmenes escolares o entrada en la universidad),
en un 9,75 % de casos la fobia haba comenzado al comenzar el paciente una patologa fsica o recibir un nuevo diagnstico y en otro caso (2,44 %) la fobia guardaba relacin
con estrs laboral. Pero lo ms frecuente era que el estresor
fuera la problemtica dentro del ncleo familiar (26,83% de
los casos). Hay que destacar que en el resto de casos publicados no podemos afirmar que estos estresores no existieran, ya que la no existencia de este dato en las descripciones
clnicas disponibles puede deberse tanto a la ausencia de estresor como a no haber valorado esta posibilidad al evaluar
el caso.
Lo mismo sucede si nos fijamos en posibles sntomas asociados a la fobia a tragar, como pueden ser la presencia de
regurgitacin o de sensacin de cuerpo extrao. Hay tres
casos (7,32 %) en los que se describe la presencia de regurgitacin16,18, uno de ellos padeca un reflejo nauseoso hiper61
activo18 y dos casos (4,88%) con sensacin de cuerpo extrao (Montas). Pero dado que de los nueve casos de la serie
de Montas16 dos presentaban regurgitacin y otros dos
sensacin de cuerpo extrao, nos parece ms probable que en
el resto de casos o series publicadas lo que suceda es que no se
haya investigado la presencia de estos sntomas en los casos
de fobia a tragar en lugar de que simplemente no aparezcan.
El tiempo de evolucin de la fobia hasta acudir a consulta puede ser muy variable, oscilando entre 5 semanas y
30 aos, siendo la media de unos 4 aos (48,09 82,63 meses). En general lo que hemos observado es que en los adultos
el tiempo de evolucin previa es mayor que en nios y adolescentes: como promedio 68,6 98 meses frente a 14,4
27,8 meses (rangos: 2-360 y 1,25-96, respectivamente). Los
casos que tardan ms en acudir a consulta suelen tratarse
de fobias a tragar no completas, es decir, evitan un tipo de
alimentos, pero siguen ingiriendo otros, o bien la fobia no es
constante, sino que se agrava en relacin a estresores y mejora en otros momentos, y en general no suele haber prdidas de peso o si las hay no son muy llamativas7,16. Es el clsico criterio usado en el diagnstico de trastornos mentales,
del grado en que el trastorno psiquitrico interfiere en la vida diaria del sujeto19.
La comorbilidad con otros trastornos, principalmente ansiosos, es muy frecuente. No obstante, en general no se ha
descrito como algo caracterstico de la fobia a tragar. Por
tanto, al describir a los pacientes en las publicaciones hay
algunos casos en que se cita que padecen algn trastorno
asociado a la fobia a tragar, pero en algunos no se especifica si hay o no comorbilidad, lo cual de nuevo no nos parece
suficiente para garantizar su ausencia. Ms bien al contrario, existe una buena revisin sobre el tema20 donde se enfatizan las diferencias entre la fobia a tragar y una serie de
trastornos (pnico, trastornos obsesivos, etc.) para poder
descartar estos trastornos en el diagnstico diferencial, lo
que puede haber llevado a infravalorar la presencia de trastornos asociados. Nosotros al revisar los casos publicados
hemos encontrado que existe comorbilidad con cuadros depresivos en el 17 % de los casos, con trastorno de pnico
en el 41,46%, con patologa obsesivo-compulsiva (rasgos de
personalidad o trastorno) en el 21,95 % y con ansiedad
de separacin en el 14,63 % de los casos publicados (con su
equivalente adulto, la personalidad ansiosa-evitativa en otro
4,9 %). Hay tambin trastornos del sueo en el 7,3 % de pacientes, trastorno negativista desafiante en un caso (2,44%)
y ambos en otro caso5. Finalmente aparece en otras patologas donde nos parece que puede tratarse de un sntoma a
tener en cuenta, pues puede complicar la evolucin por la
desnutricin secundaria: hay recogido un caso en una
paciente con demencia de Alzheimer4 y otros dos casos
de pacientes psicticos o, a nuestro juicio, con trastorno obsesivo-compulsivo psictico5,18, ambos con muy mala evolucin a tenor de la descripcin clnica.
En cuanto a si existe agregacin familiar del problema de
la fobia a tragar o bien presencia de otros trastornos ansio-
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No haba diferencias destacables en el tiempo que tardaban en mejorar ni el perodo que permanecan en seguimiento los casos femeninos y masculinos, como tampoco en
el porcentaje de abandonos.
TRATAMIENTO Y EVOLUCIN
A tenor de los datos disponibles es poco frecuente que
los casos hayan tomado o recibido algn tratamiento antes
de acudir a la consulta puesto que slo se describe que hubieran recibido tratamiento previo tres casos (7,3 %) antes
de acudir a consulta, lo que resulta extrao dada la larga
evolucin de la patologa en la mayora de casos (como hemos visto, 4 aos como promedio), si bien puede deberse a
que las fobias fueran incapacitantes como ya hemos visto.
Los tres casos corresponden a mujeres adultas jvenes (33,
39 y 42 aos, respectivamente) y haban recibido benzodiazepinas: alprazolam2, bromazepam o lorazepam16.
En cuanto al tratamiento que suele emplearse y que se
describe que fue eficaz en los pacientes, no hemos incluido
los abordajes basados en hipnosis21,22 dado su escaso uso en
nuestro medio. Respecto al resto de abordajes (tabla 1), fue
mayoritariamente psicolgico: tratamiento cognitivo-conductual (TCC) en el 73,17% de los casos publicados, bien solo (53,6 %) o combinado con frmacos (19,5 %).
En cuanto a los frmacos utilizados, fueron benzodiazepinas (alprazolam, bromazepam y lorazepam) o antidepresivos con eficacia reconocida antipnico (tricclicos: imipramina o clomipramina; IMAO: fenelzina y tranilcipromina; ISRS:
fluoxetina y paroxetina). La benzodiazepina ms utilizada
suele ser el alprazolam, pues se administr en el 21,88 % de
los pacientes, bien sola en el 17 % de sujetos8,9,13 o combinada en el 4,88 % de casos16. La proporcin de remisiones
completas cuando se utiliz sola fue relativamente alta
(71,4%), pero muy baja al asociarse a TCC o TCC ms clomipramina (25 %). Se han utilizado dosis muy variables, desde
2 mg/da a 8 mg/da y parece que las remisiones completas son
ms frecuentes con las dosis intermedias (4 mg/da), si bien el
escaso nmero de casos no permite afirmarlo con certeza.
Slo hay descrito un caso tratado con lorazepam (junto a
paroxetina y TCC), donde cedi la fobia, pero surgi luego
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Tabla 2
Nmero de casos
Edad
Rango de edades
Tiempo de evolucin previa (TEV)
Rango de TEV
Tiempo para mejorar (TM)
Rango de TM
Tiempo de seguimiento (TS)
Rango de TS
Porcentaje de remisiones completas
Porcentaje de mujeres
Frmacos solos
TCC solo
Frmacos + TCC
11
42,5 18,2 aos
20-78 aos
51 86 meses
2-240 meses
1 mes*
1 mes*
No hay datos
No hay datos
72,7 %
90,9 %
22
28,95 19,81 aos
8-75 aos
71,4 97,3 meses
1,5-360 meses
2,4 0,8 meses**
1-3 meses**
4,3 15,7 meses
0-16 meses
59 %
50 %
8
22,6 14,8 aos
9-42 aos
4,78 3,54 meses
1,25-12 meses
5,7 5,8 meses***
1-18 meses***
13,6 14,7 meses
1-24 meses
37,5 %
75 %
* Slo datos de seguimiento de un caso (n = 1). ** Slo datos de seguimiento de nueve casos. *** Slo datos de seguimiento de siete casos. TCC: tratamiento
cognitivo-conductual.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En este cuadro es muy importante establecer inicialmente una exclusin de cualquier patologa orgnica que pudiera producir los sntomas23,24. Ya en la anamnesis podemos
establecer en muchos casos si se trata de miedo a tragar (se
tratara de la fobia genuina) o, por el contrario, existen una
serie de molestias reales que hacen que el sujeto evite la ingesta o sta le sea desagradable; dichas molestias deberan
ser corregidas en primer lugar. Es frecuente que estos sntomas surjan en las consultas odontolgicas, ya que en los
tratamientos dentales los pacientes se encuentran ante situaciones que provocan miedo extremo a asfixiarse o atragantarse: mantener la boca llena de agua, hacerse radiografas dentales o hacerse empastes dentales23. Pero tambin
puede ser frecuente que si, una vez realizadas las pruebas
complementarias ms bsicas o usuales en cuanto a aparato
digestivo, stas no son concluyentes se etiquete el cuadro
como de origen psicolgico antes de realizar una anamnesis
ms cuidadosa o pruebas complementarias ms especficas.
Con esta reflexin de fondo, Stacher24 realiz un trabajo
donde estudi a 58 pacientes que haban sido remitidos para valoracin a la unidad de psicofisiologa de la Universidad
de Viena bajo los diagnsticos de trastorno de deglucin
psicognico, psicosomtico o funcional, vmitos psicgenos,
neurosis de conversin, anorexia nerviosa, trastornos psicosomticos en embarazo, fobia a cncer o cardaca o trastorno depresivo. Cuando se realizaron pruebas manomtricas,
pHmtricas o endoscpicas en absolutamente todos los pacientes se encontr que existan trastornos orgnicos reales:
en 36 casos acalasia, en cinco acalasia vigorosa, en otros
cinco espasmos esofgicos difusos, en seis alteraciones de la
contraccin esofgica inferior, en uno descoordinacin faringoesofgica, en otro lcera gstrica en cardias y en cuatro casos exista reflujo gastroesofgico (de los cuales uno
tena un esfnter esofgico superior hipertnico). Por tanto
debe evitarse el establecer a priori presunciones de etiologa
psicgena ante estos sntomas, siendo ms adecuado estudiarse con manometra y/o pHmetra a fin de encontrar la naturaleza del problema y poder dar as un tratamiento especfico, al menos en los casos en los que se pueda sospechar
con ms fundamento una etiologa orgnica. Estos casos
pensamos que seran los que presenten un dolor o dificultad
real a tragar ms que miedo a hacerlo7, si bien existe la posibilidad de que tras el dolor al tragar se pueda desarrollar
miedo de modo secundario.
Existen asimismo dos situaciones en las que puede estar
dificultada la deglucin sin que se trate de una fobia a tragar autntica. En sujetos con reflejo nauseoso hipersensible
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CONCLUSIONES
En la descripcin clnica que podemos trazar del trastorno destaca su aparicin en todas las edades, algo predominante en mujeres (dos tercios de los casos), as como la presencia de estresores (44 % casos), sobre todo familiares. En
la gnesis del trastorno suele haber un episodio de atragantamiento (39% casos) o circunstancia desagradable durante
la ingesta (12 %). Tiene una alta comorbilidad con trastornos ansiosos (pnico, 41 %; patologa obsesiva, 22 %; ansiedad de separacin, 15 %; trastornos de sueo, 7 %; etc.) y
depresivos (17 %). Suelen tardar en acudir a consulta (como
promedio 4 aos), si bien suelen mejorar pronto (menos de
4 meses). Con los tratamientos habituales (TCC, alprazolam,
imipramina, etc.) suelen mejorar, si bien el porcentaje de remisiones completas es algo menor del 60%.
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Los resultados del presente trabajo no pueden considerarse concluyentes dado el tamao muestral, la escasez o
ausencia de datos (sobre todo en determinadas variables) y,
en definitiva, por la heterogeneidad de la muestra. Sera
aconsejable que todos los trabajos incluyeran datos sobre
estresores y sucesos traumticos, as como sntomas asociados a la fobia; igualmente antecedentes familiares dada la
alta comorbilidad personal, y, finalmente, sera conveniente
que se especifique ms el grado de mejora alcanzada, la latencia en alcanzarla y la duracin del seguimiento (y la evolucin del problema durante este seguimiento).
Por tanto, creemos necesaria la realizacin de estudios
bien diseados y ms sistemticos que nos permitan detectar la patologa para poder averiguar datos de prevalencia,
as como obtener una casustica suficiente que posibilite conocer mejor la psicopatologa y evolucin del problema y de
este modo disear mejores estrategias teraputicas.
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