Malaria

Es ocasionada por protozoos del genero plasmodium: P. vivax y P: ovale de la

terciaria benigna, P. falciparum la terciaria maligna y P.ovale la cuartana .El
hombre adquiere la enfermedad por la picadura del mosquito (zancudo)
hembra infectada del genero Anopheles , el cual habita principalmente en
lugares tropicales . En nuestro pas es una enfermedad endmica tanto en la
zona norte como de la selva .
Ciclo de Vida
En el mosquito (husped definitivo ) se realiza el ciclo espordico con
reproduccin sexual y en la especie humana (husped intermediario ) se
efecta el ciclo ezquizogonico o multiplicacin asexuada. El ciclo asexuado
(esquizogonico) comienza con la picadura del mosquito

LA MALARIA EN EL PERU
La malaria (mal aire), conocida tambin como paludismo (palus = laguna),
fiebre intermitente, fiebre de los pantanos, o fiebre palustre, es una enfremedad
infecciosa, endmica en el Per producida por protozoarios del gnero
Plasmodium (registrado para el Per slo las especies: P.vivax con el 99% de
las incidencias, P. falciparum con el 0.2% de las incidencias P. malarie con el
0.8% de las incidencias y transmitidas por el mosquito del gnero Anopheles.
En el pas se han descrito varias especies de Anofelinos, pero de estas: 3 son
consideradas vectores principales: A. pseudopunctipennis de distribucin casi
universal puesto que slo no se le ha encontrado en Selva Baja; A. benerrochi
predominante en Selva Baja; A. darlingi en el rea fronteriza con brasil; y otras
3 son consideradas vectores secundarios: A. albimanus en Costa Norte, A.
rangeli en la Selva Alta y A. oswaldoi en la Selva Baja Sur.
El hombre es el nico reservorio importante de la malaria humana aunque los
monos de especies superiores pueden albergar el P. malariae. En la naturaleza
los monos se infectan con muchas especies de malaria incluidos el P. knowlesi,

P. cynomolgi, P. brasilianum, P. inui, P. schwetzi y P. simiun, todos los cuales

pueden infectar al hombre, pero la transmisin habitual no es comn.
CICLO BIOLOGICO
El paludismo se transmite principalmente por la picadura de la hembra del
mosquito Anopheles infectada por parsitos paldicos. Slo la hembra pica al
hombre y se alimenta con su sangre. El macho slo se alimenta de jugos
vegetales y no desempea ningn papel en la transmisin de la enfermedad.
Despus de la maduracin de los huevos, las hembras se dirigen desde el
lugar de su alimentacin a los estanques en que efectuan la puesta de los
huevos. Todo el ciclo de desarrollo del mosquito, desde la fecundacin, el
desorrollo del huevo, de la larva y la linfa hasta la aparicin del mosquito alado,
se efectua en el transcurso de 2 a 4 semanas.
El ciclo vital del plasmodium se realizar en dos etapas; as, el ciclo en el
mosquito es la fase sexual. Cuando entran los esporozotos en la corriente
sangunea del hombre por la picadura del mosquito comienza la fase asexual

FISIOLOGIA Y BIOQUIMICA
Los mecanismos respiratorios de los parsitos del paludismo distan de estar
claros. En cuanto a los hemates humanos, es posible que las variaciones de la
concentracin de trifosfato de adenosina (ATP), sustancia que tiene una
intervencin importante en la utilizacin de la glucosa por el parsito, afecten
directamente al desarrollo de los trofozoitos de P. falciparum. Incluso se ha
pensado que la baja concentracin de ATP (asociacin posiblemente a la talasemia) puede ser uno de los factores genticos selectivos que determinan
la relativa resistencia de ciertos grupos raciales al paludismo por P. falciparum.
La hiptesis segn la cual una deficiencia hereditaria de glucosa-6fosfatodeshidrogenasa (G6PD) eritroctica puede constituir una proteccin

contra los posibles efectos letales del paludismo por P. falciparum, ha

reanimado el inters por el metabolismo de los parsitos.
Recientes estudios han permitido demostrar que esa enzima, as como la va
de la pentosa-fosfato en la que realiza la primera etapa, interviene en el
metabolismo parsito/hemate.
El hecho de que el parsito del paludismo utiliza la va mencionada aclara en
parte las relaciones metablicas entre el parsito y el hemate husped y
explica los efectos parasiticidas de ciertos medicamentos.
Adems, como dicha va constituye una posible variante del metabolismo de
los hidratos de carbono, los parsitos encuentran en ella una posibilidad
suplementaria de proseguir normalmente su metabolismo an en presencia de
concentraciones habitualmente letales de frmacos antipaldicos.
De una forma u otra, el parsito intraeritroctico ingiere el contenido de la clula
husped, el cual puede consistir sobre todo en hemoglobina, cuando se trata
de hamates maduros, o en grnulos de hemates y precursores de la
hemoglobina en el caso de los reticulocitos y de los eritroblastos.
Durante el crecimiento del parsito se forman productos derivados de su
digestin. Algunos de estos son a veces completamente inocuos, pero otros
pueden ser antignicos (y provocar en el husped la formacin de anticuerpos
especficos) e incluso ser claramente nocivos.

EPIDEMIOLOGIA DE LA MALARIA EN EL PERU

En 1955, la malaria fue la primera causa de morbilidad, y en 1956, se estim en
400 millones de soles oro, unos 61.5 millones de dlares, las prdidas
econmicas generadas por este mal.

Ante situacin tan seria el Gobierno Peruano, desde el inicio del presente siglo
vena buscando solucin al problema, gestion y obtuvo en 1957,
necesariamente ayuda internacional de UNICEF y de OMS para ejecutar un
programa de Erradicacin de la Malaria en todo el territorio nacional. El primer
ao fue de preparacin y en el transcurso del cual se realiz una encuesta
malariomtrica para definir el universo, se capacit personas y se organiz el
Servicio Nacional de Erradicacin de la Malaria, con alta operatividad por gozar
de cierta elasticidad administrativa y sobre todo por habrsele dotado de los
recursos necesarios.
Por la encuesta malariomtrica, se pudo adems definir que el rea Malargena
del pas ocupa el 75% del territorio nacional (961,200Km) y que en esta
quedaban incluidos: la totalidad de los territorios correspondientes tanto a selva
baja como a selva alta, el sector de todos los valles de la costa comprendido
entre 0 y 2000 m.sn.m y adems la parte correspondiente de los valles
interandinos que se encuentran por debajo de los 2300 metros de altitud.
Es decir, las reas donde las altas temperaturas y humedades relativas, con
pocas variantes diarias, permiten la supervivencia de los mosquitos y la
transmisin de la enfermedad.
Distribucin por Grupos de Edades
Los grupos ms jvenes son los que proporcionaron el mayor porcentaje de
casos, especialmente los menores de 20 aos, que en conjunto dieron el 78%
del total de infecciones.
El hecho de que los nios hayan sido atacados fuertemente por la enfermedad,
permite deducir que la malaria est recuperando su endemicidad inicial.
Distribucin por Sexo
Como ocurre en otras latitudes, los hombres fueron ms atacados por la
enfermedad que las mujeres, en la proporcin de 3/2, especialmente en las
reas endmicas. En reas epidmicas esta proporcin fue mayor; y en reas
libres de transmisin (costa sur) los casos registrados correspondieron a
individuos de sexo masculino, casi exclusivamente.

CUADRO CLINICO
El perodo de prevalencia corresponde al intervalo transcurrido entre el inculo
infeccioso y la aparicin de los primeros estados eritrocitarios, mientras que al
intervalo que media hasta la presentacin de los primeros sntomas se le
denomina perodo de incubacin.
Este ltimo suele ser una semana ms prolongada que el anterior, tiempo,
requerido para la sincronizacin de las esquizogonias eritrocitarias. El perodo
intercrtico es el tiempo transcurrido entre la presentacin de los ataques o
accesos clsicos, y corresponden matemticamente al tiempo requerido para
que cada especie de Plasmodium complete su esquizogonia eritrocitaria y se
produzca la liberacin de los nuevos merozoitos. En condiciones naturales, sin
mediar quimioterapia alguna y en funcin exclusivamente de la respuesta
inmune, la infeccin malrica puede durar perodos variables de tiempo, en
cuyo lapso se puede producir las recurrencias.
Estas caractersticas aunadas al potencial de invasin sobre eritrocitos en
cualquier estado de maduracin, hacen del Plasmodium falciparum la especie
ms "agresiva".
Por su parte, el Plasmodium malariae resulta la especie de desarrollo menos
veloz, la que tienen predileccin por los eritrocitos maduros. Se producen
recurrencias por persistencia de estados eritrocitarios exclusivamente, a lo que
algunos autores denominan recrudescencias. Por su parte en la malaria por P.
vivax las recurrencias se producen a partir de estados pre o exoeritrocitarios
que persisten en estado quiescente.
Los fenmenos prodrmicos en el paludismo son, en general, poco acusados:
debilidad, quebrantamiento, cefalalgia. En los enfermos que han tenido ya
algunos accesos febriles y que se encuentran en el perodo de latencia entre
dos accesos, la vspera o pocas horas antes del acceso febril, se observa
malestar, sensacin de cansancio, sequedad de boca, dolores articulares y, a
veces, ligeros escalofros.

El acceso de fiebre terciana y cuartana se inicia, corrientemente, con un

escalofrio estremecedor. Durante el acceso, la temperatura se eleva hasta 38 ,
el pulso es frecuente, a veces tenso; en algunos casos aparecen vmitos.
En el paludismo tropical es caracterstica, desde el mismo comienzo, la
aparicin de dolores musculares, intensa cefalalgia, sntomas nerviosos
generales, nuseas, vmitos y, en ocasiones, diarrea. Falta por completo el
gran escalofro inicial o se observa solamente ligeros resfros.
El perodo febril se caracteriza por su diversa asociacin que oscila entre unas
horas, hasta 12 - 24 y ms. En pleno acceso el estado general del enfermo
empeora notablemente: est excitado, se agita en la cama, tiene el rostro
enrojecido y presenta disnea.
Un sntoma caracterstico, que se encuentra con relativa frecuencia y que
demuestra la afeccin del sistema nervioso central, son los vmitos, lo que da
lugar a que, con frecuencia, el paludismo se diagnostique, equivocadamente,
de toxiinfeccin aguda, colecistitis, gastritis y otras enfermedades. En algunos
casos, se observan transtornos intestinales agudos, urticaria y fenmenos
colaptoides, acompaados de cianosis.
La temperatura se eleva hasta 40 - 41. La lengua est saburrosa e hinchada.
La piel seca y enrrojecida (en los casos de paludismo prolongados, la piel,
durante el acceso se mantiene plida con tinte ictrico).
El pulso es acelerado (100 - 110), blando y, en ocasiones dicrtico. La tensin
arterial mxima desciende hasta 80 - 90 mm. Los tonos cardacos estn
apagados, percibindose, a veces, un soplo sistlico en el vrtice y la base del
corazn.
Durante el perodo febril se observa la eliminacin de una cantidad reducida de
orina concentrada. Se debe considerar como un sntoma frecuente del acceso
paldico, el delirio, a veces, las convulsiones y la prdida del conocimiento.
En casos de paludismo tropical el aumento de tamao del bazo se percibe ms
tarde, que en los casos en formas de terciana y cuartana. El bazo en el
paludismo se distingue por su dura consistencia y dolorabilidad.

El paludismo se diferencia, adems, de la gran mayora de las infecciones por

un importante sntoma: la aparicin de anemia, despus de repetidos accesos
febriles.
El ciclo endgeno de desarrollo del agente etiolgico de la forma terciana de
paludismo - P.vivax dura 48 horas. Se comprende que, en los casos tpicos, el
acceso debe repetirse en das alternos: el perodo de salida de los merozoitos
desde los eritrocitos, que se destruyen, al plasma, coincide con la iniciacin del
escalofro; el perodo de formacin de los anillos y de los esquizontes
semimaduros, corresponden al momento en que hay temperatura elevada; los
estados ulteriores de maduracin de los trofozoitos se desarrollan en el
perodo de apirexia.
Conviene recordar que no slo se adquiere malaria por picadura de mosquitos
del gnero Anopheles. Otra forma de transmisin, a tenerse en cuenta en la
prctica clnica, es la parenteral, sea por transfusin o por simple inocualcin
accidental.
En reas endmicas, el paludismo de primoinfeccin afecta fundamentalmente
a nios y adolescentes. Este se caracteriza por la presencia secuencial de la
triada escalofro, fiebre y sudoracin, con duracin de hasta horas en su
primera fase y de hasta cuatro en las dos ltimas. Dado que los ataques por
P.vivax y P. falciparum se repiten cada tercer da, cada 48 horas, el cuadro ha
sido denominado terciana, berigna y maligma, respectivamente.
La reproduccin cada cuarto da, cada 72 horas, de los ataques de P.malariae,
caracteriza a esta malaria como cuartana. La anemia es uno de los signos
cardinales siendo su origen multifactorial.

DIAGNOSTICO
En el manejo del paciente con malaria se suelen cometer dos grandes errores:
retardo en el diagnstico, y tratamiento inapropiado o excesivo. La clave ms
importante para el diagntico es el antecedente de haber viajado a un rea
endmica.

La malaria humana en el Per es causada mayoritariamente por Plasmodium

vivax, ocasionalmente - en ciertas reas - por Plasmodium malarie y,
excepcionalmente, por Plasmodium falciparum.
El diagnstico de malaria es escencialmente parasitolgico. Ante la sospecha
clnica se debe hacer frotis y gota gruesa de sangre perifrica. Si el examen
inicial resulta negativo, el procedimiento deber repetirse cada pocas horas
hasta establecer el diagnstico o excluirlo de modo razonable.
La malaria es una de las pocas enfermedades en que se puede determinar la
concentracin de los organismos en la sangre perifrica. La tcnica ms
precisa consiste en contar los parsitos directamente usando un volumen
medido de sangre extendido como gota gruesa sobre un rea medida de la
lmina, utilizando una rejilla calibrada en el ocular.
La tcnica ms sencilla consiste en contar los parsitos en relacin con el
nmero de leucocitos observados en la gota gruesa, determinando por
separado el recuento absoluto de leucocitos o asumiendo una cuenta arbitraria,
como 8,000/mm.
Las pruebas serolgicas, trtese de hemaglutinacin, inmunofluorescencia o
ELISA, son muy tiles en la investigacin seropidemiolgica y en el despistaje
rpido de donantes de sangres, pero rara vez en diagnsticos clnicos.

TRATAMIENTO
La quinina tiene presentacin oral, como sulfato, y parenteral, como
diclorhidrato; su uso se ha vuelto a incentivar a raz de la emergencia de cepas
de P. falciparum resistentes a la cloroquina. La mepacrina es un compuesto
acridnico, considerado un buen sustituto de la quinina, pero es inefectivo para
las cepas de P.falciparum resistentes a cloroquina.
Las 4-aminoquinolinas incluyen a la cloroquina y al clorhidrato de amodiquina.
La cloroquina est disponible en sus sales de fosfato y sulfato, tanto para uso
oral como parental. Los inhibidores de la sntesis de cido flico (sulfas y
sulfonas) y el cido folnico (pirime-tamina y proguantil-cicloguanil) se

presentan en preparados individuales como en combinaciones, radicando su

mayor utilidad en la profilaxis que en el tratamiento de la malaria.
Por otro lado debemos recalcar que el tratamiento radical de P. vivax y,
posiblemente, P.malariae exige terapia combinada de 4 y 8-aminoquinolinas. Lo
recomendado es administrar cloroquina base en una dois total de 1.5 g. para
adultos o de 2.5 mg/kg para nios, en el lapso de 3 das, y, simultnea o
secuencialmente, primaquina en dosis de 15 mg diarios para adultos, o de 0.3
mg/kg/da para nios mayores de 6 meses, por 14 das.
La cura radical de P. falciparum sensible a la cloroquina se consigue
exclusivamente con cloroquina. Debido a que esta no es gameticida efectiva
del P.falciparum, para evitar que el enfermo se convierta en reservorio de la
infeccin, se reconomienda dar el primer da una dosis nica de primaquina, de
45 mg para adultos y proporcional para nios.
El manejo de estos pacientes requiere de supervisin continua de preferencia
en unidades de cuidado intensivo, con vigilancia estrecha de las funciones
vitales, del equilibrio hidrosalino, gases arteriales, funciones haptica y renal,
variables hematolgicas y de coagulacin, as como de las cuentas
parasitarias.

PROFILAXIS
La profilaxia de malaria significa proteccin completa contra todos los estados
del ciclo vital del parsito en el humano, incluido el esporozoto. No existiendo
al momento drogas capaces de matar a los esporozotos, se entiende que an
no es factible una verdadera profilaxis contra malaria.
En infecciones por P. falciparum, el uso de proguanil o pirimetamina puede
erradicar la fase preeritroctica del parsito en el hepatocito; a esta se le ha
denominado "profilaxis casual". La erradicacin de los estados eritrocitarios del
parsito antes que produzcan sntomas clnicos, se conoce como "profilaxis
supresiva" y se consigue con el uso de cualquier esquizonticida eritrocitario.
En nuestro medio, lo recomendado es la administracin de cloroquina base 300
mg para adultos o 0.5 mg/kg para nios, una vez por semana desde poco antes

hasta 4 semanas despus de la exposicin en un rea endmica. La

prevencin completa de P. vivax y, posiblemente, P. malariae incluye la
administracin de primaquina, para adultos, en dosis de 45 mg/semanas
durante el mismo lapso o de 15mg/da por 14 das al cesar la exposicin, y en
dosis equivalentes para nios.
El riesgo de la malaria depende de la duracin de la estancia del viajero en
zonas rurales y del tipo de malaria presente.
Cuando se prescriben medicamentos antimalaria, los mdicos deben
considerar que los medicamentos se les estn dando a personas sanas para
evitar que caigan enfermas. As, se necesita un asesoramiento cuidadoso para
asegurarse de que el riesgo de toxicidad del medicamento antimalrico no es
superior al riesgo de contraer la malaria.
Reconociendo las limitaciones de los medicamentos antimalricos y la
complejidad de la situacin de la malaria en el mundo, la OMS recomienda que
adems de, o a veces en vez de, los medicamentos antimalricos, los viajeros
deben llevar con ellos un tratamiento mdico de emergencia cuando se
sospeche de malaria y no haya ayuda mdica disponible.

Per
Riesgo de malaria

Profilaxis recomendada
Slo se recomienda quimioprofilaxis por debajo de los <2,000 metros en zonas
rurales, incluyendo las ciudades de Iquitos y Puerto Maldonado. No se
recomienda en la provincia de Lima ni en la costa sur, en las ciudades de Ica y
Nazca ni en las zonas tursticas de Cuzco, Machu Picchu o el lago Titicaca.
Tampoco en las ciudades del sur de Arequipa, Moquegua, Puno y Tacna
-

La profilaxis recomendada es tipo IV: Mefloquina, Atovacuona-proguanil

y doxicilina

Zonas de riesgo
-

No hay riesgo en las ciudades de Lima, Cuzco, Puno, Ayacucho y

Huancayo, ni en Machu Pichu ni en el lago Titicaca

Existe riesgo moderado-alto en las reas rurales de Ayacucho, Bagua,

Jaen, Loreto, San Martn y Ucayali.

El riesgo es moderado-bajo en Cajamarca, Cerro de Pasco,
Chachapoyas, Chanca-Andahuaylas, Cutervo, Huancavelina, Junn, la

Libertad, Lambayeque, Madre de Dios, Piura y Tumbes.

El riesgo para los viajeros se considera bajo.
Principalmente en el departamento de Loreto y San Martn
En el ao 2004 se notificaron 81697 casos. (2 pas de sudamrica en
nmero de casos tras Brasil)

Meses de transmisin
-

Todo el ao. Parcialmente estacional (zona tropical y costa norte) entre

noviembre y mayo.

Formas de malaria
-

Un 85% de los casos son debidos a Plasmodium vivax, P.

falciparum 15%.

Especies de anopheles presentes:

-

Anopheles darlingi, pseudopunctipennis, albimanus.

Resistencias
-

Existe resistencia a cloroquina y pirimetamina sulfadoxina.

Mapas de distribucin y riesgo