CNCER DE TESTCULO

1.- Introduccin
El cncer testicular (CT) representa entre el 1 1,5% de todos los tumores
en el hombre y el 5% de los tumores urolgicos. Segn Base de Datos
nacional (Programa de Cncer del Adulto, Panda) desde marzo 1988 a
marzo del ao 2007 una cohorte de 2.507 hombres fueron diagnosticados
con Ca. Testicular gonadal o extragonadal (por resultados de anatoma
patolgica), a razn de 157 casos nuevos por ao. El grupo etreo de mayor
frecuencia fue entre los 25 y 35 aos.( Grfico 1). La edad promedio para los
pacientes con No seminoma fue de 29 aos y de 35 aos para los
seminoma.

2184

pacientes

fueron

evaluados

para

histologa,

correspondiendo el 64,33% a No seminomas y el 35,67% a Seminomas.

Slo el 1-2% es bilateral y el 90-95% es de origen germinal, es decir, del
epitelio germinal del tbulo seminfero.
Mutaciones genticas han sido descritas en el CT a nivel del brazo corto del
crom 12. La Neoplasia intratubular (NIT) muestra los mismos cambios
cromosmicos y alteraciones del locus para p53 en el 66% de los casos de
NIT. Los estudios cromosmicos sugieren mutaciones especficas en los
crom 4,5,6 y 12 en CT.
Factores de riesgo epidemiolgico para CT estn dados por: historia de
criptorqudea, teste no descendido, Sindrome de Klinefelter, historia familiar
de primer grado (hermano o padre), tu teste contralateral e infertilidad.
El CT tiene una excelente tasa de curacin, lo que depende de la
etapificacin al momento del diagnstico, oportunidad de la ciruga y el
adecuado tratamiento basado en quimioterapia con o sin ciruga de masa
residual, con estrictos protocolos de seguimiento oncolgico y uso de
terapias de segunda lnea cuando lo amerite.

2. Clasificacin Patolgica
Clasificacin segn la OMS 2004:
1.Tumor

Clula

Neoplasia intratubular (NIT)

Germinal

2. Tumor del estroma

gonadal o del cordn

3.- Miscelneos

Seminoma
Seminoma Espermatoctico

SEMINOMA

Carcinoma Embrionario
Tumor del Saco Vitelino
Coriocarcinoma
Teratoma(maduro e inmaduro)
Tumores Mixtos (con ms de 1 tipo

NO SEMINOMA

mencionado arriba)
Tumor de Leydig
Tumor maligno de clula de Leydig
Tumor de la Clula de Sertoli
Tumor maligno de la Cel de Sertoli
Tumor de las Celulas de la Granulosa
Gonadoblastoma
Tumores de epitelio ovrico
Tumores de tubo colector o Rete testis
Tumores benignos y maligos del estroma (sarcomas)

3.- Diagnstico
3.1 Evaluacin Clnica
El CT usualmente afecta a poblacin masculina joven, en su tercera a cuarta
dcada de la vida. Generalmente aparece como una masa escrotal indolora,
unilateral. En aprox 20% puede existir dolor escrotal como primer sntoma

(explicado por necrosis o hemorragia intratumoral). Ocasionalmente el

paciente consulta motivado por un traumatismo testicular que revela una
masa sospechosa y rara vez por ginecomastia (5%).
Dolor abdominal, de flanco o masa supraclavicular puede motivar la
consulta del paciente en aprox 11% de los casos.
3.2 Imgenes
Actualmente el uso del ultrasonido (US) sirve para confirmar la presencia de
una masa testicular y descartar lesiones en ele testculo contralateral. Su
sensibilidad es cercana al 100% y es muy til para evaluar la localizacin de
la masa en estudio (intra v/s extratesticular).
El US es un examen no invasivo, econmico y con indicacin en
toda masa escrotal en paciente joven, aunque el diagnstico
parezca evidente.
El US testicular tambin est indicado en todo paciente joven con masa
retroperitoneal o metstasis visceral o marcadores (AFP O BhCG) elevados
con examen fsico genital normal (lesiones residuales o burnerd out) de
tumores testiculares primarios v/s tumor extragonadal.
El significado de la microlitiasis testicular no est claro, su presencia indica
cambios inflamatorios intraductales con depsito proteico. No es causa de
cncer y la incidencia de cncer en poblaciones observadas en el tiempo <
2% a 5 aos y se recomienda un autoexamen y eco testicular anual.
La RNM testicular ofrece mayor sensibilidad (100%) y especificidad (95100%) que el US en el CT, pero su costo no justifica su utilizacin.
Transductores de alta frecuencia (5-10MHz) pueden detectar lesiones
intratesticulares de pocos mms. No hay un patrn nico, pudiendo ser
homognea o heterognea. El doppler sin aumento de la vascularizacin no
excluye la existencia de un tumor.
La presencia de lesiones < 1 cm con marcadores negativos pueden
corresponder a otras patologas: quistes, pequeos infartos, tu Leydig, tu cel
Sertoli, etc

3.3 Marcadores tumorales sricos

Los marcadores tumorales son factores pronsticos y contribuyen al
diagnstico, etapificacin y seguimiento del CT.
Los marcadores que deben ser determinados en la etapa preorquiectoma y post orquiectoma son:
1.- Alfafetoprotena (AFP)
2.- BhCG
3.- LDH
La AFP se incrementa en el 50 70% de los CT No Seminoma (NS). El
aumento de la BhCG se observa en el 40-60% de los NS y 10-15% de los
Seminomas. Cerca del 90% de los NS se presentan con uno o dos
marcadores elevados.
LDH es un marcador menos especfico y sus niveles se correlacionan con el
volumen tumoral. Puede estar elevado en el 80% de los CT avanzados. la
isoenzima LDH-1 se puede asociar a amplificaciones del crom 12p. Su valor
es asociado a volumen tumoral y pronstico
La ausencia de marcadores tumorales NO EXCLUYE LA PRESENCIA DE
UN CT.
Coriocarcinomas y seminomas no producen AFP.
.
3.4 Orquiectoma Radical INGUINAL.
Todo paciente con diagnstico de CT debe ser explorado por va inguinal
conservando la tnica vaginal intacta. La orquiectoma se debe realizar por
va inguinal y la seccin del cordn con sus elementos vasculares, linfticos
y nerviosos debe ser realizada a nivel del orificio inguinal profundo.
Eventualmente en pacientes con diagnstico no confirmado o con imgenes
dudosas se puede realizar una biopsia a cielo abierto por va inguinal.
Ocasionalmente se presentan pacientes con CT avanzado y metstasis
complicadas (hemoptisis masiva, ruptura de metstasis visceral heptica,
compromiso de rganos vecinos retroperitoneales, etc) con riesgo vital, se
puede iniciar la quimioterapia y posponer la orquiectoma luego del primer o
segundo ciclo.

Ciruga parcial de testculo: altamente controversial y no se recomienda

cuando existe un teste contralateral normal. Podra considerarse en tu < 2
cms en teste solitario. Cuando es practicado es necesario hacer biopsia al
resto del parnquima para descartar NIT adyacente y adems recibir
Radioterapia adyuvante al testculo (16-20 Gy).
La biopsia contralateral se reserva para pacientes con alteraciones
ecogrficas sugerentes de NIT o testes atrficos por criptorqudea.

4. Etapificacin
La Etapificacin se realiza con la histologa, marcadores tumorales e
imgenes (figura 1), lo que permite asignar un pronstico (fig 2) y
establecer un tratamiento (tabla 3)
Para determinar la presencia de metstasis o enfermedad oculta hay que
evaluar los marcadores tumorales segn su cintica plasmtica, presencia
de linfonodos y enfermedad visceral a distancia.
Los marcadores tumorales se toman habitualmente dos a tres semanas
despus de la orquiectoma radical dependiendo del nivel preoperatorio
(vida media).
La evaluacin de metstasis se realiza con Tomografa Axial Computada
(TAC) de trax, abdiomen y pelvis.
La presencia de marcadores persistentemente elevados y sin enfermedad
medible en la TAC se considera como enfermedad diseminada y se debe
manejar como tal en los esquemas de quimioterapia.
La TAC tiene una sensibilidad de 70-80% en adenopatas retroperitoneales,
lo que depende de su tamao. La RNM tiene resultados similares que la TAC
en la deteccin de adenopatas retroperitoneales, por lo que NO constituye
un examen de regla.
La Rx de trax ha sido reemplazada por la TAC de trax debido a que un 10
12% de pacientes tienen falsos negativos en su Rx trax, sobretodo a nivel
subpleural.

El uso del PET scan (fluorodeoxyglucose-PET (FDG-PET) no se recomienda

como diagnstico y su utilidad es fundamentalmente en el seguimiento
prestando mayor utilidad las masas residuales de tumores tipo Seminoma.
Otros exmenes como TAC de cerebro, mdula espinal, cintigrafa sea, etc
se utilizan frente a la sospecha clnica de metstasis.

Figura 1

Figura 2

Tabla 3

5.- TRATAMIENTO
5.1 Alternativas de tratamiento complementario
a. Observacin
b. Linfadenectoma lumboartica (LALA)
c. Quimioterapia (QMT)
d. Radioterapia (RT)

5.2 Observacin
-

Tumor No Seminoma Etapa I con factores de buen pronstico

histolgico y marcadores postoperatorios normales. Requieren control
bimensual x 2 aos con marcadores, TAC T-A-P

Slo en lugares donde este tipo de seguimiento sea factible.

Considerar el riesgo de radiacin acumulada a largo plazo y la
aparicin de tumores no relacionados (leucemia o linfoma a 10 y 15
aos segn algunos reportes)

5.3 Linfadenectoma Lumboartica (LALA)

-

NS Etapa I con predominio de teratoma en el primario (testculo) o

componente exclusivamente de teratoma en el primario.
Manejo de la masa residual post-quimioterapia (retroperitoneo +
ciruga pulmn + ciruga heptica si corresponde)

5.4 Quimioterapia (QMT)

-

No Seminoma Etapa I con marcadores negativos post orquiectoma la

recomendacin del MINSAL es QMT, tanto para tumores de bajo o
alto riesgo. (Recomendacin tipo A)

No Seminoma etapa II y III; Seminoma Etapa IIB-IIC y III. Bleomicina

+ Etopsido + Cisplatino (BEP) X4 u otro esquema segn protocolo
oncolgico definido por oncologa

5.5 Radioterapia
-

Para Seminoma Estadio I.

Dosis 20-30Gy en 10 a 20 fracciones
En caso de contraindicacin (R previa, enfermedad inflamatoria
intestinal, tu digestivo, etc) MINSAL recomienda quimioterapia un
ciclo con Carboplatino
Para Seminoma IIA y IIB se puede utilizar R 35 - 40 Gy o QMT BEPx3
o QMT EPx4

ESQUEMA DE TRATAMIENTO CT NO SEMINOMA

ESQUEMA DE TRATAMIENTO CT SEMINOMA

6.- Seguimiento

7.- Fertilidad y CT
Impacto en la fertilidad del paciente con cncer testicular.
-

Causas: disrupcin de la barrera hmato-testicular, presencia de

anticuerpos antiespermticos, produccin de BhCG y citoquinas
afectan la espermatognesis a nivel paracrino y neuroendocrino.
LALA puede producir aneyaculacin o eyaculacin retrgrada.
La radioterapia afecta a la espermatogonia (muy sensible). Aunque se
realice con proteccin gonadal se observa oligozoospermia transitoria
en los pacientes con seminoma que han sido irradiados.
QMT afecta la espermatogonia (clula de gran recambio), clula de
Sertoli y de Leydig. Se observa olizoospermia cuya evolucin depende
del potencial frtil previo del paciente y la alteracin de los niveles de
FSH y testosterona en el microambiente testicular.
Considerar la criopreservacin y reproduccin asistida. Las tasas de
embarazo son menores que la poblacin infrtil no oncolgica. La
tasa de anomalas cromosmicas y fragmentacin del DNA
espermtico es mayor en los pacientes tratados con RT y QMT lo que
se podra manifestar en mayor frecuencia de abortos espontneos. Se
recomienda posponer la paternidad por 18 a 24 meses.

Dr.Roberto Valenzuela