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I. INTRODUCCIN
La hematuria es una de las causas ms frecuentes de consulta urolgica de urgencia, y su
inicial manejo y enfoque diagnstico puede ser fundamental para la posterior evolucin y
curacin del proceso originario. La hematuria puede aparecer una sola vez ser recurrente,
puede ser indolora ir acompaada de escozor dolor al orinar, puede ser causada por una
simple infeccin de orina por un tumor, pero independientemente de su magnitud e
intensidad, nunca debemos ignorarla, ya que en el adulto la mayora de las veces nos hace
pensar en un proceso neoplsico. Hay que tener en cuenta que en poblacin mayor de 50
aos el 35% de las hematurias es causa tumoral. En nuestra rea representa el 10% de las
urgencias urolgicas.
II. DEFINICIN
La hematuria se define como la presencia de sangre en la orina, y especficamente a la
presencia de 3 o ms hemates en un sedimento urinario. El lugar de procedencia de la
sangre
puede ser de cualquier estructura del aparato urinario; riones, urteres, vejiga, prstata, y
hay que distinguirla del sangrado que aparece a travs del meato uretral sin estar
relacionado con la miccin, que denominaremos uretrorragia, y cuyo origen estara
localizado en algn punto por debajo del esfnter externo de la uretra. Tambin hay que
distinguirla del sangrado vaginal en la mujer, que procede de su aparato genital interno y
que en mltiples ocasiones no saben aclarar su lugar de procedencia ya que se dan cuenta
en el momento de la miccin al encontrar manchado de sangre el recipiente donde han
orinado.
La hematuria puede ser microscpica o macroscpica.
-Hematuria microscpica: Como su nombre indica se refiere a la presencia de sangre en la
orina en una cantidad que slo puede ser detectada mediante el microscopio, no se ve a
simple vista. Una persona sana excreta unos 85.000 hemates en un da, por lo cual en un
sedimento de orina de una persona normal podemos encontrar 1-2 hemates, por sta razn
se considera hematuria a la presencia de 3 ms hemates por campo en una muestra de
orina. No obstante algunos consideran que la presencia de slo algn hemate en ms de un
anlisis consecutivo debe de ser estudiado.
-Hematuria macroscpica: La orina adquiere color rosado rojizo dependiendo de la
intensidad, teniendo en cuenta que ms de 100 hemates/campo produce hematuria
macroscpica, basta con 1ml. de sangre para teir un litro de orina. Puede ir acompaada de
o no de cogulos.
Se debe tener en consideracin que la hematuria es motivo de consulta de
aproximadamente el 30% de los tumores renales, del 60% de los pieloureterales y del 84%
de los cnceres vesicales.
9 a 18% de la poblacin general presenta algn grado de hematuria. No se recomienda un
screening general para detectar hematuria.
Se debe tener en cuenta la pseudohematuria, causa muy frecuente de confusiones. La
diferenciacin se realiza mediante el sedimento urinario que objetivar a presencia de
hemates o pigmentos. Sustancias que pueden teir la orina son:
Sustancias endgenas como mioglobina, hemoglobina y uratos.
Fenazopiridina, antipirina (analgsicos ambos)
Anticonvulsivantes como la fenitoina.
28 Hasan ST, German K, Derry CD: Same day diagnostic service for cases of hematuria: a district general hospital experience. Br J
Urol. 1994; 73: 152-154.
29 Turner AG, Hendry WF, Williams GB, Wallace DM: A haematuria diagnostic service.Br Med J. 1977; 2: 29-31.
30 SokoloskyMC.Hematuria.Emerg Med Clin North Am. 2001;19:621-
PISTAS EN HEMATURIA:
Morfologa de los hemates pueden ayudar a identificar la causa.
Dismrficos causa glomerular.
Isomrficos origen no glomerular.
Cilindros hemticos inflamacin aguda glomerular.
Hematuria + piuria o bacteriuria infeccin.
Hem. + leucocituriaabacterianainfeccmicobacterias (TBC)
Hem. + eosinofiluria nefritis intersticial por hipersensibilidad.
HEMATURIA MICROSCOPICA:
Inciertas
- Ejercicio
-Anticoagulacin no
controlada
- Contaminacin con
sangrado vaginal.
- Medicamentos
-"Benigna" (no explicada)
Enfrentamiento general:
El primer paso frente a un paciente con hematuria microscpica es realizar un nuevo examen de orina
para confirmar el diagnstico, debido a que existen numerosas causas de hematuria transitoria como el
ejercicio, trauma, contaminacin, medicamentos (por ejemplo: aminoglucsidos, amitriptilina, aspirina)
(1-2). Se debe evaluar en este punto, si el examen de orina presenta acantositos lo cual nos orienta a una
patologa glomerular; en cambio si el examen presenta clulas uniformes con forma de disco bicncavo
nos orienta a una patologa no glomerular. Otras alteraciones asociadas como piuria o proteinuria pueden
orientar tambin el diagnstico y hacen necesarios exmenes complementarios para descartar infeccin o
evaluacin de insuficiencia renal respectivamente (2).
Si el paciente presenta una hematuria glomerular con proteinuria o hematuria glomerular con
alteracin de la funcion renal debe ser derivado a nefrologa. Si por otra parte presenta hematuria
glomerular aislada sin alteracin de la funcin renal se puede realizar un seguimiento cada 6 meses
con examen de orina (2).
En el caso de pacientes con hematuria de origen no glomerular es fundamental realizar una anamnesis
y examen fsico para evaluar el riesgo individual de cncer urolgico (presencia de tabaquismo,
exposicin ocupacional, edad >40 aos, antecedentes urolgicos previos, historia de infeccin urinaria
recurrente) y dependiendo de este riesgo evaluar examenes complementarios comoecografa,
pielografia, pieloTAC, TAC o RNM y cistoscopia (sospecha cncer, litiasis, malformaciones,etc), (1-2-6).
En relacin a los pacientes sin factores de riesgo con hematuria no glomerular no existe suficiente
evidencia que apoye un examen u otro (TAC, pielografia o ecografia), en este caso se deben tener claras
las ventajas y desventajas de cada examen para su solicitud (2-5).
Conclusin:
La hematuria microscpica es un hallazgo frecuente en el examen de orina. Existen mltiples causas que
explican la presencia de GR en la orina que pueden variar desde patologas leves a graves. Para confirmar
el diagnstico es importante repetir el examen de orina. Si el diagnstico es confirmado se debe evaluar si
nos encontramos frente a una patologa glomerular o no glomerular, debido a que esto define el manejo
posterior.
Bibliografa
1.-Mcdonald M., Swagerty D., and Wetzel L. Assessment of Microscopic Hematuria in Adults. Am Fam
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6.-Grossfeld G. Asyntomatic Microscopic Hematuria in Adults: summary of de AUA Best Practice Policy
Recommendations. Am FamPhysician 2001;63:1145-54.)
HEMATURIA MACROSCOPICA:
ESTUDIO DIAGNOSTICO:
En la fase preliminar del proceso diagnstico de la hematuria el urlogo ha de ser capaz de
tener respuesta a preguntas muy bsicas (segn Brendler en CampbellsUrology)2:
1. Es macro o microscpica.
2. En que fase de la miccin se produce
3. Si est asociada a dolor.
4. Si hay eliminacin de cogulos, y de ser as qu forma tienen.
Teniendo en cuenta que el 39% de los pacientes con hematuria monosintomtica tiene una
neoplasia (Errando)4, alcanzar el diagnstico es una prioridad por lo que las exploraciones
no deben ser sometidas ms que a la demora imprescindible.
El diagnstico de la hematuria se basa en tres parmetros: la anamnesis, el examen fsico y
los exmenes complementarios.
Anamnesis:
La edad puede servir de orientacin puesto que en la niez son ms frecuentes las
glomerulonefritis y las pielonefritis. En la edad adulta lo son las litiasis, pielonefritis
,glomerulonefritis y tuberculosis. Despus de los 50 aos predominan el cncer de rin y
vejiga y la patologa prosttica (adenoma y carcinoma). Se puede ver tambin litiasis e
infecciones
urinarias.
Los antecedentes pueden ser importantes: Una historia familiar de enfermedad renal y
sordera, a veces con alteraciones oculares (cataratas, queratocono) orientan al sndrome de
Alport (glomerulopata). Familiares del paciente en 1 o 2 que padezcan tendencia a las
hemorragias orientan a una coagulopata. La poliquistosis en alguno de los progenitores o
abuelos es un dato importante. La ingestin de medicamentos puede causar hematuria y
debe ser investigada , especialmente analgsicos y / o anticoagulantes.
Algunos sntomas son orientadores: por ejemplo un clico renal seguido de hematuria
orienta a litiasis, pero si en este contexto se eliminan cogulos vermiformes, pensar en
enfermedad destructiva del rin (TBC, cncer). Si adems de la hematuria hay fiebre y
lumbalgia sin clicos, pensar en pielonefritis aguda y si a esta sintomatologa se agrega
anuria y eliminacin de trozos de tejidos en un diabtico, pensar en papilitis renal
necrotizante. Un dolor hipogstrico que irradia al pene, con tenesmo acompaando a la
hematuria orienta a una litiasis vesical. Una hematuria indolora con antecedentes de
nicturiapolaquiria y disuria hace sospechar patologa prosttica. El antecedente de una
arritmia cardaca (fibrilacin auricular) con hematuria, con o sin dolor lumbar induce a
sospechar embolia renal. Lo mismo si el paciente est cursando un infarto de miocardio.
Pero si recibe heparina por el infarto corresponde diferenciar iatrogenia con embolia.
Examen fsico:
Se debe efectuar un examen completo y no solo del aparato urinario, pues signos
extraurinarios, pueden aportar elementos valiosos para el diagnstico. As tendremos que en
un paciente con prpura y antecedentes de otros sangrados (epistaxis, gingivorragias,
enterorragia o melena), se puede pensar en una ditesis hemorrgica , espontnea o
inducida por anticoagulantes (antecedentes de recibir dicumarnicos). Si existe artritis o
artralgias con diarrea sanguinolenta y clicos abdominales luego de un cuadro respiratorio
alto se puede sospechar prpura anafilactoide de SchnleinHenoch. Si el paciente tiene,
adems de hematuria, edema subcutneo e hipertensin arterial, cabe pensar en una un
sindrome nefrtico agudo o subagudo, y si hay signos de insuficiencia cardaca con
anorexia, nuseas o vmitos y mal estado general, se trata de una glomerulopata crnica
con insuficiencia renal terminal. En un paciente femenino, hematrico, micro o
macroscpico, con artritis, fiebre y eritema malar en alas de mariposa pensar en lupus
eritematoso sistmico.
En el examen del aparato urinario se palpar los riones pues una nefromegalia
indolora unilateral puede orientar a un cncer renal, si es bilateral, una poliquistosis renal,
si es dolorosa y unilateral y precedida por un clico ms bien corresponde a una
uronefrosislitisica. La puopercusin positiva puede orientar a pielonefritis, litiasis,
tuberculosis, infarto renal . Lo mismo vale para el dolor en los puntos ureterales. La
palpacin y percusin del hipogastrio nos aportaran datos sobre patologa vesical y/o
retencin urinaria baja. No debe olvidarse el tacto rectal que nos informar de la prstata.
Laboratorio:
El anlisis completo de orina es fundamental, primero para certificar la hematuria,
especialmente si es microscpica y descartar pigmenturias (orinas coloreadas por elementos
diferentes a la sangre). Los datos del anlisis de orina que certifican una hematuria son, la
reaccin positiva para hemoglobina en el examen qumico y el hallazgo de hemates en el
sedimento, ya sea aislados o agrupados, o bien, formando cilindros. Recordar que en la
hematuria microscpica, en el anlisis de orina se considera que hay hematuria cuando se
cuenta ms de dos eritrocitos por campo microscpico a 40 aumentos o bien cuando en el
recuento de Addis con orina de 12 hs. se encuentra ms 500. 000 elementos por ml. Cuando
el origen de la hematuria es renal, especialmente enfermedades glomerulares o tubulares no
destructivas, los hemates aparecen deformes, rotos, a veces con aspecto espiculado o de
pera (hemates dismrficos) y forman cilindros con hemates identificables (cilindros
eritrocitarios) o bien sin identificar eritrocitos pero teidos con hemoglobina (cilindros
hemoglobnicos). En las enfermedades destructivas del rin (carcinoma, TBC) y en las
hemorragias por debajo del rin, no hay cilindros ni hemates dismrficos. El hallazgo de
otras anormalidades de la orina son de ayuda. Por ejemplo la existencia de neutrfilos
conservados o en degeneracin o necrosis (piocitos) orientan a una pielonefritis, cistitis,
prostatouretritis o TB. Si adems de neutrfilos hay linfocitos pensar en una nefritis
intersticial no bacteriana. Si hay abundante cristales en el sedimento se puede pensar en una
litiasis urinaria. Si adems de la hematuria hay proteinuria mayor de 1 g. por da y
cilindruria se debe pensar en una glomerulonefritis. Si hay sospecha de cncer de urter o
vejiga, la tincin del sedimento con el mtodo de Papanicolau puede encontrar clulas
anaplsicas.
Los otros anlisis de rutina (hemograma, eritrosedimentacin, uremia, glucemia) orientaran hacia el diagnstico o sugeriran la indicacin de otros anlisis: coagulograma,
hepatograma, exmenes bacteriolgicos, recuento de Addis, proteinuria de 24 hs, estudios
inmunolgicos en la sangre.
Estudios por imgenes:
Comprenden la radiologa convencional, ecografa y la tomografa axial
computada. Todos ellos buscan signos morfolgicos de lesin del aparato urinario que en
algunas circunstancias son de por si diagnsticos sin necesidad de otra metodologa como
en el caso de quistes renales o clculos radio opacos. En otras circunstancias producen
alteraciones bastante caractersticas que permiten sospechar el diagnstico como las
alteraciones en clava de los clices renales en la pielonefritis, las distorsiones de los clices
y pelvis con cavernas parenquimatosas en la TBC, las imgenes lacunares por falta de
relleno en los clculos y tumores vegetantes en la va urinaria en el urogramaexcretor . La
invasin de estructuras vecinas que se aprecia en la ecografa y la tomografa computada en
los casos de carcinomas, lo cual, adems, permite estadificar el paciente para evaluar un
tratamiento quirrgico. En las nefropatas "mdicas"(no pasibles de tratamiento quirrgico
como las glomerulonefritis crnicas, la nefroangioesclerosis, nefritis intresticiales) se
aprecia disminucin bilateral, difusa de las dimensiones renales que permite sospechar el
Endoscopa:
Entra en la categora del mtodo de imgenes.
Util cuando se sospecha una causa vesical o prosttica de hematuria pues adems de
observar los aspectos macroscpicos de las lesiones permite la toma de una muestra de
tejido para anatoma patolgica (biopsia). Otra circunstancia de uso de la cistoscopa es
cuando las imgenes no aportan datos de las causas de hematuria y se desea saber cual
rbol urinario es el que est sangrando para focalizar otros estudios (arteriografa o
pielografa retrgrada). Tambin es posible realizar ureteroscopa para evualuar el lumen
ureteral y descartar presencia de tumores o litiasis.
Arteriografa:
Se utiliza cuando se sospecha tromboembolismo de la arteria renal o cuando existe una
masa renal que no se puede biopsiar o en casos de traumatismo renal severo con ruptura de
parnquima renal.
En Resumen:
1.No todas las hematurias son de causa urinaria.
2. Una hematuria que se acompaa de cilindros hemticos y una proteinuria de 24 hs.
mayor que 1 g . y/o con hemates deformes en el sedimento, es probablemente de origen
glomerular.
3. La prueba de los tres vasos es til para ubicar el origen de una macrohematuria
4. Se debe efectuar una anamnesis en cuanto a medicaciones previas recientes y
sintomatologa concomitante cuando no hay sntomas urinarios
5. El examen fsico debe ser completo y no solo del aparato urinario.
6. Pedir los estudios complementarios ms baratos, menos invasivos o menos sujetos a
efectos colaterales txicos y que ms informacin aporten. Ejemplo :anlisis de rutina con
una urografa excretora o una ecografa renal bilateral y vesicoprosttica.
7. En el anciano las causas ms frecuentes de hematuria son el cncer de la vejiga , el de
rin, la patologa prosttica y la litiasis.
TRATAMIENTO:
Depender de la causa de la hematuria. Si la causa es mdica el paciente deber ser
derivado al nefrlogo para su tratamiento y control. Si la causa es por tumor, litiasis,
traumatismo o malformacin del aparato genito-urinario, entonces ser el urlogo quie deba
realizar el tratamiento que corresponda.