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george.ndoliveira@gmail.com
Mtodos: Uma reviso sistemtica da literatura foi conduzida para ensaios clnicos
aleatorizados preenchendo os seguintes critrios: (1) populao: pacientes adultos
submetidos anestesia geral para a cirurgia; (2) Interveno: pacientes que receberam
sevoflurano, desflurano, isoflurano; (3) Comparao: anestsicos volteis versus anestesia
total IV ou anestsicos volteis; (4) relatrios sobre: (a) mortalidade (resultado primrio) e (b)
complicaes pulmonares ps-operatrias ou outras complicaes; (5) desenho do estudo:
ensaios clnicos randomizados. Os autores reunidos os efeitos do tratamento seguindo a
razo de probabilidade de Peto (OR) mtodos meta-anlise e meta-anlise de rede.
Resultados: Sessenta e oito ensaios clnicos randomizados com 7.104 pacientes foram
retidos para anlise. Em cirurgia cardaca, anestsicos volteis foram associados reduo
da mortalidade (OR = 0,55; 95% IC, 0,35-0,85; P = 0,007), menos complicaes pulmonares
(OR = 0,71; 95% IC, 0,52-,98; P = 0,038), e outras complicaes (OR = 0,74, 95% IC, 0,580,95; P = 0,020). Na cirurgia no cardaca, anestsicos volteis no foram associados com a
reduo da mortalidade (OR = 1,31; 95% IC, 0,83-2,05, P = 0,242) ou menor incidncia de
complicaes pulmonares (OR = 0,67; 95% IC, 0,42-1,05; P = 0,081) e outras complicaes
(OR = 0,70, 95% IC, 0,46-1,05; P = 0,092).
Concluses: Quando comparada com anestesia geral IV, em cirurgia cardaca, mas no em
cirurgia no-cardaca, anestesia geral com anestsicos volteis foi associada com maiores
benefcios nos resultados, incluindo reduo da mortalidade, bem como menor incidncia de
complicaes pulmonares e outras. Mais estudos so necessrios para dar respostas ao
impacto dos anestsicos volteis sobre a evoluo das cirurgias no cardacas.
(Anesthesiology 2016; 124: 00-00)
so
listados
na
tabela
de
contedo
complementar
Digital
1,
http://links.lww.com/ALN/B270.
Critrio de elegibilidade
Foram includos apenas ensaios clnicos randomizados com pacientes submetidos a
intervenes cirrgicas cardacas ou no cardacas. Foram considerados estudos que
investigam os anestsicos volteis modernos (sevoflurano, desflurano, isoflurano) versus
TIVA, com relao mortalidade ou problemas pulmonares ps-operatria ou outras
complicaes.
Os critrios de incluso com relao a "pacientes, interveno, comparao,
resultados, projeto de estudo" (PICOS) criteria20 foram os seguintes: (1) populao: pacientes
adultos (idade superior a 18 anos) submetidos anestesia geral para cirurgias eletivas ou de
emergncia tambm; (2) Interveno: pacientes que receberam anestesia com anestsicos
volteis; (3) Comparador: anestsicos volteis vs. TIVA, ou anestsicos volteis individuais
uns contra os outros; (4) Resultados: mortalidade (ponto final primrio), como a mortalidade
mais longa relatado, ou hospitalar ou mortalidade em 30 dias. Os desfechos secundrios
foram de 90 dias, 180 dias, ou mortalidade dentro de 1 ano (de acordo com a definio pelos
autores do artigo original), ou de complicaes pulmonares ps-operatrias21 (hipoxemia,
sndrome da angstia respiratria aguda [ARDS], infiltraes pulmonares, pneumonia ,
derrame pleural, atelectasia, pneumotrax, broncoespasmo, edema cardiorrespiratrio,
aspirao pneumonite; para uma descrio detalhada, ver tabela 3 do contedo
complementar digital 1, http://links.lww.com/ALN/B270), ou outras complicaes psoperatrias (incluindo eventos cardacos globais, infarto do miocrdio, insuficincia renal
aguda, insuficincia heptica, coagulao intravascular, infeco extrapulmonar, insuficincia
gastrointestinal, coma; para uma descrio detalhada, consulte o quadro 4 do contedo digital
suplementar 1, http://links.lww.com/ALN / B270) ou unidade de terapia intensiva (UTI)
durao da estadia, comprimento de estadia hospitalar (dias) ou dias fora da UTI,
comprimento de estadia hospitalar (dias); (5) Projeto de estudo: RCT. Complicaes
pulmonares ps-operatrias e outras complicaes representaram compsitos colapsados
das respectivas complicaes individuais. Um ensaio foi includo para verificar se os critrios
PICOS previamente definidos em relao populao, a interveno, estudo de comparao,
e, pelo menos, um resultado primrio foi relatada. RCTs publicadas como resumo ou apenas
carta ou dirigidas a xido nitroso foram excludas.
Julgamento de Seleo e Abstrao de Dados
Os artigos relativos a esta reviso foram selecionados pelo exame ttulos, resumos e
texto integral se um ensaio potencialmente relevante foi identificado. Traduzimos relatrio que
no estavam em lngua ingls para o ingls, conforme necessrio. Dois revisores (C.U. e
T.B.), de forma independente e em duplicata, abstraram dados sobre os critrios de incluso
PICOS definidos a priori. Foi feita uma tentativa duplas de entrar em contato com os autores,
a fim de solicitar todas as informaes necessrias no contida em artigos.
Avaliao do Risco de Tendncias e Fora da Evidncia
Risco de tendncia foi avaliada como previamente descrito em detalhe noutro local
pelo nosso grupo.22 Resumidamente, em duplicata e de forma independente, dois revisores
(C.U. e T.B.) avaliaram a qualidade metodolgica da avaliao utilizando a ferramenta do
risco de tendncias recomendada pela Colaborao Cochrane.23 Para cada ensaio, o risco
de tendncias foi relatado como "baixo", "no est claro" ou "alta" nos seguintes domnios:
gerao de sequncia aleatria, encobrimento da alocao, ofuscao de participantes e de
5
Sntese de Dados
Para efeito de comparao direta de anestsicos volteis e TIVA, a proporo
agrupada de chances (OR) e 95% de IC de resultados binrios foram calculados utilizando o
mtodo OR como descrito em outros trabalhos.25 Para efeito de comparao direta e indireta
do agente anestsico especfico (sevoflurano vs. desflurano vs isoflurano vs. TIVA), uma rede
de efeitos aleatrios meta-anlise multivariada foi executada.26,27 Estes dados so
apresentados como grfico de redes, grfico de ranking de probabilidade cumulativa e parcela
florestal.28-30 Para UTI e comprimento de estadia no hospital, foram calculados a diferena
mdia (DM) e 95% IC. A descrio detalhada dos mtodos estatsticos considerando metaanlise Peto OR e meta-anlise de redes de efeitos aleatrios multivariada dada no
contedo suplementar Digital 2, http://links.lww.com/ALN/B271. A heterogeneidade
estatstica foi avaliada pela estatstica I2. Heterogeneidade substancial foi definida
previamente como I2 maior do que 50%, o que diferiu do protocolo previamente publicado
(International
Prospective
Register
of
Systematic
Reviews,
nmero
de
registro:
foi descartada por causa da artificialidade de tal populao. Por conseguinte, apenas os
resultados da anlise de subgrupos so relatados.
Todas as anlises foram realizadas utilizando STATA (verso MP 11; Stata Corp LP,
EUA).
RESULTADOS
Caractersticas do ensaio
As principais caractersticas dos ensaios retidos para meta-anlise so mostrados na
figura
tabela
1.
Tabela
do
contedo
complementar
Digital
1,
principais
(fig.
de
contedo
complementar
Digital
2,
Arquivos
identificados
atravs do
Embase via Ovid
(n = 701)
Arquivos identificados
atravs do CENTRAL
via Livraria Cochrane
(n = 4.655)
Arquivos
identificados
atravs de
pesquisa manual
(n = 490)
Seleo
Arquivos
identificados
atravs do
Medline via Ovid
(n = 3.381)
Arquivos selecionados
(n = 5.073)
Arquivos excludos
(n = 3.997)
Elegibilidade
Identificao
significativa.
Artigos-texto avaliados
por elegibilidade
(n = 1.076)
Artigos-texto excludos
com razes
Estudo: (n = 46)
Populao: (n = 13)
Comparao: (n= 80)
Interveno: (n = 24)
Resultado: (n = 845)
Includos
Estudos includos na
sntese qualitativa
(n = 68)
Estudos includos na
sntese quantitativa
(meta-anlise)
(n = 68)
Figura 1. Fluxograma. Trs bancos de dados (Excerpta Medica Banco de Dados [EMBASE], Medical anlise
da literatura e Retrieval System on-line [MEDLINE], ea Central Register Cochrane Controlled Trials
[CENTRAL]) foram pesquisados, alm de uma busca manual de artigos elegveis. Ttulos e resumos de 5.073
artigos foram selecionados e 1.076 textos completos avaliados para elegibilidade. Finalmente, os dados de
68 artigos foram includos na sntese de dados qualitativos e quantitativos.
Sntese de Evidncias
Mortalidade. Todos os ensaios relatados incluram tanto a mortalidade hospital,
durante 30 dias, 180 dias e a mortalidade em 1 ano (Fig. 2). Com base em nossa sntese de
evidncias de dados sobre resultados de 4.840 pacientes em 45 ensaios, estimamos que em
comparao com TIVA, anestsicos volteis reduziram a mortalidade global no subgrupo de
cirurgia cardaca (OR = 0,55; 95% IC, 0,35 a 0,85; z = 2,71 ; P = 0,007; I2 = 8,5%; Fig. 4).
Meta-anlise de dados sobre resultados de 1.876 pacientes em 20 ensaios envolvendo
pacientes submetidos a cirurgia no cardaca no mostrou um efeito estatisticamente
significativo de anestsicos volteis em comparao com TIVA na mortalidade total (OR =
1,31; 95% IC, 0,83 a 2,05; z = 1,17 ; P = 0,242; I2 = 0,0%) ou mortalidade hospitalar (OR =
1,16; IC 95%, 0,53-2,51; z = 0,37; P = 0,711;. I2 = 0,0% (fig 5). Meta-anlise de rede entre os
diferentes agentes volteis no mostraram diminuio da mortalidade geral e hospitalar,
independentemente do procedimento cirrgico (Figs. 6 e 7). Os grficos do ranking de
probabilidade cumulativa esto representados na figura 2 do contedo complementar digital
2, http://ligaes.lww.com/ALN/B271.
Complicaes Pulmonares Ps-operatrias. Como representado na figura 8,
anestsicos volteis foram associados com menores complicaes pulmonares psoperatrias em comparao com TIVA em pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos
cardacos (OR = 0,71; 95% IC, 0,52 a 0,98; z = 2,07, p = 0,038; I2 = 6,0 %; Fig. 8). Na cirurgia
no cardaca, em comparao com TIVA, anestsicos volteis no foram associados com
menor incidncia de complicaes pulmonares ps-operatrias (OR = 0,67; IC 95%, 0,42 a
1,05; P = 0,081; I2 = 53,5%; Fig. 8). Em comparao com TIVA, nenhum dos nicos
anestsicos volteis reduziu complicaes pulmonares (Figs. 6 e 7).
Autor
Tipo de
Cirurgia
Volteis
(No. de
Pacientes)
TIVA
(No. de
Pacientes)
Tipo de
Voltil
Tipo de
TIVA
Tipo de
Mortalidade
PPC
Gravado
OC
Gravado
10
Tabela 2. Continuao
Autor
Tipo de
Cirurgia
Volteis
(No. de
Pacientes)
TIVA
(No. de
Pacientes)
Tipo de
Voltil
Tipo de
TIVA
Tipo de
Mortalidade
PPC
Gravado
OC
Gravado
reduzido (MD = -0,80; IC de 95%, -1,57 a -0,02; z = 2,02; P = 0,04; I2 = 0%; Fig. 7 do contedo
digital suplementar 2, http://links.lww.com/ALN/B271) em comparao com TIVA.
Figura 3. Risco de avaliao de tendncias. O risco de tendncias foi avaliado utilizando o risco Cochrane de
tendncias tool.23 P = resultado primrio; S = resultado secundrio; pessoal SP = estudo. Referncias: consulte
a tabela 5 do contedo complementar Digital 1, http://links.lww.com/ALN/B270.
12
DISCUSSO
Os principais resultados desta reviso sistemtica e meta-anlise foram que a
anestesia geral com anestsicos volteis, em comparao com TIVA, foi associada com a
reduo da mortalidade e menor risco de complicaes pulmonares e outras complicaes
em cirurgias cardacas, mas no em cirurgias no-cardaca.
Pelo nosso conhecimento, esta a primeira reviso sistemtica e meta-anlise
abordando os efeitos dos anestsicos volteis sobre o resultado em diferentes grupos
cirrgicos de pacientes, incluindo 68 ensaios que investigaram 7.104 pacientes no total.
Outros pontos fortes da nossa anlise so o uso de PRISMA guidelines19 e uma pesquisa
bibliogrfica em trs bancos de dados sem restries de linguagem ou de tempo. Alm disso,
incorporamos uma meta-anlise de rede com comparaes diretas e indiretas para avaliar a
contribuio de anestsicos volteis individuais.
Cirurgia cardaca
Em pacientes submetidos anestesia geral para cirurgia cardaca, anestsicos
volteis esto associados a menor mortalidade. Estes resultados esto de acordo com uma
meta-anlise anterior neste campo.18 Isso pode resultar a partir da observao de
complicaes ps-operatrias reduzidas com anestsicos volteis em comparao com
TIVA, que so provavelmente relacionadas com propriedades cardioprotetoras desses
agentes. No corao, os anestsicos volteis induzem a vasodilatao coronria,35
promovem a ativao precoce de enzimas de proteo por fosforilao e a translocao de
protenas-chave celulares (fase precoce de pr-condicionamento),6 e resulta em mudanas
de transcrio retardada de protenas protetoras e anti-protetoras (fase final do prcondicionamento).36 Alm disso, os anestsicos volteis podem ter diminudo a inflamao
nos pulmes, atenuando a leso pulmonar induzida por ventilador. Ns no encontramos
quaisquer ensaios clnicos randomizados que abordaram o papel dos anestsicos volteis na
reduo da inflamao pulmonar em cirurgia no torcicas. Em um estudo em pacientes
submetidos anestesia torcica, em comparao com TIVA, sevoflurano e desflurano
reduziram a liberao de citocinas pr-inflamatrias no pulmo ventilado.37 Assim, outros
pesquisadores foram capazes de mostrar uma resposta inflamatria reduzida do pulmo no
ventilado durante a anestesia geral com sevoflurano em comparao para propofol. 38 Esses
resultados esto de acordo com os dados experimentais a partir de modelos de leso
pulmonar, onde o uso de anestsicos volteis reduziu a inflamao pulmona.11,12 Alm da
modulao da resposta inflamatria, anestsicos volteis tambm induzem bronco dilatao,
possivelmente diminuindo o estresse mecnico sobre unidades pulmonares. Descobriu-se
que os anestsicos volteis aliviam broncoespasmo em pacientes com doena pulmonar
obstrutiva crnica,39 sugerindo um possvel papel para este mecanismo. Alm disso, os
13
Alm disso, uma meta-anlise mais recente demonstrou uma reduo da leso renal aguda
e insuficincia renal aps cirurgia cardaca sob anestesia geral com os anestsicos volteis
em comparao com TIVA.50 Tais efeitos podem estar relacionados com alteraes
favorveis nos mecanismos de transcrio mecanismos pro- e anti-protetor, como
demonstrado por sevoflurano.51 O fato de que, em pacientes de cirurgia cardaca, menor
incidncia de complicaes pulmonares e outras complicaes no estavam associadas com
reduo na UTI ou comprimento da estadia hospitalar pode ser devido aos procedimentos
operacionais padro que determinam um perodo mnimo de permanncia para este tipo de
cirurgia.
Cirurgia no cardaca
Em procedimentos de cirurgia no cardaca, em comparao com TIVA, anestsicos
volteis no foram associados reduo da mortalidade. Existem diferentes explicaes
possveis para essa observao. Em primeiro lugar, uma vez que a maioria dos efeitos de
proteo dos anestsicos volteis parecem estar relacionadas com pr-condicionamento
cardaco9,52 e a populao cirrgica na anlise tambm incluiu pacientes menos propensos a
complicaes cardacas, os efeitos benficos podem ter sido diludoas na anlise desta
populao cirrgica. Em segundo lugar, a presena de co-morbidades que influenciam o risco
de morte, por exemplo, cncer, pode ter agido como fatores de confuso. Em terceiro lugar,
a populao investigada pode ter sido mais heterognea do que a populao de cirurgia
cardaca. De fato, estudos retidos para anlise incluram cirurgia torcica, vascular,
abdominal e, provavelmente reduzindo a potncia da meta-anlise para identificar um efeito
sobre a mortalidade. A falta de potencial benefcio de anestsicos volteis na reduo de
complicaes pulmonares e outras complicaes na cirurgia no cardaca possivelmente
devido a uma grande heterogeneidade entre os ensaios. Vale a pena notar que os estudos
de pacientes cirrgicos no cardacos que foram retidos para anlise mostrou uma
associao entre o uso de anestsicos volteis e reduziu o comprimento da estadia
hospitalar, em comparao com TIVA. No entanto, uma vez que apenas alguns estudos
relataram comprimento de estadia hospitalar, a populao de cirurgia no cardaca pode no
ter sido adequadamente representada, e este dado deve ser interpretado com cautela.
14
Eventos (No.*)
VOL vs. TIVA
OR (IC 95%)
Peso
(%)
Eventos (No.*)
VOL vs. TIVA
OR (IC 95%)
Peso
(%)
Figura 4. Mortalidade em cirurgia cardaca. Os valores so apresentados como odds ratio (OR) e IC 95%.
As anlises estatsticas foram realizadas utilizando o mtodo Peto. A significncia estatstica foi aceite de
inferior a 0,05. (A) Plote de razes da mortalidade para pacientes de cirurgia cardaca, que representam
a mortalidade das mais longas disponveis follow-up. Vinte e quatro ensaios foram excludos devido a
nenhum evento. (B) Plote de razes da mortalidade hospitalar de pacientes de cirurgia cardaca. Vinte e
trs ensaios foram excludos devido a nenhum evento. TIVA = anestesia geral IV; VOL = anestsicos
volteis; volteis = anestsicos volteis. * Eventos foram dadas como evento por paciente e nmero total
de eventos por paciente. Referncias Consulte a tabela 5 do contedo complementar Digital 1,
http://links.lww.com/ALN/B270.
15
Eventos (No.*)
VOL vs. TIVA
OR (IC 95%)
Peso
(%)
Eventos (No.*)
VOL vs. TIVA
OR (IC 95%)
Peso
(%)
Figura 5. Mortalidade em cirurgia cardaca. Os valores so apresentados como odds ratio (OR) e IC 95%.
As anlises estatsticas foram realizadas utilizando o mtodo Peto. A significncia estatstica foi aceite de
inferior a 0,05. (A) Plote de razes da mortalidade para pacientes de cirurgia cardaca, que representam
a mortalidade das mais longas disponveis follow-up. Vinte e quatro ensaios foram excludos devido a
nenhum evento. (B) Plote de razes da mortalidade hospitalar de pacientes de cirurgia cardaca. Vinte e
trs ensaios foram excludos devido a nenhum evento. TIVA = anestesia geral IV; VOL = anestsicos
volteis; volteis = anestsicos volteis. * Eventos foram dadas como evento por paciente e nmero total
de eventos por paciente. Referncias Consulte a tabela 5 do contedo complementar Digital 1,
http://links.lww.com/ALN/B270.
16
Eventos (No.*)
VOL vs. TIVA
OR (IC 95%)
Peso
(%)
Eventos (No.*)
VOL vs. TIVA
OR (IC 95%)
Peso
(%)
Figura 6. Mortalidade em cirurgia no cardaca. Os valores so apresentados como odds ratio (OR) e IC 95%. As anlises
estatsticas foram realizadas utilizando o mtodo Peto. A significncia estatstica foi aceite inferior a 0,05. (A) Plote de raz
da mortalidade para pacientes de cirurgia no cardaca, que representa a mortalidade das mais longas disponveis follow-up.
Treze ensaios foram excludos devido falta de eventos. (B) Plote de raz da mortalidade intra-hospitalar de pacientes de
cirurgia no cardaca. Doze ensaios foram excludos devido a nenhum evento. TIVA = anestesia geral IV; VOL = anestsicos
volteis; volteis = anestsicos volteis. * Eventos foram dadas como evento por paciente e nmero total de eventos por
paciente. Referncias: Consulte a tabela 5 do contedo complementar Digital 1, http://links.lww.com/ALN/B270.
17
Figura 7. Comparaes indiretas entre anestsicos volteis durante cirurgia cardaca. Os valores so apresentados como odds
ratio (mdia) e com IC 95%. As anlises estatsticas foram realizadas utilizando mtodo de rede meta-anlise. (A) Plote de raz
por tratamento da mortalidade total, que representa a mortalidade de mais tempo disponvel seguimento. (B) Plote de raz por
tratamento de mortalidade hospitalar. (C) Plote de raz para o tratamento de complicaes pulmonares ps-operatrias. (D)
Plote de raz para o tratamento de outras complicaes (no pulmonares). DES = desflurano; ISO = isoflurano; SEV = sevoflurano;
AVT = anestesia geral IV.
18
Figura 8. Complicaes ps-operatrias em cirurgia cardaca. Os valores so apresentados como odds ratio (OR) e IC 95%. As
anlises estatsticas foram realizadas utilizando o mtodo Peto. A significncia estatstica foi aceite inferior a 0,05. (A) Plote de
raz das complicaes pulmonares ps-operatrio de pacientes de cirurgia cardaca. Trs ensaios excludos devido falta de
eventos. (B) Plote de raz de outras complicaes (no pulmonares) em pacientes de cirurgia cardaca. Oito estudos foram
excludos devido a nenhum evento. AVT = anestesia geral IV; VOL = anestsicos volteis; volteis = anestsicos volteis. * Os
eventos so dadas como evento por paciente e nmero total de eventos por paciente. Referncias Consulte a tabela 5 do contedo
complementar Digital 1, http://links.lww.com/ALN/B270.
19
Figura 9. Complicaes ps-operatrias em cirurgias no cardacas. Os valores so apresentados como odds ratio (OR) e IC 95%.
As anlises estatsticas foram realizadas utilizando o mtodo Peto. A significncia estatstica foi aceite inferior a 0,05. (A)
Plote de raz das complicaes pulmonares ps-operatrio de pacientes submetidos a cirurgia no cardaca. Um ensaio foi
excludo devido falta de eventos. (B) Plote de raz de outras complicaes (no pulmonares) de pacientes de cirurgia no
cardaca. Dois ensaios foram excludos devido a nenhum evento. AVT = anestesia geral IV; VOL = anestsicos volteis; volteis
= anestsicos volteis. * Os eventos so dadas como evento por paciente e nmero total de eventos por paciente. Referncias
Consulte a tabela 5 do contedo complementar Digital 1, http://links.lww.com/ALN/B270.
20
Limitaes
A presente reviso sistemtica e meta-anlise tem vrias limitaes. Em primeiro
lugar, a qualidade dos ensaios heterognea, com relativamente grande risco global de
tendncias. Em segundo lugar, a maioria dos estudos era relativamente pequena e ou no
relatou qualquer, ou reportou apenas alguns eventos, o que compromete a generalizao dos
resultados, especialmente nas tendncias no que diz respeito mortalidade. A validade
interna desses ensaios poderia ser comprometida pela subnotificao e a validade externa
pode ser afetada se a populao estudada tem propriedades diferentes em comparao com
a populao em geral. No entanto, fizemos ajustes para o efeito do tamanho relativo aos
ensaios com pequenas amostras e foi utilizado o mtodo Peto OR,25,53 que oferece uma
anlise estatstica mais precisa para eventos raros do que um modelo fixo ou efeitos
aleatrios como proposto por Mantel e Haenszel54 ou DerSimonian e Liard.55 Alm disso, uma
meta-anlise de rede foi realizada, o que inclui todos os ensaios, independentemente do
nmero de eventos. Em terceiro lugar, publicaes dentro de um perodo de tempo de trs
21
Interesses competitivos
Os autores declaram no haver interesses competitivos.
Correspondncia
Endereo para correspondncia Dr. Gama de Abreu: Departamento de Anestesiologia e
Medicina Intensiva, Grupo de Engenharia Pulmonar do Hospital Universitrio Dresden,
Technische
Universitt
Dresden,
Fetscherstr.
74,
01307
Dresden,
Alemanha.
mgabreu@uniklinikum-dresden.de. Este artigo pode ser acessado para uso pessoal, sem
custo por meio do site do Journal, www.anesthesiology.org.
REFERNCIAS
(Verificar o artigo em sua Verso Original)
23