Mauricio Lujn

Seminarios en urgencias oncolgicas

Enfoque diagnstico y manejo bsico

de las metstasis cerebrales
Diagnostic evaluation and basic management of brain metastases
Mauricio Lujn1
1 Grupo de Oncologa Clnica, Instituto Nacional de Cancerologa, E.S.E., Bogot, D.C., Colombia

Resumen
Las metstasis cerebrales son los tumores intracraneales ms frecuentes. La mayora de los pacientes que desarrollan
metstasis cerebrales tendrn una supervivencia corta que oscila entre 4 y 40 semanas segn las alternativas teraputicas.
Se realiz una revisin de los principales aspectos epidemiolgicos, fisiopatolgicos, clnicos, pronsticos y teraputicos de
las metstasis cerebrales. Se hizo especial nfasis en las opciones teraputicas bsicas en el servicio de urgencias como el
uso de corticoesteroides y anticonvulsivos. Se bas en una seleccin de los artculos de Medline y Bireme con las palabras
brain, metastases y evidence-based medicine.
Palabras clave: Metstasis Cerebrales, Metstasis de la Neoplasia, Radioterapia, Ciruga, Pronstico

Abstract
Brain metastases are the most frequent intracranial tumors. Most of the patients with brain metastases will have a short
overall survival (between 4 and 40 weeks) depending on the treatment given. This is a review about the epidemiology,
physiopathology, clinical aspects, prognosis and treatment of brain metastases. Special emphasis was made in the treatment
options at emergency services, such as the use of steroids and anticonvulsants. The study is based in a selection of papers
from Medline and Bireme, with the terms brain, metastases and evidence-based medicine.
Key words: Brain metastases, Neoplasm Metastases, Radiotherapy, Surgery, Prognosis

Correspondencia:
Mauricio Lujn, Grupo de Oncologa Clnica, Instituto Nacional de Cancerologa, E.S.E.
Calle 1 No. 9-85, Bogot, D.C., Colombia Telfono: (571) 334 1111, extensin 552
Correo electrnico: mlujan@epm.net.co
Recibido: 02/02/2005; aceptado: 12/04/2005

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Enfoque diagnstico y manejo bsico de las metstasis cerebrales

Introduccin
Las metstasis cerebrales son los tumores intracraneales ms frecuentes de los adultos; son diez veces
ms comunes que los tumores cerebrales primarios.
La mayora de los pacientes que desarrollan metstasis cerebrales tienen una supervivencia corta (1-4).
La frecuencia de las metstasis cerebrales ha
aumentado con el tiempo, lo cual se puede atribuir,
probablemente, a la mejora en la terapia sistmica
que produce una supervivencia mayor, al aumento en
la incidencia de cncer de pulmn y melanoma, y a
la mejora en los procesos de imgenes neurolgicas.
Aproximadamente del 10% al 15% de los pacientes
con cncer tendrn metstasis cerebrales, aunque en
los estudios de autopsias se han encontrado metstasis cerebrales hasta en 20% a 40% de los pacientes.
Se deben sospechar metstasis cerebrales en todos
los pacientes con cncer conocido, que presenten
sntomas neurolgicos (5-7).
Las metstasis cerebrales se pueden desarrollar
de cualquier cncer sistmico primario; algunos
sitios especficos tienen una predileccin especial
para metastatizar al cerebro. La revisin de la literatura muestra al cncer de pulmn como el cncer
primario que con mayor frecuencia causa compromiso cerebral metastsico, 18% a 64%; seguido por
el de mama, 2% a 21%; el colorrectal, 2% a 12%; el
melanoma, 4% a 11%; el de rin, 1% a 8%; el de
tiroides, 1% a 10%, y el primario desconocido, 1% a
18% (8). En el Instituto Nacional de Cancerologa
de Bogot, Colombia, los tumores primarios ms
frecuentes son: mama, 34%; pulmn, 18%; primario
desconocido, 11%; melanoma, 7%, y cuello uterino,
7% (2,4).
Las metstasis cerebrales son ms comunes de la
quinta a la sptima dcada de la vida. En la mayora
de los pacientes que desarrollan metstasis cerebrales, el cncer ha sido diagnosticado previamente
(presentacin metacrnica), con perodos de latencia
que oscilan entre 6 meses en pulmn y hasta 2
aos en mama y en melanoma (9,10).
Las metstasis son mltiples hasta en 75% de
los pacientes; la deteccin de un nmero mayor de
metstasis se debe al uso de la resonancia magntica.
Los tumores primarios de mama, colon, tiroides,

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adenocarcinoma de pulmn y renal, tienden a causar

metstasis nicas, mientras que los melanomas y
el tumor de clulas pequeas producen metstasis
mltiples (2-6).

Fisiopatologa
Se cree que las metstasis cerebrales se deben, principalmente, a diseminacin hematgena de clulas
tumorales circulantes o a embolismos tumorales. Las
clulas tumorales se desprenden del tumor primario,
degradan la matriz extracelular para ganar acceso a la
corriente sangunea, y llegan al sitio de localizacin
a travs del suministro arterial (4).
Ciertos tipos de tumor como los melanomas y
los tumores de mama, usan factores derivados del
endotelio que permiten la penetracin directa del
tumor a travs de las paredes arteriales.
La localizacin ms comn de las metstasis es la
unin de la sustancia blanca y gris, debido al cambio
de tamao de los vasos a este nivel que actan como
una trampa para las clulas cancergenas. La distribucin de la metstasis sigue el flujo sanguneo a las
diferentes reas del cerebro; por esta razn, el 80%
se localizan en los hemisferios, 15% en el cerebelo
y 5% en el tallo cerebral, y son raras en los ganglios
basales, la glndula pineal y la hipfisis (11).
Los tumores plvicos y los abdominales tienen
predileccin por metastatizar a la fosa posterior, fenmeno que se ha tratado de explicar por la presencia del plexo venoso vertebral de Batson, aunque esta
hiptesis no puede explicar por qu estos pacientes
no tienen tambin, una alta incidencia de metstasis
espinales y craneales, ya que estas estructuras tambin son drenadas por el plexo de Batson (5-9).
Un segundo mecanismo implicado es la siembra
del cncer por extensin directa a las meninges
adyacentes a la base del crneo; este mecanismo es
ms comn en aquellas neoplasias con afinidad por
el hueso, como el de mama y el de prstata (2).

Presentacin clnica
El desarrollo de metstasis es una de las complicaciones ms devastadoras de la progresin tumoral debido a que el crneo es un compartimiento rgido y, aun

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las pequeas lesiones pueden tener efectos clnicos.

El cerebro es fisiolgicamente distinto de los otros
rganos por virtud de la barrera hematoenceflica, la
autorregulacin del flujo, la falta de drenaje linftico
y la incapacidad de regeneracin (1,2,10).

altamente variables dependiendo, principalmente, de

la ubicacin de la lesin; la hemiparesia es el signo
ms comn, 44%, seguida por alteraciones del estado
mental, 35%; papiledema, 10%; prdida hemisensorial y ataxia del tronco, 13% (1-3).

Los signos y los sntomas de las metstasis cerebrales pueden ser ocasionados por el edema cerebral
o por el aumento de la presin intracraneala, dado
por el incremento del volumen de la lesin y la
hidrocefalia secundaria; o estar relacionados con la
compresin o destruccin local del tejido (7).

Se han descrito algunos sndromes clnicos inusuales que incluyen: oclusin del seno sagital debido
a metstasis en la duramadre u seas a nivel del seno
sagital posterior, efusiones subdurales, metstasis
miliares que producen un estado confusional
progresivo, diabetes inspida por compromiso
de la regin posterior hipotlamo-hipofisiaria y el
sndrome de la lnea media cerebelosa que cursa con
ataxia, cefalea progresiva y somnolencia, debido a
hidrocefalia obstructiva (6).

Ms del 70% de los pacientes con metstasis

cerebrales tiene algn tipo de sntoma neurolgico;
los sntomas y los signos de presentacin dependen
de la estructura neuroanatmica afectada; algunas
lesiones se presentan lentamente con cefalea leve y
disfuncin cognitiva. Hasta el 10% de los casos se
presentan en forma aguda con convulsiones (8). El
sangrado dentro de las metstasis puede producir
cefalea intensa, sbita, y hallazgos neurolgicos
focales. Los tumores particularmente susceptibles
de sangrar son los melanomas, los de clulas renales
y el coriocarcinoma.
Los sntomas ms frecuentes de presentacin son:
cefalea, 31% a 42%; cambios cognitivos o mentales,
31% a 34%; debilidad, 24% a 27%, y convulsiones,
20%. Hasta el 10% de los pacientes pueden estar
completamente asintomticos (10-12).

Diagnstico
Una vez sospechado el compromiso metastsico, se
deben practicar estudios imaginolgicos. La resonancia magntica es la modalidad de eleccin, dado que
suministra mejor resolucin que la tomografa (aun
la tomografa con doble dosis y contraste tardo) y
es especialmente til para evaluar la fosa posterior.
La resonancia magntica con contraste puede detectar lesiones tan pequeas como de 1,9 mm. Se
debe realizar una resonancia magntica cuando se
presentan lesiones nicas y se planea tratamiento
quirrgico (9-11).

En la era anterior a la existencia de las imgenes

neurolgicas, la cefalea era el sntoma ms comn
de presentacin. Esta cefalea se caracteriza por dolor
matutino que se exacerba por la posicin supina durante la noche; empeora con la maniobra de Valsalva
y se asocia a cambios de visin, vmito, confusin
o sncope, y es de localizacin bifrontal. Con el
advenimiento de la tomografa y de la resonancia
magntica, las metstasis se descubren ms tempranamente y los cambios cognitivos son los sntomas
ms frecuentes de presentacin (3).

La tomografa se puede usar en la evaluacin

aguda de pacientes con rpido deterioro clnico
para descartar hemorragia, hidrocefalia obstructiva
o efusin subdural. No existen caractersticas patognomnicas en la tomografa ni en la resonancia para
distinguir las metstasis cerebrales; sin embargo, la
localizacin perifrica, en la unin de la sustancia
gris y la blanca, de forma esfrica, con realce en
anillo y edema peritumoral prominente (las lesiones menores de 5 mm frecuentemente tienen
menos edema), y las lesiones mltiples, sugieren
metstasis (12).

Las convulsiones pueden ser focales o generalizadas y pueden ocurrir durante el curso de la enfermedad hasta en el 40% de los pacientes; son ms comunes en los pacientes con metstasis mltiples situadas
cerca de la corteza cerebral de los hemisferios (9).
Los signos clnicos de las metstasis cerebrales son

La puncin lumbar es innecesaria en el diagnstico excepto cuando existen signos, sntomas o hallazgos imaginolgicos que sugieran carcinomatosis
leptomenngea, la cual puede coexistir con mltiples
lesiones pequeas superficiales, alteraciones del
plexo coroideo, o adyacentes a los ventrculos.

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La biopsia est indicada cuando se requiere establecer el diagnstico firmemente, cuando no existe
foco de tumor primario o en pacientes con enfermedad sistmica bien controlada, especialmente
cuando ha transcurrido un tiempo prolongado desde
el diagnstico inicial de cncer; tambin estara indicada en pacientes con apariencia radiogrfica atpica.
Con la disponibilidad de la biopsia estereotxica, no
hay ninguna justificacin para tratar una metstasis
cerebral presuntiva sin un diagnstico histolgico
de cncer (4,6).
Cuando se descubre una masa cerebral sin diagnstico previo de cncer, es difcil determinar hasta
dnde se deben realizar investigaciones sistmicas;
en la mayora de los casos, el cncer primario est
localizado en el pulmn, y siempre se recomienda
una radiografa y tomografa del trax; los pacientes
con metstasis cerebrales tienen cncer pulmonar
primario hasta en 60% a 68% de los casos. La tomografa de abdomen ocasionalmente muestra un
cncer que no se haya sospechado, de origen renal
o de colon (12).
Las bsquedas ms agresivas del tumor primario
casi nunca son ms productivas si no hay caractersticas en la historia y el examen fsico del paciente. Los
diagnsticos diferenciales de las metstasis cerebrales
incluyen tumores primarios (principalmente gliomas
y linfomas) y procesos no neoplsicos como abscesos,
encefalitis herptica, granulomas, placas desmielinizantes, infartos o hemorragias (2,12).

Factores pronsticos
Mltiples estudios han identificado como favorables
los siguientes factores pronsticos: buen estado
funcional, metstasis nica, ausencia de metstasis
sistmicas, tumor primario controlado, edad menor
de 65 aos, intervalo entre el diagnstico primario
y la aparicin de metstasis mayor de 12 meses,
funcin cognitiva conservada y buena respuesta a
los corticoesteroides. El pronstico no es diferente
entre los pacientes con cncer primario conocido o
desconocido (4,6).

Tabla 1. Clasificacin pronstica de las metstasis cerebrales

Clase

Criterios

ndice de Karnofsky mayor

o igual a 70, edad menor
de 65 aos, tumor primario
controlado, sin metstasis
sistmicas

7,1

II

ndice de Karnofsky mayor

o igual a 70 y, al menos,
uno de los siguientes: edad
mayor de 65 aos, tumor
primario no controlado,
metstasis sistmicas.

4,2

III

ndice de Karnofsky menor

de 70

2,3

Tratamiento
Las metas del tratamiento son aliviar los sntomas neurolgicos y mejorar la calidad de vida; el
tratamiento es curativo en contadas ocasiones. La
supervivencia media sin tratamiento se estima en
4 semanas (3).
Las opciones teraputicas varan desde: ningn
tratamiento a pacientes con enfermedad extensa y
diseminacin sistmica progresiva, a tratamiento de
emergencia para corregir la hidrocefalia, la elevacin
de la presin intracraneana o la hemorragia de la fosa
posterior y estrategias para controlar las metstasis.
Las metas del tratamiento son diferentes para las
metstasis solitarias y las mltiples; para las lesiones
solitarias el objetivo es la reseccin y posible cura,
mientras que para las metstasis mltiples el tratamiento es bsicamente paliativo.
En la Tabla 2 se resumen las opciones de tratamiento para las metstasis cerebrales (9-13).
Tabla 2. Opciones de tratamiento para las metstasis
cerebrales
Sintomtico
Corticoesteroides
Anticonvulsivos
Definitivo

Se ha desarrollado un rbol pronstico basado

principalmente en la escala funcional segn el ndice
de Karnofsky del paciente, el cual permite predecir
la supervivencia media y definir algunas conductas
teraputicas (Tabla 1).

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Supervivencia
media (meses)

Radioterapia holoenceflica
Ciruga
Radiociruga estereotxica
Quimioterapia

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Tratamiento sintomtico
Corticoesteroides. Todos los pacientes con metstasis
sintomticas se deben tratar con corticoesteroides,
ya que producen una rpida mejora de los sntomas
que se puede notar en las 6 primeras horas, con un
efecto mximo entre el tercer y el sptimo da. Este
beneficio es temporal y la supervivencia media de
estos pacientes es de 2 meses (7).
Los corticoesteroides tienen efectos antiedematosos, al disminuir la permeabilidad capilar
y aumentar la absorcin de lquido extracelular.
El corticoesteroide preferido es la dexametasona
debido a su efecto mnimo mineralocorticoide y
a menores tasas de psicosis. No existe consenso
sobre la dosis que se debe utilizar; algunos autores sugieren un bolo de 10 a 24 mg seguido por
una dosis diaria entre 2 y 6 mg cada 6 horas; el
estudio que compara 4 mg por da contra 8 y 16
mg por da demostr el mismo beneficio paliativo
y menos complicaciones. La recomendacin es
utilizar las dosis ms altas en los pacientes con
cefalea intensa, dficit focal o compromiso del
estado de conciencia y disminuir gradualmente
hasta la dosis mnima necesaria para controlar los
sntomas neurolgicos del paciente o hasta que el
paciente reciba un tratamiento definitivo tal como
ciruga, radioterapia o quimioterapia. Cualquier
corticoesteroide es efectivo si se utilizan dosis
equipotenciales (3-5).
Es importante tener en cuenta los efectos adversos como hiperglucemia, sangrado gastrointestinal,
perforacin intestinal, psicosis, miopatas, infecciones
oportunistas y supresin suprarrenal.
Anticonvulsivos. Los pacientes que presentan
convulsiones requieren anticonvulsivantes y se
recomienda el uso de anticonvulsivantes estndar
como fenitona, carbamazepina, fenobarbital y
cido valproico; este ltimo se prefiere cuando
el paciente recibe quimioterapia concomitante,
ya que presenta menos complicaciones. No se
recomienda el uso profilctico de anticonvulsivos.
En un metanlisis de 12 estudios, 10 de los cuales
incluyeron pacientes con metstasis cerebrales,
ninguno demostr la utilidad del uso profilctico
de anticonvulsivos, los cuales se asociaron, por
el contrario, a efectos adversos y a interacciones
medicamentosas, e hicieron menos efectiva la

accin de la quimioterapia y de los corticoesteroides (5,9).

Tratamiento definitivo
Sin tratamiento, la supervivencia media de los pacientes con metstasis cerebrales es de 4 semanas
aproximadamente, con corticoesteroides se extiende
a 8 semanas. El uso de radioterapia prolonga la supervivencia a 16 semanas, y la ciruga ms radioterapia,
hasta 40 semanas (3,5,8).
Radioterapia holoenceflica. Permanece como
la principal modalidad teraputica; se ha demostrado en varios estudios la utilidad para mejorar
la supervivencia y la funcin neurolgica hasta
en 90% de los pacientes. Se han reportado casos
de curacin posteriores a la radioterapia con una
supervivencia prolongada. Es el tratamiento de
eleccin en pacientes con lesiones nicas que no son
candidatos a ciruga o radiociruga, especialmente,
aqullos con enfermedad sistmica activa y extensa,
o en pacientes con lesiones mltiples. Los tumores
radiosensibles, como los de mama, responden mejor
que los radioresistentes (colon, rin, melanoma).
Hasta el momento no se ha demostrado ningn
beneficio con la adicin de sustancias radiosensibilizadoras (9-12).
Ciruga. Se recomienda la ciruga en casos
de lesiones nicas en pacientes con enfermedad
sistmica controlada o controlable; o en casos de
mltiples lesiones para remover la lesin dominante que est causando compromiso neurolgico
importante. Algunos autores sugieren la ciruga
en casos de hasta dos o tres lesiones en pacientes
con buen estado funcional y enfermedad sistmica
controlada (7).
Radiociruga esterotxica. Este procedimiento
permite la administracin de una alta dosis nica de
radiacin usando una fuente de cobalto o un acelerador lineal a travs de un elemento estereotxico a
lesiones de hasta 3,5 cm de dimetro. Este tratamiento produce una mejora en los sntomas, con tasas
de respuesta del 80% al 90% y supervivencia media
de 7 a 12 meses. Es una alternativa en pacientes con
contraindicaciones mdicas o tcnicas para la ciruga,
o en pacientes con recurrencia luego de radioterapia
holoenceflica convencional. Se realiza bajo anestesia

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local de manera ambulatoria u hospitalizaciones

cortas, con pocos efectos adversos y ha demostrado
ser rentable, en relacin con la ciruga (4).
Radioterapia posoperatoria o posterior a
radiociruga. La ciruga puede liberar depsitos
micrscopicos celulares as como pueden ya existir
microdepsitos que no son visibles en las imgenes.
Estas consideraciones favorecen el uso emprico de
la radioterapia posoperatoria. El uso de radioterapia
posoperatoria produjo un aumento en el control de
la lesin y reduccin de la mortalidad por causas
neurolgicas sin afectar la mortalidad general ni la
independencia funcional. Adems, se asocia con mltiples efectos adversos tempranos y neurotoxicidad
tarda (leucoencefalopata y deterioro cognitivo).
Se reserva su uso a terapia de rescate cuando existe
recurrencia posquirrgica (3-10).
Quimioterapia. La quimiosensibilidad es el
factor crtico para la respuesta de la las metstasis
cerebrales a la quimioterapia. Las metstasis cerebrales son tan sensibles como el tumor primario
y se obtienen mayores respuestas en tumores que
nunca han recibido quimioterapia, adems, es
menor a terapias de segunda y tercera lnea. Las
mejores respuestas se obtienen en las metstasis del
carcinoma de clulas pequeas del pulmn (21%
a 76%), el carcinoma de clulas no pequeas de
pulmn (27% a 50%) y el cncer de mama (35% a
60%). El cisplatino ms etopsido, el topotecan y la
temozolamida parecen ser las drogas ms efectivas
(6,8). La quimioterapia representa el tratamiento
de entrada (seguida por la radioterapia holoenceflica) solamente en pacientes con metstasis de
cncer de pulmn de clulas pequeas y tumores
de clulas germinales.
Tabla 3. Supervivencia media de los pacientes con metstasis cerebrales segn el tratamiento
Opcin

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Supervivencia
media

Sin tratamiento

4 semanas

Corticoesteroides

8 semanas

Radioterapia holoenceflica

16 semanas

Ciruga

40 semanas

Ciruga ms radioterapia

>40 semanas

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