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Revista de
Centro de Prevencin del Deterioro Cognitivo, Madrid Salud. Ayuntamiento de Madrid, Madrid, Espa
na
Dpto, Psicologa Bsica II (Procesos Cognitivos), Universidad Complutense de Madrid, Pozuelo de Alarcn, Madrid, Espa
na
PALABRAS CLAVE
Demencia;
Deterioro cognitivo
leve;
Envejecimiento;
Estimulacin
cognitiva;
Neuropsicologa;
Rehabilitacin;
Terapia no
farmacolgica
KEYWORDS
Dementia;
Mild cognitive
impairment;
Resumen Entre las terapias no farmacolgicas que se han ido proponiendo en los ltimos a
nos,
la estimulacin cognitiva es la que recibe el mayor apoyo emprico, especialmente en el envejecimiento normal, el deterioro cognitivo leve y las demencias, llegando a proponerse como la
primera intervencin a realizar cuando se realizan esos ltimos diagnsticos. Existen diferentes
programas de estimulacin cognitiva en castellano, adaptados a las diferentes caractersticas
de las poblaciones a las que pretenden atender.
Dado que la proliferacin de dichos programas corre el riesgo de menoscabar su calidad, se
plantean una serie de recomendaciones tericas que deben tenerse en cuenta a la hora de
aplicar estimulacin cognitiva a estas poblaciones: i) su administracin debe ser individual o
en grupos muy reducidos y homogneos que permitan utilizar las estrategias de intervencin
neuropsicolgica independientemente del proceso cognitivo que se pretenda trabajar, y ii) la
seleccin de las tareas a usar debe estar enmarcada en un modelo terico que las fundamente y
les d sentido, evitando confundir la estimulacin cognitiva con la mera repeticin de ejercicios
variados.
En conclusin, el profesional debe seleccionar los materiales que resulten ms adecuados de
entre los disponibles en la literatura, ajustndolos tanto a las caractersticas del individuo en
funcin de los resultados en su evaluacin neuropsicolgica, como al marco terico en que el
fundamenta su intervencin. Todo ello utilizando estrategias de rehabilitacin y contemplando
otros aspectos cognitivos, emocionales y comportamentales que puedan estar comprometiendo
el funcionamiento del paciente en la vida cotidiana.
2012 AELFA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
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Aging;
Cognitive
stimulation;
Neuropsychology;
Rehabilitation;
Non-pharmacological
therapy
mild cognitive impairment and dementia. Indeed, this therapeutic modality is the rstline intervention in the latter two diagnoses. There are a large number of cognitive stimulation
programs in the Spanish language that have been adapted to distinct clinical populations.
Since the proliferation of these programs could reduce their quality, two theoretical recommendations are suggested for their implementation in clinical practice: i) interventions should
be carried out individually or in small and homogeneous groups to facilitate the use of neuropsychological strategies regardless of the cognitive process to be treated, and ii) tasks should be
selected within a theoretical framework to avoid confusing cognitive stimulation with merely
repeating a variety of exercises.
In conclusion, the most suitable materials for intervention should be selected according to
the available empirical evidence. These materials should be adapted to both the patients
neuropsychological prole and the theoretical framework supporting the cognitive intervention.
In this context, the use of distinct rehabilitation strategies would also be desirable, bearing in
mind the cognitive, emotional and behavioral variables that may be related to the patients
daily life.
2012 AELFA. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.
Introduccin
En los ltimos a
nos, coincidiendo con lo que algunos han
llamado la era del cerebro, la demanda sociosanitaria de
terapias no farmacolgicas (TNF) ha crecido sustancialmente, en especial en lo que se reere al mbito del
envejecimiento y las demencias. Las TNF se denen como
intervenciones sin qumica, tericamente sustentadas, focalizadas y replicables, realizadas sobre el paciente o el
cuidador, que son potencialmente capaces de obtener benecios relevantes (Olazarn y Clare, 2006). Los objetivos
teraputicos concretos de estas intervenciones son: i) estimular y mantener las capacidades mentales; ii) evitar la
desconexin del entorno y fortalecer las relaciones sociales; iii) dar seguridad e incrementar la autonoma personal
del paciente; iv) estimular la propia identidad y autoestima;
v) minimizar el estrs y evitar reacciones psicolgicas anmalas; vi) optimizar el rendimiento cognitivo; vii) mejorar el
rendimiento funcional; viii) incrementar la autonoma personal en las actividades de la vida diaria; ix) mejorar el
estado y sentimiento de salud y, x) aumentar la calidad de
vida del paciente y de los familiares y/o cuidadores (Pe
na,
1999a).
Para dar respuesta a esa demanda sociosanitaria, la
Biblioteca Cochrane ha publicado una serie de revisiones
sistemticas acerca de la efectividad de los diferentes tratamientos que se han ido proponiendo. Entre las TNF que
han sido analizadas se encuentran algunas de larga tradicin en las demencias, como la orientacin a la realidad
(Spector, Orrell, Davies y Woods, 2008) o la reminiscencia (Woods, Spector, Jones, Orrell y Davies, 2008), as
como el apoyo a los cuidadores (Lee y Cameron, 2008;
Thompson y Spilsbury, 2008) o el ejercicio fsico (Forbes,
Forbes, Morgan, Markle-Reid, Wood y Culum, 2008). Tambin se ha planteado la efectividad de otras, como la
musicoterapia (Vink, Birks, Bruinsma y Scholten, 2008), la
aromaterapia (Thorgrimsen, Spector, Wiles y Orrell, 2008),
la fototerapia (Forbes, Morgan, Bangma, Peacock, Pelletier
y Adamson, 2008), los masajes teraputicos (Viggo-Hansen,
Jrgensen y rtenblad, 2008), la acupuntura (Peng, Zhao,
Liu y Wang, 2008), la homeopata (Mccarney, Warner, Fisher
y Van Haselen, 2008) o las terapias humanistas (Neal y Briggs,
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No obstante, tambin pueden surgir algunos inconvenientes en su uso, en especial, cuando es la nica modalidad
de estimulacin. Por ejemplo, la existencia de plantillas
estandarizadas puede provocar que estas se apliquen sin
modicaciones a pacientes con diferentes perles cognitivos, y por tanto, que no se adapten exactamente a sus
necesidades; adems, es habitual encontrar respuestas de
ansiedad ante el ordenador y, en especial, ante la sensibilidad en el uso del ratn (por lo que se desaconseja en cuadros
que conlleven alteraciones motoras o que presenten un sndrome rgido-acintico). Adems, como se comentar ms
adelante, la estimulacin cognitiva por ordenador aplicada
en grupo imposibilita el entrenamiento en autoinstrucciones o el aprendizaje de estrategias, ya que corre el riesgo
de limitarse a la administracin repetida de ejercicios.
Uno de los primeros programas interactivos para realizar estimulacin cognitiva en personas con DTA utilizaba
fotografas del paciente y del entorno en el que viva para
simular en el ordenador tareas cotidianas; con la intencin
de que esta fuera lo ms ecolgica posible (Hoffmann, Hock,
Kller y Muller-Spanh, 1996). A
nos ms tarde, en Espa
na se
han ido desarrollando diferentes programas, entre los que
destacan el Gradior (Franco, Orihuela, Bueno y Cid, 2000)
y el Smartbrain (Trraga, Boada, Modinos, Espinosa, Diego,
Morera et al., 2006), si bien existen otros muchos accesibles
por Internet (Gonzlez y Mu
noz, 2009) de dicultad y adecuacin variable, por lo que el profesional debe considerar
la idoneidad de su uso en cada caso.
Adems de los materiales de intervencin clsicos
comentados, el terapeuta puede servirse de algunos juegos de mesa (Scrabble , Tab , Jungle Speed , bingo,
damas, parchs, domin, juegos de cartas, etc.), pasatiempos (sudoku, sopa de letras, crucigramas y autodenidos,
laberintos, bsqueda de diferencias, etc.) o de la msica y
el canto, siempre que lo haga teniendo en cuenta las consideraciones tericas que se exponen a continuacin.
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Allen, Wilson, Prince et al., 1994; Fleischman y Gabriela,
1998; Vance, Moore, Farr y Struzick, 2008). No obstante,
no se debe confundir la utilidad de la repeticin para
desarrollar aprendizajes procedimentales y favorecer el
mantenimiento de actividades de la vida diaria, con la repeticin de ejercicios de estimulacin cognitiva. En el primer
caso, el objetivo de la repeticin intensiva y ritualizada
tiene el objetivo de fortalecer una respuesta o una secuencia
de respuestas orientadas a una meta concreta, como preparar un desayuno, realizar la higiene personal, vestirse o
acudir al Centro de Da habitual (Lim, 2003; Zanetti, Zanieri,
de Giovanni, de Vreese, Pezzini, Metitieri et al., 2001). En
el segundo caso, y dada la modesta generalizacin de los
benecios, no tiene mucho sentido repetir una y otra vez
una determinada tarea de estimulacin cognitiva aunque, a
priori, sea la tarea ms adecuada para intervenir sobre el
paciente. En este sentido, Castejn y Cuetos (2006) mostraron cmo la mejora de los individuos realizando tareas de
uidez verbal o denominacin de objetos tiene un benecio
relativo a la hora de enfrentarse a una actividad real, como
pedirle un determinado producto a un dependiente en un
supermercado o a un camarero en un restaurante.
Por otro lado, la masicacin de los servicios pblicos y
privados obliga a muchos profesionales a optar por intervenciones grupales, reduciendo as la efectividad de las mismas.
En otros casos, estos pseudoprogramas de estimulacin cognitiva mediante chas con ejercicios son planteados para
ser aplicados por familiares o cuidadores sin una formacin adecuada para ello. Aqu surge, quiz, el problema ms
importante relacionado con la proliferacin de programas de
estimulacin, en la medida en que muchos de ellos suelen
obviar que debe ser un profesional clnico el que dirija y
personalice el tratamiento.
En este sentido, en adelante se revisarn algunas de las
estrategias bsicas de intervencin neuropsicolgica y, por
otro lado, se incidir sobre la necesidad de que la estimulacin cognitiva quede enmarcada en un modelo terico que
la oriente, le d sentido y fundamente porqu utilizar una
determinada tarea en un caso particular; as, los pacientes
se beneciarn de la abundancia y la riqueza de los materiales que se han ido proponiendo, en la medida en que los
profesionales aprovechen el potencial benecio de su uso.
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(Fernndez, 2001). Esta graduacin de la complejidad de
las tareas debe ir acompa
nada tambin por una divisin
---basada en el modelo terico que se use--- de los diferentes
componentes involucrados en la ejecucin correcta de cada
tarea (Mu
noz-Cspedes y Tirapu-Ustrroz, 2004); amn de
impartir instrucciones simples y claras que ayuden a estructurar y ejecutar la respuesta, y utilizar el material estimular
ms ecolgico posible en funcin de los antecedentes personales, laborales y familiares del paciente.
Continuando con el ejemplo anterior, en el caso de la
intervencin sobre el lenguaje, la seleccin de los estmulos hablados, escritos o pictricos debe tener en cuenta los
diferentes niveles de afectacin de los diferentes componentes del sistema lingstico y, adems, qu variables son
las que, en cada caso, estn comprometiendo la comunicacin (Ardila y Ostrosky-Solis, 1989; Cuetos, 1998; 2003).
Entre las tareas ms clsicas de estimulacin del lenguaje
encontramos:
- Aquellas que deben realizarse de forma oral: denominacin de lminas con dibujos o fotografas y conversar sobre
las mismas, uidez de evocacin fonolgica y semntica,
juego de palabras encadenadas, completar frases a las que
les falta la ltima palabra, completar refranes y dichos
populares, discriminacin y repeticin de palabras, frases
y pseudopalabras, deletrear en orden directo e inverso, o
cumplir rdenes de tipo motor.
- Aquellas centradas en la estimulacin del sistema
semntico, ya se presenten de forma oral o mediante
chas a cumplimentar en papel: clasicacin de palabras en categoras, emparejamiento palabra-palabra y
palabra-dibujo, bsqueda de sinnimos y antnimos, discriminacin de palabras relacionadas y no relacionadas,
deniciones de palabras o explicacin de refranes, dichos
populares y smbolos convencionales.
- Aquellas orientadas a promover los procesos de lectoescritura: discriminacin y lectura en voz alta de palabras
y pseudopalabras, frases o textos, uidez de palabras y
frases escritas, completar races de palabras o palabras
incompletas, generar palabras a partir de unas letras
dadas, completar frases a partir de diferentes opciones,
ordenar frases para organizar una historia coherente,
redactar ancdotas del pasado o hacer dictados sencillos.
Tambin es importante considerar que, a la hora de crear
o modicar tareas de estimulacin cognitiva, se debe tener
siempre en cuenta que la intervencin sobre una habilidad
no puede concebirse exclusivamente sobre esa habilidad;
esto es as dadas las estrechas interrelaciones entre los
procesos cognitivos. El funcionamiento del cerebro es como
una orquesta en la que, con frecuencia, es difcil distinguir
los instrumentos que estn sonando (Ruiz, Pedrero, Rojo,
Llanero y Puerta, 2011, p.490). Es decir, resulta francamente
imposible concebir una tarea, por ejemplo, de estimulacin
del lenguaje, que no comprometa a mecanismos perceptivos, o atencionales, o mnsicos, o ejecutivos o a las
habilidades de lectura o escritura, o a varias de ellas a la
vez; incluso a todas. De hecho, las tareas presentadas anteriormente solo recogen algunas de las mltiples tareas que
estimulan el lenguaje cuando, a su vez, estn estimulando
otros procesos cognitivos (p. ej. trabajar la memoria con
Conclusiones
Este trabajo plantea cmo la TNF con ms respaldo cientco
y aceptacin social es la estimulacin cognitiva, y presenta
algunos de los programas especcos de intervencin que
han demostrado utilidad clnica en los ltimos a
nos, tanto
en el envejecimiento sano, como en el deterioro cognitivo
leve y las demencias. Por otro lado, plantea una serie de
recomendaciones tericas que deben tenerse en cuenta a la
hora de aplicar estimulacin cognitiva a estas poblaciones:
- Las estrategias de rehabilitacin neuropsicolgica se
deben utilizar de manera combinada y, en la medida de lo
posible, fomentar el aprendizaje sin errores. Por tanto, la
aplicacin de estimulacin cognitiva debe ser individual o
en grupos muy reducidos y homogneos.
- La seleccin de las tareas y de los materiales debe estar
enmarcada en un modelo terico que la fundamente. En
este sentido, es importante no confundir la estimulacin
cognitiva con la mera repeticin de tareas, aunque estas
sean, a priori, las ms adecuadas.
En denitiva, cuando un profesional se plantea realizar
estimulacin cognitiva debe seleccionar las tareas que va
a utilizar de entre los materiales disponibles en la literatura, siempre que resulten los ms adecuados, tanto a
las caractersticas del individuo en funcin de los resultados en una evaluacin neuropsicolgica completa, como al
marco terico en que el fundamenta su intervencin. Todo
ello utilizando estrategias de rehabilitacin y contemplando
otros aspectos cognitivos, emocionales y comportamentales
que puedan estar comprometiendo el funcionamiento del
paciente en la vida cotidiana.
Bibliografa
Abrahams, J. P., & Camp, C. J. (1993). Maintenance and generalization of object training in anomia associated with degenerative
dementia. Clinical Gerontologist, 12, 57---72.
Alberoni, M., Baddeley, A. D., Della Sala, S., & Logie, R. (1992). Keeping track of a conversation: Impairments in Alzheimers disease.
International Journal of Geriatric Psychiatry, 7, 639---646.
Arango-Lasprilla, J. C. (2006). Rehabilitacin Neuropsicolgica.
Mxico, D.F.: Manual Moderno.
Arango-Lasprilla, J. C., Ardila, A., & Fernndez-Guinea, S. (2003).
Las demencias: aspectos clnicos, neuropsicolgicos y tratamiento. Mxico, D.F: Manual Moderno.
Ardila, A., & Ostrosky-Solis, F. (1989). Brain organization of language and cognitive processes. New York: Plenum Press.
63
64
trastornos del sue
no, la conducta y el estado de nimo en la
demencia. Oxford: The Cochrane Library.
Franco, M. A., Orihuela, T., Bueno, Y., & Cid, T. (2000). Programa
Gradior. Programa de evaluacin y rehabilitacin cognitiva por
ordenador. Valladolid: Edintras.
Franco, M. A., & Bueno, Y. (2002). Uso de las nuevas tecnologas como instrumentos de intervencin en programas de
psicoestimulacin. In L. Agera, M. Martn, & J. Cervilla (Eds.),
Psiquiatra Geritrica (pp. 665---677). Masson: Barcelona.
Fridriksson, J., Holland, A. L., Beeson, P., & Morrow, L. (2005).
Spaced retrieval treatment of anomia. Aphasiology, 19, 99---109.
Fundacin Uszheimer. (2006). Estimulacin cognitiva. Fichas de
entrenamiento cognitivo. Huelva: Diputacin Provincial de
Huelva.
Garca Meiln, J.J. y Carro Ramos, J. (2011). Programa de actuacin
cognitiva integral en demencias (PACID): centro de referencia
estatal de atencin a personas con enfermedad de Alzheimer y
otras demencias. Madrid: Instituto de Mayores y Servicios Sociales. (IMSERSO).
Glisky, E. L., & Schacter, D. (1987). Acquisition of domain-specic
knowledge in organic amnesia: training for computer-related
work. Neuropsychologia, 25, 893---906.
Glisky, E. L., Schacter, D. L., & Tulving, E. (1986a). Learning and
retention of computer-related vocabulary in memory-impaired
patients: method of vanishing cues. Journal of Clinical Experimental Neuropsychology, 8, 292---312.
Glisky, E. L., Schacter, D. L., & Tulving, E. (1986b). Computer learning by memory impaired patients: acquisition and retention of
complex knowledge. Neuropsychologia, 24, 313---328.
Gonzlez Rodrguez, B., & Mu
noz Marrn, E. (2009). Estimulacin
cognitiva por ordenador. Barcelona: Universitat Oberta de Catalunya.
Gramunt Fombuena, N. (2010a). Memoria y otros retos cotidianos:
vive el envejecimiento activo. Barcelona: Fundacin La Caixa.
Gramunt Fombuena, N. (2010b). Vive el envejecimiento activo:
ejercicios y actividades para la estimulacin cognitiva. Barcelona: Fundacin La Caixa.
Grandmaison, E., & Simard, M. (2003). A Critical Review of Memory
Stimulation Programs in Alzheimers Disease. Journal of Neuropsychiatry Clinical Neuroscience, 15, 130---144.
Haslam, C., Moss, Z., & Hodder, K. (2010). Are two methods better
than one? Evaluating the effectiveness of combining errorless
learning with vanishing cues. Journal of Clinical Experimental
Neuropsychology, 32, 973---985.
Herlitz, A., Adolfsson, R., Bckman, L., & Nilsson, L. G. (1991).
Cue utilization following different forms of encoding in mildly,
moderately, and severely demented patients with Alzheimers
disease. Brain and Cognition, 15, 119---130.
Hill, R. D., Evankovitch, K. D., Sheikh, J. I., & Yesavage, J. A.
(1987). Imagery mnemonic training in a patient with degenerative dementia. Psychology and Aging, 2, 204---205.
Hoffmann, M., Hock, C., Kller, A., & Muller-Spanh, F. (1996).
Interactive computer-based cognitive training in patients with
Alzheimers disease. Journal of Psychosomatic Research, 30,
493---501.
Humphreys, G. W., & Riddoch, M. J. (2001). The neuropsychology
of visual object and space perception. In B. Goldstein (Ed.), The
Blackwell handbook of perception. Oxford: Blackwells.
Karlsson, T., Bckman, L., Herlitz, A., Nilsson, L. G., Winblad, B., &
Osterlind, P. O. (1998). Memory improvement at different stages
of Alzheimers disease. Neuropsychologia, 27, 737---742.
Kime, S. K., Lamb, D. G., & Wilson, B. A. (1996). Use of a comprehensive programme of external cueing to enhance procedural
memory in a patient with dense amnesia. Brain Injury, 10,
17---25.
Koder, D. A. (1998). Treatment of anxiety in the cognitively impaired elderly: can cognitive-behavior therapy help? International
Psychogeriatrics, 10, 173---182.
65
66
Vance, D. E., Moore, B. S., Farr, K. F., & Struzick, T. (2008). Procedural memory and emotional attachment in Alzheimer disease:
implications for meaningful and engaging activities. Journal of
Neuroscience Nursing, 40, 96---102.
Verhaeghen, P., Marcoen, A., & Goossens, L. (1992). Improving
memory performance in the aged through mnemonic training: a meta-analytic study. Psychological Aging, 7, 242--251.
Viggo Hansen, N., Jrgensen, T., & rtenblad, L. (2008). Masajes
y toque teraputico para la demencia. Oxford: The Cochrane
Library.
Vink, A. C., Birks, J. S., Bruinsma, M. S., & Scholten, R. J. S. (2008).
Musicoterapia para personas con demencia. Oxford: The Cochrane Library.
Wertz, R. T., Collins, M. J., Weiss, D. G., Kurtzke, J. F., Friden,
T., Brookshire, R. H., et al. (1981). Veterans Administration
Cooperative Study on aphasia: a comparison of individual and
group treatment. Journal of Speech Hear Research, 24, 580--594.