Cyan Magenta Yellow Black Ord. 238895 Proyecto de Fortalecimiento 1.500 Libros Matr. 36x26.

5 Tiro

Palabras de agradecimiento
Expresamos nuestro agradecimiento al
Centro Acadmico de Medicina Familiar
de la Universidad Catlica de
Lovaina- Blgica
(Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde KU-Leuven) por
permitir utilizar sus materiales y
textos de enseanza en la materia,
que nos sirvi de modelo y fuente de inspiracin
para la presente publicacin.

La Comunicacin
MDICO-PACIENTE
en la Consulta Mdica

Un modelo de consulta y algunas tcnicas

Para una buena entrevista.

1era. Edicin
2008

Inge Debrouwere
Mdico Familiar
Magister en Salud Pblica
ISP-PUCE
3

Una publicacin de:

Proyecto Fortalecimiento de los Servicios

Pblicos de Atencin de Salud en el
Distrito Metropolitano de Quito.

LA COMUNICACIN MDICO-PACIENTE
EN LA CONSULTA MDICA

UN MODELO DE CONSULTA Y ALGUNAS TCNICAS

PARA UNA BUENA ENTREVISTA.

Autora:
Inge Debrouwere
Colaboradoras:
Larisa Montesdeoca
Erika Tinoco
Revisin:
Galo Snchez
Ilustracin de portada: Ing. Blanca Tenorio
Diseo: Ing. Blanca Tenorio
Impresin: Imprenta Monsalve Moreno
Primera edicin. Quito 2008, 104 pginas
ISBN: 978-9978-9936-8-2
Tiraje 1500 ejemplares.
Se termin de imprimir en noviembre de 2008

Disponible en:
www.saluddealtura.com

Se autoriza la reproduccin parcial, para fines no comerciales, citando la fuente. En caso

de reproduccin total o adaptaciones, se requiere la autorizacin escrita de la Cooperacin
Tcnica Belga (CTB).

PRESENTACIN

Si pensamos en calidad en la atencin mdica, nos vienen a la mente temas como:

medicina basada en evidencias, toma de decisiones clnicas, uso de protocolos o
uso racional de medicamentos. Al buen mdico, lo asociamos con la idea del buen
clnico; aquella persona que sabe, hace los diagnsticos precisos y acierta en el
tratamiento.
Sin embargo, muchas veces pasamos por alto que el motivo de consulta no
siempre es claro, que los exmenes complementarios solicitados no son factibles
en el contexto dado, que el diagnstico es presuntivo y puede variar en el tiempo,
que el tratamiento puede ser difcil de cumplir por parte del paciente.
Qu se puede hacer entonces? Bsicamente, mejorar la comunicacin entre
mdico y paciente, de forma bidireccional. No es solamente importante que el
mdico se haga entender, sino que primero aprenda a escuchar lo que el paciente
quiere decirle. En base a la comunicacin, se puede generar la confianza, requisito
indispensable para establecer una relacin duradera y mutuamente enriquecedora
entre mdico y paciente.
El presente manual trata de todos estos temas. En una primera parte, presenta
los elementos de este modelo ampliado de consulta mdica, que contiene muchos
elementos de la consulta clsica, como la anamnesis, el examen clnico, el diagnstico
y el tratamiento. Al mismo tiempo, le aade varios elementos nuevos y matiza a
otros. Introduce la entrada y la orientacin como elementos de base para definir
de qu temas o problemas se tratar en esta consulta particular. En este momento,
quien tiene la palabra es el paciente, y el rol del mdico es escuchar lo que el
paciente le quiere decir. Otro elemento nuevo es el plan teraputico, donde no es
solamente la palabra del mdico que cuenta, quien puede proponer el tratamiento
y seguimiento ptimo desde su perspectiva, sino que permite contrastarlo con
las posibilidades del paciente, sus criterios y valores. El resultado ptimo de este
dilogo y negociacin es un plan concertado, donde se trata de hacer coincidir
ambas perspectivas. Finalmente, el momento de cierre sirve para verificar si la
consulta cumpli con las expectativas de ambos.
Este nuevo modelo de consulta requiere la adquisicin de una serie de nuevas
destrezas por parte del mdico, de las cuales, la ms bsica pero tambin la ms
difcil es aprender a escuchar, a no decir nada cuando no es el momento de hablar.
Todo se aprende en la formacin mdica, menos este detalle crucial: cmo dar
el tiempo al paciente para que exprese lo que nos quiere decir, y cmo prestarle
la atencin necesaria para que entendamos lo que nos quiere hacer entender.
Esta destreza no es innata, sino que se aprende, y de esto trata la segunda parte

del manual. Recorre las tcnicas de apoyo narrativo, distintos tipos de preguntas
(qu complicado es para la mayora de los mdicos hacer una pregunta cuya
respuesta es imprevisible!), los detalles a cuidar durante el examen clnico, cmo
informar bien y cmo llegar a un plan de accin y de seguimiento consensuado.
La ltima parte refiere a algunos temas especficos, como las malas noticias y
algunos elementos del entorno organizacional, que pueden apoyar o dificultar
una buena comunicacin.
El manual se inscribe en la tradicin de medicina familiar europea, y se basa
de manera especial en los textos de enseanza de la Universidad Catlica de
Lovaina- Blgica. Utiliza un lenguaje ameno, directo y fcil de entender y aplicar
en momentos de enseanza; sin embargo su puesta en prctica en la consulta diaria
requiere de un ejercicio constante y disciplinado. Su enseanza suele ser divertida
y exigente: con juegos de roles, consultas grabadas y comentadas. Requiere de
una gran apertura mental del mdico (en formacin), ya que lo expone en toda su
vulnerabilidad a temas que recin aprender a tratar.
Manejar el mtodo de la comunicacin abierta conlleva varias ventajas. Supone y
contribuye a un ejercicio tico de la medicina, en el cual el mdico es la persona de
confianza del paciente, consciente de sus propios lmites, lo que al mismo tiempo
le permite aportar con todo su saber tcnico. Supone del paciente que no vaya
a consultar a varios mdicos sobre un mismo problema, sino que establezca una
relacin de confianza, de acompaamiento en su ciclo de vida con este mdico
que se la merece.
A su vez, es una contribucin hacia una mejor estructuracin de los servicios de
salud, con un fortalecimiento del primer nivel de atencin, que podr abarcar una
gama ms amplia de problemas de manera ms eficiente, y un segundo nivel que
podr dedicarse de manera ms especfica a los temas de especialidad.
Este manual debera formar parte del currculo de formacin del pre-grado en
medicina, ya que una buena comunicacin es un pilar para la excelencia. No es
suficiente contar con buenos clnicos, sino con profesionales que saben escuchar,
y hacerse escuchar.
Johan Herteleer
Mdico Familiar y Co-director Proyecto Salud de Altura
Quito, 30 de octubre de 2008

TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIN .............................................................................

CAPTULO UNO ...............................................................................

PROFUNDIZACION DEL MODELO DE CONSULTA

14

CAPTULO DOS ................................................................................

TCNICAS DE APOYO NARRATIVO

26

CAPTULO TRES ..............................................................................

TCNICAS PARA HACER PREGUNTAS

40

CAPTULO CUATRO .......................................................................

LA COMUNICACIN DURANTE EL EXAMEN CLNICO

48

CAPTULO CINCO ...........................................................................

Cmo INFORMAR BIEN?

57

CAPTULO SEIS ................................................................................

LA ADHERENCIA AL PLAN TERAPEUTICO NEGOCIADO
Y LA MOTIVACION DEL PACIENTE

67

CAPTULO SIETE .............................................................................

Cmo COMUNICAR BIEN UNA MALA NOTICIA?

76

CAPTULO OCHO ............................................................................

LA IMPORTANCIA DEL ENTORNO ORGANIZACIONAL

97

LA COMUNICACION MDICO-PACIENTE
EN LA CONSULTA MDICA
Un modelo de consulta y algunas tcnicas
para una buena entrevista semi-estructurada

Introduccin

Entre, mijita.
Ya s por qu viene?...
ha de ser de nuevo las amgdalas
Djame ver
Ya ve De nuevo necesitas antibiticos.
Te voy a inyectar.
Veras que maana estars muy bien
Quizs usted, estimado lector de este syllabus, se siente descubierto? Las
palabras anteriores son la descripcin de una consulta tipo, tal como en la gran
mayora de las ocasiones se lleva a cabo aqu en Ecuador tanto en servicios
pblicos como privados, con sus excepciones por supuesto.
Tratamos al paciente usuario2 de manera paternalista al llamarle mijito,
abuelita, No le llamamos por su nombre o menos aun anteponemos seora
o seor. A menudo no le preguntamos qu es lo que le trae a la consulta y
presuponemos la razn del encuentro. Muy rpido llegamos a un solo diagnstico
el cual pocas veces comunicamos al paciente. Prescribimos algn tratamiento que
tampoco negociamos y le aseguramos que maana estar bien
Nosotros, los mdicos, fuimos el centro de toda aquella atencin y el paciente
sale quizs convencido que su mdico es un superhroe quien de una sabe de
lo que se trata pero en realidad el paciente nunca pudo decir lo que realmente
le preocupa y menos aun tomar las propias riendas de su salud y de su vida
Este documento se basa en la necesidad de mejorar la calidad de la atencin
en salud para los pacientes que acuden diariamente a nuestros servicios y est
enfocado en las habilidades de la comunicacin efectiva y su aplicacin en la
relacin mdico paciente.
En la literatura se distinguen tres saberes respecto a la consulta mdica:
a. El conocimiento terico relacionado al diagnstico y plan
teraputico (problem-solving skills)
1

Elaborado en base al artculo: Pascual P & Indurain S (2001) Cmo mejorar nuestras entrevistas clnicas? Anales Sis San Navarra;
24 (Supl. 2), 15 22.
2
Aunque en las dems publicaciones de la serie Herramientas de calidad del Proyecto Salud de Altura, se utiliza el trmino
usuario, este manual utiliza el trmino paciente, que de forma ms especfica expresa la relacin de asimetra de poder que
existe en la consulta.

b. Las habilidades propeduticas (content skills)

c. Las destrezas para la comunicacin (process skills)
Por lo general se ensea en las universidades, tanto en la teora como en la prctica,
los dos primeros aspectos, dejando de lado el ltimo. Sin embargo, llevar a cabo
una consulta mdica3 de manera dirigida y sistemtica es sumamente importante
para obtener la informacin necesaria que permite llegar a un diagnostico correcto,
un plan teraputico ptimo para este paciente, y junto con ello la adherencia
al tratamiento. Todo este proceso depende en gran parte de la negociacin y por
ende de la calidad de comunicacin.
Este curso ensea al mdico como realizar una consulta de manera dirigida y
sistemtica, mientras es el paciente quien se mantiene en el centro de toda la
atencin. Esto implica que el mdico demuestre respeto y empata hacia el
paciente y que a su vez sepa combinar estos valores de manera adecuada con su
propia responsabilidad y competencia.
Para lograr aquello debera cambiar la actitud del mdico durante la consulta:
desde una apertura total a lo que cuenta el paciente, pasando por una actitud
que dirige y estructura dentro de su propio marco de referencia como mdico,
hacia una negociacin que lleva a un consenso.
La consulta mdica es el eje fundamental de la comunicacin en nuestro trabajo
diario como profesionales de la salud, por lo tanto la calidad de atencin y los
resultados de la misma dependen de la forma como se comuniquen el profesional
de la salud y el paciente y/o sus familiares. De esta forma llegamos a la conclusin
que no solo es importante la preparacin y el dominio tcnico del profesional,
sino tambin un trato humano y clido que favorece que todo ese saber llegue al
paciente.
En la actualidad hay informes como el Consenso de Toronto4, que reportan varias
dificultades como: La mitad de las quejas y de las preocupaciones de los pacientes
no son detectadas. No se descubre ms de la mitad de los problemas psicosociales.
En la mitad de las entrevistas el paciente y el mdico no estn de acuerdo sobre
la naturaleza del problema. Y, tal vez lo ms importante, el mdico no deja al
paciente describir sus problemas, interrumpindole a los pocos segundos de
haber empezado a hablar.
3

Con la palabra consulta mdica no nos referimos nicamente a la pregunta que el paciente quiere hacer al mdico, sino
a todo el encuentro entre los dos durante el cual el paciente consulta al mdico sobre un tema o problema relacionado a su
salud. Sin embargo, tambin se utiliza las palabras encuentro o encuentro medico cuando nos referimos al contacto entre el
mdico y el paciente al hablar de la razn del encuentro, o sea la razn de la consulta mdica (the reason for encounter).
4
Simpson M, Buckman R, Stewart M, Maguire P, Lipkin M, Novack D et al. Comunicacin mdico-paciente: el informe del consenso
de Toronto. British Medical Journal (Ed. Esp.) 1993; 8: 40 44.

Cada da son ms los casos de demandas mdicas, en las cuales se ha observado

que se deben ms a una mala comunicacin que a una mala prctica. Los
pacientes no tienen necesidad ni obligacin de saber los aspectos tcnicos de la
atencin en salud, pero s comprenden lo que puede ser su nico nexo entre lo
anterior y su vida cotidiana, que es el trato humano, la educacin, la sonrisa, etc.
Ellos consideran que un buen profesional es aquella persona sensible, bondadosa
y honesta, en tanto que para los mdicos, es un tcnico que hace diagnsticos
correctos.
Tambin se ha notado, que a pesar de que en la actualidad existen mejores
frmacos, con menores efectos secundarios, ms potentes, ms fciles de tomar,
etc., solo un tercio de los pacientes cumplen con el tratamiento que se les propone,
debido a una inadecuada relacin mdico-paciente y una mala utilizacin de las
tcnicas de comunicacin.
Es all donde la consulta mdica hace uso de sus fortalezas siendo una herramienta
de vital importancia en el diagnstico llegando a tener un 75% de efectividad,
adems de las actividades preventivas y de educacin para la salud que realiza.
Los pacientes se encuentran satisfechos en un 90% cuando consideran que el
mdico es un buen comunicador y solo el 25% se sienten cmodos cuando opinan
en forma contraria.

Algunas ideas equivocadas con respecto a la

consulta mdica
Que se puedan hacer mejor las cosas, no significa que las estemos
haciendo mal, solo quiere decir que las podemos mejorar.
Que pensemos que nuestra forma de ser determina nuestra forma de
llevar la consulta mdica, y por lo tanto nuestros pacientes tienen que
aceptarnos como somos, y ya.
Asumir que un profesional de la salud sabe realizar adecuadamente una
consulta mdica, a pesar de que hay mucho dficit en la enseanza y
aprendizaje de la comunicacin humana. Esto tambin nos induce a
creer que independientemente de cmo la conduzcamos vamos a obtener
resultados similares.
No pensar en motivos ocultos de consulta por parte de los pacientes, que
solo lo expresaran si demostramos inters y calidez en la atencin.

10

EL MODELO DE CONSULTA MDICA: TERMINOLOGA

TCNICAS Y HERRAMIENTAS DE COMUNICACIN

APLICADAS AL MODELO DE CONSULTA
SEMIESTRUCTURADA

Ideas para mejorar

Aprender a escuchar, que no es lo mismo que or.
Ponerse en la piel del paciente, facilitarle que exprese sus sentimientos,
ya sea de pesar por el malestar o de alegra por sus progresos, sus
expectativas, sus esperanzas y como afecta la enfermedad a su vida.
Permitir que el paciente participe en su proceso, que decida qu es lo que
desea, para lo cual hay que informarle de forma clara y comprensible.
Admitir la negociacin, cuando el paciente no est de acuerdo con
nuestra opinin, para llegar a un acuerdo comn. Esto no nos debilita
como profesionales ni perdemos autoridad, sino todo lo contrario. Una
indicacin impuesta har que el paciente no la siga y que nuestra relacin
se afecte negativamente.
Todo esto nos puede dejar una duda: muy probablemente estamos haciendo
bien las cosas, pero quizs tambin hay cosas que podemos hacerlas mejor. Por
eso ponemos en consideracin una propuesta respecto a la estructura y algunas
tcnicas de comunicacin para la consulta mdica. La introduccin del siguiente
modelo de consulta en nuestra prctica, con tcnicas que fomentan una buena
comunicacin, permitir abarcar de forma consciente los aspectos tradicionales
de la consulta, pero adems permitir una entrada, orientacin y cierre de la
misma con nfasis en los aspectos comunicacionales que se utilizan durante todo
el encuentro.

13

CAPTULO UNO

Fotografa: Galo Snchez

PROFUNDIZACIN DEL MODELO DE CONSULTA

No se trata de un nuevo modelo, totalmente diferente al modelo clsico
(molestias-anamnesis-examen clnico-tratamiento), sino de un modelo ampliado
con elementos que influyen de manera esencial la consulta en su totalidad.
El modelo sirve para que la consulta sea ms efectiva y eficiente. Sin embargo, no
es necesaria que cada etapa sea tratada con el mismo mpetu. A veces hay partes
omitidas, pero nunca sern etapas enteras.
Este modelo de consulta surgi desde una necesidad didctica para dar estructura
a los estudiantes quienes ahora deben integrar su conocimiento terico, destrezas
y habilidades en una sola consulta. Cada persona en particular debe analizar hasta
que punto todo aquello sirve para mejorar la consulta en la prctica diaria de un
mdico con experiencia. En todo caso, este modelo constituye una invitacin para
la discusin sobre uno de los instrumentos ms importantes del mdico: la
consulta.

14

Antes de empezar, no como parte del modelo pero s de gran importancia, se debe
considerar la lectura de los datos pre-entrevista. Esta es la informacin que se ha
obtenido en consultas anteriores, obviamente cuando es un paciente ya conocido
en el consultorio mdico. Puede ser informacin informal, no anotada en la
historia, o informacin que consta en la historia clnica del paciente: el resumen

clnico, notas de evolucin, hoja de problemas, epicrisis, etc. Nos da una idea del
contexto de salud del paciente y sirve para darnos una gua durante la introduccin
de la consulta (entrada y orientacin). Sin embargo, no puede convertirse en una
camisa de fuerza que nos obligue a circunscribirnos en los temas pasados, sino en
aquellos que le preocupan al paciente actualmente, tengan o no relacin con los
anteriores.

LA INTRODUCCIN
1. Entrada (Anuncio- Inicio)
En realidad, el conjunto de toda esta informacin definir en gran parte la
estructura global del contenido de esta consulta. Consta de las siguientes partes:
a. Saludo cordial
Tiene como objetivo principal que el paciente se sienta acogido y no como alguien
que molesta. Implica entrar en contacto con el paciente con gestos amables que
disminuyen el miedo, la desconfianza o el grado de agresividad que podra existir.
Tambin es el momento de la presentacin, cuando aun no se conocen el mdico
y el paciente. A travs del uso del paralenguaje, como la inflexin del tono de voz,
se genera un ambiente de confianza.
A la vez entran en juego las primeras observaciones, y por lo tanto tambin
impresiones, del paciente, respecto a varios aspectos materiales del consultorio:
el ordenamiento del escritorio, la disposicin fsica del consultorio mdico, la
iluminacin y la temperatura de la habitacin, el aspecto fsico del mdico, los
olores del ambiente, la presencia de otro personal, la presencia de bulla (ruidos),
etc. Recordemos que no hay una segunda oportunidad para dar una primera
buena impresin.
b. Delimitar el motivo de consulta5
Significa clarificar el o los motivos de consulta, inicialmente, a travs del uso de
una pregunta abierta como qu le trae por aqu? o en qu le puedo ayudar
hoy?
Debemos preguntarnos a nosotros mismos:

El motivo de consulta es parte de la razn para el encuentro que viene del ingls reason for the encounter utilizada en los
textos en ingls.

15

 Con qu entra o se presenta el paciente? A veces comenta

primero algo que en realidad no es la razn para el encuentro.
Cules son sus quejas? Sin embargo, la solicitud de una receta
o la entrega de unos exmenes tcnicos solicitados no son una
queja.
Cules son los problemas? Sin embargo, las quejas no siempre
son problemas.
Cules son las preguntas y los motivos de entrada? Sin
embargo, el paciente a veces no dice al inicio sus motivos reales,
o no siempre se trata de preguntas.
Hay que recordar que en muchas ocasiones se aaden demandas al final de la
consulta, cuando el paciente est por salir del consultorio o ya en la puerta (el
sndrome del picaporte). Para evitar esto vale incluir entonces una pregunta como
alguna otra cosa ms? para llegar a un vaciado de demanda completo.
El mdico tambin puede aportar en esta etapa, cuando se da cuenta de
algn problema que el paciente no menciona o no es evidente para l (p.ej. un
control de papanicolao que no se hizo desde hace mucho tiempo, control de la
hipertensin,). Pueden existir otros problemas que el mdico quisiera tratar
con el paciente. Este es el momento en el cual se debe mencionar estos problemas
y llegar a un acuerdo si van a ser parte de esta consulta o no.
Ello permite mejorar la continuidad de la atencin, sobre todo en pacientes
crnicos, y asegura la responsabilidad que tiene el mdico por la salud del paciente.
Sin embargo, se necesita pedir el consentimiento al mismo.
c. Inventariar y priorizar las demandas:
Si hay varias demandas es necesario hacer un inventario de todos los temas a
tratar en la consulta y de esta forma chequear si estn todos o si falta alguno. En
el caso de muchas demandas hay que establecer prioridades en su abordaje, sobre
todo desde el punto de vista del paciente con preguntas como De todas estas
molestias, cul es la que ms le preocupa a usted y por qu?
Dificultades:

16

La gran dificultad en esta etapa es ceder a la tentacin de iniciar ya la exploracin

con mayor profundidad de ciertos temas, sobre todo aspectos que pertenecen
a la anamnesis. Aqu se trata solamente de un inventario. Se corre el riesgo
de perder de vista otros temas a tratar y/o dar tiempo para la orientacin.
Regresar desde la anamnesis hacia esta primera etapa y/o hacia la orientacin
resulta cada vez ms difcil cuando se comienza a profundizar enseguida.

Por otro lado, es muy difcil liberar este inventario de interpretaciones, quizs
precoces y debidas a factores externos a la consulta en s: conocimiento previo
del mdico, priorizaciones de problemas por el mdico y otras.
Los errores ms frecuentes en esta etapa:
No saludar cordialmente y recibir al paciente de manera impersonal.
Iniciar con el tpico, cmo est usted?, sin clarificar el motivo de
consulta.
Centrar la consulta en uno de los motivos perifricos expresados o en
una queja que no constituya parte de la demanda o que no haya sido
consensuada con el paciente.
Dar por sobreentendido el motivo de la consulta: Vena por lo de su
medicacin, verdad? La respuesta podra ser: No, pero ya que estoy
aqu dmela.

2. Orientacin
Es muy importante diferenciar la orientacin de la anamnesis: durante la
orientacin quiero entender al paciente, sentir y saber lo que l siente respecto
a los problemas y quejas enunciados. Durante la anamnesis debo sopesar la
importancia de cada informacin en relacin con la(s) hiptesis y el diagnstico
diferencial respecto a la problemtica.
a. Qu hacemos durante la orientacin?
Se puede resumir en una sola frase: averiguar por qu el paciente viene hoy, aqu
y ahora con su problema? Qu ha pasado para que en este momento preciso
venga por este problema?
Esto significa indagar las ideas, los problemas y las expectativas (las IPE) que
tiene el paciente en la consulta, respecto a sus demandas. Para ello se puede
utilizar varias frases y tcnicas:
Cmo ve el paciente el problema?
A qu lo atribuye?
El paciente se siente amenazado por el problema? En caso de respuesta
positiva, concretamente: Qu significa aquello? De dnde surge esta
amenaza?
Cules actividades de la vida diaria resultan difciles o hasta imposibles
de realizar? Cmo piensa solucionar aquello el paciente?
Cmo siente el paciente la reaccin de su familia y personas cercanas
respecto a la problemtica?

17

 Qu espera el paciente de esta consulta?: solo informacin, o un examen,

una referencia o interconsulta, o reposo, solo un consejo teraputico, o el
apoyo de las personas cercanas?
b. Por qu dar tiempo a una orientacin?
Ciertas investigaciones han demostrado que el grado de cumplimiento del
tratamiento acordado con el paciente al final de la consulta incrementa a
medida que aumenta el grado en que se ha sentido comprendido durante la
orientacin.
A veces podemos sentirnos amenazados durante la orientacin debido al
temor de no poder responder a las expectativas, las preguntas, los pedidos o
aclaraciones que el paciente pueda hacernos. A veces sern preguntas para las
cuales el mdico, quien es un hacedor y quien, segn la opinin de muchos,
debe tener una solucin para todo, no tiene una respuesta clara. Sin embargo,
no es una etapa en la cual se debe dar respuestas a las preguntas. Tan solo
se trata de una orientacin que tiene una utilidad y objetivo totalmente diferente
que el de dar respuestas. El objetivo es que el paciente se sienta comprendido
y tomado en cuenta y no que reciba respuestas a dudas y preguntas enunciadas
en esta fase.
c. Qu tanto se debe profundizar esta orientacin?
Es necesario profundizar y buscar hasta el ltimo detalle respecto al significado
y la connotacin de los problemas mencionados al inicio de la consulta? En este
tema no se puede dar criterios nicos y claros. Lo que s se puede decir es que esta
fase es de tipo funcional: De qu se tratar hoy en esta consulta? no es igual
a una anamnesis psicosocial a profundidad, se trata de crear un ambiente abierto
respecto a la vivencia y las expectativas del paciente.
A menudo se iguala la orientacin a la informacin que el paciente de manera
espontnea provee, a lo mucho en base a preguntas abiertas. La anamnesis en
cambio, se equipara a la informacin que se obtiene generalmente mediante
preguntas dirigidas o preguntas cerradas. Sin embargo, se puede y se debe utilizar
ambos tipos de preguntas en ambas etapas mencionadas de la consulta.
Los errores ms frecuentes:

18

Preguntar demasiado sin aprovechar la participacin propia del

paciente.
No dejar hablar al paciente.
Interrumpir y direccionar de manera excesiva la consulta (alto control).
Conducir de tal manera la entrevista que obtengamos la informacin que

desebamos obtener, pero no la ms adecuada ni la ms relevante para la

atencin al paciente.
Adelantarnos a otras fases sin haberlas explorado lo suficiente.

Luego de esta orientacin, el mdico puede realizar una primera sntesis mental:
Se trata de un tipo de conclusin intermedia en la consulta,
la cual visualiza el objetivo de estas primeras etapas.
Sobre todo en consultas difciles puede ser muy til preguntarse
si en este momento se tiene claro
cual es el verdadero problema que le trajo al paciente a esta consulta.
No es necesario, aunque si se puede, explicitar esta sntesis.
Para finalizar esta etapa,
el mdico puede formular en una o dos frases el plan de la consulta,
donde se dice qu mismo se va a tratar en la consulta y las expectativas del paciente al
respecto para ver si esto concuerda con su punto de vista.
Cuando es as, el mdico y el paciente se encuentran en la misma onda
y se puede proseguir.

INFORMACIN DIRIGIDA
3. Anamnesis
a. Lo dirigido versus el todo:
Frecuentemente se piensa que es necesario investigar todo, lo cual, en realidad
no es posible debido al tiempo limitado de una consulta. Adems queda la pregunta
Qu es el todo?; ya que en cada situacin el todo ser diferente.
Una de las maneras para llegar a un diagnstico es hacer la mayor cantidad
de preguntas posibles sin que tengan mucha relacin entre ellas. Esto genera
una gran cantidad de informacin fragmentada y difcil de recordar. Luego se
examina todo lo que sea posible y se espera que en base a esta gran cantidad de
informacin obtenida se encuentre ciertas aberraciones o anormalidades, lo
cual lleva a un diagnstico diferencial sin estructura y con mucha confusin.
En muchas ocasiones, se puede tener la impresin de que se hacen preguntas a
la ligera, sin restricciones, luego de lo cual se hace un examen global y de ello

19

deber surgir un listado definido de hiptesis de trabajo. Adems es un gran

desafo destilar la informacin til de este conjunto de informacin para llegar
a un diagnstico diferencial provisional. Por todo aquello este es un mtodo poco
eficiente ya que se rene mucha informacin poco relevante.
Por otro lado es posible ver a la formacin de hiptesis de trabajo como un
proceso dinmico que inicia desde el principio de la consulta. Por lo general ya
se comienzan a formar estas hiptesis y posibles diagnsticos diferenciales desde
el primer momento del contacto y poco a poco se formulan preguntas dirigidas
que amplan este marco de diagnsticos en varias dimensiones:
En el transcurso de la consulta se aumenta el nmero de posibles
diagnsticos y se formulan las hiptesis faltantes,
Tambin se precisa el panorama: hiptesis indeterminadas que deben ser
afinadas y precisadas,
Y por ltimo se pone en relieve el panorama: Qu hiptesis se consolidan
y cules pierden fuerza y ya no son importantes? En este contexto
cuadra el concepto patognomnico, lo cual significa que un argumento
o un grupo de argumentos es tan tpico para alguna patologa que este
demuestra el diagnstico.
Esta ltima forma para llegar a un diagnstico provisional implica mayor riesgo
de trabajar sobre una base ms limitada.
b. Orientacin versus anamnesis:
A menudo existe la confusin que la orientacin es lo que el paciente de manera
espontnea cuenta, posiblemente complementado con preguntas esclarecedoras
y que, la anamnesis es la investigacin en s de las quejas y problemas. Esto es
un error. No se trata de la manera como el mdico obtiene la informacin sino del
tipo de informacin que se busca.
Durante la anamnesis, el mdico busca interpretar las quejas y los problemas del
paciente como parte de un modo de pensar basado en un marco de referencia
mdico (tcnico-cientfico). En la orientacin, el mdico busca entender las
ideas, sentimientos, dificultades y expectativas de los problemas; las preguntas
esclarecedoras no deben enmarcarse en el diagnstico diferencial. Se trata en este
caso de la vivencia del paciente en un marco humano.

20

Durante la anamnesis, se hace nfasis en formar un juicio respecto a las respuestas

(calificarlas), mientras durante la orientacin se trata mucho ms de un entender
de la respuesta, sin que lo uno excluye a lo otro. Cuando se dispone de mucha
informacin, nos inclinamos hacia juzgar o calificar la informacin, lo cual limita
la exploracin libre de esta informacin.

P.ej.: Cuando un paciente exagera, durante la orientacin el mdico explorar el

por qu de la exageracin del paciente. En la anamnesis, el mdico tiene que
abstraer esta exageracin y valorar el grado real del dolor. Es contraproducente
cuando el mdico durante la orientacin o anamnesis ya busca tranquilizar al
paciente. Esto solamente puede ser parte de la penltima etapa de la consulta
cuando se informa respecto a los resultados de la consulta hasta ese momento.
c. Orientacin y anamnesis psicosocial:
Se aclara la diferencia entre las dos cuando se ve la orientacin como un elemento
que ayuda a estructurar la consulta, mientras que la anamnesis psicosocial es una
parte del proceso diagnstico diferencial de las quejas y molestias, las cuales
posiblemente se explican por el contexto psicosocial del paciente. P.ej. cuando al
inicio de la consulta surge un problema de alcoholismo, se explorar durante la
orientacin si el paciente espera que este tema sea tratado en la consulta actual
y si quiere hacer algo al respecto. Solamente cuando la respuesta a aquello es
positivo, es til que el mdico incluya en la anamnesis preguntas relacionadas
al contexto psicosocial. Caso contrario es hasta contraproducente incluir estas
preguntas, cuando el paciente no desea tratar el tema o no desea hacer nada al
respecto.
Queda claro que la anamnesis psicosocial por s misma ya tiene un valor
teraputico.
Al finalizar la anamnesis es muy til realizar una segunda sntesis mental,
cuya pregunta fundamental de nuevo es:
Dnde estamos ahora?
Esta sntesis es la base para el examen clnico dirigido.
Es posible que la conclusin de esta sntesis sea bastante especfica
o a su vez bastante amplia y/o indeterminada.

4. Examen Clnico
El examen clnico dirigido, basado en la segunda sntesis mental, debe permitir
finalizar la construccin de hiptesis.
Es necesario hacer un plan de lo que se va a examinar y explicitarlo, tanto para
que el paciente entienda las instrucciones, por ejemplo respecto a desvestirse,
como tambin para darle la posibilidad de expresar su (des)acuerdo con los
exmenes propuestos. En el caso de objecin respecto a algn examen, se deber
cambiar la propuesta original.

21

El plan puede tener una estructura de forma o una estructura de contenido.

Este ltimo implica que se defina el orden de los exmenes segn el tipo de patologa
y/o sistema de rganos por explorar: p.ej. todo lo relacionado a cardiopata, lo
cual incluye p.ej. la auscultacin pero tambin la revisin de edema en miembros
inferiores. A su vez, es ms fcil y cmodo para el paciente respetar una estructura
de forma: p.ej. primero una revisin con el paciente sentado, luego parado y
luego acostado en la camilla. Sin embargo, se puede correr el riesgo de olvidar
algn examen ya que se pierde la lgica mdica. Por lo tanto, tampoco se puede
perder de vista esta estructura de contenido.
En ciertas situaciones es til y necesario complementar el examen clnico con
preguntas que pertenecen a la anamnesis: p.ej. en problemas de la piel o en
traumas. Sin embargo, por lo general es mejor intentar que la anamnesis sea lo
ms completa posible antes de iniciar el examen clnico.
No es necesario ni bueno comentar cada sub-resultado del examen clnico al
paciente. Cuando se dar toda la informacin, en la etapa del plan teraputico,
se explicar porque es mejor que todos aquellos comentarios sean dados en un
solo bloque integrado.
Al final de esta etapa vale la pena hacer una tercera sntesis mental:
Cmo mdico, cmo veo ahora el problema?
Es indispensable que se separe este momento del informe,
primera fase de la siguiente etapa, llamado plan teraputico,
aunque se opine que el paciente tiene el derecho a toda la informacin.
En este momento el mdico debe sopesar todas las hiptesis
y para ello debe tomar en cuenta todas las seguridades e inseguridades relacionadas. Luego,
solamente deber dar las conclusiones de esta sntesis mental al paciente.
Expresar todo el diagnstico diferencial, junto con las (in)seguridades y argumentos,
solamente tiene sentido cuando esto sea til
para que el paciente se motive por uno u otro tratamiento
o cuando el paciente pregunte por aquello
o cuando en la orientacin esta explicacin completa haya sido un pedido explcito.
Es evidente que la sntesis mental es algo que ocurre al interior del mdico,
mientras que el informe se base esencialmente en la comunicacin.

22

EL CONSENSO
5. Plan Teraputico
Consta de dos partes esenciales: el informe y el tratamiento. Las preguntas
esenciales, cuya respuesta se prepara durante la tercera sntesis mental al final de
la etapa anterior, aqu son:

De lo que ahora s, qu le cuento al paciente?

Cmo se lo voy a contar?
Con qu grado de seguridad se lo voy a decir?
Mi plan concuerda lo suficientemente con la orientacin y da paso a una
propuesta teraputica concreta?
Cunto tiempo le voy a dar al paciente para que reflexione sobre el plan
teraputico y qu aporte real le dar?
Qu informacin debo anotar en la historia clnica?
Por lo tanto, aqu no se trata tan solo de informar el tratamiento. Este ltimo es
tan solo una parte de esta etapa de la consulta.
a. El informe
Esta etapa tiene como objetivo responder a las expectativas del paciente que desea
ser informado sobre su salud y mejorar la comprensin del paciente respecto a
su enfermedad. Tambin estimula la adhesin al tratamiento y facilita cambios,
aunque no los garantiza.
En este momento se informa el diagnstico al paciente. Aqu tampoco se trata
de una simple transmisin de datos. Estos siempre tienen algn color y carcter
subjetivo. Son presentados, segn el orden, el tono de voz, la atencin prestada,
etc., con algn grado de importancia que no pasa desapercibido por el paciente.
En realidad, en este caso el mdico ya est preparando el siguiente paso en esta
etapa: lo que l, el mdico, piensa que hay que hacer en este caso6.
El mdico solamente puede dar un informe correcto cuando ya ha llegado a un
cierto grado de conclusin. El paciente no se encuentra en condiciones para
integrar muchos elementos informativos sueltos. Este paso de integrar toda esta
informacin es una de las tareas ms importantes en el proceso diagnstico que
hace el mdico, por lo tanto, el diagnstico es la integracin de la informacin y
no la suma de muchos datos sueltos.

Esta es la mayor razn por la cual no se puede dar un buen informe durante el examen clnico, cuando el mdico aun no llega a
un diagnostico final.

23

Uno de los aportes ms importantes en este modelo de consulta es la nocin

de cerrar ciclos, en este caso con los datos de la orientacin. Cuando el mdico
cuenta al paciente que sus molestias en realidad en gran parte son ocasionadas
por las razones que l mismo haba pensado, estimula al buen cumplimiento del
tratamiento propuesto. Tambin puede servir para disminuir o quitar miedos
expresados al inicio de la consulta.
b. La propuesta respecto al tratamiento
El punto difcil aqu es como se transforma el tratamiento en una propuesta de
tratamiento. A veces resulta difcil para el mdico acordarse de que la mayora
de los diagnsticos pueden tener varias estrategias hacia una solucin y que esto
genera un espacio para la negociacin. No cabe duda que esta propuesta de
tratamiento debe incluir estrategias medicamentosas y no medicamentosas.
Adems, es necesario verificar la factibilidad de la propuesta en el contexto del
paciente.
c. Los exmenes complementarios
Aqu cabe el mismo comentario del prrafo anterior: existen varias estrategias
diagnsticas para complementar el proceso diagnstico emprendido y tambin
aqu debe existir espacio para la negociacin. En todo caso, este paso debe ser
precedido por un cuestionamiento explcito por parte del mdico: Qu es lo
que quiero saber por medio de este o estos exmenes? Si no nos hacemos esta
pregunta, encarecemos de manera no justificable la salud personal del paciente
y la salud pblica de la sociedad en la cual vivimos, y queda la duda respecto al
cumplimiento de ciertos principios ticos anhelados.
d. El transcurso esperado
El conocimiento respecto al transcurso esperado de una enfermedad es esencial
para el mdico. En realidad, en la mayora de las consultas de primer nivel, se
trata de un diagnstico presuntivo, el cual se convierte en definitivo en base
a la respuesta al tratamiento aplicado. Sin embargo, esto no quita la necesidad
imperativa de conocer el transcurso normal (sin tratamiento) y el transcurso
bajo tratamiento de un problema, para poder reconocer sntomas y signos nonormales, juzgarlos y tratarlos debidamente.
Los errores ms frecuentes:

24

Uso de una voz montona e inaudible.

Uni-direccionalidad, imposibilitando que el paciente pregunte o
interrumpa.
Demasiados conceptos por unidad de tiempo.

 Uso de un lenguaje excesivamente tcnico.

Mezclar diferentes problemas sin dar una explicacin concreta para cada
uno de ellos.
Interrumpir al paciente cuando va a preguntar o hablar.

6. Cierre
Aunque no exista un patrn especfico para este momento, es un momento esencial
ya que es la base para asegurar la continuidad, tan importante en la medicina.
Aclaramos cuando debe volver el paciente, dejando la puerta abierta para
regresar con frases como regrese siempre que tenga alguna duda, complicacin
y/o preocupacin o vuelva siempre que las cosas no vayan como deberan ir o
que vayan peor.
Tambin es el momento en el cual se debe hacer una evaluacin final sobre la
consulta: Se ha tratado todo lo acordado en la orientacin? Solamente una
respuesta positiva a esta pregunta asegura la satisfaccin del paciente respecto a
esta consulta.
Observacin:
En algunos tipos de consulta no es necesario profundizar demasiado una u otra
etapa de la consulta, p.ej.:
La consulta de pacientes crnicos: En este caso no se parte desde el problema o
la queja del paciente, sino de una situacin, donde lo ms importante es el tener
claro un esquema de seguimiento normal, eventualmente completado con nuevos
aportes o problemas suscitados. Por esta misma razn, no se puede sobrepasar
y dejar de lado las etapas de entrada y orientacin, aunque el mismo mdico
seguramente ya sabe que es lo que el paciente dir. Y es este hecho justamente, lo
que hace cada vez ms difcil, que el mdico dedique aunque sea una sola frase a
estas dos primeras etapas.
La consulta que solamente implica la ejecucin de cierto procedimiento (p.ej. un
examen de sangre, un pequeo procedimiento quirrgico,). En estos casos ni
la anamnesis, ni el examen clnico, ni el plan son partes esenciales de la consulta.
Sin embargo, no se puede dejar de lado la entrada y la orientacin por si acaso el
paciente desea tratar otro tema y/o ample la informacin dada en una consulta
anterior. Generalmente sern muy cortas estas etapas, pero no por ello se debe
dejarlas totalmente afuera.

25

CAPTULO DOS

Fotografa: Rodrigo Henriquez

TCNICAS DE APOYO NARRATIVO

1. La Comunicacin No-verbal
a. La conexin con el paciente (el contacto)
El lograr contacto es un proceso sutil durante el cual dos personas sienten que
se entienden y se abren el uno para el otro. Es un proceso que posiblemente
tiene un curso progresivo o que a su vez se da de un momento a otro. Varios
factores influyen en este proceso: el grado de estar libre por parte del mdico,
la posicin-percepcin del mdico respecto al paciente (p.ej. pacientes molestosos
o a su vez muy necesitados,) la forma de iniciar este contacto (p.ej. la forma de
llamar al paciente, el saludo, la invitacin para sentarse,...).
El contacto entre el mdico y el paciente generalmente es ms ntimo durante
el examen clnico, en gran parte por la desnudez del paciente. Es posible que
en esta fase de la consulta se converse respecto a temas que no se pudo tratar
durante la orientacin y/o anamnesis. Cada mdico tendr que aprender cmo
llevar este tipo de contacto: Hasta qu punto se acerca o se mantiene distancia
para llegar a un compromiso mutuamente aceptable?

26

Tambin durante la entrevista el mdico puede sentirse muy cerca del paciente

(p.ej. al reconocer una situacin vivida, al percibir al paciente como muy

simptico,). En este caso puede ser un aliado para el mdico el tiempo limitado
para la consulta, lo cual evitara un contacto demasiado emptico.
Para cada mdico es una tarea compleja el lograr contacto y a su vez mantenerse
como observador lo ms objetivo posible.
b. La escucha activa y dar atencin
Cuando el paciente cuenta algo al mdico y este contesta algo, no se trata de un
simple proceso de enunciar, registrar y replicar7. Todo este proceso de expresar
algo y recibir esta informacin est influenciado por factores personales (p.ej. la
capacidad mental del paciente para sintetizar algo y estructurar de manera lgica
la informacin que quiere dar), factores situacionales (p.ej. una interrupcin por
una llamada telefnica) y factores relacionales (p.ej. como es la relacin entre el
paciente y el mdico), tanto en el paciente como en el mdico.
Estos factores tienen aun ms peso cuando el uso de las palabras no es muy
especifico y cuando lo que se dice es mas subjetivo (p.ej. lo relacionado con los
sentimientos y los sentidos).
Todos estos factores filtran el mensaje del paciente (filtro de salida) y lo filtran
de nuevo cuando el mdico escucha este mensaje (filtro de entrada). Cuando
este ltimo formula una rplica, de nuevo pasa el mensaje por un filtro de salida
(en el mdico) y un filtro de entrada (en el paciente).
Aquellos filtros definen el entender y el sentirse entendido, mucho ms
complejo y subjetivo que un simple proceso de enunciar, registrar y replicar.
Por lo tanto, ser muy importante que el mdico incluya en su entrevista varias
tcnicas de control para estar seguro de haber entendido bien al paciente y para
estar seguro que el paciente le haya entendido bien.
Cuando alguien en una conversacin no se siente entendido, dejar por si solo de
hablar de ciertos temas Y debido a la relacin jerrquica entre el mdico y el
paciente, ser en la mayora de las ocasiones primero el paciente quien se da por
vencido y deja de hablar sobre ciertos temas, ya que el mdico no atiende eso.
De esta manera llegamos a una forma de escuchar que llamamos la escucha activa:
no se trata simplemente de or no ms. Escuchar es un proceso ms profundo ya
que se trata de comprender los sentimientos y pensamientos de lo que omos.

Las personas podemos hablar entre 100 a 175 palabras por minuto (Kellie Fowler), pero estamos en capacidad de entender de
forma inteligente hasta 600 a 800 palabras por minuto, por lo tanto nuestra mente puede perderse con facilidad en la inmensidad
de nuestros pensamientos. Para evitar esto se debe hacer lo que llamamos escuchar con un propsito, por ejemplo para obtener
informacin, entender a otros, resolver problemas, compartir intereses o propuestas, entender como sienten los dems, dar apoyo,
etc.

27

Si queremos que la conversacin avanza debemos hacer sentir y demostrar al otro

que escuchamos y que hemos escuchado. Solo esto le dar confianza al paciente
para continuar y dar ms informacin. Solamente de esta manera aumentamos la
posibilidad de que poco a poco el mdico y el paciente se entiendan bien. De esta
manera debemos como mdicos estar a completa disposicin y libre para poder
escuchar de manera activa al paciente y captar todos los mensajes que este nos
emite.
Sin embargo, luego de un cierto tiempo de escuchar activamente a una persona
siempre disminuye el grado de concentracin y por ende la atencin. Esto depende
del inters en el tema y en la persona que est al frente, del grado de confianza y
relacin que se tiene con el otro, del propio estado emocional y fsico, etc. Dar
atencin es algo que a lo largo cansa por lo cual cada mdico tendr que tomar
en cuenta los factores que le ayudan a mantener una buena atencin y adaptar su
ritmo de trabajo a estos factores.
Una fuerte carga emocional tambin puede impedir que el mdico este
completamente con el paciente. En este caso no entra bien lo que dice el
paciente y no se escucha activamente. Es importante estar consciente al respecto
y reflexionar sobre posibles estrategias para enfrentar este problema.
Es importante que el paciente perciba que el mdico esta plenamente ah para
l con su problema, lo cual significa que el mdico debe estar completamente
libre.
Por lo tanto, mientras estamos escuchando, hay que evitar las ganas de: aconsejar,
moralizar, dirigir, exhortar, amenazar, imponer, criticar, mandar, juzgar,
amonestar, culpar, avergonzar, rotular, sermonear, ridiculizar, dictar ctedra,
advertir, ordenar, bostezar, mirar el reloj
Destrezas y tcnicas que fomentan la escucha activa:
Si queremos cumplir nuestras expectativas y las de los dems, evitar conflictos
y malos entendidos y adems ser exitosos, debemos considerar algunas claves
para mejorar nuestras habilidades de comunicacin que nos asegurarn ser
escuchadores activos:
Empiece por entender su propio estilo de comunicacin: Esto significa reconocer
en nosotros nuestras destrezas y dificultades en el rea de la comunicacin
para estar alertas de los problemas que podramos tener y por lo tanto
evitarlos y/o trabajar en ellos para mejorarlos.

28

Use la comunicacin no verbal para expresar al otro que lo estamos

escuchando. Esto incluye toda la gama de comportamientos no verbales
posibles que denoten nuestro inters por lo que se escucha, reforzando el

canal de la comunicacin interpersonal:

Angulo-frente: Se considera ms adecuado no sentarse de frente, sino con
un ngulo de 90 grados respecto al paciente. En ocasiones, esto facilita
que l pueda concentrarse en su discurso sin tener que enfrentar nuestra
mirada.
Inclinacin hacia delante: Esta postura suele interpretarse como de inters e
involucracin en lo que se est escuchando. La inclinacin hacia atrs se
puede interpretar como aburrimiento o displicencia.
Apertura (manos y brazos): Se trata de asegurar que la postura expresa
nuestra apertura a la escucha. En general, los brazos y piernas cruzados
expresan lo contrario.
Mirada (contacto visual): Suele interpretarse como una manifestacin de
inters. Este no implica una mirada fija o inmvil, la cual puede resultar
artificial o inquietante, pero s un centrarse en la mirada del otro. La
prdida de este contacto visual puede ser fuente de informacin muy
valiosa.
Relajacin: Las posturas demasiado rgidas o las manifestaciones de
inquietud o nerviosismo pueden hacer que el paciente se sienta incmodo
y dificultar el desarrollo de la consulta.
Suspensin del Juicio: El mdico debe intentar comprender el mundo
de valores y significados del paciente. Aquello puede generar ciertas
expresiones no verbales que manifiestan su propio juicio al respecto.
Una expresin de rechazo frena al paciente a continuar con su relato
y genera quizs una prdida de informacin importante. Cuando nos
encontramos haciendo juicios de valor sobre el comportamiento del
paciente, en lugar de intentar acceder al significado personal de sus actos,
debemos preguntarnos qu es lo que nos ha hecho apartar de nuestro
cometido. La respuesta a esta pregunta puede ser una fuente importante
de informacin. Como mdicos debemos tomar en cuenta que hay varias
formas de ver la misma situacin y no debemos sentirnos heridos y menos
aun estar a la defensiva.
Atencin a lo no explcito: Es importante prestar atencin no slo a lo que
el paciente dice, sino tambin a las cosas que calla, deliberadamente o
inadvertidamente, y a las cosas que aunque no las expresa de manera
explcita, estn de algn modo implcitas en lo que dice.

29

Elementos a evitar en la escucha activa:

No distraernos: La curva de la atencin se inicia en un punto muy alto,
disminuye a medida que el mensaje contina y vuelve a ascender hacia
el final del mensaje. Hay que tratar de combatir esta tendencia haciendo
un esfuerzo especial hacia la mitad del mensaje con objeto de que nuestra
atencin no decaiga.
No interrumpir al que habla.
No juzgar: No debemos rechazar o descalificar lo que el otro dice o
siente.
No ofrecer ayuda o soluciones prematuras.
No contar tu historia cuando el otro necesita hablar.
Evitar el sndrome del experto8 .
Evitar los
ruidos:
debemos
considerar
como
ruido
cualquier cosa que nos impida escuchar y or a otras personas.

Por lo tanto, estos ruidos pueden tener su origen en el medio ambiente,

como tambin al interior de la persona. En este caso los ruidos pueden
ser recuerdos pasados, dolor, energa, valores, dilogo interno, etc. Es
importante reconocer cules son nuestros ruidos internos.

c. La observacin9
Escuchar no se hace solamente con los odos... Se escucha activamente con
todos los sentidos: el mdico tambin le ve al paciente, le huele y le siente. Lo que
el mdico aprende de esta manera es informacin muy valiosa:
Cmo se siente la mano del paciente al saludarlo: fro, sin fuerza,
sudoroso...?
Cmo se ve al paciente: plido, alegre, descuidado, serio, feliz, sano,...?
8

El sndrome del experto: Ya tiene las respuestas al problema de la otra persona, incluso antes de que haya contado todo.
Se define a la observacin como la reunin de datos sensoriales brutos y la reflexin de su contenido, es decir: lo que uno ha
visto, odo, entendido, sentido, etc. Es una accin con atencin sostenida e incondicional, que tiene un objetivo concreto. Es un
proceso activo y voluntario para el cual se necesita un espritu abierto y un estado de alerta. El valor de la observacin depende
de la enumeracin precisa de hechos y de las cosas observadas. Estas deben ser: precisas, concisas, verdicas, completas, selectivas,
discretas. La interpretacin es la accin de explicar, de dar una significado a lo observado, lo que da lugar a reflexiones. Despus
se puede reflejar lo observado y dar nuestra interpretacin para confirmar o rectificar. La observacin no es un proceso innato:
Cuntas veces nos ha pasado que teniendo el objeto delante de nuestros ojos no lo hemos visto? El principio de la observacin es
considerar al individuo como un todo y dentro de un contexto. Adems, antes de observar, debemos tener cierta idea de lo que
buscamos.

30

 Cmo se expresa el paciente: con fuerza, de manera segura, tmido,

tranquilo, nervioso...?
Cmo est sentado el paciente: sin ganas ni fuerzas, listo para correrse,
con las manos muy inquietas, tranquilo,?
Cmo mira el paciente: evita mirar a los ojos del mdico, mirada fija,
mirada triste, mirada asustada,?
Cmo reacciona el paciente: frunce las cejas, evita, tenso, se re...?

Mediante la observacin, el mdico puede disponer de muchsima informacin

regalada. Esta informacin no es tan clara como las palabras expresadas. Sin
embargo, tiene mucho sentido utilizarla. Es complementaria y una confirmacin a
lo dicho cuando corresponde. Tambin es una fuente de control cuando se detecta
muchas contradicciones (p.ej. cuando el paciente se ve muy bien pero a la vez dice
que durante varias noches no ha dormido...). El uso de esta informacin puede
disminuir la barrera para iniciar conversaciones ms difciles: P.ej. Veo que est
muy preocupado. Hay algo difcil que aun no me ha podido decir?
Un buen ejercicio al respecto para entender mejor la connotacin psicolgica
de ciertas actitudes del paciente es tomar esta misma actitud y revisar como se
siente.
Es importante tratar de ser objetivo y exacto respecto a la interpretacin de lo
observado. Esta interpretacin ser tanto ms subjetiva cuanto menos observemos
y cuanto menos verifiquemos lo que hemos observado, ya que muchas veces
solo vemos lo que queremos ver. La interpretacin es aun ms subjetiva cuando
observamos a los seres que amamos o despreciamos. Tambin es importante
reunir todos los datos antes de llegar a una conclusin.
El mdico tambin utiliza varios signos no-verbales que son observados por el
paciente durante la consulta. P.ej. se mantiene un buen contacto o se mejora
el contacto mediante inclinaciones afirmativas con la cabeza. De esta manera
el paciente se sentir estimulado para continuar con su relato. Sobre todo en
pacientes con presbiacusia o pacientes sordos el mdico deber utilizar todas sus
tcnicas no-verbales para lograr una comunicacin satisfactoria.

Dificultades para el desarrollo del sentido de la observacin:

La proyeccin: Es la extensin de nuestro estado de bienestar o malestar

sobre los otros.
El mal funcionamiento de los rganos sensoriales y/o la incapacidad de
utilizar todos los recursos de sus propios sentidos.

31

 La familiaridad: Cuando algo nos es familiar, lo damos por supuesto.

La dificultad para distinguir los datos en s de las interpretaciones. De
esta manera llegamos a interpretar, antes de describir.
El grado de ansiedad de la persona que observa: Cierto grado de ansiedad
es bueno ya que nos permite estar alerta. Sin embargo, demasiada
ansiedad disminuye nuestra capacidad de escoger y retener lo que pasa en
el transcurso de una situacin interpersonal e incluso puede conducir al
observador a centrarse nicamente en los detalles ms que en el conjunto
de la situacin.
Ciertos aspectos socioculturales que se reflejan en ideas preconcebidas
o representaciones colectivas como etiquetas, estereotipos, prejuicios,
rumores, etc. Para percibir recurrimos frecuentemente a nociones,
rasgos, tipos, categoras sociales, que son saberes implcitos, dados por
nuestra cultura y que son la base sobre la cual comprendemos a los
dems, nos confrontamos o justificamos. Es como una psicologa popular
que dificulta la objetividad de la observacin.
La percepcin del otro: incluso antes de conocerle podemos crearnos
una idea y esto influencia en la observacin de la realidad.

d. El silencio funcional
Este silencio, o la ausencia de comunicacin verbal, tiene como objetivos
proporcionar un tiempo de meditacin al paciente, ayudar a su concentracin,
trasladar al consultante la responsabilidad de proseguir el dilogo, o actuar como
catalizador de determinadas reacciones emocionales (contencin emocional) en
el curso de la entrevista. Usted no siempre necesita hacer algo para solucionar el
problema/pena. El silencio puede ser suficiente para demostrar que estamos con
el paciente.

2. Las Intervenciones Verbales Estimulantes

Estas intervenciones son comunicaciones verbales que animan al paciente para
hablar ms, sin que el mdico insine algo. Son las tcnicas que ayudan a quedarse
en el marco de referencia del paciente y no cambiarse al marco de referencia del
mdico. El uso de estas tcnicas deja ver al paciente que queremos adentrarnos
ms en lo que nos dice, no por curiosidad morbosa sino por inters humano y
profesional.

32

a. Parafrasear
Parafrasear es una forma de reproduccin corta, con palabras propias, del
contenido racional del mensaje del paciente, expresado para dar oportunidad
al paciente de corregir o afirmar el enunciado. Se puede utilizar preguntas como:
Te entend bien cuando usted me dijo que...? o Si te entiendo bien, me dices
que...? De esta manera el mdico indica claramente que esta informacin viene
del paciente y no pone ningn criterio de valor o juicio.
No se debe utilizar el parafraseo en temas con fuerte peso emocional, ya que son
tcnicas que desaniman la emocionalidad y afirman una posicin neutra. Tampoco
se utiliza el parafrasear para cerrar un tema o decisin.
Hacia el paciente, el parafraseo sirve para dar la seguridad que este est siendo
escuchado y darle la oportunidad para corregir o motivarle para completar la
informacin. De esta manera tambin se ayuda al paciente a que ordene sus ideas
y pensamientos.
Para el mdico es til esta tcnica para moderar emociones fuertes que impiden
continuar con la conversacin, solamente en este caso, cuando un acercamiento
emptico desestructurara aun mas. En este caso la tcnica del parafraseo ayuda
a retomar camino. El parafrasear obliga al mdico escuchar activamente y
controlar su entendimiento del paciente. Ayudar a obtener ms informacin
e informacin ms especifica sin tener que hacer demasiado pronto preguntas
dirigidas que delimitan enseguida el terreno. Tambin es una tcnica til para
delimitar en cierto modo la informacin en contactos con pacientes prolijos. En
este caso solamente se parafrasea la informacin relevante. Y por ltimo ayudar
a estructurar tambin las ideas del mdico (sntesis mentales) (p.ej. Entonces, le
entend bien si hace algn tiempo usted sinti ardor en el estmago, luego de la
operacin sinti un vaco y ahora desde hace 14 das siente dolor?)

Las dificultades con esta tcnica:

No centrado en el paciente (patient-centredness)

En la prctica resulta bastante difcil solamente parafrasear lo que el paciente ha

dicho. Se debe evitar demostrar opinin alguna respecto a lo que dijo el paciente.
En muchas ocasiones se mezcla, sin querer y de manera inconsciente, lo que dijo
el paciente con la opinin de uno al respecto, p.ej.:
* al hacer cierta seleccin entre los diferentes elementos que el
paciente mencion.
* al aadir elementos que no fueron mencionados por el paciente.
* con la entonacin y los gestos acompaantes.

33

* al presentar el parafraseo a modo de conclusin lo cual en vez de

estimular al paciente, lo inhibe continuar sobre el tema.
* o al aadir al parafraseo cierta pregunta que implica una opinin
personal o hasta un juicio de valor.

Todo aquello no implica que no se puede discutir o intercambiar opiniones con el

paciente... pero es importante saber y reconocer cuando se parafrasea y cuando
se discute ya que el objetivo de cada uno es muy diferente. Generalmente se
aplica la tcnica del parafraseo en la fase de orientacin y de la anamnesis de la
consulta y tambin cuando se negocia el tratamiento a seguir y se quiere entender
bien las objeciones o inquietudes expresados por el paciente al respecto.

Problema de organizacin en el tiempo

Mucho del efecto de esta tcnica depende del momento en que se la aplica, en
relacin a la cantidad de informacin dada por el paciente y a qu velocidad se da
esta informacin. Definir el momento en que parafrasear solo se aprende en la
prctica, aceptando los errores al inicio.
No es bueno parafrasear demasiado, p.ej. despus de cada frase. Suena muy
artificial y genera irritacin o desestructura el pensamiento del paciente, por lo
cual no se logra el objetivo del parafraseo: conseguir ms informacin.
Pero tampoco es bueno parafrasear solamente despus de un largo monlogo
del paciente: no se ayuda a estructurar el mensaje y muchos elementos valiosos
quedarn en el olvido.
Por lo tanto es importante encontrar un equilibrio natural: p.ej. cuando hay
un corte espontneo en el hablar del paciente o cuando termina de hablar algn
(sub)tema.

La falta de concentracin

Parafrasear es una actividad intensiva y cansada: en primer lugar porque el mdico

tiene que escuchar activamente todo el tiempo y luego debe evitar expresar su
propia opinin o juicio. Por ltimo debe estructurar de manera activa toda esta
informacin para traducirla adecuadamente y a su debido tiempo al paciente.
Se hace aun ms difcil cuando la informacin es poco o nada estructurada o
cuando el mdico se relaciona de manera personal con el tema.

34

b. E-in-preguntas
Ya sabemos que en el dilogo mdico-paciente hay dos marcos de referencia: el
marco de referencia del mdico y el marco de referencia del paciente.
Una pregunta E-in se refiere a una exploracin al interior del marco de referencia
del paciente mediante preguntas respecto a las ltimas expresiones del paciente
o al pedir una aclaracin o mayor informacin respecto a hechos, opiniones o
sentimientos que el paciente ha mencionado.
Una pregunta E-ex se refiere a una exploracin fuera del marco de referencia del
paciente mediante una pregunta o un enunciado que no se relaciona directamente
con lo que paciente acaba de mencionar o con su marco de referencia.
Ejemplo:
Paciente: ltimamente tengo una sensacin muy rara en mi vientre.

Mdico: Que significa rara? (E-in-pregunta)

Y eso ya has sentido antes tambin? (E-ex-pregunta)

c. Eco
Esta es una forma especfica de preguntas E-in y se constituye en repetir en
forma de pregunta una o algunas palabras literales del enunciado anterior del
paciente.
Ejemplo:
Paciente: ... Adems ltimamente me siento tan cansado.
Mdico: Cansado...?

d. Interjeccin
Estas pueden ser no-verbales (asentir con la cabeza) como tambin verbales (p.ej.
hmmm). Sin embargo, las interjecciones verbales solamente son estimulantes
cuando tienen un tono ascendente. Caso contrario indican una conclusin y
ms bien frenan al paciente.

e. Confrontacin
Son intervenciones del mdico que se utilizan:

35

 Para visualizar al paciente un vaco o una mancha ciega: cosas que

l no ve (aun) o de las cuales no se da cuenta (aun)... p.ej. cuando un
paciente no se da cuenta que su comportamiento tiene algn efecto sobre
otra persona y que este comportamiento es parte del problema que el
mismo paciente esta describiendo;
cuando el mdico se da cuenta de discrepancias o contradicciones entre
lo que dice el paciente y lo que hace o simplemente en todo su relato.

Son intervenciones delicadas por lo cual se debe respetar ciertas reglas para
utilizarlas:

Debe existir una relacin de confianza para poder aplicar esta tcnica.
Tambin es necesario estar seguro de la discrepancia o del vaco, en base
a elementos de la propia consulta, no en base a informacin anterior: Por
lo tanto son impresiones del ahora y aqu.
El mdico debe describir de la manera ms exacta el vaco o la
discrepancia.
Hay que estar seguro que el enunciado no tenga una carga agresiva o que
implique algn juicio.
Es importante observar muy bien las reacciones del paciente para ver si
l est en la capacidad de confrontarse con esta realidad.
Tambin hay que asegurar la continuidad de la atencin al paciente, ya
que luego, al sentirse descubierto o juzgado, el paciente pueda decidir ya
no acudir al mdico.

3. La Empata
Se define la empata como una actitud humana que se centra en detectar y
comprender las emociones y experiencias humanas del otro, permitindole
evidenciar que se ha percatado de dicha emocin. Expresa una solidaridad
emocional y es la capacidad de ponerse en lugar del otro, en los zapatos de los dems,
sin perderse en ellos. Es el proceso en el cual una persona (en este caso el mdico)
percibe de manera correcta los sentimientos y el significado de esos sentimientos
en otra persona (en este caso el paciente) y demuestra este entendimiento al otro.
Por lo tanto, la empata exige una concentracin e implicacin mxima.

36

No significa estar de acuerdo con lo que la persona siente, sino aceptar y respetar

los sentimientos y reconocer que puede tener razones, aunque no compartidas,

para sentirse o actuar de ese modo. El objetivo ser comprender lo que le pasa,
lo que siente, lo que piensa, desde su punto de vista, no desde el punto de vista
del mdico.
Por lo tanto, la empata exige una concentracin e implicacin mxima. Es un
concepto diferente de identificacin y de simpata.
Existe un escala de empata para describir el grado de empata del mdico hacia
el paciente:
1: El mdico est ausente. Lo que cuenta el paciente no entra al mdico, quien
no se esfuerza para estar con el paciente.
2: El mdico oye el problema real pero sus reacciones son nulas o superficiales
al respecto.
3: El mdico deja ver que se ha dado cuenta del problema real pero que no
entiende porque esto es un problema para el paciente.
4: El mdico deja ver que se ha dado cuenta del problema real, y tambin que
entiende que este es un problema para el paciente, pero sin entender que es lo que
eso significa para el paciente.
5: El mdico deja ver que ha entendido bien el problema real del paciente y
tambin que entiende bien que es lo que significa este problema para l.
Una tcnica que permite empata en la prctica es hacer espejo o reflejar:
Es una tcnica mediante la cual el mdico verbaliza lo que vive el paciente
emocionalmente. En muchos casos se trata de verbalizar lo que el paciente no
logra decir con sus propias palabras.
La importancia de utilizar esta tcnica se basa en el hecho que los seres humanos
generalmente recibimos fuertes influencias desde nuestras emociones y que no
funcionamos tan racionalmente como parece o como quisiramos funcionar.
Por esta razn es muy importante verbalizar este mundo emocional interior y
ponerle al paciente delante de un espejo. De esta manera l se da cuenta que es
lo que realmente le preocupa y por ende define su actuar.
En primera instancia, el paciente se siente entendido y aceptado. Eso le da espacio
para verbalizar hasta en detalle sus dificultades y problemas, lo cual ya puede
implicar aclaracin y alivio. Poco a poco crece su confianza como tambin la
libertad y el valor para dar informacin ms personal. El hacer espejo estimula
al paciente para reflexionar sobre s mismo y para ordenar sus propias vivencias.
Mientras que el parafrasear es til en contextos racionales, sirve la tcnica del
hacer espejo en cada momento de la consulta donde existe una carga emocional.
P.ej.:
En la etapa de la orientacin cuando se busca informacin respecto a la
vivencia de la queja o molestia del paciente (para tener ms clara la

37

razn del encuentro).

Cuando existe resistencia emocional del paciente respecto a (cierta parte
del) examen clnico.
Al ayudar a asimilar una noticia mala (desde algo no muy grave hasta la
noticia ms grave).
Al explorar las reacciones y los motivos del paciente en alguna situacin
de conflicto.
En cualquier problema de orden psicosocial.
O en caso de preguntas existenciales las cuales por definicin solamente
pueden ser resueltos por el paciente.

Algunas ayudas tcnicas para aplicar el hacer espejo:

Se hace espejo del contenido emocional de lo que cuenta el paciente,

donde en primera instancia se refleja lo que el paciente ahora y aqu vive
y siente.
Se puede hacer espejo tanto de expresiones verbales como de expresiones
no verbales del paciente.
Es mejor ser corto y no utilizar las mismas palabras que utiliz el
paciente a diferencia con parafrasear.
Hay que ser concreto y no llevar los sentimientos a una categora
abstracta.
Hay que ser exacto, sin pintar ni tergiversar los hechos. Eso no significa
que no se puede no estar de acuerdo con el paciente. Aqu lo nico es tratar
de reflejar de la manera ms exacta posible la vivencia del paciente.
Tambin es necesario dar la intensidad correcta a la vivencia (p.ej. no
decir que al parecer est molesto el paciente cuando este en realidad
est con mucha ira).
Se formula el reflejo de manera preguntando y no como una
conclusin, para que el paciente tenga la oportunidad de corregir o de
aclarar ms en caso de ser necesario.

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Las dificultades con esta tcnica se ubican en el campo de estar centrado en el

paciente y en la capacidad para escuchar.

Respecto al estar centrado en el paciente, ya se mencion algunos aspectos. Aqu

este punto es ms difcil de cumplir ya que se trata de contenidos emocionales
que apelan aun ms a la objetividad del mdico. De esta manera existe mayor
peligro de tergiversar el mensaje en funcin de sus propios sentimientos (simpata
o antipata por el paciente, miedo propio,...). Un peligro mayor es que el mdico
puede ser absorbido por la emocionalidad del paciente y que de esta manera
pierde su propio rumbo; se interioriza totalmente en el paciente, lo cual no es
constructivo, ni para el paciente ni para el mdico. Por otro lado existe, en defensa
de lo expuesto anteriormente, el peligro de un distanciamiento emocional
demasiado grande, lo cual puede exteriorizarse mediante la produccin mecnica
de reacciones empticas, o de confundir reacciones empticas con interpretaciones,
abstracciones, consejos o intervenciones con carcter de juicio. Objetivamente
estas ltimas reacciones pueden estar correctas. Sin embargo, mientras que el
paciente aun no est en la capacidad de integrar emocionalmente estos elementos,
no tienen sentido alguno.
Estas ltimas reacciones (interpretaciones, abstracciones, consejos o juicios)
surgen frecuentemente desde la imagen del ser mdico: el que resuelve de
manera activa, eficiente y rpida todo, incluso los problemas emocionales y
existenciales. Sin embargo, el uso de estas intervenciones, que al parecer nos
ayudan en eficiencia ya que el paciente muy rpido se ir, es contraproducente ya
que no da respuesta efectiva a la razn del encuentro.
La capacidad para escuchar es indispensable en cada etapa de la consulta
mdica. Sin embargo, cuando hablamos de empata, se trata de un escuchar
mucho ms profundo, no solamente a lo que expresa el paciente de manera verbal
y de manera no verbal, pero tambin un escuchar el porque este paciente
en este momento expresa algo. Esto solamente se puede lograr mediante una
apertura y una concentracin bastante amplia. Lograr y guardar esta apertura y
concentracin exige un proceso activo del mdico.
Hay que afrontar la realidad de que este aprendizaje no es instantneo y que
requiere de una prctica continua, a veces emocionalmente dolorosa. Por esta
razn hay que reconocer en nosotros cuales son los aspectos difciles de tratar
o de hablar para contenerlos, dominarlos o modificarlos, enfocados siempre a
que la ayuda y el centro de nuestra atencin la tiene el paciente y/o su familia,
y no nosotros. De lo contrario se podra provocar una renuencia involuntaria
a involucrarnos emocionalmente con la persona ayudada. Finalmente para que
la empata sea real hay que ser autnticos y sinceros. No debemos decir o dar
falsas esperanzas donde no las hay. Es preferible guardar silencio o decir lo que
sentimos. Esto implica a veces admitir que no sabemos la respuesta a alguna
pregunta, antes que decir mentiras.

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CAPTULO TRES

Fotografa: Galo Snchez

TCNICAS PARA HACER PREGUNTAS

El hacer preguntas es uno de los instrumentos ms importantes para conseguir
informacin durante la consulta mdica. Por lo tanto es importante profundizar
este tema. El hacer preguntas debe contribuir a dos aspectos: debe fomentar
y fortalecer la relacin mdico-paciente (crear empata, tender puentes de
acercamiento) y tambin debe ser funcional (o sea debe llevar a la adquisicin de
informacin completa y confiable). Esto depende en gran parte de la forma como
el mdico hace las preguntas. En este sentido existen tres tipos de preguntas,
con grado descendente de libertad de respuesta para el paciente: las preguntas
abiertas, las preguntas cerradas y las preguntas sugestivas:

1. Preguntas Abiertas

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Con estas preguntas el mdico solamente indica el mbito relativo al contenido

con el cual se relaciona la pregunta, el paciente tiene la plena libertad de formular
su respuesta. Pueden ser preguntas muy generales, como p.ej. Qu est pasando?
o En qu le puedo ayudar?, hasta preguntas muy especificas, como p.ej. Luego
de la comida, que es lo que usted siente en la barriga? El punto es que con
preguntas abiertas puede haber tantas respuestas como pacientes.
Para estas preguntas se genera un espacio, tanto el espacio para la respuesta

objetiva como tambin el espacio psicolgico para el paciente. El mismo se da

cuenta que hay tiempo para contar y conversar lo que le preocupa y lo que le
importa. Este tipo de preguntas adems ayuda al paciente a ordenar y explorar
sus pensamientos y sentimientos. Por lo tanto pero sin ser excluyente, este
tipo de preguntas es muy til en las primeras etapas de la consulta (entrada y
orientacin). Respecto a la funcionalidad de estas preguntas para el mdico,
ofrecen la posibilidad que l sea orientado por el paciente en su problemtica: en
la medida que el paciente da ms informacin, el mdico dispone de ms material
para formular su(s) hiptesis.
Sin embargo, estas caractersticas generales tambin generan ciertas desventajas:
El espacio brindado puede ser demasiado grande para el paciente y confundirlo.
En este caso es probable que el paciente conteste con Cmo? o Perdn? Por
otro lado puede generarse una gran cantidad de informacin no relevante, lo cual
implica prdida de tiempo cuando el mdico no logra estructurar pronto toda la
informacin.
De esta manera surgen algunas indicaciones y contraindicaciones para el uso de
este tipo de preguntas:
Indicaciones:
Cuando el mdico quiere escuchar al paciente y fortalecer la relacin
mdico-paciente.
Cuando (aun) no est claro cul es el trasfondo de la problemtica
mencionada por el paciente (p.ej. quejas indeterminadas).
Cuando (aun) no existe suficiente informacin para formular hiptesis .
Cuando ninguna de las hiptesis suena interesante y confiable.
Cuando el paciente no tiene confianza, es tmido, esta irritable o no quiere
cooperar.
Como pregunta de introduccin o al empezar a tratar un nuevo tema.
Cuando al parecer el paciente aun no ha contado todos los detalles
respecto a un tema.
Cuando el paciente hace una pregunta o un enunciado con una carga
emocional muy fuerte: p.ej. Tengo cncer?: No se puede contestar de
manera directa este tipo de preguntas por el significado muy subjetivo
que pueda tener la respuesta para el paciente. El primer punto por lo
tanto es explorar: Qu le hace preguntar aquello?, Se ha hecho usted
misma esta pregunta?, Al parecer est preocupado por eso?.
Cuando al mdico ms le interesan los grados o la escala, ms que los
opuestos.
El mdico por lo general hace preguntas en trminos de oposiciones y categoras
excluyentes (blanco o negro) mientras que la realidad rara vez corresponde a
ello: entre blanco y negro hay toda una serie de matices. Cuando al paciente se

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le ofrece solamente la posibilidad de contestar blanco o negro (p.ej. mediante

preguntas cuya respuesta solamente puede ser si o no) mientras que en
realidad la respuesta seria un matiz de gris o hasta cambia de matiz, tender a
poner su respuesta en una de las categoras ofrecidas por el mdico, por lo cual
este ltimo no conocer esta realidad matizada. En otras palabras, el mdico
indujo a la prdida de informacin mediante una pregunta cerrada.
Contraindicaciones:
Cuando hasta este momento la consulta tuvo un curso catico.
Cuando el paciente ya cont muchos detalles y el tema en si no se
esclarece.
Cuando el mdico debe buscar informacin especfica la cual no se
consigue mediante preguntas cerradas (p.ej. sobre temas ntimos).

2. Preguntas Cerradas
Tambin con este tipo de preguntas, el mdico indica el mbito relativo al
contenido. Sin embargo, se limita desde un inicio la posibilidad de respuesta
al paciente. En la mayora de los casos se trata de una limitacin del nmero de
respuestas posibles: p.ej. si o no; o El color de la flema es blanca, verde o
rojiza? A esta categora de preguntas tambin pertenecen las preguntas directas
sobre un aspecto muy especifico, las cuales generalmente pueden ser contestadas
en una sola palabra o con una frase corta.
Con estas preguntas la iniciativa y el peso de la relacin mdico-paciente est
centrado en el mdico, por lo cual son preguntas que se utiliza ms en la etapa
de la informacin dirigida (anamnesis y examen clnico) de igual manera sin ser
excluyente en relacin a su uso en otras etapas. Se hace estas preguntas desde el
marco de referencia del mdico (E-ex preguntas), inspirado por la intencin de
resolver problemas (problem-solving thinking). El enfoque de estas preguntas
generalmente es muy especfico, lo cual da la oportunidad de obtener exactamente
esta informacin crucial para el diagnstico, sin obtener otra informacin alguna.
Esto implica que el mdico debe estar consciente de la relevancia de esta pregunta
en su proceso de pensamiento, ya que su uso tcnico solamente es correcto cuando
facilita todas las respuestas posibles, sin un orden especfico.

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Todo aquello sugiere que el uso de este tipo de preguntas puede tener algunas
desventajas, sobre todo cuando el mdico las utiliza de manera exclusiva:
Existe el riesgo de perder o desfigurar informacin, cuando p.ej. no se ha
mencionado todas las respuestas posibles. Hay quienes dicen que las preguntas
cerradas son sugestivas ya que la forma de preguntar ya dilata como el mdico ve

el problema, ms aun cuando la pregunta se pinta con ciertos gestos o entonacin

o se ofrece el listado de posibles respuestas en un orden lgico estricto. Tambin
es posible que el paciente responda segn lo que se espera de l y no segn lo que
el realmente piensa, p.ej. para complacer al mdico o para evitar que se tope algn
tema o que se hable de la situacin real.
Otra desventaja es que este tipo de preguntas promueve una relacin jerrquica
de autoridad. A veces estas preguntas pueden ser muy relevantes y claras
desde el marco conceptual del mdico pero difciles de interpretar y entender
para el paciente. De esta manera se obliga al paciente quedarse en una posicin
pasiva y dependiente del mdico, sin el permiso de ser responsable de su propia
historia. Lo ms seguro es que se quedar en este rol durante todo el proceso de
convalecencia.
Por lo tanto se puede considerar como indicaciones para el uso de este tipo de
preguntas los siguientes objetivos o situaciones:
Para obtener informacin sencilla o muy real.
Para obtener informacin excluyente (p.ej. para el diagnostico
diferencial), cuando ya se obtuvo informacin amplia sobre la cual el
mdico pudo formular una(s) hiptesis.
Cuando el hacer preguntas abiertas no brinda mucha informacin.
Para realizar una anamnesis sistmica.
Para encaminar pacientes que hablan demasiado.
En situaciones agudas o urgentes.
Cuando el paciente luego de la formulacin de (algunas) preguntas
abiertas aun no entiende la pregunta.
A su vez se puede considerar como contraindicaciones:

Al inicio de una consulta o al introducir un nuevo tema.

Cuando el paciente formula su molestia o queja principal.
Cuando al mdico le interesa los grados, ms que los opuestos.
Cuando al mdico le interesan los sentimientos u opinin del paciente.
Cuando al parecer existe una carga emocional fuerte relacionado al tema
para el paciente.
En un paciente bastante motivado para dar informacin .
Y por lo general cuando se quiere evitar respuestas distorsionadas o
cuando recin se inicia una relacin con un paciente nuevo.
Debe quedar claro que en relacin a preguntas abiertas y preguntas cerradas
no hay preguntas malas. Su uso depende del tipo de informacin que se
requiere.

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3. Preguntas Sugestivas
Aqu se trata de preguntas en las cuales ya est inmersa la respuesta: p.ej. Usted
duerme bien? Ms que una solicitud de informacin, es la expresin de la opinin
del mdico. Lo sugestivo de la pregunta puede estar en la formulacin verbal
de esta o en la entonacin o los gestos no verbales que acompaan a la pregunta
(p.ej. mover de manera afirmativa la cabeza).
El paciente no tiene posibilidad de contrarrestar la respuesta lgica a la
pregunta, ms aun en una relacin mdico-paciente jerrquica, por lo cual no
se tiene certeza alguna respecto a la validez de la respuesta. De esta manera se
transforma y desfigura la informacin.
En muchas ocasiones el mdico utiliza este tipo de preguntas para complacer
ciertos deseos que poco o nada se relacionan con la bsqueda de informacin:
el dejar ver que tan inteligente soy, para evitar que se caiga la hiptesis que
hasta el momento se estaba construyendo, para achicar el problema tanto
para el paciente como tambin para el mdico, para mantener el control sobre el
contenido y el proceso de la consulta.
De esta manera ya queda claro que casi no hay indicaciones para el uso de este tipo
de preguntas, salvo en relacin a temas tab, p.ej. en relacin a suicidio: Estoy
bien cuando te digo que al escuchar todo esto, me puedo imaginar claramente que
usted a veces se pregunta si la vida aun tiene sentido? Esta es a la vez una pregunta
cerrada que permite obtener informacin muy clara y especifica al respecto.
Algunos otros aspectos respecto al hacer preguntas
El ritmo en que se hace las preguntas:
Algunos mdicos disparan una serie de preguntas, en su mayora cerradas
o sugestivas, a modo de lista de chequeo casi sin esperar y/o profundizar la
respuesta lo cual influye de manera negativa en el mdico, en el paciente y en
el ambiente en general.

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Da una sensacin ilusoria de seguridad y eficiencia. Al parecer se gana tiempo

Sin embargo, se gana poca informacin por lo cual en muchas ocasiones luego
se necesita retomar muchos puntos. El entrevistador toma el rol de inspector
lo cual no favorece la relacin. Y por ltimo se genera un listado enorme de
preguntas cuando en primera instancia no se ha dado la oportunidad al paciente
de hablar libremente.

En el paciente crece la intencin de dar respuestas por la respuesta y esperar

pasivamente hasta que llegue la siguiente pregunta. Se conforma con el control
del mdico y en muchas ocasiones es obligado de pensar en cosas que le desvan
de lo que para l es relevante.
Crea un ambiente de nerviosismo y de apuro continuo. Este ltimo a veces cuadra
en el mito que se genera alrededor del doctor omnipotente: Este s que es un
buen mdico De una saba de que se trataba
De esta manera queda claro, que es mejor, que el mdico formule pregunta por
pregunta y espere hasta que el paciente termine con su respuesta, tambin cuando
este tarda en contestar o cuando el mdico piense en varias explicaciones posibles
a la vez. Cuando se hace dos o ms preguntas seguidas, el paciente por lo general
solamente contestar una lo ms probable la ltima Esto da la impresin al
mdico que todo este contestado y no vuelve a formular las preguntas aun no
contestadas por lo cual se pierde informacin.
Cuando el mdico se da cuenta que formul una pregunta incorrecta (de
contenido o tcnicamente), es mejor aun as esperar la reaccin del paciente antes
que corregirse pronto. Es posible que el paciente aun a una pregunta torpe de
una respuesta racional y til o a su vez dejara conocer de cualquier manera que
la pregunta no estaba clara.
Una pregunta insistente (perseverante)
Aqu se trata de una pregunta totalmente ligada al tema de la pregunta anterior.
Se la realiza para obtener informacin ms especifica y/o detallada respecto a la
respuesta anterior (p.ej.: Tena fiebre? Cunta fiebre tenia?...), para conocer de
manera exacta el curso cronolgico de ciertos acontecimientos, para conocer en
ms detalle antecedentes relacionados al problema. Tambin puede ser til cuando
el paciente no contest de manera contundente (respuesta confusa o incompleta,
respuesta a otra pregunta, respuesta repetitiva,), o cuando existe alguna
confusin en relacin al significado de cierta palabra. Cuando cae un silencio y se
siente mucha tensin o el paciente esta aptico debido a una situacin o noticia
dramtica, sirve el uso de una pregunta insistente para sacarle de su parlisis y
apata.
No se debe utilizar este tipo de preguntas cuando se trata de un problema
muy claro y obvio, cuando se necesita informacin de mucho mas antes que el
paciente puede haber olvidado (en este caso sirve ms el contacto con el mdico
que le atendi antes o la historia clnica como fuente de informacin), cuando
el paciente comienza a dar sus propias interpretaciones o cuenta lo que otras
personas, incluso mdicos, pensaron respecto al problema, cuando el paciente se

45

pondra mas nervioso o angustiado a raz de la pregunta o en medio de un relato

espontneo del paciente.
Las preguntas de control
Aqu tambin se trata de una pregunta ligado al tema de la pregunta anterior
pero no se la realiza para obtener ms informacin detallada, sino para controlar
la certeza de la respuesta anterior. Esto se hace mediante el parafraseo de una
pregunta anterior o mediante una pregunta que se refiere a una consecuencia
relacionada a la pregunta anterior.
Se utiliza este tipo de preguntas desde el primer momento en el cual el mdico
comienza a dudar de la certeza de una respuesta. El paciente puede dar una
respuesta no correcta por miedo de alguna enfermedad o para obtener algn
beneficio (seguros, permiso del trabajo) o cuando quiere esconder alguna situacin
(p.ej. una adiccin).
No se debe utilizar este tipo de preguntas cuando el paciente por primera vez
formula su opinin sobre un tema o cuando est organizando sus ideas. Tampoco
se utiliza estas preguntas cuando se trata de alguna informacin que el paciente
posiblemente ya olvid y obviamente tampoco cuando no hay razn para dudar
de las respuestas del paciente.
El cambio de tema
La consulta mdica est compuesta por varios temas y el mdico puede definir el
tema de conversacin mediante el contenido de sus preguntas. Desde su punto
de vista las diferentes preguntas son coherentes y tienen una secuencia lgica, lo
cual en muchas ocasiones no esta tan claro para el paciente. El cambio de tema le
puede a su vez confundir y puede generar suposiciones no correctas que pueden
interferir con el diagnstico y el plan teraputico.
Se puede usar esta tcnica de cambio de tema cuando el paciente habla mucho
(demasiado) sobre un solo tema, aunque en este caso el mdico debe estar
pendiente si no existe algn problema emocional relacionado.

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Por lo general no se aconseja cambiar demasiado rpido de tema, sobre todo

en pacientes que justo en este momento topan un tema con carga emocional o
cuando hay el riesgo que se confundan. Se puede evitar esta confusin mediante
la aclaracin o motivacin del cambio de tema. Cabe mencionar que este cambio
de tema es casi la nica indicacin para aclarar o motivar el hecho de hacer
uno u otra pregunta. Tambin cuando no hay una secuencia lgica en el cambio

de tema es bueno explicar aquello al paciente. Este ambiente de apertura y

sinceridad, motiva al paciente a ser abierto y sincero con el mdico.
Cuando el paciente, por s solo, trae varios temas de los cuales el mdico quiere
explorar uno solo inmediatamente, debe informar al paciente que luego se tratar
los otros temas.
El uso de un esquema de preguntas de rutina
Se trata del uso de una lista de chequeo con puntos fijos a ser tratados. Son
tiles en un examen o chequeo general (control de nio sano, examen preventivo
en adultos,), cuando no se ha tratado (aun) sntomas o molestias especficos.
Tambin se utiliza cuando hay molestias o sntomas poco especficos y ya bien
explorados, lo cual hace sospechar algn problema serio. Se utiliza tambin una
lista de chequeo cuando se busca hiptesis alternativas o cuando tempranamente
en la anamnesis se lleg a hiptesis especficas.
Por lo tanto es un buen instrumento cuando existe el riesgo equivocarse por
olvidarse de preguntar algo.
No se debe utilizar una lista de chequeo cuando el tema es muy personal o tiene
una carga emocional muy fuerte, tampoco cuando el patrn de las quejas no est
claro o aun no conocido. No es til cuando se sospecha que exista una queja o
molestia aun no verbalizada, en problemas sencillos o benignos, en problemas
agudos y peligrosos o al inicio de (un primer contacto) con un paciente.
La pregunta Por qu?
Para el mdico en muchas ocasiones es muy importante conocer la relacin
causa-efecto. Sin embargo, al hacer la pregunta de manera directa (Por qu?)
consigue muchas veces un efecto contrario ya que esta pregunta hace justificar
su conducta al paciente. El paciente se puede poner a la defensiva ya que muchos
aspectos de esta conducta son inconscientes o relacionados con razones que no
gozan de aceptacin social. En la mayora de los casos la respuesta ser en
defensa o racional y no servir como informacin valida ni para fortalecer la
confianza y la relacin en s. Por lo tanto, se desaconseja por lo general el uso de
esta pregunta.
Una alternativa puede ser un enunciado sincero hacia el paciente: No le
entiendo bien, Cuntame algo ms al respecto, Estas preguntas demuestran
inters. Aqu tambin puede seguir una respuesta racional, pero el paciente estar
menos a la defensiva.

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CAPTULO CUATRO

Fotografa: Freddy Enriquez

LA COMUNICACIN DURANTE
EL EXAMEN CLNICO
Mi pap vino a mi consultorio mdico, acompaado por un amigo,
quien segn dice desde algn tiempo
sufra de una herida en la pierna que no se curaba.
Durante el examen clnico me di cuenta
que se trataba de un tumor maligno bastante avanzado.

Luego de esta consulta, me dijo mi pap:

Solo al ver la expresin de tu cara y al hecho que no dijiste mucho,
me poda ya imaginar que el diagnstico no era nada alentador.

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Este testimonio de un mdico de familia demuestra claramente que la comunicacin

no se desaparece durante el examen clnico. El silencio en si o al contrario el
hecho de hablar, lo que se dice y sobre todo las seales no verbales son elementos

comunicacionales muy importantes durante el examen clnico. Sin embargo,

justamente esta es la etapa durante la cual el mdico muchas veces no, o muy
poco, est consciente de la importancia y del impacto de lo que est comunicando
al paciente.
A su vez cabe sealar que el examen clnico ya inici durante la orientacin y la
anamnesis,desde el inicio de la consulta el mdico observa ciertos signos que hablan
de la situacin del paciente: se ha envejecido, esta plido, ha adelgazado,...
Para mantener algn esquema durante el anlisis de esta etapa de la consulta
mdica, la podemos dividir en tres pasos:

El traspaso de la anamnesis al examen clnico.

La comunicacin durante el examen clnico.
El traspaso del examen clnico al plan teraputico.

1. El Traspaso de la Anamnesis al Examen Clnico

En este mismo orden cronolgico se debe anunciar el examen clnico y luego dar
instrucciones oportunas respecto al desvestirse.

a. Anunciar el examen clnico

El mdico puede p.ej. decir: Creo que por ahora me ha contado lo suficiente. Si
est de acuerdo, quisiera ahora examinar su corazn y tomar su presin.
El anuncio del examen clnico tiene algunas funciones:
El paciente se siente ms tranquilo cuando se explicita el hecho de que en
este momento se va a realizar el examen clnico, que es lo que se va hacer
y qu es lo que se espera de l.
Es mejor formular lo que se va hacer durante el examen clnico en forma
de propuesta. De esta manera el paciente aun tiene la oportunidad para
revisar si tambin durante el examen clnico se tratar el o los propio(s)
motivo(s) de la consulta. En el caso que el paciente se opone a ciertos
exmenes o piensa que no tengan ninguna utilidad, es el momento para
negociar estos aspectos luego de una exploracin por parte del mdico
sobre el porque de esta oposicin o resistencia.

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 Un caso especial es el examen ginecolgico cuando una paciente se acerca

(por primera vez) para la prescripcin de pastillas anticonceptivas. En la
primera consulta se puede aun no realizar el examen ginecolgico pero
adelantar esta necesidad de la siguiente manera:
Bueno, ahora le voy a recetar las pastillas para tres meses, luego de un
examen mdico general. Cuando usted regrese, un poco antes que se
acaban las pastillas, quisiera realizar un examen ginecolgico y tomar
la muestra para un papanicolaou. Estos en realidad son exmenes
preventivos que me permiten evaluar bien el tero y los ovarios. El
examen clnico debemos hacer una vez por ao y el papanicolaou se
realiza cada tres aos.
Cuando el mdico va a realizar el examen ginecolgico es importante
que primero pida el consentimiento de la paciente. Cuando una persona
demuestra cierta duda o miedo, es ms fcil convencerla al pedir esta
autorizacin o permiso.
Bueno, propongo que ahora realicemos el examen ginecolgico, si est
de acuerdo con eso.

b. Dar instrucciones oportunas respecto al desvestirse

Por lo general no damos las instrucciones oportunas respecto al desvestirse y
solamente decimos algo muy general o nada claro. En este caso, el paciente se
sacar el saco o preguntar al mdico que es lo que debe sacarse.
Unos consejos al respecto:
Dgale claramente que es lo que debe sacar: Por favor descubra ahora
todo el pecho y la espalda o Por favor squese el pantaln. Puede
quedarse puesto la ropa interior.
Para el paciente no es agradable que est totalmente desnudo delante del
mdico. Por esta razn se puede dividir el examen clnico en diferentes
etapas: primero se puede realizar el examen general con la ropa interior
puesto. Luego, en caso de una mujer, se puede solicitar que se desabroche
el sostn para el examen de los senos. Cuando ya se visti de nuevo,
se puede solicitar que se saque la ropa interior para realizar el examen
ginecolgico.
Tambin se puede instalar un vestidor en el consultorio para que el
paciente se desvista ah.

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No es aconsejable que el mdico observa al paciente mientras este se

desviste, salvo cuando necesita ayuda o cuando el mdico necesita observar

ciertos movimientos propios de las actividades diarias comunes.

2. La Comunicacin Durante el Examen Clnico

La comunicacin durante el examen clnico tiene varias funciones, las cuales

sern tratadas en cada uno de los siguientes captulos:

a. Dar las instrucciones para el examen clnico en s

Durante el examen clnico debemos encontrar un equilibrio entre la comodidad
del paciente y la efectividad para el mdico:
Podemos realizar en conjunto los exmenes clnicos que se hace en una
misma posicin, con el objetivo de que el paciente no tenga que cambiarse
de posicin en cada momento (estructura de forma). Sin embargo,
corremos el riesgo de olvidar algn examen ya que se pierde la lgica
mdica. En este caso es mejor definir el orden de los exmenes segn
el tipo de patologa y/o sistema orgnico por explorar (estructura de
contenido).
Debemos tomar en cuenta que adultos mayores pueden tener mucha
dificultad para subirse a la camilla y para levantarse cuando terminamos
el examen clnico.
Por lo general, los nios necesitan un poco ms de explicacin y de
paciencia respecto a alguna instruccin. Se puede dar el ejemplo (p.ej.
inspirar y espirar profundamente) y tambin es til felicitarles cuando
estn haciendo muy bien lo que se les pide.
A menudo es necesario ampliar las instrucciones: P.ej. Por favor, suba
las piernas para que su vientre se relaje un poco ms o Puede respirar
un poco ms profundo, por favor.

b. Obtener informacin complementaria perteneciente a la

orientacin o la anamnesis
Puede surgir la necesidad de obtener informacin complementaria cuando nos
hemos olvidado de algo o a raz de informacin obtenida durante el examen
clnico.

51

P.ej.: Una paciente se queja de dolor crnico en la garganta. Sin embargo,

durante el examen clnico no se encuentra ningn signo alarmante.
Paciente: Entonces, doctor, usted est del todo seguro que nada malo est
pasando?
Mdico: Si, estoy seguro. Estabas preocupada que algo grave estaba
ocurriendo?
Paciente: Si, una vecina tambin tena mucho dolor de garganta y finalmente tuvo
leucemia.
P.ej.: Se presenta un paciente con dolor de garganta y durante el examen clnico
el mdico encuentra muchos ganglios cervicales por lo cual el diagnstico podra
ser mononucleosis. En este momento se puede ampliar la anamnesis con preguntas
respecto a cansancio, otras personas enfermas en la casa o en el trabajo,
Sin embargo, esta forma de trabajo tiene algunas desventajas:
No se puede hacer dos cosas a la vez, hacer preguntas y examinar al
paciente, por lo cual en este momento ser necesario interrumpir el
examen clnico.
El mdico puede utilizar las mismas tcnicas de comunicacin en este
momento. Sin embargo, el paciente se encuentra en una posicin inferior.
Solamente tenemos que imaginarnos que tan difcil es realizar parte de la
anamnesis psicosocial con un paciente acostado y semidesnudo.

c. Dar tranquilidad y confianza al paciente respecto al examen

clnico
Muchos pacientes perciben el examen clnico como amenazante: se encuentran
en una posicin inferior (desnudo, acostado,) y tienen miedo que el mdico
encuentre algo malo. Hablar durante el examen clnico puede tranquilizar. Sin
embargo, vale la pena reflexionar un rato respecto a qu se dice y sobre qu se
habla durante el examen clnico:
La manera ms simple para bajar la tensin en el paciente es decirle en
cada instante que es lo que se va hacer e indicar que paso posiblemente
pueda ser doloroso o molestoso.
Debemos ser ms cuidadosos respecto a informar sobre lo que se
encuentra durante el examen clnico:
En muchas ocasiones encontramos cosas normales y las informamos
enseguida al paciente. P.ej. La garganta est un poco rojo, pero las
amgdalas no estn inflamadas.

52

Para el mdico, el plan teraputico estar construido sobre toda la

informacin obtenida durante la orientacin, la anamnesis y el examen

clnico completo, mientras que el paciente construir su propio plan
teraputico solamente sobre parte de esta informacin, lo que el mdico
hasta este momento le comunic. La garganta esta roja puede significar
para el paciente que necesite antibiticos, lo cual puede generar un
conflicto durante la etapa de la negociacin respecto al tratamiento. Para
el paciente es difcil llegar a una conclusin correcta cuando esta est
basada en informacin suelta.
Tambin se puede generar inquietud o miedo en el paciente al decir cosas
que para nosotros como mdicos no son graves pero que el percibe de
otra manera cuando no son complementados con la debida explicacin.
P.ej.: Escucho un soplo leve en su corazn.
Un paciente semidesnudo y acostado en una camilla no es el mejor
interlocutor para conversar sobre los resultados del examen clnico, sus
interpretaciones y conclusiones al respecto ni para proponerle el plan
teraputico relacionado. Todo aquello es parte de una nueva etapa de la
consulta mdica y debe, por lo tanto, ser separado del examen clnico en
s.
Es posible que, debido a su gran preocupacin y miedo, el paciente interrumpa
y cambie el curso del examen clnico al preguntar Hay algo malo? o No
pasa nada grave?. La tentacin puede ser contestarle algo confuso y/o
superficial. Debemos recordarnos que en este momento de la consulta aun es
imposible contestar de manera correcta a esta pregunta, por un lado porque falta
completar el examen clnico y por otro lado porque, en la mayora de los casos
donde posiblemente exista algo grave, se necesitar realizar ciertos exmenes
complementarios. En este caso nos parecen tiles los siguientes consejos:
En todo caso es necesario demostrarle al paciente que como mdico usted
se dio cuenta de su preocupacin: Siento que ests muy nervioso y con
mucha preocupacin, pero por favor permteme terminar el examen
clnico para luego ordenar todas las ideas y conversar al respecto. De
esta manera se ha dado al paciente la seguridad que se va a examinar de
manera seria su problema mientras que el mdico pueda continuar con el
modelo de consulta.
Sin embargo, cuando la presin desde el paciente es tan grande que
no se puede evitar una respuesta, se puede contestar en trminos de
lo observado durante el examen clnico hasta el momento. Se debe
evitar comunicar en este momento las interpretaciones y menos aun
las conclusiones al respecto. En este sentido existen a veces diferentes
palabras que describen lo mismo pero con una connotacin muy
diferente: hinchazn, ndulo, tumor, tumor maligno, cncer
con una carga emocional cada vez ms fuerte. P.e. Se puede decir a una

53

seora que le consulta por un ndulo en el seno: Yo tambin siento

una hinchazn en este lugar, pero primero continuemos con el examen
clnico.
Salvo en el caso cuando como mdico ests seguro de no haber
encontrado algo maligno, es mejor contestar ni de manera positiva ni de
manera negativa a la pregunta si hay algo malo. En muchas ocasiones los
mdicos ya dicen al paciente que puede estar tranquilo, sin ningn fondo
cientfico.
Mentirle conscientemente al paciente siempre es una estrategia
equivocada. Se puede daar la relacin de confianza entre el mdico y
el paciente cuando por un lado le dices durante el examen clnico que
nada grave est sucediendo pero luego le pides que se realice algunos
exmenes para completar el diagnostico.
Cuando durante el examen clnico se comunica observaciones preocupantes
al paciente, es importante fijarse en sus reacciones no-verbales para
luego durante la etapa del plan teraputico conversar respecto a sus
pensamientos y emociones en relacin al posible diagnostico.

d. Relacionar estrechamente la orientacin y la anamnesis con el

examen clnico
Cuando durante el examen clnico se dice Cuando aplasto aqu, puedo provocar
el dolor que me describiste hace un momento?, se correlaciona la informacin de
la orientacin y la anamnesis con lo observado durante el examen clnico. Adems
es una oportunidad para el paciente para controlar, corregir o complementar.

e. Dar informacin respecto a ciertos auto-exmenes a realizarse

en el futuro
El examen clnico es muchas veces el mejor momento para explicar algn autoexamen, p.ej. el auto-examen de los senos. Se puede indicar como se lo realiza, dar
explicaciones y pedir al paciente que haga el auto-examen para poder corregirla
en caso de no hacerlo bien.

f. La comunicacin no verbal durante el examen clnico: la

importancia del contacto fsico

54

Tocar al paciente durante el examen clnico no solo tiene una funcin diagnstica,

sino tambin habla de una relacin muy estrecha que existe entre el mdico y el
paciente.
Algunos estudios respecto al espacio describe la existencia de cuatro burbujas
alrededor de una persona, una tras otra al interior de una burbuja ms grande.
Desde la periferia hasta la zona central son:
Una zona pblica, a ms de 3,6 metros: una distancia segura cuando
nos dirigimos a un grupo de muchas personas.
Una zona social, entre 1,22 y 3,6 metros: una distancia segura en relacin
a personas desconocidas.
Una zona personal, entre 0,46 y 1,22 metros: una distancia segura en una
reunin de amigos.
Una zona ntima, entre 0,15 y 0,46 metros: solamente las personas que
emocionalmente estn muy cerca de nosotros pueden entrar en esta zona
(amantes, familiares cercanos, muy buenos amigos). La zona de menos
de 0,15 metros es la zona ms ntima en la cual solamente se puede entrar
mediante contacto fsico.
Por lo tanto, no es tan evidente y por otro lado muy nico que el mdico, quien
por lo general no pertenece a las personas ms cercanas al paciente, pueda
entrar en esta zona. Los otros significados de este contacto fsico pueden ser los
siguientes:
El contacto con el paciente puede permitir una comunicacin ms
profunda. P.ej. el mensaje que se da a un paciente puede tener alguna
connotacin especial de empata o de confianza cuando al dar el mensaje
el mdico pone la mano sobre el brazo del paciente.
Este contacto tambin puede tener un significado simblico:
* El hecho que no solamente le escuchamos de manera activa,
pero adems que le examinamos de manera manual al paciente,
irradia ms profesionalismo. Muchos pacientes solamente
encuentran tranquilidad cuando el mdico les revis durante el
examen clnico, aunque este examen en si no haya aportado algo
significativo al diagnstico.
* Es parte de un proceso teraputico parecido a una imposicin
de manos durante una sanacin.
* Puede ser que este contacto fsico durante el examen clnico para
pacientes mayores o solitarios sea nico en relacin al contacto
fsico y humano con otras personas.

55

De esta manera nos podemos preguntar si hoy en da la medicina actual aun

respeta y reconoce la importancia de este examen clnico y de la importancia
del contacto fsico en relacin a la comunicacin mdico-paciente. Los exmenes
tcnicos cada vez ganan ms importancia. Y en los hospitales son los estudiantes
o residentes quienes realizan los exmenes clnicos mientras que el propio mdico
tratante generalmente solamente supervisa. Son sobre todo los mdicos de familia
quienes pueden revalorar este aspecto en la comunicacin mdico-paciente.

3. El Traspaso del Examen Clnico al Plan

Teraputico
En este momento se comunica al paciente:
que el examen fsico ha terminado,
que puede volver a vestirse,
y que luego se conversar respecto a lo observado y se pondrn de
acuerdo respecto al plan teraputico.
Mientras que el paciente se viste, el mdico puede anotar alguna informacin en
la ficha mdica y/o hacer una ltima sntesis mental y contestar para s mismo a
las preguntas: Qu s ahora? Qu es lo que (aun) no se? Qu de todo aquello
cuento al paciente y qu mejor (aun) no le cuento? Con qu grado de seguridad
le cuento?... De esta manera estamos bien preparados para pasar a la etapa del
consenso con el plan teraputico y el cierre de la consulta.

56

CAPTULO CINCO

Fotografa: Freddy Enriquez

Cmo INFORMAR BIEN?

1. Introduccin
Durante la consulta hay varios temas sobre los cuales el mdico puede informar:
el origen de una molestia o enfermedad, los exmenes y/o sus resultados, un
tratamiento, posibles reacciones adversas de algn medicamento, Aunque el dar
informacin coincide ms con el plan teraputico del modelo de la consulta aqu
presentado, no se limita estrictamente a esta etapa. Por ejemplo, se informa antes
del examen clnico sobre los exmenes que se va a realizar y el por qu de estos
exmenes. Durante el examen clnico se puede comunicar ciertos aspectos de los
resultados, sobre todo cuando aquello disminuye la tensin en el paciente10.
Muchos pacientes consideran que la recepcin de informacin es un aspecto muy
importante de la consulta mdica, sin embargo, es un punto que algunos mdicos
no toman en cuenta. Varios estudios han demostrado que muchos pacientes no
entendieron (bien) lo que el mdico les explic y sorprende que tampoco los
pacientes se acuerden de la informacin proporcionada o que no sepan sobre
10

Se puede leer ms respecto a este tema en el captulo la comunicacin durante el examen clnico

57

su enfermedad. Por esta razn, antes de dar instrucciones respecto a como

informar, entramos primero un momento en el tema de la importancia de dar y
recibir informacin.
a. La importancia de recibir informacin para el paciente
Como mdicos en muchas ocasiones no nos imaginamos que este sea un tema
clave, tambin cuando se trata de informacin no agradable. Los pacientes por lo
general desean recibir ms informacin detallada de lo que su mdico generalmente
ofrece. Los mdicos subestiman esta necesidad. En ciertas ocasiones, la necesidad
de recibir informacin es ms grande que la necesidad de recibir medicamentos.
En el caso de informacin no agradable o malas noticias, muchos mdicos cuidan
al paciente al no darle demasiada informacin, ya que suponen que esta mala
noticia pueda tener un efecto negativo sobre su estado de salud o por lo menos
sobre su estado de nimo generando miedo o depresin. Sin embargo, la mayora
de pacientes, p.ej. pacientes con cncer, desean disponer de toda la informacin
posible, tanta informacin positiva como informacin negativa, sin que importe
su edad.
Muchos estudios han demostrado que la recepcin de esta informacin no influye
de manera negativo en la generacin de miedo o depresin11.
b. La importancia de dar informacin para el mdico
Ya vimos que por un lado el mdico subestima la necesidad de informacin del
paciente. Por otro lado, los mdicos a su vez sobreestiman la cantidad y calidad
de informacin que han proporcionado.
Cules son las ventajas de dar informacin clara y suficiente?: No implica
perder el tiempo sino aportar a la calidad de atencin al paciente. Aumenta la
satisfaccin en el paciente respecto a la atencin y aumenta el cumplimiento del
tratamiento negociado. Tambin existe una relacin positiva entre el estado de
salud del paciente y la informacin proporcionada. Se ha demostrado que pacientes
informados respecto a la operacin a la cual sern sometidos se recuperan ms
rpido que los pacientes no informados12.

58

11
Cassileth et al., 1980, Information and participation preferences among cncer patients. Annals of Internal Medicine, 92, 832-836;
Ley, 1982, Improving patients understanding, recall, satisfaction and compliance. In: Broome, A.K. (Ed.); Health psychology: processes
and applications. London, Chapman and Hall, 74-102. Fallowfield et al., 1990, Psychological outcomes of different treatment policies
in women with early breast cncer outside a clinical trial. British Medical Journal, 301. 575-580.
12
Egbert et al., 1964, Reduction of postoperative pain by encouragement and instruction of patients. New England Journal of
Medicine, 270, 825-827.

Sin embargo, existen algunos obstculos y el ms importante es la presin del

tiempo. Al recortar la consulta la parte ms afectada es en dar informacin.
El mdico se limitar a dar la informacin que l considera la ms necesaria
(indicaciones, posibles consecuencias al no cumplir un tratamiento,), lo cual
en muchas ocasiones no coincidir con los temas sobre los cuales el paciente
desea ms informacin. Tampoco habr tiempo para entrar en los pensamientos
y sentimientos que esta informacin genera. Un paciente que est muy cargado
emocionalmente no escuchar gran parte de la informacin proporcionada.
En este caso se debe en primer lugar escuchar antes que dar ms informacin.
Tambin se puede generar malentendidos cuando la informacin del mdico no
coincide con las opiniones del paciente respecto a su enfermedad, sus causas y su
posible curso.
c. Ciertos pacientes necesitan ms informacin que otros?
En el caso que un mdico pudiese reconocer a los pacientes que necesitan ms
informacin que otros, pudiese responder de manera adecuada a esta necesidad.
De esta manera se podra suponer que las personas quienes hacen ms preguntas,
son las personas con mayor necesidad de informacin. Por lo general, las mujeres
hacen ms preguntas y reciben ms informacin. Tambin son las personas
con mayor nivel de estudios o de una clase social ms alta quienes reciben
ms informacin. Sin embargo, esto no significa que los hombres, las personas
con menor nivel de estudios o de una clase social ms baja necesitan menos
informacin.
Se ha demostrado en ciertos estudios que este ltimo grupo desea tanta informacin
como las personas de la clase social alta13.
Por otro lado se podra suponer que las personas quienes no desean
responsabilizarse por su propia salud y quienes de manera expresa han indicado
que el mdico es el responsable de su salud, no necesitan tanta informacin.
Sin embargo, la necesidad de informacin y la autonoma del paciente son dos
dimensiones diferentes. Pacientes quienes no desean tomar sus propias decisiones
respecto a su salud, a su vez, s demuestran una gran necesidad de recibir toda la
informacin posible.
Por lo tanto, el mdico debe ser cuidadoso con las suposiciones respecto a la
necesidad de informacin en base a lo que el paciente por s solo pregunta.
13

Waitzkin H., 1985, Information living in medical care. Journal of Health and Social Behavior, 26, 81-101.

59

Es ms seguro pensar que probablemente el paciente quiere ms informacin de

lo que pide de manera expresa. Siempre se puede preguntar al paciente si quiere
saber algo ms.

2. Cmo dar la Informacin de Manera

Estructurada?
Existen tres objetivos para informar: en primera instancia se busca ampliar el
conocimiento del paciente lo cual influye en sus pensamientos (componente
cognitivo). Luego se busca convencer al paciente respecto a su problema de
salud y posible plan teraputico, lo cual no solamente implica sus conocimientos
pero tambin sus sentimientos, actitudes y valores sobre los cuales se basan su
opinin e ideas (componente afectivo). Finalmente se busca el cumplimiento del
plan teraputico acordado al dar informacin sobre los medicamentos y tratamiento
no medicamentoso (componente conductual). Se logra el cumplimiento de un
consejo solamente cuando el paciente lo entiende (componente cognitivo),
est de acuerdo con ello (componente afectivo) y por fin se comporta como tal
(componente conductual).
Informar bien por lo tanto no es sencillo al estar en juego estos tres objetivos.
De manera sistemtica se puede considerar tres etapas en el plan teraputico: en
primera instancia debemos sintonizar para verificar que es lo que el paciente
piensa y siente respecto al diagnstico, para luego dar la noticia en s y finalmente
controlar si realmente entendi todo y resumir. Es una oportunidad nica para
verificar si el plan propuesto va en contra de los pensamientos, sentimientos,
valores y actitudes del paciente y si est dispuesto a seguir el consejo o no.
a. La sintonizacin
Para poder informar bien, se debe poder escuchar bien. Estar dispuesto a escuchar
es una condicin bsica para informar bien ya que se debe escuchar la pregunta
concreta detrs de la pregunta general formulada por el paciente. El paciente
p.ej. puede pedir una explicacin respecto a una enfermedad en general mientras
que en realidad quiere saber si se trata de una enfermedad hereditaria y si por lo
tanto el tambin la pueda adquirir. Una orientacin ptima al inicio de la consulta
facilita esta sintonizacin ya que en este momento el mdico ya sonde respecto a
las expectativas, el conocimiento previo y las preocupaciones del paciente respecto
a su problema. En la primera fase de proporcionar informacin relacionada al
plan teraputico, se sintoniza la noticia en si con la vida real del paciente y por
ende con sus expectativas, conocimiento previo y sentimientos.

60

Sintonizacin con las expectativas

La situacin ideal para informar es cuando un paciente vino de manera explcita
para recibir informacin respecto a los resultados de un(os) examen(es) para
luego iniciar cierto tratamiento. Sin embargo, en otras ocasiones tambin puede
existir la necesidad latente para recibir cierta informacin. En este caso, el mdico
debe disminuir la barrera y preguntar de manera explcita al paciente si este
tiene ms preguntas (aun) respecto a la informacin que quiere recibir. De esta
manera el mdico contesta a preguntas concretas del paciente lo cual aumenta la
posibilidad, que luego, el paciente recuerde la informacin.
Sintonizacin con el conocimiento previo
Se construye conocimiento sobre los fundamentos de conocimiento previo.
El paciente puede bloquearse cuando la informacin no se conecta con su
conocimiento e ideas anteriores. En este momento surgen en su cabeza tantos
inconvenientes y objeciones las cuales hacen imposible mantener la atencin
o que no le permiten entender lo que el mdico sigue informando. Tambin es
importante tomar en cuenta que el mdico y el paciente puedan entender cosas
totalmente diferentes al utilizar una misma palabra, p.ej. en relacin a cierto
rgano, respecto a bacterias y virus, lo que es un medicamento y lo que no lo es,
en relacin al grado de dolor que se siente o al resultado de una operacin, etc.
Por lo tanto se aconseja informar en trminos comunes y averiguar de antemano
si con ello el paciente entiende lo mismo que el mdico. De esta manera se puede
evitar malentendidos y ganar tiempo.
El uso de comparaciones y metforas puede ayudar ya que simplifica la
conceptualizacin para el paciente. Estas comparaciones deben concordar con la
vida diaria del paciente y aun as hay que estar consciente que solamente hasta
cierto punto son vlidas. Una comparacin sesgada tambin puede ser el origen
de un malentendido.
Tomar en cuenta los sentimientos
Tambin se puede generar un bloqueo en el paciente cuando se da informacin
con una fuerte carga emocional, como p.ej. una noticia mala. Las emociones no
permiten dar atencin al resto de la informacin. En este caso se debe en primera
instancia dejar fluir las emociones antes de continuar.
Anunciar que se va a proporcionar informacin
En este momento el mdico anuncia de manera expresa que va a dar ciertas

61

explicaciones, instrucciones o consejos, indicando su objetivo e importancia. De

esta manera, el paciente va a prestar ms atencin.
b. La noticia en s
Esta se constituye de dos elementos grandes: informar sobre el diagnstico e
informar sobre el plan teraputico. La estructura de la noticia en s influye
fuertemente en la comprensin del mensaje y en el recordarlo. Se considera
seis reglas bsicas que facilitan esta comprensin y que disminuyan el riesgo de
olvidar (partes de) el mensaje. Puede parecer difcil recordar estos seis puntos.
Sin embargo, ciertos ejercicios demostraron que cuando los mdicos aplican de
manera consciente estos consejos, sus pacientes recordaban ms unidades de
informacin que antes14.
Clasificar en categoras la informacin
Mediante esta tcnica, el mdico presenta las diferentes categoras de informacin
que quiere proporcionar, tanto en relacin al diagnstico como en relacin al plan
teraputico. Cuando se trata de temas delicados, el mdico puede pedir permiso al
paciente para cada una de las categoras:

Si usted quiere, le cuento:

Qu es lo que le est pasando y cul es el diagnstico
en qu consiste el tratamiento

El paciente indica si quiere o no escuchar la informacin para cada una de

las diferentes categoras. Se cierra cada una de las mismas con la verificacin
correspondiente ha entendido bien todo?, con un resumen y con la pregunta
desea sber algo ms?

62

14
Ley et al., 1976, Increasing patients satisfaction with comunications. British Journal of Social and Clinicial Psychology, 15, 403413.

A continuacin se presenta a modo de ejemplo una tabla con diferentes categoras

y elementos de informacin del plan teraputico:

Categora resultados esperados

Por qu se necesita un tratamiento?

Qu se puede esperar del tratamiento?
Cundo se pueden dar estos resultados?
Cmo se verifica estos resultados y quien lo hace?
Cules son las consecuencias si el paciente no cumple con el
tratamiento?

Categora instrucciones

Cmo se debe preparar el paciente para el tratamiento?

Qu es lo que debe hacer precisamente?
Cundo debe aplicar el tratamiento?
Qu tiempo dura el tratamiento?

Categora posibles problemas

Cules son las posibles complicaciones que pueden surgir durante
el tratamiento?
Qu reacciones adversas pueden producirse?
De qu no debe preocuparse el paciente?
Qu es lo que debe preocupar al paciente y cundo debe avisar
al mdico al respecto?

Decir lo ms importante primero

Desde la psicologa sabemos que una persona recuerda mejor lo que se ha dicho
primero (primacy effect). Hay quienes dicen que una persona recuerda tambin
mejor lo que se ha dicho al ltimo (recency effect), aunque otros contradicen
este enunciado. Por lo tanto es mejor iniciar en cada categora con los elementos
ms importantes, los que para nada pueden ser olvidados.
Enfatizar lo que es importante
Sin embargo, generalmente no es posible decir todo lo importante primero. Para
evitar que otras ideas importantes se queden en el olvido es necesario enfatizarlas.
El mdico puede indicar tanto de manera verbal como de manera no verbal cules

63

son los otros elementos tambin muy importantes. Se puede introducir ciertas
frases con recuerda bien que o lo ms importante es que o lo que ms
debe tomar en cuenta es. Tambin es posible enfatizar ciertas cosas mediante
cierta expresin de la cara o un movimiento apropiado.
Simplificar la formulacin
Esta tcnica implica el uso de palabras y frases cortas y sencillas. Es ms fcil
entender varias frases simples que una sola frase compleja. No se debe utilizar
demasiadas abreviaciones como RX, ECG, MRI o TAC para indicar ciertos
exmenes complementarios. Cuando se las utiliza es necesario describir el
concepto o indicar de manera concisa la funcin y el procedimiento del examen.
No est prohibido utilizar palabras especificas del mbito mdico, pero deben
estar adaptados al conocimiento previo del paciente. Cuando este no esta
familiarizado con estos trminos, es mejor utilizar una descripcin, evitando a su
vez indeterminacin o descripciones abstractas. Tambin hay que evitar el uso de
frases como es posible que o ciertos pacientes o por lo general.
Dar informacin especfica
Este punto se relaciona con el punto anterior: utilice frases especficas, ms que
frases generales. Las frases especficas son consideradas como ms importantes y
las frases consideradas como importantes son mejor recordadas por el paciente.
El punto de partida para el mdico debe ser la situacin de aqu y de ahora,
basada especialmente en la molestia concreta del paciente. P.ej. para indicar a una
seora que debe bajar de peso es mejor decir usted debe baja 25 libras de peso
antes que usted debe bajar de peso.
Repetir cierta informacin
Tambin sabemos que una persona recuerda mejor un mensaje que haya sido
repetido. Por lo tanto no hay que temer caer en la repeticin. El mdico puede
volver a mencionar los puntos principales al cerrar cierta categora de la noticia
en s o puede solicitar al paciente a que lo haga.
c. El control

64

Esta fase cumple con tres funciones: en primer lugar es el momento de resumir
toda la informacin. En segundo lugar se da la oportunidad al paciente para
hacer preguntas y completar y/o aclarar la informacin. Por ltimo se controla

si el paciente ha entendido y recordado todo de manera correcta. Se cumple

con la primera y ltima funcin al pedir al paciente un resumen como forma de
autocontrol:
Me puede usted repetir lo que le cont?
De esta manera yo puedo revisar si me olvid algo.
As evitamos que el paciente se sienta culpable o mal cuando ha olvidado muchos
aspectos, ya que el mdico se est responsabilizando por aquello. Se puede
anticipar esta pregunta con una constatacin propia:
Siempre me resulta difcil explicar esto bien
Por experiencia s que durante mi explicacin fcilmente me olvido de algo
De esta manera el mdico se da cuenta que tipo de informacin el paciente
recuerda y que informacin se olvid. Es la ltima oportunidad para completar
o corregir.
Cuando la informacin es muy extensa es necesario alternar la noticia en s con
el control mediante una intervencin verbal. Adems se dispone de un control
no verbal continuo ya que el paciente expresa mediante su mmica si puede
seguir y si entiende lo que se informa. Le toca al mdico responder a ello.

3. La Forma de Informar
La forma como se proporciona la informacin es muy importante, tanto mediante
la comunicacin verbal como mediante la comunicacin no verbal.
a. El estilo de hablar
Una informacin, un dato, una noticia se hace ms o menos atractiva segn
la forma en la cual es presentada: una persona que titubea y habla de manera
artificial, mantiene con mucha mas dificultad la atencin que una persona que
habla de manera fluida, viva y natural.
b. El uso de la voz y el ritmo de hablar
Existe una relacin cercana entre el estilo de hablar y el uso de la voz. Las palabras
ganan color mediante su articulacin y el tono, el volumen, la entonacin y el
ritmo de la voz. Una articulacin clara es indispensable. Alzar la voz de manera

65

sistemtica solamente es necesario en pacientes con una disminucin de su

capacidad auditiva, como p.ej. en personas adultos mayores. Mediante el tono y
la entonacin se puede poner nfasis en ciertos aspectos.
A su vez provoca sueo cuando se da la informacin de manera montona, ms
aun cuando se baja la entonacin de la voz al final de cada frase. Ciertos mdicos
comienzan a hablar ms rpido cuando explican algo que conocen y manejan
bien. Se olvidan que para el paciente puede tratarse de informacin totalmente
nueva. En este caso es necesario hablar de manera consciente, ms lento y dar
la oportunidad al paciente de interiorizar la informacin al incluir de manera
peridica pausas de uno a dos segundos.
c. La expresin no verbal
Un enunciado se hace ms cautivador y creble cuando es transmitido con una
mmica animada que cuando es presentado con una cara de acero. El paciente
se siente mucho ms relacionado con un emisor de mensajes con mmica viva y
puede concentrarse mejor en el contenido de la informacin. Adaptar de manera
consciente la mmica es muy difcil, por lo cual se debe dar la informacin de
manera relajada y cautivada. De esta manera sigue generalmente por s sola la
mmica viva y animada.
d. El material visual
Para el paciente resulta ms fcil recordar la informacin cuando el mdico utiliza
material visual a ms de las palabras. Se puede tener a mano los diferentes mtodos
anticonceptivos a modo de ejemplo u otro material segn el caso (un glucmetro,
un colector de orina para lactantes,). Cuando no se dispone de una maqueta,
todava es posible dibujar sobre papel o indicar sobre el propio cuerpo, o el del
paciente, los diferentes rganos y su funcionamiento. Luego de la informacin
se puede facilitar aun el entendimiento o recuerdo de la informacin al regalar al
paciente un folleto explicativo sobre el tema.

66

CAPTULO SEIS

Fotografa: Galo Snchez

LA ADHERENCIA AL PLAN TERAPUTICO NEGOCIADO

Y LA MOTIVACIN DEL PACIENTE

La historia de una seora muy apegada a su mdico de familia:

La seora Cevallos era una de aquellas damas amables y bondadosas, viuda desde hace
muchos aos y muy preocupada por su salud. Reciba un tratamiento para la hipertensin
arterial y problemas en la circulacin sangunea a nivel cerebral. A menudo me consultaba
por el menor cambio percibido en su estado de salud. Durante varios aos yo era su mdico
de familia de confianza y tenamos una relacin muy amena y agradable.
Un da falleci repentinamente. Cuando luego de algunos das visite a su cuado, quien
viva en la casa al lado, me llev con una sonrisa misteriosa a la habitacin de la seora
Cevallos. Abri la puerta de un armario y ah se encontraban todas las cajas con los
medicamentos que yo desde hace tiempos haba recetado. Estaban cerradas y con todas las
pastillas ah. Las haba comprado tal como yo haba indicado pero las haba guardado y
nunca tom pastilla alguna.
La pregunta que me quedaba rondando en la cabeza era: Por qu acuda a menudo donde
mi si nunca se tom pastilla alguna de todo lo que haba recetado?

67

1. La Adherencia al Plan Teraputico Negociado

a. Qu es la adherencia?
En el idioma ingls se utiliza dos trminos en relacin a la aplicacin (o no) del
plan teraputico: compliance y adherence. Se podra traducir los dos trminos
por medio de la palabra cumplimiento pero su connotacin es muy diferente y
se relaciona con la forma como se ve la relacin mdico-paciente.
La palabra compliance se podra traducir como el cumplimiento fiel del plan
teraputico propuesto por el mdico lo cual refleja una relacin mdico-paciente
jerrquica y autoritaria. Esto no concuerda con el modelo de consulta aqu
presentado. Algunos psiclogos conductuales se preguntan si el cumplimiento
fiel del tratamiento no aumenta a costo de la confianza en s mismo y de la
autoafirmacin de los pacientes. La palabra adherence, o adherencia al plan,
implica una participacin activa y voluntaria por parte del paciente involucrado
en el establecimiento de un plan teraputico no impuesto sino negociado entre
el mdico y el paciente. Refleja una relacin mdico-paciente horizontal y no
jerrquica, la cual es coherente con el modelo de consulta aqu propuesto. Por
lo tanto utilizaremos a continuacin la palabra adherencia y no la palabra
cumplimiento fiel.
b. Las condiciones para la adherencia
El contrato implcito entre el mdico y el paciente no implica que, cuando el
paciente pide un consejo al mdico, lo va a seguir de por s. Para lograr aquello
deben cumplirse las siguientes condiciones:
La propuesta de plan teraputico del mdico debe ser coherente con lo
que el paciente espera de la consulta (orientacin).
El paciente debe entender la propuesta.
Tambin debe recordarlo.
Y, quizs lo ms importante, el paciente debe estar de acuerdo con esta
propuesta.
Por lo tanto se trata de condiciones cognitivas y de condiciones motivacionales.
Las tres primeras condiciones fueron tratadas en el captulo anterior (captulo V.
Informar). Aqu nos centraremos ms en la cuarta condicin, relacionada con la
motivacin del paciente.

68

En primer lugar, el paciente debe estar/sentirse en la capacidad real de ejecutar

lo que el mdico propone. Por lo tanto, el plan debe ser factible o alcanzable.
A veces se trata de algo sencillo: cuando el paciente no puede tomar pastillas,

se puede recetar un jarabe. Pero a veces se trata de incompatibilidades ms

grandes, como p.ej. cuando el paciente en vista de sus ideas y principios respecto
a enfermedad y curacin no acepta el plan propuesto. En este caso no es suficiente
tan solo dar informacin al respecto. En primer lugar se debe conocer estas ideas
y principios. En base a esta informacin se podr iniciar una negociacin con el
paciente para fijar claramente las metas y elaborar un plan teraputico que sea
aceptable tanto para el paciente como tambin para el mdico, ya que cuadra
dentro de los marcos referenciales de los dos.
Sin embargo, tambin pueden surgir obstculos luego del supuesto acuerdo al
interior del consultorio mdico. El paciente puede aun desistir del acuerdo en
base a influencias de otras personas o al revisar una vez ms sus propias ideas.
c. El seguimiento del paciente
En una consulta subsiguiente se puede revisar hasta qu punto el paciente
aplic el plan acordado. En realidad, el porcentaje de no adherencia es muy alto
y oscila en diferentes estudios entre el 20 y 80 %. Sobre todo en pacientes con
problemas crnicos puede ser aun ms alto este porcentaje, ya que el paciente no
siente (de manera rpida) el efecto del tratamiento15. La adherencia al tratamiento
es el producto de un proceso de aprendizaje, en el cual influyen fuertemente la
evaluacin y la retro-alimentacin.
Se puede evaluar la adherencia al tratamiento de dos maneras:
El mdico puede evaluar el resultado del tratamiento. Sin embargo, un buen
resultado no siempre indica que el paciente haya aplicado al pie de la letra el plan
acordado sino que su mejora es consecuencia de otra intervencin o circunstancia.
Supngase que un paciente presenta en la consulta subsiguiente una presin
arterial adecuada, sin haber tomado las pastillas antihipertensivas recetadas en la
consulta anterior. En este caso no es correcto decir: todo va muy bien, continu
de la misma manera.
A su vez el mdico puede basarse en lo que el paciente le cuenta que es lo que ha
aplicado del plan propuesto. Aunque muchos pacientes sobreestiman su propia
adherencia al tratamiento, existe al parecer una concordancia entre lo que cuentan
y lo que han hecho.
Ante esta falta de certeza plena es mejor como mdicos basarnos en ambas
maneras de evaluar la adherencia: tanto en el resultado del tratamiento en s como
tambin en la respuesta a la pregunta al paciente al respecto.
15
Haynes et al., 1979, Compliance in health care. Baltimore, The Johns Hopkins University Press; Steele et al., 1990, Have you been
taking your pills? The adherence-monitoring sequence in the medical interview. The Journal of family Practice, 30, 294-299.

69

En el ltimo caso es importante formular preguntas claras y no complicadas.

Una pregunta complicada, o compuesta, es: Ha tomado sus pastillas segn el
esquema que le d? Esta pregunta incluye en realidad dos preguntas: Ha tomado
sus pastillas? y Las ha tomado segn el esquema que le d? Es mejor formular
preguntas simples como:
Cules pastillas ha tomado?, Cmo las ha tomado?, Cundo las ha tomado?,
Cmo le fue con aquello? y Hubo dificultades respecto al tratamiento?

2. La Motivacin del Paciente

a. Motivar es difcil
Por lo general es ms difcil aplicar los consejos relacionados con los hbitos de la
vida que los consejos en relacin al uso de ciertos medicamentos.
La falta de adherencia al plan acordado puede ser la expresin del deseo del
paciente de mantener cierto control sobre la situacin y/o de sentirse ms
importante o seguro. Por lo tanto es bueno tomar en cuenta estos aspectos, sobre
todo en aquellos pacientes difciles.
b. Cmo reaccionan los mdicos a la falta de adherencia?
Los mdicos pueden reaccionar de diferentes formas, en las cuales puede estar
el paciente en el centro, o el mdico, o alguna tercera persona. Las tres primeras
tcnicas son las ms coherentes con el modelo de consulta aqu presentado.

70

Buscar en el paciente la razn de la falta de adherencia.

Dejar hablar en primer lugar al paciente respecto al tema y solamente
luego expresar su propio punto de vista.
Dar ms explicaciones al paciente respecto al tratamiento en s o a la
razn de ser de este tratamiento.
Buscar el apoyo de familiares u otras personas cercanas.
Cambiar el medicamento inicial por otro con accin similar pero que sea
ms aceptable para el paciente.
Enfatizar la posicin superior del mdico, su conocimiento y su derecho
de tomar decisiones.
Amenazar: indicar al paciente las consecuencias terribles de no seguir el
tratamiento.
Reprochar al paciente y responsabilizarlo por las posibles consecuencias
de la falta de adherencia.

 Criticar, insultar o humillar al paciente.

Utilizar argumentos propios: tratar al paciente como un amigo personal,
lo cual pone al paciente en una posicin ms difcil para rechazar el
tratamiento propuesto.
Retirarse y disminuir su implicacin.
En todo caso, sin que importe la tcnica que se utilice, la decisin para aplicar el
plan y/o cambiar algn hbito surge desde la motivacin intrnseca del paciente.
c. Cules factores influyen en esta motivacin intrnseca?
El modelo basado en su propio concepto de salud
En un intento para entender porque tantas personas no viven de manera saludable
se ha desarrollado este modelo. Segn este modelo, dos factores principales
influyen en la formulacin de objetivos para la salud y para la vida en general y la
motivacin para alcanzarlos:
El valor de este objetivo para la persona, lo cual se relaciona de manera
directa con su propia escala de valores: Cul es el valor de su salud, de
una vida larga,? frente a las satisfacciones inmediatas y el disfrutar del
momento.
La creencia o la fe que una accin especfica resultar en un mejor estado
de salud o en la prevencin de una enfermedad.
Este valor y esta fe dependen de cuatro dimensiones especficas:
Cuando una persona se da cuenta de algn posible peligro para su
salud, su reaccin depender de su vulnerabilidad percibida: Existe la
posibilidad que yo sufra este peligro?
Su reaccin tambin depender de la gravedad percibida de este
problema: Qu tan grave sera eso para m?
A su vez influyen tambin las ventajas esperadas de seguir el consejo:
Vivir ms tiempo? Se mejorar mi calidad de vida?
Y finalmente el paciente tambin analiza las dificultades esperadas, p.
e. el esfuerzo que implica el seguir este consejo y las molestias que esto
generar: Vale la pena por esta posible ganancia sacrificar algo que me
gusta mucho?
Se debe tomar en cuenta todos estos factores cuando se trata de la motivacin de
un paciente.

71

El proceso de los cambios actitudinales

No es oportuno intentar cambiar hbitos pocos o no saludables en cualquier
momento de la vida de un paciente.
El proceso de un cambio actitudinal se constituye de cinco etapas segn el modelo
dinmico de Prochaska y DiClemente16. La accin del mdico depender del
estadio en el cual el paciente se encuentre. Al respetar estas fases, el mdico
previene que el paciente se desmotive.
Daremos un ejemplo en base al consejo bajar de peso:
1. La Etapa Pre-contemplativa
En realidad, el paciente no est interesado en bajar de peso y es resistente al
cambio. No le preocupa su actitud y cambiar no es el punto. Lo manifiesta
mediante enunciados como:

Cada quien tiene sus defectos

Si creyeras todo lo que te dicen
A m no me perjudica el hecho de estar gordo
Yo s controlarme
No voy a tolerar que se metan donde no les importa
2. La Reflexin (Etapa Contemplativa)
El paciente est reflexionando sobre si le hara bien bajar de peso o no. Sin
embargo, aun no tiene planes concretos al respecto. Existe un conflicto entre las
razones para cambiar y las razones para no cambiar. Los argumentos a favor y
los argumentos en contra estn en la balanza pero el peso mayor aun lo tiene el
no bajar de peso.
Esta es la etapa en la cual el mdico puede aportar mucho a la motivacin del
paciente: se puede explicar las ventajas y desventajas de bajar de peso y se puede
aplicar los principios y las tcnicas de la consulta motivacional (vase ms
adelante).

72

16
Prochaska J & DiClemente C (1984) The transtheoretical approach: crossing traditional boundaries of therapy. Homewood, Ill.,
Dow-Jones-Irwin.

3. La Fase Preparatoria
El paciente est pensando dentro de 30 das empezar hacer algo respecto a su
peso. Esta pensando cmo hacerlo y hace planes concretos.

4. La Accin
El paciente inici hace menos de 6 meses su dieta. En esta etapa comienza a sentir
que tiene en sus manos su propia vida. Esta etapa a veces puede ser muy difcil y
por ello es muy importante poder contar con personas cercanas quienes apoyan
la decisin y motivan al paciente mantener la dieta y el programa de ejercicios. En
esta etapa el mdico puede enviar mensajes de apoyo al paciente o llamarlo por
telfono para mantener un contacto estimulante y continuo.

5. La Persistencia
El paciente ya mantiene durante ms de seis meses su dieta. Sin embargo, aun
no est en una etapa pasiva en la cual ya se asegura el xito definitivo. Se debe
aun consolidar este cambio actitudinal, lo cual se puede hacer mediante pruebas
en situaciones en las cuales la actitud anterior era importante, p.ej. al crear
situaciones estresantes en las cuales el paciente antes coma demasiado o al dejar
mucha comida al alcance. Crece el sentimiento de confianza en s mismo cuando el
sentimiento de tentacin disminuye. Solamente en el momento en que el paciente
ya no siente tentacin a comer demasiado, se ha logrado un resultado definitivo.
Mantener contactos peridicos con el paciente en los cuales se conversan sobre
las dificultades enfrentadas y se refresca las estrategias son indispensables en esta
etapa.
Motivar es por lo tanto un proceso secuencial en el cual en cada etapa se
necesita una forma de actuar diferente por parte del mdico. Este debe en primer
lugar ubicar al paciente para luego tratar de guiarlo de una etapa a la siguiente,
tomando en cuenta que es el paciente quien tiene que estar plenamente motivado
y que no se lograr nada al esforzarlo.
A veces es necesario pasar varias veces por todo este ciclo de cambio actitudinal
hasta lograr un cambio definitivo.

Una consulta motivacional:

Luego de toda esta informacin terica respecto a la motivacin presentamos
un marco referencial para una consulta, o una serie de consultas, que tiene(n)
como objetivo lograr la motivacin del paciente. Se aplica este marco referencial

73

sobre todo en la etapa de reflexin, cuando el paciente muestra preocupacin por

su actitud pero necesita ser motivado para iniciar el proceso.
Se puede distinguir tres momentos en la consulta motivacional17. Como ejemplo
tomaremos el caso de un paciente fumador, de un paciente adicto al alcohol o de
un paciente con sobrepeso:
a. La etapa de la aclaracin
El objetivo de este momento es dejar hablar al paciente lo ms posible sobre la(s)
razn(es) por las cuales el cree que debera cambiar su actitud. El mdico puede
ayudar al paciente a que formule lo ms claro posible su propia preocupacin.
Estos elementos se convertirn a futuro en sus propios argumentos para cambiar.
Al formularlas de manera explicita, el paciente se realiza de manera consciente
lo que desde antes de manera implcita ya crea. Lo ideal sera que el paciente le
convence al mdico que es necesario que l (el paciente) cambie su actitud y que
el mdico le ayude en aquel proceso.
Las tcnicas de comunicacin en este momento son:
Utilizar preguntas abiertas que buscan aclarar los enunciados del paciente
respecto a su preocupacin. P.ej. Qu piensa respecto al nmero de
cigarrillos que usted fuma cada da? o Qu piensa sobre su hbito de
tomar?
Reflejar (hacer espejo) o parafrasear los enunciados del paciente respecto
a su preocupacin. De esta manera el paciente siente que sus enunciados
son importantes y merecen ser escuchados.
Sintetizar para verificar si se ha entendido bien al paciente.
Etiquetar de manera positiva un enunciado negativo del paciente. Una
rplica positiva aumenta la autoestima del paciente, lo cual es muy
importante para atreverse a iniciar un cambio. P.ej.: Paciente: Dudo
si en algn momento podr dejar de fumar. Ya lo intente tantas veces
y siempre he vuelto a fumar. Mdico: Ya lo has pensado mucho y
tambin ya te has esforzado bastante, solo que hasta el momento aun no
lo has logrado.
Utilizar un enunciado paradjico con el cual el mdico enuncia las
razones por las cuales sera mejor no intentar el cambio, lo cual puede
ser el motivo para reafirmar su deseo de cambiar. En este caso el mdico
se convierte en abogado del diablo, por lo tanto se necesita un poco
de experiencia y cuidado al aplicar esta tcnica ya que se puede caer
fcilmente en cinismo. P.ej. Mdico: Pienso que tienes razn.

74

17

Priest V & Speller V (1991) Risk factor management manual. Oxford, Radcliffe Medical Press.

Hasta ahora todos estos intentos tan solo han sido fracasos. Quizs es
porque en el fondo no deseas cambiar.
b. La etapa en la cual se rene informacin
El objetivo de esta etapa es ayudar al paciente a que rena argumentos que ponen
ms peso en su balanza hacia el cambio. Debe ser informacin relevante para el
paciente. Para reunir esta informacin se puede pedir al paciente a que mantenga
un diario sobre la actitud que se busca cambiar, en el cual anote su actitud y
conducta. Se puede hacer un balance pro y contra de su actitud actual: Cules
son las ventajas y desventajas de su actitud actual en relacin a su salud fsica y
psquica, en relacin al dinero, y en relacin al mbito social y relacional?
Lo esencial es que sea el paciente quien saque conclusiones: Qu es lo que t
concluyes aqu?
c. La etapa de la negociacin
El objetivo de esta etapa es aclarar si el paciente en verdad quiere cambiar
su actitud o no y, en caso que la respuesta sea positiva, aclarar cules son sus
objetivos y medios y como quiere iniciar este proceso.
Se puede iniciar con una pregunta que es la combinacin de una pregunta abierta
y una sntesis (move-on question). P.ej. Se ve que estamos algo incmodos:
Por un lado sabes que es necesario dejar de tomar pero por otro lado cuentas que
tendrs que separarte de tus amigos para poder lograrlo. Qu haces con esta
situacin?
Luego se puede aclarar el (los) objetivo(s) del cambio de la actitud: Cul sera
un objetivo aceptable para ti? Hasta dnde quieres llegar con tu cambio?
Despus se necesita definir los recursos para implementar el cambio: Cmo les
vas a convencer a tus amigos que t no quieres tomar? Qu deporte quieres
ejercer y dnde y cundo lo vas hacer?
Finalmente se debe definir el momento crucial del inicio del cambio: En qu
momento vas a iniciar con esto?

75

CAPTULO SIETE

Fotografa: Galo Snchez

Cmo COMUNICAR BIEN UNA MALA NOTICIA?

Comunicar una mala noticia siempre es difcil. Sin embargo, no se dedica mucho
tiempo a este aspecto de la atencin durante el proceso de enseanza en Medicina
u otras profesiones del sector salud. Esto lo hace aun ms difcil y estresa mucho
a los mdicos. Puede generar mucha frustracin, tanto a nivel personal como a
nivel profesional, cuando el mdico no logra comunicar de manera adecuada o con
buen tino la mala noticia. Las vctimas de esta mala comunicacin, los pacientes
y/o sus familiares, a su vez viven procesos de incorporacin y aceptacin mucho
ms dificultosos y/o largos que las personas a quienes se logr comunicar de
manera adecuada una noticia similar.

76

No todas las situaciones relacionadas a malas noticias tienen el mismo grado

drstico o radical. Los contenidos de las malas noticias son muy diversos: el
anuncio de una muerte sbita, del diagnstico de una enfermedad crnica, de
una afeccin con un pronstico malo, de la necesidad de un ingreso al hospital.
La noticia puede referirse a la persona en cuestin o a un familiar u otra persona
cercana. Puede tratarse de una situacin que de cierto modo se vea llegar y por
ende a cuyo anuncio se poda preparar o de una situacin sbita y totalmente
inesperada. Por otro lado puede ser que el mdico conoce muy bien a la persona
a quien se comunica la mala noticia, o a su vez no conocerla. Cada una de estas
situaciones es muy diferente y surgen problemas de diferente ndole. Lo nico

que tienen en comn es que comunicar una mala noticia es una cuestin difcil a
la cual nos debemos acercar con la sensibilidad pertinente.

1. Casos Concretos
Es mircoles en la tarde. Un mdico de familia recibe una llamada telefnica de
la fbrica donde uno de sus pacientes trabaja. El paciente, Lucas, es ingeniero
civil, trabaja en la planta qumica de la fbrica, tiene 30 aos y es padre de tres
nios pequeos de los cuales el menor tiene apenas 4 semanas de edad. Ocurri
una explosin en la fbrica por la cual falleci Lucas. Se pide al mdico de familia
avisar a su familia lo ocurrido.
La seora Anita Rodrguez, 45 aos de edad y madre de cuatro hijos, fue llevada
por emergencia al hospital ayer en la tarde debido a un dolor de cabeza intenso
y continuo. Al realizar los exmenes se diagnostica un aneurisma en el cerebro.
Unas horas despus de su llegada al hospital sufre una hemorragia intracerebral y
poco a poco pierde la conciencia. El mdico tratante debe comunicar a su esposo
e hijos lo que est sucediendo. El pronstico es muy malo.
El seor Pedro Jurado, 73 aos de edad, viene a la consulta ya que hace poco
tiempo esta estreido. Despus de la anamnesis y el examen clnico, el mdico
propone pedir una interconsulta con el cirujano. El seor Jurado pregunta
si se trata de algo preocupante. El mdico dice que en este momento no vale
preocuparse ya que primero hay que investigar porque esta estreido El seor
Jurado se somete a los exmenes en el hospital donde se le comunica que es
necesario realizar una operacin para extirpar un tumor en el intestino grueso.
Si se interviene a tiempo, se podra sacar todo el tumor y luego no tendra ninguna
molestia mas El seor Jurado se somete a dos operaciones seguidas en pocas
semanas y todo sale muy bien. Para l, ahora todo est bien Sin embargo, el
mdico de familia recibe una carta con la contrarreferencia del cirujano en la cual
se menciona que existen varias metstasis en el hgado. Aun no se ha informado
ni al paciente ni a sus familiares al respecto Por coincidencia, el seor Jurado
se acerca este da de nuevo donde el mdico de familia para realizar un control
postoperatorio y para ver si todo sigue bien

2. Tipos De Malas Noticias

En estos tres casos se trata de tres diferentes tipos de malas noticias, desde el
punto de vista del acontecimiento de la noticia. En el primer caso se trata de un
hecho terminado ya que el paciente falleci. En el segundo caso estamos en
el momento ahora, el momento en que est ocurriendo de manera irreversible
la mala noticia. En el tercer caso se trata ms bien de una situacin negativa

77

cuyas consecuencias solo se sentirn a mediano o largo plazo. En la vivencia del

paciente al momento todo est muy bien ya que ni sospecha la existencia de las
metstasis y por ende tampoco el pronstico malo.
Por lo tanto, la comunicacin adecuada de cada una de estas malas noticias
ser diferente. Cuando se trata de un hecho terminado o de un hecho que est
ocurriendo es mejor comunicar la mala noticia de manera directa. Cuando las
consecuencias solamente sern sentidas a mediano o largo plazo es mejor buscar el
momento ms propicio para comunicar esta noticia, dependiendo de la capacidad
de sobrellevar del paciente en si, de la gravedad de la noticia y del tiempo estimado
durante el cual se deber vivir con esta mala noticia. En este caso es aconsejable
crear un ambiente que brinda apoyo mediante la presencia de personas cercanas
y/o la generacin de las caractersticas pertinentes a esta situacin respecto
a privacidad, seguridad, etc. En los primeros dos casos es imposible tomar en
cuenta la capacidad de sobrellevar de las personas involucradas o la conveniencia
del momento.
En lo que viene a continuacin se describe primero un marco referencial para
la comunicacin de una mala noticia ya ocurrido o que est ocurriendo (punto
3.). En el capitulo siguiente (punto 4.) se profundiza el tema de la verdad en la
comunicacin de un pronstico malo para la cual en cierto modo se puede escoger
el momento ms adecuado.

3. Un Modelo de Referencia para una Consulta en

la cul se Comunica una Mala Noticia
El modelo en s consiste de tres etapas: 1. El informar la mala noticia; 2. El
dar tiempo para el desahogo; y 3. Cuando el paciente retoma el control. En el
segundo paso se profundiza como el mdico puede acompaar para sobrellevar
emocionalmente esta etapa mientras que en el tercer paso se trata ms del quehacer
en relacin a las actitudes ms adecuadas en esta situacin. No se trata de un
esquema rgido sino de algunas directrices e indicaciones que pueden ayudar en
la prctica.

78

Es muy importante respetar estas tres etapas en el orden indicado. Debido a la

gran preocupacin y la compasin por el que recibe la mala noticia, expresamos
consejos prcticos y soluciones antes de haber informado de manera definitiva
respecto a la noticia en s. Se habla p.ej. de la posibilidad de adoptar a un nio
antes de comunicar que existe una esterilidad definitiva en la pareja. Una segunda
falta que ocurre a menudo es no dar tiempo para la segunda etapa, el desahogo, y
saltar de una a la etapa de buscar soluciones y actuar. No obstante, las personas
que acaban de recibir una mala noticia ocurrida o que est ocurriendo no estn en
la capacidad de asimilar esta informacin cuando primero no tienen la oportunidad

de desahogarse emocionalmente.
a. Primer paso: el informar la mala noticia
La comunicacin de una mala noticia inicia con la informacin en s del hecho. A
lo mucho debe haber una introduccin de una o dos frases, como p.ej.: Acabo de
recibir una llamada telefnica de la empresa donde su esposo trabaja. Ha ocurrido
una explosin y su esposo no ha sobrevivido. Se informa de manera rpida pero
a la vez emptica una mala noticia, limitndose a los hechos. Es mejor postergar
la explicacin de los hechos o cualquier otra informacin complementaria para
otro momento.
Es importante que durante este paso se mantenga continuamente el contacto
visual con el que recibe la mala noticia, ya que esto expresa empata. Sin embargo,
la situacin a veces es tan dura emocionalmente, tambin para el mdico, que est
ocupado con sus propias emociones y por lo tanto se tiene menos atencin para
lo que ocurre con el que recibe la mala noticia. Es importante que el mdico en
algn momento se analice a s mismo respecto a sus reacciones en situaciones muy
emotivas. Entender su propio reaccionar es el primer paso para poder cambiar su
propia actitud y manejar de manera adecuada la situacin en caso de tener que
comunicar una mala noticia.
Existen cinco trampas o reacciones inadecuadas que se debera evitar:
La primera es postergar el momento en que se da la informacin:
El mdico cuenta muchos detalles sobre el accidente antes que contar a
la seora que ha fallecido su esposo: Hoy tarde recibimos una llamada
telefnica de la empresa donde trabaja su esposo. El tena que hacer la
inspeccin de algunos tanques de combustible. Este es un trabajo que
se hace de manera muy cuidadosa segn un reglamento muy estricto.
Solamente encomiendan este trabajo a personas muy responsables
como su esposo. Ellos saben que tan peligroso puede ser esta tarea,
pero generalmente se tiene estos peligros bajo control. Sin embargo,
hoy ha ocurrido algo inesperado, algo que no se poda prevenir. Su
esposo estaba trabajando con dos compaeros cuando de repente se dio
una mezcla equivocada de los combustibles. El querra solucionar de
manera inmediata el problema cuando empez a calentarse esta mezcla
equivocada. Luego ocurri una explosin. El se cay de la plataforma. Su
situacin es grave. El no sobrevivi el accidente.
Un nio muere de manera sbita a los dos das de haber nacido. El da
anterior se haba dicho a la mam que no se preocupara demasiado que
la situacin estaba bajo control. El gineclogo debe dar la mala noticia a la

79

madre: Seora, ayer hemos conversado respecto a la situacin de su hijo

y sobre todas las posibilidades de cuidado de los cuales dispone el servicio
de neonatologa de este hospital. Los pediatras se han preocupado mucho
de su hijo y en el servicio disponemos las 24 horas de un neonatlogo. Sin
embargo, debemos tomar en cuenta que siempre pueden ocurrir cosas
imprevistas. Repentinamente su beb se puso mal. Hicimos todo lo que
pudimos pero l no resisti.
En este momento no son relevantes estas introducciones largas. Aumentan
la ansiedad y mientras ms intensa, ms difcil es asimilar la mala noticia
para el que la recibe.
Una segunda reaccin inadecuada es insinuar la mala noticia sin
decirla de manera clara y directa (hang-yourself-mtodo). El mdico
hace preguntas que insinan el hecho con el objetivo de quien recibe las
preguntas adivine la mala noticia.
El dolor de cabeza de su esposa ya dura algn tiempo y no ha mejorado
aun. Nos podemos imaginar que usted tambin ha estado preocupado al
respecto. El haber transferido tan rpido a su esposa desde el servicio de
emergencia a cuidados intensivos no es una buena seal. Dgame Qu
es lo que usted ha pensado al respecto y qu es lo que usted piensa hacer
ahora?
La tercera reaccin inadecuada es dorar la pldora. El mdico minimaliza
los hechos o informa la noticia en trminos eufemsticos. Tambin puede
dar alternativas las cuales en este momento no le sirven al que recibe la
noticia. En estos casos se utiliza a menudo diminutivos para debilitar la
fuerza del mensaje.
Ocurri un pequeo problema en la empresa donde trabaja su esposo y
tenemos una noticia no tan buena para usted.
Una mujer intent durante varios aos tener un beb y por fin se
embaraz. Todo va bien hasta la ltima semana del embarazo cuando
el nio muere en el tero. El mdico dice: Esto s es mala suerte. Todos
sabemos que esto ocurre. Pero bueno, usted es joven aun y puede todava
intentar de nuevo.
La cuarta reaccin inadecuada es justificar el hecho. En este caso se
menciona una serie de razones mediante las cuales se busca convencer al
que recibe la noticia que es mejor que ocurri as.

80

Un nio prematuro falleci. El mdico dice a los padres: Estos nios

siempre tienen muchos problemas en su desarrollo y llegan a tener varios

discapacidades graves. Nunca hubiese sido un nio normal. Solo hubiese

sido un vegetal. Cuidar a un nio as les hubiese cambiado totalmente la
vida y solamente hubiese trado sufrimiento y muchos gastos. Es mejor
que ni l ni ustedes sufran. Tienen que conformarse as.
Despus de informar respecto a la muerte del seor Lucas por la explosin
en la fbrica, el mdico dice: Quizs es mejor que no sobrevivi la
explosin. Si hubiese sobrevivido, hubiese quedado invlido y totalmente
dependiente de usted. Usted sabe que tanto para l como para usted vivir
as hubiese sido insoportable.
La quinta reaccin inadecuada es hablar de s mismo. En vez de
dedicarse a los sentimientos, pensamientos y reacciones del que recibe la
noticia, el mdico est ocupado con su propia impotencia y preocupacin:
Seora, debo contarle algo que me cuesta muchsimo. Preferira poder
darle otras noticias. Quisiera no tener que hacer lo que ahora tengo que
hacer. No me gusta para nada tener que confrontarle con esta noticia.
Para m tampoco es fcil lo que ahora le vengo a contar.
b. Segundo paso: el dar tiempo para el desahogo
Despus de informar la mala noticia es indispensable dar tiempo a quien recibi
esta informacin para desahogarse. Caso contrario luego no habr espacio para
buscar y encontrar posibles soluciones o actitudes que permiten continuar. El que
recibi la informacin puede desahogarse mejor cuando se crea un ambiente en el
cual l se siente comprendido por el mdico.
Algunas personas eligen en este momento no decir nada y encerrarse totalmente.
En este caso no vale la pena decir algo. Lo mejor que se puede hacer es acompaar
en silencio, escucharle y mantener el contacto visual. Es mejor no quedarse detrs
del escritorio o al pie de la cama. Una presencia que busca apoyar pide cercana,
claro que si siempre respetando la distancia (fsica) que el que recibi la noticia
desea mantener. En este momento puede ser til dar mas informacin explicativa
de manera corta y segn el receptor de la noticia la solicita. Se debe postergar el
dar explicaciones ms largas o informacin de ndole mdico hasta cuando pueda
ser asimilada en su totalidad. Expresiones baratas de nimo o aliento tampoco
son tiles y pueden ser percibidas como un juicio negativo sobre los sentimientos
propios. Cuando una persona se siente aceptada en relacin a sus sentimientos,
estar en mejor capacidad de movilizar sus propias estrategias para sobrellevar
la situacin.
Es muy importante estimular la verbalizacin de los sentimientos para que la
persona pueda desahogarse. La persona que recibi la noticia debe sentir que su
pena profunda, su agresividad y su ira son reacciones normales para el mdico. Es

81

mejor que esta agresividad se dirija hacia el mdico que hacia la persona en s ya
que esta puede llevar hacia la autodestruccin. Sin embargo, en muchas ocasiones
los mdicos sienten que siempre son ellos el blanco de las agresiones. Mediante
una actitud paciente y emptica se puede a su vez evitar que la agresin se dirija
de manera exagerada hacia el que comunica la noticia o hacia la unidad de salud
en s.
Escuchar atentamente y activamente es mucho ms importante en este momento
que dirigir la conversacin. Una actitud no-directiva permite que surjan las
emociones. A veces se puede sintetizar lo que el otro dice o hacer espejo para
expresar su apoyo y soporte. Cuando la persona que recibi la noticia no dice
nada, puede ayudar la frase: Se qued en silencio.
Reacciones inadecuadas son: seguir hablando luego de dar la informacin, iniciar
demasiado temprano con explicaciones, entrar en discusin con la persona
involucrada. Tampoco es adecuado romper demasiado rpido la negacin del
hecho con un enunciado como: Como sea tendr que conformarse.
Lo ms difcil para los mdicos es enfrentarse a las reacciones agresivas y a
menudo se intenta suprimirlas con enunciados como: Tampoco es nuestra culpa.
No va a cambiar nada con una reaccin tan enojada como la suya. Una actitud
contra-agresiva como la siguiente tampoco ayuda para estimular el desahogo:
El esposo de la seora con la hemorragia intracerebral reacciona de manera muy
agresiva hacia el mdico que da la informacin: Ahora ella est en uno de los
hospitales supuestamente ms especializados y al parecer no pueden hacer nada
ms que lo que se hizo en la casa. Solo esperan y esperan mientras mi mujer se
empeora cada vez ms. El mdico replica: Usted no puede esperar de nosotros
que aqu hagamos un montn de intervenciones muy caras que no ayudarn
en nada. Tampoco es nuestra culpa que ella vino tan tarde al hospital. No le
ayuda nada insultarnos a nosotros, justamente nosotros quienes da y noche nos
sacrificamos por los pacientes.
Esta actitud contra-agresiva no aporta en nada. Es mejor reaccionar de manera
emptica en el sentido de: Es normal que usted ahora lo mire as. En su lugar yo
tambin quizs reaccionaria tan enojado y sin saber que hacer.
c. Tercer paso: cuando el paciente retoma el control

82

Despus de algn tiempo llega el momento en que la persona que recibi la noticia
dir algo en el sentido de: Qu tengo que hacer ahora?. Cuando se ha dado
suficiente tiempo para el desahogo, llega ahora el momento del y ahora que, lo
cual no significa que debemos llegar con una serie de soluciones y sugerencias.

Las reacciones adecuadas en esta etapa son: escuchar las ideas de las personas
involucradas, sintetizar de manera estimulante, hacer preguntas abiertas respecto
a cmo esta persona ahora lo piensa, lo siente y quiere que se haga algo. Por ltimo
se puede ofrecer ciertas sugerencias, aceptando que estas pueden ser rechazadas
y permitiendo siempre que de nuevo surjan sentimientos que necesitan tiempo
para ser desahogados. En este caso tambin es necesario estar pendiente de no
defender demasiado estas sugerencias. Siempre hay que dar la oportunidad a la
persona que recibi el mensaje de aceptar o rechazar, aunque de manera temporal,
toda sugerencia, por bien intencionado que sea.
No es eficiente iniciar muy pronto con esta etapa. Cuando alguien todava est
lleno de emociones, no ha llegado aun el momento para buscar soluciones. A
veces tan solo se puede llegar a esta etapa en una conversacin posterior, luego
de algunas horas o das.
Reacciones a la noticia
La pregunta principal es cmo la persona que recibe la noticia puede reaccionar.
Al no (re)conocer siempre la respuesta a esta pregunta, los profesionales de la
salud reaccionan a menudo no de manera adecuada. Su inseguridad es muy grande
ya que piensan que las personas pueden reaccionar de mil formas diferentes. Sin
embargo, esto no es correcto. En realidad se puede esperar cuatro diferentes
formas de reaccin a la noticia mala: negacin, agresin, prdida del autocontrol y
una actitud estereotpica. Al saber que la persona que recibe la noticia reaccionar
de una de las cuatro formas mencionadas, el mdico est mejor preparado para
recibir una actitud supuestamente irracional frente a su propio esfuerzo y
empata, sin percibir esta reaccin como un ataque hacia su persona o como
menosprecio hacia su esfuerzo. En este caso una reaccin adversa o defensiva por
parte del mdico es muy irrelevante.
La primera forma de reaccionar es la negacin, la cual es un mecanismo natural
de defensa. Se trata de una negacin temporal de la realidad ya que esta es
demasiado dura para soportar. Lo importante es no romper esta situacin de una
manera demasiado brusca, sin que a su vez se estimule la negacin. Una negacin
fuerte a menudo es un signo de un miedo inmenso. Al utilizar tcnicas empticas
de comunicacin, se invita a la persona verbalizar sus sentimientos. P.ej.: Siento
que para usted es imposible aceptar que eso le pas a su esposo. Luego es mejor
mantener el silencio y escuchar su reaccin.
La segunda forma de reaccin es mediante rebelda y agresin. Una mala noticia
derrumba un futuro lleno de expectativas y es normal que esta frustracin genere
agresin. La agresin puede dirigirse hacia la mala noticia, hacia la persona que la
comunica, hacia algn instituto o servicio, pero tambin hacia la misma persona.
Al hacer sentir que la reaccin de la persona es normal en este caso y que quizs

83

uno mismo tambin reaccionaria de la misma manera, se da reconocimiento a la

persona.
La tercera forma de reaccionar es perdiendo el autocontrol. La persona es
totalmente sorprendida y se ahoga en la pena y pierde toda forma de control sobre
la situacin. No sabe que hacer, ni se acuerda nada. En este caso es mejor dar un
poco de tiempo y no forzar nada.
La cuarta forma de reaccionar es mediante una actitud estereotpica. La persona
repite todo el tiempo la misma actitud (p.ej. caminar de arriba hacia abajo, mover
la cabeza,) o pronuncia todo el tiempo las mismas palabras (p.ej. no puede
ser, nunca sobrevivir esto,). Es como que la persona entra en una situacin
esttica y congelada.
Dar una mala noticia va telefnica
A veces ocurre que por circunstancias se debe llamar por telfono a la persona
para dar la mala noticia. A medida de lo posible hay que evitar esta situacin ya
que la persona puede desmayarse o perder toda forma de autocontrol, lo cual es
peligroso sobre todo cuando esta persona est sola en casa. Sin embargo, a su
vez es mejor dar toda la noticia antes que dejar a la persona en duda. Esta duda
genera demasiado miedo y tensin, lo cual puede ser peligroso p.ej. cuando la
persona maneje el carro. Es mejor perder la conciencia y el autocontrol al telfono
que en pleno trfico. Cuando una persona no logra concentrarse o cuando sube
toda la agresin, el carro se convierte fcilmente en un arma peligrosa.
Lo que se puede hacer de antemano es averiguar si la persona est sola en la casa
o preguntar si un vecino se encuentra cerca. Tambin se puede primero llamar a
algn familiar para que est en casa cuando reciba la noticia por va telefnica.
Tambin siempre es muy importante primero saber con seguridad con quin se
est hablando. Es importante hablar de manera clara y lenta, sobre todo cuando el
mdico no conoce bien a la persona a quien se da la noticia. Tambin es importante
presentarse y decir cmo se relaciona con el paciente con quien sucedi el hecho
trgico y/o la persona a quin se est llamando.

84

4. La Verdad en la Comunicacin de un
Pronstico Malo
a. La actitud base
Los mdicos, pero tambin la poblacin en general no siempre han pensado
lo mismo en relacin a la comunicacin de un pronstico malo. Hace treinta
cuarenta aos solo una minora estaba de acuerdo con comunicar a un paciente su
pronstico, tambin cuando iba a morir en poco tiempo. Actualmente toma fuerza
la tendencia de comunicar este pronstico. La forma como tanto los profesionales
del sector salud como tambin los pacientes y sus familiares tengan la capacidad
de enfrentarse a la realidad de una afeccin terminal se relaciona con la forma
como estn en la capacidad de aceptar la finalidad y los lmites de la vida. No
se trata solamente de los lmites de la vida en s pero tambin de los lmites de la
capacidad tcnica y del conocimiento. Tratar los lmites, tambin los lmites de
la vida, es una tarea fundamental que es propia de la vida de cada ser humano.
Esto significa que estemos en la capacidad de ponernos en las manos de algo o
alguien que esta fuera de nuestro poder y que reconozcamos nuestra impotencia.
La muerte es parte de la vida. Sin embargo, tanto en la medicina como en la
sociedad, la muerte se ha convertido en tab, algo en lo cual es mejor no pensar. A
menudo no permitimos pensar en ella. Cuando tomamos esta actitud como punto
de partido, tanto el comunicar un pronstico malo como tambin escuchar esta
noticia es una tarea muy dura.
b. Tratar la verdad es ms que hablar
Sin embargo, mucha pena tanto del enfermo como de la familia surge desde el
bloqueo de la comunicacin, lo cual es mucho ms que tan solo hablar. Tambin
implica la comunicacin no verbal, el contacto visual o hasta el contacto en
general. La verdad no se expresa solamente mediante palabras. La mayora de la
informacin respecto al estado emocional se transmite mediante la comunicacin
no verbal, en especial mediante la expresin de la cara y el tono de la voz. La
persona recibe todas estas seales y la naturalidad o acto forzoso con la cual son
transmitidas. Por lo general, los pacientes estn muy atentos para las seales no
verbales del mdico.
La comunicacin con personas que ya no pueden curarse debe ser ms amplia que
la comunicacin de un simple diagnstico. Se trata de mucho ms que palabras.
Se trata de la comunicacin del cuidar (Estaremos aqu para cuidarle), del
entender, del respeto y apoyo, de la comunicacin de una disponibilidad continua
y de un involucramiento, tanto con el paciente como con la familia. Esto a su vez
significa que es necesario organizarse y ponerse de acuerdo en caso que el mdico

85

no est disponible todo el tiempo.

Contrario a las situaciones en las cuales de manera obligatoria se debe comunicar
la mala noticia de inmediato y de manera directa, a menudo se puede tomar (un
poco de) tiempo para preparar esta conversacin. Generalmente se puede escoger
el momento y el lugar, y tambin quien estar presente o no.
Sin embargo, es muy importante estar consciente que, aunque se haya preparado
bien esta conversacin, no se puede suavizar la noticia en s. Una mala noticia
sigue siendo una mala noticia, sin importar que tan bien haya sido comunicada.
No obstante podemos tomarnos el tiempo para que el paciente haga de manera
gradual el traspaso desde una persona sana hacia una persona que sufre una
enfermedad terminal. Por lo tanto, en vez de decir Pienso que usted sufre de
una enfermedad terminal, se puede avisar al paciente que hay que comunicarle
una noticia grave, y continuar con una frase abierta como Temo que se trata de
algo mucho ms grave que una ulcera en el estomago. Luego se puede esperar la
reaccin del paciente y continuar la conversacin segn esta reaccin.
Escuchar activamente a lo que el paciente pregunta o dice a menudo es mucho
ms importante que hablar. Existe la tentacin de dar toda la atencin al hecho de
comunicar la verdad. Sin embargo, nos parece mucho ms relevante concentrarse
en la pregunta: Cmo puede el mdico ayudar al paciente y sus familiares a
sobrellevar esta verdad, aunque no haya sido verbalizada aun? Esta pregunta
surge desde una base mucho ms amplia que tan solo comunicar la verdad: se
trata del cuidado y del estar cerca. Sobrellevar juntos esta verdad es una funcin
para todos quienes como seres humanos trabajan en el sector salud. Comunicar
la verdad y sobrellevar juntos el problema no es lo mismo. Lo ltimo es una
actitud bsica ya que se trata de una atencin continua para lo que el otro est
viviendo y de una respuesta atenta a aquello. Hay que decir la verdad surge desde
el mundo de los mdicos, mientras que con la pregunta Como sobrellevar esta
verdad? se concentra la preocupacin en la persona enferma y sus familiares.
En muchas ocasiones los pacientes mismos sienten lo que est pasando, sin que
sea necesario informarles de manera explcita al respecto. En este caso se trata de
fijarnos en sus propias expresiones respecto a lo que est pasando: afirmar y no
negar; verificar como sobrellevar esta realidad y que significa esta realidad para
l; asegurar que estamos ah para ayudarle en todo lo que le pasa; hacerle sentir
que no le vamos a dejar solo. Es muy importante nunca mentir y no evitar las
oportunidades que el propio paciente nos da para hablar respecto a su situacin
sino aprovecharlas. A menudo desaprovechamos sus preguntas y palabras como
se ilustra con el siguiente ejemplo: Un seor mayor contesta la pregunta del
mdico respecto a Cmo se siente hoy? de la siguiente manera:

86

Poco a poco voy para atrs, cada da un poco ms para atrs. Siento que ya no
tengo fuerzas. Ya no puedo hacer nada. Ha sido suficiente. El mdico contesta:

La medicina hoy en da puede mucho. Se puede curar muchas enfermedades. Ya

vers que todo estar bien. El paciente dice: Siento que no voy para adelante.
Yo s lo que significa eso. El mdico dice: Mientras hay vida, hay esperanza.
Finalmente el paciente tan solo repite esta frase con un suspiro y cambia el tema
de la conversacin hacia cosas irrelevantes.
Una reaccin adecuada por parte del mdico hubiese sido: Dgame como quisiera
usted que ahora le ayudemos. Qu es lo que alegrara su da hoy?.
c. Estimar la capacidad de sobrellevar (coping)
Cmo sabemos si el enfermo podr soportar el peso de la mala noticia? A
menudo pensamos que de antemano no podemos saber aquello, mientras que la
vivencia actual de la enfermedad y la historia de vida del paciente puede darnos
indicaciones claras al respecto. Para estimar la capacidad para sobrellevar la
mala noticia debemos tomar en cuenta los siguientes tres aspectos al escuchar
atentamente al paciente y sus familiares:
La vivencia actual de la enfermedad: Cmo vive actualmente el paciente
su enfermedad, su salud, sus perspectivas? Qu preguntas hace al
respecto? Hasta qu punto llega con sus preguntas?
Su forma de sobrellevar otras experiencias de prdida a lo largo de su
vida: Cules son estas experiencias y cul ha sido su actitud frente a
ellas? Cmo vivi la muerte de sus propios padres, un divorcio en caso
de haber sucedido, la salida de los hijos de la casa, la terminacin de su
vida laboral y jubilacin, el cambio de su casa propia hacia un casa hogar
para adultos mayores, ? El paciente realmente vivi estas experiencias
en su interior para luego sobrellevarlas o ha reaccionado mediante
negacin? Puede integrar una prdida en su vida y darle sentido? Sin
embargo, alguien quien nunca ha tenido dificultades con una prdida no
siempre es una persona que sobrelleva con facilidad estas situaciones.
En este caso hay que ser cuidadoso ya que esta prdida actual, la de
su propia vida, difcilmente puede ser negado y una confrontacin muy
explcita puede ser fuente de mucho miedo y angustia.
Apoyo y seguridad: Quines son las personas de real apoyo: familiares,
amigos, personal de los servicios de salud,? Hasta qu punto es
posible conversar sobre la noticia en la familia? Cul es su religin o
su orientacin de vida que le pueda apoyar y que significa para l: una
forma de vivir ms libre o ms bien el seguimiento obstinado de reglas y
mandamientos?
En base a estos tres aspectos se puede evaluar la capacidad de sobrellevar del
paciente. No son la inteligencia o el nivel de estudios que definen esta capacidad.

87

A su vez depende del tiempo hasta cuando fallece el paciente. Ni el enfermo

ni la familia pueden vivir mucho tiempo con una seguridad fatal absoluta. La
empata emocional puede desvanecerse. El proceso de duelo puede iniciar de
manera anticipada, mediante el cual los familiares y/o amigos ya se despiden
emocionalmente mucho antes del momento de morir. De esta manera, algunas
personas mueren una muerte social mucho tiempo antes de su muerte real.
Esto no significa que hay que esperar lo ms posible para conversar respecto al
diagnstico y pronstico. Sin embargo, esto implica dar suficiente atencin a los
sentimientos del paciente y de los familiares, en cada momento de nuevo. Implica
una actitud con la cual no se quita la esperanza, aunque ya no hay esperanza para
curar. Se puede mantener la esperanza en aun algunos das sin dolor y buscar
cmo se puede encontrar alegra en estos ltimos das, semanas, meses o aos,
aunque se sabe que son los ltimos.
d. La capacidad de sobrellevar de la familia y/o de las personas
cercanas
No hablar solamente con la familia
Respecto a la capacidad de sobrellevar de la familia y de las personas cercanas
existen muchos malos entendidos. A menudo pensamos que es mejor conversar
respecto a la noticia mala con la familia y no con el paciente. Y a veces se les
aconseja no comunicar nada al enfermo. En este caso prescindimos del hecho que
el paciente por su propia cuenta siente lo que esta pasando: porque sus fuerzas
disminuyen da a da, porque surgen otros sntomas, Adems el siente muy
rpido los cambios en la actitud de los familiares: hay ms o a veces menos
visitas, alguien demuestra mayor preocupacin, alguien llora u otra persona no le
mira a los ojos. Los familiares cercanos no pueden esconder su preocupacin. Y
al mantener un silencio, se puede desvanecer la posibilidad de una conversacin,
en la cual ambos lados podran ser un apoyo el uno para el otro.

88

Solamente en ciertas circunstancias puede ser mejor conversar en primera

instancia solo con la familia. En estos casos se puede buscar junto con la familia
la forma cmo se comunicara la mala noticia y cmo se va a sobrellevar esta
situacin juntos. En muy pocas ocasiones se debera dar el consejo de no
comunicar nada al paciente respecto a la mala noticia. En el caso que la propia
familia propone no comunicar nada al enfermo, se puede explicar que la mayora
de las personas que estn enfermas sienten muy rpido que algo est mal, que
ellos son las personas que conocen mejor al paciente y que por ende son su mejor
apoyo. Es importante buscar cual es la propia razn de no querer comunicarle al
paciente lo que est pasando. Se puede decir que la experiencia nos ha enseado
que silenciar alguna situacin solamente trae problemas. Luego se puede buscar
juntos cmo sobrellevar y vivir la verdad y cmo se puede poner ms nfasis en

las cosas positivas, sin callar el resto. De esta manera ayudamos a que el paciente
y su familia se acerquen ms y que vivan este ltimo perodo juntos y de manera
muy intensa. La solicitud o exigencia de la familia de callar un diagnstico y
pronstico a menudo es una seal de amor, y no la negacin de la gravedad de la
situacin. Sin embargo, es mejor vivir de otra manera este hecho.
Respeto por la cultura de la familia
No siempre es necesario que en un contexto familiar se converse de manera
explicita una realidad terminal. En algunas familias algunas cosas a menudo no
son conversadas pero son sentidas sin palabras. Con una actitud de evitar el
tema en s se puede sentir el dolor y la pena del otro y en ciertas familias es su
costumbre de no exteriorizar estos sentimientos mediante palabras. Es importante
respetar estas reglas propias del sistema y de la historia familiar.
La familia no siempre es el mejor apoyo
Generalmente pensamos que la familia es el mejor apoyo para el paciente. A
menudo eso es verdad. Sin embargo, en ciertas circunstancias la pena de los
familiares cercanos es tan grande que no logran dar la atencin oportuna a la
persona enferma. La pena les envuelve totalmente18. Por lo tanto es indispensable
que el mdico tambin de las suficientes oportunidades a los familiares para
expresar su pena y conversar al respecto, lo cual permite oxigenar la situacin
y libera espacio y energa que permite girarse de nuevo hacia el paciente. La
pena de los familiares y su actitud egocntrica que esta pena conlleva, a menudo
injustamente es vista como indiferencia hacia el paciente.
La familia ya no es la misma
Cuando hablamos de la familia del enfermo debemos tomar en cuenta que esta
familia ya no existe como tal. En una familia hay diferentes personas quienes cada
uno se ha relacionado de su manera con el paciente: la situacin es muy diferente
para un esposo quien pierde su esposa luego de cuarenta aos de matrimonio que
para los hijos ya casados quienes cada uno ya construyeron su propia vida.
La hija que nunca se cas y vivi todo el tiempo con su madre vivir de manera
muy diferente est prdida que sus hermanos casados. Escuchar esta mala noticia
a veces es mucho ms difcil para el uno que para el otro, dependiendo de su
relacin con el enfermo, de la magnitud de la perdida, de las experiencias vividas
juntas y de los conflictos que puedan existir.
18
Ya que quien ama, tambin absorbe la pena que se anido en la vida, la vida tan amada, del otro, como una sombra al lado de
la luz del sol como un solo tejido (Bertus Aafjes, poeta flamenco)

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Por lo tanto debemos brindar atencin individual a cada persona, sin que esto
signifique que debemos, como profesionales de la salud, cargarnos de todo el
cuidado y la atencin integral de toda la familia. Generalmente, la mayora de los
familiares encuentran juntos la suficiente energa para con el paciente todava vivir
algn tiempo lindo cuando a cada uno le damos el tiempo suficiente en momentos
de pena y dolor, cuando reaccionamos con un poco de comprensin y nimo y
cuando les dejamos expresar todo su dolor. Los recuerdos a aquellos momentos
tan intensos son muy importantes para luego, durante el proceso de duelo.

5. Consejos Prcticos
a. El paciente es quien indica el camino
La estrategia principal que se aconseja utilizar en conversaciones sobre un
pronstico malo es dejarse guiar por las propias respuestas del paciente. No
siempre est claro cul respuesta busca el paciente cuando formula la pregunta
Se trata de cncer? Puede querer escuchar la verdad como tambin puede
querer escuchar con seguridad que no se trata de cncer ya que busca negar la
realidad. Es solo el paciente quien nos puede guiar al respecto y podemos buscar
la respuesta mediante reacciones como Cmo as hace esta pregunta? Puede ser
que ya esta sospechando un diagnstico malo y busca la confirmacin de su duda.
Introducir momentos de silencio es muy importante en una conversacin que trata
una mala noticia. A menudo hablamos demasiado y tambin demasiado rpido.
Sin embargo, nos ayuda mucho ms escuchar y observar de manera adecuada
las seales del que recibe la noticia, respetar el silencio y mantenerse presente en
este silencio. Continuar una conversacin tal como la habamos preparado, seguir
hablando cuando la otra persona quiere decir algo o utilizar palabras muy tcnicas
o dar informacin muy ampliada en este momento no es eficiente. Comunicar una
mala noticia tiene mucho ms que ver con compartir el sentimiento de no saber
qu hacer.
b. La negacin por parte del paciente y su familia

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A menudo pensamos que los pacientes quienes niegan la realidad, no saben lo

que les est pasando. Sin embargo, no se puede negar algo que no se sospecha
o teme. La negacin generalmente surge del miedo de esta realidad. Cuando
rompemos esta negacin, confrontamos al paciente con su miedo. Antes de hacer
eso, debemos evaluar muy bien la capacidad de sobrellevar del paciente y analizar

hasta qu punto esta confrontacin le sirva.

Tambin vemos que esta actitud de negacin en cada momento regresa en los
familiares. A veces van a consultar a otros especialistas, en nombre del paciente.
Algunos padres quitan su hijo de todo tratamiento que aun pueda servir, aunque
sea de manera paliativa.
En una ocasin un padre deca de su hijo de 10 meses de edad: El mdico nos ha dicho
que nuestro hijo ya no puede curarse, que se va a morir, que nosotros debemos dejarlo ir.
Cuando el nio se muri luego de dos meses, el padre dice sobre el mismo mdico: Porque el
nunca nos dijo que mi hijo estaba tan grave, que no se iba a curar. Nos ha mentido siempre
y se comportaba como que nada estaba pasando
A veces podemos prevenir estas reacciones al averiguar a menudo si el paciente
y/o su familia han entendido lo que se ha conversado.
La mayora de las reacciones de negacin en los profesionales de la salud no son
reacciones saludables. Sin embargo, en los pacientes a menudo no es as. Un
paciente quien se est muriendo tiene el derecho de saberlo como tambin tiene
el derecho de no saberlo. Una reaccin de negacin puede dar la oportunidad de
mantener alguna esperanza y de esta manera interiorizar de a poco la mala noticia.
A veces, esta reaccin no es ms que una seal que no logran soportar de manera
continua esta realidad. Negar es huir, pero si esto es algo positivo o negativo
depende de lo que le lleva a la negacin. Se podra comparar esta situacin con
una persona en periodo de exmenes de la universidad, cuyo primer examen fue
tan malo que ya no existe ninguna posibilidad de pasar el ao. Si todos los das el
se hunde totalmente en esta realidad, casi sera imposible de seguir estudiando.
Cuando logra negar la gravedad de la situacin, quizs encuentre de nuevo algo
de esperanza para seguir estudiando. De esta manera se hace ms soportable
todo este episodio y de esta manera se convierte la negacin en un instrumento
constructivo.
c. La negacin por parte de los profesionales de salud
Tambin ocurre la negacin en los profesionales de salud. Puede ser una primera
reaccin a un diagnstico: No puede ser. No nos habramos equivocado?
Esta negacin a veces ayuda a los profesionales y los protege de la decepcin
y del desnimo. A veces se muestra esta negacin mediante la solicitud de ms
exmenes y mediante el continuar tratamientos que ya no tienen ningn sentido.
Otros profesionales se sienten, de manera inconsciente, omnipotentes y piensan
que lo pueden curar todo. Consideran que la muerte de un paciente es una forma
inaceptable de terminar su trabajo. Cuando finalmente ya no pueden negar la

91

situacin, pueden llegar a negar o rechazar al paciente, p.ej. al ya no visitarlo. De

esta manera se exteriorizan los sentimientos que el mdico siente para sobrellevar
la realidad de la muerte. Mediante supervisin o intervisin se puede trabajar de
manera positiva el propio miedo de la muerte del mdico.

d. Tratar la negacin
El acercamiento adecuado a la negacin por parte del paciente no es romper la
negacin sino ms bien buscar sus inquietudes y necesidades. Se puede hacer
eso mediante la pregunta: Qu desea que yo haga por usted? En este momento
debemos escuchar de manera muy activa la(s) necesidad(es) subliminar(es).
Muchos mdicos no se atreven hacer esta pregunta, como se puede ver en el
siguiente ejemplo:
Un paciente terminal dice: Tengo miedo. Nadie le pregunta de que tiene miedo sino por
qu tiene miedo. Cuando hacemos la pregunta por qu buscamos a menudo una razn
racional mientras que tener miedo generalmente no tiene razones racionales. Cuando
le preguntaramos al paciente de qu tiene miedo, tememos que la respuesta sea: De la
muerte.
Es muy importante averiguar si la negacin es un problema para el mdico y/o si
esta es una necesidad del paciente. A menudo pensamos que es el paciente quien
niega la realidad, mientras que en realidad este siente que son el mdico y/o los
familiares quienes no logran confrontarse con el pronstico malo. El mdico da
este mensaje cuando al encontrarse con el paciente comienza inmediatamente a
hablar de cosas de todos los das. En este caso, el paciente no va hacer preguntas
difciles ya que ya sabe que el mdico no va a entrar en la conversacin.
Cuando se trata de una negacin real por parte del paciente, debemos tomar en
cuenta que nuestra informacin a veces no llega totalmente. A veces pensamos
que hemos dicho todo al paciente o a su familia. Sin embargo, esto no siempre
significa que ellos tambin han escuchado todo. Es mejor asegurar al paciente o a
la familia que siempre estamos a las rdenes para contestar todas sus preguntas.
Cuando el paciente o su familia llegan al momento de querer salir de esta negacin,
se acordarn de esta apertura y posibilidad y comenzarn hacer preguntas.
Cuando un paciente y/o sus familiares no quiere(n) hablar, debemos concederle
esta negacin. Nadie puede ser obligado de hablar sobre su muerte. A menudo, el
paciente empezar a hablar sobre la gravedad de su situacin de manera simblica,
como en el siguiente ejemplo:

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Un chofer de transporte pesado de 55 aos con un linfosarcoma en estado avanzado,

hablaba sobre cmo se senta cuando durante la noche manejaba su camin por algn
camino interprovincial. Describa con detalle la oscuridad y el miedo porque la gasolina
ya se acababa, y de que tan solo se senta cuando pareca que no iba a llegar a la siguiente
gasolinera. Hablaba de la soledad, de la falta de contacto humano y de su miedo por la
situacin insegura. El mdico entr en el simbolismo del chofer y habl durante media
hora en idioma de chferes y camiones cuando en algn momento el paciente le miraba
directo a los ojos: Espero que usted se ha dado cuenta que no he hablado sobre los camiones
y el camino. El mdico le dejo ver que haba entendido de qu se trataba y le agradeca al
paciente que le haya compartido todos sus pensares y sentimientos
Al entrar de esta manera en lo que cuenta el paciente, se logra contacto con su
verdadero mundo de pensamientos y sentimientos. Nunca debemos pensar que el
paciente no busca contacto o apoyo porque niega la realidad. Su negacin puede
ser un llamado de no-poder-sobrellevar-la-situacin o un grito en busca de
compaa y apoyo.
Cuando no existe la necesidad de romper la negacin, no debemos estimular esto.
A menudo ocurre que el mdico estimula romper esta negacin desde su propia
necesidad.
Sin embargo, puede ocurrir al revs cuando el mdico sigui demasiado al paciente
en su negacin, la cual puede tornarse daina como p.ej. cuando no se realiza un
tratamiento necesario o cuando no se sigue una dieta prescrita.
e. El lenguaje de la comunicacin
Los pacientes terminales buscan ellos mismos comunicarse de diferentes maneras
mediante la conversacin comn y corriente, mediante la comunicacin no verbal
(simblica o directa) y tambin mediante la comunicacin verbal simblica. En
el primer caso, el paciente formula su mensaje de manera directa desde un nivel
consciente y racional. Mediante la comunicacin no verbal el paciente exterioriza
sus preocupaciones y necesidades mediante su actitud, ya que temen que no van
a recibir una respuesta cuando las demuestran de manera directa y verbal. De
esta manera van a pedir ayuda de los mdicos o de las personas que le cuidan
de manera constante, en vez de decirles de manera directa de sentarse un rato y
conversar. La tercera forma de buscar comunicacin es mediante la comunicacin
verbal simblica en la cual se dice el mensaje en palabras, pero son smbolos o
imgenes. De esta manera el paciente p.ej. habla de un rbol que est perdiendo
todas sus hojas y que busca contra viento y lluvia mantenerse vivo En realidad
est hablando de su vida. Con estos smbolos el paciente esta explorando hasta
dnde llega la disposicin de escuchar del otro.

93

LA COMUNICACIN DE UNA MALA NOTICIA

Puntos de atencin en la prctica diaria

f. La importancia de la comunicacin no-verbal

La comunicacin no verbal juega un rol muy importante al comunicar una mala
noticia. No se trae una mala noticia con una sonrisa en la cara. La mirada, el
contacto visual directo, el tono de la voz, el lugar donde se siente, todo eso es
muy importante. El paciente siente que el mdico que est sentado se siente mucho
ms relacionado con el paciente que cuando el mismo mdico con las mismas
palabras y con la misma disponibilidad de tiempo se queda parado. Tambin es
mejor sentarse en un ngulo de 90 grados ya que de esta manera el mdico y el
paciente pueden verse sin mirarse todo el tiempo de manera directa a los ojos. As
tambin estn ms cerca y pueden tocarse o apoyarse en caso de ser necesario.

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Esquema Dos:
Puntos de Atencin para la Comunicacin
de un Pronstico Malo
1. Preparar la conversacin lo mejor posible al revisar todos los resultados
y toda la informacin posible de antemano.
2. Planificar la conversacin en un lugar adecuado y ubicando las sillas de
antemano.
3. Reflexionar un momento respecto a sus propios sentimientos antes de
recibir al paciente y/o sus familiares.
4. Proveer suficiente tiempo y evitar interrupciones.
5. Tomar en cuenta que lo que para uno todava puede significar
esperanza, para el paciente puede ser mala noticia y al revs, segn las
circunstancias.
6. No suponer que otra persona ya haya comunicado informacin
importante.
7. No dar falsa esperanza pero tampoco quitarla del todo. Poner nfasis en
la disponibilidad y el apoyo prctico y positivo, para que el paciente se
sienta menos solo.
8. Dejar suficiente tiempo para que el paciente asimile la informacin.
9. Verificar lo que el paciente ha entendido de la informacin antes de cerrar
la conversacin.
10. Repetir la informacin dada en otro momento ya que mucha informacin
no llega al paciente en momentos muy emotivos.
11. Evitar que los padres de un nio se informen el uno al otro: Es
indispensable informar a ambos padres juntos. De esta manera se evita
malos entendidos y ms aun agresiones dirigidos hacia la pareja que da la
mala noticia. Estimular que ambos padres exterioricen y comparten sus
emociones.
12. No hacer predicciones respecto al tiempo que queda. La pregunta
referente al tiempo que queda a menudo ms bien significa que pueda
aun suceder.
13. Hacer enseguida una cita para una siguiente conversacin, preferiblemente
a corto plazo. Dar un telfono donde las personas se pueden comunicar
con usted o dar las direcciones de los servicios donde el paciente y su
familia pueden acudir en caso de crisis o emergencia.
14. Asegurarse que la persona que recibe la mala noticia se encuentre en
capacidad de llegar a su casa. Eventualmente se puede buscar otra
persona que la lleve.

96

CAPTULO OCHO

Fotografa: Galo Snchez

LA IMPORTANCIA DEL ENTORNO ORGANIZACIONAL

Una seora necesitaba hacerse un examen cardiolgico preventivo para su seguro mdico.
La enfermera la prepara en un cuarto con temperatura baja y la hace tomar asiento
semidesnuda en una bicicleta. Sin saber que est esperando, entra luego de 15 minutos un
mdico vestido con mandil blanco para hacer la anamnesis
Doctor, me sent un rato en su sala de espera. La msica que ah escucho me tranquiliza
bastante
Doctor, esta es la cuarta vez que usted contesta el telfono durante esta consulta. Mejor
har una cita en un momento ms tranquilo
Una seora cambia de mdico de familia con el siguiente argumento: En la sala de espera
del mdico anterior haba un rtulo que deca: La consulta dura mximo 10 minutos
Doctor, no pude hablar con el especialista donde usted me mand. Su escritorio es tan
grande que la distancia se hace inmensa
Una seora conversa con su amiga sobre su ltima visita al mdico: El no estaba ocupado
conmigo, sino con su computadora
Una seora de 80 aos aconseja a un mdico joven: Ponga revistas nuevas y lindas en su

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consultorio, ya que donde mi mdico de familia anterior, pude adivinar su edad en base al
ao en el cual fueron editados las revistas de su sala de espera
Cuando queremos sorprender a nuestra pareja con una salida, buscamos un lugar
agradable en funcin del ambiente que queremos crear. Cuando los polticos
llevan discusiones importantes, buscan lugares alejados del ruido y de la gente.
Para ciertas psicoterapias basadas en la comunicacin, el entorno concreto y
directo es de suma importancia.
Estos ejemplos ilustran como detalles grandes y pequeos pueden influenciar de
manera positiva o negativa en la comunicacin. Y eso no es diferente respecto al
entorno en el cual los mdicos reciben a sus pacientes. Muchas veces se trata de
elementos de los cuales no estamos conscientes o que no tomamos en cuenta al
organizar nuestra prctica diaria. La esencia de este captulo es que el entorno
organizacional de la consulta mdica da muestras de un respeto profundo por
el paciente y fomenta la tranquilidad y el bien-estar del paciente lo cual facilita
la comunicacin y por ende una atencin de calidad. Los elementos que pueden
influenciar en esta comunicacin, a ms de las destrezas comunicacionales del
mdico, se clasifican en dos grupos: Los elementos materiales de la practica
medica (infraestructura, organizacin espacial,) y los elementos no-materiales
(contacto telefnico, sistema de citas,)

1. Los Elementos Materiales

a. La sala de espera
La sala de espera es el lugar donde se recibe a los pacientes. A veces no disponemos
de una persona quien puede estar a cargo de este espacio, por lo cual deber
estar organizado de otra manera que cuando una persona del centro mdico este
ah presente. En la sala de espera, los pacientes se preparan mentalmente a la
conversacin con el mdico, por lo tanto este espacio es el primer paso hacia
una buena comunicacin. La organizacin espacial de la misma demuestra como
el mdico quiere mostrarse, como quiere funcionar y en que pone nfasis. Un
pequeo rincn con juguetes de muestra p.ej. que la atencin a nios es parte de
su paquete de actividades. Un espacio donde las madres pueden cambiar a sus
bebes demuestra que el mdico tiene ojo por el cuidado diario de los nios.
Los afiches y avisos

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Desde el mundo empresarial, la sala de espera es el medio soado para acercarse al

cliente. Un espacio limitado donde las personas obligatoriamente pasan un tiempo
es el lugar por excelencia para transmitir mensajes. Estos pueden ser mensajes
prcticos, relacionados con la organizacin de la prctica mdica, o campaas
de promocin de la salud o prevencin de enfermedades, o tambin anuncios
culturales y mensajes personales (p.ej. deseos navideos, algn programa en la

comunidad,). Todos aquellos mensajes definen en cierto modo el marco global

de la comunicacin.
La msica
Existen muchas investigaciones sobre el uso de la msica en espacios pblicos
y se conoce muy bien cules elementos musicales inducen cierta conducta.
Se ha investigado como la msica de fondo en centros comerciales influye el
comportamiento de comprar de los clientes. Sin embargo, no sabemos mucho
al respecto en relacin a la influencia de la msica en los servicios mdicos. La
msica de fondo puede tener varias funciones: puede introducir suficiente ruido
para, en caso de ser necesario, aumentar el grado de aislamiento de ruidos entre
la sala de espera y el consultorio mdico. La msica puede dar color al silencio
entre varias personas que estn esperando sin mirarse. Tambin puede brindar el
espacio a cada uno para ocuparse de sus propios pensamientos y prepararse para la
consulta mdica. La msica tambin crea cierto ambiente: El bullicio de la msica
pop p.ej. no fomentar una conversacin tranquila. Por lo tanto se desaconseja el
uso de la radio, ya que no podemos controlar lo que ser escuchado. Se prefiere
el uso de msica instrumental ante la msica cantada.

El aislamiento de ruidos y conversaciones en espacios aledaos

Los pacientes cuentan en el consultorio sus preocupaciones ms ntimas y desean
por lo tanto poder comunicarse en un ambiente confidencial. Cuando un paciente
se da cuenta de una falta de aislamiento entre la sala de espera y el consultorio
mdico, se sentir impedido contar sus preocupaciones personales. Un poco de
msica de fondo puede ayudar en este caso, pero aun es mucho mejor anticipar este
problema al disear y construir el espacio fsico del servicio mdico y entreponer
entre la sala de espera y el consultorio mdico otro espacio, p.ej. la secretara o
una bodega.
La temperatura
Los mdicos recibimos a las personas, por cual debemos ofrecerles un ambiente
con una temperatura adaptado a sus necesidades. Sin embargo, la percepcin al
respecto puede ser muy diferente entre uno y otro paciente.
Las sillas
Sillas cmodas y no demasiado unidas promueven el bien sentir.

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El rincn para los nios

Un rincn para los nios indica que los nios estn bienvenidos en este servicio.
Su ventaja principal es que tranquiliza a los nios, y por ende tambin a sus
padres y a las otras personas que estn esperando. Una madre quien durante
una hora tuvo que tranquilizar a su hijo para que no moleste a las otras personas,
generalmente estar muy nerviosa en el consultorio mdico, lo cual dificultar la
comunicacin entre ella y el mdico.
Las revistas y los libros
La eleccin de las revistas y de los libros es ms importante de lo que parece.
La eleccin de las revistas, p.ej. muchas revistas viejas e incompletas, dice algo
sobre el respeto del mdico hacia el pblico, a menudo muy variado, del servicio
de salud. Tambin dice algo sobre el nfasis que el mdico busca poner en su
servicio, p.ej. la presencia de material didctico sobre promocin de la salud, y es
parte de la imagen que el paciente se forma sobre su mdico.
La arquitectura es la concrecin de lmites
El tratar lmites es un elemento muy importante en la comunicacin entre el
mdico y el paciente. La ubicacin de una puerta o de una pared es un ejemplo
muy concreto y material de la ubicacin de los lmites.
b. El consultorio mdico

La organizacin de los muebles

Hay muchas posibilidades para ubicar el escritorio donde tendr lugar la
conversacin entre el mdico y el paciente. Cada ubicacin tiene ventajas y
desventajas. Un escritorio entre el mdico y el paciente genera una distancia a
veces demasiado grande pero se facilita el contacto visual. Sin embargo, existe
la desventaja que el paciente est obligado mirar en la direccin del mdico y
viceversa.
En conversaciones psicoteraputicos se ubica las sillas de tal manera que cuando
el paciente y el mdico miran al frente, se cruzan sus miradas en un punto comn.
De esta manera se ubica su campo visual en una zona tranquila y cuando cada
actor lo desea, puede dirigir su mirada hacia el otro sin que este contacto quizs
sea demasiado frontal.

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La separacin entre el espacio para conversar y el espacio para examinar

Una buena comunicacin pide seguridad e intimidad. Una separacin (visual)
clara entre el espacio para conversar y el espacio para examinar puede favorecer
este sentimiento de seguridad. Un espacio que tiene un diseo muy tcnico y
fro genera un ambiente totalmente diferente que una ambiente en el cual se ha
tomado en cuenta aspectos que facilitan la comunicacin. La ilumacin juega un
rol muy importante en ello.
El aislamiento del ruido
Lo que ya mencionamos en relacin a la sala de espera, tambin es importante
para el consultorio mdico: no escuchar ni ser escuchado fuera de este espacio
facilita la comunicacin.
La relacin con la computadora
La computadora ya hizo su entrada en los consultorios mdicos. Desde el inicio
de este proceso, tanto los mdicos como los pacientes se han dado cuenta que
este instrumento puede influir, o mejor interferir, mucho en la relacin entre el
mdico y el paciente, hasta tal punto que se habla de una relacin triangular.
Muchos elementos juegan en ello: la ubicacin de la computadora puede dificultar
el contacto visual entre el mdico y el paciente. Aunque muchas veces no nos
damos cuenta, el sonido emitido por el ventilador de la computadora puede llegar
a un nivel que no permite escuchar bien. Y el tocar el teclado puede invalidar el
carcter estimulante de los momentos de silencio. Los pacientes tambin pueden
leer lo que se est anotando, lo cual a menudo les angustia.
Sin embargo, el uso de la computadora en el consultorio tambin tiene ventajas:
la impresin de recetas legibles ahorra tiempo el cual puede ser reinvertido
en el contacto directo con el paciente. La impresin digital del esquema de
medicamentos, como instrumento de control, puede facilitar la administracin de
las medicinas por parte del paciente.

2. Los Elementos No-materiales

a. El contacto telefnico
El telfono es un instrumento indispensable cuando se trata de la comunicacin
entre el mdico y el paciente. Nadie negar aquello. Sin embargo, esta accesibilidad
directa tambin genera desventajas, sobre todo en relacin a la interrupcin de
la consulta. Esta interrupcin puede interferir demasiado en el curso de una
conversacin y en el ambiente de la consulta. Otra persona que acoge las llamadas
telefnicas durante la consulta y/o el fijar momentos para el contacto telefnico

101

pueden ser la solucin.

Un detalle importante, en el cual a menudo no nos fijamos, es el hecho que
saludamos a la persona que nos llama con su nombre mientras que otros
pacientes estn presentes. Al dar luego informacin mdica particular violamos
el derecho a la privacidad e intimidad, lo cual no fomentar la confianza y por
ende la comunicacin con el paciente que esta presente en el lugar. Al final de
este captulo profundizaremos el tema del contacto telefnico entre el mdico de
familia y el paciente.
b. El sistema de citas
Un sistema de consulta libre sin citas disminuye las barreras de accesibilidad.
Sin embargo, puede existir una fuerte presin respecto al tiempo cuando muchos
pacientes estn esperando afuera. Un sistema de consultas con cita puede brindar
ms espacio y tranquilidad. Lo mejor es combinar un horario de consulta libre
con un horario de consultas con cita.
c. La visita domiciliaria
En una visita domiciliaria es el paciente quien recibe al mdico. El mdico
esta de visita, por lo cual tiene que subordinarse a la situacin. Pueden existir
interferencias como p.e. la presencia de familiares, animales domsticos, un
televisor a todo volumen u otras fuentes de ruido.

ADENDUM: EL CONTACTO TELEFNICO ENTRE EL

MDICO DE FAMILIA Y EL PACIENTE
Un estudio sobre a la satisfaccin de los pacientes en relacin a la calidad de servicio
y de la atencin en los consultorios de medicina de primera lnea demostr que los
pacientes valoran el contacto telefnico directo con el mdico de familia ms que
la presencia de una recepcionista en el servicio, un horario de atencin extendido,
consultas de larga duracin y mejoras en la infraestructura del servicio19.
De hecho esta forma de contacto tiene muchas ventajas para el paciente: De esta
manera es posible reducir rpidamente el nivel de preocupacin o miedo. Se evita
largos tiempos de espera. No se debe pedir permiso en el trabajo y no hay la
necesidad de trasladarse. La consulta es gratis, etc.

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19
Allen D, Leavy F & Marks B (1988) Survey of Patients satisfaction with access to general practitioners. Journal of the Royal
Collage of General Practitioners, 38, 163-165.

Los mdicos a su vez mantienen una posicin ambivalente frente al contacto

telefnico. Ventajas posibles son menos visitas domiciliarias y la posibilidad de
reaccionar ms rpido en casos urgentes. Sin embargo, para los mdicos tambin
hay muchas desventajas: Existen interrupciones, a menudo durante las consultas
mdicas y muchas veces por cosas no importantes.
El mdico debe dar algn consejo sin poder realizar el examen clnico.
Generalmente no se registra este tipo de contacto en la historia clnica, etc.
Por ende, los problemas en relacin al contacto telefnico entre el mdico y el
paciente se sitan en diferentes mbitos:
Los mdicos y los pacientes tienen una diferente opinin sobre el contacto
telefnico y el paciente generalmente no est consciente de aquello por lo
cual se transforma en una fuente de malos entendidos: El mdico quiere
estar disponible, pero a su vez no quiere ser interrumpido a cada rato por
cosas no importantes.
El dar consejos y sobre todo la realizacin de una consulta mdica va
telefnica (a veces de manera obligatoria) puede no ser seguro, hasta el
punto de llegar a problemas mdico-legales.
El nmero de estos contactos ya es un problema, el cual aumentar
debido a la creciente cultura telefnica.
Estos contactos pueden tener su origen en el mdico o en el paciente:
Los contactos iniciados por el mdico son cuando se pide al paciente que le
llame para conocer el resultado de algn examen o para conocer la evolucin
intermedia de alguna enfermedad. Tambin puede ser para solicitar una cita o
para que el mdico le de al paciente alguna informacin por la cual el mismo
primero tena que consultar un libro o una persona. A su vez existen los contactos
iniciados por el paciente y pueden ser desde totalmente justificados, como p.ej. en
el caso de una emergencia, como tambin totalmente injustificados, como cuando
el paciente solicita un certificado mdico para justificar una falta en el trabajo sin
ni siquiera haber asistido a la consulta mdica.

A su vez tambin pueden ser sus propios familiares o amigos que llamen al
mdico durante el horario de atencin mdica. Es obvio que para ellos tambin
deberan existir las mismas condiciones o limites para interrumpirle en su trabajo
y es necesario de antemano ponerse de acuerdo al respecto o indicar durante la
llamada que usted est atendiendo a un paciente y que por lo tanto no dispone de
(mucho) tiempo para conversar por telfono.

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Algunas Indicaciones al Respecto:

Mantn corto el contacto telefnico

Como mdicos no disponemos de mucho tiempo para atender detalladamente

al paciente mediante un contacto telefnico. Adems en muchas ocasiones est
otro paciente presente en el consultorio lo cual dificulta la conversacin ya
que es difcil mantener la escucha activa cuando a cada rato se interrumpe la
consulta. Muchos pacientes tambin se sienten incmodos al escuchar de manera
obligatoria alguna conversacin que trata otro problema y otra persona. Y por
ltimo, no se puede garantizar el secreto profesional cuando otra persona de
manera obligatoria est escuchando la conversacin.

Por lo tanto pueden ser tiles los siguientes consejos:

Pronuncie de manera clara su nombre y apellido para que de esta manera
se puede interrumpir rpidamente llamadas no destinadas para usted.
Pregunte claramente quin est al otro lado de la lnea. No se puede
nunca dar informacin a terceros.
Como mdico est obligado a explorar la llamada. A menudo el paciente
comienza su historia. Intente inicialmente escuchar para obtener
informacin inicial. Ciertas situaciones (p.ej. una herida, situaciones
sin duda urgentes,) exigen una accin rpida y se puede terminar
rpidamente con el contacto telefnico. En otras situaciones a veces no
queda muy claro el pedido del paciente. En este caso, no es muy til utilizar
preguntas abiertas ya que estas dan espacio para una conversacin larga.
El uso de preguntas cerradas focalizan y dirigen mas la conversacin,
como p.ej. Cul es su pregunta actual? o Qu mismo desea ahora?
Tambin se puede utilizar el enunciado Ahora no puedo profundizar
ms esta situacin ya que est un paciente conmigo aqu en el consultorio
para dejar ver a la persona que le llama que el espacio para conversar es
limitado. Adems es a la vez una seal hacia el paciente quien est con
usted, que usted no lo ha olvidado y que le respeta.

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Mantn seguro el contacto telefnico

Pueden existir dudas respecto a la calidad, sobre todo en relacin a la efectividad,
de los consejos dados va telefnico: nos puede hacer falta la comunicacin noverbal y es ms complicado explorar la carga emocional del paciente. No se
puede completar y/o corregir las hiptesis respecto al diagnstico por la falta
del examen clnico y tenemos menos claridad respecto a cmo el paciente acoge
nuestro consejo.
A menudo este contacto telefnico tambin deja dudas, y por ende un sentimiento
de inseguridad, en el mdico, lo cual puede impedirle estar plenamente presente
en las siguientes consultas con los otros pacientes.

Por lo tanto pueden ser tiles los siguientes consejos:

Quin est al otro lado de la lnea?, aunque esto no nos asegura todo.
Generalmente es ms difcil valorar en este sentido a pacientes nuevos que
a pacientes ya conocidos. Sin embargo, no se puede confiar demasiado
p.ej. en la descripcin del nivel de algn dolor, lo cual nos puede llevar a
decisiones fatales o a la vez llevar a acciones no necesarias.
Existen sntomas de alarma? En este caso nos puede ayudar mucho el
uso de preguntas cerradas, las cuales no seran tan diferentes en un caso
de emergencia en el consultorio mdico.
Cul es la probabilidad que el paciente sufra de algo grave? Generalmente
no se hace preguntas respecto a la predisposicin o los hbitos de vida va
telefnica ya que toda la atencin va hacia las molestias y los sntomas
agudos y actuales del paciente. Sin embargo, a veces nos pueden guiar en
algo.
Qu tan urgente es este problema? Aquello no depende solamente de
la evaluacin por parte del mdico, sino tambin del paciente. Puede ser
til preguntar por el grado de urgencia al paciente mediante la siguiente
pregunta, en la cual usted tambin deja ver su realidad: Aqu esta aun
llena la sala de espera, por lo cual no es tan fcil ahora atenderle de
manera inmediata. Es posible esperar hasta cuando yo acabe?
Me puede devolver la llamada un poco ms tarde? En el caso de no
poder atender inmediatamente al paciente, dgale que siempre puede
volver a llamarle en caso que lo considere necesario.
Est claro que es mejor no tratar ciertas situaciones va telefnica, como p.ej.
el dar una mala noticia. Para ello es mejor visitar a la persona en su casa o
invitarle, sin dejar entrever que se trata de una mala noticia, al paciente a

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que acuda al consultorio y prever el tiempo suficiente para esta conversacin.

Tambin es difcil dar un diagnostico complicado o de alguna enfermedad
crnica va telefnica. En este caso es mejor formular un enunciado corto y
muy concreto y luego invitar al paciente a que se acerque al consultorio para
una conversacin ms amplia y detallada.
Tambin debemos estar conscientes que el uso de ciertas palabras (tcnicas)
puede confundir al paciente, p.ej. cuando usted dice: Tengo aqu sus
resultados del examen de laboratorio y todo sali negativo. El paciente
puede entender que el resultado no es positivo y por ende malo.

Cmo podemos estructurar los contactos telefnicos?

Ya que como mdico debemos, y queremos, estar disponibles la mayora del
tiempo para nuestros pacientes, siempre recibiremos llamadas telefnicas,
deseadas o no.

Los siguientes consejos nos pueden ayudar a estructurarlos:

Elabore un folleto y/o rtulo en el cual usted haga conocer que las
citas mdicas se haga de preferencia antes de las 9.00 de la maana
para de esta manera poder planificar bien el trabajo.
En este folleto tambin se puede mencionar que las llamadas
telefnicas durante las horas de atencin en el consultorio interfieren
bastante con la consulta y que por lo tanto se debera llamar en este
horario solamente para casos urgentes.
Pngase de acuerdo con la asistente del consultorio, para acordar
cuales llamadas deben ser pasadas y cules no.
Para todas las llamadas no urgentes usted puede indicar un horario
fijo, p.ej. de las 13.00 hasta las 13.30 horas, cuando usted puede estar
totalmente disponible en caso de una llamada. En algunos pases ya
es comn esta media hora de atencin va telfono y a veces es
reconocido en la remuneracin del mdico.

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